病请描述：畸胎瘤手术归来，分享给有同样遭遇的病友们…… 我今年41岁，女性，是一名畸胎瘤术后患者，后历经多次手术，饱受苦恼，究其原因原来是最初的畸胎瘤惹得祸……1997年，在18岁的花季年龄诊断出“盆腔畸胎瘤”，后于当地医院行手术切除治疗；到了2002年，畸胎瘤复发，同时处在孕期，后在当地医院剖腹产同时行畸胎瘤穿刺引流术；到2005年因骶前囊肿直肠瘘于外院行结肠造口术；2009年再次行结肠造口还纳术；2019年1月因直肠及阴道流脓液行骶尾部畸胎瘤切除术。然而我的漫漫手术经历并没有结束…入院诊疗经过：2019.07.29出现直肠和阴道流脓症状，去上海市东方医院求医。做了相关的检查，CT和肠镜结果：盆腔畸胎瘤（经骶切除术后）；直肠骶尾瘘；盆腔脓肿。入院腹部CT肠镜照片在同医生的商量下，决定清创手术。在2019.08.02全麻下行经骶直肠周围脓肿清创清流+腹腔镜乙状结肠造口术。手术记录显示：术中见原经骶手术疤痕可见多个感染外口，按压有恶臭脓液流出，予以完整切除原感染手术疤痕，可见疤痕下坏死及疤痕组织约8*3cm范围，向上达骶骨下缘（尾骨之前手术已切除），下达直肠肛管后间隙，伴脓液和较多感染坏死组织，予以充分切除，探及一多囊性囊腔，囊壁较厚，分隔状，内吸出脓性恶臭液体约200ml。天有不测风云?2020.01.14因骶尾部窦道伴感染；盆腔畸胎瘤术后直肠-骶尾部皮肤瘘；乙状结肠造口术后再次入住东方医院。入院腹部CT2020.01.14医生给我腰麻下行骶尾部窦道切开、脓肿引流术。手术记录显示术中探查齿状线上3cm可触及直肠后壁瘘口约0.5cm，内有少量陈旧性干结大便。囊腔位于直肠右后间隙，约12*10*5cm，内有脓液和少量坏死组织。腹部CT好景不长，我出现肛周疼痛，医生给我查体显示骶尾部可见巨大瘢痕，可及一外口，探查长约15cm左右，无渗血，直肠指诊齿状线上5cm触及粪块，指套无染血。医生诊断为：盆腔畸胎瘤（经骶切除术后），乙状结肠造口术后，盆腔巨大囊肿。在医生的安排下，2020年5月12日，完善术前检查后，麻醉成功后进行手术。行腹腔镜直肠切除术，盆腔巨大囊肿切除，骶尾部窦道切除术，腹腔黏连松解术，右侧卵巢囊肿切除术。术中照片完整剥离卵巢囊肿术中见右侧卵巢多囊囊肿约6*5*4cm,骶前不规则囊肿约18*10*3cm，向右侧盆壁延伸。术中置入12mmTrocar一只，分解黏连，完整剥除卵巢囊肿，袋袋取出。最后冲洗腹腔，止血、置入引流管，腹腔镜下缝合修补盆底腹膜。一本次手术较为成功，经历10小时，难度很高，非常感谢傅传刚教授团队高超的医术解决我的病痛。下个月要正常复诊啦！求医期间的心路历程，各种心酸，不足为外人道也。。。 所以写这篇帖子，为有同样遭遇的病友们加油打气。不放弃，不抛弃。
傅传刚 2020-06-08阅读量1.3万
病请描述：问题1：王医生，您好，我被诊治为多囊卵巢，为什么取出来的卵泡不多？王瑶：促排卵方案是根据个体不同而制定的方案不同，临床上医生需要评估患者的年龄、既往促排史、体重，从而对症治疗给予不同的方案和药物剂量。如果患者体重较重，且用药剂量不达标，或者对药物不敏感，都有可能造成促排卵药物药效不明显，从而引起卵泡数量过少的情况。另一方面，如果身体状态处于比较劳累且心情不佳的状态下也会引起卵泡过少的情况，所以不能完全说是因为患有多囊卵巢综合征的患者取出来卵泡就不多，一般情况下多囊卵巢取卵数量还是可以的。问题2：我不是多囊卵巢，我的AMH只有1.79，请问一下，是不是多囊卵巢综合征的患者促排卵泡就多，做试管婴儿的促排的卵泡不多？王瑶：多囊卵巢是一种疾病的名称，试管婴儿是一种不孕症治疗技术手段，两者不能相提并论。并不是说多囊卵巢综合征的患者卵泡就一定多，卵巢储备正常的患者的获卵数量平均在9-15间，都属于正常范围。我们试管婴儿医生一般根据窦卵泡的量来初步估计可获卵泡数，打个比方：米多，做出的饭就多；米少，做出的饭就少。早年临床上，医生一般都希望做试管婴儿患者的卵泡数量越多越好，相对应可选胚胎数量就多，从而质量好的胚胎就越多。现在随着医学的进步，临床上，医生追求的目的是要获得适当且优质卵泡数，拥有更优质的胚胎比较重要，所以说并不是说卵子越多越好，而是要有优质的胚胎。问题3：胚胎碎片多，受精10个只有两个优质的胚胎，我准备7月份移植，可是因为内膜薄取消了，在8月份进移植周，月四打了达菲林，我想知道打达菲林的作用是什么？为什么要打这个？（老公精液正常 我检查也没有什么问题 两次人授失败 3月份做的宫腔镜）王瑶：其实卵子受精以后并不是都可以发育成胚胎，这个跟卵子和精子质量都有关系，您8月份打过达菲林，如果是我的病人进行处理的话，我怀疑您患有子宫内膜异位症或者巧克力囊肿，或者内源性的不可知因素给您使用达菲林，目的是提高您的成功率的，如果有内异症的话，成功率会提高5~10%。问题4：不同程度的多囊卵巢病人采取的方案有什么不同？人授在多囊患者中成功率如何？王瑶：治疗方案其实是有很多种，多囊卵巢综合征患者由于体质、个体基因水平不同，所以方案也是不同的。我们都知道女性染色体是46XX,男性是46XY,由于每个人基因片段特异性有所不同，造就的个体也是不同的。所以，不同亚型的多囊卵巢综合征患者，采取的是不同的方案。在没有采取任何方案之前，其实我们并不知道哪种方案更适合您。我们一般采用大多数人适合的方案，但是个体差异永远都是存在的。另一方面，多囊卵巢综合征患者进行人授的成功率其实和其他疾病差不多，除非伴有子宫内膜异位症，那么成功率会有所降低。其次，输卵管因素的患者成果率会低一些，一般总体水平可以达到15~20%的人授成功率。问题5：王医生您好，我左侧输卵管通而不畅，右侧通畅，是不是右侧排卵才会有机会受孕？如果是左侧长卵泡，那这个周期有必要做人授吗？做了是不是受孕的概率也比较低？王瑶：这种情况下也是可以做人工授精的，无论哪侧输卵管排卵都可以做人工授精，右侧输卵管通畅，左边通而不畅，其实输卵管还是通的，只是不畅而已，精子和卵子仍然可以在输卵管相遇。我曾经有一位病人一侧输卵管切除，在另一侧输卵管排卵的情况下行人工授精术后也成功怀孕了。输卵管是具有捡拾卵子的能力，右侧输卵管可以趴到左侧去拾卵，其次卵泡排出来以后，也有可能会在宫腔里游走，在临床医学上人体仍有很多不确定的特殊因素，只要经过正规的治疗后，受孕几率也是和正常人一样的。并且后期胚胎成长发育，流产率也不会有什么不同。问题6：多囊卵巢综合征是如何形成的？是不是得了多囊卵巢综合征就不能排卵了，意味着怀孕也就没希望了？该如何治愈可以尽快怀孕呢？王瑶：多囊卵巢综合征形成原因有很多，主要原因是因为体内激素水平不平衡造成的，如果一直处于不排卵的情况下肯定是无法怀孕的。其实多囊卵巢综合征患者并不是说永久不排卵，而是一年会排卵2~3次或者是3~4次，只是不规律，还是有受孕的几率。多囊卵巢综合征严格意义上是不能用“治愈”两个字来描述的，其实只要解决患者就诊的病因，使患者维持健康的身体状态，并且使有生育需求的女性能够怀孕，这个是最重要的不必纠结于“彻底治愈”。而且，随着年龄的增长，一般多囊卵巢综合征患者在43~45岁之间会慢慢好，不需要特殊治疗。但是年轻的时候影响排卵，引起血糖、血脂等一系列代谢异常需要治疗，以免造成远期不良影响。问题7：慢性宫颈内膜炎影响怀孕吗？王瑶：慢性宫颈炎是否影响怀孕，是要看疾病的严重程度。如果阴道一直流液，行房阴道出血，阴道炎久治不愈且炎症程度比较严重，怀孕会受到一定的影响，特别是中、重度宫颈糜烂，由于宫颈分泌物明显增多，质地粘稠含有大量的白细胞，造成脓性白带，会对精子的活动度和存活率产生不利的影响，对精子具有一定的杀伤力。但是一般轻度宫颈炎是不影响怀孕的。问题8：王医生，感冒了能否进行冻胚移植？王瑶：一般情况下，轻度感冒还是可以进行移植的，如果出现发烧状态且体温达到37.5°以上，并伴有咳嗽症状，医生一般会建议取消移植。如果感冒的症状只是轻度的流鼻涕，临床上我一般建议患者可以吃一些双黄连、板蓝根冲剂等中成药或者维C泡腾片。这些处于怀孕期间的准妈妈也都是可以吃的，不会影响移植。另外，严重时维C银翘片、阿莫西林都可以吃。 问题9：我的睾酮高，去年吃了五个月达英，今年检查，还是那么高，怎么办？王瑶：在人体内，卵巢和肾上腺均可分泌睾酮。口服达英只能降低卵巢来源的睾酮，对肾上腺来源的睾酮并无作用。另外，您吃了5个月的达英，卵巢功能只是被暂时抑制住。其实，多囊卵巢综合征的症状还是没有彻底完全解决，过一段时间后，卵巢高雄激素分泌水平还是会回到原来的水平，只有等到年龄大的时候，各种内分泌激素水平不是处于很亢奋的水平，各种激素水平就会降下来。问题10：王医生，您好，我是多囊患者，还有点纵膈，前两天刚做了取卵手术，要第二次月经去进移植周，请问等待移植的这段时间，我要吃药吗？多囊症状下，如果不吃药可能会不来月经？我需要准备什么？王瑶：临床工作中，处于这种情况下的很多病人会到我这边开药，为什么呢？因为当你取完卵以后，这次肯定会来月经的，但是这次月经到第二次月经不一定会准时，这个时候建议你可以吃一些药。目的是让你的心情放松，不要太紧张，并且达到准时来月经的目的。如果在不吃药的情况下，有的病人一个半月才会来月经，那我建议你最好还是不要着急，稍微等一等，因为这个时候月经准还是不准，对我们来说后续治疗不会有太大的区别。而且这个时候，越少的医疗干预越好！问题11：王医生，您好，我的取卵个数多，受精率也高，但为什么最后冻不上？王瑶：这个还是属于胚胎质量问题，胚胎的质量是由卵子和精子两方面原因决定的，之前我有提到过，在治疗过程中我们为什么会有那么多方案，其实就像生活中烹饪的方法一样，只是针对不同的人群，有可能是当前使用的方案并不是很适合你。在临床上，在我治疗过的患者中，其实有很多患者即使是换了方案也不行，那么，我们会换一些策略，比如新鲜移植的换成冷冻移植，冷冻移植换成新鲜移植等等，这都是提高成功率的一些方法。问题12：王医生，您好，请问慢性盆腔炎对移植有影响吗？王瑶：慢性盆腔炎对卵泡发育以及移植的影响不是很大，但是会对取卵有一定的影响，因为慢性盆腔炎有可能会影响到卵巢的位置，造成损伤可能。你可以在取卵和移植当中休息的一个月内，口服一点中药，但是短期的治疗对这种慢性疾病没有很好的治疗效果。慢性盆腔炎一般在急性期就要给予两个星期的静脉补液抗炎治疗，这样会减少后期复发的可能。如果急性发作期没有很好的根治，后期反反复复发作，很容易发展成慢性盆腔炎。但是总体来说对移植的影响是非常小的。也有研究表明一些炎症因子会影响卵子甚至胚胎的质量，但要到多大程度的炎症才会引起炎症因子的变化，以致胚胎质量影响，目前并没有很好的解释。问题13：王医生，我是生过小孩且对生育没有要求的多囊病人，月经不来的情况下不需要处理？还是要一直治疗？不处理的情况下，对身体会不会有什么其他伤害？王瑶：对生育没有要求且生育过的患者，也是存在一定的内膜增生的风险，由于你的月经周期长，那么相对应的内膜增生的时间也比较长，长期内膜不脱落，这是一个内膜癌的诱发风险，也需要一定的关注。即使没有生育要求，月经处于一直不来的状态下对身体也是不好的，所以建议您最好2~3个月口服一些避孕药，然后再停几个月，进行间断的治疗，但是不需要连续治疗，以免过多的药物引起肝损。问题14：多囊移植后，着床成功了，但是孕酮低见红，怎么办？王瑶：孕酮的高低也是母胎反应有没有建立完全的指标之一。有时胚胎和母体还没有进行充分的互动，没有形成一个很好的反应，我们经常叫母胎反应缺陷。这种情况下可以打一些黄体酮针剂，临床上通常使用的方法是：黄体酮40mg，每天肌注。经过一段时间的治疗后见红的症状会相应减轻，但是大家需要注意一点，如果这个胚胎质量是有问题的，那么即使打了黄体酮针剂，也是一样会流产。另外，多囊卵巢综合征患者以及子宫内膜异位症患者移植成功以后和一般患者移植成功，在受孕期是没有差别的，不同之处在于，在受孕成功之前如何让他们移植成功，这个是有差别的。问题15：多囊卵巢患者做好试管后在孕期要注意什么？我是属于指导同房后怀孕的，但后来稽留流产了，这次准备做试管，如果成功要注意什么？王瑶：多囊卵巢综合征患者做试管婴儿成功怀孕后的孕期状态和正常移植后怀孕的状态是没有区别的。我刚才有提到，无论是内膜异位症患者、输卵管异常患者，输卵管堵塞患者还是多囊卵巢综合征的患者怀孕后的孕期状态都是一样的，只需要注意的是：尽量不要发烧，不要拉肚子，禁食辛辣、生冷的食物。指导同房怀孕，后来稽留流产了，这个和多囊卵巢综合征并没有很明显的关系，多数是因为胚胎绒毛染色体本身有问题，才会出现稽留流产。任何一种怀孕，都要注意不要拉肚子，不要发烧，多吃高蛋白饮食，生活规律，禁烟禁酒。问题16：多囊卵巢通过改善饮食习惯和运动，可以自行调整好的概率大么？王瑶：多囊卵巢综合征患者通过改善饮食习惯和运动，是可以改善多囊卵巢综合征症状的，但是并不是说可以完全彻底的治愈多囊卵巢综合征，但是如果你是一年只排卵1~2次或者是不排卵的身体状态，可以通过饮食和运动的调理，增加排卵次数，那么这样的话，你的成功概率就会增加了很多。另外，如果你碰巧在一年的这1~2次排卵期左右同房，并成功受精、受孕的话，也是有可能发生的。问题17：王主任，冻胚移植后生化是什么原因，怎么避免下次生化？王瑶：您好，这种情况可能是因为胚胎的原因造成的。我们首先要排除双方基因上的问题，当然这个在前期试管婴儿病人筛查项目里都已经包括，有问题的病人会建议做PGD。一般双方染色体正常的患者才会进入一般试管婴儿流程。现在很多病人在找不到其他原因的情况下，一般会去查一下免疫。这个在目前生殖医学上并没有被证实是百之百有用的治疗手段，还缺乏很多循证学依据，但是现在很多病人也有在用。临床上，我有时也会使用强的松和阿司匹林，但是并没有一种方法能够完全避免生化的发生。生化妊娠的发生很可能是由于自身胚胎质量引起的，这种情况的发生是无法避免的。即使有孕囊，胚芽发育的不好；有了胚芽，也可能发生胎心发育不好的情况。临床治疗过程中，我碰到过有很多病人她可能第一次发生生化，第二次是流产，然后第三次就怀孕了，这种事是完全没有办法避免的。因为你永远都无法知道这个胚胎是否少了或者多了一个非常微小的染色体片段，就好比在出生前父母永远都不能知道孩子到底长什么样子。问题18：王医生，宫腔镜后准备移植，但一直没来月经，可以去医院开些药物服用吗？王瑶：您好，很多病人都会是这种情况，宫腔镜对于很多人是一个应激的操作。就好比你突然被人打了一顿，或者说受了很大的刺激后，会造成身体和情绪上的一些应激反应。行宫腔镜手术也是一样的道理，宫腔镜对于很多人来说是一个身体上和精神上的刺激。一般宫腔镜术后超过三个星期就可以来就诊，我曾经临床治疗中碰到过有个患者宫腔镜术后两个星期没来月经，后来在行宫腔镜术后一个月内同房怀孕的情况。正常情况下，宫腔镜最多不超过一个月，就会来月经，如果还是不来月经就需要来院就诊。问题19：王医生：您好，我促排了三个周期各项指标都蛮好的每次都排卵了，怎么就怀不上呢？王瑶：这个原因有很多。第一，在B超检查下发现发育的卵泡不在了，很可能是游离到肚子里，没有被输卵管伞端捡拾进入到输卵管内等待精子受精再游走到子宫内的过程。第二：有可能卵泡进入到输卵管里面，但是精子和卵子没有碰到，这种情况比较多，比如临床上有的病人不孕好多年，做了三次人授都不成功转而做试管婴儿。通常即使在排卵期同房后，你是感受不到卵子和精子是否碰到一起。第三种情况：即使同房后受精卵或者移植后胚胎也不一定就能种植到土壤里面。就像临床上做试管婴儿一样，即使有胚胎也不一定就能移植成功。另外，即使在人工授精情况下的成功率也只有15~20%，那指导同房肯定是更低的。问题20：王医生您好，宫腔镜检查怀疑有腺肌症，会影响移植结果吗？王瑶：如果临床确诊患有腺肌症，对移植结果是有影响。一般来说患有腺肌症进行移植和正常试管移植的成功率会降低约10%。因此这种病人，我们临床上前期会给达菲林、达必佳等GnRHa类的药物来治疗腺肌症，当治疗好之后，CA125降低到一定的值，我们再给患者行移植手术，这个时候对患者的移植成功率会提高很多，所以如果患有腺肌症进行移植的患者，是要先经过预治理的再进行移植效果会好很多。
王瑶 2019-11-28阅读量1.8万
病请描述：很多女性会有这样的困扰：“大姨妈为什么迟迟不来？我青春期过了，为什么还长痘痘？天天节食、运动，还是不停地长胖?都结婚两年了，怎么就是怀不上？”你们在苦苦地跟痘痘、肥胖、不孕...作斗争时候，有没有考虑过多囊卵巢综合征？ 什么是多囊卵巢综合征？多囊卵巢综合征，是育龄期妇女常见的一种内分泌及代谢异常疾病，主要特征是排卵功能障碍和女性体内男性激素过剩。 多囊常见的5个症状1、月经失调由于排卵功能障碍，周期性孕激素分泌缺乏，常常表现为月经不规律、月经稀少甚至出现闭经。因为不良的生活习惯和生活环境的改变也可以引起月经不调，所以常常被忽视！2、肥胖如果你出现最近几个月内莫名其妙的体重增长，长胖的部位多集中在腹部，而且减肥比较困难。那么就要引起重视了，向心性肥胖（也称腹型肥胖）是多囊的典型症状之一。3、皮肤出油、长痘多囊时，你会发现皮肤出油增多、毛孔粗大，唇周长小胡子，脸上有严重的痘痘，并且顽固难以治愈。当皮肤出现这些问题的时候，不一定是单纯的青春期引起的痤疮，最好去医院就诊，以免延误治疗。4、不孕、易流产排卵功能障碍的影响，女性难以排出成熟的卵子，就算男性伴侣的精子质量再高也难以孕育出健康的受精卵。而且高雄激素水平也会增加流产风险，所以很多女性难以怀孕或者怀孕后反复流产就要注意是不是多囊卵巢综合征在作怪！5、焦虑抑郁多囊卵巢综合征患者焦虑抑郁多发，与体内激素水平变化、担心疾病发展，生活质量下降有关。 多囊卵巢综合征，要怎么办？多囊卵巢综合征的发生与不良生活习惯、精神心理因素、遗传因素等有关。怀疑多囊卵巢的女性应及时发现及早就医治疗，除了治疗，你还应该：1、控制饮食减少高脂肪、高糖食物的摄取，少吃甜食。多囊卵巢综合症患者应选择低血糖指数的食物，避免血糖上升过快，高品质的蛋白质可以帮助保持荷尔蒙正常化。鱼肉、禽，蛋，和瘦肉是比较好的蛋白质源，可适当食用。同时要戒烟、戒酒、戒辛辣油腻。2、改变生活方式，保持良好心态做到劳逸结合、不熬夜，起居有度，合理安排工作和生活，分清主次，从而提高效率。做自己喜欢的事情，增强户外活动，旅游、逛街，看书。3、运动运动锻炼不仅能促进人体血液循环，还能提高免疫力，调整内分泌状况。多囊患者应积极进行体育锻炼，通过行为方式调整，减轻体重，这样可以改善胰岛素抵抗，促进高雄激素水平下降，对恢复排卵有利。*本文为微医原创，未经授权不得转载。图片来源：123RF正版图库
健康资讯 2019-02-02阅读量1.2万
病请描述： 多囊卵巢综合征是排卵障碍性疾病，表现为不排卵，造成的影响有内分泌紊乱（促黄体生成素和雄激素升高），月经稀发，以及因为不排卵导致的不孕。河北省人民医院生殖遗传科张宁多囊卵巢综合征目前病因并不是十分明确，也没有办法彻底治愈，或者说用一个药物一劳永逸的使用后治愈，就像感冒那样。但其实感冒是自己好的而不是靠那些药物。 多囊卵巢综合征给我们带来的主要对生活或者生理方面的影响就是因为不排卵导致的不来月经，因为月经总不来增加的子宫内膜癌的发生风险。因为不排卵导致的不怀孕。因为不排卵导致的内分泌紊乱从而带来的肥胖。其实这些问题我们都是可以解决的。多囊卵巢综合征没有办法治愈，但是不代表没法治疗。其实多囊卵巢综合征的治疗方案很成熟，效果也很值得肯定。就是达英35+促排卵药。用达英35做人工周期，有生育要求时使用促排卵药物恢复排卵就可以解决生育要求了。但是很多人不愿意接受长期口服达英35。其实这个病和许多疾病一样，类似糖尿病，高血压，都是通过运动饮食调整，如果严重到一定程度就需要长期以最简单最小有效剂量用药控制。其实药物的真谛就是延缓疾病的进展，减少疾病对身体造成的伤害，减少我们感官上的不适。对于那些用了药就好的疾病，我们可以想想是不是假如当时没有用药，疾病是不是也是可以痊愈的。而当时用药的目的只是为了减少疾病所带来的不适。看病我们应当怎么简单怎么来。多囊卵巢综合征如果治疗需要长期用药。长期用药是“针对症状”进行治疗而不是“针对病因”进行治疗，因为总体讲多囊卵巢综合征的病因并不是十分明确。针对症状进行治疗，方案更简单更有效也更经济。并没有没有想象的那么麻烦。我觉得许多多囊卵巢综合征患者对这个治疗方案不接受是因为大家本身对医疗行为或者医疗过程缺少一个合理的正确认识。“九花玉露丸”，“仙丹”这些只能来自于故事，只是我们向往健康的美好预期。还有一种多囊卵巢综合征的治疗方式，手术治疗——“卵巢打孔术”这是对治愈的一个尝试。但这是我反对的治疗方式。就是在腹腔镜下用激光给卵巢打孔，消耗掉一部分卵泡，通过这种方式人为减少卵泡数目，使卵巢对垂体激素变得更敏感，从而提供恢复排卵的可能性。但这个手术本身并不是很可靠，打多少孔是一个问题，打多了可能导致卵巢早衰，打少了起不到手术效果。而且手术不可能反复做。这就是尝试治愈的代价。还有许多多囊卵巢综合征的患者寻求中医的帮助，我不是不相信祖国医学。目前西医的达英35+促排卵药物的治疗方案比中药更可靠。是主流治疗方案。即使是中医大夫水平层次不齐。一些中医著作中提及多囊卵巢综合征多为“脾虚不运，痰湿阻滞”，治疗方案多以“强脾健胃”为主。但中药好喝吗？每天熬药麻烦吗？那么苦伤胃吗？其实这些也都是问题。但其实反过来想想，你长时间不排卵的好处？可能推后你卵巢功能衰竭的年龄。虽然我不是女人，但是我觉得每个月都来月经不是很麻烦吗？当然为了保护子宫内膜还是主张最好每个月来一次月经。我觉得多囊卵巢综合征还有一个最大的好处，性生活的时候不用避孕了。你想怀孕的时候促排卵只麻烦几个月，而你长达多年都可以不用避孕套从而提高性生活时的舒适程度。我知道因为你们觉得自己是“病”人。所以想变成正常人。但其实你们这个“病”没有那么的可怕。不希望你们被这个“病”字所束缚，成了带在你们头上的“紧箍咒”。你不要把自己看成是“病人”，“病”就好了一半了。或许可以把不排卵看成是一种生理现象。其实你们还是把时间看成是绝对的而不是相对的了，我们在使用一个人为规定的绝对时间（普适时间），但是你的身体有自己的时间，本身每个人的月经周期就应该会不同。吃达英35只是对症治疗，你吃的时候月经会规律不吃的时候月经就不规律这是必然的。吃达英35的好处就是避免因为长时间来月经出现的不规则出血（功能性子宫出血），使用达英35还可以降低因为多囊卵巢综合征闭经带来的子宫内膜癌风险。这就是使用达英35的意义。使用达英35一个月才60块钱，可是你去医院检查一次呢？这就是我们治病的最简单化原则。达英35这个药物属于非处方药物，在普通药店都可以买到。吃达英35本身就是可以调节内分泌紊乱的，因此吃药期间可以调节紊乱的内分泌状态，也可以预防发生内分泌紊乱。其实医生最主要的工作就是安慰，帮助，让患者得到正确的引导，懂得相关的知识，知道如何减少疾病带来的影响。最后才是偶尔的治愈。多囊卵巢综合征的患者容易出现肥胖，但其实现在没有多囊卵巢综合征的人群肥胖也是日益严重的一个问题。应注意运动，食物方面每天的主食（碳水化合物）控制35g左右，可以多吃一些高蛋白食物和蔬菜水果，这种生活方式不是很健康吗？
张宁 2018-11-26阅读量8002
病请描述：许多女性都在担心自己所谓雌激素低的问题，但是他们并不知道什么是雌激素低。不仅不懂得区分真假雌激素低，甚至不知道有假雌激素低的存在。在女性的一个月经周期中，雌激素的水平波动于12~300之间。你如何评估雌激素的水平才有意义？河北省人民医院生殖遗传科张宁我们知道糖尿病血糖升高，但是糖尿病也有低血糖的时候，本身人体的血糖水平就是波动的。因此不能以单次的血糖的水平轻易的诊断和排除糖尿病。糖尿病是人体调节血糖的能力出现了紊乱表现的血糖相对升高。而所谓低雌激素造成的更年期症状其实是由于卵巢在走向衰竭过程中雌激素波动增加而导致的，所以女性彻底的绝经后反而不易出现更年期由于雌激素波动造成血管收缩而引起的潮热出汗，心慌等症状。俗话说“下医治症，中医治病，上医治心”。何谓治症、治病与治心？任何检测都不可摆脱不准确性，只是不同的检测精准程度不同。如果我们用绝对精准的眼光去看待这些结果就变成了治症（治指标），如果用相对的眼光去看病就成了治病。的确不可否认“卵巢功能出了问题会导致雌激素低”。卵巢通过垂体产生的促卵泡生成素（FSH）和促黄体生成素（LH）受垂体支配，垂体促进卵巢内的卵泡进行发育，卵泡发育产生的雌激素做为信息负反馈传递给垂体以调节垂体产生的FSH和LH水平。通过雌激素的水平评估卵巢功能通常在来月经见红的2~5天之内进行评估，如果卵巢功能出现问题导致雌激素低会负反馈给垂体导致促卵泡生成素（FSH）升高＞10mIU/mL，或者FSH/LH大于3。只有这种情况我们称之为“雌激素真低”。如果只是雌二醇（E2）低而没有合并FSH水平升高或者FSH与LH比值升高，我们称之为“雌激素假低”。雌激素假低是因为检测误差导致的，生殖领域的许多检测因为不涉及医疗风险其精准程度都被做的很低。越基层的医院越是如此。检验的精准程度取决于实验室质控定标的频率，如果一个医院因为样本量少为了维持运营成本，势必会减少质控和定标的频率从而导致检验结果的不准确。单纯看雌二醇（E2）的水平评估卵巢功能则是下医，这不是在治病是治指标。结合垂体产生的促卵泡生成素和促黄体生成素对卵巢功能进行评估，则可称之为治病。评估卵巢功能最直接的指标是垂体产生的FSH和LH，雌激素只是一个辅助的指标。而其实为了解决生育要求评估卵巢功能不如直接通过超声监测评估“卵泡发育成熟排卵”更客观。不论你卵巢功能好与不好能排卵才有怀孕的可能，不排卵就没有怀孕的可能。假如我们针对排卵障碍的患者进行激素检测有助于区分是“卵巢功能衰退”，“多囊卵巢综合症”，“低促性腺激素”三种情况导致的排卵障碍。但只是做为排卵障碍病因学的辅助诊断，而其实通过体征检查和超声已经基本可以区分这三种情况了。“卵巢功能衰退”的患者超声检测双侧小卵泡数下降，通常两侧小卵泡数的总和小于5个。激素表现：可伴有血FSH轻度升高，或FSH/LH比值增加（与月经周期有关），E2可能低。“卵巢早衰”的患者不仅有闭经，超声双侧卵巢小卵泡数少到1~2个，甚至更严重的卵巢萎缩超声下显示不清。激素表现：血FSH升高10以上（与月经周期有关），FSH＞40IU/L可诊断卵巢功能衰竭。（与月经周期无关），E2可能低。“多囊卵巢综合症”的患者双侧卵巢小卵泡数大于12个，而且月经周期通常在50天~90天甚至更久。激素表现：可伴有血LH＞10IU/L，孕酮小于3ng/ml（与月经周期无关），评估雌激素无意义。排卵后黄体期激素表现，孕酮大于3ng/ml。“低促性腺激素”的患者闭经，无阴毛，乳房不发育或发育不良。超声双侧卵巢小卵泡数显示不清，子宫偏小。部分患者伴有嗅觉缺失。但是并不是子宫偏小就是低促性腺激素，只有这些症状大多数出现时才考虑低促性腺激素。激素表现：FSH＜1.0IU/L，LH＜1.0IU/L，E2低，孕酮小于3ng/ml（与月经周期无关）有的人也许会觉得我不懂，不懂得通过月经期雌激素的水平评估卵巢功能。我认为是你不懂而不是我不懂，露脸和现眼就差一点，今天我就豁出去这张脸不要了我们来评评理。5年前我就读过月经期雌激素与卵巢功能的相关著作。但是相关性是用于试管婴儿超促排卵前雌激素水平与获卵数的研究，用雌激素的水平间接的评估了卵巢的功能，该论著是用于科研但是指导临床意义不大。通常在月经第2~4天通过雌激素的水平评估卵巢功能用于试管婴儿超促排卵之前。因为试管婴儿的促排卵药费万元左右。此时假如雌激素水平＜30pg/ml或者＞80pg/ml可能提示超促排卵后获卵数减少。所以之前进行一下评估。而普通的促排卵之前都没有必要进行一个不精准的雌激素评估，因为你是排卵有问题才促排卵的，也仅仅是200~400的促排卵药，促排卵肯定比不促排卵卵泡发育要好，此时是为了诱导卵泡发育成熟，又不是为了多取卵你评估卵巢功能干什么？而且常规促排卵的基本原则就是尽量避免多卵泡发育。而且堂堂能做试管婴儿的生殖中心进行激素检测的标本量以及精准程度可不是谁都能比的，通常有能力做试管婴儿的生殖中心“过去”都是有一定实力的大医院，而且能做到天天质控，天天质控并不是基层医院能够做到的。夜黑狼多，咱最好没事别跑到一个医院碰雌激素，要是半路上碰到一个劫道的就不好了。也许你因为不孕，因为停育-流产而苦恼，但是你在月经期评估一下卵巢功能对怀孕和预防流产又有什么帮助呢？卵泡是否正常发育和卵巢功能有关系，你能否怀孕是否会流产和“卵泡功能”与“黄体功能”有关系。一个能正常排卵的女性去评估卵巢功能无益，而排卵障碍的女性去评估卵巢功能有助于区分是什么情况导致的排卵障碍。而忽视排卵是否正常在月经期评估雌激素无异于本末倒置。许多医生和患者不懂得区分“卵巢功能”，“卵泡功能”，“黄体功能”。雌激素的水平在月经周期中有两个高峰：一个是排卵期（E2：200~300pg/ml），此时雌激素的水平反应的是卵泡功能。一个是排卵后5~7天的黄体期高峰（E2：150~250pg/ml），此时雌激素的水平反应的是黄体功能。排卵前由卵泡产生雌激素，排卵后由黄体产生雌孕激素（孕酮大于3ng/ml代表已经排卵），排卵后12~14天黄体出现萎缩，雌孕激素下降，雌孕激素的下降导致子宫内膜中的螺旋动脉痉挛坏死伴随子宫内膜脱落。如果没有雌孕激素的生理性下降就不会有月经来潮。因此你在月经期查雌激素本身就是雌激素生理性的低谷时检查的雌激素低是自然，再因为检测误差的存在可以在你没有问题的情况下出现极低的情况＜5pg/ml。在不需要雌激素的时候评估雌激素的高低却不在雌激素高峰的时候评估雌激素水平从逻辑上讲就是错误的。你应当关注的是排卵后5~7天的雌孕激素水平，因为此时是受精卵的着床期，此时的雌激素水平才和不孕有关系。月经期乃至排卵前机体更不会有孕激素产生，许多人不仅在此时评估雌激素甚至在评估孕激素更是没有意义。如果是关注黄体功能不足与自然流产的关系，在刚刚发现怀孕的时候评估雌孕激素的水平才有意义。黄体功能不足导致的胚胎停育往往是在停经7周之内甚至更早的停育，黄体产生的是雌孕激素不仅仅是孕激素，在孕早期评估雌孕激素的水平要比单纯评估孕激素的水平更有意义，在孕早期E2水平最好大于200pg/ml。而在孕7周后再观察雌激素的水平就变得不明确，此时因为个体差异的存在再评估雌激素的水平以及短期内评估雌激素增长的情况已经让评估意义变得不明确。评估雌孕激素的水平在早孕期有意义在孕后期就没有了意义，因为雌孕激素低可以导致胚胎停育而胚胎停育后母体为了将其排出会表现为雌孕激素低。你在胚胎因为自身异常导致停育后看到雌孕激素低不能因此说是因为雌孕激素低导致的胚胎停育。如果是一个卵巢衰退的女性，通常雌激素会低，而此时应当伴随着FSH升高或FSH/LH比值升高。抛开FSH和LH在月经期评估雌激素的水平是没有意义的。当女性卵巢功能出现衰退首先出现的是FSH升高。当绝经后一段时期才会出现LH升高。具体原因尚不明确。当女性卵巢功能衰退后FSH升高早于LH升高，且通常FSH升高幅度较LH明显。关注下面几份报告中LH水平的不同。代表了卵巢衰竭后的时间。LH水平越高代表卵巢衰竭的时间越久。如果你一个女性LH和FSH同时升高，且LH高于FSH，且FSH没有超过40IU/L，结合雌激素的水平在200pg/ml左右要考虑可能是排卵期的表现。我们医院是省级三甲医院，我在此声明我们医院查的也不准，但是我不会教给我的病人用一种绝对精准的眼光去看雌激素的水平。最重要的还是我们看雌激素的态度。如果你只是为了求准我希望你不要来我们医院查激素。我也是在我们医院这个炼丹炉里被炼就了火眼金睛。中国医疗的发展模式是以检验为主要盈利来源，而非通过医疗做为主要盈利来源。以检验盈利做为运营资金及资本积累的方式，通过市场经济模式下的检验盈利来调节医疗资本在不同医院间的合理的分配，来促进医院的发展，势必导致过度检验，例如能排卵人的人又何必在月经期看雌激素水平评估卵巢功能？但是最终的问题是医院在基础建设的环节进行了商业贷款，且运营成本和人力成本都在提高，而检验收费却没有得到相应的提高，势必会因此导致一些问题的出现以及加重过度检验的出现。医院重检验发展而轻医生培训，在“诊治收入缺失”的运营模式中，和目前医疗环境中“无法承担的医疗风险”下只能往上级医院转诊，于是国家现在不得不做分级诊疗，但不提高诊费和改变医疗环境似乎不易改变医疗现状，基层医生可以给病人下跪说：“我真的看不了”。当然有人会说药品也是医院的盈利来源，可惜的是这个和我的专业没有关系，我做的是母胎医学，高风险低利润，且科技水平制约其发展，你听说过宫内治疗吗？我听说过没见过，无法治疗哪里来的盈利。因此母胎医学只能匍匐前进。激素检测因为不涉及医疗风险检测并不可靠。影响激素检测精准程度我所了解到的主要有以下几方面。一个激素检测的设备使用寿命通常为3年就要更换，而我院的实验室激素检测设备已经使用了6年，而且与其说是定期保养不如说是出了问题修理。虽然我国对实验室质控有国家标准要求，但是这个要求过于的宽松，实验室应当频繁的定期定标质控校正误差，但是我所看到的是间隔时间较长的定标和质控，而且是失控后校正而非是空前校正。在激素检测过程中所使用的耗材有可能已经换成了廉价的耗材而非原装的耗材。周末或者下午采血却不检测，激素标本在常温或者低温冷藏（非冷冻）放置过夜后激素成份降解造成检测值低于实际值。这些都是影响激素检测的因素。女性卵巢功能衰竭目前没有逆转治愈的方法，但是目前国内一些著名的生殖中心已经开始帮助部分卵巢功能衰竭的女性通过试管婴儿的方式尝试妊娠。卵巢早衰的女性可以偶尔有卵泡出现，抓住这个偶尔出现的卵泡通过适当的促排卵药物促使其发育，可以获得胚胎。但这方面的治疗方案是否可靠与成熟尚待观察。
张宁 2018-11-26阅读量1.1万
病请描述： 泌乳素，又称催乳素（PRL，prolactin）：分泌水平极易受到影响，性交、吸允乳头、情绪激动、运动、饱餐、饥饿状态均可影响其水平。泌乳素随在月经周期中同样有波动，排卵期轻度增高，但是在月经周期的不同时期泌乳素波动很小，通常忽略不计，也就是说在月经周期的任何时期均可以进行检测。河北省人民医院生殖遗传科张宁 检测时注意事项：检测时我们通常要求患者当天不要有性生活，早晨洗澡时避免揉搓乳头。上午10点左右走着去采血，不要因为赶时间跑着去。为了避免饱餐和饥饿状态对泌乳素的影响，要求患者当天进食碳水化合物类的食物，如米、面之类。这些对泌乳素水平没有太大影响。而忌食蛋白质类（如牛奶、鸡蛋，瘦肉），脂肪类（如肥肉，油脂）食物。曾经有一个患者听我说完就吃了炒米饭来的，这里边有油最好要避免的，一般喝一点粥是最好的。如果在采血之前因排队与人争吵，情绪激动同样会对泌乳素检测造成影响。有一些药物同样可以使血清泌乳素水平升高，如：氯丙咪嗪，奋乃近，胃复安；利血平，甲基多巴等抗高血压药物；以及口服避孕药。激素检测有一个常识我希望大家了解，当天上午采血，当天检测，当天下午出结果。但是假如你是当天下午采血，并不是这样激素检测就不准了，也不是说你可以不吃饭饿到下午采血，而是下午采血的标本需要放到第二天才给你检测，下午医院激素检测是“不干活的”。 物质都是保持“运动”或“相对静止”状态。当血液离开你的身体，血清中的激素水平就处于分解代谢状态。时间被认为在绝对零度（—273℃）就停止了，因为这时的物质内的运动就变成了绝对静止。因此食物放在冰箱里比放在常温下变质的速度会减慢。同样你的血液理论上会被医院“冷藏”来延缓标本的变化。但最好的方式其实是冷冻。可反复冻融对血液标本也是有影响的，且这样要等到血液融化进行检测很不方便。因此医院只是将标本冷藏。但即使是冷藏也不会是马上冷藏。因为病人众多，从采血室再到实验室血液都是成批处理的，你的血液标本可能会被常温搁置很长时间。而且实验室的冰箱因为使用过程中的开门关门都可能造成了温度不恒定。尤其是周五下午采血的患者，如果这个医院周六周日又不进行检测，则要将标本放到周一，这样检测出来的结果会比你实际水平偏低的。因此我不推荐下午和周末采血。但泌乳素即使下午采血即刻进行检测也是不推荐的，下午进行泌乳素水平会生理性增高。 如何认识高泌乳血症：疾病对人体的影响是相对的而不是绝对的，相对的程度却绝于疾病的程度。因此不同程度的疾病临床表现也会不同。疾病的程度越重，我们越好去预测疾病的预后与临床表现。疾病的程度越轻，我们越难以给予明确的诊断。高泌乳素血症分血清泌乳素水平“轻度增高”与“重度增高”。泌乳素增高大于100ng/ml时我们称之为重度升高，此时需进行垂体核磁共振强化扫描除外垂体腺瘤，这和垂体腺瘤有关，泌乳素重度增高会抑制排卵，导致闭经甚至泌乳，从而导致不孕。故有称之为闭经泌乳综合征。血清泌乳素水平小于100ng/ml，我们称之为轻度升高，此时则没有必要进行垂体核磁共振扫描，但也与垂体功能异常有关，而此时多导致黄体功能不足，从而增加流产的风险以及因为黄体功能不足导致不孕或者说低生育力。但是这种异常并没有报道会影响到人体健康，因此我们没有必要过度担心。总结：泌乳素严重升高时对生育的影响是抑制排卵导致不孕。泌乳素轻度升高时是影响黄体功能导致自然流产和不孕，但此时不影响排卵。血清泌乳素水平的重度升高诊断和治疗价值都是比较明确的。但是对于泌乳素水平的轻度升高，往往在诊断与治疗价值方面的意义就变成了不易明确的。血清泌乳素水平因为极易受到生理性因素的影响，因此我们很难确定患者的泌乳素水平轻度升高是生理性的还是病理性的。或是由检测误差导致的。曾经一直有一个问题在困扰我，泌乳素轻度增高到底我是否应该相信这个结果。如果仅仅考虑到泌乳素的生理性升高和病理性升高两种可能，我们通过1~2次复查即可解决。如果两次检查结果都升高则说明是病理性的，如果复查两次都正常了那就说明是生理性的。可是这里偏偏又存在第三种可能，如果是实验室检验误差或者错误导致的怎么办？如果复查后一次正常一次异常怎么办？如果复查正常了，却是复查正常这次没有查准，而我没有给患者治疗患者又出现自然流产怎么办？如果我再多次让患者复查会不会给患者带来更多的困惑？所谓庸医治症（症状、指标），中医治病，上医治心。我们治疗的是“病”，而不是一个指标。如果没有病就是一个指标有问题我们必须要考虑是不是指标本身出错了，多次复查再进行确定。如果是“病”，则除报告单提示泌乳素增高之外需同时有其它高泌乳素引起的临床表现。因此我们需要抛开单纯的泌乳素实验室检验数值，同时去寻找和泌乳轻度升高有关系的临床表现，来除外假阳性的可能。 先了解一下泌乳素的生理常识：泌乳素（PRL），促卵泡生成素（FSH），促黄体生成素（LH），促甲状腺素（TSH），生长素（GH），促肾上腺皮质激素（ACTH），促黑细胞激素（MSH）这些激素都是由垂体分泌的，如果其中一项激素有问题往往会影响到其它系统激素出现问题。就像一个企业如果一个部门工作没做好容易导致其它部门产生连带问题。 其中促卵泡生成素（FSH）、促黄体生成素（LH）和卵泡的发育有关，泌乳素高会影响到排卵的发生。如果增高至100ng/ml以上往往会抑制排卵（卵泡不发育），甚至导致闭经，从而导致不孕。泌乳素轻度增高，不一定能够抑制卵泡的生长，而是干扰卵泡的生长，比如在排卵期卵泡发育较小（不能达到18mm）或发生黄素化（卵泡成熟后不破裂）。 泌乳素增高的情况下，对于不孕和发生过自然流产的患者我建议同时进行甲状腺功能检测。因为支配甲状腺工作的促甲状腺素（TSH）同样会受到泌乳素的影响，亚临床甲减的患者会比较常见，而亚临床甲减本身就是导致自然流产的一个常见因素。 泌乳素又称之为内源性遗忘肽，会影响人的记忆，不知道孕妇和哺乳期妇女记性不好是不是和这个有关系。有一次我问一个泌乳素高的大姑娘，100减7是多少，再减7是多少，最后她哭了。不过我发现很多泌乳素不高的人也算不出来，后来我也不问了。 泌乳素检查的误差范围在5%左右。如果检查结果越高，由于误差造成的原因越小。就像一杯水放了几粒糖你很难品尝出来是否放糖了，而放了一大勺糖，一喝就知道是甜的了。 如果是泌乳素（PRL）显著升高，大于100ng/ml时，这种情况诊断不难，这时患者往往会因为排卵异常导致月经稀发，甚至闭经，泌乳。这种情况需要先使用适合剂量的溴隐亭将泌乳素控制到正常范围之内，如果这时患者未合并其它异常大多数是可以自然恢复排卵而不需要使用促排卵药物的。但假如合并多囊卵巢综合征等排卵异常的疾病就需要通过促排卵的手段帮助怀孕了。 （我曾治愈过一名垂体泌乳素腺瘤的男患者，泌乳素水平很高，乳房发育，没有性欲，精液检查无精子症。后给予大剂量溴隐亭每天7.5mg三个月后是女方妊娠。） 但是泌乳素轻度升高，不及正常值上限的一倍。这种情况判定就比较困难了。复查是肯定必须的。而且还要严格的上述要求。其实这样的患者也是有临床表现的。有的会有自然流产的病史，或者不易怀孕的病史。因为之前我们讲过泌乳素对垂体其它激素的影响，排卵会受到影响，但是泌乳素轻度升高往往不会导致患者不排卵，而是小卵泡排卵（成熟卵泡18~24mm），卵泡在16mm左右就排卵了。而且排卵后5~7天查黄体功能（雌孕激素）水平偏低。月经周期短，小于25天。再有就是和这些患者解除有些感觉记忆力是不太好。这样我们把高泌乳素血症尽量看成一个“病”，一个“综合征”，而不单单是一个“指标”，和其他系统表现联系起来看就不易诊断不清了。 高泌乳素的药物治疗主要是溴隐亭片，因为该药可能导致恶心，呕吐，轻微头疼的副作用，建议使用时从小剂量开始，这样可以让你慢慢的耐受药物的副作用。一般从小剂量1.25mg开始使用，7~14天后1.25mg剂量递加。但是具体用多大剂量以你具体结果为准。对于血清泌乳素（PRL）结果小于100ng/ml的患者通常使用溴隐亭1.25mg~2.5mg即可。具体用多大剂量根据检测结果进行调整，但复查不易过于频繁，以减小误差或者自身波动造成的影响，我推荐在调整计量过程中1个月左右复查一次即可。对于血清泌乳素（PRL）结果大于100ng/ml者后期可以继续逐渐加量，加量的速度可以增加为每次2.5mg，有的严重患者可用至每天12.5mg。 溴隐亭的使用时，如果是小剂量使用大多在晚上睡前服用，因为这样可以减少药物引起的不适感。但是如果大剂量使用时，不建议把药物都放在晚上同时服用，可以每天分2~3次服用效果较好。 对于有过自然流产史的泌乳高轻度增高的患者，建议需要关注黄体功能的情况，将泌乳素控制到正常范围后，可以从排卵后3天给予雌孕激素的补充，直至怀孕。排卵后孕激素的补充建议以口服或者阴道给药为主，雌激素的补充以口服为主。等怀孕8周后，情况较稳定在将溴隐亭停药。关于溴隐亭孕期使用安全性的问题，目前认为是安全的。溴隐亭虽然在中国广泛使用的FDA分类中属于C类，孕期慎用药品。但是FDA分类有很大的缺陷就是较少的关注了药物使用的剂量与用药时间长度所带来的药物使用强度的问题。在另一个分类系统中，如Wayne州立大学的致畸等级系统。将溴隐亭归类到很小致畸风险的药物。因此针对高泌乳血症的妇女，目前是推荐孕期使用的。
张宁 2018-11-26阅读量1.1万
病请描述：乳头溢液并不是一种独立的疾病，而是疾病的一种症状，许多疾病会有乳头溢液，当然，更多的时候，溢液只是生理现象。其实很多女性朋友都有乳头溢液，只不过一般情况下溢液不会自己跑出来，需要挤一挤才能从乳头里流出来，所以很多人没有发现。复旦大学附属妇产科医院乳腺外科宋晖一般来说，和乳头溢液有关系的疾病最常见的是导管内乳头状瘤和导管扩张症（或者叫做浆细胞性乳腺炎），有些乳腺增生的患者也有溢液的表现。在乳腺癌的患者当中，乳头溢液倒不是最多见。一、乳头溢液是怎么回事明确溢液的情况一般要从几个方面下手，1、溢液的性状，2、溢液导管的个数，3、溢液的量，4、溢液的伴随症状。1、溢液的性状。这里面又包括下面几个情况：⑴血性溢液、⑵无色浆液性溢液（清水样溢液）、⑶黄色浆液性溢液、⑷棕褐色、咖啡色溢液⑸乳汁样溢液⑹脓性溢液⑺油脂样溢液等等。⑴血性溢液：这种情况最要积极处理，常见的疾病是导管内乳头状瘤或者乳腺癌，毫无疑问，这是需要手术治疗的。但是也有例外，临床上经常会看到孕期或刚刚进入哺乳期的年轻女性突然出现乳头挤出鲜血或陈旧性的积血，像咖啡色。患者因此十分紧张。其实这种情况倒不要紧，多数是因为导管内的上皮脱落引起的出血，出血量大的，会很快从乳管溢出，就是鲜血；出血量小的，会在乳房内停留几天，再挤出来就是黑血了。这种情况可以观察几天往往就好了，不需要任何处理。⑵清水样溢液：这是最让人纠结的类型，多数情况下是生理性的，或者只是乳腺增生的表现。但是也有乳癌患者出现清水样溢液。这时需要看溢液的导管是单根还是多根的，如果是多根的，一般是不要紧的；如果是单根的，量比较多，甚至伴有肿块，那就要认真对待了。⑶黄色浆液性溢液：是最常见的一种溢液，可以出现在各种乳腺疾病中，特别是乳腺增生的患者多见。也有一部分为导管内乳头状瘤或乳腺癌。还是那句话，要重视单根乳管溢液的情况。⑷棕褐色、咖啡色溢液：这种类型多见于导管内乳头状瘤和乳腺癌，尤其是前者多见。当然了，前面已经提到了，年轻的妈妈或准妈妈可以先观察几天，如果情况不好转再进一步检查。⑸乳汁样溢液：这种情况的溢液一般都不需要乳腺科处理。如果是多孔溢乳，多是哺乳期、哺乳后期、流产后等等生理情况；也常见于服用药物，比如吗丁啉为代表的胃药、以利血平为代表的降压药、以氯丙嗪为代表的精神科药等等。当然也有病理情况：高泌乳素血症、垂体微腺瘤。这两种疾病一般是神经科和内分泌科来治疗的，不用到乳腺科来就诊。如果是单孔溢乳，一般不用担心，也不需要特殊处理，定期随访就可以了。⑹脓性溢液：临床上并不多见，一般见于导管扩张症（浆细胞性乳腺炎）的患者，不管您是否发热，这种情况是要积极处理的。 ⑺油脂样溢液：这种情况多是导管扩张症（浆细胞性乳腺炎）,需要积极处理，否则病变范围扩大后，会形成迁延不愈的病灶。2、溢液导管的个数：总的来说，单孔溢液要比多孔溢液有意义，更需要处理。单孔溢液多是乳腺导管内乳头状瘤、乳腺癌等疾病；多孔溢液大多是生理性、药物副反应，也见于垂体瘤、全身性疾病、乳腺增生症等等疾病。3、溢液的量：溢液的量没有前面两条意义大，不能说溢液多比溢液少更有意义。4、溢液的伴随症状：毫无疑问，伴有肿块的、局部红肿的，这是乳腺外科需要积极处理的症状。如果多孔溢乳伴有头痛、月经不调，就要去妇科看看有没有多囊卵巢、到神经科看看有没垂体瘤了。二、乳头溢液的检查方法1、临床检查：也就是临床医生进行的视诊和触诊，千万不要小看这一条，多数溢液是临床查体发现的。2、溢液涂片检查：可以发现脱落的肿瘤细胞。但是因为溢液中肿瘤细胞很少，这项检查阳性率很低。3、超声检查：可以发现扩张的导管、导管内的微小占位，对导管内乳头状瘤的诊断很有帮助。4、钼靶检查：这项检查并不是针对乳头溢液的，是用来判断溢液是否伴有微小钙化、占位等伴随体征的。5、乳管造影：把造影剂注入到导管中然后拍钼靶，如果导管里面有肿瘤，造影剂就不能充满管腔，术语叫做“充盈缺损”，如果肿瘤比较大，就会完全堵住导管，就会形成“杯口征”。6、乳管镜检查：相对于前面的各项无创检查，这项检查还是有些痛苦的。检查的时候，需要把光导纤维做成的镜头插入溢液的导管。乳头后方的导管就像树根一样，会越分越细，这就需要将镜头沿着这些分支伸进去检查，每个可能病变的分支都要看一看。这种检查还有一定的治疗作用，一边看一边冲洗，可以把扩张、炎症的导管冲洗得干净一些。如果看到了肿瘤，更可以明确诊断了。7、抽血检测泌乳素：这项检测专门针对那些溢乳，特别是多孔溢乳的患者，用来诊断是否有高泌乳素血症存在。8、手术切除病变导管：这是最后的办法了，不仅是检查，更是治疗。乳头溢血或者上述检查发现肿瘤时一定要手术了；当各项检查都不能明确诊断时，很多时候也要手术治疗。乳头溢液要综合很多情况才能做出判断，大家要充分重视单孔的、血性的、咖啡色的、油脂样的溢液。具体问题具体分析才不会漏诊或者过度治疗。
宋晖 2018-07-19阅读量1.5万
病请描述： 以最小的创伤达到治愈疾病的目的，是手术学科发展的必然趋势。腹腔镜手术就是这一个新技术的主要代表。山东省立第三医院妇产科刘香环 腹腔镜手术（俗称“打眼”），首先在腹壁上切开3 — 4个小口（直径1CM和0.5CM），并将套管置入腹腔，建立腹腔与外界的通道。利用这些通道将特殊的腹腔镜器械送入腹腔内，其中摄像装置可以清楚地将腹腔内的各器官等所有影像显示在监视屏幕上，手术医生直视屏幕完成各种手术操作。妇科腹腔镜手术患者应注意什么？ 在外科手术向微创方向发展的今天，腹腔镜技术已广泛应用于临床各科，在妇科的应用范围也日益扩展。其中有宫外孕、子宫肌瘤、卵巢瘤、子宫内膜异位症、内膜癌、不孕症、多囊卵巢综合征等疾病。这种技术具有不开腹、创伤小、出血少、恢复快、术后疼痛轻等优点，而且缩短了住院天数，腹部不留蚯蚓状瘢痕，有美容效果等。但是，腹腔镜手术毕竟是一种手术，做这种手术的患者，在手术前后还是应当注意一些问题，以使这一“不开刀手术”达到满意的效果。 经妇科医师确诊属于腹腔镜手术适应症，并做这种手术后，要注意个人卫生，对脐部要用温水洗干净，最好用棉棒蘸肥皂水或植物油将脐孔内的污垢去除。在饮食方面，术前一天应以清淡、易消化食物为主，切忌大鱼大肉，以防引起术后肠胀气。同时，要做好思想准备，调整心理状态，保证充足睡眠。必要时遵医嘱口服镇静药物。 腹腔镜手术要注意巩固手术效果，尽快恢复体力，为此要做到： 一、术后6小时内，采用去枕平卧位，头侧向一边，防止呕吐物吸入气管； 二、因术后大多数患者无疼痛感，不要忽略按摩病人的腰部和腿部，半小时为病人翻身一次，以促进血液循环，防止褥疮或血栓发生； 三、当日液体输完即可拔掉尿管，鼓励病人下床活动； 四、术后6小时即可让病人进少量流质饮食，如稀米汤、面汤等。不要给病人甜牛奶、豆奶粉等含糖饮料； 五、腹腔镜手术切口仅1厘米，因此一周后腹部敷料即可去掉，并可淋浴，然后即可逐步恢复正常活动。在一周前还是要注意适当、轻便活动，使身体早日复原。妇科腹腔镜微创手术知识问答：一、妇科腹腔微创手术能治疗哪些疾病？ 诊断各种疑难病症：如急性腹疼、慢性盆腔疼、子宫穿孔、不孕症、痛经等。治疗：各种类型宫外孕、保守治疗宫外孕（保留输卵管）、盆腔粘连、子宫内膜异位症、卵巢子宫内膜异位囊肿、卵巢良性畸胎瘤、卵巢囊肿、子宫肌瘤、各种盆腔肿物、输卵管绝育、输卵管再通等。二、一次手术可以同时治疗妇科疾病和胆囊结石吗？ 如果患者有妇科疾病（如子宫肌瘤、卵巢囊肿、宫外孕等）同时患有胆囊结石胆囊炎，传统的手术是先住外科行胆囊切除术，住院7~10天，2~3个月后再住妇科手术治疗，两次住院，两次麻醉，两次手术，病人损伤大，痛苦大，住院时间长，费用高，家属需要耽误较长的时间往返照顾病人。如果实行腹腔镜微创妇科、外科联合手术治疗，只需住院一次，约3~5天，一次麻醉，可同时切除胆囊及妇科盆腔肿物，24小时即可下地活动，进食早，术后恢复快。三、“打眼”手术能彻底吗？ 部分病人存在顾虑，认为“打眼”手术不如开腹手术更直观，更可靠，其实不然。腹腔镜手术是通过改进手术操作方法及手术器械，而使手术操作更方便、更可靠。腹腔镜手术视野更清晰，手术操作更细致，出现并发症的可能性更小。目前，美国、新加坡等国已经立法，如医生不能首先采用“打眼”手术，给病人增加了痛苦，则被视为违法。四、肥胖病人能实施腹腔镜手术治疗妇科疾病吗？ 肥胖病人更适宜腹腔镜手术治疗。肥胖病人实行开腹手术，由于切口大而深，皮下脂肪易液化，故容易引起术后切口感染，切口疝等。另外，肥胖病人呼吸功能明显低于体重正常者，术后肺感染、肺不张等并发症也明显高于体重正常者。如果行腹腔镜手术，肥胖病人和体重正常者在伤口大小、手术时间长短、对肌体损伤及术后并发症的发生率上两者无差别。腹腔镜手术切口感染、肺部感染等并发症的发生率低于开腹手术。因此，肥胖患者更适合行腹腔镜手术。五、大的盆腔肿物（如子宫肌瘤、卵巢囊肿等）怎样从小口中取出？ 有的患者问：妇科的大肿物，如子宫肌瘤、卵巢囊肿等怎样从腹壁小口中取出呢？如果为异位妊娠，取出胚胎组织或切除输卵管，切除物从小口中可以方便地直接取出。如果为卵巢囊性肿物，可以先用细长的穿刺针，将囊内液体吸出，使肿物缩小，从腹壁小口中取出。如果是较大的实性肿物，如子宫肌瘤等，可以先用专用器械将肿物切割成条状，然后从腹壁小切口取出。以上所取标本都需事先放入标本袋中从腹壁小口取出。也可以将整个肿物从阴道中取出。虽然切除大的肿物，但腹壁没有大的瘢痕，只有3—4个小口（0.5~1cm），愈合后完全看不出有手术痕迹。六、腹腔镜治疗宫外孕能否保留输卵管？ 对于输卵管妊娠，妊娠囊直径<3cm，要求保留生育功能，可以保留输卵管，行腹腔镜下输卵管妊娠囊内局部药物注射，杀死胚胎，或者行输卵管妊娠腹腔镜下清除术，将输卵管切开，将胚胎清除，从而保留输卵管，保留生育功能。七、保留输卵管腹腔镜手术术后能再怀孕吗？ 能。许多资料证明，如果没有其它不孕的因素，输卵管手术后的患者仍能正常妊娠。八、腹腔镜切除卵巢囊肿能保留患侧卵巢排卵功能吗？ 能。卵巢囊肿病人可以视病情情况将囊肿剥除而保留部分正常卵巢，保留卵巢的内分泌功能不影响排卵。九、多囊卵巢综合症病人能采用腹腔镜治疗吗？ 能。多囊卵巢综合征是由于丘脑下部 —— 垂体 —— 卵巢之间激素分泌、调节异常导致的一组复杂的症候群。其特征是：患者卵巢不排卵。临床上出现月经稀发，不孕，肥胖，多毛，双侧卵巢增大等症状。传统的手术治疗是开腹手术，楔形切除卵巢。腹腔镜治疗多囊卵巢综合症可以使90%的患者恢复排卵功能，术后妊娠率可达70%，并且操作简单，术后盆腔粘连少。目前，腹腔镜治疗多囊卵巢综合症已经取代了开腹的卵巢楔形切除术。十、腹腔镜能治疗盆腔炎和盆腔脓肿吗？ 能。多数经开腹治疗盆腔炎的手术探查都认为炎性组织水肿，组织脆性增加，手术是容易撕裂，组织充血，毛细血管极易出血，止血不理想，因此，术中常需要输血。术后因存在感染扩散和切口感染等使抗生素的用量较大。而腹腔镜的微创损伤小，出血少，不需要输血，术后用药也减少，是一种损伤小、有诊断兼治疗作用的好方法，可以用于盆腔炎和盆腔包块的诊断和治疗。十一、什么样的病人可以进行腹腔镜治疗？ 没有严重的心血管病，无心肺功能不全，没有中、晚期妊娠者，无凝血功能障碍及血液病者，均可以应用腹腔镜治疗。
刘香环 2018-07-14阅读量1.1万
病请描述：多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome ,PCOS)是育龄妇女常见的内分泌代谢疾病， 临床常表现为月经异常、不孕、卵巢多囊样表现等，同时可伴有肥胖、胰岛素抵抗、血脂异常等代谢异常，但为什么说多囊卵巢和多囊卵巢综合征不一样呢？PCO与PCOS的区别先看几个在医生的病历中出现频率极高的英文简写：1、PCOS=polycystic ovary syndrome，翻译过来是“多囊卵巢综合征”，是一种育龄期妇女常见的疾病。2、PCO=polycystic ovary，PCOM=polycystic ovarian morphology，PCO和PCOM都可以翻译成“多囊卵巢”，是超声检查对卵巢形态的一种描述，诊断标准是：一侧或双侧卵巢内直径2-9mm的卵泡数≥12个，或卵巢体积≥10ml[卵巢体积按0.5×长径(cm)×横径(cm)×前后径(cm)计算]。超声检查前应停用口服避孕药、促排卵药物以及其他可能增加或减少卵泡的药物至少1个月。在月经周期规律女性中一般在月经周期第2-4天检查；月经不规律、稀发排卵女性可在月经任意时间检查，但若有卵泡直径>10mm或有黄体出现，应在下个周期进行复查，直径＞10mm的卵泡或黄体会影响卵巢内卵泡的数量，使卵泡数检查不准。无性生活者，可选择经直肠超声检查，其他患者选择经阴道超声检查。随着超声设备的更新发展，分辨率越来越高，已有文献建议将诊断PCO的卵泡数定为20多个了。 PCO与PCOS之间到底是什么关系呢？1、PCO并非PCOS所特有。正常育龄妇女中20％-30％可有PCO。PCO也可见于下丘脑性闭经、高PRL血症及分泌生长激素的肿瘤等。如果月经正常，排卵正常，没有血雄激素升高或多毛、痤疮等临床高雄症状，仅仅B超发现PCO，一般不认为是异常的。就像姚明很高，不耽误他成为球星；潘长江很矮，不影响他成为笑星。 2、PCOS也不一定有PCO。按照中国的标准，PCOS的诊断需要具有月经稀发或闭经或不规则子宫出血（简称月经异常）的情况，同时具备下列2项中的至少1项：（1）高雄激素临床表现或高雄激素血症（简称高雄）；（2）超声下表现为 PCO。然后再排除其他可能导致月经异常或高雄的疾病。 如图所示，类型2的PCOS可以没有PCO。所以，划重点：1、PCO≠PCOS。2、PCOS肯定是患疾病了。3、仅有PCO，月经正常，排卵正常，没有高雄，算是正常的。
叶臻 2018-04-17阅读量2.1万
病请描述：胰腺囊肿，良性、癌前病变、恶性肿瘤的一种共同影像学表现樊军卫上海交通大学附属第一人民医院肝胆胰外科近年，胰腺囊肿发病率升高明显，病人困惑于这到底是一种什么疾病，是否严重？而对于临床医生而言，胰腺囊肿也是诊断治疗比较困难的疾病，轻视它，会造成漏诊，使其中的一些恶性肿瘤患者治疗时机拖后，影响生存；对一些良性的胰腺囊肿进行不必要的手术，则属于过度治疗，损害患者身体健康并造成医疗资源和费用的浪费。一、胰腺囊肿的发现和临床表现：目前大多数胰腺囊肿在体检或进行其他疾病诊疗时被“无意中”发现，在B超、CT或核磁共振表现为胰腺囊肿肿块，在胰腺各个位置（胰腺头部、颈部、体尾部）均可能出现；大小从1厘米到大于10厘米不等。部分病人因胰腺囊肿引发的症状不适就诊，肿块较大时会感觉腹胀、腹痛；而胰腺头部囊肿可能导致胆总管堵塞，引起皮肤小便发黄。二、胰腺囊肿的病理类型：①良性疾病：胰腺假性囊肿，多由胰腺炎或胰腺外伤引起。浆液性囊性肿瘤（SCN）：多见于老年女性，常发生于胰体尾部。绝大多数SCN为良性病变，恶变率低于1％。根据其形态特点，可分为：小囊型、寡囊型、混合型和实性型。小囊型最为常见，通常由多个（≥6个）囊壁菲薄的小囊（最大径<2cm）组成，内含浆液．囊泡叠加排列，形似蜂巢样结构，内有呈辐射状的分隔。30％的此型患者可见中央钙化，为其特征性表现。寡囊型约占全部SCN的10％，通常由少数（<6个）较大囊肿（最大径≥2 cm）组成，亦可为单个囊肿，位于胰头者多见，可压迫胆管。②癌前病变：常见类型为黏液性囊性肿瘤（MCN）、导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）和实性假乳头状瘤（SPN）三类。MCN癌变率为10％-17％,病灶多位于胰体尾部，典型的MCN为大的囊性结构，囊壁较厚，内有实性乳头状结节，囊内含黏液，囊液中癌胚抗原CEA及CAl9-9抗原均明显升高。影像学表现为单囊或多囊， MCN为囊中含囊、中央无钙化，但肿瘤边缘多有强化或钙化.IPMN多见于老年男性。IPMN病变源于胰管，根据累及胰管的部位及范围，可分为主胰管型、分支胰管型及混合型。主胰管型最常见，病变可节段性或全程累及主胰管．表现为主胰管弥漫性扩张 （主胰管直径≥1 cm），其内充满黏液，伴有胰腺实质的萎缩纤维化；分支胰管型IPMN累及一个或多个分支胰管，表现为局部胰管的多发球囊状扩张，而主胰管多无异常，病灶多位于胰腺钩突；混合型IPMN同时累及主胰管和分支胰管。IPMN是具有明显异质性及恶变潜能的囊性肿瘤，主胰管和混合型的癌变率为38％- 68％；分支胰管型的癌变率为12％- 47％，而直径<3 cm且无相关症状的分支胰管型IPMN癌变率仅为3.7％。SPN平均发病年龄30岁，多见于年轻女性。因肿瘤出血致其内部的实性成分形成假乳头样改变，状似囊状结构，故据形态学变化将其归类为囊性肿瘤。肿瘤早期无症状，多因瘤体生长较大时产生压迫症状才就诊。因此，就诊时肿瘤往往较大。SPN具有恶性潜能，癌变率为8％-20％，即使获得根治性切除且病理类型为良性的患者，亦有局部复发或远处转移的可能。CT或MRI一般可确诊，影像学表现为中央囊性部分被厚而不规则的囊壁包裹，可被强化，肿瘤血供丰富，30％的患者有钙化。③ 胰腺囊腺癌: 由以上癌前病变恶变形成。三、诊断：增强CT、增强核磁共振+MRCP以及肿瘤标志物CA199、CEA是胰腺囊肿鉴别诊断的基本手段，有助于了解囊肿大小、位置、有无胰管堵塞扩张、有无胆管堵塞扩张、囊肿与胰管和胆管关系、囊壁强化和钙化情况、胰腺情况、肝脏及腹腔有无转移、是否有腹腔大血管浸润，对于判断良恶性、是否需要手术、能否手术及手术范围有很好的指导意义。可选检查：内镜下超声造影及穿刺活检，胃镜下给与超声造影检查，了解囊肿壁血运情况，具有鉴别诊断意义，必要时可行穿刺，进行囊壁病理活检和抽取囊液检查淀粉酶、CA199、CA125、CA153、CEA等肿瘤标志物。建议胸部CT检查，部分胰腺囊腺癌会发生肺部转移。四、治疗：1、对于明确诊断的良性胰腺囊肿，如无症状，小于6厘米情况，建议随访观察。2、对于良恶性临床判断困难的病例，根据患者情况和肿瘤部位进行个体化诊疗。如位于胰腺体尾部并与血管关系不密切者，可进行较为积极的手术治疗，行腹腔镜下保留脾脏的胰腺体尾部切除术；如胰腺囊肿位于胰腺头部或颈部，由于需要进行创伤大、并发症多的胰十二指肠切除术或胰腺中段切除术，建议可先严密观察随访，一旦出现肿块明显增大或肿瘤标志物升高，立即停止观察进行手术。3、对于考虑恶性肿瘤和癌前病变，应积极手术。手术方式需根据患者一般情况、肿瘤位置、肿瘤与腹腔血管关系进行个体化设计，根据各医院情况，尽量考虑减少患者创伤的微创手术。恶性肿瘤不应保留脾脏，并做好胰腺周围淋巴结清扫。总结：胰腺囊肿是一类包括良性、癌前病变和恶性肿瘤的复杂疾病，鉴别诊断困难，需予以重视。根据患者情况、影像学表现、血清学检查等综合评估，制定个体化诊疗方案，在尽最大可能提高胰腺恶性肿瘤的诊断率和治疗效果的同时，不对良性的胰腺囊肿进行不必要的医学干预。
樊军卫 2018-03-11阅读量2.8万