病请描述：随着我国社会已经步人老龄化，胆道疾病中的老年患者比例必然明显增高。传统的治疗方法为急诊或限期全身麻醉下手术治疗，对于高危胆道疾病患者实施急诊手术的病死率较高。针对此类患者，如果通过较为简单的处理使患者平稳度过了炎症急性期，就为下一步的择期手术创造了良好条件．这也体现了现代外科的控制性治疗理念。 一般资料：本组12例，男3例、女9例。结石性胆囊炎4例．非结石性胆囊炎6例，急性胆管炎合并胰腺炎2例伴发高血压病10例、糖尿病4例、肺心病6例、严重心律失常8 例、红斑狼疮 1列。本组病例的手术指征包括：并有严重合并症的高危患者，ASA分级3级以上，麻醉手术高风险患者。②急性胆囊炎或胆管炎诊断明确，③胆囊炎患者经超声及cT证实胆囊明显肿大，伴有或不伴有胆囊结石；④胆管炎患者肝内脾管不扩张，不易行PTCD；⑤排除经肝脏穿刺禁忌症。 术后处理：穿刺后患者均予以禁食．补液、支持、抑酸、抗感染治疗，待炎症逐步治消退后可进低脂流食，并逐渐过渡到正常饮食。 联合应用第三、四代头孢菌素及抗厌氧菌药物抗感染治疗，可以同时抽取胆汁送细菌培养，待培养和药敏结果回报后再调整为敏感抗菌 药。引流管按照以下原则处理：①带管时间应超过4周，以保证窦道形成良好。防止拔管后 胆汁漏入腹腔，如果患者存在糖尿病、低蛋白等危险因素，应推迟至8周。②对于无结石性 胆囊炎患者，待胆囊炎症状完全消失，超声或CT提示胆囊大小形态恢复正常，经引流管造影显示胆囊管及胆总管通畅。并夹闭引流管3天，观察无症状反复后可拔管，此类无结石性 胆囊炎患者通常需要等待较长时间，最长者可达3月。③对于结石性胆囊炎患者，可在胆囊切除术前或术中拔出引流管。④不进行确定性手术者，不宜将引流管轻易拔除，需要长期带管生存。 讨论： 有关胆囊穿刺的路径一直有所争论，报道较多的是经腹腔的直接穿刺．此方法确实有简单、易于操作的优点。在床边即可进行，但是缺点是发生胆漏的比例较高。我们认为经皮 肝脏的穿刺（PTC）有明确的优点：①几乎所有的病例均可适用，经腹腔的直接穿刺必需在肋缘下能找到胆囊，有些胆囊虽然肿大但是被肠管包裹就无法穿刺；②不易发生胆漏；由于肝脏组织对穿刺管的压迫作用，胆汁不易沿引流管渗漏。而且经肝脏的穿刺点在胆囊高位．不同于经腹腔的直接穿刺在胆囊低位，所以不易发生胆漏。③引流管不易滑脱；有报道置管后的导管脱出牢为5％-10％。 PTC具有操作难度低．成功率高的特点。对于低位胆道梗阻所致急性胆管炎合并胆囊增大的患者能起到迅速引流胆汁，降低胆道压力的作用．减轻中毒症状。为以后的择期手术提供了窗口，也提供了除 ERCP以外的另一种可选样的治疗方法，而且较ERCP风险更低：但对于胆囊增大不明显的患者．则可能有胆囊管阻塞。对胆囊进行穿刺不能引流胆总管，需谨慎选择。 本文选自 须新涛，医学信息，2015，28（50）。
赵刚 2019-11-23阅读量1.1万
病请描述：最近这些年，社会经济迅速发展，人们的生活水平得到大幅提升，更多的人开始关注养生，更加关注健康，树立了较强的保健意识，在此背景下，每年参与健康体检的人越来越多。健康体检中，超声检查是重要项目之一，直观、无创无痛、操作简单，且高效，适用于多种疾病诊治，得到大范围推广。本文通过对4278例体检者的体检情况分析，探讨观察胆囊疾病超声体检漏诊误诊的原因。 本次研究的4278例健康体检者均接受超声体检，通过彩色多普勒超声诊断仪进行检查，要求禁食禁水至少8h。检查时，取仰卧位，或者半卧位、侧卧位，全面扫查胆囊，对胆囊的大小及形态进行观察，并准确测量囊壁厚度，检查腔内是否存在异常回声。结果：①4278例健康体检者经超声检查发现297例胆囊疾病，检出率6.94%（297/4278），其中，漏诊7例，误诊11例。 误诊原因： （1）胆囊检查不仔细，不全面。本组中的7例漏诊病例均属于该情况。对于超声体检者，体检的循环流水操作，加上以阴性结果为主，很多超声医生容易倦怠，未全面观察胆囊病变，造成漏诊。对此，操作时，以患者的实际情况为出发点，调整体位，指导患者正确呼气与吸气，便于超声检查。针对胆囊底部结石与胆囊息肉样病变，由于近场胆囊底部伴有明显的混响伪像，对胆囊底部病变显示情况造成影响，容易导致漏诊。 （2）一般情况下，对于参与健康体检的体检者，并未出现明确的症状及体征，针对无症状早期病变，若是超声医生掌握不足，便可能导致误诊、漏诊。本组中有3例慢性胆囊炎误诊为胆囊癌，便属于这种情况。对于胆囊癌，若是囊壁增厚，内缘不够光整，增厚程度不同，回声强弱不均，在观察声像图时，可稍稍将图像局部放大，对细微结构进行详细观察。在难以鉴别的情况下，需给予合理的建议，避免轻易确诊。 （3）部分胆囊疾病的声像图有交叉点，容易导致误诊、漏诊，本组中6例胆囊腺肌增生症误诊为慢性胆囊炎，仅仅根据声像图，很难鉴别诊断弥漫型腺肌增生症与增厚型慢性胆囊炎，但是，弥漫型腺肌增生症脂餐后，可出现胆囊收缩功能亢进表现，在受检者的健康体检报告中应给予建议。 （4）药物因素也可能导致误诊、漏诊。本组2例胆囊正常误诊为胆囊结石，超声显示为胆囊结石，但经后来复查发现胆囊正常，询问得知这2例体检者在体检前服用过过头孢类抗菌素。有研究发现，头孢类药物能够参与肝胆循环，且在体内不易完全分解代谢，40%-60%左右通过原型的方式沉积于胆汁内，对于那些结石高发人群，胆酸池胆固醇已经处于饱和状态，胆囊中蓄积大量药物，超声显示结石，停止服药之后，胆囊中胆酸池慢慢恢复，结石也溶解消失了。 因此，在超声体检时，应加强与体检者的沟通交流，了解体检者的有无胆囊结石病史，询问其近期服用情况，若是发现结石，需排除药物所致的可能性。总之，胆囊疾病超声检查中，检查医师需提高警惕，规范操作，提高自身的专业能力，加强可疑病例的随访，积极干预影响因素，保证体检质量，减少误诊、漏诊现象。 本文选自李璇婧，医学影像与临床检验，2019年第6卷第2期。
赵刚 2019-10-19阅读量1.1万
病请描述：2、重度急性胆囊炎的治疗原则 从SAC的临床病理特点不难看出，SAC时的炎症范围已不仅仅局限于胆囊，其波及范围包括胆囊床的肝脏组织、肝十二指肠韧带、十二指肠、横结肠、网膜组织以及右上腹腔；炎症程度也不仅仅限于局部，而是波及到了全身。这样，临床医师完全可以把SAC的病理改变看成是一个位于右上腹部的脓肿。对于如此一个炎症范围广、全身感染症状重的脓肿性病灶，最有效的救治措施是及时有效地引流感染病灶，尽快改善局部和全身的炎症反应。这就像是任何脓肿都需要急诊引流一样。保守治疗措施具有不确定性，即便是保守治疗有效，治疗周期也相对较长，应尽量避免。SAC的急诊治疗方式主要有两大类：一是穿刺引流术，即PTGBD，可有效地引流胆囊内积液，减轻胆囊压力，促进炎症消退；二是腹腔镜手术，包括胆囊造瘘术和胆囊切除术。依据切除的范围，胆囊切除术又可细分为胆囊大部切除术、胆囊次全切除术和胆囊切除术。传统的开腹探查胆囊造瘘或胆囊切除术应量避免。如果患者的身体状况或团队的技术经验不适合急诊腹腔镜手术，则可选择PTGBD，否则，应考虑急诊腹腔镜手术。需要指出的是，PTGBD具有一定的失败率和并发症发生率，实施PTGBD之前，应做好急诊腹腔镜手术的各项准备。腹腔镜手术时，首先要判断炎症的程度、范围。如果胆囊周围炎症重且致密，游离胆囊体部存在难度和风险，宜行胆囊造瘘术。如果胆囊底和胆囊体能够较好地游离，则可根据胆囊三角的可操作情况，行胆囊大部切除术、胆囊次全切除术和胆囊切除术。 3、重度急性胆囊炎急诊腹腔镜胆囊切除术的技术策略 1、从胆囊底部入手 2、避免强行游离胆囊 3、胆囊腔开放引导 4、尽量避绕胆囊三角 5、妥善处理胆囊管 6、胆囊壁及肝床感染灶应完整清除 7、术后充分引流 4、小结 SAC病理改变严重且复杂，炎症波及范围广，对保守治疗反应差，其治疗原则应以急诊引流为基本措施，以急诊LC为追求目标，被动地保守治疗应尽量避免。但急诊LC手术难度大，胆管损伤等并发症发生率高，对技术和经验要求高，需要针对性的技术策略，其核心是“避绕胆囊三角，预防胆管损伤”。 本文选自孙文兵，国际外科学杂志，2018，45（10）649-652.
赵刚 2019-10-13阅读量9933
病请描述：最近天气开始变冷了，这让每天喜欢喝酸奶的小A童鞋非常苦恼。小A：好想喝酸奶哦，都3天没喝了！微医君：那你为啥不喝呀？小A：夏天都过了，早上喝酸奶太冷了，我肠胃不好，喝了容易拉肚子。微医君：那要不把酸奶热一热？小A：酸奶怎么能加热呢？！营养物质都破坏光啦！老实讲，和小A童鞋有一样想法的人有很多对不对！所以，小编今天就带大家去了解一下那些不为人知的饮食真相~1.酸奶加热喝，一样有营养先来解决一些关于酸奶加热的疑问。首先，酸奶中的蛋白质、钙等营养物质，即便加热了也不会发生量变和质变，你喝了依然能够吸收利用。其次，酸奶中的益生菌确实可能“灭活”，但是即便不加热，酸奶中的活的益生菌也很难真正到达我们的肠道并发挥作用。因为要达到这个效果受限于酸奶中益生菌的数量、运输过程中的温度、消费者是否立即饮用等条件，要真正实现有点不切实际。关于这一点，微医君以前的科普文中也跟大家讲过，请戳☞酸奶的真相所以，冬天与其冒着喝冷冰冰的酸奶拉肚子的风险，不如把酸奶稍微热一热。但温度也别太高，一般放到45℃左右的温水中泡一会儿就好了。当然，肠胃完全OK的朋友继续冷着喝也没事。（友情提醒：凝固型酸奶别加热，不然那口感，自己体会吧……）2.糯米并不难消化，前提是热的糯米在多数人眼里，都是个难消化的食物，这当中其实有个误解：就淀粉结构来说，大米含直链淀粉较多，糯米含支链淀粉高，与消化酶接触点多，面积大，按理说更利于消化吸收。但之所以我们会感觉糯米食物吃了以后会难受、不消化，主要还是由于它的温度和烹调方式。温度在煮熟、热的情况下，糯米的支链淀粉会糊化，是非常容易消化的。但一旦放冷了，支链淀粉会老化回生，分子间凝固加强，就不容易消化了。烹饪方式如果只是普通的糯米饭、糯米粥，那是非常容易消化的。但如果做成那种粘性强、韧性大的食物，再配以高油高糖的烹饪方式，比如粽子、元宵、麻团、炸糕等，就不容易消化了。本来粘韧的东西就不容易嚼烂揉碎，会阻碍消化酶对它们的分解，而且与脂肪互相包裹，在胃肠里就更难和消化液充分混合了。所以，选择那些刚烧好的、还热乎的、少油少糖的糯米食物，是不难消化的。3.吃奶制品、豆制品时不要吃钙片虽然微医君一直和大家强调没什么食物相克的问题，但有些东西还真不适合一起吃。就拿补钙来说，奶制品、豆制品和钙片都是好东西，但一起吃就不太好了。因为三者钙含量都高，一下子吃进去太多钙，反而影响吸收，造成浪费。但是，大家可以将钙片和蔬菜水果一起吃，因为果蔬中的维生素C有利于钙的吸收利用，不过像是菠菜、莴笋等草酸含量高的蔬菜建议先焯水。另外，微医君以前也给大家推荐过的含钙多的蔬菜，比如雪菜、芥蓝、油菜、小白菜等，这些也都是补钙的好帮手哦。除此之外，大家可能不知道，日常饮食摄入过多的盐会造成钙流失！每吃下 6 克盐，大约就会丢掉 40～60 毫克的钙。所以，换个角度来说，严格控制每日的盐摄入量（不超过6g）其实也是在“补钙”。4.芹菜里含钠，烧的时候少放盐你没有看错，有些蔬菜本身就含钠（也就是盐），比较常见的几种含钠高的蔬菜：茴香：186.3毫克/100克茼蒿：161.3毫克/100克芹菜（茎）：159毫克/100克（芹菜叶含量较少，为83毫克）小白菜：73.5毫克/100克油菜：55.8毫克/100克大家可能对钠含量没有概念，这么说吧：1克盐里面的钠含量大约为393毫克，所以大家换算一下就知道了。别忘了《中国居民膳食指南》推荐成人每天食盐摄入量不超过6克。其实，一般对于健康人群来说，上面说的这些蔬菜中的钠含量也不会对人体健康造成损害。但对于高血压患者来说，建议炒制这些蔬菜时要少放盐，以免摄入过多的钠。5. 早起一杯淡盐水不清肠不少人都有早晨起床喝杯水的习惯，其中选择淡盐水的不在少数，因为觉得既能“排毒”又能“清理肠胃”。不过，微医君要来给大家提个醒了~事实上，在正常生理情况下，人体对盐的需求量很小，每日仅需4～6克，大家的日常饮食摄入完全可以满足。只有在大量出汗或有其他特殊需要的情况下（比如口腔消毒、缓解咽喉肿），才有必要饮用淡盐水或用淡盐水漱口。不仅如此，对于高血压患者、心脏病患者，晨起是一天中血粘稠度最高的时候，血压也达到第一个高峰，是病情波动的危险时期。如果长期早上喝盐开水，反而容易促使血压升高，引起一系列病变。因此，微医君的建议是：早上起来喝杯温的白开水最好。别想着排毒什么的，就是补充前一夜丢失的水分而已。6.鸡汤好喝不补人每次吃饭，麻麻总爱说“多喝点汤，营养都在汤里了！” 然后就舀了满满一碗汤，推到你面前……看来是时候给麻麻上上课了~微医君现在给大家罗列一碗“大补”的鸡汤里有什么：● 大量的水，其中又包含了从肉里出来的一些可溶性物质，比如肌浆蛋白、氨基酸、肽类、矿物质钾元素等。还有一些脂溶性维生素和骨头中的钙，在高温烹制的情况下（121℃以上）也会溶出一些，但总体量不多；● 约1%~2%的蛋白质含量（肉块中含量达15%~20%）；● 漂浮在表面的脂肪。发现了吗，鸡肉中含量丰富的蛋白质和钙、铁等元素其实大部分并不在汤里，还是得吃肉才行。因此，从量的角度讲，吃肉比喝汤更营养。不过汤比较容易吸收，适合肠胃虚弱的人喝。但痛风患者、高血脂患者、慢性浅表性胃炎患者、胆囊炎/胆结石经常发作者、肾脏功能不全者，这五类患者不适合经常喝汤，容易加重病情。
健康资讯 2019-10-12阅读量1.1万
病请描述：急性胆囊炎(AC)是外科常见的急腹症之一，可分为轻度、中度和重度。临床上，轻度和中度AC最为多见，临床症状较轻且易缓解，病理改变多以胆囊胀大、壁水肿增厚为主，急诊腹腔镜胆囊切除术(LC)是其首选的治疗方式。重度AC主要是指病理层面的坏疽性胆囊炎或蜂窝炎性胆囊炎，具有病理改变严重、波及范围广泛、腹痛剧烈且不易缓解、全身炎症反应重、对保守治疗反应差、可危及生命、常需要急诊手术等临床病理特点。近20多年来，随着胆囊结石发病率逐年增加，人口老龄化日趋明显，糖尿病、心血管疾病等慢性疾病发病率的上升，SAC发病率有明显的上升趋势，已成为肝胆外科临床上常见的难点问题之一。在开展LC的早期，SAC的治疗原则是发病早期(72h内)行急诊开腹胆囊切除术，中后期主要以保守治疗为主；但由于保守治疗过于被动，治疗过程中的不确定因素较多，经皮经肝胆囊穿刺引流术(PTGBD)在SAC救治中的应用价值受到重视；近年来，随着腹腔镜技术的提升和经验的积累，加之人们逐渐认识到PTGBD存在适应证受限、常有技术失败、治疗周期长、成本效益比例高等问题，如果患者身体状况允许，技术条件足够，其治疗原则倾向于实施急诊LC。SAC复杂的病理特点决定了急诊LC既具有必要性，也具有困难性，更具有危险性，对手术团队的经验和技术要求高。研究表明，SAC行急诊LC治疗的中转开腹率和胆管损伤等并发症发生率明显高于其他类型的AC，这让许多医师在明知急诊LC具有更多优势的前提下，仍被动地选择保守治疗，使不少患者陷入“急性发作一保守治疗一再急性发作一还保守治疗”的恶性循环。可见，进一步提升SAC的临床处置能力是科学有效地治疗SAC患者的重要前提。本文基于近年来SAC临床治疗方面的研究进展，结合笔者团队的有限认识，以临床病理特点为视角，简述SAC急诊治疗原则及技术策略。 重度急性胆囊炎的临床病理解剖特征 SAC通常是在长期的胆囊慢性病变基础上反复急性发作而来，其临床病理解剖特征主要包括以下几个方面：(1)胆囊管因结石、水肿、扭曲等原因发生完全阻塞，导致胆囊炎症进程持续，腹痛症状难以缓解。(2)胆囊壁明显增厚，体积明显增大，张力明显增加，胆囊壶腹对胆囊三角乃至肝总管推挤效应明显，甚者，胆囊壶腹可左移至肝总管的前方或后方，甚至是左侧，导致胆囊三角消失。此时，如果常规解剖胆囊三角，技术难度很大，易致肝总管损伤。在胆囊减压后，胆囊张力明显减低，虽然胆囊壶腹左移现象明显减轻，但由于胆囊壶腹与肝总管粘连较重，解剖胆囊三角也是困难和危险的。(3)常伴有胆囊腔内积脓，胆汁内耐药菌株感染率明显升高，导致全身感染症状重，且难以控制。(4)胆囊壁血液循环明显障碍，呈“点状”或“片状”缺血性坏死，重者可并发胆囊穿孔，形成局限性或弥漫性腹膜炎，全身感染进一步加重。(5)当胆囊管内结石嵌顿时间较长，高胆囊张力持续存在，使胆囊管逐渐扩张，缩短，甚至形成Mirizzi综合征，此时，容易将胆总管误认为是胆囊管，如果强行分离胆囊管，易致胆管损伤。(6)胆囊与十二指肠、结肠和网膜之间的粘连较重，而且，常常是致密粘连，腹腔镜下不易分离。(7)胆囊三角及肝十二指肠韧带明显水肿增厚，并常因肿大胆囊壶腹的推压、胆囊管内结石的压迫、组织粘连等因素发生位置上的移位，手术中胆总管、肝总管等重要结构难以辨认，易发生损伤。(8)胆囊周围、肝下间隙、膈下有较明显的炎性渗出和积液，组织水肿也较明显。上述病理特点决定了SAC对抗感染、全身支持治疗等保守治疗的反应通常不佳、易反复发作、常需要急诊手术治疗、手术治疗难度大易并发胆管损伤等临床特点。值得提及的是，在肝外胆道不存在结构变异的情况下，上述病理改变就足以让SAC急诊LC的难度明显增大，并发胆管损伤的概率明显增加；如存在肝外胆道变异、胆囊动脉变异等情况，手术的难度无疑会更大，并发胆管损伤的概率更高。 本文选自孙文兵，国际外科学杂志，2018，45（10）649-652.
赵刚 2019-10-06阅读量1.1万
病请描述：二、国外研究进展 1990年CabrolJ等报道，BRG好发于胆石症、胆囊手术史或Oddi氏括约肌成形术的患者。认为其形成的原因大概和下列因素有关：(1)炎症刺激：胆囊炎(或者合并胆石症)为慢性炎症，炎性的胆汁对十二指肠产生慢性炎症刺激，甚至可能导致十二指肠粘膜感染。因为十二指肠炎症和内环境不稳定，引发十二指肠运动功能不良、反向运动和幽门机制不全，出现原发性胆汁反流性胃炎。(2)长期腹内压增高：慢性胆囊炎患者经常出现腹痛、腹胀、恶心等症状，因此容易导致腹内压增高，进而引起十二指肠内压力增高，发生胆汁反流。1991年Kellosalo等研究发现，胆石症患者或者胆囊功能障碍者，大多有胃十二指肠运动紊乱的情况，胆囊切除术后上消化道运动紊乱的改变更为严重，所以出现反流的胆汁进入胃内的情况。 三、国内研究进展 1996年姜若兰提出胃肠道激素分泌功能紊乱有可能是原发性胆汁反流性胃炎的一种病因。十二指肠粘膜是胃肠道激素分泌的重要组织之一，缩胆囊素(CCK)、胃泌素及P物质等激素都是在十二指肠分泌的，这些胃肠道激素在维持和协调胃肠功能上起着重要作用。因为十二指肠内环境失调和肠粘膜的慢性炎症，导致上消化道粘膜分泌激素紊乱，波及肠胃功能，出现消化不良、腹胀、腹腔压力增加，加重胆汁反流。1999年王好伦掣冽报道胆囊炎组包括胆囊炎或伴胆结石患者占胆汁反流性胃炎的32％，为同期胆囊炎患者的23．6％，其中所有的胆汁反流性胃炎患者中有40．61％为结石性胆囊炎及胆囊摘除术后者。2002年蒋军等报道胆汁反流性胃炎患者中结石性胆囊 炎患者占29．93％，胆囊切除术后者占20．44％。2004年王伯军等认为切除胆囊后或结石充满胆囊内时，因为胆囊不能贮存胆汁，随着非消化期复合波第3阶段后期的反向运动胆汁可以反流入胃，而此时胆汁的成分已经以次级胆酸、去氧胆酸为主，和原来的成分并不一样，比原先的胆酸更容易损害胃粘膜，从而致使胆汁反流性胃炎的发生。2010年王滨分析不同年龄组的胆汁反流性胃炎的患者检出率，以20—30岁组患者检出率最高，达13．56％，并且随着年龄增长检出率呈逐渐下降趋势，而胆汁反流性胃炎伴有胆囊疾病的检出率为33．3％，高于单纯性慢性浅表性胃炎 组16．9％。阮德峰报道在胆汁反流性胃炎患者中胆囊疾病患者占34．44％，其中女性患者中胆囊疾病的患者比例达到51．28％。 总之，对胆汁反流性胃炎和慢性胆囊疾病的相关性的研究目前尚无定论，当前研究大多倾向于慢性胆囊疾病的患者因为受炎症刺激，导致十二指肠运动紊乱、反向蠕动增加和幽门机制不全，十二指肠内压力增高引起胆汁返流的观点。但是国内外的研究大多为回顾性报道，研究方法多有雷同，很少出现比较前瞻性的流行病学的报道，加之诊断方式的不一致，影响了结果的权威性。 本文选自张贵志等，对原发性胆汁反流性胃炎和慢性胆囊疾病两者关联的研究。
赵刚 2019-09-08阅读量1.1万
病请描述：原发性胆汁反流性胃炎(PBRG)是由器质性因素和功能性因素造成的非手术的胃运动功能异常而出现胆汁反流进入胃并损伤胃粘膜。是一种特殊类型的慢性胃炎，临床上可见上腹部疼痛和不适、恶心、呕吐黄绿色胆汁样液体等，可是当前仍未彻底明确该病发病机理和病因。随着上消化道内镜技术的开展以及人民饮食结构、社会环境的改变，此型胃炎越来越多见，并逐渐受到临床重视。胡品津提出原发性者与胃十二指肠运动功能异常导致的肠液返流进入胃内有关。而今对于原发性胆汁反流性胃炎的报道和研究虽然也不少，但对其准确的发病机理仍不清楚，临床上还没有完全一致的诊断标准，各种治疗方案之间还存在一些不同的意见。近些年随着研究的不断进展，有学者提出慢性胆囊疾病与胆汁反流性胃炎的发病有相关性，相关的报道也逐渐增多。 1．原发性胆汁反流性胃炎的发病机制 1．1十二指肠胃反流过多 十二指肠胃反流产生过多会对胃粘膜形成损伤，原因是十二指肠逆向运动时恰好幽门口开放，导致十二指肠胃反流产生。 1．2具有致病作用的十二指肠胃反流 十二指肠反流液能够毁伤胃粘膜，而其中的主要的形成粘膜毁伤成分就是胆汁酸，具备很强的“皂化”特点的胆汁酸对粘膜屏障有显著的毁伤作用，酸化的pH环境使增强它的破坏作用更简单。2005年Chela等通过胃内24h胆汁监测的方法对49例消化不良和慢性胃炎的患者进行了观察、对比，发现胆汁反流患者的胃粘膜炎性改变、肠化和萎缩的程度均比非胆汁反流患者更显著，说明胆汁反流是一个紧要的慢性胃炎胃粘膜毁伤的病因。 1．3十二指肠胃反流与胃炎发病的相关因素 1．3．1胃十二指肠动力异样 胆汁反流的产生与上消化道动力和胃十二指肠的张力下降有关联。胃十二指肠动力的异常不但可以导致胆汁反流的增多，在空腹时还导致十二指肠反流物更长时间的接触胃粘膜。2005年孔建华通过观察原发性胆汁反流性胃炎组(PBRG组)得出结论：原发性十二指肠胃反流的一个可能的重要病因是严重的胃运动能力下降。 1．3．2原发性幽门括约肌功能异常 因为幽门自身内在缺点或胃肠道受到外来的或者内在的影响，所以引发括约肌功能异常，幽门功能障碍，幽门压力带功能异常和上消化道运动障碍。胃镜下观察能够看到幽门开放时间更长、幽门口宽松或者形态为持续张开状态，引发十二指肠内容物向胃反流的情况。 1．3．3消化道激素水平异常 消化道激素的水平以及植物神经一起调节控制着消化道的运动和排泌。消化道激素水平的变化和空腹和进食后胃窦、幽门协调运动有关。这些激素水平的升高或下降能够引发胆汁反流的产生。 1．3．4十二指肠胃返流与幽门螺旋杆菌的关系 原发性胆汁反流性胃炎能够和幽门螺旋杆菌感染同时发生，胆汁反流性胃炎合并H．幽门螺旋杆菌的感染率也接近三分之一，高者甚至接近二分之一。 1.3慢性胆囊疾病 慢性胆囊炎是持续的、反反复复发生的胆囊炎性病变，慢性胆囊炎常常没有特征性的临 床表现，常见的症状为发作性反复的右上腹或者中上腹部疼痛，少数患者发生于胸骨 后或者左上腹，伴有右侧肩胛下区放射痛。 本文选自张贵志等，对原发性胆汁反流性胃炎和慢性胆囊疾病两者关联的研究。
赵刚 2019-08-31阅读量1.3万
病请描述：1、临床资料 本组共20例。其中男8例，女12例，年龄30～83岁，平均53岁。胆囊炎病史2～35年，平均16年。梗阻性黄疸(轻～中度)均反复发作1-6年。入院时15例伴胆管炎，其中7例伴梗阻性黄疸，1例伴小肠梗阻。B超、CT和手术证实全部病例均有胆囊结石和胆囊萎缩，其中2例伴肝总管结石，5例伴胆总管结石。 1.1胆瘘类型及术前诊断：胆囊胆总管瘘4例：MiRiZZi综合征7例，均为胆囊肝总管瘘；胆囊十二指肠瘘6例；胆囊结肠瘘3例。 1.2手术方法：MiRiZZi综合征行胆囊切除、瘘口缝合修补加胆总管十二指肠吻合2例，胆囊切除加胆总管“T”形管引流3例，胆囊切除、胆囊壁瓣修补瘘口加胆总管“T”形管引流2例，胆囊切除加瘘口修补8例，胆石性肠梗阻的l例行结石取出后肠梗阻解除，6个月后行胆囊切除加瘘口修补。 1.3结果：本组20例无术后并发症和死亡。18例获随访，随访6～27月(平均15个月)，均未发生胆管炎，B超未发现胆管结石和胆管狭窄。 2、讨论 本组术前获诊者均为胆囊肠瘘，而胆囊胆管瘘无l例确诊。根据经验，对有下列情况的胆囊炎症疾病应考虑胆瘘可能：①胆囊萎缩者；②重症胆管炎经非手术治疗缓解者；③胆管炎反复发作或频率增加者；④梗阻性黄疸反复发作者。术前诊断要依靠B超、cT、X线和ERCP检查。胆囊肠瘘的特征为胆道内积气，B超和CT均可发现此征。此征的发生率一般不足1／2，个别报道为2／3，本组为1／3。但此征并非胆囊肠瘘的独有，故尚应作X线钡餐、钡灌肠或ERCP检查。若见到造影剂返流进胆囊或ERCP发现十二指肠有异常开口并与胆囊相通即可确诊。本组3例即靠钡餐、钡灌肠检查获确诊。胆囊胆管瘘术前检查则很困难，B超和CT的价值均很有限，ERCP是主要的诊断手段，但敏感性亦仅25％。有人认为PTC（经皮肝穿刺）对诊断可能更有帮助，但有关的报道极少。故胆囊胆管瘘术前诊断尚无更好办法。结石性肠梗阻的术前诊断也很困难。本组1例虽有长期胆略管炎病史，且于右下腹触及包块，但冈对此病人认识不足，仍未获诊。我们认为，因造成肠梗阻的结石直径通常>2．5CM，本组的1例为3．5CM。故应仔细检查腹部有无包块，并行B超检查了解包块性质和胆管病变情况，对结肠性梗阻者，必要时可行纤维结肠镜检。 胆囊肠瘘一般可行瘘口修补和胆囊切除术即可。但对胆囊胆管瘘的术式尚有不同观点，主要为胆囊切除加胆总管“T”形管引流，胆囊切除加胆总管十二指肠吻合术。我们认为若胆总管下端通畅，采用胆囊切除加胆总管“T”形管引流即可，若胆总管下端狭窄，则应行胆总管十二指肠吻合。对胆管壁缺损较小者，可根据壁损的部位，或直接利用该缺损，或缝合缺损后行胆总管”T”形管引流或胆总管十二指肠吻合。对胆管壁缺损较大者，一般多用胆囊壁瓣修补，我们认为，对胆管壁缺损较人的处理应根据其部位而定。缺损位于胆总管者，胆总管十二指肠吻合后，胆囊壁瓣修补并行胆总管”T”形管引流，或总管空肠吻合。因结石性肠梗阻伴有较高的并发症和死亡率，故术式应根据病人情况而定。 本文选自蔡光荣等，第十九届全国肝胆胰外科学术交流会资料汇编。
赵刚 2019-08-10阅读量1.1万
病请描述：胆囊疾病的发病原因很多，包括感染、梗阻、化学等因素，本文就胆囊皱襞位置进行分析，发现先天性胆囊皱襞异常，可明显增加胆囊疾病的发病率。 经超声检查共发现2900例皱襞胆囊，其中男性1355例，女性1535例，年龄19～71岁，平均年龄44岁，其中1252例经手术证实。2900例胆囊皱襞患者中胆囊皱襞正常1450例(A组)，胆囊皱襞异常1450例(B组)。 判断标准：①胆囊颈部高回声光带为皱襞位置正常。②胆囊体、底部之间或颈、体部之问有横贯胆囊腔的高回声光带为皱襞异常。③胆囊轮廓清晰，囊壁光滑整齐，囊内未见异常回声为正常胆囊。 结果：A组中正常胆囊占58％(841例)，病变胆囊占42％(609例)，其中胆囊结石、慢性胆囊炎、慢性胆囊炎合并胆囊结石、急性胆囊炎、胆囊息肉、胆囊腺肌增生症的发病率分别约12．3％，8．4％、9．5％、6．3％、3．5％、2.0％；B组中正常胆囊占11．8％(172例)，病变胆囊占88．2％(1278例)，其中胆囊结石、慢性胆囊炎、慢性胆囊炎合并胆囊结石、急性胆囊炎、胆囊息肉胆囊腺肌增生症、的发病率分别约20．1％、9．2％、38．5％、n．8％、5．6％、3．0％。B组胆囊病变发病率显著高于A组。 讨论：胆囊位于肝脏面的胆囊窝内，正常的胆囊皱襞由胆囊颈和胆囊管的粘膜形成，为螺旋状的皱襞，又称螺旋襞，具有节制胆汁流出和流入的作用。资料显示胆囊皱襞位置异常较胆囊皱襞位置正常的胆囊疾病发病率明显增高，表明皱襞越接近胆囊底部发病率越高，双皱襞可明显增加发病率。当皱襞位于底部时慢性胆囊炎或慢性胆囊炎合并胆囊结石者上腔囊壁明显增厚，内壁毛糙，而颈部囊壁无明显增厚，说明病变主要累及上腔。经手术治疗患者，大部分胆囊外观胆囊体部或底部膨大，切开胆囊，囊内可见一横隔横跨前后壁，横隔有长有短，胆囊体部或底部囊壁均呈炎性改变，尤以底部明显，部分皱襞呈炎性改变。上述改变说明由于胆囊畸形皱襞的存在，直接将胆囊分成上下两腔，造成胆汁排泄不畅，尤其是上腔胆汁排出受阻，进而导致胆汁长期淤积于胆囊腔内，使胆汁反复刺激胆囊腔及囊壁，致使胆囊发生一系列病变。 本研究发现急、慢性胆囊炎的发病的主要原因之一是结石嵌顿于皱襞中，且皱襞横贯性越大，结石越容易嵌顿，胆囊炎症越明显。 胆囊息肉是胆囊内突出的异常赘生物，胆囊胆固醇息肉属良性疾病，是一种非新生物病变，是胆囊粘膜胆固醇结晶沉着，常常是体内胆固醇代谢紊乱的局部表现，目前对胆囊息肉病因有多种观点，如感染、饮食、神经等因素。但都难于解释清楚胆囊息肉的生长、再生、复发的机理。本研究发现皱襞位置异常时息肉发病率增高，分析原因可能与胆汁排出受阻，胆固醇代谢紊乱，胆囊内压力过高，导致胆固醇颗粒沉淀于粘膜上皮细胞基底层，组织细胞过度膨胀造成，或由于炎症的增加，造成组织间质的腺性上皮增生，并由大量淋巴细胞和单核细胞为主的炎细胞浸润而成。 胆囊腺肌增生症是以胆囊粘膜和肌肉增生为主要病变的一种胆囊良性增生性疾病。本研究发现皱襞位置异常时可明显加重粘膜和肌层增生，导致其发病率增高，这可能是胆囊腺肌增生症的发病原因之一。近年来有学者提出胆囊腺肌增生症是癌前病变或癌变倾向，因此提出凡B超检查发现胆囊壁增厚或不规则均应切除胆囊。 结论：胆囊皱襞位置异常是胆囊疾病发生的病因之一，胆囊内由于皱襞位置异常影响了胆汁的排泄及胆囊的收缩功能，导致胆汁淤积，并且皱襞越近底部或皱襞横贯性越大，胆囊疾病的发病率越高。 本文选自罗显文等，西部医学2013年4月第25卷第4期。
赵刚 2019-08-03阅读量1.2万
病请描述：胆囊腺肌增生症(GA)发病率为2．8％～5％，发病年龄多在40-60岁，女性多见。是指胆囊黏膜上皮和肌层慢性增生引起的病变，主要特征为胆囊黏膜上皮广泛延伸至增厚的胆囊肌层．形成多发憩室样小囊，又称罗阿氏窦。既往认为本病无恶变倾向，现公认为癌前病变，故早期诊断非常重要。超声是胆囊检查的首选影像学方法，但在一些复杂情况下鉴别GA与胆囊癌仍存在困难。尤其对于局灶性GA，常规超声难以与胆囊肿瘤性病变鉴别，实时超声造影(CEUS)近年来逐步应用于胆囊疾病，为胆囊疾病的鉴别奠定基础。 方法： 本研究对位于胆囊底部的病灶、较小病灶、常规低频超声显示不清的病人联合使用高频超声造影检查，对比剂为声诺维(意大利产品)。记录病变和胆囊壁的增强时间、增强模式、增强程度、胆囊壁的完整性、罗阿氏窦的显示率。 结论： GA临床表现无特异性，与胆囊炎、胆石症相似，又常与上述疾病共存，故术前诊断较困难。有流行病学调查显示，各种影像学检查以超声阳性率较高，也在临床上最为常用，但平均检出率仍未超过50％，这说明GA不易检出，漏检及误检的可能性较高。本组病例中术前常规超声诊断GA5例(仅有2例隐约显示增厚的囊壁内见无回声窦腔，其内见强光斑回声)，15例提示病灶性质待定，4例误诊为胆囊实性占位，3例误诊为胆泥，3例因胆囊多发结石、胆泥不移动、囊内透声差而漏诊，诊断准确率仅为(16．7％，5／30)。 分析其原因：①病变早期罗阿氏窦较小，常规超声难以显示。②位置较深或窦口出现狭窄的罗阿氏窦容易伴有胆汁淤积、胆固醇结晶，继发炎症，致使罗阿氏窦内和胆囊腔内透声差。③常规腹部超声易受混响伪像干扰、图像分辨力不高等因素影响，声像图可仅表现为胆囊壁非特异性增厚，从而造成误诊、漏诊。为弥补常规超声的不足，本组所有病例再次进行CEUS检查．CEUS能实时动态显示病变及周围组织内的血流灌注，经静脉注射对比剂后，可动态显示胆囊壁增强的全过程，而正常胆囊腔内、不移动胆泥、凝血块没有血流呈无增强，根据此特性易于鉴别在一些复杂情况下的胆囊病变。 本组病例中常规超声4例误诊为胆囊占位，3例误诊为胆泥，3例因胆囊多发结石、囊内透声差及多种病变充填囊腔而漏诊，经CEUS检查，能清晰的显示胆囊壁的厚度、完整性和囊内病变数目、大小、血供、与囊壁的关系、基底部宽窄等从而获得准确诊断，其中1例诊断腺肌增生症合并腺瘤不典型增生与病理诊断完全相符。GA病理基础是胆囊黏膜上皮广泛延伸至增厚的肌层，增厚的胆囊壁内因有黏膜上皮成分的存在，所以超声造影下，胆囊黏膜分布的区域动脉期表现为高增强。而增厚囊壁的内罗阿氏窦和窦腔内淤积的胆泥和炎性分泌物呈无增强，与高增强的胆囊壁形成鲜明的对比，这就很容易得到GA的肯定诊断。同时为提高组织对比度和空间分辨力，本组14例病人超声造影联合使用高频超声，两种技术联合应用，更有利于显示胆囊病变的细微结构和微循环灌注，结果11例病灶内增强后能清晰显示大小不等的无增强窦腔(即罗阿氏窦)及其大小、数目、形态，提高了罗一阿氏窦的检出率，为诊断GA提供可靠的依据，而常规超声仅有2例显示罗阿氏窦；常规超声检查11例病灶边界显示不清晰，超声造影后病灶边界均显示清晰，故超声造影联合使用高频超声有很好的应用前景。在最近的一项研究表明超声造影联合使用高分辨率探头可更加清晰完整的显示胆囊息肉样病变内微血管的灌注和囊壁，这可能有利于诊断≤1．0cm的胆囊息肉样病变。 总之，用超声造影联合高频超声诊断GA有独到的优势，动脉期病灶不均匀高增强与无增强的罗阿氏窦形成鲜明的对比．能显著提高GA的诊断准确率，并能鉴别厚壁型胆囊癌、不移动的胆泥和充填囊腔的多种病变，值得临床应用推广。 本文选自：王金环等，中国临床医学影像杂志2016年第27卷第3期
赵刚 2019-07-27阅读量1.2万