病请描述：3、胆囊穿孔的临床表现及诊断 胆囊穿孔的发生和胆囊炎的病程时间长短的关系究竟如何，目前仍难以确定，也缺乏相对的资料。胆囊穿孔的诊断主要依靠影像学辅助检查以及术中所见，有病例报道称在手术中观察胆囊，未见胆囊破口但是腹腔内明显胆汁样腹水，这可能是导致一些胆囊穿孔的病例误诊的重要原因。胆囊穿孔的术前诊断率并不高，因为其临床症状并不突出。在急性胆囊炎的患者常常表现为:胆囊壁增厚、胆囊扩张、胆囊周围液体积聚以及超声Murphy症阳性，这些现象也可以出现在胆囊穿孔病例中。胆囊穿孔的表现可以是非常没有特异性的，包括发热、急性腹痛、黄疸以及右上腹包块。肝功能的检查中肝酶的升高是一种常见现象（特别是碱性磷酸酶）。临床上胆囊穿孔容易发生延误治疗的主要原因之一是胆囊穿孔病例比较少见，对其认识不足亦导致诊断过程中的忽视；对检查结果没有全面分析，容易忽略，延误诊断。更有患者在胆囊穿孔后胆囊内压力降低导致腹痛得到缓解，也有一部分患者因为长期腹痛，更加耐受腹痛（如胰腺炎患者），当胆囊穿孔发生后，患者对胆汁刺激腹膜产生的疼痛敏感度降低，症状、体征不明显。对胆囊穿孔的诊断依赖影像学辅助检查；超声检查是首选的影像学检查，“空洞征”是穿孔的超声影像学表现，胆囊壁的缺损可以通过腹部B超观察到，当超声检查结果与临床症状有差异或者是超声检查不能确诊，此时CT检查是必要的。通过超声检查确诊胆囊穿孔后行CT检查可以为手术方法提供帮助并且在诊断穿孔时CT比超声更为敏感。在患者就诊时，即使B超未探及胆囊壁连续性中断，若有明确的胆囊周围积液，应怀疑胆囊穿孔，并积极处理。胆囊穿孔的CT和MRI的表现主要有三种类型：胆囊结石型、单纯胆囊炎型和胆囊癌型，其中胆囊结石型最常见；胆囊壁局部缺损或“壁龛征”及胆囊与十二指肠瘘口是胆囊穿孔最直接的证据，以及与胆囊相通的肝内脓肿或胆囊周围包裹性积液。一般来说，MRI显示胆囊壁情况较CT更佳。间接征象有胆囊壁水肿分层并弥漫性增厚，外壁模糊，腔内可见结石，胆囊周围积液、腹腔少量积液及胆囊周围肝脏脓肿形成。除了依靠影像学辅助检查，当高度怀疑急性胆囊穿孔，诊断性的腹腔穿刺对疾病的诊断具有非常大的意义，然而，仅从胆汁样的穿刺液并不能将胆囊穿孔和上消化穿孔区分开，此时要和十二指肠破裂、穿孔鉴别，因为许多胆汁性腹膜炎是由十二指肠溃疡穿孔引起，所以说胆囊穿孔的诊断需要通过对病史的全面采集，结合症状、体征、实验室检查和影像学辅助检查。 4.治疗 手术是彻底治愈胆囊穿孔的唯一途径，不同分型的胆囊穿孔手术方式和手术时机不同；一般而言，若能在腹腔镜下完成手术，尽可能施行腹腔镜胆囊切除术，若手术不顺利，可中转开腹。胆囊穿孔手术的原则是解除脓毒症、控制腹腔内的感染，要快速的清除腹腔内胆汁和脓性分泌物，彻底清洗腹腔，仔细寻找穿孔部位，小心胆石从胆囊破口掉入腹腔，胆囊颈部嵌顿的结石要妥善处理，目的是防止胆囊管内的结石掉进胆总管。对附有脓苔的部位，可用吸引器吸净脓苔。胆囊周围脓肿的患者术前可先接受抗炎、抗感染治疗，待胆囊周围脓肿形成后接受手术或者可以通过超声引导经皮穿刺排出物减轻感染后进行。胆囊穿孔合并肝内病变可能导致腹腔镜胆囊切除术的困难，转化为开放性胆囊切除术的概率较高，也可先行经皮穿刺引流（可以是超声引导或者介入引导）。 综上所述，胆囊穿孔病因复杂多变，病程长短的差别可以分成不同类型的穿孔。不同分型的胆囊穿孔在症状、体征以及辅助检查存在较大差异。在许多文献报道中急性胆囊炎患者发生胆囊穿孔的病例低于10%。经皮穿刺(PTGD)对存在手术禁忌症的患者提供了除手术外的另一个选择，尽管日后仍需接受胆囊切除术。PTGD的施行降低了胆囊内的压力，同样杜绝了胆囊穿孔的发生，降低急性胆囊炎治疗过程中出现并发症的概率。 本文选自杜青，41例胆囊穿孔的急腹症特征性表现及临床分析。
赵刚 2021-04-04阅读量1.2万
病请描述：1、胆囊穿孔分型 根据经典分型胆囊穿孔可以有一下几种形式:I型胆囊穿孔或者急性胆囊穿孔造成弥漫性胆汁性腹膜炎；Ⅱ型或亚急性型胆囊穿孔形成胆囊周围脓肿和局限性腹膜炎，多发生在发病后2周，此类型最常见；Ⅲ型也可叫做慢性胆囊穿孔，特点是形成胆肠内瘘，常见的是形成胆囊十二指肠、胆囊结肠瘘或胆囊胆总管瘘；Ⅰ型和Ⅱ型胆囊穿孔多见于较年轻的患者（＜50岁），Ⅲ型胆囊穿孔见于年长的、有较长胆石疾病病史患者。根据国内外众多学者报道急性胆囊炎并发胆囊穿孔的发生率在10%左右；在所有胆石病患者中大约10%的病人为无症状性胆囊炎，这其中的2%的病人可能存在胆囊穿孔，穿孔患者的死亡率为12-16％。2、穿孔病理生理特点和病因胆囊是个盲袋，血供来自胆囊动脉，这一点胆囊与阑尾极为相似，所以胆囊胆囊出现梗阻（通常由于结石），胆汁排出困难胆汁淤积同时胆囊内胆汁存在细菌，更容易碎胆囊壁造成损伤，另外胆囊壁分泌功能会使胆囊进一步膨胀，紧随发生的是腔内压力增加淋巴及静脉回流受阻，血管损伤导致胆囊壁的坏死，最终导致胆囊穿孔。由于胆囊底部位于胆囊解剖位置的最末端并且胆囊动脉和阑尾动脉一样，为终末动脉，所以胆囊底部的血供最少，因此胆囊底部是最易穿孔的部位。胆囊底部极少被网膜覆盖，因此，胆囊底部穿孔经常会导致胆汁流入腹腔引起胆汁性腹膜炎；如果结石掉入腹腔内，会增加胆囊横结肠瘘发生的风险。非底部发生的穿孔经常被网膜或者内脏覆盖，此时症状局限于右侧季肋部。胆囊穿孔极少发生于无结石性胆囊疾病，尽管患有急性非结石性胆囊炎的病人相比于比其他病人因脓毒症及其他并发症的发生从而更易发生胆囊穿孔。如果是非肿大的胆囊发生了坏疽、穿孔，最可能的原因是感染，并且胆囊内炎症影响罗-阿氏窦，造成该窦的破裂。在老年人群体中，胆囊壁逐渐肥厚甚至萎缩，在伴有慢性胆囊炎的老年人身上，胆囊的收缩功能已经明显减退；Oddi括约肌松弛，导致逆行性胆道感染的发生率大大增加；动脉粥样硬化、血粘稠度升高加重了胆囊壁的缺血。这些病理生理变化在老年人身上比较多见，这可能是胆囊穿孔好发生于老年人的原因。老年人神经功能的退化，导致老年人对痛觉的反应迟钝，机体对炎症反应的应激程度也开始下降，另外老年人肌肉组织松弛，当出现腹膜炎时腹膜刺激征可不典型，或者在有些胰腺炎的患者身上由于长期腹膜刺激征存在，导致患者对胆囊穿孔导致的腹膜炎的疼痛有一定耐受程度。尽管病变已相当严重，然而患者却无相应的自觉症状。症状体征与病变的不相符，是导致误诊的又一大原因。近一半的胆囊穿孔发生于胆囊炎的首次发作，有学者认为胆囊壁的纤维化是影响胆囊穿孔的一项重要因素。从胆囊自身的因素分析胆囊穿孔的原因大致有以下几方面：胆囊内压力升高的速度、胆囊壁的厚度、纤维化的程度、胆囊自身的可膨胀性、胆囊内部结石的机械性压迫，周围组织和胆囊壁粘连等。胆囊结石、胆囊癌、胆囊腺肌症均可导致胆囊壁的可膨胀性降低。胆囊穿孔的原因除外伤直接造成穿孔，多数与胆囊的炎症有关，胆囊炎也可分为结石性胆囊炎与非结石性胆囊炎，后两者也是导致胆囊穿孔发生重要的直接原因。有报道称胃癌术后接受化疗、鼻咽癌患者化疗和放疗以及口服抗凝剂继发胆囊穿孔。另外放疗、化疗以及抗凝药物的使用也可以导致胆囊壁的坏疽穿孔。本文选自杜青，41例胆囊穿孔的急腹症特征性表现及临床分析。
赵刚 2021-03-28阅读量1.4万
病请描述： (一)吡非尼酮和尼达尼布 抗纤维化一直是IPF治疗研究的热点,自2014年美国FDA批准吡非尼酮和尼达尼布用于治疗IPF以来,先后多个版本的指南都对这两种药物进行了酌情推荐,其有效性和安全性一直也是关注的焦点。 2019年,Bargagli等报道了分别使用吡非尼酮和尼达尼布治疗82位IPF患者,发现予抗纤维化治疗后,两组患者FVC、FEV1和TLC与基线相比均未见明显下降,而对照组下降明显,提示两种抗纤维化药物效果确切,但这两种药物之间末见明显差异。 TOMORROW和INPULSIS研究事后分析了尼达尼布在52周治疗+7d期间进展事件的发生情况。进展事件定义为FVC%预计值下降≥10%；急性加重,IPF相关住院和死亡。结果显示在尼达尼布组(n＝723)和安慰剂组(n＝508),分别有36.4%和53.5%发生≥1次进展事件(P<0.001);有32.5%和49.0%患者发生≥1次的FVC%预计值相对下降≥10%(P<0.001),4.4%和6.9%的患者发生≥1次急性加重(P=0.061),5.0%和7.1%的患者发生≥1次IPF相关住院(P=0.121),5.8%和8.3%的患者死亡(P＝0.092),在尼达尼布组和安慰剂组中,分别有27.0%和39.2%的患者发生1次进展事件,6.4%和9.3%的患者发生2次进展事件,2.9%和3.3%的患者发生3次进展事件,0.1%和1.8%的患者发生≥4次进展事件。与安慰剂相比,尼达尼布显著降低了发生首次进展事件(HR0.62[95%CI:0.53,0.74];P<0.0001)和第二次进展事件(HR0.63[95%CI:0.45,0.88);P=0.0098)的风险。 目前临床上大多是应用尼达尼布或呲非尼酮的单药治疗,两药联合是否可以让患者获益更大尚无定论,近年来也有学者进行尝试。2017年,Vancheri在先给予尼达尼布治疗4~5周后的患者中加用吡非尼酮,对比单用尼达尼布发现两药联合安全性和耐受性良好,效果确切。2018年,RevinR.F一项纳入89名IPF患者,持续24周的4期临床研究揭示对比单药吡非尼酮,加用尼达尼布两药联用,安全性尚可,大多数患者可耐受。2019年,LucaRicheldi发现在单用或联用吡非尼酮或尼达尼布,两种药物不存在药代动力学的相互影响。虽然上述研究展示出两药联用治疗IPF的新前景,但尚不能根据这些结果推荐在IPF治疗过程中联合应用吡非尼酮和尼达尼布。 (二)新型抗纤维化药物 1、自溶素-卵磷脂酸通路抑制剂(AutotaxinlysophosphatidicacidLPA)LPA参与多种器官的纤维化过程,通过靶向阻断自溶素或LPA受体抗纤维化是目前研究热点内容之一。2018年发表的FLORA研究,发现自溶素阻滞GLPG1690可以延缓治疗组FVC下降速度,治疗后FVC与基线水平基本平行,甚至略有提高,但对照组下降明显,提示GILPG1690有望成为IPF治疗的新干预靶点,目前已获批进入3期临床试验。在另一项研究中,BMS-986020(LPA受体阻滞剂),可以明显延缓治疗组FVC下降,并呈现剂量相关性,但由于BMS-986020可导致肝酶升高和胆囊炎,目前实验已停止。以上两项实验展现出LPA通路在抗IPF的治疗中的新希望,但是其安全性还需进一步评价。 2、抗结缔组织生长因子抗体 结缔组织生长因子(connectivetissuegrowthfactor,CTGF)参与介导了多种器官纤维化过程,包括IPF,研究发现,约1/3的IPF患者在应用Pamrevlumab(FG-3019,抗CTGF抗体)后,可稳定或改善FVC和HRCT下肺纤维化的程度。基于此,一项2期实验PRAISE(NCT01890265)获批进行,现有的数据表明,相对于安慰剂,Pamrevlumab治疗可以显著延缓FVC下降,改善IPF患者症状,但更全面的资料有待于更新公布。 3、正五聚蛋白-2(血清淀粉样蛋白P,SAP) 动物实验揭示SAP可以抑制小鼠博来霉素诱导的肺纤维化,抑制中性粒细胞黏附细胞外基质蛋白。一项应用PRM-151(重组人正五聚蛋白-2)治疗IPF的研究发现FVC预测值在治疗组和对照组分别下降2.5%和4.8%(P<0.05),且患者安全性和耐受性良好,提示PRM-151可以减缓IPF患者肺功能下降。 除上述所述,还有许多治疗IPF的新型药物目前尚处于临床试验阶段,其有效性和安全性还需进一步评价。比如GPR40激动剂/GPR84拮抗剂,PBI-4050通过调节巨噬细胞、成纤维细胞和上皮细胞等多种细胞抑制博来霉素诱导的小鼠肺纤维化。NCT02538536研究者发现PBI-4050可以和毗非尼酮或尼达尼布联用,且安全性、耐受性良好、抗αvβ6整合蛋白抗体BG00011可以抑制IPF患者肺泡上皮细胞TGF-B信号表达从而抑制IPF纤维化过程。 (三)其他治疗相关进展 1、抗酸治疗，2015年,IPF指南对抗酸治疗做出了弱推荐,随后不断有学者对抗酸治疗的有效性及安全性提出质疑。MichaelKreuter在对623例患者的研究中发现,肌用抗酸药物+吡非尼酮与单用吡非尼酮在延缓FVC下降等关键指标上未见差异。相似的一项照旧IPF患者外科胃底折叠术(WRAP-IPF)抑酸治疗亦抑酸治疗对改善IPF预后的作用。 2、抗生素治疗不断有研究发现,IPF患者和健康群体间存在菌群差异,提示在抗IPF时可加入抗生素,相关治疗方案目前已取得一定进展。目前,两项磺胺甲嗯唑和多西环素的研究正在进行,相关结果尚未公布。
王智刚 2021-03-07阅读量1.3万
病请描述：急性重症胆囊炎作为肝胆外科较常见的危重疾病之一，病死率高。明确急性重症胆囊炎的诊断标准和采取安全、有效的治疗方案，对于提高疗效、降低病死率有重要意义。1、急性重症胆囊炎诊断标准1.1影像学表现：腹部超声、CT、MRI发现：（1）胆囊壁增厚＞0.4cm；（2）胆囊体积增大，其内可见结石，周围有渗出液，胆汁透声差，胆囊呈“双边征”。1.2症状、体征、全身反应：（1）右上腹疼痛（可伴有右肩背部反射痛）、Murphy征阳性、右上腹包块、压痛、肌紧张；（2）发热：温度>38℃；C反应蛋白>30mg/L，白细胞计数>10x109/L。1.3重度：满足以下任何一项：循环功能障碍（血压低，需用多巴胺维持）；神经功能障碍（意识水平下降）；呼吸功能障碍（氧合指数PaO2/FiO2<300）；肾功能不全（少尿，肌酐>2.0mg/dL）；肝功能不全（PT-INR>1.5）；血液功能障碍（血小板<100×109/L）。2、急性重症胆囊炎的治疗除了最初必要的治疗之外，还需要适当的器官支持，应进行紧急及时的胆囊穿刺引流，待病情改善后行择期胆囊切除术。2.1经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（PTGD）研究显示PTGD穿刺成功率约100％。急性期症状缓解率达78％-100％，而术后并发症发生率为3％-13％，病死率为0％-11％。这些研究数据表明，急性重症胆囊炎患者采取PTGD治疗是安全，高效的。目前PTGD在临床中广泛使用，成为急性重症胆囊炎患者紧急替代治疗的方法。PTGD后行腹腔镜胆囊切除术（LC），可以提高治愈率，降低病死率至0.7%-2.0%。但PTGD术后行LC的手术时机目前尚无统一标准。研究显示PTGD术后6个星期至9个月行LC的患者开腹中转率为8%；也有研究显示PTGD术后3周以上即有手术机会。2.2内镜超声引导下透壁胆囊引流术（EUS-GBD）：目前有文献报道153例急性重症胆囊炎患者行EUS-GBD治疗，急性期症状缓解率为99.34%，术后并发症发生率为8%，说明EUS-GBD对于急性重症胆囊炎患者而言，是安全、高效的一种治疗手段。但目前关于EUS-GBD的文献报道较少，仅有个别病例报道，对其远期安全性、有效性及相关并发症情况缺乏科学证据，但其为急性重症胆囊炎患者提供了一种新的治疗手段。2.3内镜下经鼻胆囊置管引流术（ENGBD）：是以ERCP技术为基础，将引流管经鼻腔留置至胆囊内，引流淤积的胆汁，降低胆囊内张力，迅速缓解急性期症状，使急性重症胆囊炎患者得到有效的治疗，为择期手术切除胆囊提供机会。但因其技术含量高，操作难度大，在临床上未得到广泛应用。总之，PTGD因其操作简单，安全有效在临床上得到了广泛推广。然而，对于合并有肝脏及胆囊癌变，凝血功能障碍、腹水的急性重症胆囊炎患者，成为PTGD禁忌症，ENGBD的发展弥补了PTGD的不足，但ENGBD技术复杂未得到广泛推广，EUS-GBD作为临床上新开展的技术，其远期安全性、有效性需进一步验证。随着医学治疗设备和技术的不断更新和发展，希望有更多的治疗方法被应用于急性重症胆囊炎的治疗。本文选自：王利军，老年急性重症胆囊炎经皮经肝胆囊穿刺引流术后择期行腹腔镜胆囊切除术时机选择的临床分析。
赵刚 2021-02-15阅读量1.3万
病请描述：“不用开刀，做个胃镜，睡一觉，胆囊息肉就没有了，主要是胆囊保住了！”李叔叔（化姓）逢人便说，高兴的不得了。李叔叔1年前体检就发现胆囊息肉，已经8mm了，听人说胆囊息肉超过1cm就容易癌变，需要把胆囊切掉。一直担心，怕息肉会长大癌变，想把它切掉，但又舍不得把好好的胆囊全部切掉，一直处于纠结之中……经多方打听来到中山医院内镜中心，联系到中心副主任钟芸诗教授，不到一周时间钟教授就把他的问题解决了：内镜下胆囊息肉顺利切除，完整保留胆囊，一块大石头终于落了地。专家科普：胆囊及胆囊息肉胆囊位于右侧肋骨下缘，肝脏的后面，是一个中空的囊袋状器官，其主要作用之一就是浓缩和存储胆汁。胆汁促进脂肪的消化分解和脂溶性维生素的吸收。正常情况下，肝脏分泌的胆汁，在胆囊中存储，经胆囊浓缩（经胆囊浓缩过的胆汁浓度是肝脏分泌出来的10倍）。我们进食后10分钟作用，胆囊开始收缩。浓缩后的胆汁便顺着胆囊颈部的胆囊管进入十二指肠，帮助消化吸收食物。因此，胆囊是非常重要的一个消化器官。胆囊息肉是胆囊壁的隆起，突出到管腔内。胆囊息肉患者很多都是没症状的，往往多是在体检中腹部超声发现。按病理性质可分为非肿瘤性的息肉（包括胆固醇性质的息肉、炎性的息肉、胆囊腺肌症）和肿瘤性的息肉（包括腺瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤和神经纤维瘤等）。虽然胆囊息肉绝大多数为良性病变，但仍有癌变的可能，尤其是胆囊腺瘤，是公认的癌前病变。胆囊癌相对罕见，一旦发展到晚期，预后就很差，5年生存率低于25%。目前公认胆囊息肉的恶变危险因素有：单发息肉直径大于10mm，合并胆囊结石，胆囊息肉快速增大，宽基底息肉，年龄>50岁等。但这些指征是以概率为基础的，不能作为胆囊息肉良、恶性的判断标准。诊断胆囊息肉性质的金标准是病理检查，目前胆囊切除术是治疗胆囊息肉获取病理诊断的主要手段，但术后胆囊生理功能的缺失却长期得不到应有的重视。随之而来的是近远期并发症，包括胆管损伤、血管损伤、胆总管结石、十二指肠胃返流、腹泻等，直接影响到患者的生活质量；甚至有报道说胆囊切除后可能增加结直肠癌的风险。 经消化道内镜下保胆息肉切除术介绍： 目前随着内镜技术的兴起及发展，经消化道内镜下保胆息肉切除术已经在国内外逐步开展，内镜下切除胆囊息肉，同时保留了胆囊的完整性与收缩功能，为胆囊息肉样病变提供了一种全新的治疗思路。复旦大学附属中山医院内镜中心钟芸诗教授团队开展的经口内镜下微创治疗胆囊息肉，即内镜下保胆息肉切除术，给有“胆囊息肉“却怕切除胆囊的患者，带来了新的希望。 内镜下保胆切除息肉的手术过程： 术前铺巾消毒后，内镜从口腔进入到胃窦，在胃窦前壁开个小窗进入腹腔，内镜在腹腔内找到胆囊，在胆囊底部做小切口，进入胆囊，找到胆囊息肉逐个切除送病理，必要时胆囊结石一并取出，冲洗胆囊后夹闭胆囊，冲洗腹腔，关闭胃窗，留置胃管，结束手术。术后第2天即可拔除胃管，术后第３天即可进流质饮食。 内镜下保胆息肉切除术后饮食护理胆囊息肉术后患者日常生活中要适当控制饮食，多吃有助于消化、清淡的食物，富含维生素的蔬菜水果也可以多吃，可以适当进行一些锻炼，不要过度疲劳，作息要有规律，要预防和减少其他疾病的发生，也要时刻保持心情的舒畅和愉快。 复旦大学附属中山医院内镜中心副主任钟芸诗教授介绍： 对于胆囊息肉直径＞５ｍｍ，或合并胆囊结石，患者有手术意愿，可行内镜下保胆息肉切除术（也可以一并取出胆囊结石）。但有胆囊炎反复发作史和胆囊炎急性期患者应慎重选择接受内镜保胆息肉切除术。本中心已开展消化道内镜保胆息肉切除术治疗胆囊息肉40余例，在获取胆囊息肉的病理学诊断、保留胆囊的生理功能、降低术后并发症发生等方面，为胆囊息肉的治疗提供了新思路。该项技术微创、安全，短期内疗效显著，解除了患者的痛苦，改善了其生活质量，而且恢复快、疗效可靠，充分体现了微创治疗的优越性。 专家介绍 钟芸诗教授，复旦大学附属中山医院内镜中心副主任，主任医师，博导。上海市消化内镜学会委员，上海市抗癌协会消化内镜专业委员会秘书长，擅长各类消化道疾病的内镜微创治疗。专家门诊时间：周一下午，周四上午。
钟芸诗 2021-01-24阅读量1.6万
病请描述：1.6拔管指征：对于AC患者经综合评估后无法耐受全麻手术或拒绝胆囊切除术:者，长期带管不仅给病人带来了极大的不便，还会导致穿刺点红肿化脓，引流管阻塞致逆流感染等，因此符合以下拔管指征时，应尽早拔除：（1）无腹痛、发热、黄疸等症状；（2）置管时间在1月以上；（3）胆汁透亮，为黄绿色，未见明显絮状物及脓性物质；有下列情况时应根据患者状况适当增加带管周期：（1）患者大于70岁；（2）全身营养状况差；（3）有长期服用类固醇药物史。 1.7预后：随着介入技术的发展，PTGD的安全性逐渐提高。有研究表明，胆囊:是否合并结石、胆囊周围的炎性渗出情况、胆囊壁厚度、血象白细胞水平及碱性磷酸酶高低并不能作为患者的预后分析指标，而肝功AST与ALT及总胆红素等指标则与患者是否进展为MODS关系密切，肝功较差时，往往提示预后不佳。PTGD术后死亡率往往更与患者的年龄与基础疾病有关。部分AC患者在拔除引流管后未行胆囊切除术，而在这类患者中，术后1-3年内复发率达40%以上，且复发胆囊炎行LC中转开腹率超过50%，故为了避免将来的年龄因素以及AC发作时伴随诸多疾病的不利因素，仍建议在PTGD术后对无绝对手术禁忌症的患者选择合适的时机行手术治疗。 2、PTGD与胆囊切除术： 2.1 PTGD序贯二期胆囊切除术：大多AC患者PTGD术后需序贯联合LC治疗。对于病程小于72h的AC患者，由于胆囊周围水肿较松弛，易于分解粘连，故此时急诊手术优于PTGD。而超过72h后，胆囊周围尤其是三角区易形成局部粘连，解剖模糊，故尽管腹腔镜技术发展日新月异，但据报道急诊手术死亡率仍高达4.5%，术后并发症发生率高，中转开腹率约5%-20%；而PTGD后择期LC的死亡率与常诊手术相似，约0.36%，中转开腹率及并发症发生率均远远低于急诊手术。就住院时间及总花费上，PTGD序贯LC治疗虽然住院时间较短，但花销费用较高（主要为介入器材费用）；急诊手术避免了穿刺介入及后期置管护理的高额费用，但因为围术期并发症较多，住院及补液时间长。由于缺乏更多的病例研究及回顾性随机对照试验，研究性证据较少，尚无法在住院时间及住院总费用上就二者进行统计分析比较。 2.2 PTGD术后合适的LC手术时机：临床上对于PTGD术后LC的手术时机尚没有统一的结论。早期（72h内）行LC手术，由于胆囊炎症尚未完全消退，囊壁仍较厚，Calot三角关系模糊，，周围炎性水肿区对器械难以耐受，结扎胆道或血管时不确切，分离三角时易损伤胆道系统及血管，易出现胆漏及腔镜下不可控出血，手术操作较复杂，中转开腹百分率高；手术及全麻时间长，且术后补液及抗感染时间长，住院费用高；部分病例可见腹盆腔炎性渗出物积聚，尽管术中不断冲洗，但仍存在术后腹腔感染的病例。在2013版的东京指南中则指出基础情况差的患者在PTGD术后2-3个月行LC，可取得较好的疗效，术中可见胆囊炎症消退明显，胆囊三角解剖较清晰，但部分研究发现，如果胆汁引流时间过长，可致胆囊明显萎缩，囊壁纤维化，与肝脏粘连紧密，分界不清，分离解剖时易伤及周围组织脏器；另外，由于引流管留置时间久，皮肤穿刺区易发生切口化脓感染；AC患者行PTGD术后，在间歇期4~8周内择期行LC，不但可以降低手术操作的难度，规避手术风险，而且缩短了术后住院天数，与常诊手术相似，花销也显著降低。此外，可避免长期留置引流管出现的一系列并发症，如穿刺区切口感染、引流管堵塞导致胆汁反流感染而引发的全身症状、固定缝线断裂，引流管脱出或移位甚至需要重新置管等；但在临床上，LC的手术时机往往决定于术者的手术经验，另外同样也受医院的硬件设备及患者的主观意愿影响。拔管前为确保窦道的形成，建议拔管前行PTGD管造影。 本文选自：张宇航，经皮经肝胆囊穿刺引流术在急性胆囊炎的临床研究。
赵刚 2021-01-09阅读量1.2万
病请描述：急性胆囊炎（AC）指由于细菌侵入感染或各种原因导致的胆囊管阻塞而引发的胆囊炎症，主要表现为右上腹痛、恶心、呕吐与高热，多发于老年女性，若处理不及时，常常延误病情，甚至诱发急性胰腺炎或弥漫性腹膜炎。腹腔镜胆囊切除术（LC）是腹部外科最常见的手术之一，在临床上也被广泛认为是急性胆囊炎的首选治疗。但有些患者因胆囊组织炎症重，失去了正常的生理解剖，又或患有多种基础疾病，这些病人麻醉风险大，不宜即刻行全麻手术治疗，围术期间并发症发生率以及死亡率均较高。以上患者行内科治疗又因对消炎、减少消化液分泌、解痉、止痛不敏感而无明显疗效，延误病情。经皮经肝胆囊穿刺引流（PTGD）以其安全、创伤小且有效缓解患者疼痛的优势，越来越受到临床大夫的青睐。1、PTGD概述1.1概念：PTGD是通过B超定位后，选取合适的穿刺点通过肝脏进入胆囊，引流出化脓胆汁，达到快速解除胆囊内高压、缓解全身感染性症状的作用。根据引流胆汁的菌培养结果对症治疗，通过引流管灌注抗感染药物，达到更进一步的治疗目的，尤其适用于老年患者。麻醉通常通常选取局部麻醉，避免了深度麻醉的风险，患者术后恢复快。1.2手术适应症：AC患者病程超过72h，组织炎症较重，估计内科保守治疗效果不佳且胆囊切除手术风险大者；AC患者合并多种基础疾病，基础体质差，且近期内有脑出血、脑梗塞、或心肌梗塞、心力衰竭发作史等，不能耐受全麻手术；AC患者妊娠期不宜实行手术或胆管癌、胰头癌晚期不宜行根治性切除手术，肿瘤阻塞或压迫胆囊管所致的胆囊炎，行PTGD姑息治疗。1.3手术禁忌症：凝血功能严重障碍有出血倾向者；重要器官严重器官功能衰竭和（或）大量腹水者；由于肥胖、肠道气体影响而使胆囊结构显影不清；胆囊内充满结石或囊腔过小者。1.4术后护理：术后24h卧床平卧，防止大幅度活动带来的引流管移位，且定期检查引流管的位置及长度，并适时做出调整；术后常规禁饮食24h以上，确定无相关并发症后可进流质饮食；监测患者生命体征及引流液性状变化，有情况及时对症处理；术后预防性消炎治疗，根据菌培养情况选择合适的抗菌药物。1.5并发症：PTGD术早期并发症包括腹腔内出血，胆漏、胆汁性腹膜炎，血气胸、反射性迷走神经功能亢进所致胆心反射、胸膜反应以及胃肠道损伤等。其中胆漏最多见，造成胆漏的原因包括：（1）引流管插入位置较浅，使部分侧孔暴露于胆囊外；（2）系膜胆囊游动性大，与肝脏接触面积及胆囊床范围小，穿刺过程中胆囊随穿刺针移动，使其较难进入胆囊，穿刺失败而造成胆漏。胆汁性腹膜炎则是由于胆汁通过各种解剖间隙渗漏入腹膜腔内引起，可表现为发热、明显腹痛、腹部包块、严重者甚至可引起休克。在B超选取穿刺点时应对胆囊进行横向加纵向扫描，使定位点距肝脏约3cm，不能靠近胆囊颈部，位于胆囊床横径中央部，穿刺时必须经过部分肝组织，且穿刺方向与胆囊床尽可能垂直，穿刺后常规行造影检查，查看引流管的位置及有无胆汁漏出，并妥善固定引流管，这些均有利于降低胆瘘及胆汁性腹膜炎的发生率。晚期并发症以引流管移位最常见，高达23％，另外还有引流管脱出，引流管受压、弯曲或引流管堵塞致胆汁反流感染等，发生这些情况时，应及时行引流管冲洗或导丝疏通，必要时可通过管道注射抗感染药物。为了防止穿刺点化脓感染，应定期行相应的置管护理及穿刺点清洁换药。此外也有PTGD术后引起脓胸[及假性动脉瘤形成等相关并发症的报道。本文选自：张宇航，经皮经肝胆囊穿刺引流术在急性胆囊炎的临床研究。
赵刚 2021-01-02阅读量1.2万
病请描述：3、ERCP术后急性胆囊炎的诊断 急性胆囊炎的诊断标准：依据2018年东京急性胆囊炎指南，以下三个方面为基础：(A)局部炎症征象，包括(1)墨菲征；(2)右上腹部象限肿块/疼痛/压痛，(B)全身炎症征象，包括(1)发热，(2)CRP升高，(3)白细胞计数升高；(C)急性胆囊炎的影像学表现。怀疑诊断：A1项+B1项目；明确诊断如下：BC中一项中有一项。值得注意的是，PEC除了具有一般急性胆囊炎的特点以外，其还具有以下临床特点：（1）发病时间:症状出现的较晚，一般于ERCP术后24-48小时后才开始出现症状，一般术后第一天可能没有明显症状，甚至出院后才出现腹痛等症状；（2）白细胞计数较高，一般多在15.0×109／L以上；（3）影像学特点:除了胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊周围积液等表现之外，有时候胆囊壁或胆囊内，甚至胆囊周围和腹腔显示空气，此时应该考虑气肿性胆囊炎，这种病人胆囊往往已经坏疽。（4）早期很容易与ERCP术后急性胰腺炎、消化道穿孔、胆管炎等其他并发症互相混淆，增加诊断及治疗的难度。（5）病情较重，进展快，容易发生急性坏疽性胆囊炎，感染较重，抗生素保守治疗效果欠佳。 4、ERCP术后急性胆囊炎的治疗 4.1胆囊切除术：首选治疗方法是腹腔镜胆囊切除术，在如病人能耐受手术，应该尽早行腹腔镜胆囊切除术(LC)。如果病人不能耐受手术，可以考虑行保守治疗和急诊胆管引流，通过保守治疗情况好转后行LC。手术风险高的患者行LC时，须注意预防术中损伤，必要时，及时开腹手术或腹腔镜胆囊次全切除术。ERCP术后急性胆囊炎其与普通的急性胆囊炎不同，病情进展很快，感染较重，容易发展为急性坏疽性胆囊炎，可以导致胆囊穿孔，保守治疗效果差，应该尽早行手术治疗。 4.2经皮经肝胆囊穿刺引流法（PTGBD）对于有严重基础疾病，病情危重，无法耐受全麻手术，患者及家属拒绝手术或者合并肝胆恶性肿瘤晚期保守治疗的患者,可采取在Ｂ超定位下经皮经肝胆囊穿刺置管引流的治疗手段，该技术具有快速、简单、疗效好、创伤小、安全性高及并发症少等优点。PTGBD经过多年的发展已成为以上不适合急诊LC的重症胆囊炎患者的重要治疗方法。PTGBD可以迅速地降低胆囊内的压力，创伤小，有效改善临床症状，明显降低急性期死亡率。对于部分非结石性急性胆囊炎患者甚至能达到治愈效果。但长时间外引流可引起水电解质紊乱，管口皮肤感染，引流管脱落等问题。 4.3超声内镜引导下胆囊引流（EUSGBD） EUSGBD是一种新的胆囊引流术式，可以提供生理性胆汁引流，避免与外部引流（PTGBD）相关的问题，提高患者的生活质量。有文献报道，EUSGBD在多方面优于PTGBD，因此，EUSGBD可作为急性胆囊炎患者的初始、中期，甚至最终治疗。因此，内镜胆囊引流术已被用于高龄合并胆囊切除术高危患者，作为手术前的临时措施或作为最终治疗手段。简单地说，高危的PEC患者可以用内镜下放置的鼻胆囊管或塑料支架进行引流术。但该技术开展受到医院条件和医生能力的影响，同时价格较高。 4.4保守治疗：保守治疗包括（1）禁食、胃肠减压、补液、纠正水电解质异常、维持内环境稳定等对症、支持治疗；（2）解痉镇痛、给予广谱抗生素进行抗感染治疗。但是，PEC的治疗与一般急性胆囊炎不同，病情进展很快，感染较重，抗生素保守治疗效果欠佳，不宜过长。如果通过抗生素保守治疗24～48小时后，如果患者病情无好转反而加重，则应该积极采取外科手段治疗。 本文选自：如斯太木·麦麦提图尔荪，经内镜逆行胰胆管造影术后急性胆囊炎的危险因素分析。
赵刚 2020-12-27阅读量1.3万
病请描述：腹腔镜胆囊切除术是急性胆囊炎的治疗金标准，然而对于老年人和危重的急性胆囊炎患者，早期手术并发症及死亡率高。因此，操作简单、安全、有效的胆囊穿刺引流技术孕育而生。经皮经肝胆囊穿刺置管引流(PTGBD)：PTGBD的适应症(1)胆囊炎患者：研究发现，对于炎症重，合并基础疾病多，具有手术高风险的急性胆囊炎患者，PTGBD的指征有以下几点：(1)药物治疗失败；(2)感染性休克／全身炎症反应综合征／患者需要重症监护；(3)胆囊坏疽、穿孔、气肿；(4)外科医师决策；(5)患者拒绝手术；(6)高龄。2017年底发布的《东京指南》PTGBD的适应症：(1)中度急性胆囊炎患者，手术风险高，在保守治疗无效后需要行胆囊引流，引流方式首选PTGBD：(2)重度急性胆囊炎患者，在重症监护及保守治疗无效后需要行胆囊引流，引流方式首选PTGBD。(2)特殊患者：不适合手术的妊娠期急性胆囊炎患者的治疗；婴幼儿的胆汁淤滞综合征的保守治疗。(3)其他疾病患者：胰头癌、壶腹周围癌等引起的梗阻性黄疸患者，在胆囊颈管通畅的前提下，术前减黄及姑息减黄治疗。1.2 PTGBD的禁忌症(1)大量腹水，特别是肝周积液患者。(2)各种原因引起的严重凝血功能障碍者。1.3PTGBD拔管指征(1)PTGBD置管4周以上，闭管24小时以上无不良反应；(2)胆囊炎症状及体征消失：患者无腹痛、发热，压痛，Murphy征阴性；(3)引流胆汁颜色正常，无絮状物，胆汁培养无细菌；PTGBD具有操作简单、安全、有效的优点，作为胆囊引流的首选方法。目前广泛运用于高龄及危重症急性胆囊炎患者的治疗。然而，对于存在PTGBD禁忌症的患者，还需要其他引流方式来补救，因此ETGBD、EUSGBD便运用于临床。内镜下经十二指肠乳头胆囊引流(ETGBD)2.1ETGBD的操作方法内镜下经十二指肠乳头胆囊引流包括内引流、外引流及胆囊支架三种方式，目前三种方式的引流效果对比尚有待研究。而由于胆囊管呈细长螺旋状，或由于炎症水肿、结石嵌顿等难以显影，胆囊置管，特别是胆囊支架置入操作难度大，需要内镜操作经验丰富的医师来操作。2.2ETGBD的临床结果ETGBD相对于PTGBD来说操作更困难，临床上运用于急性胆囊炎的治疗较少。目前对于ETGBD治疗急性胆囊炎的研究多是单中心、小样本研究。ETGBD的成功率相差较大，从70.6%--89%不等。对于置管引流和胆囊支架的临床结果研究显示两者在操作成功率、临床缓解率、不良事件发生率上没有统计学差异。然而，外引流管存在脱出或患者因不适而拔除的风险。胆囊支架的患者存在支架堵塞的风险。两种方法各有优缺点。在选择上，目前主要由临床医师和患者经济条件决定。因此，对于危重症胆囊炎，特别是存在PTGBD禁忌症的患者，ETGBD可以由经验丰富的内镜医师操作，成为PTGBD的补救方法。本文选自谌博文，胆囊引流的三种方式。
赵刚 2020-10-31阅读量1.4万
病请描述：黄色肉芽肿性胆囊炎（XGC）是一种以胆囊慢性炎症为基础，伴有以泡沫细胞为特征的黄色肉芽肿形成以及重度增生性纤维化的浸润性炎性病变。虽然它是一种良性炎症性疾病，但是它可以侵入周围脂肪间隙和邻近的组织结构，包括肝脏、十二指肠及胃窦部，并且经常侵犯肝曲结肠，表现出类似于胆囊癌的生长方式。临床上发病率低，占胆囊所有炎性疾病的0.7%～13.2%，有高达10%的癌变率，好发于中老年人，无明显性别差异，临床和影像学检查常难以与恶性肿瘤。一些XGC患者在术前被误诊为胆囊癌后，进行了过度的手术切除，同时也有XGC患者被误诊为不可切除的胆囊癌、延误治疗，通常XGC存在的浸润粘连会增加手术时间和术后并发症的发生率，因此，正确的影像学诊断对临床诊疗尤为重要。超声检查对XGC的诊断：超声是评价已知或可疑胆囊病变的首选检查方法，常规腹部超声检查具有良好的组织穿透性，增强超声造影提供了实时、可重复、多平面成像的优点，而不会损害患者的安全或使患者暴露于辐射之下。当肿瘤呈弥漫性增厚或弥漫性增厚时，给药后35秒内超强化后造影剂迅速廓清，提示胆囊恶性病变。Hirooka等报道胆囊炎患者超声造影增强后胆囊壁的3层结构完好。他们认为这一发现将对区分癌和胆囊炎很重要。据Numata等人报道，谐波超声对比增强观察肿瘤的血管有助于鉴别胆囊癌与腺瘤、炎性息肉和胆固醇息肉。供应胆囊癌的动脉分支往往表现出不规则的迂曲延伸。良性胆囊病变是富血供病变，其动脉口径几乎正常，通常逐渐变细，再细分为小血管。Junji等人报道XGC的超声对比增强表现为胆囊壁在增强早期均匀强化，并持续强化约90秒；胆囊壁增强后显示光滑规则，未见粘膜不规则，与肝脏边界清晰光滑，胆囊壁第三层完整，供血的动脉分支没有显示不规则的迂曲延伸，这些发现有助于诊断XGC，而不是胆囊癌。MRI检查对XGC的诊断 MRI是一种精细评价胆囊和胆管的成像工具。近来可被应用于区分胆囊的良恶性病变。恶性肿瘤和良性病变相比，可能是由于细胞密度的增加，从而改变核浆比，表现出水分子的扩散受限，表观扩散系数（ADC）相应减少。恶性肿瘤在ADC值比正常组织低。这种特征越来越多地用于区分大脑、乳腺、肝脏和前列腺的良性和恶性病变，在这些病变中，恶性肿瘤细胞增多限制了细胞外水分子的运动。正如胆囊癌中致密的肿瘤细胞和腺癌的纤维化导致扩散受限一样。另一方面，XGC与壁厚型胆囊癌相比，其ADC值范围相对较广，是由于其丰富的、不同程度的慢性炎症过程。所以，和其他类型的慢性胆囊炎相比，XGC的ADC值相对较低。CT检查对XGC的诊断CT技术和软件的飞速进步对临床实践已有显著影响，多排螺旋CT（MDCT）的优势包括时间分辨率和空间分辨率的提高。CT灌注成像是一项令人振奋的CT创新，它可以进行组织血管的功能评价。双能量CT（DECT）的原理基于不同的电子构型，不同元素的原子吸收X线具有不同的频率特征，可以用来有限制地明确化合物的元素组成，包括骨骼中的钙铁含量，血管造影时区分斑块类型，评价组织中脂肪成分，区分钙化和结石。在胆囊病变中的应用中包括结石的组成测定、结石分类的碘图应用。4、展望在大多数临床环境中，超声是主要的成像方法，因为它具有广泛的可用性、速度和优越的性价比。在发现病变不明确或可疑并发症的情况下，使用计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）。当出现特殊问题时，可通过特殊技术（如对比增强超声或双能CT）和特定的MRI序列进行增强扫描，随着位置和症状的改变，可能使成像算法复杂化。在某些情况下，只有多种成像方式的组合才能作出诊断，可以预期关于技术问题和诊断算法的进一步发展。本文选自刘莹，黄色肉芽肿性胆囊炎的影像学特点分析与病理学相关性研究。
赵刚 2020-10-25阅读量1.1万