病请描述：黄色肉芽肿性胆囊炎（XGC）是一种以胆囊慢性炎症为基础，伴有以泡沫细胞为特征的黄色肉芽肿形成以及重度增生性纤维化的浸润性炎性病变。临床上发病率很低，仅占胆囊所有炎性疾病的 0.7%～13.2%，与胆囊癌相关率为 8.5%-30.5%，好发于中老年人，无明显性别差异，临床和影像学检查常难以与恶性肿瘤区分，多有腹痛、腹胀不适病史，伴有发热、黄疸、恶心呕吐等非特异征象。化验室检查无明显特异性，可有白细胞计数升高，肿瘤生化指标 CA-199、CA-125 轻度升高。在 XGC 的大体标本检查中，大多数能发现胆囊结石，伴有不规则的胆囊壁增厚和与粘膜溃疡相关的大小不等黄色或褐色结节。从胆囊腔内获得的胆汁培养物可以发现大肠杆菌、克雷伯氏菌和肠球菌的生长，某些情况下甚至存在坏疽。胆囊壁的显微镜检查显示壁内黄色肉芽肿结节，由组织细胞、巨细胞和其他慢性炎症细胞组成，包括淋巴细胞和浆细胞，围绕血管的成纤维细胞反应等。在胆囊壁中还存在着含铁血黄素、渗出胆汁以及胆固醇结晶，并且其余部分常存在明显但非特异的慢性胆囊炎。病理镜下发现成片的泡沫细胞、巨噬细胞杂以纤维母细胞和炎性细胞组成的特征性肉芽肿性结构，为病理学诊断 XGC 的“金标准”。 XGC 发病机制尚未完全确定，但根据组织病理学推断，很可能与单纯慢性胆囊炎症诱发迟缓性变态反应有关。由胆囊结石引发慢性炎症长期反复刺激胆囊壁及粘膜层，致胆囊壁增厚、纤维化，粘膜增生并向肌层过度深入，导致罗阿氏窦(RAS)增多、扩大呈囊状，甚至可深达近浆膜层，从而形成壁内憩室，憩室内易淤积胆汁。同时胆囊黏膜在长期炎症刺激下产生溃疡性病变，形成微小脓肿病灶或致罗阿氏窦破裂，胆汁沿着破裂的罗阿氏窦或溃疡病灶不断渗入胆囊壁内，引起组织细胞在胆囊壁内积聚并对渗入的胆汁（含有胆汁脂质和胆固醇）发生吞噬效应，转化为泡沫细胞和多核巨噬细胞，伴随纤维组织增生，形成特征性的黄色肉芽肿结节。 XGC 术前常被误诊为胆囊癌，一些 XGC 患者在术前被误诊为胆囊癌后，进行了过度的手术切除，同时也有 XGC 患者被误诊为不可切除的胆囊癌、延误治疗，通常 XGC 存在的浸润粘连会增加手术时间和术后并发症的发生率，因此，正确的影像学诊断对临床诊疗非常重要，同时对患者术后生活质量有很大影响。 XGC 典型的影像学表现为：胆囊壁弥漫性增厚，壁内结节，胆囊粘膜线完整，胆囊周围脂肪和肝床炎性浸润。超声检查对于胆囊结石的发现有较高的敏感性，可以评价胆囊形态和运动功能，同时超声安全无创、简便易行、信价比高，是首选的检查方式；在发现病变不明确或可疑并发症的情况下，建议采取 CT、MRI进一步检查。鉴于 CT 和 MRI 的诊断准确度相当，二者选其一结合超声检查，是 XGC较为理想的检查方式。在某些情况下，多种成像模式的组合才能明确诊断结果。 总之，壁内结节的存在、胆囊结石粘连嵌顿、弥漫性胆囊壁增厚、粘膜线连续和胆囊内壁持续性强化，这五个影像学特征并存，高度提示 XGC。黄色肉芽肿性胆囊炎表现出的特征性影像学表现与组织病理学表现有很好的相关性，了解这些关联有助于 XGC 的诊断。 本文选自 刘 莹，黄色肉芽肿性胆囊炎的影像学特点分析与病理学相关性研究。
赵刚 2020-03-28阅读量1.2万
病请描述：原发性胆囊癌及肝外胆管癌缺少早期诊断的手段和方法，与黄色肉芽肿性胆囊炎等良性病变不但临床表现相似，影像学检查确诊困难，有时甚至在术中直视下也难以鉴别。术中冷冻切片诊断有助于指导治疗避免不必要的手术。本文收集了56 例胆囊和肝外胆管病变的冷冻切片资料与石蜡切片诊断结果进行对比分析， 探讨冷冻切片诊断胆囊和肝外胆管疾病的价值及诊断的要点难点 。 结果： 本组冷冻切片诊断胆囊和肝外胆管病变的总准确率达到 98.21% ，其中 44 例良性病变的准确率为 100% ，7 例胆囊癌的准确率为 87.5%， 4 例肝外胆管癌的准确率为 100%。 讨论： 冷冻切片诊断胆囊和肝外胆管疾病的价值： 本组病变诊断的总准确率达 98.21% 说明冷冻切片诊断胆囊和肝外胆管疾病具有较高的准确性 。 胆囊和肝外胆管疾病冷冻切片诊断的要点： 胆囊和肝外胆管肿瘤虽然在流行病学病因学和临床表现上存在明显差异，但它们的正常组织以及由其发生的肿瘤，具有相似的组织学特点和免疫表达特征。 提高冷冻切片诊断胆囊和肝外胆管疾病的准确性： 制片不良\病变复杂及诊断经验不足等因素往往导致冷冻切片的误诊或延迟诊断。此外，为了防止胆瘘的发生肝外胆管术中送检的组织一般都很小，常常只切取少量管壁组织\或用刮勺取少许破碎组织送检， 特别是在一些纤维硬化性病变。由于纤维化明显，能刮取的病变实质成分极少，极易造成漏诊。 注重标本的大体观察与取材。部分胆囊癌病例大体表现不明显\而在冷冻切片中要区别胆管纤维炎症性病变与腺癌相当困难。因此大体检材时应触摸整个送检标本，胆囊/胆管壁增厚的任何可疑部位都应取材制片，以免遗漏手术切缘，应常规取材。在诊断中发现异型增生时应重新检查大体标本并广泛取材，以除外浸润癌。 诊断中有疑问应及时联系手术医师，询问手术所或直接参观手术\要求重新送检。复杂疑难的病例经与手术医师沟通后可采取延迟诊断。术后及时总结分析，不断累积冷冻切片诊断经验，提高诊断水平。 总之，冷冻切片诊断技术是术中确定胆囊和肝外胆管病变性质的较为可靠的方法，具有较高的准确性。但由于胆囊和肝外胆管病变复杂，受取材\肿瘤分化程度及诊断经验等因素的限制，术中冷冻切片检查仍有一定的漏诊和误诊率，良恶难定\复杂疑难和少见的病例以及切片质量不佳时宜采取延迟诊断。 本文选自 郑 妮，中国当代医药，2012 年 11 月第 19 卷第 32 期。
赵刚 2020-01-05阅读量1.1万
病请描述：老年精神疾病患者处于潜在功能不全的状态，胆囊结石并急性胆囊炎时，保守治疗症状难以缓解。需行外科手术治疗。 1、临床资料 1．1一般资料：本组40例中男24例，女16例；年龄50--73岁。精神疾病诊断均符合CCMD-2-R标准。病程10 d（天）以上34例，占85％。住院时间最短3 天，最长476 天。抗精神药物治疗的时间和剂量：用药时间最短2 d，最长471 d。氯丙嗪、氯氮平剂量150～ 500 mg／d。氟哌啶醇、三氟拉嗪剂量10-30 mg／d。伴有急性胆囊炎的精神疾病类型有：精神分裂症15例(38％)，癫痫性精神障碍6例(15％)，脑外伤性精神障碍7例(18％)，情感性精神障碍6例(15％)，精神发育迟滞伴发的精神障碍3例(8％)，其他3例(8％)。 1．2临床表现: 以右上腹痛为主要症状，腹部体征伴有右上腹压痛、反跳痛、局部腹膜刺激症为主要表现，发热33例，36 例白细胞均有不同程度增高。B超术前检查均发现胆囊结石。25例有并存病，其中心血管疾病15例，糖尿病10例，9例患者有2种疾病并存。发病至手术时间：3 d以内26例，4 - 7 d 6例，8～12 d 4例，13 d以上4例。 1．3治疗经过: 一旦确定手术，停用一切精神药物。均采用气管内插管静脉复合麻醉。手术方式：单纯胆囊切除28例；胆囊大部切除7例；胆囊造瘘3例；胆囊切除加胆总管切开探查术2例。 2、结果 术后出血2例，胆瘘1例，均保守治愈。40例均痊愈。术后恢复饮食后，继续服用精神类药品。 3、讨论 精神疾病患者在疾病发作时受精神症状支配，其思维、行为处在幻觉、妄想之中，缺乏自知力。慢性精神疾病患者多有残留症状，自知力不全。这些都会影响躯体不适的表达。另外，抗精神药物可抑制胃肠功能和血白细胞生成，且可使感觉阈增高，兴奋性降低，并且有镇痛作用，故可使一部分患者腹痛不典型。 老年人免疫功能低下，应激反应减弱，痛觉迟钝。使早期症状不典型，加之部分精神疾病患者难以提供确切的发病情况，致使患者不能得到及时有效的诊治。老年人的各重要器官生理功能减退，病变进展快，加上并存病多，可使原有疾病加重，使病情更加复杂。同时因为长期服用抗精神病药物，使 疼痛感觉减弱，对并发躯体疾病的反应迟钝，特别是对疼痛感觉降低，常无明显的刺激症状，表现急腹症症状不典型，易造成临床医师漏诊、误诊，加强合并精神症状的老年胆囊炎伴结石患者的围手术期管理显得尤为重要。 对于这些精神病患者，医师应放宽手术指征，敢于承担手术风险，不应过多寄希望于保守治疗，要将患者利益放在首位，客观如实的术前谈话以取得患者及其监护人的充分理解。 从本组病例看，服用精神类药品对胆囊炎手术后并发症的产生无明显影响。手术时间和术后时间无明显延长。老年人胆管手术原则是安全、简便、尽量去除病灶。不必追求完整的切除胆囊，而是根据术中情况灵活应用，行胆囊大部切除术。 本文选自沈旭明，现代中西医结合杂志。
赵刚 2019-12-07阅读量1.2万
病请描述：随着我国社会已经步人老龄化，胆道疾病中的老年患者比例必然明显增高。传统的治疗方法为急诊或限期全身麻醉下手术治疗，对于高危胆道疾病患者实施急诊手术的病死率较高。针对此类患者，如果通过较为简单的处理使患者平稳度过了炎症急性期，就为下一步的择期手术创造了良好条件．这也体现了现代外科的控制性治疗理念。 一般资料：本组12例，男3例、女9例。结石性胆囊炎4例．非结石性胆囊炎6例，急性胆管炎合并胰腺炎2例伴发高血压病10例、糖尿病4例、肺心病6例、严重心律失常8 例、红斑狼疮 1列。本组病例的手术指征包括：并有严重合并症的高危患者，ASA分级3级以上，麻醉手术高风险患者。②急性胆囊炎或胆管炎诊断明确，③胆囊炎患者经超声及cT证实胆囊明显肿大，伴有或不伴有胆囊结石；④胆管炎患者肝内脾管不扩张，不易行PTCD；⑤排除经肝脏穿刺禁忌症。 术后处理：穿刺后患者均予以禁食．补液、支持、抑酸、抗感染治疗，待炎症逐步治消退后可进低脂流食，并逐渐过渡到正常饮食。 联合应用第三、四代头孢菌素及抗厌氧菌药物抗感染治疗，可以同时抽取胆汁送细菌培养，待培养和药敏结果回报后再调整为敏感抗菌 药。引流管按照以下原则处理：①带管时间应超过4周，以保证窦道形成良好。防止拔管后 胆汁漏入腹腔，如果患者存在糖尿病、低蛋白等危险因素，应推迟至8周。②对于无结石性 胆囊炎患者，待胆囊炎症状完全消失，超声或CT提示胆囊大小形态恢复正常，经引流管造影显示胆囊管及胆总管通畅。并夹闭引流管3天，观察无症状反复后可拔管，此类无结石性 胆囊炎患者通常需要等待较长时间，最长者可达3月。③对于结石性胆囊炎患者，可在胆囊切除术前或术中拔出引流管。④不进行确定性手术者，不宜将引流管轻易拔除，需要长期带管生存。 讨论： 有关胆囊穿刺的路径一直有所争论，报道较多的是经腹腔的直接穿刺．此方法确实有简单、易于操作的优点。在床边即可进行，但是缺点是发生胆漏的比例较高。我们认为经皮 肝脏的穿刺（PTC）有明确的优点：①几乎所有的病例均可适用，经腹腔的直接穿刺必需在肋缘下能找到胆囊，有些胆囊虽然肿大但是被肠管包裹就无法穿刺；②不易发生胆漏；由于肝脏组织对穿刺管的压迫作用，胆汁不易沿引流管渗漏。而且经肝脏的穿刺点在胆囊高位．不同于经腹腔的直接穿刺在胆囊低位，所以不易发生胆漏。③引流管不易滑脱；有报道置管后的导管脱出牢为5％-10％。 PTC具有操作难度低．成功率高的特点。对于低位胆道梗阻所致急性胆管炎合并胆囊增大的患者能起到迅速引流胆汁，降低胆道压力的作用．减轻中毒症状。为以后的择期手术提供了窗口，也提供了除 ERCP以外的另一种可选样的治疗方法，而且较ERCP风险更低：但对于胆囊增大不明显的患者．则可能有胆囊管阻塞。对胆囊进行穿刺不能引流胆总管，需谨慎选择。 本文选自 须新涛，医学信息，2015，28（50）。
赵刚 2019-11-23阅读量1.1万
病请描述：急性胆囊炎(AC)是外科常见的急腹症之一，可分为轻度、中度和重度。临床上，轻度和中度AC最为多见，临床症状较轻且易缓解，病理改变多以胆囊胀大、壁水肿增厚为主，急诊腹腔镜胆囊切除术(LC)是其首选的治疗方式。重度AC主要是指病理层面的坏疽性胆囊炎或蜂窝炎性胆囊炎，具有病理改变严重、波及范围广泛、腹痛剧烈且不易缓解、全身炎症反应重、对保守治疗反应差、可危及生命、常需要急诊手术等临床病理特点。近20多年来，随着胆囊结石发病率逐年增加，人口老龄化日趋明显，糖尿病、心血管疾病等慢性疾病发病率的上升，SAC发病率有明显的上升趋势，已成为肝胆外科临床上常见的难点问题之一。在开展LC的早期，SAC的治疗原则是发病早期(72h内)行急诊开腹胆囊切除术，中后期主要以保守治疗为主；但由于保守治疗过于被动，治疗过程中的不确定因素较多，经皮经肝胆囊穿刺引流术(PTGBD)在SAC救治中的应用价值受到重视；近年来，随着腹腔镜技术的提升和经验的积累，加之人们逐渐认识到PTGBD存在适应证受限、常有技术失败、治疗周期长、成本效益比例高等问题，如果患者身体状况允许，技术条件足够，其治疗原则倾向于实施急诊LC。SAC复杂的病理特点决定了急诊LC既具有必要性，也具有困难性，更具有危险性，对手术团队的经验和技术要求高。研究表明，SAC行急诊LC治疗的中转开腹率和胆管损伤等并发症发生率明显高于其他类型的AC，这让许多医师在明知急诊LC具有更多优势的前提下，仍被动地选择保守治疗，使不少患者陷入“急性发作一保守治疗一再急性发作一还保守治疗”的恶性循环。可见，进一步提升SAC的临床处置能力是科学有效地治疗SAC患者的重要前提。本文基于近年来SAC临床治疗方面的研究进展，结合笔者团队的有限认识，以临床病理特点为视角，简述SAC急诊治疗原则及技术策略。 重度急性胆囊炎的临床病理解剖特征 SAC通常是在长期的胆囊慢性病变基础上反复急性发作而来，其临床病理解剖特征主要包括以下几个方面：(1)胆囊管因结石、水肿、扭曲等原因发生完全阻塞，导致胆囊炎症进程持续，腹痛症状难以缓解。(2)胆囊壁明显增厚，体积明显增大，张力明显增加，胆囊壶腹对胆囊三角乃至肝总管推挤效应明显，甚者，胆囊壶腹可左移至肝总管的前方或后方，甚至是左侧，导致胆囊三角消失。此时，如果常规解剖胆囊三角，技术难度很大，易致肝总管损伤。在胆囊减压后，胆囊张力明显减低，虽然胆囊壶腹左移现象明显减轻，但由于胆囊壶腹与肝总管粘连较重，解剖胆囊三角也是困难和危险的。(3)常伴有胆囊腔内积脓，胆汁内耐药菌株感染率明显升高，导致全身感染症状重，且难以控制。(4)胆囊壁血液循环明显障碍，呈“点状”或“片状”缺血性坏死，重者可并发胆囊穿孔，形成局限性或弥漫性腹膜炎，全身感染进一步加重。(5)当胆囊管内结石嵌顿时间较长，高胆囊张力持续存在，使胆囊管逐渐扩张，缩短，甚至形成Mirizzi综合征，此时，容易将胆总管误认为是胆囊管，如果强行分离胆囊管，易致胆管损伤。(6)胆囊与十二指肠、结肠和网膜之间的粘连较重，而且，常常是致密粘连，腹腔镜下不易分离。(7)胆囊三角及肝十二指肠韧带明显水肿增厚，并常因肿大胆囊壶腹的推压、胆囊管内结石的压迫、组织粘连等因素发生位置上的移位，手术中胆总管、肝总管等重要结构难以辨认，易发生损伤。(8)胆囊周围、肝下间隙、膈下有较明显的炎性渗出和积液，组织水肿也较明显。上述病理特点决定了SAC对抗感染、全身支持治疗等保守治疗的反应通常不佳、易反复发作、常需要急诊手术治疗、手术治疗难度大易并发胆管损伤等临床特点。值得提及的是，在肝外胆道不存在结构变异的情况下，上述病理改变就足以让SAC急诊LC的难度明显增大，并发胆管损伤的概率明显增加；如存在肝外胆道变异、胆囊动脉变异等情况，手术的难度无疑会更大，并发胆管损伤的概率更高。 本文选自孙文兵，国际外科学杂志，2018，45（10）649-652.
赵刚 2019-10-06阅读量1.1万
病请描述：原发性胆汁反流性胃炎(PBRG)是由器质性因素和功能性因素造成的非手术的胃运动功能异常而出现胆汁反流进入胃并损伤胃粘膜。是一种特殊类型的慢性胃炎，临床上可见上腹部疼痛和不适、恶心、呕吐黄绿色胆汁样液体等，可是当前仍未彻底明确该病发病机理和病因。随着上消化道内镜技术的开展以及人民饮食结构、社会环境的改变，此型胃炎越来越多见，并逐渐受到临床重视。胡品津提出原发性者与胃十二指肠运动功能异常导致的肠液返流进入胃内有关。而今对于原发性胆汁反流性胃炎的报道和研究虽然也不少，但对其准确的发病机理仍不清楚，临床上还没有完全一致的诊断标准，各种治疗方案之间还存在一些不同的意见。近些年随着研究的不断进展，有学者提出慢性胆囊疾病与胆汁反流性胃炎的发病有相关性，相关的报道也逐渐增多。 1．原发性胆汁反流性胃炎的发病机制 1．1十二指肠胃反流过多 十二指肠胃反流产生过多会对胃粘膜形成损伤，原因是十二指肠逆向运动时恰好幽门口开放，导致十二指肠胃反流产生。 1．2具有致病作用的十二指肠胃反流 十二指肠反流液能够毁伤胃粘膜，而其中的主要的形成粘膜毁伤成分就是胆汁酸，具备很强的“皂化”特点的胆汁酸对粘膜屏障有显著的毁伤作用，酸化的pH环境使增强它的破坏作用更简单。2005年Chela等通过胃内24h胆汁监测的方法对49例消化不良和慢性胃炎的患者进行了观察、对比，发现胆汁反流患者的胃粘膜炎性改变、肠化和萎缩的程度均比非胆汁反流患者更显著，说明胆汁反流是一个紧要的慢性胃炎胃粘膜毁伤的病因。 1．3十二指肠胃反流与胃炎发病的相关因素 1．3．1胃十二指肠动力异样 胆汁反流的产生与上消化道动力和胃十二指肠的张力下降有关联。胃十二指肠动力的异常不但可以导致胆汁反流的增多，在空腹时还导致十二指肠反流物更长时间的接触胃粘膜。2005年孔建华通过观察原发性胆汁反流性胃炎组(PBRG组)得出结论：原发性十二指肠胃反流的一个可能的重要病因是严重的胃运动能力下降。 1．3．2原发性幽门括约肌功能异常 因为幽门自身内在缺点或胃肠道受到外来的或者内在的影响，所以引发括约肌功能异常，幽门功能障碍，幽门压力带功能异常和上消化道运动障碍。胃镜下观察能够看到幽门开放时间更长、幽门口宽松或者形态为持续张开状态，引发十二指肠内容物向胃反流的情况。 1．3．3消化道激素水平异常 消化道激素的水平以及植物神经一起调节控制着消化道的运动和排泌。消化道激素水平的变化和空腹和进食后胃窦、幽门协调运动有关。这些激素水平的升高或下降能够引发胆汁反流的产生。 1．3．4十二指肠胃返流与幽门螺旋杆菌的关系 原发性胆汁反流性胃炎能够和幽门螺旋杆菌感染同时发生，胆汁反流性胃炎合并H．幽门螺旋杆菌的感染率也接近三分之一，高者甚至接近二分之一。 1.3慢性胆囊疾病 慢性胆囊炎是持续的、反反复复发生的胆囊炎性病变，慢性胆囊炎常常没有特征性的临 床表现，常见的症状为发作性反复的右上腹或者中上腹部疼痛，少数患者发生于胸骨 后或者左上腹，伴有右侧肩胛下区放射痛。 本文选自张贵志等，对原发性胆汁反流性胃炎和慢性胆囊疾病两者关联的研究。
赵刚 2019-08-31阅读量1.3万
病请描述：1、临床资料 本组共20例。其中男8例，女12例，年龄30～83岁，平均53岁。胆囊炎病史2～35年，平均16年。梗阻性黄疸(轻～中度)均反复发作1-6年。入院时15例伴胆管炎，其中7例伴梗阻性黄疸，1例伴小肠梗阻。B超、CT和手术证实全部病例均有胆囊结石和胆囊萎缩，其中2例伴肝总管结石，5例伴胆总管结石。 1.1胆瘘类型及术前诊断：胆囊胆总管瘘4例：MiRiZZi综合征7例，均为胆囊肝总管瘘；胆囊十二指肠瘘6例；胆囊结肠瘘3例。 1.2手术方法：MiRiZZi综合征行胆囊切除、瘘口缝合修补加胆总管十二指肠吻合2例，胆囊切除加胆总管“T”形管引流3例，胆囊切除、胆囊壁瓣修补瘘口加胆总管“T”形管引流2例，胆囊切除加瘘口修补8例，胆石性肠梗阻的l例行结石取出后肠梗阻解除，6个月后行胆囊切除加瘘口修补。 1.3结果：本组20例无术后并发症和死亡。18例获随访，随访6～27月(平均15个月)，均未发生胆管炎，B超未发现胆管结石和胆管狭窄。 2、讨论 本组术前获诊者均为胆囊肠瘘，而胆囊胆管瘘无l例确诊。根据经验，对有下列情况的胆囊炎症疾病应考虑胆瘘可能：①胆囊萎缩者；②重症胆管炎经非手术治疗缓解者；③胆管炎反复发作或频率增加者；④梗阻性黄疸反复发作者。术前诊断要依靠B超、cT、X线和ERCP检查。胆囊肠瘘的特征为胆道内积气，B超和CT均可发现此征。此征的发生率一般不足1／2，个别报道为2／3，本组为1／3。但此征并非胆囊肠瘘的独有，故尚应作X线钡餐、钡灌肠或ERCP检查。若见到造影剂返流进胆囊或ERCP发现十二指肠有异常开口并与胆囊相通即可确诊。本组3例即靠钡餐、钡灌肠检查获确诊。胆囊胆管瘘术前检查则很困难，B超和CT的价值均很有限，ERCP是主要的诊断手段，但敏感性亦仅25％。有人认为PTC（经皮肝穿刺）对诊断可能更有帮助，但有关的报道极少。故胆囊胆管瘘术前诊断尚无更好办法。结石性肠梗阻的术前诊断也很困难。本组1例虽有长期胆略管炎病史，且于右下腹触及包块，但冈对此病人认识不足，仍未获诊。我们认为，因造成肠梗阻的结石直径通常>2．5CM，本组的1例为3．5CM。故应仔细检查腹部有无包块，并行B超检查了解包块性质和胆管病变情况，对结肠性梗阻者，必要时可行纤维结肠镜检。 胆囊肠瘘一般可行瘘口修补和胆囊切除术即可。但对胆囊胆管瘘的术式尚有不同观点，主要为胆囊切除加胆总管“T”形管引流，胆囊切除加胆总管十二指肠吻合术。我们认为若胆总管下端通畅，采用胆囊切除加胆总管“T”形管引流即可，若胆总管下端狭窄，则应行胆总管十二指肠吻合。对胆管壁缺损较小者，可根据壁损的部位，或直接利用该缺损，或缝合缺损后行胆总管”T”形管引流或胆总管十二指肠吻合。对胆管壁缺损较大者，一般多用胆囊壁瓣修补，我们认为，对胆管壁缺损较人的处理应根据其部位而定。缺损位于胆总管者，胆总管十二指肠吻合后，胆囊壁瓣修补并行胆总管”T”形管引流，或总管空肠吻合。因结石性肠梗阻伴有较高的并发症和死亡率，故术式应根据病人情况而定。 本文选自蔡光荣等，第十九届全国肝胆胰外科学术交流会资料汇编。
赵刚 2019-08-10阅读量1.1万
病请描述：4、胆囊切除术后胆总管残余结石的诊断及处理原则： 胆囊切除术后胆总管残余结石大多因为术前漏诊继发性胆总管结石，或术中操作使胆囊内的小结石进入胆总管内所致。对于胆囊切除术后近期内出现胆管炎相关症状时，如腹痛、发热、黄疽等，在排除胆道损伤因素后，应考虑胆总管结石残留的可能。胆总管残余结石的诊断主要依靠影像学检查。目前MRCP检查是诊断胆总管残余结石最为有效的影像学手段。MRCP检查能精确了解胆总管结石的具体情况以及手术区域情况，如结石位置、大小、数量及胆管有无变异等，有助于评估手术难度和选择具体的手术方式。 对于临床上B超检查不能排除，但又高度怀疑胆总管结石者，可行MRCP检查。 对于明确诊断的胆总管残余结石，胆总管直径<8mm且结石较小时，内镜球囊扩张取石是首选治疗手段。 胆总管扩张直径>8mm，应充分考虑是否需要保留Oddi括约肌功能的问题，胆总管探查手术是合适的选择，首选手术方式为腹腔镜胆总管切开取石术。 推荐意见5：胆囊切除术后近期出现胆管炎相关症状时，应及时行腹部超声、CT及MRCP等检查。胆总管残余结石一旦诊断明确应及时处理，根据患者具体情况选择内镜或手术治疗。(证据等级：中级；推荐等级：强烈推荐) 5、结语 腹腔镜胆囊切除术及开腹胆囊切除术是治疗胆囊良性疾病(胆囊结石、胆囊息肉及胆囊炎等)最为常见的手术方式，在基层医院得到普遍应用。在微创技术快速发展的同时，存在部分手术适应证把握不严，治疗不够规范，并发症处理不够及时、合理等情况。因此，希望通过本共识的制订，能够指导临床工作规范有序进行，及时、规范处理并发症，减轻患者痛苦，提高生命质量。 本文选自：中华医学会外科学分会胆道外科学组，全科医学临床与教育，2018年5月第16卷第3期。
赵刚 2019-07-06阅读量1.0万
病请描述：2、胆囊切除术后消化功能紊乱相关性腹胀、腹泻的原因及处理原则 胆囊具有存储、浓缩胆汁的功能。胆汁进入肠道后可以乳化脂肪，并与脂肪酸结合，形成水溶性复合物，促进脂肪吸收。胆囊切除术后，胆汁不能有效浓缩和规律排放，降低了肠腔内胆汁酸的浓度及胆盐含量。术后SOD患者由于括约肌功能障碍，胆道压力升高，胆汁排空缓慢。这些因素都会导致患者术后出现不同程度的腹胀、腹泻等消化不良症状。随访开腹或腹腔镜胆囊切除术后2-24个月患者，40％-50％存在1-2项腹部症状，如腹胀、消化不良等。有文献报道胆囊切除术后可新发腹泻、排便频率增加以及大便松散等症状。术后l周新发腹泻发生率约为25.0％，术后3个月新发腹泻发生率约为5.7％。腹泻的发生可能与胆囊切除术后胆汁流入肠道的节律与流量变化及胆汁酸吸收不良相关。由于胆汁持续进入肠道，被吸收的胆汁酸成分增加，尤其是脱氧胆酸和鹅脱氧胆酸可以刺激肠黏膜分泌水分和电解质增多，促进肠道蠕动增加。进食脂肪类食物后，由于缺乏胆汁协助消化、吸收，可导致脂肪泻。 上述原因导致胆囊切除术后患者出现腹胀、腹泻等消化不良症状，可通过促进胆汁分泌和补充消化酶治疗。常用药物有复方阿嗪米特肠溶片等，因其含有利胆成分阿嗪米特，能高效促进胆汁分泌利于脂肪类食物的消化和吸收；含有3种胰酶及二甲硅油，能促进消化、快速消除腹胀。已有的研究结果显示：复方阿嗪米特肠溶片治疗胆囊切除术后常见的消化不良症状有效率>70％。如果胆囊切除术后腹泻明显，还需考虑是否合并肠易激综合征，结合排便频率及粪便形态等进行综合评估，并根据患者情况予以解痉剂(如匹维溴铵等)对症治疗。 推荐意见3：胆囊切除术后腹胀、腹泻等消化功能紊乱症状常见，可能与手术改变胆汁排泄、浓缩规律相关。在排除其他器质性疾病的前提下，可以通过补充消化酶、促进胆汁排泄、肠道钙离子拮抗剂等药物对症治疗。(证据等级：中级；推荐等级：一般性推荐) 3、残余小胆囊和残余胆囊结石： 残余小胆囊及残余胆囊结石是胆囊切除术后并发症，其原因主要与胆管解剖变异、术中胆囊三角解剖困难以及术者技术不熟练等相关。由于残余小胆囊内黏膜仍具有分泌功能，是胆囊继发感染及结石复发的基础，反复炎症及结石刺激还可能引起反复发作的胆囊炎、Mirizzi综合征甚至癌变。对于胆囊切除术后再次出现胆囊炎相关症状，如右季肋区痛、发热等，均应考虑残余小胆囊及残余胆囊结石的可能，但应注意排除胆管结石、消化性溃疡等疾病。腹部超声、EUS检查有一定诊断价值，CT、MRCP检查是诊断残余小胆囊及残余胆囊结石的主要影像学手段。对于诊断明确的残余小胆囊及残余胆囊结石，手术是首选治疗手段。但因反复炎症发作，其局部解剖较困难，手术应精细操作。明确残余小胆囊及残余胆囊结石的解剖位置和胆总管的走行，谨防胆管损伤的发生，同时注意术中行快速冷冻切片病理学检查排除癌变可能。 推荐意见4：胆囊切除术后残余小胆囊及残余胆囊结石应以预防为主；对于诊断明确的患者建议再次手术治疗。(证据等级：中级；推荐等级：强烈推荐)。 本文选自：中华医学会外科学分会胆道外科学组，全科医学临床与教育，2018年5月第16卷第3期。
赵刚 2019-06-29阅读量1.2万
病请描述：2、讨论： 2.1胆囊炎、胆囊结石是临床中的常见病，大多数为右上腹痛，但有些老年患者，对疼痛不敏感，机体反应降低，发生胆道疾病时，主要表现为胃区不适、恶心、下胸部不适、后背部不适、不典型胸闷、心悸等症状。某些不典型心绞痛的主要症状表现为胸闷、胃区不适，后背部、肩部、臂部放散痛，与上述胆道疾病症状无明显差别。患者无明显的胆道疾病症状及体征，于心脏病症状为主，且患者多为老年，伴有高血压、糖尿病、吸烟等冠心病危险因素。有些患者同时存在心绞痛，使胆道疾病与心绞痛不易鉴别。 2.2胆道疾病误诊为心绞痛的原因主要为：①由于心脏、胆道同时主要受自主神经支配，心脏受胸2～8自主神经支配，胆道系统受胸4～9自主神经支配，使心脏与胆道系统某些部位神经支配重叠，本身内脏的神经敏感性低，使胆道疾病与心脏病同时出现后背部、肩部、臂 部、胃区、下胸部等部位的放散痛，相互干扰性大，时相互的症状不易鉴别；②胆道疾病和心绞痛同时存在，患者本身存在冠状动脉狭窄，但未达到心绞痛发作程度，当胆道疾病急性发作时，使本来就狭窄的冠状动脉痉挛，发生心肌缺血而出现胸痛发作；③某些人为原因，如对心绞痛的典型症状认识不到位，对胆道系统疾病的主要特点理解差，特别是现在医学专科化较细，甚至同一系统疾病，分为数科，许多医师只对自己科内疾病了解更细致，对本来就鉴别比较困难的胆道疾病和心绞痛更增加了难度。 2.3胆道疾病与心绞痛鉴别：①从症状上，胆道疾病大多为右侧下胸部、后背部、右肩、右臂、胃区不适，心脏多为左侧下胸部、后背部、左肩、左臂、胃区不适，胆道疾病大多疼痛持续时间较长，多为数小时至数天不等，心绞痛多为数分钟，最多不超过30min，胆道疾 病大多与进食有关，心绞痛大多与活动有关，胆道疾病含服硝酸甘油或消心痛无效或数十分钟后有效，心绞痛发作含服硝酸甘油或消心痛几十秒即有效；②体格检查上，胆道疾病大多数有胆囊区压痛，或墨菲征阳性，心绞痛在心绞痛发作时，有时会闻及心脏杂音、心律失 常，甚至较重心绞痛会发生口唇发绀、双肺闻及湿罗音等心衰改变；③辅助检查上，胆道疾病彩超大多数都有改变，有些彩超不能诊断，磁共振水呈像既能诊断，心绞痛大多数心电图都有动态改变，多为ST-T改变，心绞痛发作时心电ST段压低，或原来ST压低，心绞痛发作 时ST段变成正常，有些心绞痛较重时，心绞痛发作心彩超出现室壁运动不协调，正常时彩超正常。 2.4作为临床医师，应重视冠心病的危险，对于不能鉴别的胸部不适、后背部不适等不典型心绞痛症状的，应紧急按心绞痛处理，进行必要的抗血小板聚集、抗凝、扩冠等对症治疗，进行以上治疗、检相关检查、通过临床症状及体征仍不能鉴别的，可行冠状动脉CT或冠状动脉造影检查，基本能排除心绞痛诊断，并及时介入治疗可治疗心绞痛，心绞痛治疗后仍时胸部不适发作，对胆道系统疾病进行治疗，如仍不能缓解，应长期应用抗心绞痛药物。 本文选自：王文臣，中国医药指南，2013年10月第11卷第30期。
赵刚 2019-05-31阅读量1.4万