病请描述：淋巴瘤是起源于淋巴结和淋巴组织的恶性肿瘤，可发生于身体的任何部位，并且经常会转移到身体的不同部位，当肿瘤细胞在这些地方聚集并迅速生长，就会导致淋巴或局部组织器官发生肿大。 淋巴瘤介绍 根据病理学特点，淋巴瘤主要分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。 症状表现 霍奇金淋巴瘤： 淋巴结肿大；饮酒痛；B 症状；皮肤瘙痒；疲劳、食欲不振；咳嗽、呼吸困难、胸痛。 非霍奇金淋巴瘤： 淋巴结肿大；疲劳、食欲不振；皮肤肿块；B 症状；容易发生感染；容易出现损伤或流血；腹胀；胸痛或胸闷；头痛、面部麻木、说话困难。 B 症状：发烧（未发生感染时发烧）、盗汗、不明原因的体重下降（6 个月内体重下降了 10%）。 霍奇金淋巴瘤（HL）：首发症状常为淋巴结肿大，发展速度相对较慢，这类淋巴瘤治疗效果好，规范治疗后大部分患者可治愈。 非霍奇金淋巴瘤（NHL）：常有结外病变，除惰性淋巴瘤外发展较快。我国最常见的非霍奇金淋巴瘤为弥漫大 B 细胞淋巴瘤。 发病原因 本病病因未明，可能与感染、免疫、遗传、理化因素有关。 1 感染：可能与 EB 病毒、人疱疹病毒、麻疹病毒，幽门螺杆菌感染等因素有关 2 免疫：艾滋病患者或是移植后长期服用免疫抑制剂的人群，或是患有免疫系统疾病如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、乳糜泻（麸质过敏症）等，发生淋巴瘤的风险也会明显更高 3 遗传：家里直系亲属（父母或兄弟姐妹）有淋巴瘤，个体发生的风险也会明显升高 4 理化因素：杀虫剂、有机溶剂、染发剂、吸烟等也与淋巴瘤的发病有关 如何清楚地了解淋巴瘤 1. 准备一些可以问医生的问题。在就诊时把医生的答复记录下来。 2. 如果清楚了解淋巴瘤这件事情让你感到畏惧，可以请您的朋友或家人为您概况一些关键点。 3. 试着不要“阅读过量”。虽然这样做可以帮助您了解很多基础知识，但是一旦陷入细节中，或许会使您感到无所适从。 4. 要认识到有些问题是没有答案的。您的医生应该已经尽其所能地给予您所有信息了。
微医药 2023-11-30阅读量3128
病请描述： 间质性肺疾病（interstitiallungdisease，ILD）是一组以肺间质炎症和纤维化为主要表现的异质性疾病，具体类型超过200种，其病因复杂，临床表现缺乏特异性，影像、病理改变多样，疾病的诊断和治疗涉及多学科内容。如何评估病情，主要有以下内容。 一、病程、临床表现、接触史及体征 在患者病史信息采集中，应描述病例的症状及其演变过程，其中活动后呼吸困难和干咳是ILD最常见的表现。经典的以纤维化为主要表现的ILD如IPF通常表现为隐匿起病、缓慢进展的过程；一些炎症反应较为突出的ILD如HP、COP、CTD-ILD，则多表现为亚急性病程，并可能伴有发热等表现；还有些ILD表现为急性病程如急性间质性肺炎（acuteinterstitialpneumonia，AIP）和部分CTD-ILD（如MDA5抗体阳性皮肌炎或抗合成酶综合征相关ILD）。此外，需注意部分ILD在自然病程发展中可能出现急性加重，如IPF急性加重（acuteexacerbationsofidiopathicpulmonaryfibrosis，AE-IPF），表现为在稳定或缓慢进展的疾病中突然出现症状恶化。如患者出现明显的发热、咳痰、胸痛症状，需警惕合并肺部感染。 除了呼吸系统症状，ILD患者需要关注全身多系统症状，因为ILD可能是系统性疾病的表现之一，如类风湿性关节炎（rheumatoidarthritis，RA）、干燥综合征（Sjögren′ssyndrome，SS）、系统性硬化症（systemicsclerosis，SSc）、特发性炎性肌病（idiopathicinflammatorymyopathy，IIM）、ANCA相关性血管炎（ANCA-associatedvasculitis，AAV）、IgG4相关性疾病（IgG4-relateddiseases，IgG4-RD）、炎症性肠病等。因此需要询问患者有无口眼干、皮疹、光过敏、关节病变、肌无力、猖獗龋齿、雷诺现象、淋巴结肿大等临床表现。胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease，GERD）并不直接导致ILD，但与多种ILD尤其是IPF相关，因此反酸、烧心等相关症状也需记录。 所有拟诊ILD患者都需仔细排查特定接触史及潜在继发病因，包括：①职业/环境相关：对所有患者都应该询问具体的职业类型，对有潜在生产性粉尘暴露的职业如矿工、石材加工等还应记录潜在暴露接触时间和防护情况；患者所居住和工作的环境在一些怀疑HP的患者中应仔细询问，鸽子等鸟类和霉菌的接触是询问的重点；②吸烟史：多种ILD均与烟草暴露有关，包括呼吸性细支气管炎间质性肺病（respiratorybronchiolitisinterstitiallungdisease，RB-ILD）、脱屑性间质性肺炎（desquamativeinterstitialpneumonia，DIP）、肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症（pulmonaryLangerhans′cellhistiocytosis，PLCH）等，尤其应特别关注起病前半年的吸烟量；③特殊用药和治疗史：药物诱发ILD并不少见，因此需要注意并记录患者有无相关药物应用史，重点关注博来霉素、白消安、部分抗肿瘤药（包括免疫检查点抑制剂、靶向药物等）以及常见的抗心律失常药胺碘酮。射线暴露史如放射治疗史亦应注意收集。 二、实验室检验 实验室检验除常规化验外，绝大部分ILD患者均需完善CTD相关检验。ATS/ERS的指南建议对所有拟诊ILD患者进行抗核抗体（antinuclearantibodies，ANA）、抗环瓜氨酸肽抗体（anti-citrullinatedproteinantibody，anti-CCP）和类风湿因子（rheumatoidfactor，RF）的检测。如患者伴有前述CTD相关的临床表现和体征，还应对具体的特异性抗体进行检测，如怀疑SS时应查抗SSA和抗SSB抗体，怀疑SSc时应查抗Scl-70抗体和抗着丝粒抗体，怀疑IIM时应查肌炎特异性自身抗体（myositis-specificautoantibodies，MSA），怀疑AAV时应查抗中性粒细胞胞质抗体（anti-neutrophilcytoplasmicantibodies，ANCA），怀疑IgG4RD时应查血清IgG4水平。此外，一些血清学指标还与ILD患者纤维化程度和预后相关，如涎液化糖链抗原-6（KrebsvonderLungen6，KL-6）等，如有条件应一并检测。 三、影像学检查 胸部高分辨率计算机断层扫描（high-resolutioncomputedtomography，HRCT）能够提供较为精细且准确的影像学征象和病变分布特征，是ILD无创诊断及评估的必备方法，因此所有拟诊ILD的患者均需完成胸部HRCT检查，HRCT扫描采用锐利算法，重建图像层厚≤1.5mm，并需包含三位（维）重建图像。建议通过影像储存和传输系统（picturearchivingandcommunicationsystems，PACS）对HRCT图像进行观察。对于临床疑诊HP、RB-ILD患者，可行呼气相HRCT以明确小气道病变。对于以双肺背侧胸膜下磨玻璃、细网格病变为主要表现的患者，可行俯卧位HRCT除外坠积效应。对于合并肺内肿块、结节、空洞、无法解释的异常征象（如马赛克征、胸膜下楔形实变）和（或）显著淋巴结肿大患者，还应行胸部增强CT。 四、支气管镜检查 支气管镜检查及支气管肺泡灌洗（bronchioalveolarlavage，BAL）在ILD患者的诊治中意义重大，除影像学表现为典型UIP、可能UIP且没有提示其他诊断特征的患者，在评估安全的前提下，应尽可能进行支气管镜检查并行BAL。不同ILD关注的支气管肺泡灌洗液（bronchioalveolarlavagefluid，BALF）检查项目有所不同，主要项目包括细胞计数及分类（包括巨噬细胞、中性粒细胞、淋巴细胞和嗜酸性粒细胞）、细胞学和流式细胞分析等，具体见表1。此外，BALF还有助于明确患者是否存在肺部感染，一些病原体如肺炎支原体、耶氏肺孢子菌和人巨细胞病毒等的肺部感染影像学表现与ILD有类似之处，而ILD患者，尤其是接受糖皮质激素治疗的患者，也容易合并肺部感染，因此也需要对临床不除外感染的ILD患者进行BALF的病原学检查。 五、组织学检查 组织学是部分ILD诊断中极其重要的一部分，获取组织学标本的手段包括SLB、经支气管冷冻肺活检（transbronchial lung cryobiopsy，TBLC）、经支气管肺活检（transbronchial lung biopsy，TBLB）和经皮肺穿刺活检等。不同ILD建议的组织取材方式有所不同，具体见表1。其中SLB是被推荐最多的组织学获取途径，尤其对于疑诊IPF和某些疑难、诊断困难、治疗方向不明的ILD患者，在MDD中加入SLB资料及病理科医师讨论可以明显提高诊断的准确度。TBLC是近年来逐渐在ILD诊断中应用的肺活检技术，其安全性和诊断效能已经在多项研究中得以证实，MDD联合TBLC获取的组织标本可使大多数ILD获得诊断。TBLC和SLB获得组织学诊断的一致性仍有待进一步探索，考虑到TBLC获得的组织一般小于SLB且较难确定胸膜下病变性质，依赖TBLC获得的诊断误差可能更大，因此基于TBLC的ILD诊断可能更需要MDD。TBLB获得肺组织较小，对于纤维化型ILD如IPF、纤维化型HP等诊断效能不高，在这类ILD中谨慎选择。因ILD存在明显异质性，无论SLB还是TBLB、TBLC，理想条件下都应在呼吸与危重症医学科医生指导下尽可能从多个肺叶或肺段（根据HRCT病变特点确定）获取组织以提高诊断效能，同时应避免在正常或终末期纤维化区域取材。 六、功能学评估 功能学评估对于ILD诊断、病情评估和管理策略的确定都十分重要，主要包括肺功能测定和6 min步行试验。肺功能测定应至少包括用力肺活量（forced vital capacity，FVC）和一氧化碳弥散量（diffusing capacity of the lung for carbon monoxide，DLCO），测定时应按照ATS/ERS肺功能测试标准化工作组的规范完成，以确保测定结果的准确性和可重复性。6 min步行试验 是一种可靠而实用的心肺功能测量方法，是对FVC结果的有机补充，其测定也应该按照ERS/ATS技术标准的规定进行。对于多数ILD，尤其对于纤维化型ILD如IPF，FVC和6 min步行试验结果的变化情况对疾病预后有较大的提示意义，因此在疾病确定诊断时应尽可能留存基线资料。
王智刚 2023-11-21阅读量3964
病请描述： 呼吸科门诊，经常接诊支气管扩张合并感染患者，反复感染，有时常规痰培养检查未能发现致病菌，通过纤维支气管镜检查，进行肺泡灌洗检查，做肺泡灌洗液宏基因二代测序检查，会发现非结核分枝杆菌感染。这种感染非结核分枝杆菌感染情况并不少。为此很有必要关注非结核分枝杆菌感染的危险因素，尤其支气管扩张合并反复感染患者，特别要关注这个问题。 非结核分枝杆菌(nontuberculousmycobacteria,NTM)是指除结核分枝杆菌(Mycobacteriuntuberculosis,MTB)复合群及麻风分枝杆菌(Mycobacteriunleprae)之外的其他分枝杆菌菌种。NTM通常是环境中无处不在的自生型微生物。目前,人们利用分子鉴定技术[包括全基因组测序(wholegenomesequencing,WGS)]已确定约200种NTM菌种。 一、非结核分枝杆菌的分类及引起的临床综合征 (一)非结核分枝杆菌的分类 NTM按照生长速度可分为快生长非结核分枝杆菌(rapidly growing nontuberculous mycobacteria,RGM)和慢生长非结核分枝杆菌(slowly growing mycobacterial,SGM)。 1. RGM RGM是全球普遍存在的环境微生物,且比其他分枝杆菌生长更快,其传代培养时间通常在1周内。其中临床最常从气道样本中分离出的是脓肿分枝杆菌（Mycobacterium abscessus），最常从非气道样本中分离出的则是偶发分枝杆菌（Mycobacterium fortuitum），此外，龟分枝杆菌（Mycocobacterium chelonae）也较常见。 2．SGM 可导致人类致病的SGM包括鸟分枝杆菌复合体（Mycobacterium avium complex，MAC）、堪萨斯分枝杆菌（Mycobacterium kansasii）、戈登分枝杆菌、苏尔加分枝杆菌（Mycobacterium szulgai）、猿分枝杆菌（Mycobac-terium simiae）、蟾分枝杆菌（Mycobacterium renopi）、日内瓦分枝杆菌及玛尔摩分枝杆菌（Mycobacterium mal-moense）等。 （二）不同非结核分枝杆菌可引起的临床综合征 NTM在人类中可引起以下4种临床综合征。 1.肺病 尤其在年龄较大患者（不论是否伴基础肺病）和支气管扩张或囊性纤维化（cystic fibrosis，CF）患者中，其病原体主要是MAC、脓肿分枝杆菌脓肿亚种（subspabscessus）和堪萨斯分枝杆菌。其他可引起肺病的NTM包括蟾分枝杆菌、玛尔摩分枝杆菌、苏尔加分枝杆菌和猿分枝杆菌。地理分布在肺部 NTM感染的流行病学中发挥重要作用。蟾分枝杆菌在英国、加拿大,以及其他欧洲国家相对更常见,猿分枝杆菌在美国西南部和以色列相对更常见。 2.播散性 NTM疾病 常见于严重免疫功能低下患者,尤其是综合医院中HIV感染者及长期使用皮质激素或免疫抑制剂的患者。MAC为其中最常见病原体。 3.浅表淋巴结炎(尤其是颈淋巴结炎) 常见于儿童,主要病原体是MAC 和瘰疬分枝杆菌(Mycohacterium scrofulaceum)。 4.皮肤及软组织感染 通常是微生物直接接种的结果,病原体主要是海分枝杆菌(Mycobacterium marinum)、溃疡分枝杆菌、RGM 和包括 MAC在内的其他NTM 菌种。该类别中的RGM感染可能是医院感染,包括手术部位感染。 不同种和亚种的分枝杆菌的药物敏感性特点不同。例如,脓肿分枝杆菌的脓肿亚种和博莱亚种常有活性诱导型大环内酯类耐药基因(erm),可导致大环内酯类抗菌药物耐药,而马赛亚种没有此基因。因此,鉴别NTM的种类对 NTM感染所致疾病的治疗非常重要。 二、非结核分枝杆菌感染的危险因素 (一)宿主因素 1.有肺部疾病,如慢性阻塞性肺病(简称“慢阻肺”)、支气管扩张症、尘肺、CF、原发性纤毛运动不良症(primaryciliarydyskinesia,PCD)、既往结核病、变应性支气管肺曲霉病(allergicbronchopulmonaryaspergillosis.ABPA)等。 2.胃食管反流(gastroesophagealreflux，GERD)、类风湿性关节炎(rheumatoidarthritis,RA)、维生素D缺乏、营养不良。 3.免疫受损人群,如HIV感染、细胞因子抗体、肿瘤等。 (二)药物因素 1.使用免疫抑制剂。 2.使用吸入性糖皮质激素。 3.使用肿瘤坏死因子(tumornecrosisfactor,TNF)-a抑制剂等生物制剂。 4.使用化学治疗药物。 5.使用质子泵抑制剂。 （三）环境因素 土壤、室内游泳池、热水浴缸、海岸沼泽排水系统、室内加湿器、淋浴器、花园、盆栽土壤、自来水管道及加热-冷却水（心外手术）等均可使易感人群感染NTM。 三、非结核分枝杆菌肺病的临床表现 综合医院呼吸与危重症科接诊的患者往往是NTM肺病的好发人群，例如，肺部疾病、GERD、RA、维生素D缺乏、营养不良、免疫受损人群（如HIV感染、细胞因子抗体、肿瘤等）。 患者临床表现的症状和体征多变，无特异性，且常与基础疾病的临床表现相似，咳嗽、乏力、不适、发热、体重减轻、呼吸困难、咯血和胸部不适等均常见，但感染之前没有肺部疾病的患者也会出现这些症状。 播散性NTM感染可表现为间歇或持续发热、盗汗、体重减轻及其他非特异症状（如乏力、不适和厌食）等，与结核病类似。如患者骨髓受累，可表现为贫血及中性粒细胞减少；如患者淋巴网状组织受累，可表现为淋巴结肿大或肝大、脾大；如患者胃肠道受累，可表现为腹泻、腹痛、肝大及转氨酶水平升高。 四、非结核分枝杆菌肺病的胸部影像学特点 NTM肺病患者的胸部影像学特点主要包括： ①肺空洞，常与肺结核类似，表现为肺上叶空洞。90％的堪萨斯分枝杆菌或50％的MAC感染者均可出现肺空洞，肺蟾蜍分枝杆菌感染者中也可见肺空洞。与肺结核相比，NTM感染导致的肺空洞壁薄，且周围实质不透光性更低。 ②支气管扩张和结节。超过50％的MAC感染者表现为结节伴支气管扩张，最常发生于右肺中叶和舌叶。有肺部结节患者的培养阳性率远高于无肺部结节患者（53％vs，4％）。脓肿分枝杆菌、猿分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌等感染者也可出现结节或支气管扩张。NTM肺病的支气管扩张在右肺中叶和左肺舌段较为常见,也可表现为弥漫性支气管扩张,以及广泛或成簇分布的“树芽征”,与弥漫性泛细支气管炎类似。 ③孤立性结节,MAC肺部感染者可表现为与肺癌相似的孤立性肺结节。 ④致密实变。 ⑤胸腔积液罕见,胸膜增厚常见。 五、非结核分枝杆菌肺病的诊断 (一)临床表现 患者出现以下临床表现同时具有病原学依据,方可诊断为NTM肺病。 ①具有肺部或全身症状,同时具有相应的影像学表现,如胸部X线片可见结节或空洞; ②高分辨率CT可见支气管扩张伴多发小结节,且除外其他诊断。 (二)病原学检测 1.病原学诊断依据具有以下结果之一: ①痰NTM培养阳性,且至少2次,并为同一菌种; ②支气管冲洗/灌洗液NTM培养阳性,至少1次; ③肺活检病理符合分枝杆菌感染(肉芽肿性炎或抗酸阳性)+组织NTM培养阳性; ④肺活检病理符合分枝杆菌感染(肉芽肿性炎或抗酸阳性)+痰/支气管肺泡灌洗液NTM培养阳性,至少1次； ⑤胸膜液或其他正常情况下无菌的肺外部位培养结果为阳性。 2.病原学检测方法 患者持续存在气道症状,且胸部影像学可见慢性肺部浸润(不论是否伴有肺空洞)时,应考虑NTM感染的可能。诊断性评估应包括痰涂片和痰培养,评估时应至少获得3天的痰标本。无痰患者采用诱导痰标本常能获得阳性结果。如果上述检查结果为阴性但病变仍持续存在,则应进行支气管镜检查,支气管肺泡灌洗(bronchoalveolarlavage,BAL)和/或经支气管活检也有助于诊断。 此外,上述标本可采用直接同源基因或序列比较方法、间接同源基因或序列比较方法,以及二代测序技术(nextgenerationsequencing,NGS)等分子生物学方法进行NTM鉴定,其具有需要菌量少、快速、高效等优点。 NTM阳性痰培养结果必须谨慎解读,因为这些微生物的毒力不同,并可存在于气道但不导致持续感染。另外，NTM在自然环境中常见,尤其是自来水(液态或冻结)可能含有NTM,污染临床和实验室样本。 由于多数NTM所致肺部疾病为惰性,故可随时间推移进行仔细评估。 六、非结核分枝杆菌肺病的治疗 (一)治疗原则 由于NTM在自然界中广泛存在,单次痰培养阳性结果不能作为NTM治疗的依据;此外,NTM治疗疗程长,且常需要多种药物联合应用,发生不良反应的风险高,因此,需要充分评估患者的诊断,结合患者的全身情况,与患者协商做出个体化的治疗选择。通常应遵循以下治疗原则。 1.符合诊断标准并不意味着必须进行治疗。应个体化权衡治疗获益及潜在风险,对于不常见的NTM菌种或常为环境污染菌者,应咨询微生物学专家。不建议对疑似NTM肺病进行试验性治疗。 2.确诊的NTM肺病需要治疗,尤其是痰抗酸染色阳性和/或影像学有肺空洞的NTM肺病。 3.根据菌种鉴定和药物敏感试验结果指导制定治疗方案。 4.不同NTM肺病的用药种类和疗程不同,建议制定个体化的治疗方案。 对于无HIV感染的患者,可指导播散性MAC肺部感染治疗的数据有限。药物治疗通常需使用抗分枝杆菌药物,并且至少治疗数月。为达到最佳疗效,还必须纠正免疫抑制。为了实现临床治愈,播散性疾病患者可能还需要辅助性手术干预,如瓣膜置换术、关节置换术或感染骨骼的清创术。 日前,对于治疗NTM感染药物的体外药物敏感试验结果与临床疗效的关系尚不明确,因此,药物敏感试验仅在有条件的患者中进行。如果分离株对大环内酯类药物敏感,通常采取类似于MAC肺病的多药联用方案(大环内酯类药物+乙胺丁醇+利福霉素)。对于感染范围广泛、病情严重甚至危及生命的患者,在治疗最初的8~12周还应静脉或肌肉注射氨基糖苷类药物(如阿米卡屋),部分患者可能需要进行更长时间的胃肠外治疗。如果分离株对大环内酯类耐药,可采用乙胺丁醇十利福霉素(首选利福布汀）＋胃肠外氨基糖苷类药物，氯法齐明可能也有一定疗效，而氟喹诺酮类药物没有确切疗效。口服药物需每天服用，胃肠外氨基糖苷类药物为每周给药3～5次。 目前尚无最佳疗程推荐，但通常至少需要持续治疗6个月。一般说来，初始治疗后，每1～2个月复查痰培养，直至转阴（至少连续2次，间隔4周以上）；之后每2～3个月复查痰培养，治疗疗程至少为第一次转阴后12个月。确切的治疗时间取决于NTM感染的基础原因或易感性。例如，对于有基础免疫抑制的患者，疗程取决于免疫缺陷的严重程度和可逆性。对于存在可逆性或暂时性免疫抑制的患者，疗程与免疫功能恢复的HIV感染伴播散性MAC感染患者相近，应至少治疗12个月。对于持续性、重度免疫抑制的患者，可能需要终身维持治疗。 （二）治疗方法 1．对于偶然分枝杆菌感染患者 必须治疗基础病因。改善后可能不再需要进行抗感染治疗，或可降低抗感染治疗的强度。 2．对于全身给药存在困难的NTM感染患者例如，由于对氨基糖苷类药物有不良反应而禁忌使用，或需要长期治疗，以及治疗的目标是改善临床症状而非治愈疾病时，可采用雾化吸入阿米卡星治疗。 3．对于播散性RGM感染患者播散性RGM感染最常发生于免疫功能受损的患者，可表现为多发性皮下结节（假性结节性红斑）或自发性排脓的脓肿。此时需要进行以下病因筛查：γ干扰素受体缺陷，信号转导及转录激活蛋白1（signaltransducerandactivatoroftranscription1，STAT1）缺陷，针对γ干扰素的自身抗体、HIV感染或其他原因所致CD4淋巴细胞减少及使用TNF-α抑制剂，尤其是英夫利西单抗和阿达木单抗等。以上病因需在个体化病情评估后进行针对性治疗。 4．对于广泛皮肤病变、脓肿形成或药物治疗效果不佳的患者此类患者可能需要手术治疗。移除异物（如乳房植入物或经皮导管）是治愈的关键。 NTM肺病是呼吸与危重症医学科的常见感染之一，其病原多样，患者状态各异，需要审慎地评估患者的基础免疫状况及病原体类型，结合患者治疗意愿，制定个体化的治疗方案。
王智刚 2023-11-06阅读量7295
病请描述：类风湿关节炎，可归属于中医学的“痹症”范畴，《黄帝内经》有曰：风寒湿三气杂至，合而为痹——这当中的“痹”包括了类风湿关节炎在内的多种风湿类疾病。至张仲景《金匮要略》中写到：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱”……“自汗出，历节痛”等，已与类风湿关节炎特征十分接近。在中医学不断发展中，多种治疗痹症的方药逐渐形成，如羌活胜湿汤、独活寄生汤、乌头汤、桂枝芍药知母汤等。但需要通过辨证论治，根据患者的症状体征对汤剂进行调整。
王丹 2023-08-16阅读量5200
病请描述：01 了解拇外翻 拇外翻（Hallux valgus）也叫大脚骨，是常见的足部畸形，指拇趾向外偏斜移位超过正常生理角度的一种足部畸形，多见于中老年妇女。女性发病多于男性，男女比例约1:9-1:15。外翻角大于15度可诊断为拇外翻。 02 拇外翻病因 2.1 遗传因素 遗传是拇外翻发病的一个重要因素，尤其在青少年患者，许多研究中报道了拇外翻患者具有阳性的家族史。 2.2 关节炎 类风湿性关节炎、痛风等病会破坏足部软组织和骨关节的正常平衡结构，由各种内外因素的共同作用会导致拇外翻畸形。 2.3 神经肌肉性 创伤、脑瘫等原因造成的神经肌肉性病变，容易引起足部尤其是第一跖趾关节软组织肌力不平衡，也可产生拇外翻。 2.4 足部结构异常 常见的为扁平足，其他结构异常有第一跖骨过长、第一跖骨内翻、拇趾旋前畸形等。 2.5 穿鞋习惯 常穿高跟鞋、尖头鞋，全身重量易集中在足前部，尖头鞋往往迫使前足强行挤压在狭小的三角形区域里，使得足趾长期处于不正常状态，长此以往便逐渐形成拇外翻畸形。 03 拇外翻的治疗 3.1 保守治疗对仅有畸形没有症状或症状较轻的患者可进行保守治疗。--穿着较宽松的或露趾的鞋子可减少对内侧突起的摩擦，以及通过降低对前足的挤压来延缓拇趾偏斜程度和其余足趾畸形的进一步加重；--在鞋内放置软垫可以减轻足底疼痛区域的压力。应用拇外翻分趾垫、夜用夹板及足趾间垫可能暂时缓解疼痛，延缓畸形进展；--若已伴有拇囊炎可做理疗、热敷。 分趾支具 3.2 3D打印矫形鞋垫 通过3D打印矫形鞋垫均衡足压压力、减少疼痛。上海交通大学医学院附属第九人民医院3D打印接诊中心戴尅戎院士、王金武教授团队采用3D打印技术结合人体运动的生物力学原理，通过对前足、中足及后足矫形生物力学改变，使足底压力获得重新分布，下肢力线得到矫正，以达到同时预防、治疗拇外翻和扁平足的目的，同时也为拇外翻术后的复发提供了良好的预防作用。 九院3D打印中心 04 拇外翻的预防 鞋子选择尤为重要，若长期穿着不适当的鞋子来行走，足部受到鞋子的摩擦，局部皮肤会增厚，严重时红肿发炎，形成“拇囊炎”；第二趾也可被拇趾挤向背侧，形成锤状指。同时由于前足主要负重区的外移，第二、三跖骨头承重增加，久之形成“转移性跖痛症”。 在平时买鞋时，可选购一双让脚趾有足够空间活动的鞋子，以减少鞋面对脚趾所造成压迫。另外，也可选择个性化设计的鞋子，防止由于异常压迫造成足部病变，目前市面上流行的尖头鞋、厚底高跟鞋、足跟过高的鞋类会导致拇外翻的机率较一般鞋类高。此外，平时可赤足行走，也可用脚趾练习类似脚抓毛巾动作。
王金武 2023-08-02阅读量2967
病请描述：腰痛这个症状，相信很多人都体验过。随着人们生活方式的改变，腰痛变得越来越常见，很多人年纪轻轻就开始出现腰痛了。当经常出现腰痛时，很多人都会觉得害怕：不会是什么严重的问题吧…… 那么，经常腰痛是咋回事？到底要不要紧呢？ 很多种因素都可以引起腰痛！ 有很多种疾病或生理因素都可以引起腰痛，其严重程度也是不同的。 1. 腰肌劳损 如果你是久站久坐了一天，或者弯腰搬重物、迅速扭转腰部后出现腰痛，那很有可能是软组织疲劳或撕裂导致的腰痛。 2. 腰椎间盘突出症 如果腰痛的同时出现了腿疼腿麻，且腰痛表现为站立时明显，卧床后减轻，就可能是是腰椎间盘突出症导致的。 3. 腰部外伤 如果是在外力撞击下出现的严重腰痛，并影响正常腰部活动，那很有可能是腰部外伤导致的。 4. 肾结石 中青年患者突发难以忍受的腰痛，很可能是肾结石。 5. 腰椎骨折 老年人骨质比较疏松，容易在外力的作用下发生骨折，打个喷嚏、搬重物都可能导致胸腰椎压缩性骨折。 6. 恶性肿瘤的骨转移 如果肿瘤患者发生了腰痛，就要警惕恶性肿瘤的骨转移。 7. 其他 风湿疾病，如类风湿关节炎、强直性脊柱炎等也会导致腰痛。 发现腰痛？分“三步走”！ 前面说过，可能引起腰痛的因素有很多，那么如何去判断自己是哪种情况呢？我们建议大家在出现腰痛后，分“三步走”来确定自己的情况。 第一步：观察自己的症状 在前面所说的几种腰痛中，腰肌劳损是最常见，也是最轻的一种情况，除此之外的情况都需要尽快前往医院就医。如果发现自己的腰痛是持续反复的，并且会逐渐加重；或者腰痛伴随着肢体的疼痛、麻木、无力，影响活动；或者伴随明显的体重下降、消瘦；或者伴有全身发热、乏力；或者伴有其它部位的持续疼痛，那就要尽快就医。如果只是长时间劳累导致的腰痛，那只需要注意休息，如果仍不能缓解，也需要及时就医。 第二步：向医生交代病史并接受体格检查 就医时，医生会询问患者的病史，这就要求患者要能够清楚地向医生描述自己的症状、时间、程度、位置、伴随症状等情况，帮助医生判断。除此之外，医生还会对患者进行体格检查，通过观察患者脊柱的形态、检查腰部和肢体活动情况以及神经系统状况，来初步判断病因，决定是否进行进一步检查。 第三步：进行影像学检查 如果通过第二步，医生判断患者的情况需要进一步检查，那就会为患者开X光、超声、CT、核磁等检查。通过这一步，一般就能明确患者腰痛的原因，开启下一步治疗了。具体的治疗方案需要由医生根据患者实际情况来制定。 总而言之，“腰痛”实际上是一个很复杂的症状，需要根据疼痛的具体情况和原因来判断它到底要不要紧。如果腰痛比较严重，一定要及时就医。即使腰痛不严重，也要密切观察，如果发现腰痛加重，还是要及时就医。
史国栋 2023-07-03阅读量3289
病请描述：腕关节是人体重要的关节之一，具有复杂的骨、软骨及韧带结构。手腕是由桡骨(radius)、尺骨(ulna)、八块腕骨(carpal bones)、27 条韧带(ligaments)以及三角纤维软骨复合体(TFCC)所组成。 什么是TFCC 三角纤维软骨复合体（TFCC），通常称为“腕半月板”；是一种用于手腕某些关节的减震器。TFCC 由许多韧带组成。它作为尺骨顶部的垫子，阻止尺骨和桡骨与背侧和手掌桡骨韧带分离。 TFCC的作用 TFCC是手腕的主要稳定器。它通过抓握、负重和旋转（旋后和旋前）来支撑手腕。它可以防止桡骨和尺骨（远端桡尺关节）分开而引起疼痛。 TFCC损伤 原因 TFCC可能会因旋转运动（使用钻头时过度旋转）、过度负重、跌倒时手伸开（掌心朝下）等而撕裂。它也可能由外伤引起，例如直接打击手腕。 症状 TFCC撕裂可伴有手腕疼痛、肿胀和手腕压痛。这还会导致握力下降、某些活动困难以及手腕有咔哒声或爆裂声。在某些情况下，TFCC撕裂还会导致关节松动，使手腕难以活动。 有研究发现，65岁以上的老年人中近50%存在TFCC撕裂。30岁或更年轻的手腕受伤患者有27%存在TFCC撕裂。此外，一项小型回顾性研究发现，38.9% 的重度类风湿性关节炎患者会出现TFCC撕裂。 治疗方法 TFCC损伤常见的治疗方式包括保守治疗和手术治疗。 在接受TFCC撕裂诊断后，轻微的TFCC损伤可以自行愈合。无明显症状的TFCC损伤可以尝试保守治疗。 常见的非手术治疗建议通常包括：夹板（石膏或其他可拆卸夹板），减少活动（如休息），消炎药，注射剂，冰和热，物理治疗。 手术治疗主要包括关节镜下的清创和关节镜下对骨折及韧带断裂进行连接和修复。有些也需要肌腱移植和尺骨缩短。 3D打印支具治疗 针对现有传统夹板存在的不足，一种新型的解决方案是将三维扫描和3D打印技术结合到支具的设计和制造中。 3D扫描可以在几秒内获取体表数据，且不需要接触皮肤。治疗师可以根据所获得的扫描模型，设计最符合患者解剖结构的支具，有效限制腕关节活动度。所设计的夹板使用3D打印技术制造。 所获得的体表数据与支具模型便于保存，方便在后续的治疗中根据需求更改支具，或在支具损坏时直接打印新的支具，无需二次扫描。 3D打印矫形器|3D printed fixed orthosis上海九院王金武教授团队利用三维扫描仪采集患部三维数据，结合影像诊断与临床分析，进行计算机数字化设计，由3D打印机制作与患者病情最为匹配的矫形器。个性化3D打印外固定矫形器不仅满足不同患者、病情、场合的个性化设计，保证良好的匹配度和周期性，同时材料轻便安全，透气性好，最大程度满足患者的舒适度。 前臂骨折 腕手腱鞘炎 跖骨骨折
王金武 2023-06-06阅读量5357
病请描述：玻璃酸钠和激素封闭治疗是目前临床上广泛使用的关节内注射治疗方法，两种方法的优缺点及其适应病种和治疗周期存在一定差异。 玻璃酸钠是一种生物修复剂，能够刺激软骨细胞合成胶原蛋白、骨基质蛋白等细胞外基质，促进软骨修复，临床上主要用于治疗轻度至中度骨性和类风湿性关节炎、膝关节软骨病变等疾病。玻璃酸钠关节内注射的优点在于对关节有较好的保护作用，治疗效果稳定、副作用小，而且能够缓解疼痛、改善关节功能。缺点是治疗周期相对较长，可能需要进行多次注射才能达到最佳疗效。 激素封闭治疗则是通过注射激素药物将药物在关节内部封闭，达到缓解关节炎症反应的目的，主要适用于急性炎症性关节炎、类风湿性关节炎等疾病。激素封闭治疗的优点是治疗效果迅速、快速缓解疼痛、肿胀和炎症反应，治疗周期相对较短，而且治疗费用相对较低。缺点是激素注射可能会导致关节软骨的损伤和破坏，对关节有一定的损害作用，同时激素药物可能会引起一些不良反应，如感染、出血等。 因此，在选择玻璃酸钠和激素封闭治疗时，需要根据患者病情和具体情况综合考虑。对于急性炎症反应较明显的患者，可以优先考虑激素封闭治疗；对于慢性关节疾病，玻璃酸钠注射可能更为适合。同时，需要注意的是，无论是哪种治疗方法，都应在专业医生的指导下进行，避免不必要的风险和副作用。
崔孔蛟 2023-04-07阅读量2535
病请描述： 我们在前期科普贴创伤/手术后慢性痛01中介绍了创伤/手术后慢性痛在世界卫生组织的国际疾病分类第11 版中的诊断分级（二级诊断），及其在疼痛学科慢性痛疾病中的病种归属。在创伤/手术后慢性痛02中，对引起关节成型术后慢性疼痛（四级诊断）的常见手术术式，疼痛的可能病因和疼痛科常用治疗方法做了介绍。 本期内容，我们介绍一下膝关节术后并发症中，对患者恢复正常生活起居影响较大的一种并发症--膝关节僵硬。易出现膝关节术后僵硬的手术主要包括膝关节成型术和膝关节胫骨平台骨折切开复位内固定术，这两种手术的适应症是有很大区别的： 膝关节成型术也称膝关节置换。膝关节置换手术的适应症主要是老年患者的骨性关节炎，其次为类风湿性关节炎以及创伤性关节炎的晚期。 附注：一般就是严重的膝关节炎，伴剧烈疼痛、膝关节不稳或畸形，日常的生活受到严重的影响、经过保守治疗无效或者效果不显著的老年患者。各种无菌性的膝关节炎、类风湿性关节炎、膝骨关节炎、少数创伤性关节炎、胫骨高位截骨术后失败的骨性关节炎、原发性或继发性的骨软骨坏死这些疾病。 膝关节胫骨平台骨折切开复位内固定术一般是车祸骨折后，用钢板等内固定体（必要时使用外固定支架）恢复骨骼连续性，逐步康复下肢功能。但膝关节结构复杂，且是人体最大的承重关节，术中要兼顾多维力学方向的应力强度和活动度需求，一般内固定物使用量较大，植入物较多，术后康复难度较高，所以出现术后慢性痛和膝关节活动不良的概率较普通的长骨干骨折要高。 附注：膝关节胫骨平台骨折切开复位内固定术后疼痛和活动度恢复不良的可能原因分析如下：a.钢板/螺钉等内固定植入体用量较大，对生理结构自然愈合干扰较大。b.外伤骨折后（尤其是粉碎性骨折后），常有多个关节周围滑囊损伤，破坏了关节原有的润滑体系。c.关节面骨折破环关节软骨面和原有的应力架构。d.创伤炎症修复过程中，出血—水肿—变性—坏死—机化等，使得关节内固定术后恢复受诸多因素影像。e .部分患者的自身免疫系统有可能对内固定“异物”过反应，f. 患者术后肌肉康复锻炼的依从性也是重要影像因素。 胫骨平台骨折术后膝关节疼痛/僵硬的临床表现：常见膝关节活动度僵硬（常为屈曲为15°±5°之间），表现为主动屈曲/伸直严重受限，被动屈曲/伸直康复锻炼时有撕裂样疼痛。 传统治疗方案：骨科手术切开松解，但因多次手术创伤，疤痕增生活跃，易术后再粘连。 疼痛科治疗方式：术后一年以内患者，可行超声引导下穿刺针液压松解粘连结构，无手术切口，在遵循无菌操作的前提下，局部使用药物可预防炎症再粘连。术后一年以上患者，须面诊查体后，拟定个体化治疗方案。
王华 2023-02-24阅读量5332
病请描述： 各位朋友，大家好！李医生为您带来看图识肺结节系列科普文章，帮助大家一起提高肺结节的良恶性鉴别诊断水平，尤其是肺磨玻璃结节的风险预测，以及疑难肺结节的鉴别诊断，欢迎大家关注、点赞、讨论、拍砖！ 明辨肺结节（九十四）一个大结带几个小结，PET高代谢。 患者类风湿关节炎病史，右肺中叶胸膜下见实性结节灶，周边见多个小结节灶，小结节周围见磨玻璃渗出。 诊断结果：类风湿结节 在肺结节的临床诊疗过程中，肺结节的影像诊断是最关键的核心！上海市第十人民医院中西医肺结节中心，采用最先进的CT机器和扫描技术，AI辅助读片，MDT讨论，牵头制定肺结节专家共识1部，多中心RCT研究2个，已为数千例疑难肺结节患者提供精准的影像诊断，病理符合率超过98%。 肺结节消融，肺磨玻璃结节消融，精准精确才会有完美的结果！不手术治疗肺结节，肺结节消融，小李飞针一直在努力！要感谢患友的信任，感谢团队的支持，感谢科室和医院的平台，我们可以尽心尽力，为患友解除病痛烦扰！小李飞针，向着下个目标…… 李明，博士，副主任医师。上海市第十人民医院中西医肺结节中心，专家门诊，门诊5楼，周一下午，周四下午，周五上午。电话，021-66301250。 附：小李飞针的由来， 李医生是一名呼吸科医生，擅长精准定位，肺结节消融，尤其是肺磨玻璃结节消融。从刚毕业的时候李医生就一直被叫小李，小李，小李，当然也有人叫我老李，一直叫到了今天。 虽然小李是一名呼吸内科医生，但是我们一直在不断的思考，不断的探索，怎么样用最微创、损伤最小的办法，解决肺结节患友的难题。 庆幸的是现在医学技术不断发展，我们掌握了肺结节消融的技术，经过不断的手术磨练，肺结节消融技术越来越成熟，肺结节消融针也越来越准！因此常被打趣，小李，你这针越来越准，跟小李飞刀似的，指哪打哪！
李明 2023-01-02阅读量1221