病请描述：典型病例 76岁的张大爷3年来长期便秘、偶尔大便发黑。二周前，下腹胀痛，自行口服抗炎药后，稍有好转。一天晚饭过后，突然出现左下腹剧烈疼痛，呈阵发性绞痛，约十余分钟后缓解，张大爷自以为“老毛病”口服抗炎止痛药后，以为会好转，8小时后，排便数次均为鲜血便，伴有发热，持续隐痛难忍。在家属搀扶下至当地医院急诊就诊。CT提示乙状结肠肠壁增厚，医生拟”乙状结肠占位”收治入院。家属连夜辗转赶往我院傅传刚教授特需门诊，一早，傅传刚教授紧急安排进一步检查。 CT影像肠壁增厚水肿 治疗过程CT提示患者乙状结肠肠壁增厚，局部明显水肿，周围可见气泡影，结肠占位，傅传刚教授高度怀疑结肠憩室，穿孔可能。急诊开腹探查，见腹腔内淡黄色渗液约300ml，腹腔内广泛粘连，全小肠及结肠扩张明显，乙状结肠憩室约3cm，破裂坏死，盆腔积血和粪便样液体约200ml，周围包裹黏连。升结肠憩室约1.0cm，十二指肠与空肠交界处憩室约2.0cm。术中诊断：急性弥漫性腹膜炎 乙状结肠巨大憩室坏死穿孔 升结肠憩室 小肠憩室 。傅传刚教授与周主青教授团队共同为患者实施乙状结肠切除术+结肠造口术+升结肠憩室切除术+小肠憩室切除术+腹腔粘连松解术。吸出盆腔积血及积液，解除粘连。随后游离并切除升结肠、小肠憩室，切除部分结肠及直肠，结肠残端吻合于皮肤造口。手术用时5小时，患者安全返回病房。 术后傅传刚教授表示，高龄患者急诊手术风险较大，一旦有证据提示结肠憩室穿孔，早期剖腹探查可望改善患者预后，降低病死率。 什么结肠憩室？ 结肠憩室是结肠壁向外凸出形成袋状 结肠憩室在西方国家是一个常见病，乙状结肠最常出现，并且发病年龄较大，亚洲比较少，最常见的部位为右侧盲肠或升结肠，一般以老年人和便秘人群好发。我国结肠憩室发病率为0.17%～1.87%，其中70%～90%发生于右半结肠，并发症发生率为5%，主要为憩室炎和憩室出血。 本例患者乙状结肠巨大憩室，国内非常少见，结肠癌与憩室病变有较多的相似之处，随着年龄增大发病率增加，可发生在结肠任何部位，乙状结肠多发，临床症状相似，很容易误诊。由于患者高龄往往反应迟钝，NSAIDs应用可导致症状不典型或无症状，合并DM、RA等免疫代谢性疾病，特别是伴发周围血管壁硬化、血管舒缩功能减退的老年患者，局部肠壁血管可长期处于无症状的不完全闭塞状态。一旦出现突发剧烈腹痛，需警惕憩室穿孔的可能。 临床症状 80%以上的结肠憩室无症状，其黏膜色泽与周围正常黏膜相似，往往由消化系统影像学检查如钡剂灌肠或结肠镜检查意外发现。据文献统计，亚洲人中70%的结肠憩室炎的腹痛，表现为右下腹痛，加上发烧，恶心，呕吐等非特异性的表现，导致结肠憩室炎的症状，和急性阑尾炎的症状和体征非常像。仅少数患者因憩室发炎、出血、穿孔、肠瘘、肠梗阻、蒂扭转、腹膜炎等并发症而需接受治疗。 治疗方法 结肠憩室没有症状的无需治疗，而对于有反复慢性的炎症出现的时候，也大多采取保守治疗，应用抗炎药物来控制炎症。如果有憩室内长时间梗阻形成穿孔，则需要进行手术治疗。 结肠憩室会癌变吗？憩室本身是一种良性病变，一般不会出现恶变的症状。有结肠憩室者定期做结肠镜检查，了解憩室有无变大或增多或结肠新生病变。 能预防吗 由于我国好发于老年人和便秘人群，年龄无法改变，但便秘可以改善：养成自己主动、定时排便的好习惯，预防便秘。
傅传刚 2020-11-02阅读量1.2万
病请描述：泌尿系统损伤以男性尿道损伤最多见，肾、膀胱次之，输尿管损伤最少见。泌尿系统损伤的主要表现为出血和尿外渗。 肾损伤 一、病理 临床上最多见为闭合性肾损伤，根据损伤的程度可分为以下病理类型： 1．肾挫伤 损伤仅局限于部分肾实质，肾包膜及肾盂粘膜完整。一般症状轻微，可以自愈。大多数病人属此类损伤。 2．肾部分裂伤 通常不需手术治疗即可自行愈合。 3．肾全层裂伤 肾实质深度裂伤，外及肾包膜，内达肾盂肾盏粘膜，这类肾损伤症状明显，后果严重，均需手术治疗。 4．肾蒂损伤 肾蒂血管损伤比较少见，可引起大出血、休克。应迅速确诊并施行手术。 二、★临床表现 ①休克； ②血尿； ③疼痛； ④腰腹部肿块； ⑤发热。 三、诊断 特殊检查 (1)B超 能提示肾损害的程度。 (2)CT 为首选检查。 (3)排泄性尿路造影 使用大剂量造影剂作静脉推注造影，可发现造影剂排泄减少，肾、腰大肌影消失，脊柱侧突以及造影剂外渗等。可评价肾损伤的范围和程度。 (4)动脉造影。 (5)逆行肾盂造影易招致感染，不宜应用。 四、治疗 1、紧急治疗 对有大出血、休克的患者： ①抗休克； ②复苏； ③止血；做好手术探查的准备。 2、★★保守治疗 主要针对肾挫伤患者 ①绝对卧床休息2-4周。 ②及时补充血容量和热量，维持水、电解质平衡 ③使用广谱抗生素以预防感染 ④使用止痛、镇静、止血药物。 ⑤严密观察：生命体征、局部肿块、血尿情况、血红蛋白及红细胞压积。 膀胱损伤 一、膀胱损伤的发生 膀胱充盈时，外力打击易发生膀胱损伤，大约80%为钝性伤， ①开放性损伤； ②闭合性损伤； ③医源性损伤见于膀胱镜检查与治疗。 二、膀胱破裂分为2型： 腹膜外型 常伴骨盆骨折，尿外渗到膀胱周围组织及耻骨后间隙，沿骨盆筋膜到盆底，或沿输尿管周围组织到肾区。 腹膜内型 膀胱壁破裂伴腹膜破裂，尿液流入腹腔，引起腹膜炎，多见于膀胱后壁和顶部损伤。 三、临床表现： ⒈休克 仅发生于严重合并伤时。 ⒉腹痛 尿外渗与血肿引起下腹部疼痛，压痛及肌紧张。 ⒊血尿和排尿困难： ⒋尿瘘 如膀胱—阴道瘘、膀胱—直肠阴道瘘。 四、诊断： ⒈根据病史及体征，诊断膀胱破裂不难。 ⒉★导尿试验 是诊断膀胱破裂最简单的方法。无菌安放尿管，抽出残尿注入盐水200ml，片刻后吸出，如果出入量差异很大，提示膀胱破裂。 3．X线检查 膀胱造影，通过导尿管注入15%泛影葡胺300ml，给予摄片。 五、治疗 膀胱破裂的处理原则： ①完全的尿流改道； ②膀胱周围及尿外渗部位充分引流； ③闭合膀胱缺损。 1．紧急处理 2．保守治疗：导尿7-10天 3．手术治疗 尿道损伤 ★前尿道包括球部和阴茎部，后尿道包括前列腺部和膜部。各部均可发生损伤，其中以球部、膜部多见。 一、前尿道损伤 1、前尿道特点 ①尿道球部固定在耻骨联合下，不活动，当过猛骑于硬物时，尿道球部受硬物及耻骨支钳夹造成★“骑跨伤”。 ②损伤后血尿外渗范围广，尿掖渗入到会阴浅袋(阴茎,阴囊,会阴),沿Colles筋膜蔓延，处理不当易感染。 ③尿道位置浅，损伤范围小，体征严重，易于处理，预后较好。 2、病因 前尿道损伤主要是骑跨伤（钝性伤），将尿道挤向耻骨联合下方，引起尿道球部损伤。 3、临床表现 ①尿道出血 ②疼痛 ③排尿困难 ④局部血肿 ⑤尿外渗 4、诊断： ⑴病史和体检 ⑵▲导尿：可以检查尿道是否连续、完整。 ⑶X线检查：尿道造影是否有尿外渗。 5、治疗 ①紧急处理：严重出血给予压迫止血。 ②尿道挫伤及轻度裂伤。 ③尿道裂伤：插入导尿管引流一周。 ④尿道断裂 ⑤并发症的处理：尿外渗、尿道狭窄 二、后尿道损伤 1、后尿道特点 ①穿行尿生殖膈的膜部较固定。 ②骨盆骨折时，附着于耻骨下支的尿生殖隔突然移位，产生剪切样暴力，引起膜部尿道损伤。 ③骨盆骨折骨片刺伤膜部尿道。 ④膜部尿道断裂后，前列腺向前移位，中间空隙被外渗的尿、血肿占据。 2、临床表现 ①休克 ②疼痛 ③排尿困难 ④尿道出血 ⑤尿外渗及血肿 3、诊断： ①病史和体检 ②X线检查： 4、治疗 ①紧急处理 ②手术治疗：尿道会师术（立即修补法） ③并发症的处理：尿道狭窄
吴玉伟 2020-10-17阅读量1.2万
病请描述：膀胱损伤是指由于外界暴力、医源性操作或膀胱自身病变导致的膀胱挫伤或破裂的状况。临床可表现血尿，可伴耻骨上区或腹部疼痛、不能排尿等。 1.典型症状 膀胱挫伤时患者可仅有血尿，可表现为肉眼或镜下血尿，有时伴有血凝块，大量血尿者少见。膀胱破裂还可出现腹部剧烈疼痛，疼痛由下腹部扩散至全腹部。亦可出现无尿或尿量减少，部分患者表现为排尿困难。合并有骨盆骨折或其他脏器损伤时，引起出血性休克。尿外渗、腹膜炎及继发感染常加重休克。 2.诊断依据 （1）有外伤、手术或膀胱自身病变等病史。 （2）有腹部剧烈疼痛、血尿、无尿、排尿困难、休克等临床表现。 （3）行导尿检查，如尿液清亮，可初步排除膀胱损伤；如尿液很少或无尿，应行注水试验，如出入量相差很大，提示膀胱破裂。 （4）腹膜内破裂者，行膀胱造影可见造影剂溢出至肠系膜间相对较低的位置或到达膈肌下方；腹膜外破裂者可见造影剂积聚在膀胱颈周围。 3.治疗 抗休克，预防感染，积极对症治疗，修补膀胱裂口,清除尿外渗，预防并发症。 （1）药物治疗 对严重损伤、出血导致休克者，积极抗休克治疗。膀胱破裂应尽早应用抗生素预防感染。 （2）手术治疗 较重的膀胱破裂，需尽早手术清除外渗尿液，修补膀胱裂口，在腹膜外做耻骨上膀胱造瘘，耻骨后间隙置管充分引流膀胱周围尿液。 （3）其他治疗 膀胱挫伤或早期较小的膀胱破裂，留置尿管持续通畅引流尿液。
吴玉伟 2020-04-24阅读量9713
病请描述： 急性胆囊炎是妊娠期比较常见的急腹症，仅次于急性阑尾炎，发生率高达 1 /10000 ～ 1 /1600。可发生于妊娠各期，以妊娠晚期多见。急性胆囊炎可发生严重并发症，如胆源性胰腺炎、胆囊积脓、胆囊穿孔、急性腹膜炎等，炎症可诱发宫缩导致流产、早产、胎儿窘迫等，威胁母儿生命。 1、早期诊断 该类患者既往多有右上腹疼痛病史，常在饱餐或过度疲劳后突发右上腹痛、上腹部正中或剑突下，阵发性加剧。疼痛可放射至右肩部、右肩胛下角或右腰部，少数患者可放射至左肩部。大部分患者可有恶心和呕吐，寒战、发热，25% 左右的患者合并黄疸。查体右上腹压痛明显。实验室检查:血常规白细胞、肝酶和胆红素可升高; B 超检查可见胆囊肿大、壁厚或合并胆石。由于妊娠晚期增大的子宫使脏器移位，妊娠期急性胆囊炎的体征常不典型，易误诊为其他急腹症如急性胰腺炎。X 线、CT 检查因可能对胎儿造成伤害，应用受到限制，当超声检查结果不确定时，可以加用磁共振检查以提高诊断的准确性。 妊娠晚期发胆囊炎的原因是：孕期雌激素和孕酮的水平高，胆囊组织具有雌激素、孕激素的受体，激素使得胆囊对缩胆囊素的反应减弱，胆囊排空能力降低，空腹胆囊的容量增加，妊娠晚期胆囊体积较非妊娠期体积增大一倍，胆汁淤积。此外，妊娠子宫增大压迫胆囊也可引起胆囊炎。 2、妊娠晚期急性胆囊炎的治疗 急性胆囊炎妊娠期治疗原则与非妊娠期一致。由于妊娠期手术治疗对于胎儿有潜在的风险，选择手术治疗多有顾虑，因此，多选用保守治疗，缓解症状，控制感染和预防并发症。但保守治疗复发率较高，一旦再发，病情较前加重，增加手术难度，且容易引起早产。 2. 1 非手术治疗 ①控制饮食：应禁脂肪饮食，缓解期可给予高糖、高蛋白、低脂肪、低胆固醇饮食。 ②对症治疗：可用解痉止痛剂，如阿托品肌内注射，或哌替啶肌内注射。症状缓解期可适当服用利胆药，促进胆囊排空。 ③抗感染治疗：应选用广谱抗生素头孢菌素类，对胎儿无不良影响，应作为首选。 2. 2 手术治疗 2. 2. 1 手术指征： ①非手术治疗无效，且病情加重; ②有明显的腹膜炎体征或疑为坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔、胆囊周围积液; ③合并有胆总管结石、急性胆管炎，出现梗阻性黄疸，并发急性坏死性胰腺炎; ④妊娠期胆绞痛反复发作＞3次者。 2. 2. 2 手术方式： 手术方式包括腹腔镜或开腹手术行胆囊切除或胆囊造瘘术。由于妊娠晚期孕妇血流动力学的改变明显，腹腔镜气腹腹腔内压的升降会加剧其改变，孕妇易出现心律不齐、心肺功能不全等并发症。但目前认为妊娠期腹腔镜下胆囊切除术是安全有效的治疗方法。 具有手术时间短、术后疼痛减轻、创伤小、出血少、切口液化和感染几率低、血栓发生率低、住院日缩短的优点。相对于开腹手术可减少对子宫的操作和激惹，降低早产的概率。 2. 2. 3 手术时机选择 妊娠晚期可选择腹腔镜手术治疗，但要求术者技术娴熟，经验丰富。妊娠晚期急性胆囊炎患者保守治疗出现症状复发的概率为 44%。妊娠期急性胆囊炎症状复发，增加住院次数和早产风险。非手术治疗的急性胆囊炎患者产后症状容易复发，亦及早手术治疗。症状一旦再发，病情较前加重，增加手术难度，和中转开腹的概率。 本文引自 马媛媛等，实用妇产科杂志 2016 年 1 月第 32 卷第 1 期
赵刚 2016-11-26阅读量1.2万