病请描述：骨性关节炎（OA）是以骨关节软骨退行性变和周围骨质增生为特点的慢性关节疾病[1]，也是骨科常见疾病之一。随着社会进步、医疗水平的改善，以及人均寿命的延长，受年龄、性别、肥胖、遗传、运动损伤等致病因素的影响 , OA的发病率越来越高，且随年龄增长，病情逐渐加重，严重影响患者日常生活。 但是我们对OA的病因和发病机制的了解至今仍不完全，能够提供给患者的治疗选择也相对局限，很难有效遏制OA的发展。因此，本文将以《骨性关节炎的国内外研究现状及治疗进展》为主，结合其它相关文献，对OA的可能病因及发病机制，以及相关治疗进展做一系统的阐述。 OA的病因与发病机制 一、西医病因病机：OA 的发生与年龄、性别、肥胖等个体因素，及力学、代谢、遗传、免疫等因素密切相关。1.个体因素：●年龄：OA好发于老年人，其发病率随着年龄的增长而升高。关节软骨细胞是静止的细胞，一旦关节发育完成 , 就会在成年后保持稳定、生长停滞[2]，而随着年龄的增长，软骨细胞也会跟着衰老。软骨细胞外基质成分以及软骨细胞信号传导逐渐发生改变，导致软骨基质发生水丢失，基质金属蛋白酶(MMPs)过度表达，软骨细胞出现不可逆性的损伤[3]。继而引起关节软骨机理退化及关节结构变化，促进OA的发生。此外，随年龄增长而出现的关节周围组织功能减弱，如肌肉无力、韧带松弛等，致使关节稳定性减弱、关节软骨受力失衡，也与OA发生发展有关。●性别：女性OA的发病率明显高于男性，且绝经后女性OA患病率会进一步增加[2]。雌激素是导致OA 发病具有性别差异的主要原因，因其可以调节细胞因子的分泌，进而影响骨和软骨的新陈代谢。绝经后妇女的关节软骨分解明显增加，亦提示雌激素对关节软骨具有保护性作用[3]。选择性雌激素受体调节剂 ( SERM )、植物雌激素类中药等雌激素相关药物研究也显示，雌激素对关节组织或OA具有持续的保护作用[2,4]。●肥胖：肥胖是OA的发生的危险因素之一，主要与关节负重、激素异常和肥胖因子有关。体重的增长不仅会加重关节的承重负荷，还会使体内的激素水平出现异常，引起软骨代谢功能失调，促进OA的发生发展。另外，脂肪组织分泌的肥胖因子（主要指：瘦素，脂联素，抵抗素）也是骨性关节炎发病的重要原因[1]。肥胖因子可以促进关节滑膜增生、巨噬细胞活化、软骨分解代谢和髌下脂肪垫的纤维化，进而导致关节破坏的恶性循环。 2.代谢因素：主要指细胞因子通过促进关节中软骨细胞分解代谢反应，参与OA的病理过程,并通过敏化患者的痛觉、介导疼痛的发生 ,在OA发病中发挥着核心作用[3]。 其中由软骨细胞、成骨细胞滑膜细胞和白细胞产生的IL-1β（白介素1β），被认为是OA发病机制中的降解软骨最有效的细胞因子，可独立或与其他细胞因子协同作用引起关节软骨降解及关节炎症反应[2]。IL-1β不仅可以抑制软骨细胞中Ⅱ型胶原和蛋白多糖的产生，还能增加多种炎症介质如 IL-6、IL-8 的表达，促进软骨细胞产生活性氧(ROS)，以及多种基质金属蛋白酶 (MMPs)[3]，从而导致软骨基质的降解，破坏软骨结构，甚至使关节软骨出现局灶性缺如。TNF-α（肿瘤坏死因子α）是刺激OA炎症反应加剧的最主要细胞因子[2]。TNF-α可单独或与 IL-1β、IL-6等其他细胞因子协同作用 , 刺激软骨、滑膜和软骨下骨层相关细胞产生多种基质金属蛋白酶 (MMPs) 家族酶的释放，使软骨胶原蛋白和蛋白聚糖逐渐丧失，并抑制蛋白聚糖和域型胶原的合成，间接导致软骨细胞的死亡，打破了软骨损伤与修复之间的稳态平衡，致使软骨出现不同程度的溶解与损伤。此外，部分细胞因子还可以刺激软骨细胞产生 ROS（活性氧）和 NO（一氧化氮），对软骨细胞线粒体造成氧化损伤，进而诱导软骨细胞凋亡。3.力学因素：OA的发生与其局部力学因素关系密切，局部负荷改变、关节力线异常以及生物力学的改变，是过度运动或者关节损伤引起 OA 发生发展的重要因素。从生物力学的角度看，过度的机械应力负荷可以损伤关节软骨和其下的骨小梁结构，而后出现局部软骨下骨质硬化，关节边缘骨赘形成等使关节的构型发生了改变。当OA形成时，生物力学的改变则会促进氧化应激反应，导致软骨基质降解，协同软骨表面纤维化的形成，进一步加速关节软骨的退变。 4.免疫因素：●固有免疫：免疫因素参与OA的发生发展，其中固有免疫在疾病的进展过程中发挥着重要作用，软骨细胞和滑膜细胞是参与固有免疫的主要成分。免疫系统通过特定的模式识别细胞表面或内部的受体和病原体，不仅可识别与病原体相关的分子模式，还可识别与损伤相关的分子模式(DAMPs)[5]。 而软骨基质降解所产生的内源性分子则可以作为损伤相关分子模式(DAMPs)激活Toll样受体(TLRs)，进而激活固有免疫系统。●适应性免疫：免疫功能紊乱与OA的发展关系密切，且适应性免疫反应参与OA的病理过程，主要与软骨胶原和软骨蛋白多糖的免疫原性有关。研究发现，Ⅱ型和Ⅺ型软骨胶原、软骨蛋白多糖都有特定的抗原位点[3] ，关节软骨耗损导致这些特定的抗原表位暴露，能诱导特定的免疫T细胞反应，促进软骨降解及关节炎的发生。 5.其他因素：●遗传因素：遗传是原发性OA的病因之一，主要与某些易感基因（GDF5基因、Asporin基因等）有关。OA家族史、家族群聚现象、双生子及罕见遗传疾病等流行病学研究也证实，遗传对OA发病具有重要作用[6]。●骨内压增高：膝关节骨性关节炎形成的一个重要因素就是血液循环障碍引起的骨内压增高, 骨性关节炎时的一些临床症状如膝痛、静息痛等与骨内压增高也有直接关系[1]。 二、中医病因病机：中医认为OA的发生发展是内外因相互作用的结果。其中内指正虚，即肝肾亏虚和气血不足；外指邪实，主要为风、寒、湿三气，此三气乘虚侵袭机体后留于肢节、肌肉和经络之间，以致气血运行失畅、筋脉不得濡养、关节失利而发为痹证[3]。其中，正虚是导致OA发生的根本，邪实是促使OA发生发展的关键。 OA的中西医治疗进展 一、西医治疗：以药物治疗和手术治疗为主。1.药物作用：非甾体类抗炎药，是最常应用的抗炎镇痛药物。主要通过抑制环氧化酶（COX）活性[7]，阻断该酶催化炎性物质的转化、合成，最终发挥止痛、消炎作用。此类药仅用于对症治疗，并不能减缓病情进展，且需注意药物副作用。糖皮质激素类药物，能抑制异常组织增生，减少关节积液，从而达到很好的消肿止痛效果。但长期使用可能带来不良后果，故不作为常规治疗的选择。注射药物，主要为透明质酸。透明质酸是关节液和软骨基质的重要组成部分，可以恢复关节液的黏弹性，增强其润滑和减震缓冲作用，减轻关节摩擦，缓解疼痛[3]；并能预防软骨降解，降低炎症介质和 MMPs的作用，但可能引起感染等并发症的风险。氨基葡萄糖、硫酸软骨素等，可以抑制蛋白酶以及降解酶的活性，针对关节软骨进行治疗，以改善OA病情。另有抗抑郁药物、阿片类镇痛药等，可用于不同程度的OA治疗。2.手术治疗：当药物作用无法达到治疗预期时，可选择手术治疗。例如：关节镜下关节清理术，适用于轻中度OA，往往能取得比较满意的疗效；关节置换术，适用于晚期、重度OA，是目前所有OA患者的最后选择，能够矫正畸形、恢复关节功能，减轻患者痛苦[3]。但医疗费用高昂，且存在一定的医疗风险，需谨慎选择。 除以往的治疗方式外，基因治疗、小分子药物治疗、干细胞治疗等，逐渐成为研究热点，未来可能为OA临床治疗提供更多选择。 二、中医治疗：主要分为内治法和外治法。1.内治法：中药内治法治疗OA从补益肝肾入手，同时兼顾祛风除湿、活血化瘀，根据具体的证候分型进行遣方用药[3]（例如，肝肾亏虚型OA，常选用滋补肝肾为主，兼具通络止痛的复方杜仲健骨颗粒进行治疗）。中药内治的临床疗效显著且无明显副作用，相对于西药治疗具有独特优势。2.外治法：针灸和小针刀是目前中医治疗OA 最重要的两种外治法。针刺可引起内源性阿片类物质释放，还可以激活机体的自限性炎症反应，从而起到镇痛、抗炎的作用。小针刀则是通过缓解肌肉痉挛， 降低周围组织压力，恢复局部生理结构和血流供应，达到缓解疼痛、恢复关节功能的目的[3]。此外，推拿、艾灸，中药贴敷、熏洗，以及蜂针疗法等也被用于OA的治疗，且具有各自的优势和适应症，可结合具体临床症状灵活应用。 综上所述，OA的病因病机复杂多样，至今未能完全明确，但已有越来越多对OA发生机制的深入研究，为临床治疗提供了基础和新的治疗靶点。本文通过对现今相关研究成果的归纳总结，以期为OA的防范和临床用药治疗等提供一定的指导意义。未来，唯有更积极的探索、创新，才可能获取有效限制和逆转OA的新进展。 图片来源｜pixabay参考文献：[1]尹志强,潘惟丽,金昊,等. 骨性关节炎病因的研究进展[J]. 现代生物医学进展,2016,16(7):1369-1371,1389.[2]唐金烁,周忠圣,肖建林,等. 骨性关节炎发病机制的研究进展[J]. 中国骨伤,2021,34(10):985-990. [3]潘炳,周颖芳,方芳,林芷君.骨性关节炎的国内外研究现状及治疗进展[J].中国中医基础医学杂志,2021,27(5):861-865.[4]刘启明,罗统富,董黎强,胡炯. 植物雌激素类中药延缓关节软骨细胞退变的研究进展[J]. 中医正骨,2017,29(05):27-30.[5]汪亚娅,李妍,王福文. 骨性关节炎基于补体系统发病机制的研究进展[J]. 山东医药,2021,61(10):112-115.[6]梁雄勇,周明旺,李盛华,等. 骨性关节炎遗传易感性研究进展[J]. 中国中医骨伤科杂志,2012,20(3):70-72.[7]董宇,李云霞,陈世益.非甾体抗炎药物在骨性关节炎中的应用[J].上海医药,2012,33(15):5-8.
微医药 2022-05-31阅读量1.8万
病请描述： 1.颈椎病十分高发 颈椎病又称颈椎综合征，是颈椎骨关节炎、增生性颈椎炎、颈神经根综合征、颈椎间盘脱出症的总称,是一种以退行性病理改变为基础的疾患。主要由于颈椎长期劳损、骨质增生、椎间盘脱出或韧带肥厚，致使颈椎脊髓、神经根或椎动脉受压，出现一系列功能障碍的临床综合征。表现为椎节失稳、松动；髓核突出或脱出；骨刺形成；韧带肥厚和继发的椎管狭窄等，刺激或压迫了邻近的神经根、脊髓、椎动脉及颈部交感神经等组织，引起一系列症状和体征。 随着人口老龄化的加剧，以及长期低头使用手机和电脑人数的增加，颈椎病发病率越来越高。 2.颈椎和腰椎管内神经的不同 和腰椎椎管内是马尾神经根不一样，颈椎椎管内是脊髓，是中枢神经。颈椎病容易引起对脊髓和神经根的直接压迫，轻者导致上肢和颈肩部麻木疼痛，重则手脚无力，走路不稳，甚至瘫痪。腰椎椎管内容纳的是马尾神经，是周围神经，是控制腰部以下和下肢的运动感觉和大小便功能。 图片描述 3.颈椎手术的特殊性 颈椎直接保护延髓和颈髓，还毗邻双侧颈动脉、椎动脉和颈静脉大血管，所以颈椎手术的风险性较高，对医生的技术水平要求更高。神经外科医生在培养过程中就以颅脑和脊髓的显微镜下显微操作训练为重点，具有天生的保护脊髓神经的强烈意识和经验，熟练掌握显微外科技术，应用于颈椎病的手术，大大提高手术安全性和手术疗效。颈前路手术入路系经颈内脏鞘与血管神经鞘间隙而抵达椎体前方，经颈椎间隙减压，椎体后方位置深在，常规视野和头灯难以看清，经常容易损伤硬脊膜导致脑脊液漏和脊髓损伤等并发症，更需要显微镜下充足的光源、清晰的放大的视野，轻柔的显微手术器械（铣刀、高速磨钻、显微剪刀、显微剥离子、显微神经钩等）和操作技巧，直视下保护脊髓、神经根和重要血管，进行减压植骨融合内固定术。 图片描述 另外，医生在显微镜下是平视操作，很好的保护了自己的颈椎，医生有健康的颈椎才能服务更多的患者。 图片描述 在欧美国家，颈椎手术由神经外科医生完成的比例更高。国内骨科医生也在开始学习显微镜下操作，这样能够更进一步提高水平，给患者提供更优质的服务。
戴大伟 2022-05-16阅读量1.0万
病请描述： 神经阻滞到底是种什么样的治疗？能治疗什么疾病？可靠吗？是否会过敏？这是病人经常要提到的问题，下面就神经阻滞疗法做一些解答： （1）所谓神经阻滞治疗针，是将一定浓度消炎、镇痛以及营养神经的药物按比例混合，注射到病变区域组织或体腔中。肌肉、关节、筋膜、肌腱旁以至椎管内等处都可以进行神经阻滞治疗注射。目前应用比较多的倍他米松属人工合成激素，能够改善毛细血管通透性，抑制炎症反应，减轻致病因子对机体的损害；盐酸利多卡因是一种局 麻药，拔牙、做小手术时局部麻醉就是用的它，它可以缓解疼痛，增强疗效。有时也用它的同类物罗哌卡因等，作用差不多。局麻药的作用为暂时阻断局部神经传导，使这些神经支配的相应区域产生麻醉作用，从而缓解疼痛。激素类药物局部注射是治疗软组织慢性损伤最常用的行之有效的方法，国内使用这一疗法已有40余年。大多都是疼痛科、运动创伤科、骨科的病人才需要打神经阻滞治疗针，如肩周炎、关节炎、腱鞘炎、腰肌劳损、腰椎间盘突出症肌肉损伤，痛风等，虽然它们的发病机理不一样，但都有一个共同的特点：即软组织损伤和无菌性炎症。 （2）神经阻滞治疗疗法是医生通过对病人进行检查，找到局部压痛点后，将药物注射到疼痛的部位，达到消炎、止痛的目的，并有缓解局部肌肉紧张的作用。时间长的可管一年以上，短的数周，视病情轻重，时间长短不定。这是一种对症治疗措施，对消除局部的疼痛症状有较好的效果。 （3）神经阻滞治疗疗法是骨伤科使用的一种常用方法，有的病人一听说打“神经阻滞治疗针”，就会产生惧怕心理，总认为“神经阻滞治疗针”只能暂时减轻疾病症状，并不能从根本上解决问题。还害怕打了“神经阻滞治疗针”后，从此一直要打下去，不能停下来，还担心有副作用。事实上，适量的激素的合理应用并没有成瘾性。但长期应用可产生习惯性或依赖性，但这两种情况均在长期、大剂量、反复应用激素后才可能会出现。而医生注射神经阻滞治疗针一般根据病情神经阻滞治疗一次或几次，每次间隔7～10天或一个月，一般连续3～5次。如需继续注射，间隔时间很长，所用的剂量也很小。所以，没有“老是要打”这一说法，对人体极少会产生副作用。这种疗法有给药直接、简单安全、疗效迅速、不住院、价格低、副作用少、患者易于接受等优点。 （4）当然，打“神经阻滞治疗针”时疼痛并不明显，有的在注射1～2天后局部疼痛可能略有加重，这与药品刺激、局部压力增高有关，但很快就会消失。一旦选用神经阻滞治疗疗法还应坚持完成治疗疗程，以免中途停止，达不到应有的疗效。虽然神经阻滞治疗疗法不能从根本上去除病因，但能起到减轻甚至消除症状、预防并发症的作用。许多颈肩腰腿疼痛症经过一次或几次神经阻滞治疗治疗后，症状完全消失且不再复发。因此，不能绝对地认为神经阻滞治病。 （5）提醒大家，为了防止感染，神经阻滞治疗注射应在正规医院进行，根据病情严格掌握剂量。患有糖尿病高血压疾病的病人，打神经阻滞治疗针后可能会出现血糖血压一过性升高，如糖尿病病人近期血糖不稳定，可在调整稳定后再进行神经阻滞治疗治疗。 （6）需要注意的是，医生在对患者进行神经阻滞治疗治疗时应无菌操作，注射前要在洁净皮肤部位严格消毒，一周内没有进行其他有创治疗。注射部位要准确，用药选择要恰当，注射后要观察30分钟，防止过敏反应和其他反应，神经阻滞治疗后3天内注意保持皮肤清洁，防止污染。 （7）当然，由于医学还有很多问题没有解决，神经阻滞治疗并不是什么万能的“灵丹妙药”。有些情况下可能效果欠佳，必要时医生可配合其他方法如牵引、推拿、理疗、佩戴腰围、内外用药等，严重的必要时改用手术方法。 （8）神经阻滞治疗，适用于急性或慢性软组织损作，非化脓性炎症，如腰肌劳损、肩周炎、腱鞘炎、肌筋膜炎等。 （9）需要注意的是：1、神经阻滞治疗注射后，由于药物反应，局部可出现肿胀疼痛，一般48小时后可缓解并消失，如果72小时后仍有红肿，发热，应考虑是否有急性化脓性感染。及时联系治疗医生复诊，避免耽误病情。 另外，神经组织不同于常规所说的打封闭，用药的剂量和方法技术有很大的差别，神经阻滞疗法更安全，副作用更小。
马彩毓 2022-05-07阅读量1.6万
病请描述：对甲状腺有害的7种药物，很多人都忽视了 原创 甲状腺doctor 甲状腺Doctor 2021-01-18 12:43 甲状腺是一个精细且高度整合的系统，甚至甲状腺功能的微小变化都会引发一系列的健康问题。 许多因素影响甲状腺功能，包括毒素暴露、饮食和睡眠质量。另一个经常被忽视的影响甲状腺功能的因素是使用某些药物。有许多常用的药物可以严重破坏甲状腺功能。深刻了解甲状腺，熟悉可能对其功能产生负面影响的药物是保护健康的重要组成部分。 什么是甲状腺? 甲状腺是位于颈部前部的蝴蝶状小腺体器官，这个腺体负责产生影响各种健康关键领域的激素，包括代谢活动、免疫功能和神经过程。甲状腺功能失调可导致多种症状甚至很多疾病。某些药物的使用是甲状腺功能紊乱的一个常见原因。 可能对甲状腺有损害的药物 药物为许多难以解决的病症提供了可靠的解决方案。然而，在某些情况下，这些药物治疗会带来不必要的副作用，可能导致其他健康问题。一些药物虽然能有效治疗一系列严重的健康问题，但可能会导致甲状腺功能障碍和甲状腺相关性疾病。以下几种药物会对甲状腺产生影响，但药物的使用需要权衡利弊。 1、维甲酸 维甲酸是维生素A的一种衍生物，有助于减少皮肤腺体释放的油脂。维甲酸最常用于治疗严重的皮肤问题，如囊性痤疮。一般形式称为异维甲酸或13-顺式维甲酸。关于维甲酸对甲状腺功能的影响已引起许多关注。多项研究表明，使用维甲酸可能与甲状腺炎、自身免疫性疾病以及TSH值显著增加有关。然而，要证实维甲酸对甲状腺功能的负面影响，还需要更多的研究。已知的副作用包括但不限于出生缺陷、情绪障碍和消化问题。 2、碘 甲状腺需要碘才能正常工作。然而，过量的碘会导致甲状腺问题。美国甲状腺协会建议，每日碘的补充剂量应低于500微克。他们还警告说，每天摄入超过1100微克会导致甲状腺功能障碍。此外，研究表明，碘水平升高可能会导致细胞过早死亡和甲状腺组织损伤。受损的甲状腺细胞会引发异常的免疫反应，导致一种名为桥本氏的自身免疫性甲状腺疾病（桥本氏甲状腺炎）。 在治疗某些类型的甲状腺功能障碍、碘缺乏、辐射暴露和腿部溃疡时，可以推荐补充碘。碘存在于许多食物来源中，但除非积极补充碘，否则很少有过量碘摄入的风险。 3、胺碘酮 胺碘酮被用作抗心律失常治疗各种心脏疾病，这种药物有许多已知的副作用。胺碘酮含有大量的碘，容易在甲状腺内积聚并损害甲状腺。研究表明，使用胺碘酮会导致每日碘摄入量超过健康水平的50-100倍。此外，胺碘酮可引起甲状腺功能亢进。 胺碘酮诱导的甲状腺功能亢进症主要表现为两种不同的方式： 一是与Graves病相似，它增加了甲状腺抗体计数。 二是导致甲状腺毒性，导致甲状腺激素过度释放。 这两种情况都会使甲状腺功能亢进，从而引发一系列的全身高代谢症状。 4、口服避孕药 大多数口服避孕药都是高雌激素性的，可能会增加TSH值，从而导致甲状腺激素合成失调。还会增加机体内甲状腺素结合球蛋白(TBG)的含量，这导致甲状腺激素更积极地结合在一起，这就限制了它在体内的使用。此外，避孕药还会消耗健康甲状腺功能所需的硒、锌和酪氨酸等营养物质。 口服避孕药通常用于治疗痤疮、月经痉挛、经前症候群、子宫内膜异位症、POI和多囊卵巢综合征。除了可能损害甲状腺功能外，雌激素避孕药还会增加血栓、中风和骨质疏松的风险。 5、氟化物 研究表明，过多地接触氟化物可导致甲状腺功能失常。此外，氟化物可能会阻碍TSH的释放，从而限制甲状腺激素的产生。甲状腺激素缺乏是甲状腺功能减退症的典型特征。此外，研究表明氟化物可能导致甲状腺炎症和细胞死亡。这进一步促进了自身免疫性甲状腺疾病的发展。 氟化物用于牙科治疗的牙膏中，甚至存在于我们的水供应中。许多药物包括但不限于抗酸剂、食欲抑制剂、抗生素、麻醉 药、抗组胺药和关节炎药物通常都含有氟化物。 6、干扰素 虽然干扰素疗法已被证明可治疗多种难治性疾病，但研究表明干扰素可能会损害甲状腺功能。据估计，接受干扰素治疗的患者中有40% - 50%会发展为甲状腺功能减退，而有10% - 30%会发展为甲状腺功能亢进。这种治疗的结果被称为干扰素诱导性甲状腺炎。幸运的是，研究表明，停止干扰素治疗后，干扰素诱导性甲状腺炎通常会消失，甲状腺功能会恢复。 干扰素常用于治疗各种癌症和常见的病毒感染，如丙型肝炎、乙型肝炎和尖锐湿疣。 7、锂剂 锂在甲状腺中的积累可抑制激素的合成和释放，并可能导致甲状腺细胞的破坏。研究还表明，锂可能增加甲状腺肿、甲状腺功能减退和自身免疫性甲状腺疾病的风险。甲状腺会自然积聚锂，长时间锂摄入量增加或暴露在锂环境中，对甲状腺有明显的影响。 锂可用于治疗抑郁症、双相情感障碍、精神分裂症和某些血液疾病。 尽量避免使用对甲状腺有损害的药物 健康的甲状腺功能对保持身体健康至关重要。不幸的是，许多人在不知情的情况下服用某些药物损害了他们的甲状腺。有效保护甲状腺功能是方法是，需要熟悉这些干扰甲状腺的药物，并采取适当保护措施。 参考来源： 1. Thyroid. 2015;25(11):1199-208. 2. Psychiatr Pol. 2014;48(3):417-28. 3. Thyroid Research. 2013;6:3. 4. Can J Cardiol. 2009; 25(7): 421–424. 5. Ther Adv Endocrinol Metab. 2011; 2(3):115–126. 6. J Epidemiol Community Health 2015;69:619-624.
费健 2022-05-01阅读量1.4万
病请描述：IL-38 exerts anti-inflammatory and anti-fibrotic effects in thyroid-associated ophthalmopathy IL-38在甲状腺相关眼病中的抗炎和抗纤维化作用 原创 滕晓春 李小毅 蝴蝶书院 2021-04-20 12:00 文章来源：J Clin Endocrinol Metab 影响因子：5.399 第一作者：Shi L 作者单位：State Key Laboratory of Ophthalmology, Zhongshan Ophthalmic Center, Sun Yat-sen University, Guangzhou 510060, China 甲状腺相关性眼病(TAO)是一种与Graves’病(GD)密切相关的自身免疫性疾病。白细胞介素-38(IL-38)是白细胞介素-1(IL-1)超家族中的一种新型细胞因子，目前已被报道与多种自身免疫性疾病的发病机制相关。为探索IL-38与TAO疾病活动度的关系及其在TAO纤维化中的作用。研究者收集TAO患者及对照组的血样和眼眶结缔组织，从TAO患者的眼眶结缔组织中分离出成纤维细胞(OFs)。采用酶联免疫吸附测定(ELISA)、免疫组化(IHC)、流式细胞术、免疫荧光、实时荧光定量PCR和免疫印迹分析技术进行检测。 研究结果显示，与对照组相比，TAO患者循环血及眼眶结缔组织中的IL-38水平降低，且IL-38水平与患者的临床活动性评分(CAS)负相关；体外实验发现IL-38有较强的抗炎及抗纤维化作用。此外，研究发现IL-38可抑制多条经典通路中分子的磷酸化。 由上述结果可知，IL-38与TAO发病机制相关，且可起到保护作用。研究数据显示IL-38可能TAO疾病活动的潜在生物标记物，甚至可成为TAO治疗的靶点。 专家点评 甲状腺相关眼病(TAO)是一种与Graves病密切相关的器官特异性自身免疫性疾病。白介素IL38于2001年被发现，是IL1超家族中IL36亚家族的新成员。IL38可由各种细胞产生，例如PBMC、角质形成细胞、成纤维细胞样滑膜细胞和各种免疫细胞。既往研究表明，IL38及其基因多态性与多种炎症性自身免疫性疾病有关，包括类风湿性关节炎(RA)、系统性红斑狼疮(SLE)、脊柱关节炎、银屑病关节炎、强直性脊柱炎。这是第一项揭示IL-38与TAO临床活性之间关系并评价IL-38在TAO中潜在作用的研究，是由广州市中山眼科中心完成的。他们的研究表明IL-38降低与疾病活动性相关。体外实验表明IL-38通过阻断参与M22、IGF-1或TGF-β1诱导的多种信号转导通路在TAO中发挥抗炎和抗纤维化作用。该研究提示IL-38在TAO中起保护作用，可能成为预测和评价疾病活动性的一种新型生物标志物，也是探索TAO治疗靶点的一种有前景的分子。
费健 2022-05-01阅读量1.1万
病请描述：膝关节骨性关节炎的中医治疗研究进展 膝关节骨性关节炎（KOA）是指由于膝关节长期受力不均而发生退行性病变的骨关节炎[1]。KOA是最常见的关节炎症疾病之一，患病率高、病变范围广、晚期功能障碍程度高，影响着全世界数百万人的健康和生活质量。近年来，KOA 的患病率日益增高，例如我国 40 岁以上的男性 KOA 患病率由 4.3% 逐渐增加到 27.3%， 而女性则从 8.8% 逐渐增加到了42.7%[2] 。因此，寻求简便易行、安全有效的KOA治疗方式具有重要意义。 研究表明中医药以辨证论治为主可以改善患者症状，提高生存质量，并能弥补西医治疗中存在的缺陷， 减少西药治疗的不良反应[3]。 同时中医药治疗在减少并发症、巩固临床疗效等方面亦具有突出的优势，故本文将对近年来KOA的中医领域治疗进展进行整理概括，以期对临床治疗效果的提升有一定的帮助。 【中医学】KOA病因病机 目前，KOA 尚无统一的中医病名，主要将其归属于“骨痹”“痛痹”等范畴[3]。其病因病机不外乎本虚标实。 本虚： 《济生方》曰:“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也”，《张氏医通》也曾记载: “膝者，筋之府，无有不因肝肾虚者，虚者风寒湿气袭之”[3]；《灵枢·刺节真邪篇》说：“虚邪之中人也，洒析动形，起毫毛而发腠理，其入深，内搏于骨，则为骨痹”[4]。中医认为肝主筋，肾主骨，筋、骨全赖肝肾滋养，肝肾亏虚是发生本病的根本原因。 标实： 《素问·痹论》中有提到：“风寒湿三气杂至，合而为痹也[5]”。认为风寒湿三邪侵入病久则邪留经络，痰瘀互结，瘀血致痹，此为“骨痹”的重要外因。 肝肾亏虚，则正气化生不足，气血不荣，可致筋脉亏损，肢体麻木；又遭风寒湿侵袭，以致外邪阻滞经脉，气血不通，则会出现筋脉拘急，肢体疼痛，屈伸不利等。 KOA中医治疗进展 中医药治疗KOA的方法较为丰富，其中以中药内治、外治，针灸、推拿、针刀等为主要的治疗手段。 1.中药内治法： KOA的中药内服治疗可根据临床分期、辨证分型选用传统经方及其化裁方，以及中成药等对患者进行个体化的治疗。 KOA的中医辨证分型[7] ✫气滞血瘀型 证属气滞血瘀型的KOA 患者，多以疼痛为主要临床表现，治疗当以活血化瘀，通络止痛为方法。建议选择血府逐瘀汤(出自《医林改错》)加减口服[7]。亦可选用复方杜仲健骨颗粒、瘀血痹片等具有活血化瘀，通络止痛功效的中成药。 ✫湿热痹阻型 对于证属湿热痹阻型的KOA患者，建议选择四妙丸(出自《成方便读》)加减口服，具有清热祛湿、通络止痛的功效。 ✫寒湿痹阻型 证属寒湿痹阻型的KOA患者，建议选选择蠲痹汤（出自《医学心悟》） 加减口服 。或选择金天格胶囊等中成药，用以温经散寒、养血通脉。 ✫肝肾亏虚型 对于证属肝肾亏虚型的KOA患者，治疗以补肝肾、通经络为主。可选择左归丸／右归丸／独活寄生汤等传统方剂加减。或选用含有杜仲、牛膝、山药、人参等主要作用成分的中成药，如复方杜仲健骨颗粒，能够补益肝肾、养血荣筋、通络止痛。 ✫气血虚弱型 证属气血虚弱型的KOA患者，建议选择八珍汤(出自《丹溪心法》)加减口服[7]，具有补气养血等功效。 ２.中药外治法： KOA 的中药外治法主要包括中药熏洗、中药敷贴和离子导入。 中药熏洗： 即利用煎煮药物的蒸气熏蒸患处，或用药液冲洗、浸渍患处，以防治疾病的方式。药液熏洗可疏通腠理，调和脉络，流畅气血，通过皮肤、黏膜作用于肌体，发挥作用。所用中药多具有温经散寒、活血化瘀、祛风除湿、强筋健骨等功效[4]。 中药敷贴： 将药物制成散剂或膏剂，直接敷贴于患处，以治疗疾病的方法即为敷贴法。药物通过渗透作用到达病灶，从而起到强壮筋骨、祛寒除湿、温经活血、缓急止痛的作用[8]。 中药离子导入： 运用中药方（常用续断、没药、当归、杜仲、牛膝等 ）加水浓煎，以离子导入法治疗KOA[1]。 可改善膝关节周围血液循环，减轻疼痛、僵硬等局部症状。 3.针灸疗法 针灸作为一种传统治疗方式，在现代也发挥了重要作用。目前针灸可分为单纯针刺、温针、电针、火针等多种方式。 单纯针刺，常选取患膝阿是穴、鹤顶、内膝眼、足三里等穴位，行平补平泻手法，可有效降低关节内压力，缓解疼痛； 温针，常选取患膝内外膝眼、血海、阴陵泉等穴位，行针得气后将艾段套置于针柄上，点燃艾段，续灸多次，具有温经行气、通络活血的功效； 电针，常取穴梁丘、血海、膝阳关等，行针得气后连接电极，以患者能耐受为度的波频，并留针一段时间，可行气活血、舒筋活络，达到缓解症状、祛除痹痛的目的； 火针，与上述方法取穴相似，是指将针身的前中段烧红，对准穴位疾进疾出，深度控制在5～10ｍｍ，直至点刺出血，温通经脉、祛寒除湿、调和脉络、通经止痛的功效[1]。 4.手法推拿 通过点按、揉按、拿捏、屈伸、弹拨、拔伸等多种理筋、整骨手法，起到舒筋通络、活血化瘀、松解粘连、滑利关节的作用，可改善关节僵硬和肌力、减轻关节疼痛 、改善关节功能[7]。 特别提醒：伴感染、皮损、肿瘤及心脑血管疾病者，须慎用。 5.针刀治疗 针刀治疗是一种中医微创手术，即在治疗的部位刺入深部，到病变处进行切割，剥离有害的组织，达到止痛的目的。可松解局部组织粘连，恢复生物力学平衡，降低膝关节骨内压，改善微循环，延缓关节软骨退变。 6.其他疗法 除上述治疗方式外， 传统功法训练等治疗办法也被应用于KOA的中医治疗。例如太极拳，被认为是治疗KOA安全有效的身心锻炼方式[7]，可缓解膝关节疼痛、僵硬，改善膝关节功能，提升膝关节肌力和平衡性，还可起到调节负面情绪的作用；此外，八段锦、五禽戏、易筋经等传统功法，也可减轻膝关节疼痛、僵硬，提高股四头肌肌力和膝关节活动能力。 结语 中医药治疗在KOA的临床治疗中一直发挥着重要的作用，展现了其疗效显著、简便、价廉、副作用少等优点。尽管如此，中医药治疗KOA仍面临着缺乏相关临床路径，以及循证医学方面的研究等问题。因此，应重视中医药治疗的研究并推广，为更多KOA患者提供帮助。 图片来源｜百度图库、pexels 参考文献： [1]吴迪,祁文.膝关节骨性关节炎中医治疗研究进展[J].国医论坛,2019,34(05):67-70. [2]帖小佳 , 郑如庚 , 赵梦 , 等 . 中国中老年人膝关节骨关节炎患病率的Meta 分析 [J]. 中国组织工程研究 ,2018,22(4):650-656. [3]刘丽,姬树青,马慧慧,贾智杰,孟凡显.中医辨证分型治疗膝关节骨性关节炎临床研究进展[J].光明中医,2020,35(23):3833-3836. [4]张天泽,石陨. 膝关节骨性关节炎中医治疗研究进展[J]. 世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊）,2021,21(27):103,106. [5]黄帝内经素问 [M]. 北京 : 新世界出版社 ,2013:191. [6]马影蕊 , 张玉倩 . 中医对膝关节骨性关节炎的认识与研究 [J]. 中医临床研究 ,2019,11(25):146-148. [7]陈卫衡. 膝骨关节炎中医诊疗指南(2020年版).中医正骨,2020,32(10) [８]王骥.中医药疗法治疗膝关节骨性关节炎研究进展[J].中国临床医生,2015,(3):36-39.
微医药 2022-03-23阅读量1.2万
病请描述： 膝骨关节疼痛治疗，看这里！ 膝关节是人体重要的承重关节，具有活动度大、使用率高等特点，因此非常容易受到损伤。膝骨关节炎（KOA）就是一种常见的膝关节退行性疾病。据中华医学会在2018年出台的《骨关节炎诊疗指南》，我国膝关节症状性骨关节炎的患病率为8.1%[1]。 KOA的最典型的临床表现就是膝关节疼痛和活动受限，而疼痛是绝大多数KOA患者就诊的第一主诉。初期，以非持续性的轻中度疼痛为主，可于受凉后诱发或加重，随着疾病的进展，疼痛与活动的相关性更加明显；中期，痛感加重，甚至出现休息痛，会影响到平地行走；到了晚期，持续的、明显的痛感可影响患者的睡眠及情绪，生活质量严重下降。 目前，针对KOA不同程度或部位的疼痛，可通过程序治疗策略达到缓解疼痛的目的。KOA疼痛程序治疗主要包括：基础治疗、药物治疗（包括注射治疗）、射频治疗和其他疗法。 一、基础治疗 对KOA的疼痛来说，基础治疗至关重要。这是一种适合所有骨关节炎患者首选的治疗方式[2]。基础治疗主要包括健康教育、运动治疗、物理治疗和行动辅助支持治疗。 ◑积极对患者开展健康教育，向患者宣导KOA的疾病知识；指导其改变生活及工作方式，如避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯、爬山，以及适当减轻体重。 ◑正确的运动治疗和物理治疗，可以促进局部血液循环，减轻炎症反正，达到减轻关节疼痛和改善关节功能的目的。 ◑行动辅助支持治疗，例如选择合适的行动辅助器械，如手掌、拐杖、助行器等，同时选择平底、厚实、柔软、宽松的鞋具辅助行走，有利于减少关节负重和受累，从而缓解疼痛。 二、药物治疗 KOA疼痛的药物选用应根据患者病变程度、疼痛程度，内外结合、中西医结合、镇痛与软骨保护相结合，实施个体化与阶梯化用药[3]。根据药物使用途径分为外用药物、口服药物、肛门栓剂、静脉输入、关节腔内注射药物。 1、局部外用药物：外用药物主要集中作用于局部，吸收入血运较少，药物的全身性毒副作用相对较轻。其中局部外用非甾体类抗炎药（NSAIDs）是KOA疼痛的一线治疗药物[2]。更适用于早期KOA患者，以及高龄患者或基础疾病较多的患者。需注意的是，当皮肤有伤口、皮疹等不良状况时应慎用，出现过敏反应时应及时停止使用。 2、口服药物：相较于局部外用药物，口服药物的作用更强，同时毒副作用也相对较大。常用的口服药物包括： （1）非甾体类抗炎药（NSAIDs）：是治疗KOA最常用的Ⅰ类药物，建议首选选择性COX-2抑制剂，相对而其胃肠道的副作用小，如塞来昔布、艾瑞昔布、依托考昔等。 （2）缓解关节疼痛、炎症性肿胀的慢作用药物：如地奥司明、氨基葡萄糖、双醋瑞因等。 （3）阿片类镇痛药物：包括弱阿片类镇痛药及强阿片类镇痛药；适用于对NSAIDs类药治疗无效或存在禁忌证的患者。可单独使用或联合使用阿片类镇痛药，但应注意其不良反应及成瘾性。 （4）抗焦虑药：如度洛西汀等，适用于长期、慢性、广泛性疼痛和（或）伴有抑郁的KOA患者，可改善患者因疼痛导致的抑郁和焦虑等精神改变，但应用时需注意药物不良反应。 （5）中成药：中医认为，KOA分为气滞血瘀证、湿热痹阻证、寒湿痹阻证、肝肾亏虚证、气血虚弱证。其病因病机主要是肝肾不足、风寒湿邪气外侵。故多采用“补益肝肾、强筋健骨、益气养血”等法治本，“舒筋活血、温经祛寒、通络止痛”等法治标[4]。 因此，由具有以上功效的中成药更适用于KOA患者。例如：复方杜仲健骨颗粒，能够补益肝肾，养血荣筋，通络止痛，具有消炎、镇痛等作用，且成分温和，副作用相较于西药更小，更适合于高龄或有基础疾病的患者长期服用。 3、肛门栓剂：具有吸收快、起效快的特点。常用的是NSAIDs类药物，适用于不便于口服药物的患者。 4、静脉输入：具有起效快、调整剂量方便的优点，适用于不便口服药物的患者，多在围手术期使用。常用的有NSAIDs类药物（如帕瑞昔布钠）、氟比洛芬酯、阿片类药物等。 5、关节腔内注射药物：可有效缓解疼痛，改善关节功能。但该治疗方法属侵入性治疗，可能会增加感染风险，因此必须严格实行规范和无菌操作。常用注射药物包括：糖皮质激素、几丁糖、玻璃酸钠等。 三、射频治疗 射频治疗是关节疼痛常用的微创治疗方法，具有疼痛治疗效果好、微创和并发症少的特点，可分为彻底损毁感觉神经的标准射频热凝术和调节神经痛觉传导的脉冲射频[5]。 ◒标准射频热凝术：是指通过彻底损毁某些神经来阻断患者的顽固性膝骨关节炎疼痛。但损毁部分神经的同时，难免会引起周围部分运动神经受损，可能导致膝关节及下肢活动的乏力。 因此，对于仍有活动能力的患者，标准射频热凝损毁治疗应慎重选择。 ◒脉冲射频：主要用于调节外周神经损伤后所导致的神经病理性疼痛。然而单独应用脉冲射频并不能处理膝关节退变造成的伤害性刺激传入，故而单独应用效果不佳。 四、其他治疗 除上述治疗方式外，一些中医辅助疗法也被证实能够有效缓解KOA疼痛。例如，中医的针刺疗法可以直达病所，通痹止痛；推拿可以缓解膝关节的疼痛和僵硬程度；艾灸、温针灸、热敏灸等灸法可以明显改善患者的疼痛状况。 结语 KOA发病率高、病程长、对患者生活质量影响大。程序化的治疗策略使得KOA的疼痛治疗方法更加清晰有序，能更大程度的缓解患者的痛苦。同时让治疗成本更加合理，有力减轻了疾病引发的社会及家庭医疗负担。 图片来源｜pixabay、pexels 参考文献[1]中华医学会骨科分会关节外科学组,吴阶平医学基金会骨科学专家委员会.膝骨关节炎阶梯治疗专家共识（2018年版）[J].中华关节外科杂志（电子版）,2019,13(1):124-130. [2]中华医学会骨科学分会关节外科学组,中国医师协会骨科医师分会骨关节炎学组,等.中国骨关节炎诊疗指南（2021年版）[J].中华骨科杂志,2021,41(18):1291-1314. [3]张洪美.膝骨关节炎的规范诊治与阶梯治疗[J].中国骨伤,2019,32(5):391-395. [4]中国中医药研究促进会骨伤科分会.膝骨关节炎中医诊疗指南（2020年版）[J].中医正骨,2020,32(10):721-734. [5]杜冬萍.膝骨关节炎疼痛的程序治疗[J].中华疼痛学杂志,2021,17(3):225-227. [6]刘春红,吴斌.中医治疗膝骨关节炎的研究进展[J].风湿病与关节炎,2021,10(9):73-76.
微医药 2022-03-23阅读量1.2万
病请描述：【指南速览】《骨关节炎诊疗指南(2021版)》重点推荐30条！ 骨关节炎（osteoarthritis，OA）是一种严重影响患者生活质量的关节退行性疾病，不仅会导致关节疼痛、畸形及功能障碍，还会增加心血管事件、髋部骨折、下肢深静脉血栓栓塞的发生率及全因死亡率[1]。随着当今社会老龄化的加剧，OA 的患病率也呈现逐渐上升的趋势，成为影响中老年患者生活质量的公共卫生问题， 给个人、家庭和社会均带来巨大的疾病负担。 图片来源｜pixabay 十余年来，我国关于OA的诊疗指南已陆续制定了多个版本，对中国OA的诊断、治疗起到了重要的指导和规范作用。最新发布的《中国骨关节炎诊疗指南（2021年版）》[1]（以下简称“指南”）更是在此基础上，对OA诊疗策略、规范诊疗行为进行了优化。来看看指南中的推荐意见30条都涵盖了哪些问题。 一、诊断与评估，专业且全面 指南针对临床诊断相关问题，从4个方向给出了推荐意见 高危人群范围： 推荐1：存在以下一项或多项危险因素者为OA高危人群，年龄在40岁及以上、女性、肥胖或超重、有创伤史； 推荐2：膝关节OA的高危人群还包括存在膝关节周围肌肉萎缩、长期从事负重劳动等特殊职业、家族中有OA患者、位于高风险地区或肠道菌群紊乱等危险因素者； 推荐3：髋关节OA的高危人群还包括存在髋臼发育不良、股骨颈凸轮样畸形、长期从事负重劳动等特殊职业或家族中有OA患者等危险因素者； 推荐4：手部OA的高危人群还包括存在长期从事特殊手部劳动、处于围绝经期、家族中有OA患者或肠道菌群紊乱等危险因素者。 临床常见表现 推荐5：关节疼痛和关节活动受限是OA最常见的临床症状； 推荐6：压痛和关节畸形在手部OA和膝关节OA中最常见，骨摩擦音（感）和肌肉萎缩常见于膝关节OA。 影像检查选择 推荐7：疑似OA患者应首选X线检查，必要时可进行CT、MRI以及超声等检查进一步明确退变部位和退变程度以及进行鉴别诊断。 OA鉴别诊断 推荐8：在诊断OA时，应与其他能引起关节疼痛和功能障碍的疾病相鉴别，包括自身免疫性疾病关节炎、感染性关节炎、痛风、假性痛风以及关节损伤等。 OA的诊断，需根据患者病史、症状、体征、X线表现及实验室检查等综合分析做出判断。上述8条推荐意见，将有利于临床更快速、准确的诊断OA。 骨关节炎诊断与评估流程｜图片来源｜文献1 另外，指南还将OA的评估环节进行了完善，并新增了环境心理评估，这对推进个体化、阶梯化治疗具有重要意义。 二、加强个性化、阶梯化治疗 OA临床治疗问题是指南的重要内容，共22条推荐意见，从5个方向进行了阐述。 目的原则 推荐9：临床医生应依据患者年龄、性别、BMI、病变部位及程度等采用阶梯化与个体化治疗方案，以达到减轻疼痛、改善或恢复关节功能、提高患者生活质量、延缓疾病进展和矫正畸形的目的。 基础治疗（仍是首选方案） 推荐10：OA患者首选基础治疗，包括健康教育、运动治疗、物理治疗和行动辅助支持。 推荐11：有氧运动和水上运动等，可改善膝关节和髋关节OA患者的疼痛和功能，推荐临床医生根据患者情况制定个体化运动治疗处方； 推荐12：手部运动锻炼能缓解手部OA患者的疼痛和关节僵硬，推荐手部OA患者进行手部运动锻炼； 推荐13：对膝关节OA患者可以考虑采用干扰电流电刺激疗法、脉冲超声疗法等物理治疗方式，缓解疼痛症状； 推荐14：水疗、冷疗、热疗、泥浴疗法、射频消融术及其他经皮神经电刺激疗法等其他物理治疗方法治疗OA具有一定效果，但目前缺乏统一操作标准，临床医生可酌情使用； 图片来源｜pixabay 药物治疗（多种选择，谨慎使用） 推荐15：使用局部外用NSAIDs（非甾体抗炎药）作为膝关节OA疼痛的一线治疗药物，尤其适用于合并胃肠疾病、心血管疾病或身体虚弱的患者； 推荐16：疼痛症状持续存在或中重度OA疼痛患者可选择口服NSAIDs，包括非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂，但需警惕胃肠道和心血管不良事件； 推荐17：不推荐使用强阿片类药物进行OA镇痛管理，谨慎使用曲马多等弱阿片类药物镇痛； 推荐18：对于长期、慢性、广泛性疼痛和（或）伴有抑郁的OA疼痛患者，可以使用度洛西汀等抗焦虑药物； 推荐19：临床医生应谨慎应用关节腔注射糖皮质激素治疗OA，尽管其可以较快缓解疼痛、改善关节功能，但长期多次使用有加速关节软骨量丢失的风险； 推荐20：临床医生可酌情使用关节腔注射玻璃酸钠治疗OA，其可短期缓解疼痛、改善关节功能并减少镇痛药物用量，且安全性较高； 中医治疗（疗效可见，安全性佳） 推荐21：局部外用和口服中成药可缓解OA疼痛、改善关节功能，且安全性较高，临床医生可酌情使用，但外用时仍需预防皮肤过敏； 推荐22：针灸可有效改善OA患者的关节疼痛和功能，且安全性较高，可酌情用于治疗OA。 与大多数疾病诊疗共识不同的是，OA相关指南多将中成药以及中医针灸等常纳入推荐范围，而本指南还补充了证据说明，印证其疗效及安全性。同时提示因中药、中成药种类众多，临床可根据相关指南、共识酌情选择，例如用于肝肾亏虚型骨关节炎治疗的复方杜仲健骨颗粒（口服），以及可缓解关节疼痛的消痛贴膏（外用）等中成药，就在《肌肉骨骼慢性疼痛诊治专家共识》[2]中被推荐使用。 图片来源｜pixabay 手术治疗（明确手术适应症） 推荐23：关节镜手术治疗仅有疼痛症状的膝关节OA短期有效，中长期疗效与保守治疗无明显差异，临床可酌情考虑； 推荐24：伴有绞锁症状的膝关节OA，可使用关节镜清理术改善膝关节绞锁症状； 推荐25：对于其他干预措施无效，且因年龄、活动量或个人意愿不适宜行肩关节置换术的肩关节OA患者，可酌情选择肩关节镜清理术改善症状； 推荐26：膝关节力线不佳的胫股关节单间室OA，尤其是青中年且活动量较大的患者，可酌情选择胫骨高位截骨术、股骨髁上截骨术或腓骨近端截骨术以改善关节功能并缓解疼痛； 推荐27：因髋臼发育不良导致的轻度髋关节OA，可酌情选择髋臼截骨术； 推荐28：其他干预措施疗效均不明显的重度OA患者行人工关节置换术，同时应考虑患者的具体情况、主观意愿及预期； 推荐29：对于其他治疗效果不佳的单纯髌股关节OA，推荐选择髌股关节置换术； 推荐30：胫股关节单间室OA且符合适应证的患者，推荐选择单髁置换术。 从上述内容不难看出，手术仍是骨关节炎患者最后的选择。临床医生明确手术适应症，谨慎选择手术方式，了解术后并发症，有利于给患者带来更好的治疗效果。 图片来源｜pexels 《中国骨关节炎诊疗指南（2021年版）》立足证据，紧贴临床，能够促进临床更加规范、合理、高效地诊治疾病。或将成为帮助医生们进行临床决策的优质工具，并为满足OA患者个性化精准诊疗的需求作出重要贡献。 参考文献： [1]中华医学会骨科学分会关节外科学组,中国医师协会骨科医师分会骨关节炎学组,国家老年疾病临床医学研究中心（湘雅医院）,中华骨科杂志编辑部.中国骨关节炎诊疗指南（2021年版）[J].中华骨科杂志,2021,41(18):1291-1314. [2]中国老年保健协会.肌肉骨骼慢性疼痛诊治专家共识[J].骨科,2021,12(5):389-395.
微医药 2022-03-23阅读量1.3万
病请描述：早中期骨关节炎，“无创保膝是优选” 膝骨关节炎（KOA）是骨性关节炎的一种常见类型，其病因及发病机制尚未完全明确，一般认为与遗传、环境、外伤、长期劳损、慢性磨损、肥胖等多因素有关[1]。KOA发病初期症状隐匿，呈进展性，早中期干预治疗对患者而言意义重大，而这一阶段患者的疼痛、肿胀、和畸形程度尚不十分严重。因此，在治疗策略上临床多采用保守治疗（非手术治疗），即“无创保膝”的治疗手段。 “无创保膝”治疗，通常指在KOA进展过程中的不同阶段，给予膝关节相应的非手术治疗措施，加长自身膝关节的使用寿命，从而避免和延缓手术时机。既能有效镇痛，改善关节功能，还能延缓或者阻止软骨退化的进展，提高患者生活质量。目前国际上有多部指南对该治疗手段进行了推荐，主要包括非药物干预和药物干预两大类。 非药物干预 ◎基础治疗 旨在使患者对KOA有所认识，帮助患者养成健康的生活起居习惯，指导患者进行合理的锻炼爱护关节[1]。具体包括：疾病健康教育、陆地训练、体重控制联合运动、身心运动（如太极、游泳等）、患者自我管理、认知行为训练等[2]。 ◎物理治疗 2021年出台的《中国骨关节炎诊疗指南》中强调，正确合理的运动治疗和物理治疗可以促进局部血液循环、减轻炎症反应，达到减轻关节疼痛和改善关节功能的目的[3]。急性期进行物理治疗可止痛、消肿和改善关节功能；慢性期物理治疗的目的是以增强局部血液循环和改善关节功能为主[4]。同时指南推荐了几种对于KOA疗效较好的物理治疗方法，例如：干扰电流电刺激疗法、脉冲超声疗法、高频经皮神经电刺激疗法对缓解KOA疼痛症状和改善关节功能有明显效果。临床应用时应根据患者具体情况进行针对性选择[3]。 ◎针灸推拿 中医的非药物治疗对于减轻疼痛症状和缓解关节僵直也有积极作用。例如，针刺疗法可改善早中期KOA患者的膝关节疼痛和关节功能；推拿理筋疗法可以促进血液循环、抑制炎症反应[1]。但应注意所用方法可能对膝关节产生的潜在损害，要防止可能对后期治疗可能增加的感染等意外风险[4]。 药物干预 ◎非甾体抗炎药（NSAIDs）： 外用NSAIDs是欧洲骨质疏松和骨关节炎临床学会（ESCEO）指南推荐的第一步镇痛药物，局部使用可以发挥镇痛和抗炎作用，并降低胃肠道副作用，尤其是对于年龄在75周岁以上的患者。口服NSAIDs在ESCEO中被推荐为局部外用无效果，并且充分考虑口服的风险和禁忌后可使用，因其可能造成对胃肠道、心血管和肾脏系统的损伤[4]。对合并胃肠疾病及全身广泛性疼痛者可选择COX-2抑制剂或非选择性NSAIDs联合质子泵抑制剂。年老体弱的高风险患者建议低剂量、短疗程使用[2]。 ◎骨关节炎症状慢作用药（SYSADOAs）： 同样具有减轻疼痛和改善关节功能等作用。ESCEO指南将其用于第一步的常规治疗中，并在考虑安全性的基础上，推荐药物级别的结晶型硫酸氨基葡萄糖和硫酸软骨素作为一线用药[4]。 ◎透明质酸： 关节腔内注射透明质酸可改善关节功能、缓解疼痛并减少镇痛药物的用量，且安全性较高，适用于早中期KOA患者或有胃肠道和（或）心血管危险因素的KOA患者[3]。 ◎糖皮质激素： 具有抗炎、免疫抑制等作用，可以较快地缓解疼痛、改善关节功能。但持续时间较短，长期使用有加速关节软骨丢失的风险，因此需谨慎使用[3]。 ◎富血小板血浆（PRP）： 对软骨细胞增殖和再生有积极作用，可有效缓解膝关节疼痛。对于处于KOA早期且症状较轻的患者，PRP显示出更好的疼痛缓解效果[6]。 ◎中药应用 中医药治疗在KOA的临床治疗中也发挥着积极作用。中医认为，KOA内因肝肾亏虚，外因复感风寒湿邪，留滞关节，或跌扑闪挫，损伤筋骨所致，属于“痹症”范畴。治疗以强筋骨、养气血、补肝肾、通经络为主，常用药物如复方杜仲健骨颗粒等，可用于肝肾不足、筋脉瘀滞所致的KOA治疗。 KOA无创治疗的新方向 除传统的非手术治疗方式外，基因治疗、小分子药物治疗、干细胞治疗等，逐渐成为研究重点，或将为KOA临床治疗提供更多新选择。 ◎基因治疗： 这是治疗KOA的一个研究热点。其基本概念是通过关节内注射递送编码治疗产物的cDNA，从而使关节内内源性基因产物持续合成，而腺相关病毒（AAV）被认为是较理想的关节内注射病毒载体。在动物模型研究中，针对神经生长因子（NGF）、金属蛋白酶13（MMP13）或白细胞介素1β相关基因的治疗被证实可以缓解疼痛，减轻软骨结构损伤[6]。 ◎小分子药物治疗： 这是近年来KOA治疗的一种前沿方法。如Wnt-β-连环蛋白信号通路抑制剂SM04690，可以抑制β-连环蛋白依赖性信号通路抑制软骨降解，促进透明软骨再生，缓解关节间隙变窄。此外还有小分子药物RCGD 423、ACY-1215通过阻断炎症信号的传递，减少软骨细胞凋亡，抑制软骨基质降解来影响KOA的病程发展[6]。 ◎干细胞治疗： 可通过干细胞定向的增殖分化完成受损组织的修复和替代，属于治疗KOA的一个新课题。但该疗法在国际上的争议较大，国内尚处于临床研究阶段[6]。 结语 早中期KOA的治疗以减轻疼痛、改善或恢复关节功能、提高患者生活质量为目的，“无创保膝”治疗因其并发症少、创伤少、经济成本低的优势，成为早中期KOA患者的首选治疗方式。对于KOA这样一种需要长期规范化管理的慢性疾病，将中、西医治疗方式相结合，汲取二者精华并扬长避短，能够更有效地保护膝关节功能，达到延长自身关节使用寿命的目的。 图片来源｜pexels、pixabay 参考文献： [1]章祥,陈定家.膝骨关节炎保守治疗的研究进展[J].风湿病与关节炎,2019,8(1):76-80. [2]邢丹,陈耀龙,曾宪涛,等.2019年《OARSI非手术治疗膝、髋及多关节骨关节炎临床实践指南》方法学解读和推荐意见阐释[J].中国循证医学杂志,2020,20(3):258-266. [3]中华医学会骨科学分会关节外科学组,中国医师协会骨科医师分会骨关节炎学组,等.[J].中国骨关节炎诊疗指南(2021年版),中华骨科杂志,2021,41(18):1291-1314. [4]中华医学会骨科分会关节外科学组,吴阶平医学基金会骨科学专家委员会.膝骨关节炎阶梯治疗专家共识（2018年版）[J].中华关节外科杂志（电子版）,2019,13(1):124-130. [5]周帅琪,梁龙,于杰,等.最新膝骨关节炎循证国际指南纵览[J].海南医学院学报,2020,26(5):388-391. [6]靳天,程志祥.膝骨关节炎非手术治疗的现状与思考[J].中华医学杂志,2021,101(43):3525-3527.
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病请描述：骨关节炎( osteoarthritis，OA) 是一种关节退行性疾病[1]，基本病理变化为关节软骨退变、软骨下骨增生硬化和滑膜增厚等，最常累及膝关节。OA最常见于中老年妇女，其发病及进展可受年龄增长、机体代谢改变、激素水平变化及外伤等多种因素的影响。据流行病学调查显示，在45～64岁人群中，女性OA患病率３倍于男性[2]，提示体内雌激素水平降低在OA发生和发展中起着重要作用。 研究表明，人体关节软骨细胞存在雌激素受体ER-α和ER－β，与雌激素结合后对软骨细胞有保护作用[3]。在绝经后女性OA患者中，雌激素替代疗法曾有一定的疗效，但因该疗法的各种副作用报道，现已极少应用。因此，另寻其它雌激素替代物，例如能够双向调节且作用温和的植物雌激素，逐渐成为研究热点。 现代医学研究发现，多种中药均具有雌激素样作用的有效成分，能够促进软骨细胞的增殖及其表型的稳定，从而延缓骨关节炎的发生[4]。本文则将结合多个国内外文献，对植物雌激素类中药在延缓关节软骨细胞退变的相关临床和基础研究进展进行概述。 植物雌激素简述 植物雌激素广泛分布于豆科植物中，也存在于桑科、蔷薇科及鸢尾科等植物中药，是一类源自于自然界植物中具有生物活性的化合物，它与雌激素结构类似，具有雌激素效能。根据植物雌激素化学结构的不同，当代医学将其分为5大类：异黄酮类、香豆素类、二笨乙烯类、木脂素类和真菌类[5]。 各类植物雌激素化学结构参考[5] 植物中药的化学成分相当复杂，一种中药往往含有不止一种的植物雌激素成分，这些植物雌激素还具有双向调节的功能，可表达较强的雌激素样或抗雌激素样的活性。中药雌激素样活性研究的相关报道显示，能够促进软骨细胞增殖，还可以促进软骨细胞外基质的合成，维持软骨细胞的表型[3]。 植物雌激素类中药对软骨细胞的干预作用 ❖ 人参： 人参是常见的补益中药，也是治疗虚劳内伤的第一要药。其所含的人参皂苷Rg1是最主要的生理活性成分，具有广泛的药理效应，也包括类雌激素效应。人参皂苷Rg1对人体软骨细胞的增殖有促进作用，此外，人参皂苷Rg1、Rb1还具有促使软骨细胞再生和抑制 IL－1诱导的软骨细胞凋亡的作用[3]，从而可以延缓关节软骨细胞的退变。 ❖ 淫羊藿： 淫羊藿具有温肾壮阳、强筋骨的功效，其所含成分淫羊藿苷有较强的雌激素样作用。体外研究表明淫羊藿苷可促进软骨细胞增殖，并通过下调诱生型一氧化合酶和基质金属蛋白酶的合成来抑制细胞外基质成分胶原和蛋白多糖的降解[6]，并能维持软骨细胞表型，促进蛋白多糖和胶原基质分泌。 ❖ 牛膝 牛膝是治疗“骨痹”的常用中药，可分为川牛膝和怀牛膝，怀牛膝偏于补益肝肾，川牛膝则善于活血。二者均能作为引经之药，使药物针对性作用于膝关节部位，为治骨痹的常用药。牛膝所含的多糖类化合物、蜕皮甾酮、齐墩果酸烷型三萜皂苷为主要防治 OA 的活性成分[7]。其中川牛膝的提取物能够通过受体介导机制发挥雌激素样作用；而怀牛膝能够增加OA中超氧化物歧化酶的活性，通过其生成的一氧化氮减少胶原和软骨细胞蛋白多糖的合成，恢复关节正常功能机制。 ❖ 补骨脂 补骨脂擅于补火壮阳、强腰健膝，也具有雌激素样作用。其有效成分补骨脂多糖能够刺激损伤组织释放生长因子而修复软骨缺损，同时可促进骨髓间充质干细胞向软骨细胞分化等，通过多途径修复软骨损伤[3]。补骨脂中富含的补骨脂素、异补骨脂素，则可通过作用于不同的靶腺轴，发挥调节软骨细胞代谢的效用。 ❖ 丹参 丹参具有活血化瘀、通经止痛的功效，脂溶性丹参主要成分由丹参酮（包括Ⅰ、ⅡA、ⅡB、Ⅴ、Ⅵ等分型），异丹参酮和隐丹参酮组成；水溶性丹参主要成分为丹参素、丹参酚酸B、丹参酸C、儿茶醛A、儿茶醛B等[4]。其中雌激素样作用成分主要为丹参酮，丹参酮能够促进软骨细胞的增殖，对抗双氧化氢对软骨细胞的损害，保护软骨细胞膜，提高软骨细胞的生长率。还能够调节软骨细胞代谢，减少炎性因子的生成和释放，减缓软骨细胞的降解进程。 ❖菟丝子 菟丝子能补肝肾，益精髓，其提取物能促进人类乳腺癌MCF-7细胞分化，具有类似雌激素样作用。有效成分菟丝子总多糖可以促进软骨细胞表达 II 型胶原，促进软骨组织的修复。 除上述中药外，鹿茸、杜仲、虎杖、白芍、枸杞、大豆黄卷、黄芪、甘草等中药也含有植物雌激素，能够促进成骨细胞增殖、保护软骨细胞、调节细胞代谢等，被用于OA等骨关节疾病的治疗。临床中常将多味植物雌激素类中药配伍应用，例如中医治疗骨痹的常用方剂独活寄生汤（含独活、桑寄生、杜仲、牛膝等多味中药），以及中成药复方杜仲健骨颗粒（包含杜仲、白芍、牛膝、人参等12味中药提取物）等，均在OA治疗中发挥出了良好的效用。 未来展望 目前，植物雌激素保护中枢神经、心血管，以及抗骨质疏松、抑制肿瘤、改善代谢疾病等多个方面的药理作用，已获得国内外的认可，其延缓关节软骨细胞退变的作用机理亦处于研究阶段。但国内外研究中对于中药中发挥雌激素样作用的有效成分，以及相关作用机制的研究仍算不上深入，且多是从细胞生物学和动物实验学方面进行单一作用通路水平的研究，可能忽视了部分影响因素。因此，发掘筛选出更多具有雌激素样作用的中药并加强对其作用机制的研究，将具有重要意义。同时，植物雌激素的合理化、规范化应用等问题也值得我辈进一步研究。 图片来源｜百度图库、pixabay 参考文献： [1]中华医学会骨科学分会关节外科学组.骨关节炎诊疗指南(2018年版)[J].中华骨科杂志,2018,38(12):705-715. [2]卢敏强,钟庆,贾兆锋,徐晓,段莉,王大平. 雌激素与骨关节炎[J]. 国际骨科学杂志,2018,39(01):41-44. [3]郭小明,白人骁,邢国胜. 植物雌激素类中药在以软骨细胞为种子细胞的组织工程软骨中的应用前景[J]. 四川中医,2014,32(04):189-191. [4]刘启明,罗统富,董黎强,胡炯. 植物雌激素类中药延缓关节软骨细胞退变的研究进展[J]. 中医正骨,2017,29(05):27-30. [5]王浩,庄威,薛晓鸥. 中药植物雌激素活性研究及其临床应用研究进展[J]. 吉林中医药,2018,38(03):364-368. [6]Liu MH，Sun JS，Tsai SW，Sheu SY，Chen MH． Icariin protects murine chondrocytes from lipopolysaccharide－induced inflammatory responses and extracellular matrix degradation ［J］． Nutr Res，2010，30:57～65. [7]张健哲,杨永菊,关雪峰. 基于调控软骨细胞代谢的中药牛膝防治骨关节炎的药效物质基础和作用机制研究进展[J]. 中华中医药学刊,2022,40(01):147-153.
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