病请描述：常见的胆囊结石的影响因素包括年龄、性别、种族、生育史、遗传、体重指数、体育锻炼及饮食习惯等，这些影响因素中性别、年龄、种族、遗传的因素是不可控的，可控因素中体育锻炼及饮食习惯对该病的预防显得最为重要。咖啡是全世界饮用最广泛的饮料之一，近期研究发现它通过增加胆囊收缩功能、抑制胆囊吸收功能、增加肠道运动功能及增加能量消耗减少脂肪储存等机制，对降低胆囊结石的发生具有一定作用。但相关流行病学研究的结果存在一定争议。为此，本研究就该问题进行系统分析，以进一步求证饮用咖啡与胆囊结石之间的关系。 首先进行系统的文献检索，包括PubMed、WebofScience、EMBASE、CochraneLibrary、中国期刊全文数据库、万方、中国生物医学文献数据库、维普等数据库检索，和手工检索，全面收集饮用咖啡与胆囊结石患病风险关系的观察性研究。结果认为饮用含咖啡因的咖啡，饮用的剂量≥2杯/天，咖啡是胆囊结石的保护因素，而去咖啡因咖啡不具有这种作用，饮用剂量＜2杯/天时不具有这种作用。另外咖啡对症状性胆囊结石有保护作用，但对无症状结石没有保护作用，咖啡对女性胆囊结石有保护作用，但对男性胆囊结石没有保护作用。 咖啡对胆囊结石的保护作用主要有以下几种机制： 1、促进胆囊收缩素的释放，增加胆囊运动功能。Douglas发现咖啡具有促进胆囊收缩素(CCK)释放的功能，而且这种作用不能全部归因于咖啡因，因为去咖啡因咖啡组也具有明显的作用。CCK是一种小肠细胞分泌的多肽类激素，具有刺激胰腺分泌和胆囊收缩的作用。而胆囊收缩素释放减少是胆囊结石形成机制之一。 2、抑制胆囊的吸收、增加胆汁流量，降低胆汁的胆固醇饱和指数(CSI)。咖啡因具有抑制胆囊吸收和增加胆汁流量的作用，Lillemoe的动物实验显示，同时高胆固醇饮食的实验组，加咖啡因的动物全部未发生胆囊结石，而不加咖啡因的动物全部发生胆囊结石，在正常饮食对照组，咖啡因明显增加胆汁流量，降低胆囊和肝胆汁中胆汁酸和钠的比值，认为这与抑制胆囊吸收功能有关。胆固醇胆囊结石形成早期，胆囊吸收功能增强，抑制胆囊吸收功能，对降低胆固醇胆囊结石的发生有一定作用。 3、调节肝胆固醇代谢。咖啡中的咖啡脂质（咖啡醇和咖啡豆醇）可能通过调节HMGCoA还原酶活性降低胆固醇合成的作用，而胆固醇升高、胆汁中胆固醇与磷脂和胆汁酸比例失衡是胆固醇胆囊结石形成的关键因素，降低胆固醇合成对降低胆固醇胆囊结石的形成有很大的意义。 4.增加肠道运动功能。咖啡能刺激肠道，增加肠道活动性。肠道运动功能减弱，引起次级胆汁酸含量增加是胆囊结石发生的机制之一。 本文选自：陈兰芳等咖啡与胆囊结石发生风险的系统评价，2016
赵刚 2019-01-25阅读量9307
病请描述：腹腔镜胆囊切除术（LC）后继发胆漏、出血，需要马上再次采用腹腔镜手术。1993年12月-1996年12月对31例LC后继发胆漏出血病人再次行腹腔镜探查处理,同期同原因10例开腹手术作对照组,就两组在手术时间、输液天数、抗生素应用天数、胃肠恢复时间、住院天数进行比较,统计学处理,报道如下。 1、临床资料 一般资料：再次腹腔镜手术31例，男10例，女21例，年龄32-65岁，平均41.7岁。首次手术诊断均为胆囊结石，其中萎缩性胆囊炎18例，急性胆囊炎13例。再次腹腔镜手术证实毛细胆管漏20例，胆总管损伤和右肝管洞穿性小损伤各2例，胆囊管残端肽钉松动4例，十二指肠损伤1例，大网膜出血1例，肝圆韧带出血1例。两次手术间隔4h-8d。剖腹手术10例，男3例，女7例，年龄40-58岁。首次腹腔镜手术诊断胆结石萎缩性胆囊炎6例，胆结石急性胆囊炎3例，1例慢性非萎缩性胆囊炎。开腹证实毛细胆管漏7例、胆总管损伤1例、胆囊动脉出血1例、肝面出血1例。两次手术间隔5h-7d。 2、结果： 再次腹腔镜手术成功30例，1例肝外胆管损伤较重转开腹手术。再次手术采用腹腔镜手术组和开腹手术组对比结果显示：两组病人全部治愈，无死亡病例。两组在手术时间(min)40min、135min；,输液天数(d)3.2d、7.4d；抗生素应用天数(d)2.2d、6.1d；胃肠恢复(h)24.1h、49.1h;住院天数(d)12.3d、16.1d，差异非常显著。认为再次腹腔镜手术诊治LC后并发症是可行的，能使大部分患者免于开腹之苦，是首先方式。 3、讨论： LC具有损伤小、术后恢复快、住院时间短等优点，深受广大胆囊疾病患者的欢迎。同其它胆道手术一样，LC也有一些手术并发症，术后胆漏、术后出血是少见且较严重的并发症，及时再次手术至关重要。国外学者统计美国77604例LC，因术后并发症开腹处理951例（1.2%)。术后胆漏有以下3种情况：毛细胆管漏、胆囊管残端钛夹松动或滑脱和肝外胆管损伤，而第一种原因占绝大多数。术后出血多是微小血管凝块溶脱，少数是胆囊血管夹闭不牢。因此大部分LC术后胆漏、出血采用再次腹腔镜探查处理能够解决问题，只有在肝外胆管损伤严重时才需要开腹处理。本组研究表明再次腹腔镜手术诊治LC后胆漏、出血是完全可行的，其优点显而易见。 腹腔镜手术有其独道的优点，但也不能片面追求夸大它的作用，以至于延误病情。在实践中我们认为再次腹腔镜手术有如下适应症：(1)LC后腹痛、腹胀、镇疼剂难以奏效，腹穿抽出胆汁或不凝血液。(2)病人术后不明原因心率、呼吸加快，有明显的局限性腹膜炎体征，经观察治疗6-8h，病情不好转者。(3)第一次术后腹引管中有胆汁或血液，但引流不通畅、腹内液体蓄积需重新置管者。(4)病人生命体征基本稳定，无心肺功能不全。对于内出血量大，病人严重休克需快速手术抢救，或有心肺功能不全尤其是呼吸功能不全者应视为禁忌症。 强调LC并发症的预防非常重要，本组并发症绝大多数发生在充满结石、萎缩性胆囊炎和急性胆囊炎病例，肝外胆管损伤多是胆囊三角冻结样粘连，解剖关系不清，大部分发生在开展LC早期和年轻医生身上，有许多值得吸取的教训。以下3点应该注意：(1)不盲目扩大LC适应症，不追求LC成功率。(2)复杂困难手术应请有经验的上级医师指导操作。(3)复杂困难LC应常规肝下放引流管，放管便于观察，尤其是大部分胆漏及时引流是最好的治疗办法。 本文选自赵国强等中国内镜杂志
赵刚 2018-09-14阅读量1.2万
病请描述：药物治疗还是手术治疗？、切胆还是保胆取石？ ——胆囊结石患者应知道的知识 上海市第一人民医院肝胆外科 樊军卫 副主任医师 胆囊结石是消化系统高发疾病，平均发病率超过5%，而大城市中发病率可达10%以上。胆囊结石最常见的表现是引起胆囊炎，患者通常进食油腻食物后发生右上腹绞痛，可伴有发热、恶心呕吐等症状。一部分胆囊结石可嵌顿在胆囊管，患者发生突发的右上腹和右侧背部疼痛，B超和CT等检查提示胆囊肿大，需要急诊手术治疗。更为严重的是，胆囊内小结石会落入胆总管，造成胆管炎和梗阻性黄疸，形成化脓性胆管炎；小结石还可能堵塞与胆总管共同开口的胰管，诱发胰腺炎，胆石症是我国胰腺炎最为主要的原因，重症胰腺炎是致命的疾病。长期胆囊结石和慢性胆囊炎与胆囊癌关系密切，胆囊癌是一种发病率不高但恶性程度极高的恶性肿瘤。因此胆石症是我国消化科和肝胆外科最常见的疾病，对人民健康造成了极大损害。笔者根据文献报道和多年治疗胆石症的临床实践，谈一些自己的认识，供患者参考： 在门急诊就诊的胆囊结石、胆囊炎患者众多，一般医生对于大部分无症状的胆石症患者会嘱低脂饮食、服用利胆药、溶石药物、三餐定时、尤其要吃早餐，定期复查B超，了解胆囊及结石情况。一部分有典型胆绞痛发作病史的患者，医生会建议进行手术治疗，相当多的患者对手术畏惧或者对传统的胆囊切除术（包括腹腔镜胆囊切除术）有各种疑问，会选择保守治疗。其实，是否需要胆囊切除术有严格的手术适应症：1 胆绞痛发作史，通常所说有症状的胆囊结石；2 胆囊颈部结石嵌顿；3 萎缩性胆囊炎，胆囊缩小，已无功能；4 胆囊壁明显增厚，大于4毫米；5 充满型胆囊结石；6 胆囊泥沙样结石，有胆囊炎、胆管炎或胰腺炎发作史，尤其是经过ERCP取石处理过的胆囊结石患者；7 胆结石伴胆囊局部增厚，不能排除恶变，8 备孕女性，对于有胆囊炎发作史或者泥沙样结石者，建议手术治疗。 腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊结石的标准术式，较传统的开腹手术时间和术后恢复明显效果好。笔者近5年500余例胆囊切除术，微创手术率98%以上，多数手术时间在1小时以内，相当一部分仅20分钟左右。仅极少数胆囊炎造成腹腔严重很重及局部解剖结构不清的患者术中中转开腹手术。很多有腹部手术史，包括上腹部手术史的患者，也成功进行了微创胆囊切除术。 进行腹腔镜胆囊切除术的时机，笔者经常在门诊听患者说，到其他医院就诊，医生说目前在疼痛，急性发作期不能手术，这也是传统观点。事实上，笔者经过多年实践，能否手术和是否适合手术，主要评判标准是CT平扫检查，如果胆囊周围清晰，胆囊管能够辨认出，手术绝大部分是安全的。甚至一些胆囊颈部结石嵌顿的患者，因基层医院影像学欠缺，导致患者长期补液治疗，经受多天痛苦，还是需要在疼痛时进行急诊手术。 门诊和网上问诊也经常有患者提出切除胆囊导致胆囊癌的问题。我对这个问题是这样认识的：我们可以看一下胆囊结石和结肠癌的发病原因，会发现本身就有重叠部分——高脂肪饮食。事实上有报道胆囊结石和结肠癌发病本身就具有关联！而胆囊切除术与结肠癌发病率的关联循证医学证据尚不充分；但长期胆囊结石慢性胆囊炎与胆囊癌的关系是明确的。胆囊癌是比结肠恶性程度高很多，对患者生存影响也大很多的恶行肿瘤。 胆囊切除后胆管会长结石也是患者关心的问题。事实上，笔者长期的临床工作进行随访过程中，发现这种现象是很少见的。因为胆管结石与胆囊结石成石机制不同、成分不同，甚至可以说是两种疾病。 保胆取石是近年来发展很快的治疗手段，如果患者保胆意愿强烈，要明确以下问题：1保胆取石有严格的适应症，包括对胆囊结石形态（单发、多发）、胆囊壁厚度、胆囊功能（排空指数）、胆囊周围是否有粘连进行一系列详细的评估，评估下来不适合的患者强行进行保胆取石，带来的是极高的复发率；2 是否能接受长期服药预防胆结石复发，这就把原本可以一次性解决的问题变成了慢性病；3 是否能接受反复多次长期的医院随访，检查是否存在复发。总之，患者在评估下来符合保胆条件的情况下，才能根据自身情况权衡利弊，进行选择。 总之，希望以上内容会为众多的胆石症患者治疗选择提供帮助，尽可能降低胆囊结石的危害。
樊军卫 2018-07-27阅读量1.3万
病请描述： 1. 病例概述 孙某某，男性，54岁，某政府机关中层干部，因“体检发现血糖、血脂增高10天”就诊于社区卫生服务站，无“口渴、多饮、多尿、多食及消瘦，无心悸、胸闷，无肢体麻木、疼痛”症状，患者平时喜食甜食及动物内脏等高脂食物，每天活动量少、不锻炼。查体：身高171 cm，体重83 kg，体重指数(BMI)28.4 kg/㎡，腰围97cm，血压125/75 mmHg，心肺听诊无异常，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动无减弱。实验室检查：空腹血糖7.10 mmol/L，甘油三酯(TG) 3.91 mmol/L，总胆固醇(TC) 6.89 mmol/L，HDL-C(HDL-C) 1.10 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 4.27 mmol/L，肝肾功能正常。既往体健，无高血压、冠心病、间歇性跛行病史，否认药物过敏史，平素有吸烟及饮酒嗜好。其父亲和弟弟患有糖尿病。上海市第六人民医院内分泌代谢科李连喜 2. 全科医生初步诊断与处理 1) 病史特点 1) 患者存在多项糖尿病危险因素，包括年龄＞45岁、肥胖体型、糖尿病家族史、腰围≥90cm、血脂异常、静坐生活方式。但是血压正常。2) 患者生活方式不健康，喜爱吃高糖及高脂食品，且有饮酒及吸烟不良嗜好，每日活动量少，不锻炼。3) 患者既往体检有血糖、血脂增高，但是因为是轻度增高，所以患者并未重视。4) 目前实验室检查发现高血糖、高TG血症、高TC血症和高LDL-C血症，故诊断初步考虑糖尿病伴血脂紊乱。 2) 初步处理 为明确糖尿病及高脂血症的诊断，全科医生嘱患者禁食8小时后次日清晨接受静脉抽血，检测空腹血糖、餐后2小时血糖和血脂水平，结果为空腹血糖7.4 mmol/L，餐后2小时血糖14.8 mmol/L，TG 3.67 mmol/L，TC 6.92 mmol/L，HDL-C 1.07 mmol/L，LDL-C 4.33 mmol/L。根据检查结果，社区全科医生初步诊断患者为：糖尿病伴混合性高脂血症。之后，全科医生为进一步明确患者情况，进行了其他检查，结果如下：糖化血红蛋白6.8%，尿白蛋白/肌酐比值为15 mg/g，尿常规正常。由于患者为新诊断糖尿病，故须转诊至综合医院以明确诊断分型及了解糖尿病慢性并发症情况，所以全科医生对患者给予转诊处理。 3. 内分泌专科诊治经过 患者被转诊至综合医院内分泌专科后，接受了空腹胰岛素、空腹C肽、餐后2小时胰岛素和餐后2小时C肽检测，同时检测了胰岛自身免疫标志物包括谷氨酸脱羧酶抗体、抗胰岛细胞抗体、蛋白酪氨酸磷酸酶样蛋白抗体，根据检测结果(高胰岛素血症、胰岛自身免疫标志物阴性)，明确诊断为2型糖尿病。此外，专科医生还对患者进行了糖尿病慢性并发症包括糖尿病微血管病变和大血管病变的筛查，糖尿病微血管病变的筛查包括尿微量白蛋白、眼底摄片、肌电图等检查；糖尿病大血管病变筛查包括颈动脉血管超声、下肢动脉血管超声、心电图等检查。同时复查了肝肾功能和血脂水平的检查。综合检查结果发现患者血脂水平仍高于正常，且下肢动脉存在动脉粥样硬化斑块，其余检查尚正常，在综合上述检查后，专科医生给该患者诊断为：2型糖尿病伴大血管病变、伴混合性高脂血症，给予患者生活方式干预包括饮食控制、运动治疗，纠正不良生活方式包括戒烟、减少饮酒等，药物治疗包括使用二甲双胍500 mg Tid控制血糖，同时加用阿托伐他汀 20mg Qd 控制血脂及稳定控制动脉粥样硬化斑块，另外加用阿司匹林100mg QN预防心脑血管事件。住院治疗9天后，患者血糖得到较好控制，故被转回社区继续治疗。 4. 全科医生制定长期管理计划 1) 糖尿病合并高脂血症的特点 高脂血症临床上一般分为高TG血症、高TC血症、混合性高脂血症、低HDL-C血症。2型糖尿病患者血脂异常的发生率明显高于非糖尿病患者，根据调查，我国2型糖尿病患者伴血脂异常的比率达到78. 51%，但是患者的知晓率仅55. 5%，血脂异常的总体治疗率仅44. 8%，已治疗者总体达标率更低，仅为11. 6%，以上数据显示我国2 型糖尿病血脂异常管理状况形势严峻、不容乐观。 2 型糖尿病的血脂代谢紊乱与多种因素有关，例如高胰岛素血症、腹型肥胖等代谢紊乱，2 型糖尿病患者的血脂紊乱以混合性高脂血症多见，其特征性的血脂谱包括：空腹和餐后TG水平升高、HDL-C水平降低、TC水平和LDL-C正常或轻度升高，更加重要的是，患者的LDL-C发生性质变化，更多地转变为小而密LDL-C，后者致动脉粥样硬化病变的作用更加强。 2) 糖尿病合并高脂血症的诊断 根据中国成人血脂异常防治指南（2007年），中国人血清TC的合适范围为<5.18 mmol/L (200mg/dl)，5.18-6.19mmol/L（200-239mg/dl）为边缘升高，≥6.22 mmol/L (240mg/dl)为升高；血清LDL-C的合适范围为<3.37 mmol/L (130mg/dl)，3.37-4.12mmol/L（130-159mg/dl）为边缘升高，≥4.14 mmol/L (240mg/dl)为升高；血清HDL-C的合适范围为≥1.04 mmol/L (40mg/dl)，≥1.55mmol/L（60mg/dl）为升高，＜1.04 mmol/L (40mg/dl)为减低；TG的合适范围为<1.70 mmol/L (150mg/dl)，1.70-2.25mmol/L（150-199mg/dl）为边缘升高，≥2.26 mmol/L(200mg/dl)为升高。 根据上述诊断标准，该患者存在高TG血症、高TC血症和高LDL-C血症，故诊断为混合性高脂血症。 3) 2 型糖尿病患者调脂治疗的策略和目标 2 型糖尿病伴血脂紊乱患者是否需要调脂治疗以及药物治疗的选择等应建立在全面评估心血管事件风险基础之上，因此糖尿病伴高脂血症患者药物治疗前心血管风险的评估至关重要。高危人群包括：(1)无心血管疾病，但年龄﹥40岁并有1 个以上心血管疾病危险因素者（高血压、吸烟、肥胖、微量白蛋白尿、早发缺血性心血管病家族史、男性年龄>45岁、女性年龄>55岁、女性绝经期后等。(2) 无心血管疾病，年龄<40 岁，但LDL-C≥2. 6 mmol/ L(100 mg/ dl)或合并多个危险因素。极高危人群包括：糖尿病合并心脑血管疾病、糖尿病合并颈动脉斑块或狭窄、糖尿病合并周围动脉病变患者,无论其基线LDL-C水平如何均属于极高危人群。 根据该患者的临床特点：不仅合并多个心血管疾病高危因素包括男性年龄>45岁、吸烟、肥胖等，而且已经合并糖尿病大血管病变，故属于极高危人群。 2 型糖尿病患者血脂紊乱的干预均应以治疗性生活方式改变作为基础，而且应该贯穿2 型糖尿病治疗始终。治疗性生活方式改变包括饮食调节(减少饱和脂肪酸及TC的摄入，控制碳水化合物的摄入)、增加运动、减轻体重、戒烟、限酒、限盐等。 在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标，LDL-C的控制目标为：对于心血管疾病高危患者，首选他汀类药物，LDL-C目标值<2. 6 mmol/ L(100 mg/ dl); 对于极高危患者，立即选用他汀类调脂药，LDL-C目标值< 2. 07mmol/ L(80 mg/ dl)。若经最大耐受剂量的他汀类调脂药治疗后仍未达到上述治疗目标，建议将LDL-C比基线降低30% -40%作为目标值，也可以合用TC吸收抑制剂等其他调脂药。 高TG 血症的治疗目标是TG<1. 7mmol/ L(150 mg/ dl)，强调首先严格控制血糖，血糖控制后部分患者TG 可恢复正常。TG 在1. 70-2. 25 mmol/ L，首先开始治疗性生活方式干预；如TG 在2. 26-4. 5 mmol/ L，在治疗性生活方式干预的同时开始使用贝特类降脂药；如TG>4. 5 mmol/ L，首先考虑使用贝特类药物迅速降低TG 水平。 低HDL-C血症的治疗目标是: 如伴高LDL-C血症，首要目标仍然是降低LDL-C; HDL-C的治疗目标: 男性>1. 04 mmol/ L(40mg/ dl)，女性>1. 4 mmol/ L(50 mg/ dl)。可通过治疗性生活方式干预，或选用贝特类药物。 混合性高脂血症的治疗目标是：强调首先严格控制血糖，强化治疗性生活方式干预。首要目标仍是降低LDL-C，可首选他汀类调脂药，如LDL-C已达标，TG仍≥2. 3 mmol/ L 改为贝特类或与他汀类合用。如TG> 4. 5 mmol/ L时首选贝特类药物，如果TG < 4. 5mmol/ L，应降低LDL-C 水平。 根据该患者的情况，属于极高危人群，TG、TC及LDL-C均不达标，故在给予治疗性生活方式干预的基础上，立即给予他汀类降脂药阿托伐他汀进行治疗，首要目标是将LDL-C控制在< 2. 07mmol/ L，治疗一段时间后复查血脂，根据血脂情况调整下一步治疗方案。 5.2 型糖尿病患者血脂检测时机及监测频率 患者转回社区医院后，全科医生根据其具体情况，加强对患者进行教育，要求其改掉不良的生活方式包括戒烟、增加运动、控制饮食等。并告知患者根据以下原则进行血脂的监测：新诊断2 型糖尿病患者在确诊时均应检测血脂水平，如果患者血脂正常且无其他心血管疾病风险，在糖尿病治疗过程中每年至少要进行一次血脂水平的检测；如果患者血脂水平正常但有多种心血管风险因素存在，在诊断糖尿病后应当每3 个月监测血脂一次；对于2 型糖尿病血脂异常患者，若仅给予治疗性生活方式干预，建议6 -8 周后复查血脂，决定是否需调整治疗方案；给予调脂药物治疗的患者，初始治疗4 周后应监测血脂水平，若仍未达标，则调整治疗方案，4 周后复查；对于血脂水平控制达标的糖尿病患者建议每半年监测一次血脂。 6.降脂药物治疗中的若干注意事项 1）调脂药剂量与疗效标准剂量的他汀类药物降脂作用已经比较明显，不宜为片面追求更低的LDL-C 目标值而过度增大药物剂量，必要时可与TC吸收抑制剂等其他调脂药合用。 2）联合用药的安全性除非特别严重的血脂异常，一般不建议联合用药，联合用药时需注意安全性问题，因为联合用药副作用明显增加。例如他汀类和贝特类联用时剂量应小、两药分开服用、严密监测、老年人需谨慎，一旦出现异常、及时停药。相对而言，他汀类和TC吸收抑制剂依折麦布的联用更加安全，临床可以考虑。 3）长期维持治疗的必要糖尿病血脂异常患者经调脂治疗，血脂达标后，仍需小剂量长期维持治疗，以维持正常血脂目标值，从而可以更大临床获益。需避免血脂水平正常后就停用调脂药物，以防止血脂水平的反弹。 4）烟酸类降脂药的使用由于烟酸类降脂药会导致糖代谢异常或糖耐量恶化，故一般不推荐用于糖尿病患者，如果必须使用，应该定期监测血糖水平。 5）药物治疗过程中不良反应的监测使用调脂药过程尤其联合用药者应密切监测安全性，尤其在高龄、低体重、多系统疾病、同时使用多种药物、围手术期等患者更应加强监测。 他汀类降脂药物比较常见的副作用是肝功能损害和肌病的发生，故意定期监测肝功能和肌酸激酶，建议在治疗前和开始治疗后半个月监测肝功能，如用药前ALT>正常上限3倍暂不用药；开始治疗后如发生肝功能异常；建议减少他汀类剂量，并在调整治疗方案后半个月再次监测肝功能；如果AST和ALT 仍超过正常上限3 倍，建议暂停给药，停药后仍需每周复查肝功能,直至恢复正常。如果肝功能正常，建议每3 个月监测一次。 用药过程如有肌病症状包括肌肉疼痛或无力等，需立即检测肌酸激酶；如出现肌肉症状，且CK>正常上限5 倍即停用他汀类药物；如CK>正常上限3-5 倍，每周监测症状和CK 水平，如CK 逐渐升高，应减药或停药。 贝特类最常见的不良反应为胃肠道反应。长期服用贝特类时，需要警惕药物引起的肝、肾功能损害，因此在治疗开始后半个月应该监测肝、肾功能；个别患者服药后也有可能发生药物性横纹肌溶解症，若有上述症状，则应该立即检测血CK 水平。另外，有胆囊疾病史、患胆石症的患者禁用，因为此药可增加TC向胆汁的排泌，从而引起胆结石，需要注意。
李连喜 2018-07-17阅读量1.0万
病请描述：胆囊手术目前有开腹手术和腹腔镜手术两种术式，由于手术操作过程中，肠管暴露时间过长、异物刺激、操作不当等因素，术后常会导致患者因浆膜受损引发肠粘连，从手术效果和预后来看，腹腔镜术式表现出众。本次研究选取胆囊结石患者160例作为研究对象。1、一般材料选取160例胆囊结石患者作为研究对象进行分析，所有患者术前彩超确诊为胆结石，符合胆囊炎临床诊断标准，确定需手术切除胆囊，男性82例，女性78例，年龄24-67岁，随机分为开腹手术组和腹腔镜手术组，每组80例，两组患者的性别、年龄等对比无差异。2、结果两组患者术后肠粘连发生几率对比结果显示，开腹组术后发生肠粘连患者27例，比例33.75%，腹腔镜组发生肠粘连患者9例，比例11.25%，腹腔镜组术后发生几率低于开腹组，手术效果好。3、讨论肠粘连作为胆囊切除术后常见并发症，容易导致粘连性肠梗阻的发生。是临床腹部手术最典型的并发症之一。研究显示，普通开腹手术术后肠粘连发生几率高达60%左右，其中约有5%-10%的患者可能进展为粘连性肠梗阻，需要通过不断改进术式来降低其负面影响，是胆囊手术治疗实践中的重要课题。 肠粘连的发生有多种因素，目前有效的预防手段包括术中细致操作、控制局部缺血、术中应用抗感染药物、严格防范异物、使用防粘连药物等。本次研究中应用腹腔镜胆囊切除术来预防肠粘连的产生，取得了良好的效果。腹腔镜组患者肠粘连发生率低于开腹组，说明腹腔镜术式应用的可行性与优越性。与腹腔镜手术相比，传统的开腹手术治疗术中暴露肠管时间长，手术创面大，术后感染率高、住院恢复期长，增加了肠粘连的发生几率。腹腔镜手术属于微创治疗方式，术中切口小、创面小，患者术后恢复快，在降低肠粘连发生几率方面有出众表现。尽管腹腔镜手术有很多优点，但是腹腔镜手术治疗中如遇到特殊情况，也需要转为开腹手术治疗，比如胆囊动脉变异、胆囊三角粘连与解剖结构分辨困难者、胆囊管过粗或过短无法施夹者、胆囊管与肝胆总管并行者等。 综上所述，在降低胆囊术后肠粘连发生几率上应用腹腔镜手术效果良好，相较开腹手术治疗效果更优越。本文选自来洪磊，ChinaContinuinaMedicalEducation.vol.8.No.13
赵刚 2018-07-14阅读量1.9万
病请描述：文献报道胃切除术后远期并发胆囊结石的发生率高达16%-42%，这种高发状态应该引起外科医师的重视为探讨胃切除手术方式对术后并发胆囊结石的影响，对胃切除术患者于术后进行了随访调查及分析，现报道如下:1、一般资料随访对象选取进行胃切除术且术前均经B型超声和(或)腹部CT检查确定无胆道疾病，术中亦未发现胆囊结石的消化性溃疡患者，共316例，其中，男237例，女79例;年龄31-72岁，平均52岁。所有患者术中均未行联合脏器切除，术后均恢复顺利，无其他手术并发症。2、方法所有患者均于术后随访2年，其间对患者定期B型超声检查，以了解其胆囊结石的发病情况，并按照其胃切除术式及胃肠重建方式的不同进行分组分析。316例患者中行远端胃切除术279例(A组)，近端胃切除术37例(B组)。其中远端胃切除术后行BillrothI式吻合术78例(A1组)，行BillrothII式吻合术162例(A2组)，行Roux-en-Y吻合术39例(A3组);近端胃切除术行空肠间置吻合术12例(B1组)，食管残胃吻合术25例(B2组)。A,B两组之间及各亚组之间在性别、年龄等方面的无差异，具有可比性。3、结果本组病例术后2年内共发生胆囊结石62例(19.62%)，发病率高于自然人群。两种不同胃切除术式之间比较:A组术后并发胆囊结石发病率(17.56%)明显低于B组(35.14%)，有明显差异。各亚组之间比较:B2组术后并发胆囊结石发病率(36.0%)最高，而A1组术后并发胆囊结石发病率(5.13%)最低;不同胃切除术式及消化道重建方式的胆囊结石发病情况及比较详见下表。4、讨论本研究结果表明胃切除术后胆囊结石的发病与手术方式及胃肠重建方式有关:即近端胃切除术后胆囊结石的发病率要高于远端胃切除术后；不保留十二指肠者术后胆囊结石的发病率要高于保留十二指肠者。究其原因，胃切除术后胆囊结石的发病与胆囊收缩功能的改变密切相关，而胆囊排空功能改变与去迷走神经支配、控制胆囊运动有关激素的改变直接相关。预防胃切除术后并发胆囊结石首先考虑手术方式和胃肠重建方式的合理选择，注意避免切断或损伤迷走神经肝支、内源性肌神经，尽量采用保留十二指肠的术式。本文引自：王先海，临床研究，2011年12月第18卷第36期。
赵刚 2018-06-29阅读量9216
病请描述：内镜下乳头括约肌切开术(EST)是在内镜胰胆管逆行造影检查（ERCP）诊断技术的基础上发展起来的一种内镜治疗方法，意在内镜下用高频电切开乳头括约肌及胆总管的末端部分。此技术在1973年和1974年分别由Kawai,Classen等首先报道。ERCP的成功率由70年代的76%提高到了如今的96%以上，已广泛应用于胆管结石、胆管末端良性狭窄、急性胆源性胰腺炎等胆、胰疾病的治疗。与传统的经腹手术相比，该技术以简便，安全、有效、病人痛苦小，并发症少和病死率低，优于手术治疗，所以深受欢迎。在国内外已相当普及。下面对EST术后长期并发症进行阐述。一、胆管炎EST术后有些患者常出现下列症状，如:腹痛、发热(体温在38.5℃以上)或寒战、以及黄疽，而行CT,MRCP检查或ERCP造影检查均无明显的胆道阻塞征象者，认为此种胆管炎是与EST术相关的长期并发症之一。文献报道此胆管炎发生率为1.9%，用EST加支架置入术成功治疗了肝移植术后并发的胆瘘，随访9月，发现EST术后的复发性胆道并发症为11.1%，一例为轻度胆管炎，因支架阻塞而引起，经用抗生素及取出支架缓解;另一例为胆瘘复发和腹腔内胆汁囊肿(经超声胃镜诊断)，取出支架后症状缓解。但也有报道认为EST治疗胆管结石引的上行性胆管炎并不多见。国外学者认为对胆管引流成功的胆管炎患者加强抗感染治疗可预防此胆管炎的发生。二、胆总管结石复发有文献报道对EST术后的患者随访了15-17年，胆总管结石的复发率为24%。Tanaka报道因胆总管结石而行EST术治疗患者随访了22个月，发现累计结石复发率近23%。但多数文献报道EST术后胆管结石复发率为1%-9%，而胆囊切除术后单纯胆总管结石复发患者的机率最低，但合并胆囊结石时最高(16.7%)。表明单纯胆总管结石的预后最好，合并胆囊结石患者的胆总管结石取石术后患者的预后差，认为EST术后应行胆囊切除术以减少胆管结石的复发率。EST术前有胆总管扩张和乳头旁憩室与胆管结石复发有关，术前胆总管直径>1.5cm且有胆囊存在时胆道症状复发的危险会相应的增加。认为慢性胆道感染、十二指肠憩室、胆管扩张、乳头狭窄以及乳头开口过小是结石复发的危险因素，结石复发的平均时间6年左右。三、胆囊炎、肝脓肿乳头括约肌切开后由于ERCP术中注射照影剂，或慢性细菌性胆汁使患者易患胆囊炎。Boende随访观察了95例EST治疗合并胆管炎的总胆管结石，发现术前胆囊存在的病人术后出现胆囊炎的发生率为5%，另一项研究显示EST术后急性胆囊炎的发生率为37%。由于EST术后继发的胆管炎，十二指肠内容物逆流入胆管系统导致细菌性肝脓肿的发病率明显增高，且常为多发性肝脓肿，沿着胆管方向蔓延，抗生素治疗有效。Sugiyama对31例(占37%)EST患者进行了平均10.9年的随访，结果发现26例结石复发，4例急性结石性胆管炎和1例急性胆囊炎。作者认为好发原因可能在EST和下次ERCP之间时间为5年或小于5年，胆管直径<15mm，或合并乳头旁憩室等有密切关联。而29例患者经再次ERCP治疗后，均获得满意的疗效。四、复发性急性胰腺炎和/或慢性胰腺炎复发性急性胰腺炎是EST术后的严重并发症，由乳头切开部位胰管开口的狭窄和疤复发性急性胰腺炎是EST术后的严重并发症，由乳头切开部位胰管开口的狭窄和疤痕，以及肠内容物逆流均能引起胰腺炎的发生。Asbun报道了3例复发性急性胰腺炎和/或慢性胰腺炎患者，临床表现为发作性右上腹痛、血清淀粉酶升高、ERCP显示胰管开口狭窄和/或胰管扩张。严重的胰管开口狭窄可通过外科方法纠正。Vazquez-Lglesias对88例行EST治疗的患者，进行了平均51月的临床随访，结果显示:只有2例(2.2%)出现反复发作性血清淀粉酶增高，临床上诊断为EST术后胰腺炎。五、乳头狭窄症状性乳头狭窄较少见，与EST术乳头出现疤痕挛缩有关。EST术后乳头狭窄多发生于第1年，发生率约为0.8-3.4%。再次行EST也是治疗临床出现乳头狭窄导致的胆道梗阻的手段之一。六、胆囊癌EST术后胆囊癌发病率为0-2.5%，且女性多见，男女比率为1:4，且随着年龄的增长而显著增加，Hammarstrom随访了35例有胆囊存在的胆管结石，EST术后两例(5.7%)死于胆囊癌，因此主张胆囊切除术以预防或治疗胆囊癌。本文选自：叶萍等，十二指肠乳头切开取石术后长期随访研究
赵刚 2018-06-22阅读量1.3万
病请描述：胃肠道功能紊乱是腹部术后最常见的并发症之一。小肠活动一般在1天内恢复，术后胃活动一般在1-2天恢复，结肠活动一般在2-3天内。腹部术后胃肠功能紊乱即指超出此期间胃肠功能仍未恢复，并导致肠道内容物滞留、积气、积液，出现腹部胀痛，肛门排气、排便困难等症状和体征。若胃肠功能恢复持续缓慢，则继发肠粘连、肠源性内毒素感染等术后并发症的几率将显著提高。术后胃肠动力紊乱不仅是胃肠动力的缺失，更常见的是胃肠各部分之间的运动缺乏协调。 腹腔镜胆囊切除术术后出现胃肠道功能紊乱等并发症的机率小，但是术后胃肠功能恢复的快慢将直接影响患者术后总体的恢复情况，影响手术质量。采取及时、有效的措施促进术后胃肠蠕动，缩短肛门排气、排便时间，减轻腹痛、腹胀，对预防术后并发症，促进患者早日康复十分重要。 现代医学对术后胃肠功能紊乱缺乏有效的治疗手段，既往采用术前灌肠，留置胃管等方式会明显增加患者不适，且效果不显著，未得到广泛的应用。而采用促胃肠动力药物进行对症治疗，疗效亦不佳。且胃肠功能紊乱如处理不当，易导致恶性循环，甚至再次手术。中医 学并无胃肠功能紊乱的病名，也无相关记载。根据其所表现的症候特点运用中医辨证论治当属“郁证”、“脏躁”范畴，也可属“暖气”、“呕吐”、“纳呆”、“嘈杂”、“腹胀”、“胃胺痛”、“关格”等范畴。近年来，中医学者对于腹腔镜胆囊切除术后胃肠功能紊乱进行了较多的研究，对术后胃肠道功能的调节具有独到的认识和治疗经验，并取得了一定的成果。采用诸如中药汤剂内服、膏药外用、耳穴压豆、体表穴位针灸、推拿、按摩等方法的综合运用，不单单克服了西药作用单一及副作用大的缺点，而且从人的整体观念出发，对机体进行内在的多系统调节，这是西药所无法比拟的。 1、中药的运用 中医学认为任何手术和创伤均构成“金石所伤”，术后以脾胃升降失职、胃气不降，腑气郁滞为主，加之手术耗气伤血，导致气滞不畅、络脉疲阻，故腹腔镜胆囊切除术后患者早期多表现为邪毒壅结、热结肠腑的证候。大承气汤是通腑泻热的常用方剂，具有通里泻热，荡涤胃肠积滞的作用。方中大黄泻下攻积通便，通腑理肠，软坚润燥，荡涤胃肠推陈致新，与芒硝相须为用，则泻下热结之力益峻。现代药理学研究表明，大承气汤具有促进胃肠蠕动，调整胃肠的运动功能，修复胃肠道钻膜屏障，同时增加腹腔脏器的血流量，降低血管通透性，控制腹腔感染，并可促进坏死物质吸收等作用。临床上采用大承气汤纠正胃肠功能紊乱已经得到了广泛的认同，并在大承气汤的基础上衍生出了自拟方。 2中医外治法的运用 口服中药汤剂虽然可取得良好的治疗效果，但给药过程繁杂，且部分患者会因为不能接受汤剂的中药味而延误了治疗时机。因此，中医外治法如穴位贴敷、按摩、针灸等在治疗术后胃肠功能紊乱上起着重要的作用和独特的优势，也发挥了显著的疗效。 2.1穴位贴敷疗法 穴位贴敷法是将穴位与药物作用创建和发展起来的一种独特的治疗方法，该法将中医经络理论与外治相结合，副作用少，简便易行，是一种潜力很大的中医治疗方法。现代医学研究表明穴位贴敷能够促进胃动素和胃泌素的分泌，有效促进胃肠功能恢复。 目前常用的穴位贴敷法有2种选穴方式，一种是选择体表的穴位，另一种是耳穴贴压。体表的穴位主要选择神闭穴和足三里穴。耳为诸脉汇集之处，人体各脏腑均与耳部有联系。故通过刺激耳部的穴位即可通过经脉传导至脏腑，调节脏腑功能。虽然穴位贴敷对术后胃肠功能的调节能力尚存在一些争议，有学者认为其起作用的可能是患者的心理因素。但穴位贴敷操作简单，取材方便，无副作用，展现了中医简、便、廉的优势。临床推广容易被接受。 2.2穴位按摩疗法 术后多由元气大伤，气血双亏，气血不畅，出现脏腑功能失调致术后腹痛腹胀，通过穴位按摩可以调畅气机，调理气血运行。 2.3穴位针灸疗法 穴位针灸是利用毫针刺激体表穴位，将这种物理刺激通过经络的传导，起到调整脏腑机能，舒经活络，调节体内阴阳平衡的功效。针对术后胃肠功能障碍的针灸穴位选择，目前普遍接受和应用的是足三里穴位作为主穴进行针灸。可起到调理脾胃气机，协助运化，通降腑气的功效。 2.4点穴疗法和足部按摩疗法 点穴疗法是运用点、按、拍、掐、叩、捶等不同手法作用于患者体表穴位，通过穴位刺激达到调理脏腑功能、疏通经络、行气活血、增强免疫力的作用。 本文选自王伟、龚仁华，胆囊结石的中医体质与腹腔镜术后胃肠功能恢复的相关性
赵刚 2018-05-12阅读量1.4万
病请描述：运气学说是中国古代研究天时气候变化规律及其变化对人体生理病理影响的学说。运气学说经过历代医家的丰富和发展，形成了比较系统的知识体系，是中医理论体系的重要组成部分。其内容主要记载于《黄帝内经》的运气七篇大论中，对天时气候变化与物候、病候的关系做了详细的归纳与论述，集中体现了“天人相应”的思想，人体内部的功能活动与天地自然的变化是相互通应的。胆囊疾病是临床常见疾病，严重危害着人类健康。在《黄帝内经》中较系统地阐述了不同运、气时段人体易发疾病的特点。运气时段的划分：基于中医运气理论并结合现代研究，以立春为起运时间。天干岁运时段的划分:将年份尾数为4的年份归为甲年，将年份尾数为5的年份归为乙年，以此类推;六气主气时段的划分:立春-春分为初之气，清明-小满为二之气，芒种-大暑为三之气，立秋-秋分为四之气，寒露-小雪为五之气，大雪-大寒为终之气。司天时段的划分:自立春起到大暑，即初之气到三之气为司天之气，并按运气理论的描述，将子年及午年归为一类，同为少阴君火司天，以此类推;在泉时段的划分:自立秋起到大寒，即四之气到终之气为司天之气，并按运气理论的描述，将子年及午年归为一类，同为阳明燥金在泉，以此类推。本研究收集以立春为每年起运时间，病例纳入年限为1999年2月4日，即己卯年初之气的首日，至2011年2月4日止，为庚寅年终之气的末日，时间跨度12年整，共计440例。出院第一诊断为胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉等胆囊疾病的病例纳入到本研究中。计算不同运、气时段胆囊疾病住院人数占同时段住院总人数的构成比，分析胆囊疾病住院人数构成比在不同运、气时段的差异。结果:胆囊疾病的发病构成比，在不同天干岁运时段，以火运不及之癸年最高，且差异具有统计学意义;在不同主气六气时段，以初之气最高，但差异不具有统计学意义;在不同客气的司天时段，以太阴湿土司天时段最高，在不同客气的在泉时段，以太阳寒水在泉时段最高，且差异具有统计学意义。讨论：在不同天干岁运时段，胆囊疾病住院人数构成比在以火运不及之癸年最高，最低的是壬天干年份，是木运太过之年，且不同天干岁运时段之间的构成比差异有统计学意义；从主气六气看，胆囊疾病住院人数构成比在初之气时段最高，结合运气理论，初之气为厥阴风木，易影响于肝胆，从而导致肝胆疾病的发生；从客气司天、在泉角度看，在不同司天时段，胆囊疾病构成比以太阴湿土司天最高，在不同在泉时段，胆囊疾病住院人数构成比以太阳寒水在泉最高。根据运气理论对不同年份司天、在泉之气的划分，二者同属于丑、未之年，该年份的司天之气为太阴湿土，在泉之气太阳寒水。运气理论不仅推测自然气化的变化规律，而且阐明了脏腑的生理功能与自然气化之间的关系，在测知气候变化及推测疾病发生等领域有着广泛的应用。在《素问·六节藏象论篇》云:“不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工矣。”强调了学习运气理论的重要性。但是我们在运用运气理论的同时，要注意因时因人因地制宜。不拘泥于运气理论之中，正如张景岳在《类经·运气类》所述:“读运气者，当知天道有是理，不当曰理必由是也。”本研究结果虽然与《黄帝内经》中对不同运、气时段人体催患疾病不同的内容描述有不符之处，但从一定程度上说明了运气理论中关于运气与疾病发病相关的认识有一定的科学性，对于指导疾病预防有一定的意义。结论:胆囊疾病的住院人数比值在不同的运、气时段中有一定差异性，运气理论中关于运气与疾病发病相关的认识有一定的科学性。本文选自郝宇等，中华中医药学刊2015，33（4）。
赵刚 2018-01-05阅读量1.0万
病请描述：胆囊疾病是一种临床常见疾病，如胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉、胆囊腺肌症、胆囊癌等。胆囊疾病患者常因腹痛、腹胀等不适而受到病痛的折磨，极大地影响了患者的身心健康。随着人们生活条件的提高和饮食结构的改变，胆囊炎及胆囊结石等胆囊疾病的患病率不断上升，国内相关资料统计显示胆囊疾病的人群患病率已达8%-10%，在疾病高发区可达到20%，甚至更高。而西方国家胆囊疾病的患病率比亚洲地区更高，国外相关资料报道指出美国胆囊疾病的患病率随年龄增长而增高，50岁以下患病率为10.2%,60-69岁患病率为38.6%,80岁以上患病率为53.3%。经调查发现，胆囊疾病患者中绝大部分合并有肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压等代谢综合征。代谢综合征(MetabolicSyndrome,MS)是近年来国内外共同关注的热点问题，它是包括胰岛素抵抗、中心性肥胖、脂代谢紊乱、高血压、微量白蛋白尿和纤溶异常的一组症候群。代谢综合征的诊断：①中心性肥胖(以腰围为切点)，以男性腰围>94cm，女性>80cm为标准。②至少有以下二项:甘油三脂≥1.7mmo1/L;血压升高≥140/90mmH}或已诊断为高血压病并治疗;空腹血糖>6.lmmol/L或已诊断为2型糖尿病。③体质指数(BMI)=体重(kg)/身高(cm)的平方，BMI值低于18.5为体重过轻，BMI值为18.5-24.99为体重正常，BMI值为25-28为轻度肥胖，BMI值为28-32为中度肥胖，BMI值高于32为重度肥胖，BMI值大于28即诊断为代谢综合征。代谢综合征(MS)患者胆结石的发病率较一般人群明显增加，提示MS参与了胆结石的发病，因此有效控制代谢紊乱可能会降低胆结石的发病率。同时相关研究也发现，胆囊疾病与年龄、性别、生育、种族和饮食等因素有关，受用药史、手术史和其他疾病的影响。临床流行病学研究显示，肥胖是胆囊胆固醇结石发病的一个重要危险因素，肥胖人发病率为正常体重人群的3倍。饮食习惯也是影响胆石形成的重要因素，进食精制食物、高胆固醇食物者胆囊结石的发病率明显增高，其原因在于精制碳水化合物增加胆固醇饱和度。胆囊疾病的发病亦与肝硬化、糖尿病、高脂血症、胃肠外营养、手术创伤和应用某些药物有关，如糖尿病患者胆石病的发病率是无糖尿病患者的2倍。临床中胆囊疾病与MS常合并存在，具有多种临床表现，且不同年龄、不同性别的MS患者合并胆囊疾病的严重程度不同。研究发现MS患者胆囊疾病的患病率较一般人群明显增加，提示MS参与了胆囊疾病的发病。因此，有效控制代谢紊乱可能会降低胆囊疾病的患病率，应通过控制糖尿病、减轻体重、控制血压、调整血脂等改善MS措施来预防胆囊疾病的发生。由于胆囊疾病可引起患者饮食差、消化不良，同时MS可能给患者带来严重的心悸、胸闷、气喘，导致患者无法正常生活和工作，甚至因过度肥胖而郁郁寡欢，引起精神异常，因此其危害不容忽视。由于对胆囊疾病、代谢综合征缺乏认识，定期检查者少之又少。根据目前的研究报告，有70%的胆囊癌患者与胆囊结石、胆囊炎存在有关。胆囊结石与胆囊炎的病程越长，胆囊癌变的发生率越高。胆囊结石与胆囊炎病人胆囊癌发生率是无结石人群的13.7倍。胆囊癌的发生是由于胆囊结石长期物理刺激以及胆囊的慢性炎症、感染的产物中有致癌物质等因素综合作用的结果。此外，不同种类胆囊疾病合并MS的患者是否都需要手术，该选择何种手术方式，都是需要医患双方进行思考的，故合理的术前评估是非常必要的。总之，研究胆囊疾病与MS的关系是十分必要的，对于指导临床医师采取不同的治疗方法具有重要意义。本文选自李义量，XinjiangJournalofTraditionalChineseMedicine.2017,Vo1.35,No.3
赵刚 2017-12-01阅读量1.3万