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病请描述：4月26日，一场汇聚医学精英的盛会——由海峡两岸医药卫生交流协会消化道外科专委会主办、同济大学附属东方医院承办的“3D腹腔镜无切口结直肠手术高级进修班暨刚常论道学习班”在上海同济大学附属东方医院隆重召开。 本次进修班吸引了来自杭州市中医院、惠山区第三人民医院、无锡市第五人民医院、皖南医学院第一附属医院弋矶山医院、平阳县人民医院、浙江医院、杭州市临平区第一人民医院、上海市第六人民医院金山分院等各兄弟单位的10名学员参与。结直肠肛门治疗领域内的专家学者齐聚一堂，共同探讨和交流治疗新理念，学习手术新技术。 观摩科室早交班 在标准化的科室早交班过程中，同济大学附属东方医院大外科主任、肛肠外科主任傅传刚教授分别向各位学员介绍了肛肠外科基本概况，包括结直肠相关手术例数及科室人员情况等，学员们也分别做了自我介绍，一起相互学习交流，增进了解。 观摩病例讨论 傅传刚教授与学员们就今日手术的2例病例展开了深入的讨论。其中1例是86岁高龄患者，局部晚期直肠癌侵犯小肠可能，伴有不完全性肠梗阻。对于此患者的治疗方案选择，傅教授强调了个性化治疗的重要性，并结合患者的具体情况，详细分析了不同手术方案的利弊。在术后处理措施方面，傅教授也分享了丰富的经验，包括如何预防并发症、促进患者康复等。 随后，傅教授又介绍了近日科室收治的2例疑难病例。其中一例为26岁直肠脱垂患者，直肠粘膜脱出肛门外达10cm，病程已逾十余年。针对这一病例，傅教授详细阐述了手术的关键点，包括如何准确判断脱垂程度、选择合适的手术时机以及手术过程中的精细精准操作等。另一例罕见病例是直肠血管瘤患者，傅教授首先介绍了此类患者的临床表现和诊断要点，然后重点讲解了手术治疗的难点和注意事项。对于这类罕见病例，医生需要具备丰富的临床经验和扎实的专业知识，才能确保手术成功。 傅教授希望学员们能够通过这次学习，对这类病例有更深刻的认识，他强调：“特殊病例见过一次，一辈子都忘不掉。这些病例都是我们宝贵的财富，它们将帮助我们积累经验不断成长，并为患者提供更好的医疗服务。” 观摩教学查房 傅传刚教授亲自带领学员们进行查房，针对疑难病人的手术方式及术后病人的护理要点进行了深入浅出的讲解。在提问互动环节中，傅传刚教授耐心细致地解答了学员们的疑惑，使与会者收获颇丰，深受启发。 傅传刚教授与学员们进一步交流了3D腹腔镜腹部无切口结直肠手术的技巧和策略。围绕“白色无血、极致微创、精细精准、低位保肛、腹部无切口”的手术理念，讲解了其在临床实践中的应用与优势。 结直肠腔镜手术观摩 本次学习班活动共演示了两台3D腹腔镜结直肠手术。第一台为局部晚期直肠癌侵犯小肠，术者发现肿瘤位于齿状线上约5cm，长径达10cm左右，侵犯末端回肠，双侧输尿管及膀胱与肿瘤形成致密粘连，行3D腹腔镜下直肠Hartmann术+部分小肠切除+双侧输尿管支架置入术。第二台直肠肛管上缘绒毛状管状腺瘤癌变，此患者之前曾因直肠弥漫性绒毛状腺瘤行直肠前切除术，本次为再次手术，需切除原吻合口，行3D腹腔镜下超低位直肠前切除术(结肠肛管吻合)。 专家专题演讲 主持嘉宾 本单元邀请了复旦大学附属华山医院周易明教授担任主持。 同济大学附属东方医院大外科主任、肛肠外科主任傅传刚教授就《3D腹腔镜在结直肠手术中的应用优势》作精彩演讲，傅教授通过大量的临床案例与手术视频分享，充分展示了3D腹腔镜在结直肠手术中的应用优势。 海军军医大学附属长海医院邢俊杰教授从专业的结直肠外科视角，深入探讨了子宫内膜异位症的外科治疗方法，为我们带来了宝贵的经验和见解。 傅传刚总结 傅传刚教授在会议总结中表示，《“刚“常论道》3D腹腔镜结直肠癌微创手术高级进修班是东方医院肛肠外科多年来的重要学术交流活动。通过这一平台，我们致力于为结直肠疾病治疗领域的医生们提供学习交流的机会，帮助他们掌握最新的微创手术技术和治疗理念，从而共同推动结直肠疾病诊治工作不断向前发展。我们热忱欢迎全国各地的医生同仁前来参与，共同切磋交流，共同进步，携手迈向更高的医学台阶！
傅传刚 2024-05-16阅读量4403
病请描述： 目前，经肠镜行息肉摘除术是一项治疗结肠息肉、预防息肉癌变的重要手段，它具有创伤小、恢复快、住院时间短等优势，最大限度的保留正常消化道功能，明显提高了患者的生活质量。然而，根据息肉大小的不同、摘除方法的不同、以及息肉位置的不同（结肠壁很薄容易穿孔），息肉摘除术后可能发生穿孔、出血等常见并发症，尤其是比较大的息肉，术后可能出现迟发性穿孔出血，严重时可危及患者生命。因此息肉摘除术后，每一名患者都需要给予一定的重视。 大肠息肉是大肠粘膜表面的隆起性病变，通常在没有明确病理性质之前，我们把它统称为“大肠息肉”。 大肠息肉包括结肠息肉和直肠息肉。而根据大肠息肉的形态不同，又可以分为不同的类型： 隆起型：最常见的大肠息肉，如“乳头”或“半球”形状突出大肠表面。 侧向生长型：也有一些大肠息肉呈片状，可以看到像“地毯”一样铺在肠腔表面，称为“侧向生长型”。 平坦型：还有部分息肉因隆起不明显称为“平坦型”，这一类息肉不易发现，容易漏诊，需要通过肠镜下特殊 的染色才能发现其存在。 图片描述 而根据息肉有无蒂，又可以分为有蒂息肉、亚蒂息肉和无蒂息肉。 图片描述 大肠息肉可能是良性的，也可能是恶性的；根据息肉的病理性质，可以将大肠息肉分为：炎x息肉、增生x息肉、腺瘤x息肉和其它类型的息肉。 其中，炎x息肉和增生x息肉为“良性”，一般不会发生癌变的。 图片描述 大肠息肉演变为大肠癌的过程 腺瘤x息肉又可以分为管状腺瘤、绒毛状腺瘤和混合型腺瘤。腺瘤x息肉可能发生癌变，尤其是绒毛状腺瘤的癌变率更高。若腺瘤x息肉不予及时摘除，一定时间后便有可能转变成大肠癌，尤其是直径大于3cm的腺瘤x息肉或广基型绒毛状腺瘤。研究表明，大约80%的大肠癌是由腺瘤x息肉恶变而来，这更加充分地提示我们息肉摘除的重要性。 大肠息肉的手术方法有很多种，主要分为三大类：经肠镜下切除、经肛门手术切除和腹腔镜手术切除。” 绝大多数大肠息肉不需要进行腹腔镜手术，在肠镜下就可以切除。肠镜下切除术又可以分为：凝除术、钳除术、圈除术、内镜粘膜切除术（EMR）和内镜粘膜下剥离术（ESD）。 图片描述 息肉凝除术 图片描述 息肉钳除术 图片描述 图片描述 息肉圈除术 通常，小的息肉可以PSD热活检钳凝除，较大的息肉则可以用PSD热活检钳钳除；带蒂的息肉则可以用圈套器圈除。而对于大息肉和扁平的息肉则需要行EMR或ESD术。 图片描述 图片描述 EMR内镜下粘膜切除术 图片描述 图片描述 ESD内镜粘膜下剥离术 术后留院观察 根据息肉形态及手术范围的大小，部分患者行息肉摘除术后需回病房或去门诊补液（具体情况遵医嘱执行）留观，尤其是对于比较大的息肉摘除后，最好住院观察1-2天，确认没有穿孔和出血发生后方可出院。 住院观察患者术后遵医嘱禁食1-3天（根据息肉大小长短不定，只需按照医嘱执行即可），并予补液，必要时适当应用抗生素及止血药。 关注术后饮食及休息 禁食期满后，患者可进食流质、软食，确保进食少渣饮食一周，再逐渐过渡到正常饮食。此期间，切忌生、冷、硬及辛辣、刺激性食物、禁饮酒。 我们建议患者术后三天内尽量卧床休息，避免剧烈运动引起术后出血、穿孔。同时，建议患者一周内避免使用盆浴及热水澡，同时需保持大便通畅。 关注术后并发症 术后1-2周内，患者应密切观察有无腹痛及便血症状。如果出现剧烈腹痛、大便颜色鲜红，则提示有发生肠穿孔或出血可能。此时，应立即报告病房医生或至急诊就诊。 此外，对于长期服用抗凝药（如阿司匹林、波利维等）及活血药者，术后应咨询医生药物服用情况，通常建议至少停用两周；高血压患者不宜停药，应继续按时用药；糖尿病患者则应告知病房医生，根据病情按医嘱用药。 关注术后随访 【内镜随访】结直肠息肉术后可能复发，患者应定期复查。对于术后病理提示绒毛状腺瘤、锯齿状腺瘤和高级别上皮瘤变的息肉容易复发和癌变，建议每6个月复查一次结肠镜。 其它类型的息肉建议一般每12个月复查一次结肠镜就可以了。如果复查结肠镜检查为阴性，则3年后再复查。
傅传刚 2022-02-21阅读量1.1万
病请描述：Q:医生，我妈妈今年66岁，前两天体检做了肠镜，活检病理：管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变。什么是上皮内瘤变......想要看明白肠镜病理报告“上皮内瘤变”之前,我们必须弄清楚大肠肠壁分为哪几层？大肠由里向外依次为粘膜层、粘膜下层、固有肌层及浆膜层。大肠肠壁分为几层?▼图-1：大肠壁的各层结构的模型图粘膜层：由内向外又可以分为三层：粘膜上皮层、粘膜固有层和粘膜肌层。粘膜下层：疏松结缔组织,含较大的血管,神经，淋巴管及脂肪细胞。固有肌层：分为内侧的环形肌和外侧的纵行肌，均为平滑肌。浆膜层：又称为外膜层，位于大肠壁的最外层，为一层薄的纤维膜。大肠壁的各层机构的HE染色图。什么是上皮内瘤变？上皮内瘤变是世界卫生组织（WHO）在2000年提出的，应用在大肠肿瘤病理诊断领域的一个新名词。现代医学认为当大肠的肿瘤细胞局限于粘膜层内的，由于粘膜层内没有血管和淋巴管，所以不会发生淋巴结转移和远处转移，属于良性肿瘤；而当肿瘤细胞突破粘膜肌层侵犯至粘膜下层时，由于粘膜下层有较大的血管和淋巴管，就有可能发生淋巴结转移和远处转移，属于恶性肿瘤，也就是说形成大肠癌了。图-3：大肠癌发生的过程。根据细胞及腺体的异型性程度、浸润粘膜层的深度，可以将大肠上皮内瘤变分为低级别和高级别两类。什么是低级别、高级别上皮内瘤变？低级别上皮内瘤变的肿瘤细胞及腺体的异型性较低，侵犯的深度较浅。而高级别上皮内瘤变的肿瘤细胞及腺体的异型性高，侵犯程度深。大肠的上皮内瘤变与大肠癌的关系大肠的上皮内瘤变是指肿瘤细胞局限于粘膜层内,是良性肿瘤，通过结肠镜下切除就可以了；而大肠癌是指肿瘤细胞侵犯了粘膜下层，是恶性肿瘤，需要手术。粘膜层和粘膜下层的分界线就是粘膜肌层。所以，上皮内瘤变离大肠癌只有一步之遥，两者最重要的区别在于肿瘤细胞是否突破粘膜肌层。图-4：部分粘膜肌层被肿瘤细胞破坏。病理诊断的准确性如何？如果病理检查的标本是完整切除的标本，那么上皮内瘤变的诊断基本上是100%准确的。说明这个息肉是良性肿瘤，只需要行结肠镜下切除+定期随访就可以了。如果病理检查的标本是结肠镜活检的标本，那么上皮内瘤变的诊断就不是那么准确了。研究表明，术前结肠镜活检诊断为低级别上皮内瘤变的,术后证实有40%为大肠癌；而术前结肠镜活检诊断为高级别上皮内瘤变的，术后证实有90%为大肠癌。为什么会出现这种情况呢？活检组织太小，由于该标本比芝麻粒还小，有可能不包含癌组织，病理检查时无法发现癌细胞时只能诊断为上皮内瘤变。腺瘤癌变本身是一个量变到质变的过程,常呈小区局灶性,而且常不在肿瘤的边缘或浅表区,而在中心区,所以病理活检有时不能取到癌肿瘤组织。肿瘤细胞可能破坏粘膜肌层，导致病理科医师无法判断肿瘤是否侵犯了粘膜肌层，从而只能做出“高级别上皮内瘤变”这样的诊断。图-5：大肠绒毛状腺瘤局部发生癌变。所以，根据肠镜活检标本诊断的上皮内瘤变，尤其是高级别上皮内瘤变中，很大一部分为大肠癌，千万不可掉以轻心。如果临床医师高度怀疑大肠癌，而且不涉及到保留肛门问题，可以考虑手术治疗；如果涉及到保留肛门问题，没有确切的病理不能行切除肛门的手术，需要反复多次取活检，这样做是对病人负责，应向患者及家属说明。也可以先行局部切除将肿块完整切除送病理科检查。
傅传刚 2021-11-08阅读量1.1万
病请描述：通过研究结直肠息肉患者的病例特点，探讨胆囊切除与结直肠息肉发生是否具有相关性。进一步分析腺瘤性肠息肉患者血常规及血脂相关参数，为临床上对有胆囊切除史、甘油三酯以及中性粒细胞-淋巴细胞比率(NLR)异常患者及早发现腺瘤性肠息肉并行内镜治疗提供理论依据。结直肠息肉是指突出于结肠管腔内的赘生物，其发生是由于慢性炎症长期刺激肠上皮出现异常增生，与性别、年龄、吸烟、饮食结构、慢性感染、遗传、肠道菌群失调、胆道疾病、代谢综合征等多种因素密切相关。目前临床上根据肠息肉有无癌变可能分为肿瘤性和非肿瘤样息肉，（1）肿瘤样息肉包括：腺瘤样息肉：管状腺瘤、绒毛状腺瘤、绒毛状管状腺瘤。腺瘤病：包括家族性结肠腺瘤病、多发性腺瘤病；（2）非肿瘤样息肉包括：增生性、炎症性、错构瘤样息肉等。腺瘤性肠息肉在临床上最常见，占大肠息肉的70%～80%，目前腺瘤癌变率为1.4%～9.2%。腺瘤发生及癌变囊括以下过程：正常肠黏膜—肠上皮细胞损伤增生—腺瘤形成—癌变。腺瘤发生及癌变机制较为复杂，外界环境因素如饮酒、抽烟、饮食结构改变、遗传因素、代谢紊乱、肠道菌群失衡、慢性炎症等也可促进腺瘤形成及癌变。研究表明对于直径<5mm的息肉癌变概率仅为3%，然而直径＞2cm的绒毛状腺瘤癌变率可高达50%。多发性腺瘤比单发性腺瘤癌变率高，有蒂的腺瘤不易癌变，而广基无蒂的腺瘤癌变率较高。腺瘤样息肉位于肠远端部位，其发病率较高，并较易癌变。增生样息肉以及炎性样息肉极少发生癌变，极少数增生样息肉可进一步出现上皮细胞不典型增生，最终发展成癌。在全世界范围内，结直肠癌是第五类最常见癌症，在我国，结直肠癌发病率排名第三，死亡率排名第四。结肠镜检查可有效的用于癌前病变的筛选，电子肠镜结合病理检查可达到该疾病的确诊。大肠腺瘤的处理原则是一旦发现即行摘除，并进行详细的组织病理学评价。对于炎性及增生样息肉可评估癌变潜能，选择观察随访或择期内镜下切除。目前肠息肉检出率及临床疗效较以往明显提高，但是由于结肠镜检查本身侵入性、人们意识缺乏、医疗技术水平等因素制约，在临床上肠镜的使用受到一定限制，在美国行结肠镜筛查的人群也仅在20%左右。此外，腺瘤样息肉术后易复发，据国内报道息肉切除术后复发率高20%-50%。且随着时间延长，复发率增高，肠息肉术后1年发病率为10.9％，5年后发病率高达52．6%。胆囊作为机体重要的消化器官和免疫器官，对维持机体健康具有重要作用。胆囊的主要功能是储存和浓缩胆汁，并规律的将胆汁释放入肠道中帮助消化。此外胆囊还具有一些复杂的化学功能和免疫功能。胆囊结石是指胆囊部位产生结石的疾病，临床上较常见。当前胆囊切除术是治疗胆囊结石最常见的手术方式。然而因胆囊切除导致胆囊功能丧失引起的相关消化系统疾病也已经逐步引起人们的重视。大量研究证实胆囊切除会增加结直肠癌发病风险，但与腺瘤性肠息肉相关性目前尚无统一定论。本文选自龚裕洁，胆囊切除、甘油三酯以及NLR与腺瘤性肠息肉相关研究。
赵刚 2021-09-10阅读量1.1万
