CAL-陈旧踝关节不稳/外侧副韧带/距腓前韧带/跟腓韧带损伤康复...浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮

踝关节扭伤是临床上非常常见的一种病！几乎每个人都会遇到，但是有的人恢复很快，有的人却长时间不好，有的人远期遗留后遗症，有的人很快出现创伤性关节炎。临床上治疗标准不统一，江湖疗法，民间疗法，不正规疗法，或者不治疗似乎都可以。但实际上经过：仔细查体、确定诊断、早期固定、早期康复，踝扭伤是可以解决的。

踝关节由胫骨下缘、腓骨下缘和距骨组成，由于腓骨下缘的外踝较胫骨远端的内踝长，所以踝关节扭伤多数是外侧损伤，最常见的就是距腓韧带损伤，距腓韧带有前、中、后三束，多数人是距腓前韧带损伤，也是踝扭伤中排第一位的。

距腓前韧带不太强大，比较薄弱，容易被牵拉长，所以在扭伤后，除非暴力很大，否则很难全部断裂，只是部分纤维撕裂。关键点在于部分撕裂，个人体质差异很大，体格强壮的男性，可能没有石膏固定，正常的话也能愈合；而有的女性，体格瘦弱，即使早期固定，以后拆石膏后康复过程依然很漫长。治疗踝扭伤要标准化，有时候却要因人、因时、因地制宜。

标准的距腓韧带损伤治疗原则：

1，传统做法：rice原则，英文大米的四个英文字母代表四个治疗措施：

1，r-rest，即休息；

2，i-ice,即冰敷；

3，c-compresscion，即加压；

4，e-elevation，即抬高患肢。

扭伤后X先检查多数没有骨折，但某些医生基于某些病例没有固定愈合也不错的经验，并不强调固定踝关节，这种可能会造成一部分病例的严重后果。因此我个人经验，无论如何扭伤后应固定一段时间，但这个时间的长短和强度都是可以变化的。此时影像学检查中，X光可能会显示有韧带止点处的撕脱骨折，也可能看起来没有什么异常。这时候可以拍MRI（核磁共振）来进行进一步确认。

最新理念：

POLICE 原则：

升级版的POLICE原则非常强调早期活动，尽管有研究认为两者在扭伤6-8周以后治疗效果无明显差异，但经POLICE原则治疗患者在伤后前4周效果明显优于RICE原则，可使伤者尽早返回工作岗位。

1、 Protect，做好保护，防止受伤处再受创。

2、 Optimal Loading，适当负重，让肌肉不能因为受伤而“休息”。
3、 Ice，冰敷，禁止使用药物外及热敷。

4、 Compression，加压包扎患处。

5、 Elevation，多抽时间抬高患肢。

特别提醒：禁止使用：药物外敷（红花油等）、针灸及手法按摩等错误治疗，此类方法无明确科学证据支持，甚至会因处理不当而加重病情。

扭伤后是否需要手术治疗？

通常在几周后，损伤的外踝韧带就会愈合，之后再进行一些功能锻炼即可恢复正常生活。但仍然有一部分人，比如损伤时撕裂程度较重，或保守治疗后仍然无效，这时查体会发现：踝抽屉试验阳性、内翻应力试验阳性。自觉不稳，不敢走不平的道路，有时甚至走平路都可能再次崴脚。这时就应当考虑手术治疗。外踝韧带手术治疗的大概流程，就是在外侧切口，找到损伤部位，对撕裂的韧带进行缝合，或利用铆钉进行韧带止点的重建。

术后简单康复：

1，外踝韧带术后也需要石膏固定，通常为3-4周，期间踝关节处于绝对制动，下地活动时也禁止负重。但可以活动脚趾和膝关节。

2，3-4周拆掉石膏后就可以换成硬性护踝，开始尝试部分负重行走，同时按照出院时发放的康复计划进行踝关节角度练习和力量的练习。

3，之后逐渐恢复正常的日常生活。

4，对于运动要求高的患者，或是运动员，还需要进行更高级的训练，比如平衡、本体感觉、等等。。。

患者如何进行功能康复锻炼？

对于日常生活感觉还好，但参加体育活动就会感觉踝关节疼痛、不稳的患友，可以先尝试保守治疗，这里向大家推荐我们采用的一套康复练习方法。另外，已经通过手术修复韧带的患友，3个月以后也可以尝试这套练习方法，手术尚在3个月内的患友，请遵从主刀医师和康复师制定的康复方案。

CAL-1 毛巾拉伸练习

1、坐位，将患侧腿伸直，用毛巾经前脚掌环绕足底，双手握住毛巾两端，

2、双手用力拉毛巾，使踝关节背伸（钩脚），并维持姿势不动，

3、注意保持膝关节伸直，

4、练习时，每天3组，每组3次，每次坚持15-30秒钟。

CAL-2 站立位腓肠肌拉伸练习

1、站立位，面对墙壁，手臂抬高与肩同髋，身体前倾，手掌撑住墙，

2、健侧腿在前呈弓步，患侧腿在后绷直，脚跟不离地，

3、将患侧腿脚跟轻轻向外旋，同时身体前倾压向墙壁，感觉小腿后方有牵拉感，维持姿势不动，

4、注意保持患侧腿膝关节伸直，

5、练习时，每天3组，每组3次，每次坚持15-30秒钟。

CAL-3 站立位比目鱼肌拉伸练习

1、站立位，面对墙壁，手臂抬高与胸同高，

2、双膝关节略微屈曲，健侧腿在前呈弓步，患侧腿在后，脚跟不离地，

3、身体前倾压向墙壁，感觉小腿后方有牵拉感，维持姿势不动，

4、练习时，每天3组，每组3次，每次坚持15-30秒钟。

CAL-4 踝关节主动活动度练习

1、仰卧或坐卧位，并将患侧腿伸直，脚尖指向天花板（向上），

2、踝背伸（钩脚）使脚尖向上指向鼻尖，然后用力跖屈（绷脚背）指向远方，再向内指向对侧脚，然后向外远离对侧脚，最后脚尖由内-下-外-上画一个圆，

3、注意指向各个方向时都要尽量用力伸，并且只动脚踝不动腿，

4、练习时，每天3组，每组在各个方向重复10次。

CAL-5 踝关节背伸抗阻练习

1、坐位，面向床腿或门框，并把患侧腿伸直，

2、准备健身带或橡皮管，经过脚背绕成环，远端固定在床腿或门框上拉直，

3、踝用力背伸（钩脚）将橡皮管拉紧，然后缓慢放松踝关节，

4、练习时，每天3组，每组10次。

CAL-6 踝关节跖屈抗阻练习

1、坐位，并把患侧腿伸直，

2、健身带或橡皮管经过前脚掌绕成环，双手抓住两端拉直，

3、踝用力跖屈（绷脚背）将橡皮管拉紧，然后缓慢放松踝关节，

4、练习时，每天3组，每组10次。

CAL-7 踝关节内翻抗阻练习

1、坐位，把患侧腿伸直并叠放在健侧腿上方，

2、健身带或橡皮管绕过健侧脚，双手抓紧两端并拉直，患侧脚的前脚掌踩住橡皮管，

3、患侧脚用力向下向对侧拉紧橡皮管，然后缓慢放松踝关节，

4、练习时，每天3组，每组10次。

CAL-8 踝关节外翻抗阻练习

1、坐位，双腿伸直，双脚与肩同宽，

2、健身带或橡皮管绕过健侧脚，双手抓紧两端并拉直，患侧脚的前脚掌踩住橡皮管，

3、患侧脚用力向外侧拉紧橡皮管，然后缓慢放松踝关节，

4、练习时，每天3组，每组10次。

CAL-9 提踵练习

1、站立位，手扶椅背维持平衡，

2、双脚脚跟抬起，脚尖抓地，维持姿势5秒钟，然后松开双手，缓慢方向双脚脚跟，

3、如果双脚练习比较轻松，可以以患侧腿负重进行单脚提踵练习，

4、练习时，每天3组，每组10次。

CAL-10 登台阶练习

1、站立位，健侧腿着地，患侧腿踩在一个8-13厘米的台阶或砖块上，

2、将身体重心移到患侧腿，并向上蹬踩到台阶上，健侧腿离地，

3、注意健侧腿放下时动作匀速缓慢，

4、练习时，每日3组，每组10次。

CAL-11平衡与伸展练习A-B

1、站立位，患侧腿单腿站立，并将足弓抬起，脚尖抓地，健侧放一把椅子，手扶椅背维持平衡，

2、（A）患侧手臂向前伸展，尽全力伸向远方，允许患侧腿弯曲，

3、（B）患侧手臂绕过胸前，尽全力向健侧伸展，允许患侧腿弯曲，

4、练习时，每日2组，每组每个方向做10次。

CAL-13 跳绳练习

1、双腿跳5分钟，

2、患侧腿单腿跳5分钟。

CAL-14平衡板练习A-E

平衡板练习是踝关节功能的提高练习，对活动度、肌力和本体感觉的恢复都很有帮助，建议大家在后期康复时，最好自己购买一个平衡板（体育用品店或淘宝都有卖，质量好的100-200元，搜索“平衡板”或“wobble board”就能找到），坚持练习，获益良多。

1、双脚站在平衡板上，与肩同宽，

2、双腿控制平衡板前后交替共30次，然后左右交替共30次，每次练习时平板边缘都接触地面，

3、双腿控制平衡板顺时针旋转30次，然后逆时针旋转30次，每次练习保持平板边缘都接触地面，

4、提高难度，双腿控制平衡板顺时针旋转30次，然后逆时针旋转30次，每次练习保持平板边缘不能接触地面，

5、双腿站立不动，维持平衡2分钟，保持平板边缘不能接触地面，

6、提高难度，闭上双眼，双腿站立不动，维持平衡2分钟，保持平板边缘不能接触地面，

7、如果双脚很容易完成上述动作，可以尝试患侧脚单脚练习，注意墙壁或椅子练习，以防止摔倒。

以后如何防止踝关节的再次扭伤？

现在很多人多是盲目地跑，普通老百姓的肌肉耐力和运动员都是有很大差异的。有的人看到别人跑，自己也突然去跑，这种很容易

造成急性或慢性损伤的。最常见的崴脚，比如有个石子，突然崴了，90%以上的人都有过这种经历。有的人就会立即出现肿胀、疼痛，这就有可能造成了韧带、软组织的撕裂。有的严重的，会在他崴脚的时候，听能到韧带断裂的声音。

一是需要自己有这方面意识，跑步整个过程中，都要有自我保护的这种意识。

二是跑步之前要对自己身体要有充分评估，充分热身。如果觉得自己状态不好，都要引起自己的重视，不要强硬地跑。

一旦受伤，按照上述的RICE或是POLICE方法进行保守。另外，有很多人问，到底是冰敷还是热敷，这绝对不是一个时间上考虑，而是根据急性期。在这个急性期内，我们的关节表现的是红、肿、热、痛。只要出现了这四点，就需要冰敷，当然还要看个人损伤程度。有的人轻，可能24小时就过急性期，有的人损伤重，可能2、3天，甚至严重的6-8周都有可能是急性期，所以不能简单的以单纯时间来判断是不是要冰敷。至于热敷，也是有好处的。对于加速血液流动，促进新陈代谢有促进作用。但我们千万不要：在急性期就进行热敷，包括抹扶他林、红花油这些。这些都是扩张血管，加速血液循环的。如果在急性期热敷，就会适得其反！

什么是慢性损伤？

滑膜炎、软骨损伤或者局部腱鞘水肿，这些都是临床比较常见的。这些不会是一瞬间出现的肿胀、疼痛。没有明确的时间点，长年累月累积的。有时会感觉关节隐隐地痛，活动之后关节会肿胀，但没有明显损伤。这时候我们就会考虑，出现了慢性损伤。软骨损伤是比较严重的情况。纤维软骨，像半月板、盂唇，还有一种是透明软骨，就是关节表面覆盖的软骨。软骨起到减小摩擦的作用，透明软骨，抗压能力比较好，但是人生来只有一套，损伤之后不可再生，所以软骨很珍贵。但是损伤软骨的初期，因为软骨不覆盖神经，所以我们是不会察觉的。当我们感觉到的时候，往往已经是软骨的中后期了。

当已经出现了不可逆的损伤，就比较难办了，这也是目前一大难题。所以我们只能从临床症状来缓解，比如通过理疗等减轻疼痛、加强局部肌肉力量，但很难从根本上无法让软骨再生——幸运的是，我们现在有了软骨细胞移植！

总之，不要等损伤出现再关注关节本身，要在没有损伤的时候就注意防护，加强周围小肌群的肌肉力量，预防损伤付出的代价就要小的多得多。平时可以多游泳！因为游泳几乎不负重，又可以增强全身关节力量。或者弹力带的训练，可以通过这些方法增强踝关节力量。

二次整理者：沈炜亮

浙江大学医学院附属第二医院骨科运动医学科；

浙江大学医学院附属第二医院骨科关节外科；

浙江大学骨科研究所；

浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；

浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；

中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；

本人专业诊治范围：
1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎
2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；
门诊类型：肌腱病专科门诊！

致谢：感谢黄涛，梅宇，蒋科卫等医生的分享！

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