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病请描述：武汉市第一医院神经内科 主治医师 杨振东一、概述 视神经脊髓炎（neuromylitis optica, NMO）是一种免疫介导的以视神经和脊髓受累为主的中枢神经系统（CNS）炎性脱髓鞘疾病。NMO的病因主要与水通道蛋白４抗体（AQP4-IgG）相关，是不同于多发性硬化（multiple sclerosis ,MS）的独立疾病实体。NMO临床上多以严重的视神经炎（optic neuritis, ON）和纵向延伸的长节段横贯性脊髓炎（longitudinally extensive transversemyelitis, LETM）为特征表现，常于青壮年起病，女性居多，复发率及致残率高。它包括一些非视神经和脊髓表现，这些病变多分布于室管膜周围AQP4高表达区域，如延髓最后区、丘脑、下丘脑、第三和第四脑室周围、脑室旁、胼胝体、大脑半球白质等。临床上有一组尚不能满足NMO诊断标准的局限形式的脱髓鞘疾病，可伴随或不伴随AQP4-IgG阳性，例如单发或复发性ON（ON／r-ON）、单发或复发性LETM（LETM／r-LETM）、伴有风湿免疫疾病或风湿免疫相关自身免疫抗体阳性的ON或LETM 等，它们具有与NMO相似的发病机制及临床特征，部分病例最终演变为NMO。2007年Wingerchuk等把上述疾病统一命名为视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis opticaspectrum disorders, NMOSD），它是一组主要由体液免疫参与的抗原-抗体介导的CNS炎性脱髓鞘疾病谱。鉴于AQP4-IgG具有高度的特异性和较高的敏感性，可分为AQP4-IgG 阳性组和AQP4-IgG 阴性组。本病可能与HIV、登革热、传染性单核细胞增多症，甲型肝炎等病毒感染及结核分枝杆菌、肺炎支原体感染有关。非白种人对NMO具有种族易感性。目前认为NMO的发病机制为AQP4-Ab与AQP4特异性的结合，改变了AQP4在星形胶质细胞中的极性分布，在补体参与下，AQP4激活补体依赖和抗体依赖的细胞毒性途径，星型胶质细胞足突被抗AQP4自身抗体和补体沉积降解，继而活化巨噬细胞和中性粒细胞一起产生细胞因子、氧化自由基等造成血管和实质损伤，最终导致包括轴突和少突胶质细胞在内的白质和灰质损伤。因此目前多数学者认为NMO是以体液免疫为主的独立疾病。本病中医称为“暴盲”；病情进展稍缓而致盲者，称为“青盲”；明显损伤视力，造成视物不清、或者视野缺损、视物变色者，称为“视瞻昏渺”; 症状以运动障碍、无力为主，或者肌肉萎缩者，称为“痿证”;以肌肉关节疼痛为主，称为“痹症”，以肢体强直痉挛为主，可以称为“痉证”。对于以感觉障碍为主者，可以称之“麻木不仁”。先天禀赋是重要的内因，禀赋不足，肾精亏虚，是本病发病的重要内在基础。外感六淫、内伤七情、饮食不当、劳累过度或者外伤致损，产后百脉空虚等，是其诱发因素。本病精亏是本，邪伏体内，外遇诱因，启动伏邪，产生虚虚实实之变，引发发病。从脏腑来说，主要涉及肝肾脾，盖肝主筋、藏血、开窍于目; 肾主骨生精生髓，髓汇于脑为脑髓，汇于脊为脊髓，“肾者，作强之官，伎巧出焉”;脾为后天之本，脾胃乃气血生化之源，脾主四肢肌肉。所以，综合肝肾脾，与视力、运动有关，与气血生成有关，而营卫是气血的一部分，营卫运行异常与感觉障碍有关，视力障碍、运动障碍、感觉障碍总关乎肝脾肾，所以，肝肾脾不足是本病的核心。结合前期的研究，将本病的病机归纳为:先天肾精亏虚，或后天脾胃失养，肝之阴血不足，气虚血瘀，痰湿热蕴而成。二、临床表现 NMOSD有６组核心临床症候，其中ON、急性脊髓炎、延髓最后区综合征的临床及影像表现最具特征性。需要强调的是每组核心临床症候与影像同时对应存在时支持NMOSD的诊断特异性最高，如仅单一存在典型临床表现或影像特征，其作为支持诊断的特异性会有所下降（ON的MRI特征可以为阴性，后三组临床症候可以为阴性）。1、NMO：传统NMO被认为病变仅局限于视神经和脊髓。早在18世纪，由德维克和他的学生高尔特描述了一组临床上单时相快速进展的严重的视神经和脊髓受累病例并最终命名德维克氏病（Devic disease）。随后研究发现80%～90%的NMO病例临床表现为多时相复发过程，约50％合并有脑内受累表现。2、ON／r-ON：部分NMOSD在疾病的某一阶段或是整个病程中均表现为单一的视神经受累症候。ON可以为单次或复发病程，每次ON发作可为单眼、相继双眼或同时受累。部分病例在随后病程演变过程中出现其他部位受累表现。3、TM／LETM／r-LETM：部分NMOSD病例在疾病的某一阶段或是整个病程中突出表现为单一的脊髓受累症候。临床可以为单次或多次病程，影像学病变长度多超过３个椎体节段，且多为横惯性受损。部分早期病例脊髓受累长度可以短于３个椎体节段或不完全横贯受累。部分病例在随后病程演变过程中出现其他部位受累表现。4、延髓最后区综合征：部分NMOSD病例在疾病的某一阶段或是首次发作中突出表现为顽固性呃逆、恶心、呕吐等与影像对应的延髓最后区受累症候及体征，部分病例可与脊髓病变相连续，亦可无任何症候。5、其他脑病类型：部分病例在疾病的某一阶段可以单独或合并出现与NMOSD脑内特征影像对应的临床症候。(1)脑干及第四脑室周边症候：头晕、复视、共济失调等；(2)下丘脑症候：困倦、发作性睡病样表现、顽固性低钠血症、体温调节障碍等；(3)大脑半球白质或胼胝体症候：淡漠、反应迟缓、认知水平下降、头痛等；(4)可无任何症候。在临床观察中，以上几种类型可以以不同形式组合；合并或不合并AQP4-IgG阳性；合并或不合并风湿相关自身免疫性疾病，如干燥综合征、系统性红斑狼疮、桥本氏病等；合并或不合并风湿自身免疫性相关抗体阳性，如ANA、SSA、SSB等情况。表一、NMOSD临床与影像学特征三、辅助检查1、血常规、电解质、肝肾功能、心肌酶谱、心电图、胸片、头CT、四肢肌电图。2、头MRI+颈胸MRI+同时增强(见上表)3、脑脊液（CSF）：多数患者急性期CSF白细胞＞10×10６/L，约1/3患者急性期CSF白细胞＞50×10６/L，但很少超过500×10６/L。部分患者CSF中性粒细胞增高，甚至可见嗜酸粒细胞；CSF寡克隆区带（OB）阳性率＜20％，CSF蛋白多明显增高，可大于１g/L。4、血清及CSF AQP4-IgG：AQP4-IgG 是NMO特有的生物免疫标志物，具有高度特异性。目前检测方法众多，公认的特异度和灵敏度均较高的方法有细胞转染免疫荧光法（cell based transfection immunofluorescence assay,CBA）及流式细胞法，其特异度高达90％以上，敏感度高达70％。5、血清其他自身免疫抗体检测：约近50％NMOSD患者合并其他自身免疫抗体阳性，如血清抗核抗体（ANAs）、抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗甲状腺抗体等。合并上述抗体阳性者更倾向于支持NMOSD的诊断。6、NMOSD 的视功能相关检查(1)视敏度：（最佳矫正）视力下降，部分患者残留视力小于0.1。严重者仅存在光感甚至全盲。(2)视野：可表现为单眼或双眼受累，表现为各种形式的视野缺损。(3)视觉诱发电位：多表现为P100波幅降低及潜伏期延长，严重者引不出反应。(4)OCT检查：多出现较明显的视网膜神经纤维层变薄且不易恢复。 四、诊断与鉴别诊断 NMOSD的诊断原则：以病史、核心临床症候及影像特征为诊断基本依据，以AQP4-IgG 作为诊断分层，并参考其他亚临床及免疫学证据做出诊断，还需排除其他疾病可能。目前国际上广为应用的相关诊断标准主要有以下几种。1、2006年Wingerchuk等制定的NMO诊断标准(1)必要条件：①视神经炎；②急性脊髓炎。(2)支持条件：①脊髓MRI异常病变超过３个椎体节段以上；②头颅MRI不符合ＭＳ诊断标准；③血清NMO-IgG阳性。具备全部必要条件和２条支持条件，即可诊断NMO。2、2015年国际NMO诊断小组（IPND）制定的NMOSD诊断标准（见表二）新的标准将NMO纳入NMOSD统一命名，以AQP4-IgG作为分层，分为AQP4-IgG阳性与阴性组，列举了６大临床特征性表现，其中ON、急性脊髓炎及延髓最后区综合征最具特征性。强调影像学特征与临床特征的一致性，对AQP4-IgG 阴性NMOSD提出了更加严格的MRI附加条件。此外，伴随自身免疫疾病或自身免疫抗体阳性患者，CSF细胞数轻度升高及视神经轴索损害等证据亦提示支持NMOSD诊断，最后强调了除外其他可能疾病。需要指出的是，无论是2006年NMO 诊断标准还是2015年NMOSD的诊断标准均存在着一定的诊断特异度及敏感度问题，2015年NMOSD诊断标准着重强调了AQP4-IgG 的诊断特异性，但是任何一项化验检查均存在一定的假阳性及假阴性情况。所以推荐对AQP4-IgG 进行多种方法、多时间节点重复验证。此外，新的NMOSD诊断标准亦无法规范下列情况的疾病分类归属问题：对于AQP4-IgG（+）病例：（1）无临床症候；（2）合并肿瘤＋自身免疫脑炎抗体（＋）等。对于AQP4-IgG（-）或未知结果病例：（1）临床发作＋无前３项核心症候＋有／无影像支持；（2）临床发作＋核心症候＋无影像支持；（3）临床发作＋无DIS或ｒ-ON；ｒ-LETM。对于上述情况，均不符合2015年NMOSD标准的脱髓鞘疾病，建议定期进行临床、影像及免疫标记物的随访观察，并进一步查找证据和其他可能疾病相鉴别。表二、成人NMOSD诊断标准（IPND,2015）3、鉴别诊断对于早期NMOSD或临床、影像特征表现不型的病例，应该充分进行实验室及其他相关检查。注意与其他可能疾病相鉴别，并进行动态随访。表三、不支持NMOSD的临床表现相关鉴别疾病（1）其他炎性脱髓鞘病：MS（表４）、急性播散性脑脊髓炎、假瘤型脱髓鞘等；（2）系统性疾病：系统性红斑狼疮、白塞病、干燥综合征、结节病、系统性血管炎等。（3）血管性疾病：缺血性视神经病、脊髓硬脊膜动静脉瘘、脊髓血管畸形、亚急性坏死性脊髓病等；（4）感染性疾病：结核、艾滋病、梅毒、布氏杆菌感染、热带痉挛性截瘫等；（5）代谢中毒性疾病：中毒性视神经病、亚急性联合变性、肝性脊髓病、Wernick脑病、缺血缺氧性脑病等；（6) 遗传性疾病：Leber视神经病、遗传性痉挛性截瘫、肾上腺脑白质营养不良等；(7) 肿瘤及副肿瘤相关疾病：脊髓胶质瘤、室管膜瘤、脊髓副肿瘤综合征等；(8) 其他：颅底畸形、脊髓压迫症等。表四、NMOSD与MS鉴别五、西医治疗 NMOSD治疗应该遵循在循证医学证据的基础上，结合患者的经济条件和意愿，进行早期、合理治疗。目前NMOSD的治疗推荐主要是基于一些小样本临床试验、回顾性研究、以及专家共识并借助其他自身免疫性疾病治疗经验而得出NMOSD的治疗分为急性期治疗、序贯治疗（免疫抑制治疗）、对症治疗和康复治疗。1、急性期治疗主要目标：NMOSD的急性期治疗以减轻急性期症状、缩短病程、改善残疾程度和防治并发症。适应对象：为有客观神经功能缺损证据的发作或复发期患者。主要药物及用法如下：（1）糖皮质激素（以下简称激素）：激素治疗短期内能促进NMOSD急性期患者神经功能恢复（A级推荐），延长激素用药对预防NMOSD的神经功能障碍加重或复发有一定作用。①治疗原则：大剂量冲击，缓慢阶梯减量，小剂量长期维持。②推荐方法：大剂量甲泼尼龙冲击治疗能加速病情缓解，具体用法如下：甲泼尼松龙１g静脉点滴，1次/d，共３d；然后每3天减量一半至120mg qd为止，最后改为泼尼松60mg口服，顺序递减至中等剂量30～40mg/d时，依据序贯治疗免疫抑制剂作用时效快慢与之相衔接，逐步放缓减量速度，如每２周递减５mg，至10～15mg口服，1次/d，长期维持。③注意事项：要注意糖皮质激素减量的速度，必要时与免疫抑制剂长期联合使用。大剂量激素治疗可引起心律失常，应注意激素冲击速度要慢，每次静脉滴注应持续3～4ｈ，以免引起心脏副反应，一旦出现心律失常应及时处理，甚至停药。应用质子泵抑制剂预防上消化道出血，对于年龄较大或有卒中危险因素的患者应进行卒中预防。激素其他常见副作用包括电解质紊乱，血糖、血压、血脂异常，上消化道出血，骨质疏松、股骨头坏死等。激素治疗中应注意补钾补钙，应用维生素D，较长时间应用激素可加用二膦酸盐。尽量控制激素用量和疗程，以预防激素引起的骨质疏松、股骨头坏死等并发症。（2）血浆置换（Plasma exchange, PE）：部分重症NMOSD患者尤其是ON或老年患者对大剂量甲基泼尼松龙冲击疗法反应差，用PE治疗可能有效（B级推荐），对AQP4-IgG阳性或抗体阴性NMOSD患者均有一定疗效，特别是早期应用。建议置换5～7次，每次用血浆1～2Ｌ。（3）静脉注射大剂量免疫球蛋白（intravenousimmunoglobulin, IVIG）：对大剂量甲基泼尼松龙冲击疗法反应差的患者，可选用IVIG治疗（B级推荐）。免疫球蛋白用量为0.4g/（kg.d），静脉点滴，连续5d为１个疗程。（4）激素联合免疫抑制剂：在激素冲击治疗收效不佳时，因经济情况不能行IVIG或PE治疗者，可以联用环磷酰胺治疗。2、序贯治疗（免疫抑制治疗）治疗目的：为预防复发，减少神经功能障碍累积。适应对象：对于AQP4-IgG 阳性的NMOSD以及AQP4-IgG阴性的复发型NMOSD应早期预防治疗。临床上应该谨慎评估，目前尚无有效手段区分单时相及多时相NMOSD；反之，将单时相AQP4-IgG阴性的NMOSD进行过度免疫干预也是不必要的。一线药物包括：硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤、利妥昔单抗（rituximab）等。二线药物包括环磷酰胺、他克莫司、米托蒽醌，定期IVIG也可用于NMOSD预防治疗，特别适用于不宜应用免疫抑制剂者，如儿童及妊娠期患者。（1）硫唑嘌呤：能减少NMOSD的复发和减缓神经功能障碍进展①推荐用法：按体重2～3mg/（kg. d）单用或联合口服泼尼松〔按体重0.75mg／（kg.d）〕，通常在硫唑嘌呤起效以后（4～5个月）将泼尼松渐减量至小剂量长期维持。②注意事项：由于部分患者用硫唑嘌呤可引起白细胞降低、肝功能损害、恶心呕吐等胃肠道副反应，应注意定期监测血常规和肝功能。有条件的医院在应用硫唑嘌呤前建议患者测定硫代嘌呤甲基转移酶（TMTP）活性或相关基因检测，避免发生严重不良反应。（2）吗替麦考酚酯：能减少NMOSD的复发和减缓神经功能障碍进展。①推荐用法：1～1.5g/d，口服。②注意事项：起效较硫唑嘌呤快，白细胞减少和肝功能损害等副作用较硫唑嘌呤少。其副作用主要为胃肠道症状和增加感染机会。（3）利妥昔单抗（美罗华）：利妥昔单抗是一种针对Ｂ细胞表面CD20的单克隆抗体，临床试验结果显示Ｂ细胞消减治疗能减少NMOSD的复发和减缓神经功能障碍进展，具有显著疗效。①推荐用法：按体表面积375mg/m2 静脉滴注，每周1次，连用4周；或1000mg静脉滴注，共用2次（间隔2周）。国内治疗经验表明，中等或小剂量应用对预防NMOSD仍有效，且副反应小，花费相对较少。用法为：单次500mg静脉点滴，6～12个月后重复应用；或100mg静脉点滴，１次／周，连用４周，6～12个月后重复应用。②注意事项：为预防静脉点滴的副反应，治疗前可用对乙酰氨基酚、泼尼松龙；利妥昔单抗静脉点滴速度要慢，并进行监测。大部分患者治疗后可维持Ｂ淋巴细胞消减６个月，可根据CD19/CD20阳性细胞或CD27+记忆细胞监测Ｂ淋巴细胞，若Ｂ淋巴细胞再募集可进行第２疗程治疗。(4) 环磷酰胺：小样本临床试验表明，环磷酰胺对减少NMOSD复发和减缓神经功能障碍进展有一定疗效。为二线药物，可用于其他治疗无效者。①推荐用法：600mg静脉滴注，１次／２周，连续５个月；600mg静脉滴注，每个月１次，共12个月。年总负荷剂量不超过10～15ｇ。②注意事项：监测血常规、尿常规，白细胞减少应及时减量或停用，治疗前后嘱患者多饮水。主要副作用有恶心、呕吐、感染、脱发、性腺抑制、月经不调、停经和出血性膀胱炎。预防出血性膀胱炎可同时应用美司钠（Uromitexan）注射，恶心和呕吐可适当应用止吐药对抗。(5) 米托蒽醌：临床试验表明米托蒽醌能减少NMOSD复发。为二线药物，对于反复发作而其他方法治疗效果不佳者可选用。①推荐方法：按体表面积（10～12）mg/m2 静脉滴注，每个月１次，共３个月，后每３个月１次再用３次，总量不超过100mg/m2。②注意事项：其主要副作用为心脏毒性和治疗相关的白血病，据报道应用米托蒽醌治疗致使发生心脏收缩功能障碍、心功能衰竭和急性白血病的风险分别为12％、0.4％和0.8％。使用时应注意监测其心脏毒性，每次注射前应检测左室射血分数（LVEF），若LVEF＜50%或较前明显下降，应停用米托蒽醌。此外，因米托蒽醌的心脏毒性有迟发效应，整个疗程结束后，也应定期监测LVEF。(6) 激素：小剂量泼尼松维持治疗能减少NMOSD复发，可以联合免疫抑制剂使用。(7) 甲氨蝶呤：小样本临床研究表明，甲氨蝶呤单用或与泼尼松合用能减少NMOSD复发和功能障碍进展，其耐受性和依从性较好，价格较低，适用于不能耐受硫唑嘌呤的副作用及经济条件不能承担其他免疫抑制剂的患者。推荐15mg/周单用，或与小剂量泼尼松合用。(8) IVIG：间断小剂量IVIG治疗能减少NMOSD的复发，但仅有开放临床试验报道有效，尚缺乏大样本随机对照研究。(9) 环孢素Ａ：推荐剂量2～3mg/（kg.d），２次/d，通过监测血药浓度调整剂量，注意肾毒性。应注意的是，一些治疗MS的药物，如β干扰素、芬戈莫德、那他珠单抗可能会导致NMOSD 的恶化。另外，NMOSD长期免疫抑制治疗的风险尚不明确，根据长期应用免疫抑制剂治疗其他疾病的经验推测可能有潜在增加机会性感染和肿瘤的风险。3、对症治疗（1）痛性痉挛可选用卡马西平、加巴喷汀、普瑞巴林、巴氯芬等药物。（2）慢性疼痛、感觉异常等可应用阿米替林、普瑞巴林、选择性５－羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）、去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）及去甲肾上腺素能与特异性５－羟色胺能抗抑郁药物（NaSSA）。（3）顽固性呃逆可用巴氯芬。（4）抑郁焦虑可应用SSRI、SNRI、NaSSA类药物以及心理治疗。（5）乏力、疲劳可用莫达非尼、金刚烷胺。（6）震颤可应用盐酸苯海索、盐酸阿罗洛尔等药物。（7）膀胱直肠功能障碍：尿失禁可选用丙咪嗪、奥昔布宁、哌唑嗪，盐酸坦索罗辛等；尿潴留应导尿，便秘可用缓泻药，重者可给予灌肠处理。（8）性功能障碍可应用改善性功能药物等。（9）认知障碍可应用胆碱酯酶抑制剂等。（10）下肢痉挛性肌张力增高可用巴氯芬口服，也可用肉毒毒素Ａ。4、康复治疗及生活指导NMOSD的康复治疗同样重要。对伴有肢体、吞咽等功能障碍的患者，应早期在专业医生的指导下进行相应的功能康复训练，在应用大剂量激素治疗时，避免过度活动，以免加重骨质疏松及股骨头负重。当激素减量到小剂量口服时，可鼓励活动，进行相应的康复训练。医务人员应耐心对患者及亲属进行宣教指导，强调早期干预、早期治疗的必要性，合理交代病情及预后，增加患者治疗疾病的信心，提高治疗的依从性。医务工作者还应在遗传、婚姻、妊娠、饮食、心理及用药等生活的各个方面提供合理建议，包括避免预防接种，避免过热的热水澡、强烈阳光下高温暴晒，保持心情愉快，不吸烟，不饮酒，作息规律，合理饮食，适量运动，补充维生素Ｄ等。六、中医治疗 《内经》在痿病治疗原则上提出 “治痿独取阳明”，后代医家认为治疗应清胃火肃肺气之热，滋胃经润五脏气之燥，祛湿热防下损于肝肾，补运脾胃以资气血之源。急性发作期，应清利湿热、养血祛风、通腑化痰等，缓解期应补益肝肾、填精补髓、健运脾胃，在治疗时，采用中西医结合治疗，针药合用，辨证施治，有利于减少激素用量，减轻药物副作用，缓解复发。1、分期论治：（1）初期多为肝郁气滞，治则：柔肝健脾、调肝理气，方以逍遥散加减：柴胡和陈皮各15 g，当归和白芍各12 g，白术30 g，生姜6 g；（2）中期多为瘀血内阻、络脉不通，治则：补精生血、活血化瘀、祛湿化痰方以血府逐瘀汤加减：丹参9 g、川芎12g、当归12g、赤芍15 g、姜黄6 g、红花3 g、山药15g、熟地12g、山萸肉12 g、茯苓15g、白术12g、石菖蒲9g；（3）后期多气血虚弱、脾肾不足，治则：益气补脾益肾，方选参苓白术散和龟鹿二仙膏加减：当归、柴胡、威灵仙、陈皮、黄精、枸杞子、补骨脂、龟甲各12 g，白扁豆、莲子、党参、怀牛膝、茯苓、菊花各15 g，白术30 g，鹿角片6 g；（4）病久多为肝肾阴虚，治以调补肝肾、祛邪通络，方选六味地黄汤加大补阴丸等加减：熟地、枸杞、山茱萸、牡丹皮、山药各15 g，龙骨、牡蛎各30 g，当归、炙五味子、地龙、乌梢蛇各9 g，炙甘草、全蝎各6 g。上药水煎服取汁400 mL，早晚分服1剂并每两周门诊随访。2、辨证论治：（1）肝肾阴虚: 表现为视力下降或者视物重影，肢体麻木，或活动不利，动辄肢体抽搐，头晕，目干涩，手足心热，盗汗，大便干结，舌红，少苔，脉细;治则：滋补肝肾之阴，方用六味地黄汤加减：熟地15g、山萸肉15g、丹皮12g、泽泻12g、山药12g、茯苓15g、杭菊6g、首乌藤9g、钩藤9g、葛根12g、天花粉15g。（2）脾肾阳虚: 表现为怕冷，下肢如在冰窖中，肢体及面部浮肿，或伴肢体沉重、剧烈疼痛。小便失禁，遗尿，大便干结，舌质淡胖，苔薄白腻而润，脉沉细，两尺尤甚;治则：温补脾肾，方用金匮肾气丸加减：熟地黄24g、山萸肉12g、山药12g、茯苓9g、丹皮9g、泽泻9g、肉桂15g、炒附子6g、羌活9g、细辛3g。（3）气虚血瘀:表现为半身或上肢、下肢麻木，或者乏力感，或目视不清，动辄气短，月经不调，食纳不振，大便无力，小便不畅，舌质淡红，苔薄白或腻，舌边瘀点，脉弱或涩;治则：补气活血，方用补阳还伍汤加减：黄芪40g、赤芍20g、当归12g、川芎12g、地龙9g、桃仁6g、红花3g。（4）痰湿热互结: 表现为视力、运动、感觉障碍，或重或轻，胸闷胸痛，眼痛、肢体抽搐，大便干结，小便色黄，脉弦滑、濡数有力。舌红偏黯，舌苔黄腻，或黄腻干燥少津;治则：清热化痰祛湿，方用小陷胸汤合二妙散加减: 瓜蒌30g、半夏15g、黄连3g、苍术12g、黄柏9g、怀牛膝12g、生薏苡仁9g、车前子9g、焦栀子9g、滑石12g、黄芩9g。3、针灸治疗：取穴：双侧内关 、水沟 、三阴交、球后、相应脊髓损伤平面上下 1-2椎体夹脊刺、风池、完骨、天柱、睛明。 根据肢体运动或感觉障碍酌选极泉、合谷、委中、足三里; 眶周取太阳, 远道取光明。七、预后 NMOSD预后多与脊髓炎的严重程度、并发症有关。总体而言，NMOSD预后较MS差。单相型病损重于复发型 ，但长期预后如视力、肌力、感觉功能较复发型好，不复发且遗留神经功能障碍不再进展。单相型5年生存率约90%。复发型预后差，多数患者呈阶梯式进展，发生全盲或者截瘫等严重残疾。半数以上复发型NMO患者至少一眼永久遗留严重视力损害，或者发病后5年内因截瘫或者单瘫导致无法行走。复发型5年生存率约68%，1/3患者死于呼吸衰竭。
杨振东 2021-05-24阅读量2.1万
病请描述：概况蛛网膜下腔出血(SAH)是一类非常严重、可危及生命的急性脑卒中。常见的病因有颅内动脉瘤破裂、AVM和颅脑外伤，其预后不好：大约有1/3的患者恢复良好，1/3的患者可以出现严重残疾，此外还有1/3的患者死亡。治疗的重点是止血、恢复正常脑组织血流灌注和预防血管痉挛。首都医科大学宣武医院神经外科洪韬 什么是蛛网膜下腔出血？蛛网膜下腔介于大脑和颅骨之间，其内富含脑脊液（CSF）。在致病因子的作用下，病变区域的血管发生破裂，导致血液流入蛛网膜下腔。进入蛛网膜下腔的血液通过刺激大脑内层，直接损伤脑细胞；此外，病变血管供养区域的脑组织由于富含氧气的动脉血液灌注减少，可以导致缺血性卒中的发生。蛛网膜下腔出血通常是动脉瘤破裂的征兆。在坚硬的颅骨包围下，由于蛛网膜下腔内血凝块和液体的积聚，显著增加了颅内压力。一方面，引起临近受压脑组织的移位，导致脑疝的发生；另一方面由于CSF回流不畅，脑室扩大（脑积水），出现意识模糊、嗜睡和意识丧失。蛛网膜下腔出血会引起一系列并发症。血管痉挛是蛛网膜下腔出血一种常见的并发症，可以发生在蛛网膜下腔出血后3到7天。刺激性的血液可以导致动脉管壁收缩和血管痉挛，继而减少了病变区域脑组织的血液供应，引起继发性中风。 临床症状如果您或亲人出现以下症状，请立即拨打急救电话！· 突然发作的剧烈头痛（病人声称“头要炸开”、“我一生中最严重的头痛”）· 恶心呕吐· 颈项强直· 光敏感（畏光）· 视物模糊或复视· 意识丧失· 癫痫发作病因· 动脉瘤：动脉管壁的囊状隆起导致管壁薄弱、破裂出血，将血液释放到大脑周围的蛛网膜下腔。· 动静脉畸形（AVM）：动脉和静脉之间的异常连接，其间没有毛细血管。短期内大量高压的动脉血涌入静脉内导致静脉管壁破裂出血。· 颅脑外伤：当暴力作用于头部时，大脑由于惯性，在颅内来回撞击，导致血管撕裂。谁最容易得病？外伤导致的蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血多见于跌倒后头部撞击地面的老年人。在年轻人中，导致蛛网膜下腔出血最常见的原因是车祸。总体上，大约5%-10%的中风是由蛛网膜下腔出血引起的。诊断当患者因疑似脑出血被送往急诊室时，医生会了解患者的病情发展和演变过程、诊治经过、药物和家族史，快速评估患者的临床状况。下列检查有助于确定出血的来源。· 计算机断层扫描（CT）是一种无创X线检查方法，可以提供脑内解剖结构的详细图像，对颅内出血的诊断敏感性高。CT血管造影（CTA）的原理是静脉注射造影剂后，经计算机对图像进行处理，三维显示颅内血管结构，以确定有无颅内出血。· 腰穿穿刺是一种有创性的检查方法。医生多在患者L3-4之间穿刺（儿童L4-5），收集2-4管脑脊液，可以通过检测脑脊液（CSF）内是否含有红细胞来证实有无蛛网膜下腔出血。如果CT扫描未显示出血迹象，但患者的临床症状高度提示蛛网膜下腔出血，可进行腰椎穿刺检查。· 血管造影是一种有创性的检查方法。原理是将导管插入动脉并沿着血管进入受累组织。待导管就位后，将造影剂注入血流中并进行X线检查，这是诊断蛛网膜下腔出血的金标准。但仍有部分病人，因为急性期血管痉挛等原因，虽然有病变但第一次血管造影检查是阴性的，因此检查为阴性的患者要在1个月左右再次造影检查· 磁共振成像（MRI）是一种无创性检查方法，通过磁场和射频波对大脑软组织进行详细观察。MRA（磁共振血管造影）是指在血液中注射造影剂来检查血管结构是否有病变。治疗方法蛛网膜下腔出血的治疗方法各不相同，主要取决于出血的原因和继发性脑组织的损害程度。在治疗上包括抢救患者生命，缓解症状，修复出血血管和预防并发症。在蛛网膜下腔出血后2周内，患者一般留在神经科重症监护病房（NICU），医生和护士可以在那里密切观察是否有再次出血、血管痉挛、脑积水和其他潜在并发症的迹象。药物治疗止痛药可帮助病人缓解头痛，抗癫痫药物可预防或治疗癫痫发作。手术治疗如果出血来源于破裂的动脉瘤，尽可能在第一时间通过手术止血。具体分为开颅动脉瘤夹闭和血管内栓塞两种方法。 如果蛛网膜下腔出血是由于动静脉畸形（AVM）导致的，可通过手术切除AVM或保守治疗。控制脑积水发作蛛网膜下腔积血常可以导致脑积水和颅内压升高。发生脑积水后，需要小手术去除蛛网膜下腔内过量的脑脊液（CSF）和血液：1）将腰椎引流管插入脊柱下段椎管蛛网膜下腔，或2）将脑室引流管插入脑室。控制血管痉挛蛛网膜下腔出血后3到7天，患者可能会出现血管痉挛。血管痉挛使动脉管腔变窄，进一步减少了病变区域脑组织的血液灌注。研究表明，70％的蛛网膜下腔出血患者可以出现血管痉挛，其中有30％的患者需要进行治疗。血管痉挛会导致患者出现四肢无力、意识混乱、嗜睡或不安，因此蛛网膜下腔出血后症状最重的时刻可能不在刚出血时，而是出血后3-7天的血管痉挛期。为了防止血管痉挛，在住院期间要给患者服用尼莫地平。病人的预后和康复蛛网膜下腔出血患者的病情恢复和临床预后大相径庭，这主要取决于初始蛛网膜下腔出血的严重程度。一般来说，在蛛网膜下腔出血的患者中，1/3的患者恢复良好；1/3可伴发残疾或中风；而另外1/3的患者则会导致死亡。蛛网膜下腔出血患者的病情恢复和临床预后大相径庭，这主要取决于初始蛛网膜下腔出血的严重程度。蛛网膜下腔出血患者可能由于出血或治疗而出现短期和/或长期功能障碍。因此在出院后，患者可在康复医院康复。脑损伤后患者面临的常见问题包括运动受限、思维混乱和记忆障碍。随着时间的推移，部分功能可能随着疾病的治疗而好转甚至是完全恢复正常，但需要一个较长的恢复过程，可能需要数周、数月或数年。以下是一些常见的并发症和恢复情况展望：· 言语和语言功能障碍可能会使患者自我表达能力下降。部分患者可以随着时间的推移逐渐恢复，而另一些人则会出现永久性的言语和语言问题。此外，很少一部分的患者可能出现理解障碍、阅读书写困难。· 动脉瘤破裂后可能会出现四肢无力或瘫痪，可以是单瘫、偏瘫、截瘫，也可以是颜面部的瘫痪。在康复治疗的协助下，部分患者的临床表现可能会随着时间的推移而有所改善。· 由于眼底出血或是脑出血破坏了眼睛与大脑之间的神经传导通路，部分患者可以表现为视觉问题。· 动脉瘤破裂后可诱发癫痫发作，表现为局部肢体的抽搐和扭曲。癫痫发作通常可以自行停止，但药物治疗可以很好的预防或终止癫痫发作。· 由于能量的过度消耗，多数颅脑损伤的患者很容易感到疲劳困倦，这一状态在出院后可能持续数周。但随着身体机能的改善，疲劳感会逐渐减少，同时规律的睡眠习惯和午睡也有助于减轻您的疲劳感。· 蛛网膜下腔出血后头痛很常见，但它们往往随着时间的推移有所改善。· 短期记忆丧失可能导致您不记得今天早上做了什么，或者您在电话中与谁交谈。您可能会在开车时迷路，忘了怎么回家或去其他熟悉的地方。您可能在学习新事物和记忆旧事物方面遇到困难。· 注意力涣散。您可能很容易分心，无法集中精力专注于某项任务。在这种情况下，您可以尝试着在安静的环境条件下一次只关注一个问题，逐步提高专注力水平。· 患者的认知能力和观念上可以发生显著的变化，具体表现为对人物、地点和空间事物的思维模式发生改变。例如一位动脉瘤幸存者谈到自己的经历时说道：就仿佛是经过了长时间的旅行后，回到家里发现屋子里的一切陈设都充满了陌生感，尽管房子和家具并没有改变。· 组织能力下降可能会使您忘记如何做日常琐事，例如做饭或打扫房屋，这时最好不要一次做太多事情。您可以借助日历，笔记本，日程安排器和录音机等合理安排您的日常生活。· 最后，颅脑损伤后可能会出现人格的改变，轻症患者表现为干劲不足，重者可出现情绪波动和严重的抑郁症。您可能变得更加易怒、容易哭泣，此时应尽快联系告诉你的医生，以确保获得适当的专业帮助和药物治疗。· 以下建议来自于医生和康复的病友：适度的运动，平稳的睡眠和健康的饮食习惯有助于提高患者的思维能力和语言能力，同时戒烟戒酒也有利于患者注意力水平的恢复。不要对自己要求太高，不要太早返回工作岗位，不要什么困难都自己扛。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器
洪韬 2020-09-27阅读量9975
病请描述：脑性瘫痪（本文简称脑瘫）是非进行性、永久性的脑损伤综合征，在临床上主要表现为中枢性运动功能障碍和姿势异常，部分患儿同时伴有视觉、听觉、感觉、行为、言语、咀嚼、吞咽和智力等多种复合功能障碍，有的患儿还可伴有癫痫发作。在我国目前0~14岁肢体残疾儿童约有62万人，占所有肢体残疾的8.2%，而脑瘫是造成儿童肢体残疾的主要原因。据统计，我国现在有脑性瘫痪患儿600万以上，每年新增患儿约4~6万人，而每名脑瘫患儿的终身康复费用为55万。可以说，每新增一名脑瘫患儿对其家庭和社会都是沉重的负担，已成为一个重大的社会问题。那么脑瘫患儿还能治好吗？几率有多大？从医学角度来说，脑瘫是不能完全治愈的，至少现在医疗水平还远不能达到。但自上个世纪六七十年代以来，人们逐步认识到了大脑损伤以后，通过各种功能训练能够使丧失的功能得以恢复，并且大量的临床实践证明，通过早期干预和早期治疗，轻中度的脑瘫患儿的功能正常化率可以达到90%以上。换句话说，现在的医疗水平虽不能把脑瘫患儿治得完完全全像正常的孩子一样，但可以通过全面的康复治疗，减轻致残因素造成的后果，最大限度的改善功能，提高运动能力、言语功能和生活自理的能力，部分患儿能够接受教育（正常教育或特殊教育）和生活自理，甚至回归家庭、社会。但不同类型额脑瘫患儿表现各有不同，功能障碍表现复杂，后遗症也多种多样。可以说，脑瘫对每个儿童的影响是不同的，如较轻的患儿可以学会步行，只是稍显不稳，而有的患儿可能手的运动都有困难，严重的可能需要帮助才学会坐，日常生活难以自理。因此，脑瘫是否能够康复，康复效果如何，受多种因素影响，不能一概而论。一般来说，影响因素主要有以下几种：1、是否早期发现、早期诊断、早期治疗大脑在3岁以前发育最快，近代中枢神经系统功能恢复的理论研究证明，中枢神经系统越在早期其可塑性就越大。早期治疗可以促进脑瘫患儿的中枢神经系统在不断成熟和分化的过程中，使受到损害的脑组织得到较完好部分的有效代偿。脑瘫患儿受损的脑组织不会变得更糟，但随着儿童年龄的增大，脑瘫对儿童生活的影响会变得更明显，并可发生肌肉挛缩，关节变形或畸形。就像小树苗想要长成参天大树，必然要在早期砍掉歪斜枝桠才有可能。若待其已然成为一棵歪脖子树，再神奇的良方也已回天无力。总之，小儿脑瘫的早期诊断、早期治疗能够使受损脑组织所造成的功能障碍得到改善或完全代偿，即脑部病灶虽然存在，但患儿的肌张力、异常姿势和反射等均可趋于正常。有资料报道，随着运动功能改善，异常脑电图、头部CT等也可趋于正常。专家认为，出生后2周即可诊断脑瘫，出生后6个月以前做出诊断、治疗效果最佳。性格和思维能力的形成主要在学龄前期，特别是教育心理的康复越早越好。2、脑损害的程度脑瘫的病因很多，脑部病灶各有不同，对脑组织所造成的损害也各有不同。由于患儿临床表现不相同，但运动迟缓、肢体功能障碍是共同症状。目前，脑瘫的分型主要是按临床特点和瘫痪部位来进行。一般来说，四肢瘫患儿的预后比单瘫或偏瘫的患儿差；弛缓型脑瘫患儿若存在持续弛缓状态，则生活难以自理，预后不良。3、是否有并发症脑瘫患儿的脑损伤除了引起运动功能障碍及肌张力异常改变以外，常常还合并有智力低下、癫痫、视听损伤、语言障碍、关节挛缩等。一般来说，伴有其他功能障碍或并发症的患儿预后不良，尤其是伴有癫痫的患儿。此外，对于脑瘫患儿来说，不仅要考虑其存在的功能障碍，还要考虑其发育过程中出现的发育迟缓和异常。4、治疗方法是否恰当任何单一治疗的价值是有限的，脑瘫目前康复的原则是采取综合康复治疗，必须综合利用各种方法来尽可能减轻残疾，满足患儿的整体需要，这些方法包括各种必要的药物治疗、物理治疗、作业治疗、手术以及康复工程手段等，但运动功能训练是脑瘫康复的核心，即以运动疗法和运动功能训练为主，其他治疗为辅。因此，家长不可病急乱投医，妄想通过某些所谓的特效药物或手段（如求神拜佛、针灸、理疗、手术等）就可使患儿恢复正常。建议家长至正规医院的儿童康复科或相关科室进行相关咨询。此外，脑瘫的治疗是一个漫长过程，大多数情况下主要靠父母对患儿进行功能训练。因此，建议家长积极学习相关治疗方法，树立信心，应长期坚持对患儿进行治疗。综上所述，儿童脑瘫的预后，关键在于为患儿进行康复治疗的早晚，脑损害的程度，是否有并发症以及治疗方法是否恰当。越早进行帮助，改善会越大。因小婴儿脑还没有成熟，容易控制、塑造，促使残存组织发挥代偿作用，争取运动功能正常化，达到生活学习自理。总之，尽管脑瘫患儿存在诸多方面的问题，但仍然具有许多方面的潜能， 我们不是已经看到不少脑瘫病人用脚画画、写小说，或成为奥运会运动员、社会活动家吗?
上海赫尔森康复医院 2020-07-25阅读量8439
病请描述： 小儿脑性瘫痪方铁功能神经外科 北京儿童医院脑瘫中心脑性瘫痪（cerebral palsy）是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，这种症候群是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致。脑性瘫痪的运动障碍常伴有感觉 、认知、交流和行为障碍，以及癫痫和继发性肌肉、骨骼问题2,8。有关文献按出生人口统计报告，英国3-6‰，日本2-4‰，美国2.5‰，中国约4‰，我国内陆脑瘫患者总数超过500万11,21。北京儿童医院儿童功能神经外科方铁1 病因引起本病的病因目前来看是多种多样的，其中主要是产前因素，如遗传、宫内感染、胎盘功能不足、多胎妊娠等；另外产时和产后因素，如早产、低体重儿、窒息、高胆红素血症、缺血缺氧性脑病、环境和社会等其他因等24。2 病理生理脑性瘫痪是2岁以内大脑运动皮层一个永久静态病理损害所导致的结果。即使病变本身没有改变，但是随着儿童的生长和发育，病理损害所引起的临床表现是变化的。大部分脑性瘫痪儿童的运动能力随着生长逐渐提高，但其改善率比正常儿童明显缓慢。与脑性瘫痪运动功能受损相关的中枢神经系统病理学改变主要包括：中枢神经系统出血、机械性脊髓或脑干损伤、大脑皮层缺氧、中枢神经系统深部缺氧、和短暂的或不可逆的缺血导致的继发于氧自由基形成的细胞坏死或缺氧代谢相关的细胞死亡。目前研究表明，只有不到50%脑瘫患者的病因与特定的缺氧事件导致不可逆的细胞死亡相关。此外，大脑的某些区域的损伤相对于其他区域更敏感。例如，在某些大脑区域的独特代谢需求和血液供应的变化增加了对缺氧的敏感性，当胎儿存在细菌或病毒感染时。脑室周围白质的“选择性易损性”出现在妊娠的26周至34周之间，所以胎儿发生在此期间的损伤可产生脑室周围白质软化导致双重痉挛性瘫痪。同样， 基底节在胎儿在38周至40周具有独特的代谢需求，这个阶段的脑区“选择性”的易感性，可导致肌张力障碍或运动障碍。胎儿细胞因子的产生可损害神经和血管内皮细胞，并有可能引起脑室内出血2。上运动神经元的损伤降低了网状脊髓束和皮质脊髓束的传入， 从而影响了运动控制，减少了有效的运动单位数量，产生异常的肌肉控制和无力。同时，通过网状脊髓束和其他系统的下行抑制传入的缺失，增加了γ和α神经元的兴奋性，从而产生痉挛。脑性瘫痪的痉挛可导致肌肉骨骼并发症如关节挛缩、疼痛和关节脱位。脊髓内的原发或继发性异常可增加痉挛。同时，外周伤害性刺激（如疼痛）也可加剧痉挛。锥体外系系统的损失可导致运动障碍，如手足徐动症、舞蹈病、肌张力障碍等。最终，中枢神经系统损伤的临床表现取决于中枢神经系统损伤的程度和类型，不可逆损伤的位置，以及中枢神经系统对损伤的适应和重塑能力。痉挛性脑瘫与脑室周围白质软化密切相关；而运动障碍相关的脑瘫一般发生在高胆红素血症和基底节损伤后；偏侧型脑瘫是最常见于足月出生婴儿，大多数与单侧半球损伤相关；四肢瘫与弥漫性中枢神经系统损伤有关。脑瘫的分类是基于：畸形或异常（痉挛、运动障碍、共济失调、混合）的性质；畸形或异常解的解剖分布（偏瘫、单瘫、双瘫、四肢瘫）；或中枢神经系统损伤的位置（侧脑室、脑干、大脑皮质、锥体、或锥体外系）。在脑性瘫痪运动障碍中，肌张力障碍、手足徐动症、舞蹈症也是常见的；强直是非常罕见的。离床活动或其他活动常常可加重运动障碍和畸形的严重程度4。 3 临床表现3.1痉挛型四肢瘫（spastic quadriplegia） 以锥体系受损为主，包括皮质运动区损伤，牵张反射亢进是最基本型的特征。四肢肌张力增高，上肢背伸、内收、内旋，拇指内收，躯干前屈，下肢内收、内旋、交叉、膝关节屈曲、剪刀步、尖足、足内外翻，拱背坐，腱反射亢进、踝阵挛、折刀征和锥体束征是常见的临床表现等。3.2痉挛型双瘫（spastic diplegia） 症状同痉挛型四肢瘫，主要表现为双下肢痉挛及功能障碍重于双上肢。3.3痉挛型偏瘫（spastic hemiplegia） 症状同痉挛型四肢瘫，主要表现在一侧肢体。3.4不随意运动型（dyskinetic） 以锥体外系受损为主，主要包括舞蹈性手足徐动（chroeo-athetosis）和肌张力障碍（dystonic）；该型最明显特征是非对称性姿势，头部和四肢出现不随意运动，即进行某种动作时常夹杂许多多余动作，四肢、头部不停地晃动，难以自我控制。该型肌张力可高可低，可随年龄改变。腱反射正常、锥体外系征TLR（+）、ATNR（+）。静止时肌张力低下，随意运动时增强，对刺激敏感，表情奇特，挤眉弄眼，颈部不稳定，构音与发音障碍，流涎、摄食困难，婴儿期多表现为肌张力低下。3.5共济失调型（ataxia） 以小脑受损为主，以及锥体系、锥体外系损伤。主要特点是由于运动感觉和平衡感觉障碍造成不协调运动。为获得平衡，两脚左右分离较远，步态蹒跚，方向性差。运动笨拙、不协调，可有意向性震颤及眼球震颤，平衡障碍、站立时重心在足跟部、基底宽、醉汉步态、身体僵硬。肌张力可偏低、运动速度慢、头部活动少、分离动作差。闭目难立征（+）、指鼻试验（+）、腱反射正常。3.6混合型(mixed types) 具有两型以上的混合特点。4 肌张力分级评估和相关辅助检查4.1肌张力分级 目前临床上应用最广泛的肌疼挛评定方法是改良Ashworth量表（modified Ashworth scale, MAS)19，其评级标准：0级 无肌张力增加。Ⅰ级 肌张力轻度增加：受累部分被动屈伸时，在ROM之末，呈现最小阻力或出现突然卡住和释放。Ⅰ+级 肌张力轻度增加：在ROM后50%范围内出现突然卡住，然后在后50%ROM均呈现最小阻力。Ⅱ级 肌张力较明显地增加：通过ROM的大部分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较容易地被移动。Ⅲ级 肌张力严重增高：被动运动困难。Ⅳ级 僵直：受累部位被动伸时呈现僵直状态而不能动。4.2直接相关检查 头颅影像学检查（MRI、CT 和 B 超） 是脑瘫诊断有力的支持， MRI 在病因学诊断上优于CT10。侯梅等对脑性瘫痪的MRI研究显示，主要表现为脑室周围白质软化，弥漫性脑发育不良，皮层萎缩，皮层下、基底节、颞叶软化灶，脑梗塞，巨脑回畸形，胼胝体发育不良等；其中出生胎龄与MRI特点有关, 早产儿组以脑室周围白质软化为特征; 足月儿脑瘫MRI异常表现变化多且病变广泛20。对于影像学检查发现不好解释的脑梗塞，可做凝血机制检查，但不作为脑瘫的常规检查项目。4.3伴随症状及共患病的相关检查 脑瘫患儿70%有其他伴随症状及共患病，包括智力发育障碍（52%）、癫痫（45%）、语言障碍（38%）、视觉障碍（28%）、严重视觉障碍（8%）、听力障碍（12%），以及吞咽障碍等。对合并有癫痫症状时需进行EEG检查， EEG背景波可帮助判断脑发育情况，但不作为脑瘫病因学诊断的常规检查项目。肌电图检查可区分肌源性或神经源性瘫痪，特别是对上运动神经元损伤还是下运动神经元损伤具有鉴别意义。疑有听觉损害者，行脑干听觉诱发电位检查；疑有视觉损害者，行脑干视觉诱发电位检查。有智力发育、语言、营养、生长和吞咽等障碍者进行智商/发育商及语言量表测试等相关检查。有脑畸形和不能确定某一特定的结构异常，或有面容异常高度怀疑遗传代谢病，应考虑遗传代谢方面的检查。5 诊断及鉴别诊断5.1脑性瘫痪的诊断条件22：5.1.1.中枢性运动障碍持续存在 婴幼儿脑发育早期（不成熟期）发生：抬头、翻身、坐、爬、站和走等大运动功能和精细运动功能障碍，或显著发育落后。功能障碍是持久性、非进行性，但并非一成不变，轻症可逐渐缓解，重症可逐渐加重，最后可致肌肉、关节的继发性损伤。5.1.2.运动和姿势发育异常 包括动态和静态，以及俯卧位、仰卧位、坐位和立位时的姿势异常，应根据不同年龄段的姿势发育而判断；运动时出现运动模式的异常。5.1.3.反射发育异常 主要表现有原始反射延缓消失和立直反射（如保护性伸展反射）及平衡反应的延迟出现或不出现，可有病理反射阳性。5.1.4.肌张力及肌力异常 大多数脑瘫患儿的肌力是降低的；痉挛型脑瘫肌张力增高、不随意运动型脑瘫肌张力变化（在兴奋或运动时增高，安静时减低）。可通过检查腱反射、静止性肌张力、姿势性肌张力和运动性肌张力来判断。主要通过检查肌肉硬度、手掌屈角、双下肢股角、腘窝角、肢体运动幅度、关节伸展度、足背屈角、围巾征和跟耳试验等确定。5.2脑性瘫痪的鉴别诊断5.2.1.发育指标/里程碑延迟（developmental delay/delayed milestone） 包括单纯的运动发育落后（motor delay）、语言发育落后（language delay）或认知发育落后（cognition delay）；运动发育落后包括粗大运动和精细运动，最新的研究认为该病也应包括睡眠模式变化的落后。小儿6周龄时对声音或视觉刺激无反应、3月龄时无社交反应、6月龄时头控仍差、9月龄时不会坐、12 月龄时不会用手指物、18 月龄不会走路和不会说单字、2 岁时不会跑和不能说词语、3 岁时不能爬楼梯或用简单的语句交流时应进行评估。爬的动作可能因孩子不需要进行而脱漏，故不应作为发育里程碑的指标。单纯一个方面发育落后的小儿90%不需要进行医疗干预，将来可以发育正常。大约10%的患儿需要进行医疗干预。早期筛查、早期干预非常有利于预后。5.2.2.全面性发育落后（Global Developmental Delay, GDD） 5 岁以下处于发育早期的儿童，存在多个发育里程碑的落后，因年龄过小而不能完成一个标准化智力功能的系统性测试，病情的严重性等级不能确切地被评估，则诊断GDD；但过一段时间后应再次进行评估，发病率为3%左右。常见的病因有遗传性疾病、胚胎期的药物或毒物致畸、环境剥夺、宫内营养不良、宫内缺氧、宫内感染、创伤、早产儿脑病、婴幼儿期的中枢神经系统外伤和感染、铅中毒等。5.2.3.发育协调障碍（developmental coordination disorder，DCD）①运动协调性的获得和执行低于正常同龄人应该获得的运动技能，动作笨拙、缓慢、不精确；②这种运动障碍会持续而明显地影响日常生活和学业、工作、甚至娱乐;③障碍在发育早期出现；④运动技能的缺失不能用智力低下或视觉障碍解释；也不是由脑瘫、肌营养不良和退行性疾病引起的运动障碍所致。5.2.4.孤独症谱系障碍（autism spectrum disorder, ASD） ①持续性多情境下目前存在或曾经有过的社会沟通及社会交往的缺失；②限制性的、重复的行为、兴趣或活动模式异常。要求至少表现为以下4项中的2项，可以是现症的，也可以病史形式出现：刻板或重复的运动动作、使用物体或言语；坚持相同性，缺乏弹性地或仪式化的语言或非语言的行为模式；高度受限的固定的兴趣，其强度和专注度方面是异常的；对感觉输入的过度反应或反应不足，或在对环境的感受方面不寻常的兴趣；③症状在发育早期出现，也许早期由于社会环境的限制，症状不明显，或由阶段性的学习掩盖；④症状导致了在社会很多重要领域中非常严重的功能缺陷；⑤缺陷不能用智力残疾或GDD解释，有时智力残疾和ASD共同存在时，社会交流能力通常会低于智力残疾水平。有些ASD患儿可伴有运动发育迟缓，易误认为GDD或脑瘫早期的表现。5.2.5.多发性硬化（multiple sclerosis，MS）：是以中枢神经系统白质炎性脱髓鞘病变为主要特点的自身免疫病。本病最常累及的部位为脑室周围白质、视神经、脊髓、脑干和小脑，主要临床特点为中枢神经系统白质散在分布的多病灶与病程中呈现的缓解复发，症状和体征的空间多发性和病程的时间多发性。运动发育异常的5个早期信号：①身体发软；②踢蹬动作明显少；③行走时步态异常；④两侧运动不对称；⑤不会准确抓握。5.2.6.常见的遗传性疾病 有些遗传性疾病有运动障碍、姿势异常和肌张力改变，容易误诊为脑瘫，如强直性肌营养不良（myotonic muscle dystro-phy）、杜氏肌营养不良（Duchenne muscle dystrophy，DMD）、21 三体综合征（21 trisomy syndrome）、婴儿型进行性脊髓性肌萎缩（spinal muscular atrophy，SMA）、精氨酸酶（arginase，ARG）缺乏症、异染性脑白质营养不良（metachromatic leukodystrophy，MLD）、肾上腺脑白质营养不良(adrenoleukodystrophy，ALD)、家族性(遗传性)痉挛性截瘫（familial spastic paraplegia，FSP）、多巴敏感性肌张力不全（Dopa-responsive dystonia）、戊二酸尿症Ⅰ型（glutaric aciduria typeⅠ）、丙酮酸脱氢酶复合物缺乏症（deficiency of the pyruvate dehydrogenase complex）、Rett 综合征（Rett syndrome）、神经元蜡样脂褐质沉积症（neuronal ceroid lipofuscinosis，NCL）、家族性脑白质病/先天性皮质外轴索再生障碍症(PelizaeusMerzbacher disease，PMD，佩梅病)、共济失调性毛细血管扩张症(ataxia telangiectasia) 、GM1神经节苷脂病Ⅰ型(GM1 gangliosidosis typeⅠ)、脊髓性小脑性共济失调（spinocerebellar ataxia）、尼曼-皮克病 C 型（Niemann-Pick disease type C）、线粒体肌病（mitochondrial myopathy）和前岛盖综合征（Worster-Drought syndrome）等。6 治疗目前对于脑性瘫痪的相关治疗方法有很多，主要包括康复治疗（作业疗法、物理疗法、语言疗法、器械辅助治疗等康复技术），针对痉挛肢体的外科手术治疗（选择性脊神经背根切断术、巴氯芬泵植入术、周围神经缩窄术、骨关节矫形手术等），药物治疗（巴氯芬、A型肉毒素、地西泮、左乙拉西坦、神经生长因子等），以及传统按摩、针灸、中医药等治疗。其中外科治疗的手术适应证为：1.痉挛型脑瘫或部分以痉挛型为主的混合型脑瘫，痉挛较严重，影响患者日常生活和康复训练。2.身体随意运动功能尚好，无明显肌无力、固定关节挛缩和不可逆性骨关节畸形。3.痉挛状态已趋于稳定。4.智力能够接受术后康复训练25。手术禁忌证为：1.以强直表现为主。2.肌力差，运动功能不良。3.存在严重的固定挛缩、骨关节畸形（可行矫形手术）。4.智商<50%< span="">或学习、交流能力较差25。6.1 选择性脊神经背根切断术（SDR）现代SDR术（腰骶部）由意大利人Fassno于上世纪七十年代末创立，他的创新之处在于术中电生理检测方法的应用。上世纪八十年代末南非籍美国儿童神经外科医生Peacock做出进一步改良，将SDR手术平面降至马尾水平。这两位学者为现代SDR术的推广做出了巨大贡献18。 SDR技术是目前唯一基于循证医学Meta分析研究证实有效的脑瘫外科治疗技术。McLaughli等将SDR联合术后PT组与仅进行PT治疗组患者进行比较，应用Ashworth量表评价肌张力情况，应用粗大运动功能测量手册评价运动功能。随访9-12月结果显示：SDR+PT可以显著的降低痉挛型脑性瘫痪的痉挛状态，并提高他们的运动功能12。Dudley等2013年报告SDR随访15年的结果显示，SDR的改善可以持续到青春期和成人期，其改善主要体现在肌张力的降低、粗大运动功能的提高、ADL评分的提高，并且可以降低需要进行骨关节矫形或注射肉毒素的比例3。O'Brien对SDR后进行矫正手术的时间和必要性进行综述研究，结果显示：与历史对照相比SDR可以降低矫正手术的需求；对于2-4岁痉挛型脑性瘫痪进行SDR可以显著降低矫正手术的需求15。 Floeter等2014年报告SDR术前术后髋关节发育的对比结果，SDR可以显著降低髋臼指数、偏移百分比、前倾角度，以及降低肌张力和改善运动功能6。 Feger等2015年的研究显示SDR相较肌腱手术和截骨能更好的改善步行周期中髋关节和膝关节的活动范围4。Carraro等2014年通过改良的Ashworth量表、关节被动活动范围、选择性运动控制量表、三维运动分析和运动能量消耗测量等方法对SDR术后12个月的患者进行研究，结果显示这些患者在以上各个方面都取得了改善1。Ingale等对10例鞘内植入巴氯芬泵的GMFCS（粗大运动功能分类系统）4级和5级的脑性瘫痪进行SDR，结果显示SDR较鞘内植入巴氯芬泵更便宜、可更有效地降低肌张力、以及术后更容易照顾，因此他们建议对严重的痉挛型脑性瘫痪也可进行SDR7。 Rumberg等2016年对痉挛型瘫痪SDR后平衡和步态对称性进行研究显示，SDR可以明显改善患者的平衡参数17。手术在全麻下进行，术中不用肌松剂。应用超声骨刀行腰2-骶1椎板切开，避免损伤神经根和硬膜，切开硬脊膜后，在放大镜或手术显微镜下仔细显露双侧腰2-骶2神经根，应用神经肌电生理刺激仪，根据患者的临床症状，严格选择性的切断脊神经背根，严密止血后将硬膜严密缝合，椎板和棘突应用钛金属或者可吸收材料连接片复位固定良好，逐层缝合肌肉。术后2周开始康复驯良！6.2 鞘内巴氯芬泵植入术对于存在严重扭转痉挛和肌力很差的脑瘫患者等，可以通过植入巴氯芬泵达到缓解痉挛的目的。首先需要行鞘内注射巴氯芬测试，如果效果良好，则在局麻或全麻下性鞘内巴氯芬持续输注系统植入术。术后根据临床症状调整巴氯芬的剂量。通过微量泵直接将巴氯芬注入到脑脊液中，可以在极小的剂量下就发挥很好的临床效果，避免了大剂量服用药物的副作用出现。Hoving等2009报道了一个随机对照试验显示， 鞘内注射巴氯芬可以改善严重痉挛性脑性瘫痪患者的痉挛状态，以及身体疼痛或不适、社会心理状态、限制父母个人时间等5。但是由于注射用巴氯芬药物未在中国上市，故目前未在国内正式应用。6.3 周围神经选择性部分切断术（SPN） 周围神经选择性部分切断术，其前身是周围神经切断术。周围神经完全切断后虽可极大程度上缓解痉挛，但存在肌力低下、感觉障碍、建立对立畸形等严重缺点。故只有症状体征比较单一、局限的低龄患儿才进行该术式；且周围神经属于混合神经，因此术中必须应用神经电生理监测技术，进行选择性部分切断而非全部切断周围神经，否则容易出现肌力下降和感觉障碍。手术针对四肢不同部位的痉挛而分别采用胫神经（针对踝痉挛）、坐骨神经（针对膝痉挛）、肌皮神经（针对肘痉挛）、正中神经（针对腕、指痉挛）、闭孔神经（针对大腿内收肌痉挛）、臂丛神经（针对肩关节内收痉挛）。虽然该术式相比而言较为简单易行，更适于在基层推广，但同时强调手术必须在显微镜下施行，并使用神经肌电刺激仪进行仔细选择以达到最佳效果21。6.4术后康复，患者术后2周开始康复，对于经济条件充裕的患者可以选择住院康复；对于普通患者，定期门诊复查接受康复医师指导，开展家庭康复，每天需要保证康复4-6小时，坚持术后至少康复半年。术后综合、全面的小儿脑瘫康复治疗（包括运动疗法、作业疗法、言语训练、感觉统合训练、引导式教育以及手术治疗等）可改善脑瘫儿童的运动、言语、行为和认知、社会交往与社会适应能力19，保障手术效果的维持，得到最佳的治疗结果。7 展望在未来的十年里， 脑性瘫痪患者的脑损害可能会定位到具体的脑解剖结构和其产生的功能缺失中。随着对大脑可塑性认识的不断提高，可能会出现新的治疗方法或至少是更好地应用现有的治疗方法来修复脑功能损伤。手术治疗越来越注重患儿参与和生活质量的提升，更加注重多学科的合作，在脑瘫患儿疾病发展的不同阶段给予患儿最佳的治疗方案。个人和社会的态度将继续改变，并认识到脑性瘫痪的患儿的权利，不但要被社会包容，而且也要充分参与社会，并追求自己的希望和志向。8 重要特征/小结脑性瘫痪是由中枢神经系统损害所引起的肢体活动障碍症候群。 因其病因和病理机制多种多样，从而导致了临床上有多种疾病表现类型。针对痉挛性肢体活动障碍，我们建议早期行SDR功能性手术，结合术后康复可以取得最好的治疗效果；只有在关节出现不可逆畸形时，在青春期后才考虑行矫形手术。任何类型的手术治疗，一定要要结合康复治疗才能取得满意疗效。脑性瘫痪治疗的最终目的是希望经过手术等多学科综合治疗后更多的脑性瘫痪患儿可以更好的参与社会，实现自己的人生价值。9 经典案例分析男性，6岁。主诉：双下肢姿势、运动异常5年余。现病史：患者为早产儿（30周出生），出生后无缺氧、窒息病史，出现过两次抽搐，出生后无黄疸病史。出生后运动、发育较正常同龄儿童明显缓慢。1岁时患者学会说话，2岁时开始会爬，2岁半时开始能够独立行走，双足内旋，行走时双足尖着地，当地省儿童医院诊断大脑性瘫痪，给予药物、康复训练等治疗。患儿经过系统康复后，现患者语言清晰，双手活动灵活，双足内旋，双膝轻度屈曲，双足跟不着地明显。查体：神清语利，查体合作，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射灵敏，双上肢肌力5级，肌张力正常。双侧踝关节被动屈曲不能达到中立位。双髋內收肌、股四头肌、腘绳肌、腓肠肌、比目鱼肌张力III-IV级。腘绳肌肌力4-5级，踝关节背伸肌肌力4级。双踝阵挛阳性，双巴氏征阳性。辅助检查：头颅核磁显示双侧侧脑室后角白质软化症；腰椎MRI提示：未见占位性病变等。初步诊断：脑性瘫痪诊断依据：①男性早产患儿。②主诉：双下肢姿势、运动异常5年余。③现病史：患者为早产儿，2岁时会爬，2岁半时开始能够独立行走，双足内旋，行走时双足尖着地。现患者语言清晰，双手活动灵活，双足内旋，双膝轻度屈曲，双足跟不着地。④查体：双侧踝关节被动屈曲不能达到中立位。双髋內收肌、股四头肌、腘绳肌、腓肠肌、比目鱼肌张力III-IV级。腘绳肌肌力4-5级，踝关节背伸肌肌力4级。。⑤辅助检查：头颅核磁双侧侧脑室后角白质软化症；腰椎MRI示：未见占位性病变等。综合分析：患儿是30周出生的早产儿，表现出生长发育尤其是大运动发育延迟。临床查体发现患儿双下肢肌张力明显增高，影像学明确患儿脑室旁白质软化症，符合早产儿影像学发现。结合患儿病史，临床表现以及影像学发现，患儿是一个典型的早产造成的痉挛性双瘫患儿。治疗过程：完善相关术前检查后在全麻下行““选择性脊神经后根切断术”。应用超声骨刀行腰2-骶1椎板切开，避免损伤神经根和硬脊膜，切开硬脊膜后，在放大镜下仔细显露双侧腰2-骶2神经根， 术中应用神经肌电生理刺激仪，根据患者的临床症状，严格选择性的切断脊神经背根30%-50%，严密止血后将硬膜严密缝合，椎板和棘突应用钛合金连接片复位固定良好，逐层缝合肌肉和皮肤。患者手术2天后出院，感双下肢运动灵活，肌张力改善。随访1年，双下肢肌张力降为0-1级。复查腰骶部MRI提示骨质愈合良好。 。
方铁 2020-05-18阅读量9746