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病请描述：脊髓栓系综合征(tetheredcordsyndrome,TCS)是由于各种先天和后天原因牵拉圆锥，使圆锥位置下降并产生一系列神经功能障碍和畸形的综合征。正常婴儿在出生时，圆锥位于腰3椎体平面，出生后2个月己达成人水平，圆锥尖端位于腰1椎体下缘或腰2椎体上缘。故将圆锥位置低于腰2椎体下缘作为诊断TCS的标准。 病因 造成脊髓牵拉的原因很多，增粗变短的终丝、椎管内肿瘤、隐性脊柱裂、脊髓脊膜膨出、脊髓纵裂、皮肤窦道、坚固的纤维血管神经束带、骨刺以及粘连的骶神经根增多均可导致圆锥牵拉。脊髓脊膜膨出修补术后，手术部位脊髓与硬膜易粘连，使其在生长过程中无法上升。个别有TCS症状的患者圆锥在腰1～腰2间隙之上，但术中见终丝增粗变短、呈弓弦状，失去了缓冲作用。终丝有脂肪浸润者91%产生TCS。可见圆锥的牵拉是造成神经损害的本质，而圆锥下降只是牵拉的结果。 脊髓受牵拉时总是在最低部位出现症状，脊髓各段对牵拉的易感性不同，骶尾脊髓最易损伤，腰段次之。 临床表现 TCS的临床表现复杂，既可发生于婴幼儿亦可发生于成年人，可以原发，也可以继发，常与各种先天性畸形并存。圆锥收到的牵拉程度决定出现症状的年龄。当圆锥被严重牵拉时，在胎儿期或婴儿期就会出现神经损害，儿童开始直立行走时还会影响脊柱弯曲度。牵拉程度不严重时，则仅表现为儿童时期微小的、非进行性损害。最轻微的牵拉，在儿童时期可无症状，直至受其他因素影响打破了牵拉与神经功能两者之间脆弱的平衡而出现症状。 1、疼痛最常见的症状。疼痛部位可在肛门直肠深部、臀中部、尾部、会阴区、腰背部和下肢。下肢疼痛自腹股沟开始，分布范围广泛，超过单一神经支配区域。个别是单侧下肢放射痛，可与椎间盘突出症混淆，但下肢痛往往不能用一般常见病来解释。疼痛常因久坐或长时问身体屈曲而加重，很少因咳嗷或扭伤而加重。直腿抬高试验可阳性。 2、运动障碍主要是进行性下肢无力和步行困难。可表现为上运动神经元损伤，如下肢痉挛性瘫痪，步态不稳，腱反射亢进。也可表现为下运动神经元损伤，如下肢肌无力，肌张力减退，腱反射减弱和消失。症状多为单侧，但神经检查常发现双侧均有改变。下肢远端肌群最易受损，但股四头肌和股方肌无力也很常见，甚至整个下肢均有肌麻痹。个别患者有快速腓肠肌萎缩。 3、感觉障碍主要是鞍区皮肤麻木或感觉减退。 4、泌尿系统症状包括遗尿、尿频、尿急以及压力性尿失禁、滴流性尿失禁和残余尿增多。儿童以遗尿和尿失禁最多见。根据膀胱功能测定，可有痉挛性小膀胱和低张性大膀胱之分。前者常合并痉挛步态、尿频、尿急、压力性尿失禁和便秘，系上运动神经元损伤的表现；后者表现为滴流性尿失禁，残余尿增多，大便失禁及下肢腱反射减弱或消失，系下运动神经元损伤的表现。有的患者只有泌尿系症状。便秘和大便失禁常与泌尿系症状同时存在。 5、多系统畸形和异常。TCS除有以上症状外，还表现为多系统的畸形和异常。脊柱畸形有脊柱裂、脊柱侧弯、脊柱前凸和后凸、半椎体、蝶形椎和移行脊椎。显性脊柱裂易发现，隐性脊柱裂易忽视，但却有重要意义。骶骨常发育不良，椎管扩大。下肢畸形以高弓足最多见，其次为马蹄内翻足和下肢发育不良。这些异常往往在症状出现之前就已经存在，发病时这些畸形可加重。神经系统畸形大多与椎管闭合不全并存，有各型脊髓脊膜膨出。大量资料表明脊髓栓系与脊髓脊膜膨出密切相关，而且常合并脂肪瘤。脂肪瘤可在椎管内、椎管外或通过椎管缺损处内外相连。脊髓纵裂也常见，且是造成TCS的重要原因，其纵隔分为骨性或纤维性，偶见神经根从背侧或腹侧发出，可能与脊髓旋转有关。多数脊髓裂畸形合并TCS，个别不出现症状但有隐性脊柱裂和皮肤异常，皮肤异常是脊髓裂最常见的皮肤表现。畸胎瘤和血管瘤也常引起脊髓栓系。 6、皮肤异常。包括腰骶部毛发丛生、皮肤凹陷、皮肤斑块、瘢痕样组织和皮肤窦道。皮肤血管瘤常位于毛发丛生区。双下肢偶见复发性营养性溃疡，常久治不愈。 7、成人TCS出现症状前常有明显诱因，根据致病机制可分为： ①对业已紧张的终丝的一过性牵拉。如妇女截石位分娩，交通事故时双髋处于过屈位，芭蕾舞演员踢腿练习。 ②终丝紧张的基础上合并椎管狭窄和对椎管的挤压。如举重物时可加重症状，可能与椎间盘膨出有关。 ③腰部直接撞击和坠落时臀部着地。前者使腰部脊髓直接受力而损伤，后者可能与下落时髋过屈有关。有时以上三种机制同时存在。 辅助检查 X线片可显示骨性异常，如隐性脊柱裂、椎管膨大等。 CT和CTM可发现椎管内肿瘤，对圆锥的定位也有很大帮助，而且能够清晰显示脊髓纵裂畸形。分裂的脊髓在横截面上表现为两个互不相连的小圆，大小可不等。CT还能显示纵裂的纵隔。 MRI的应用为脊髓畸形的诊断提供了最佳的手段。腰骶部整个蛛网膜下腔扩大，脊髓下缘与椎管背侧软组织粘连。MRI不但能准确诊断脊柱裂，还可以发现脊髓空洞症、脊髓纵裂、Arnord-Chiari畸形等其他异常。产生TCS的脊髓裂在MRI的冠状面上可表现为两条半脊髓互相分离，可有间断性分裂和连续性分裂两类。MRI能清晰显示椎管内外脂肪瘤和增粗的终丝，两者在T1加权像上呈高信号区。MRI还可在矢状面、冠状面和水平面准确定位圆锥终止点，并可发现栓系束带，而且有助于术后随访。 尿动力学检查包括膀胱内压力测定、膀胱镜检查和尿道括约肌肌电图检查。神经性排泄障碍的诊断基于以下三方面的依据：异常的尿动力学结果（括约肌-逼尿肌共济失调），异常的膀胱造影结果和明显的残余尿。膀胱内压增高见于痉挛性小膀胱，而内压降低见于低张性大膀胱。建议术前术后行尿动力学检查以判定手术疗效。 诊断 TCS相对少见，患者可分散到神经科、泌尿外科、小儿外科和脊柱外科。诊断应根据病史、临床表现和辅助检查，概括起来有以下特点： (1)大部分患者有诱因； (2)疼痛范围广泛，不能用单一神经根损害来解释； (3)神经损害呈进行性，感觉障碍在鞍区； (4)泌尿系症状出现率高； (5)继发性TCS常有手术修补史； (6)常合并各种先天性畸形； (7)辅助检查有圆锥下降的证据。 治疗 TCS治疗的唯一手段就是手术松解。手术的目的是为了清除骨赘、纤维间隔、硬膜䄂及纤维神经血管束，松解粘连，解除对脊髓的栓系，纠正局部的扭曲和压迫，恢复受损部位的微循环，促使神经功能最大限度的恢复。有人对手术和非手术治疗的两组病例进行比较，发现手术能稳定症状，恢复部分神经功能。 手术时机越早越好，许多作者建议应在进行性神经损害出现前发现TCS，因为神经损害常呈不可逆性。出现症状短于2年的预后较好。有泌尿系症状患者更强调早期检查，及时手术，以防止出现尿失禁。 手术并发症包括假性脊膜膨出、脑脊液漏以及由此引起的脑脊膜炎，再栓系也是并发症之一。术中的另一困难是个别患者终丝粗大，不易与圆锥鉴别，手术中使用电刺激法辨认，可有效地防止误伤神经组织。 大多数患者术后疼痛缓解或消失，感觉、运动功能亦有恢复，泌尿系功能恢复大多不满意。预后与病程长短、局部病理特点、神经损害程度和手术处理因素有关。
潘峰 2023-08-28阅读量1400
病请描述：脑性瘫痪的治疗是多方面的。主要的治疗在于肌肉训练、语言训练和心理治疗。矫行手术仅能作为一种辅助性的治疗手段，而且在手术前、后均需要不断的进行各种康复治疗。 一、非手术治疗 1、肌肉训练：肌肉训练的原则是教育患儿使痉挛的肌肉放松，促进某些肌肉的运用以及改善共济运动。进行反复而有节律的运动训练是重要的，一步一步训练患儿能穿衣，上厕所及走路。 2、矫行夹板的应用：为了克服由于肌痉挛所引起的畸形，夹板或石膏是经常应用的工具。首先是逐渐伸展短缩的肌肉，尽可能矫正畸形。必要时可在麻醉下进行矫治，用石膏维持肢体在矫枉过正位约3个月，以后可长期共存应用可活动的支架或夹板，以防畸形的再发。 3、语言训练。 4、职业训练：当患儿到达一年的年龄，经物理治疗后肌肉的痉挛已有所松解，这时就开始进行职业训练。包括书写、打字以及一些简单的手工劳动。使患者能成为自食其力的劳动者。 5、药物治疗：药物对脑性瘫痪并无作用，但眠尔通可能对控制震颤有帮助，镇静药物如冬眠灵等对患者的过度活动的抑制可以有效，也对物理治疗的进行有助。有时抗癫痫药物亦可以减轻抽搐等症状，但要密切注意用药后是否会加重肌肉的不平衡。在神经肌肉连接点用1%的普鲁卡因封闭，可以阻滞神经的γ传导作用而不影响神经的α传导作用，使肌肉的痉挛减轻。有时用3%的酚作神经内注射，使神经遭受永久性的破坏，可使1/3的病人的痉挛得到缓解，易于训练。 二、手术治疗 手术治疗仅作为对脑瘫的综合性治疗中的一部分，必须严格选择患者，周密的制订计划。在术前，术后均需进行物理治疗。一般说来，5岁以下的儿童，不宜进行手术治疗，因患儿尚不合作，检查困难，此外瘫痪的范围及造成的后果也可能尚未完全反映出来。 手术的方法有下列几种： (一)神经系统的手术①对于手足徐动症型的病人，可考虑作脊神经前根切断术。动断颈3～胸1的脊神经前根，可使上肢所有的动作完全丧失。但不影响感觉功能，对某些病人可能有好处。②对伴有严重癫痫的痉挛性偏瘫患者作大脑半球切除术，可以减少其发作的次数以及严重程度，便于病人接受训练。③对严重的手足徐动症型脑瘫，可做苍白球破坏术，有一定的疗效。以上三种手术均为毁坏性的，必须严格掌握指征，不得轻易进行。④周围神经切断手术。常用截一部分或整枝支配某一过度痉挛的肌肉的神经，使该肌肉松弛。这种手术更多的应用在下肢。 (二)肌肉和肌腱的手术包括①肌腱切断技术市场或肌腱延长术：对痉挛的肌肉施行肌腱切断技术市场或延长术，可减轻其机械性强力收缩，并改善其肌力平衡。②肌腱移位术：在某些部位，把加重畸形的肌肉止点转移到新的止点，可以改变其功能，即把加重畸形的作用力改变为纠正畸形的动力。 (三)骨与关节手术包括①骨延长术或缩短术，纠正下肢不等长。②截骨术，包括楔形截骨及旋转截骨术以纠正畸形。③关节固定术，固定关节于功能位，增加稳定及改善功能。 三、下面对一些常见的畸形及一些比较成熟的治疗方法，作一简单介绍。 1.手及腕部畸形的治疗由于手及腕关节的功能较复杂，大约只有4%的人能通过手术来改善功能。①如拇指屈曲内收痉挛于掌心，但病人尚能握拳及张开手，可作拇指掌指关节固定及外展拇长肌缩短术。②腕及手指不能背伸，拇指痉挛于掌心，屈指浅肌有中度痉挛，可作拇指掌指关节固定，将屈指浅肌通过骨间膜移到伸指及伸拇长肌上，再将尺侧屈腕肌移至桡侧伸腕短肌上。③手指有严重的屈曲痉挛，可将尺侧屈腕肌移至伸指肌，桡侧屈腕肌移至伸拇长肌，同时作拇指掌指关节固定。必要时间再固定腕关节在功能位。④腕关节屈曲功能不良，可用肱桡肌移至屈腕肌。⑤手不能张开，严重的屈曲挛缩，可用延长肌腱及固定拇指常指关节及腕关节。这种手术仅为了美观，在功能活动方面，无多大作用。 2、肩及肘部畸形的治疗当肩关节外展活动小于45°或外旋少于15°时，可作肩胛下肌腱切断术并剥离胸大肌。肘关节屈曲畸形超过40°时，可将肘伸肌延长。 3、髋关节畸形的治疗髋关节畸形非常常见。①髋屈曲-内旋畸形的纠正：如果仅有轻度或中度的畸形，并且只有在走路时发生，只要将半腱肌移至股骨外髁的前方，或作髋关节前方软组织松解术后外展位石膏固定。如果阔筋膜张肌是主要的痉挛因素，可将其起点后移至髂嵴上，使起外旋髋关节的作用。如果屈曲畸形已成为固定性，已不能被动纠正，这时就需要做粗隆下或髁上旋转截骨术。②髋关节屈曲畸形的纠正：如果畸形超过45°，年龄在8～11岁间，可做髂腰肌切断术。股直肌痉挛所致者，可将其髂骨上的起点作松解术。③髋关节内收畸形的纠正：往往采用闭孔神经切断术和内收肌切断术。但手术前一定要检查并估计髋外展肌的肌力。术前先作闭孔神经封闭，观察检查髋外展肌的肌力。有时股薄肌造成髋内收痉挛，可让病人俯卧，髋关节尽可能外展，膝关节屈曲。令病人逐渐伸直膝关节，如有股薄肌挛缩，髋关节会内收。只要于该肌的肌肉与肌腱交界处横断，即可纠正畸形。④髋关节脱位的处理：有人认为下肢痉挛性瘫痪的病儿髋关节脱位是很难避免的。对半脱位患者，应作闭孔神经前支切断术，挛缩的内收肌或股薄肌切断术，并将髋关节固定在外展位6周，然而再开始训练外展肌力。如果股骨头已有1/2以上在髋臼外，年龄已有9岁以上者。应作粗隆下内翻截骨术。对于陈旧性脱位，患者往往已有髋外翻，股骨颈前倾角增大，髋臼变浅等畸形，如患儿原来就无法行走者，不必治疗。对于可以行走的患儿，可采用：①髋关节固定术。②股骨截骨术以纠正成角及旋转，骨盆截骨术以加深髋臼。③股骨粗隆下外展截骨术，以骨盆作为负重的支持。 4、膝关节畸形的治疗在决定治疗方案时，不但要注意膝局部的问题。还要注意髋、髁关节的畸形，尤其要注意可以影响两个关节活动的肌肉：如股直肌、股薄肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌及腓肠肌等。如果膝关节屈曲畸形已不能被动纠正，需行手术。应首先检查膝关节主动伸直的程度及髌骨的位置。往往可以发现髌骨上移，股四头肌腱拉长。髌骨上移后会减弱股四头肌伸膝的力量而且会造成膝关节的挛缩。可以作膝关节后关节囊切开术，“Z”形延长绳肌。亦有人主张将髌腱的止点下移。还有人建议用松解髌支持带及?绳肌的止点移至股骨远端，解除膝屈曲畸形。但必须注意腓肠肌的肌力，因为这样移植后，屈膝肌仅有腓肠肌。如果已做过跟腱延长术或腓肠肌力过弱，就会发生膝不能屈曲。因此有人将此手术改良为松解股薄肌，将半腱肌移至股骨内踝，延长半膜肌，而股二头肌保持原位。膝关节屈曲挛缩及髌骨上移，会产生髌骨软化症的而使膝关节疼痛，故也有人主张作髌骨切除术。 5、足部畸形的治疗 1、马蹄畸形的纠正①胫神经肌支切断术：切断腓肠肌或比目鱼肌的肌的肌支或两者皆切断，对纠正痉挛性马蹄畸形有效，还可以减轻踝阵挛，对行走亦有帮助。术前必须查清踝阵挛是由于腓肠肌还是由于比目鱼肌引起的。只要将膝关节屈曲，如踝阵挛消失，表示为腓肠肌所致，否则为比目鱼肌所致。可作切断哪一根胫神经肌支选择依据。②小腿三头肌松解术。痉挛性马蹄有两种情况：①膝关节伸直时有马蹄而在屈膝90°时马蹄可以纠正。②屈膝或伸膝时马蹄均不能纠正。前一种情况说明马蹄的原因是由于腓肠肌挛缩，纠正的方法是将腓肠的起点从股骨下端移至胫骨上端;后一种情况说明马蹄的原因在于腓肠肌及比目鱼肌均发生挛缩。纠正的方法需作跟腱延长术。③跟腱止点前移术：由于作跟腱延长术后，马蹄畸形常复发。有人将跟腱的止点移至跟距关节后缘的跟骨背侧。这样使小腿三头肌的杠杆作用减少。对马蹄尚未固定者，疗效较佳。 2、足内翻及外翻畸形的纠正：对于已固定的内、外翻畸形，可以通过跟骨楔形截骨术或距下关节融合术来纠正，并增加足的稳定性。但同时还必须纠正肌正肌力的不平衡。一般造成内翻畸形的肌肉是胫前肌及胫后肌的挛缩，造成外翻畸形的肌肉是腓骨长、短肌的挛缩。因此将该两肌肉移至作用相反的位置来纠正畸形。也有人主张将胫前肌或胫后肌腱劈分为二，一半肌腱仍在原来的止点上，另一半缝至腓骨短肌或骰骨上来纠正内翻畸形。在手术前必须确定哪一块肌肉对畸形起主要作用，就劈分哪一块。如单纯因为胫后肌挛缩而造成内翻畸形，可作“Z”形延长胫后肌腱或延长胫后肌腱或延长其肌肉。 3、仰趾足的纠正：少见，常由于跟腱延长过度或同时做了胫神经肌支切断术后所致。可将胫前肌、肌后肌以及腓肠肌移至跟腱。还有人主张切除距骨。 4、爪形趾的纠正：足底外侧神经的运动支，支配除第4、5跖骨间以外的全部骨间肌及2、3、4蚓状肌和收肌。第一蚓状肌及屈短肌由足底内侧神经支配。可作神经运动支切断状，跖趾关节囊切开术及屈短肌切断术来纠正。5、前足内收的纠正：常由于外展肌挛缩所致，可将该肌切断纠正。 6、脊柱畸形的处理有20～25%的病人可以发生脊柱侧弯(麻痹性)如果侧弯在站立或坐位时小于30°，而且为非进行性加重，可用支架。如果有下列情况可考虑手术：①胸椎侧弯超过60°并伴有心肺并发症。②在坐位时由于胸腰段侧弯而发生不平衡，影响上肢的使用者。③偶有为美观而手术者。 预后 脑性瘫痪的临床表现各异，病情轻重不一，严重者出生后数天出现症状，大多数病例出生数月后家人试图扶起时才发现。预后也大不相同，重症胆红素脑病若不及时治疗，多数病例可在数天至2周内死亡，患儿即使存活也常遗留精神发育迟滞、耳聋和肌张力减低等;脑室旁白质软化患儿，平均存活年龄8.5岁;而轻度难产后脑部综合征患儿，多数可以恢复正常或仅遗有轻微后遗症存活终生。【专家介绍】 占世坤，教授，主任医师。1995年毕业于上海交通大学医学院，毕业后一直在上海交通大学医学院附属瑞金医院神经外科工作,主要从事功能神经外科疾病的治疗，包括难治性癫痫、帕金森病、肌张力障碍、痉挛性斜颈、强迫症、抽动秽语症、药物依赖、面肌痉挛、三叉神经痛、脑肿瘤外科治疗及伽马刀治疗。迄今为止，已开展帕金森病和肌张力障碍的深部电刺激术近千侧；强迫症、抽动秽语症和抑郁症、精神分裂症、进食障碍等难治性精神疾病近千例，难治性癫痫切除和迷走神经刺激术千余例，痉挛性斜颈数百例，总体有效率均达90%以上，在国内处于领先地位。曾赴美国克里夫兰医学中心、东京大学医学院、瑞典医科达伽玛刀培训中心、台湾荣总医院、香港威尔士亲王医院等地进行交流学习。在国内外核心杂志上发表论文数十篇，参编著作多本，参加国家级及省部级科研项目多项。 门诊时间：周二/周三下午专家门诊 瑞金医院APP上预约挂号
占世坤 2020-07-08阅读量8951
病请描述： 小儿脑性瘫痪方铁功能神经外科 北京儿童医院脑瘫中心脑性瘫痪（cerebral palsy）是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，这种症候群是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致。脑性瘫痪的运动障碍常伴有感觉 、认知、交流和行为障碍，以及癫痫和继发性肌肉、骨骼问题2,8。有关文献按出生人口统计报告，英国3-6‰，日本2-4‰，美国2.5‰，中国约4‰，我国内陆脑瘫患者总数超过500万11,21。北京儿童医院儿童功能神经外科方铁1 病因引起本病的病因目前来看是多种多样的，其中主要是产前因素，如遗传、宫内感染、胎盘功能不足、多胎妊娠等；另外产时和产后因素，如早产、低体重儿、窒息、高胆红素血症、缺血缺氧性脑病、环境和社会等其他因等24。2 病理生理脑性瘫痪是2岁以内大脑运动皮层一个永久静态病理损害所导致的结果。即使病变本身没有改变，但是随着儿童的生长和发育，病理损害所引起的临床表现是变化的。大部分脑性瘫痪儿童的运动能力随着生长逐渐提高，但其改善率比正常儿童明显缓慢。与脑性瘫痪运动功能受损相关的中枢神经系统病理学改变主要包括：中枢神经系统出血、机械性脊髓或脑干损伤、大脑皮层缺氧、中枢神经系统深部缺氧、和短暂的或不可逆的缺血导致的继发于氧自由基形成的细胞坏死或缺氧代谢相关的细胞死亡。目前研究表明，只有不到50%脑瘫患者的病因与特定的缺氧事件导致不可逆的细胞死亡相关。此外，大脑的某些区域的损伤相对于其他区域更敏感。例如，在某些大脑区域的独特代谢需求和血液供应的变化增加了对缺氧的敏感性，当胎儿存在细菌或病毒感染时。脑室周围白质的“选择性易损性”出现在妊娠的26周至34周之间，所以胎儿发生在此期间的损伤可产生脑室周围白质软化导致双重痉挛性瘫痪。同样， 基底节在胎儿在38周至40周具有独特的代谢需求，这个阶段的脑区“选择性”的易感性，可导致肌张力障碍或运动障碍。胎儿细胞因子的产生可损害神经和血管内皮细胞，并有可能引起脑室内出血2。上运动神经元的损伤降低了网状脊髓束和皮质脊髓束的传入， 从而影响了运动控制，减少了有效的运动单位数量，产生异常的肌肉控制和无力。同时，通过网状脊髓束和其他系统的下行抑制传入的缺失，增加了γ和α神经元的兴奋性，从而产生痉挛。脑性瘫痪的痉挛可导致肌肉骨骼并发症如关节挛缩、疼痛和关节脱位。脊髓内的原发或继发性异常可增加痉挛。同时，外周伤害性刺激（如疼痛）也可加剧痉挛。锥体外系系统的损失可导致运动障碍，如手足徐动症、舞蹈病、肌张力障碍等。最终，中枢神经系统损伤的临床表现取决于中枢神经系统损伤的程度和类型，不可逆损伤的位置，以及中枢神经系统对损伤的适应和重塑能力。痉挛性脑瘫与脑室周围白质软化密切相关；而运动障碍相关的脑瘫一般发生在高胆红素血症和基底节损伤后；偏侧型脑瘫是最常见于足月出生婴儿，大多数与单侧半球损伤相关；四肢瘫与弥漫性中枢神经系统损伤有关。脑瘫的分类是基于：畸形或异常（痉挛、运动障碍、共济失调、混合）的性质；畸形或异常解的解剖分布（偏瘫、单瘫、双瘫、四肢瘫）；或中枢神经系统损伤的位置（侧脑室、脑干、大脑皮质、锥体、或锥体外系）。在脑性瘫痪运动障碍中，肌张力障碍、手足徐动症、舞蹈症也是常见的；强直是非常罕见的。离床活动或其他活动常常可加重运动障碍和畸形的严重程度4。 3 临床表现3.1痉挛型四肢瘫（spastic quadriplegia） 以锥体系受损为主，包括皮质运动区损伤，牵张反射亢进是最基本型的特征。四肢肌张力增高，上肢背伸、内收、内旋，拇指内收，躯干前屈，下肢内收、内旋、交叉、膝关节屈曲、剪刀步、尖足、足内外翻，拱背坐，腱反射亢进、踝阵挛、折刀征和锥体束征是常见的临床表现等。3.2痉挛型双瘫（spastic diplegia） 症状同痉挛型四肢瘫，主要表现为双下肢痉挛及功能障碍重于双上肢。3.3痉挛型偏瘫（spastic hemiplegia） 症状同痉挛型四肢瘫，主要表现在一侧肢体。3.4不随意运动型（dyskinetic） 以锥体外系受损为主，主要包括舞蹈性手足徐动（chroeo-athetosis）和肌张力障碍（dystonic）；该型最明显特征是非对称性姿势，头部和四肢出现不随意运动，即进行某种动作时常夹杂许多多余动作，四肢、头部不停地晃动，难以自我控制。该型肌张力可高可低，可随年龄改变。腱反射正常、锥体外系征TLR（+）、ATNR（+）。静止时肌张力低下，随意运动时增强，对刺激敏感，表情奇特，挤眉弄眼，颈部不稳定，构音与发音障碍，流涎、摄食困难，婴儿期多表现为肌张力低下。3.5共济失调型（ataxia） 以小脑受损为主，以及锥体系、锥体外系损伤。主要特点是由于运动感觉和平衡感觉障碍造成不协调运动。为获得平衡，两脚左右分离较远，步态蹒跚，方向性差。运动笨拙、不协调，可有意向性震颤及眼球震颤，平衡障碍、站立时重心在足跟部、基底宽、醉汉步态、身体僵硬。肌张力可偏低、运动速度慢、头部活动少、分离动作差。闭目难立征（+）、指鼻试验（+）、腱反射正常。3.6混合型(mixed types) 具有两型以上的混合特点。4 肌张力分级评估和相关辅助检查4.1肌张力分级 目前临床上应用最广泛的肌疼挛评定方法是改良Ashworth量表（modified Ashworth scale, MAS)19，其评级标准：0级 无肌张力增加。Ⅰ级 肌张力轻度增加：受累部分被动屈伸时，在ROM之末，呈现最小阻力或出现突然卡住和释放。Ⅰ+级 肌张力轻度增加：在ROM后50%范围内出现突然卡住，然后在后50%ROM均呈现最小阻力。Ⅱ级 肌张力较明显地增加：通过ROM的大部分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较容易地被移动。Ⅲ级 肌张力严重增高：被动运动困难。Ⅳ级 僵直：受累部位被动伸时呈现僵直状态而不能动。4.2直接相关检查 头颅影像学检查（MRI、CT 和 B 超） 是脑瘫诊断有力的支持， MRI 在病因学诊断上优于CT10。侯梅等对脑性瘫痪的MRI研究显示，主要表现为脑室周围白质软化，弥漫性脑发育不良，皮层萎缩，皮层下、基底节、颞叶软化灶，脑梗塞，巨脑回畸形，胼胝体发育不良等；其中出生胎龄与MRI特点有关, 早产儿组以脑室周围白质软化为特征; 足月儿脑瘫MRI异常表现变化多且病变广泛20。对于影像学检查发现不好解释的脑梗塞，可做凝血机制检查，但不作为脑瘫的常规检查项目。4.3伴随症状及共患病的相关检查 脑瘫患儿70%有其他伴随症状及共患病，包括智力发育障碍（52%）、癫痫（45%）、语言障碍（38%）、视觉障碍（28%）、严重视觉障碍（8%）、听力障碍（12%），以及吞咽障碍等。对合并有癫痫症状时需进行EEG检查， EEG背景波可帮助判断脑发育情况，但不作为脑瘫病因学诊断的常规检查项目。肌电图检查可区分肌源性或神经源性瘫痪，特别是对上运动神经元损伤还是下运动神经元损伤具有鉴别意义。疑有听觉损害者，行脑干听觉诱发电位检查；疑有视觉损害者，行脑干视觉诱发电位检查。有智力发育、语言、营养、生长和吞咽等障碍者进行智商/发育商及语言量表测试等相关检查。有脑畸形和不能确定某一特定的结构异常，或有面容异常高度怀疑遗传代谢病，应考虑遗传代谢方面的检查。5 诊断及鉴别诊断5.1脑性瘫痪的诊断条件22：5.1.1.中枢性运动障碍持续存在 婴幼儿脑发育早期（不成熟期）发生：抬头、翻身、坐、爬、站和走等大运动功能和精细运动功能障碍，或显著发育落后。功能障碍是持久性、非进行性，但并非一成不变，轻症可逐渐缓解，重症可逐渐加重，最后可致肌肉、关节的继发性损伤。5.1.2.运动和姿势发育异常 包括动态和静态，以及俯卧位、仰卧位、坐位和立位时的姿势异常，应根据不同年龄段的姿势发育而判断；运动时出现运动模式的异常。5.1.3.反射发育异常 主要表现有原始反射延缓消失和立直反射（如保护性伸展反射）及平衡反应的延迟出现或不出现，可有病理反射阳性。5.1.4.肌张力及肌力异常 大多数脑瘫患儿的肌力是降低的；痉挛型脑瘫肌张力增高、不随意运动型脑瘫肌张力变化（在兴奋或运动时增高，安静时减低）。可通过检查腱反射、静止性肌张力、姿势性肌张力和运动性肌张力来判断。主要通过检查肌肉硬度、手掌屈角、双下肢股角、腘窝角、肢体运动幅度、关节伸展度、足背屈角、围巾征和跟耳试验等确定。5.2脑性瘫痪的鉴别诊断5.2.1.发育指标/里程碑延迟（developmental delay/delayed milestone） 包括单纯的运动发育落后（motor delay）、语言发育落后（language delay）或认知发育落后（cognition delay）；运动发育落后包括粗大运动和精细运动，最新的研究认为该病也应包括睡眠模式变化的落后。小儿6周龄时对声音或视觉刺激无反应、3月龄时无社交反应、6月龄时头控仍差、9月龄时不会坐、12 月龄时不会用手指物、18 月龄不会走路和不会说单字、2 岁时不会跑和不能说词语、3 岁时不能爬楼梯或用简单的语句交流时应进行评估。爬的动作可能因孩子不需要进行而脱漏，故不应作为发育里程碑的指标。单纯一个方面发育落后的小儿90%不需要进行医疗干预，将来可以发育正常。大约10%的患儿需要进行医疗干预。早期筛查、早期干预非常有利于预后。5.2.2.全面性发育落后（Global Developmental Delay, GDD） 5 岁以下处于发育早期的儿童，存在多个发育里程碑的落后，因年龄过小而不能完成一个标准化智力功能的系统性测试，病情的严重性等级不能确切地被评估，则诊断GDD；但过一段时间后应再次进行评估，发病率为3%左右。常见的病因有遗传性疾病、胚胎期的药物或毒物致畸、环境剥夺、宫内营养不良、宫内缺氧、宫内感染、创伤、早产儿脑病、婴幼儿期的中枢神经系统外伤和感染、铅中毒等。5.2.3.发育协调障碍（developmental coordination disorder，DCD）①运动协调性的获得和执行低于正常同龄人应该获得的运动技能，动作笨拙、缓慢、不精确；②这种运动障碍会持续而明显地影响日常生活和学业、工作、甚至娱乐;③障碍在发育早期出现；④运动技能的缺失不能用智力低下或视觉障碍解释；也不是由脑瘫、肌营养不良和退行性疾病引起的运动障碍所致。5.2.4.孤独症谱系障碍（autism spectrum disorder, ASD） ①持续性多情境下目前存在或曾经有过的社会沟通及社会交往的缺失；②限制性的、重复的行为、兴趣或活动模式异常。要求至少表现为以下4项中的2项，可以是现症的，也可以病史形式出现：刻板或重复的运动动作、使用物体或言语；坚持相同性，缺乏弹性地或仪式化的语言或非语言的行为模式；高度受限的固定的兴趣，其强度和专注度方面是异常的；对感觉输入的过度反应或反应不足，或在对环境的感受方面不寻常的兴趣；③症状在发育早期出现，也许早期由于社会环境的限制，症状不明显，或由阶段性的学习掩盖；④症状导致了在社会很多重要领域中非常严重的功能缺陷；⑤缺陷不能用智力残疾或GDD解释，有时智力残疾和ASD共同存在时，社会交流能力通常会低于智力残疾水平。有些ASD患儿可伴有运动发育迟缓，易误认为GDD或脑瘫早期的表现。5.2.5.多发性硬化（multiple sclerosis，MS）：是以中枢神经系统白质炎性脱髓鞘病变为主要特点的自身免疫病。本病最常累及的部位为脑室周围白质、视神经、脊髓、脑干和小脑，主要临床特点为中枢神经系统白质散在分布的多病灶与病程中呈现的缓解复发，症状和体征的空间多发性和病程的时间多发性。运动发育异常的5个早期信号：①身体发软；②踢蹬动作明显少；③行走时步态异常；④两侧运动不对称；⑤不会准确抓握。5.2.6.常见的遗传性疾病 有些遗传性疾病有运动障碍、姿势异常和肌张力改变，容易误诊为脑瘫，如强直性肌营养不良（myotonic muscle dystro-phy）、杜氏肌营养不良（Duchenne muscle dystrophy，DMD）、21 三体综合征（21 trisomy syndrome）、婴儿型进行性脊髓性肌萎缩（spinal muscular atrophy，SMA）、精氨酸酶（arginase，ARG）缺乏症、异染性脑白质营养不良（metachromatic leukodystrophy，MLD）、肾上腺脑白质营养不良(adrenoleukodystrophy，ALD)、家族性(遗传性)痉挛性截瘫（familial spastic paraplegia，FSP）、多巴敏感性肌张力不全（Dopa-responsive dystonia）、戊二酸尿症Ⅰ型（glutaric aciduria typeⅠ）、丙酮酸脱氢酶复合物缺乏症（deficiency of the pyruvate dehydrogenase complex）、Rett 综合征（Rett syndrome）、神经元蜡样脂褐质沉积症（neuronal ceroid lipofuscinosis，NCL）、家族性脑白质病/先天性皮质外轴索再生障碍症(PelizaeusMerzbacher disease，PMD，佩梅病)、共济失调性毛细血管扩张症(ataxia telangiectasia) 、GM1神经节苷脂病Ⅰ型(GM1 gangliosidosis typeⅠ)、脊髓性小脑性共济失调（spinocerebellar ataxia）、尼曼-皮克病 C 型（Niemann-Pick disease type C）、线粒体肌病（mitochondrial myopathy）和前岛盖综合征（Worster-Drought syndrome）等。6 治疗目前对于脑性瘫痪的相关治疗方法有很多，主要包括康复治疗（作业疗法、物理疗法、语言疗法、器械辅助治疗等康复技术），针对痉挛肢体的外科手术治疗（选择性脊神经背根切断术、巴氯芬泵植入术、周围神经缩窄术、骨关节矫形手术等），药物治疗（巴氯芬、A型肉毒素、地西泮、左乙拉西坦、神经生长因子等），以及传统按摩、针灸、中医药等治疗。其中外科治疗的手术适应证为：1.痉挛型脑瘫或部分以痉挛型为主的混合型脑瘫，痉挛较严重，影响患者日常生活和康复训练。2.身体随意运动功能尚好，无明显肌无力、固定关节挛缩和不可逆性骨关节畸形。3.痉挛状态已趋于稳定。4.智力能够接受术后康复训练25。手术禁忌证为：1.以强直表现为主。2.肌力差，运动功能不良。3.存在严重的固定挛缩、骨关节畸形（可行矫形手术）。4.智商<50%< span="">或学习、交流能力较差25。6.1 选择性脊神经背根切断术（SDR）现代SDR术（腰骶部）由意大利人Fassno于上世纪七十年代末创立，他的创新之处在于术中电生理检测方法的应用。上世纪八十年代末南非籍美国儿童神经外科医生Peacock做出进一步改良，将SDR手术平面降至马尾水平。这两位学者为现代SDR术的推广做出了巨大贡献18。 SDR技术是目前唯一基于循证医学Meta分析研究证实有效的脑瘫外科治疗技术。McLaughli等将SDR联合术后PT组与仅进行PT治疗组患者进行比较，应用Ashworth量表评价肌张力情况，应用粗大运动功能测量手册评价运动功能。随访9-12月结果显示：SDR+PT可以显著的降低痉挛型脑性瘫痪的痉挛状态，并提高他们的运动功能12。Dudley等2013年报告SDR随访15年的结果显示，SDR的改善可以持续到青春期和成人期，其改善主要体现在肌张力的降低、粗大运动功能的提高、ADL评分的提高，并且可以降低需要进行骨关节矫形或注射肉毒素的比例3。O'Brien对SDR后进行矫正手术的时间和必要性进行综述研究，结果显示：与历史对照相比SDR可以降低矫正手术的需求；对于2-4岁痉挛型脑性瘫痪进行SDR可以显著降低矫正手术的需求15。 Floeter等2014年报告SDR术前术后髋关节发育的对比结果，SDR可以显著降低髋臼指数、偏移百分比、前倾角度，以及降低肌张力和改善运动功能6。 Feger等2015年的研究显示SDR相较肌腱手术和截骨能更好的改善步行周期中髋关节和膝关节的活动范围4。Carraro等2014年通过改良的Ashworth量表、关节被动活动范围、选择性运动控制量表、三维运动分析和运动能量消耗测量等方法对SDR术后12个月的患者进行研究，结果显示这些患者在以上各个方面都取得了改善1。Ingale等对10例鞘内植入巴氯芬泵的GMFCS（粗大运动功能分类系统）4级和5级的脑性瘫痪进行SDR，结果显示SDR较鞘内植入巴氯芬泵更便宜、可更有效地降低肌张力、以及术后更容易照顾，因此他们建议对严重的痉挛型脑性瘫痪也可进行SDR7。 Rumberg等2016年对痉挛型瘫痪SDR后平衡和步态对称性进行研究显示，SDR可以明显改善患者的平衡参数17。手术在全麻下进行，术中不用肌松剂。应用超声骨刀行腰2-骶1椎板切开，避免损伤神经根和硬膜，切开硬脊膜后，在放大镜或手术显微镜下仔细显露双侧腰2-骶2神经根，应用神经肌电生理刺激仪，根据患者的临床症状，严格选择性的切断脊神经背根，严密止血后将硬膜严密缝合，椎板和棘突应用钛金属或者可吸收材料连接片复位固定良好，逐层缝合肌肉。术后2周开始康复驯良！6.2 鞘内巴氯芬泵植入术对于存在严重扭转痉挛和肌力很差的脑瘫患者等，可以通过植入巴氯芬泵达到缓解痉挛的目的。首先需要行鞘内注射巴氯芬测试，如果效果良好，则在局麻或全麻下性鞘内巴氯芬持续输注系统植入术。术后根据临床症状调整巴氯芬的剂量。通过微量泵直接将巴氯芬注入到脑脊液中，可以在极小的剂量下就发挥很好的临床效果，避免了大剂量服用药物的副作用出现。Hoving等2009报道了一个随机对照试验显示， 鞘内注射巴氯芬可以改善严重痉挛性脑性瘫痪患者的痉挛状态，以及身体疼痛或不适、社会心理状态、限制父母个人时间等5。但是由于注射用巴氯芬药物未在中国上市，故目前未在国内正式应用。6.3 周围神经选择性部分切断术（SPN） 周围神经选择性部分切断术，其前身是周围神经切断术。周围神经完全切断后虽可极大程度上缓解痉挛，但存在肌力低下、感觉障碍、建立对立畸形等严重缺点。故只有症状体征比较单一、局限的低龄患儿才进行该术式；且周围神经属于混合神经，因此术中必须应用神经电生理监测技术，进行选择性部分切断而非全部切断周围神经，否则容易出现肌力下降和感觉障碍。手术针对四肢不同部位的痉挛而分别采用胫神经（针对踝痉挛）、坐骨神经（针对膝痉挛）、肌皮神经（针对肘痉挛）、正中神经（针对腕、指痉挛）、闭孔神经（针对大腿内收肌痉挛）、臂丛神经（针对肩关节内收痉挛）。虽然该术式相比而言较为简单易行，更适于在基层推广，但同时强调手术必须在显微镜下施行，并使用神经肌电刺激仪进行仔细选择以达到最佳效果21。6.4术后康复，患者术后2周开始康复，对于经济条件充裕的患者可以选择住院康复；对于普通患者，定期门诊复查接受康复医师指导，开展家庭康复，每天需要保证康复4-6小时，坚持术后至少康复半年。术后综合、全面的小儿脑瘫康复治疗（包括运动疗法、作业疗法、言语训练、感觉统合训练、引导式教育以及手术治疗等）可改善脑瘫儿童的运动、言语、行为和认知、社会交往与社会适应能力19，保障手术效果的维持，得到最佳的治疗结果。7 展望在未来的十年里， 脑性瘫痪患者的脑损害可能会定位到具体的脑解剖结构和其产生的功能缺失中。随着对大脑可塑性认识的不断提高，可能会出现新的治疗方法或至少是更好地应用现有的治疗方法来修复脑功能损伤。手术治疗越来越注重患儿参与和生活质量的提升，更加注重多学科的合作，在脑瘫患儿疾病发展的不同阶段给予患儿最佳的治疗方案。个人和社会的态度将继续改变，并认识到脑性瘫痪的患儿的权利，不但要被社会包容，而且也要充分参与社会，并追求自己的希望和志向。8 重要特征/小结脑性瘫痪是由中枢神经系统损害所引起的肢体活动障碍症候群。 因其病因和病理机制多种多样，从而导致了临床上有多种疾病表现类型。针对痉挛性肢体活动障碍，我们建议早期行SDR功能性手术，结合术后康复可以取得最好的治疗效果；只有在关节出现不可逆畸形时，在青春期后才考虑行矫形手术。任何类型的手术治疗，一定要要结合康复治疗才能取得满意疗效。脑性瘫痪治疗的最终目的是希望经过手术等多学科综合治疗后更多的脑性瘫痪患儿可以更好的参与社会，实现自己的人生价值。9 经典案例分析男性，6岁。主诉：双下肢姿势、运动异常5年余。现病史：患者为早产儿（30周出生），出生后无缺氧、窒息病史，出现过两次抽搐，出生后无黄疸病史。出生后运动、发育较正常同龄儿童明显缓慢。1岁时患者学会说话，2岁时开始会爬，2岁半时开始能够独立行走，双足内旋，行走时双足尖着地，当地省儿童医院诊断大脑性瘫痪，给予药物、康复训练等治疗。患儿经过系统康复后，现患者语言清晰，双手活动灵活，双足内旋，双膝轻度屈曲，双足跟不着地明显。查体：神清语利，查体合作，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射灵敏，双上肢肌力5级，肌张力正常。双侧踝关节被动屈曲不能达到中立位。双髋內收肌、股四头肌、腘绳肌、腓肠肌、比目鱼肌张力III-IV级。腘绳肌肌力4-5级，踝关节背伸肌肌力4级。双踝阵挛阳性，双巴氏征阳性。辅助检查：头颅核磁显示双侧侧脑室后角白质软化症；腰椎MRI提示：未见占位性病变等。初步诊断：脑性瘫痪诊断依据：①男性早产患儿。②主诉：双下肢姿势、运动异常5年余。③现病史：患者为早产儿，2岁时会爬，2岁半时开始能够独立行走，双足内旋，行走时双足尖着地。现患者语言清晰，双手活动灵活，双足内旋，双膝轻度屈曲，双足跟不着地。④查体：双侧踝关节被动屈曲不能达到中立位。双髋內收肌、股四头肌、腘绳肌、腓肠肌、比目鱼肌张力III-IV级。腘绳肌肌力4-5级，踝关节背伸肌肌力4级。。⑤辅助检查：头颅核磁双侧侧脑室后角白质软化症；腰椎MRI示：未见占位性病变等。综合分析：患儿是30周出生的早产儿，表现出生长发育尤其是大运动发育延迟。临床查体发现患儿双下肢肌张力明显增高，影像学明确患儿脑室旁白质软化症，符合早产儿影像学发现。结合患儿病史，临床表现以及影像学发现，患儿是一个典型的早产造成的痉挛性双瘫患儿。治疗过程：完善相关术前检查后在全麻下行““选择性脊神经后根切断术”。应用超声骨刀行腰2-骶1椎板切开，避免损伤神经根和硬脊膜，切开硬脊膜后，在放大镜下仔细显露双侧腰2-骶2神经根， 术中应用神经肌电生理刺激仪，根据患者的临床症状，严格选择性的切断脊神经背根30%-50%，严密止血后将硬膜严密缝合，椎板和棘突应用钛合金连接片复位固定良好，逐层缝合肌肉和皮肤。患者手术2天后出院，感双下肢运动灵活，肌张力改善。随访1年，双下肢肌张力降为0-1级。复查腰骶部MRI提示骨质愈合良好。 。
方铁 2020-05-18阅读量9746
病请描述： 我们通常称小腿后面的身体部分为小腿肚，也即就是恰好位于膝盖下方的区域这，该部分含有三个主要的肌肉：两个腓肠肌（内侧和外侧）以及比目鱼肌。浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮另一个较小的肌肉称为跖肌，也在小腿的位置。而位于肌肉深处有两个骨头，较大的称之为胫骨，较小的称之为腓骨。当骨骼出现问题的时候，比如应力性骨折，也可能引起小腿疼痛的症状。虽然肌肉损伤是小腿痛的最常见原因，但是血液循环的问题，膝关节的问题和其他相关病症也可能导致小腿疼痛的出现，当然，还存在一些其它的诱发原因。确诊小腿疼痛的病因可以帮助确定最合适的治疗方案，小腿疼痛的常见原因包括如下：一 小腿肌肉劳损小腿肌肉肌肉劳损是疼痛急性发作的最常见原因，通常，此种损伤发生在运动或锻炼期间，小腿肌肉劳损的常见症状包括疼痛、肿胀和瘀伤。二 内侧腓肠肌拉伤内侧腓肠肌是小腿肌肉最常受伤的一部分，内侧腓肠肌的是三个主要的小腿肌肉之一，这里肌肉的紧张通常是小腿疼痛的根源。三 跖肌断裂跖肌其实是个退化的肌肉，约有10%-20%的人没有这块肌肉。跖肌的肌腹短小、肌腱细长，起始位置在股骨外上髁腓肠肌外侧头的上方，游走于小腿后侧的腓肠肌与比目鱼肌之间，截止位置在跟骨的内缘或附着于跟腱。跖肌发生破裂后，在腿后部引起突然的痉挛性疼痛，因为跖肌并没有太多功能，所以一般采取非手术方法治疗。四 跟腱炎/断裂跟腱的主要功能是连接小腿肌肉与足跟部位，小腿疼痛的原因通常被认为是与小腿的软组织、肌肉等有关系，而跟腱的断裂通常导致脚后跟的疼痛。当评估小腿的疼痛症状时，应当多考虑跟腱上方位置连接小腿肌肉处的情况。五 面包样囊肿面包样囊肿并非真正的囊肿，而是膝关节背部的积液聚集所导致。当过多的液体积聚在膝关节后面时，容易引起小腿后部的疼痛。甚至偶尔，面包样的囊肿会出现破裂，导致液体流动性进入小腿部位。六 血（栓）块血（栓）块可以被认为导致是小腿疼痛的原因之一，特别是当小腿疼痛并非由损伤所直接引起时。血（栓）块可在下肢的深静脉中形成，从而导致循环阻塞，引起小腿的肿胀和疼痛，血（栓）块在损伤和外科手术后的几天或几周内很常见。血栓的预防是非常重要的事情，比如当血（栓）块游走到肺部时就容易造成呼吸困难。七 腿部抽筋腿部肌肉的痉挛是导致小腿疼痛的常见原因。通常，症状是间歇性的（并非恒定持续的疼痛），且可以通过拉伸锻炼和热敷得到缓解。八 小腿痛什么时候该去看医生？如果患者本人并不确定症状的发生原因，或者不知道针对疼痛状况的具体治疗方案，应该考虑寻求专业医生的帮助。针对小腿疼痛的治疗，首先必须直面问题找准具体的准确原因，当有如下症状和迹象出现时，应该选择看医生：1、出现疼痛的单侧腿无法确保舒适行走；2、损伤导致小腿畸形出现；3、在休息或睡觉时疼痛依然存在；4、小腿的疼痛持续多日；5、小腿或踝关节区域发生肿胀；6、感染的体征，包括发热，发红等；7、任何其他不寻常的症状九 小腿疼痛的治疗小腿疼痛的治疗完全取决于发病的原因。因此，最重要的是在开始治疗计划之前，确诊症状的原因。如果不确定诊断情况，或状况表现得很严重，应该在开始任何治疗计划前寻求医生的专业意见。这里列出了一些常见的小腿疼痛治疗的方法，并非所有这些治疗都适合于每一种情况，但它们能够对改善小腿疼痛提供一定的帮助。休息：改善小腿疼痛的症状，首选的最常见治疗方案即是让肌肉得到休息，并确保急性炎症得到消退。通常这是减轻小腿疼痛唯一所需要的步骤，当然如果症状比较严重，使用拐杖也可能得到帮助。冰敷和热敷：冰敷和热敷是小腿疼痛的常用治疗手段，但是哪一个才是正确的使用，方法呢？冰敷还是热敷？每次敷的时间要保持多久，都要按照专业意见来。拉伸：拉伸小腿的肌肉和肌腱可以帮助改善小腿出现的疼痛，可以把这样的拉伸当做一个固定的日常活动，对于健康有很大的意义。物理治疗：物理治疗是治疗的一个很重要的方面。理疗师会使用不同理疗方法，改善患者的肌肉力量强度，增强组织的活动能力，帮助患者恢复到之前的运动状态。抗炎药物：非甾体抗炎药物（通常称为NSAID）是最常用的处方药物，特别针对于由急性炎症引起的小腿疼痛的患者。值得欣喜的是，诱发小腿疼痛症状的大多数情况并不需要外科手术治疗。 然而，患者本人应该确切的知道症状产生的原因，因为有些急性症状可能需要特殊的关照。此外还有一点，关于血栓快诱发的小腿疼痛，应该特别注意，因为这可能导致非常严重的情况出现，也需要紧急处理以预防严重的、系统性并发症的出现。二次整理者： 阮登峰/沈炜亮浙江大学医学院附属第二医院·骨科；浙江大学骨科研究所；浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；本人专业诊治范围：1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；门诊类型：肌腱病专科门诊！关节外科/运动医学专家门诊；致谢：感谢足踝矫形专家的分享！
沈炜亮 2019-12-12阅读量8906