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病请描述：新冠以来，大部分人已养成“少出门，戴口罩，勤洗手”的习惯，可是这勤洗手却给一些人带来了烦恼—手部干燥开裂。 俗话说“手是第二张脸”，干燥开裂的双手的确会让整体印象大打折扣。手部无时无刻不在接触水，新冠期间更是如此，干燥开裂也就随之而来，所以更要加强手部护理，以下就给大家分享些手部护理的妙招。 一．温水洗手。冷水洗手会导致手部血管收缩，影响手部血液循环，甚至出现冻伤，也会引起手部毛孔收缩，汗液排出和油脂分泌受阻，手部自然就会干燥，同时，长期接触冷水对手部骨关节也是没有好处的；而过热的水洗手则会带走过多的皮脂，导致手部干燥开裂。所以尽量用温水洗手，洗手时间不应过长也不宜过短。 二．减少刺激。很多人避免不了每天要洗衣服做饭，就会接触到洗衣液、洗衣粉、洗洁精等各种酸碱刺激，这显然对手部是不利的，如果你已经有手部干燥的情况，建议尽量少接触这类刺激物，必要时请戴好手套。 三．护手霜。选择一款好的护手霜，经常擦拭可以显著改善手部干燥开裂的情况，一些常见的成分如甘油、硅胶油、植物油、脂肪酸类、凡士林等油脂类，可为皮肤提供一层保护膜，避免水分快速挥发，较好的护手油脂成分会比较容易渗透至皮肤角质层，不至于产生过分油腻感。 四．去角质。如果你从未精心护理过手部，那么相信我，你的双手很可能有多余的角质，而这些多余角质很可能是你手部干燥开裂的元凶。正常的角质层可以帮助我们的手部抵御外界刺激，防止水分流失，但过多过厚的角质层则会影响新角质的生长，破坏肌肤保湿能力，影响水分吸收和皮脂分泌。水杨酸、乙醇酸等制剂可以帮助多余角质剥离，但去角质要注意适量，切忌频繁。 五．加强营养与运动。缺乏营养如维生素A、E等都可导致皮肤干裂，最好的解决办法就是多吃水果蔬菜，肉类等蛋白质同样不能少，油脂也要适量摄入，提醒各位帅哥美女一定不要病态减肥。新冠期间大家都在家开启“坐月子”模式，但是运动不能少，每天适量运动可以有效促进新陈代谢，增加手部汗腺分泌，这可是天然的“护手霜”，同时运动对全身的好处数不胜数，何乐而不为。 最后还要提醒大家，如果以上的招数都不能改善手部干燥开裂，就要引起重视，尽早就医。希望大家都可以在不忘勤洗手的同时拥有一双白皙细腻的手。
张江林 2021-12-11阅读量8395
病请描述：1. 前言在世界范围内肺癌发病率虽位居第二，但死亡率仍 高居首位[1]，因此早期发现、早期诊断、早期治疗是降低 肺癌死亡率的重要手段。2011年，美国国家肺癌筛查试验（National Lung Screening Trial, NLST）首次报告了低剂量螺旋计算机断层扫描（low-dose computed tomography, LDCT）筛查可以显著降低高危人群肺癌的死亡率，与标准胸部X线检查相比，LDCT筛查可使肺癌病死率降低20%[2]。近年来，随着LDCT筛查项目的广泛开展，越来越多的无症状肺结节被发现。肺结节在我国检出率为20%-80%[3-6]，LDCT筛查97%以上的肺部结节为良性病变，肺癌的检出率仅为0.7%-2.3%[2,4-8]。过高的检出率可能导致过度诊断、过度治疗、浪费医疗资源及增加受检者焦虑心理[9-13]。目前针对肺结节的筛查和处理指南主要有：美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）、Fleischner学会、美国胸科医师协会（American College of Chest Physicians, ACCP）、亚洲和中国[14,15]等指南，由于指南制定者的专业背景、所属国家或地域不同，至今未达成统一的共识。无论何种指南存在何种差异，最终对于肺结节处理原则是一致的：随访观察和外科手术切除。外科手术的进步，特别是电视辅助胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery, VATS）的普遍应用，使得早期肺癌的治疗疗效、术后并发症和死亡率有了一定的改善[16-19]，但是仍有许多问题需要解决。 肺部结节常被认为可能是癌前病变或早期肺癌的征象，而磨玻璃结节（ground-glass nodule，GGN或groundglass opacity，GGO）样肺癌具有“惰性”发展和极少有远 处转移等特点，预后良好，手术切除后5年生存率可达 100%[20-27]，因此这类肺癌不同于“传统意义”上的早期肺癌，应该是肺癌中的特殊亚型。此类病变过早地应用VATS 切除存在一定的问题：①肺结节尤其浸润前病变，过早的手术介入，会导致过早的器官损伤和肺功能损失，术后可能会出现各种并发症，而且早期手术与随访择期手术相比并不能显著改善患者总体生存期；②多发肺结节目前仍无明确的手术方式选择标准，也无剩余结节的后续处理原则；③术前肺结节的诊断是依赖影像学判断，无病理支持，对术前判断有风险的肺结节进行手术切除，术后可能证实为良性病变，使患者经历了不必要的手术和术后并发症[28-30]；④随着人口的老龄化，越来越多的早期肺癌患者在75岁以上，这些患者往往无法选择手术治疗。另外，随访也存在问题：每次间隔多久随访？何时终结随访？对于受检者每一 次复查都可能带来心理恐慌，甚至严重地影响受检者的生 活质量[31]，同时也增加了受检者的X射线暴露。为了克服上述问题，需要拓展处理肺结节的新方法。 局部热消融术作为一种精准的微创技术已经应用于 早期肺癌的治疗，每年的治疗例数迅速增加[32-41]，该技术具有创伤小、疗效明确、安全性高、可重复性强、适应人群广等特点。热消融技术在肺部结节治疗领域正处在起步与发展阶段[42-49]，为了推动热消融技术在肺结节治疗中的 合理运用，本着安全、有效、规范和可持续发展的原则，由 “中国医师协会肿瘤消融治疗技术专家组”“中国医师协会介入医师分会肿瘤消融专业委员会”“中国抗癌协会肿瘤消 融治疗专业委员会”“中国临床肿瘤学会消融专家委员会”组织多学科国内有关专家，讨论制定了《热消融治疗肺部亚实性结节专家共识（2021年版）》，以期为热消融治疗肺结节的临床实践和规范发展提供参考。2.肺结节的概念和分类2.1 概念由于不同病因造成的肺泡内含气量减少、细胞数量增多、肺泡上皮细胞增生、肺泡间隔增厚和终末气囊内部分充血水肿，这种病理变化在肺部影像学上常表现 为：局灶性、边界清楚或模糊、直径（或最大径）≤30 mm、 圆形或类圆形、密度增高的阴影。可为单发或多发，不伴有肺不张、肺门及纵隔淋巴结肿大和胸腔积液。2.2 分类2.2.1 按病变性质①良性：良性肿瘤、各种感染性疾 病、风湿类疾病、先天性疾病、肺出血等；②恶性：肺癌 （浸润前病变、浸润性癌）、淋巴瘤、肉瘤、肺转移瘤等。2.2.2 按密度可分为实性和亚实性肺结节。①实性肺结节（solid nodule）：CT肺窗观察，肺内圆形或类圆形的密度增高病变，可掩盖其内走行的血管和支气管，纵隔 窗图像显示为软组织密度；②亚实性肺结节（subsolid nodule）[28,53,56,57]：CT肺窗观察，肺内圆形或类圆形的高 密度病变，不掩盖其内走行的血管和支气管影，纵隔窗图像不显示，类似为磨玻璃样，因此称为GGN或GGO。亚实性肺结节又分为：纯GGN（pure GGN, pGGN）和磨玻璃密度中带有实性密度成分的混合性GGN（mixed GGN, mGGN），后者也称部分实性结节（partial solid nodule, PSN）。在亚实性肺结节中如果是潜在恶性或恶性其病 理类型为肺腺癌相关的组织亚型[53,58-62]，可涉及从肺泡上皮不典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia, AAH）到原位腺癌（adenocarcinoma in situ, AIS），到微浸润腺癌（microinvasive lung adenocarcinoma, MIA），再到浸润性腺癌（invasive adenocarcinoma, IAC）等多个腺癌演进阶段。本共识主要述及亚实性肺结节即GGN。2.2.3 按大小①微小结节：直径<5 mm（体积<100 mm3）；②小结节：直径5 mm-10 mm（体积100 mm3-400 mm3）；③结 节：直径11 mm-30 mm（体积>400 mm3）。2.2.4 按数量①单发：单个病灶；②多发：2个及以上的病灶。2.2.5 按危险因素[2,3,14,15]①高危因素结节：年龄≥50岁且具有下列一种危险因素者：①吸烟≥20包年（或400年支），或曾经吸烟≥20包年（或400年支），戒烟时间<15年；②有环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）；③ 合并慢性阻塞性肺疾病、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核 病史者；④既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者；⑤低危因素结节：不具备上述危险因素者。近年来发现了许多年龄40岁-50岁、不吸烟、无环境或高危职业暴露史、不合并慢 性阻塞性肺疾病、无弥漫性肺纤维化的女性表现为GGN样的肺癌患者[3-5,66-68]。其原因并不清楚，可能是与雌激素-受体介导的信号通路促进了女性肺腺癌的发生有关[69]，也不排除部分中国非吸烟女性有长期被动吸烟史（香烟、烹饪 烟雾）这一潜在影响因素[70]。按照结节大小和密度分类是最常用的分类方法，也是 本共识的主要分类方法。3. CT影像学评估3.1 CT检查参数及测量3.1.1 扫描参数[14,71-74]CT是诊断肺部GGN的首选方法， 强调薄层低剂量高分辨率CT扫描、靶扫描或靶重建，不需要注射对比剂。CT扫描探测器≥16排，扫描准直层厚：①建议1 mm薄层重建。如扫描层厚>1 mm，重建间隔选择准直层厚的50%-80%。重建图像矩阵512×512（最好选择 1,024×1,024）；②总辐射暴露剂量为1.0 mSv，120 kV，mAs ≤40；③窗宽窗位：推荐肺窗窗位为-700 HU-600 HU，窗宽为1,500 HU-1,600 HU。纵隔窗窗位为30 HU-70 HU，窗宽为350 HU-400 HU；④扫描范围：深吸气末扫描，从肺尖到肋膈角，扫描采样时间≤10 s。CT筛选推荐低剂量扫描，在发现GGN后，推荐应用常规剂量进行靶扫描，以更精准 地评估肺部GGN的结构。3.1.2 测量及观察[75,76]有关肺部GGN的大小、体积、密度、形态、边缘、内部结构、增长等情况的测量及观察，是制定肺部GGN处理策略的最关键技术指标。本共识基于实用性、可操作性、可重复性和有一定循证医学证据等原则达成如下共识：①测量单位：所有尺寸参数应精确至mm或mm3；②结节大小：肺窗下横截面最大长径；③结节体积：根据对结节的分割结果和结节所包含体素的数量计算结节体积；④结节实性成分测量：采用肺窗和纵隔窗相结合的方法，以肺窗测量为主（测量最大横截面长径）[77-79]；⑤实性成分与肿瘤比率（consolidation tumor ratio, CTR）计算：肺窗下结节的横截面实性成分最大长径与结节最大长径之比；⑥密度、形态、边缘、内部结构：采用肺窗和纵隔窗相结合的方法，同时可以在不同轴位上观察，必要时三维重建；⑦体积倍增时间（volume-doubling time, VDT）：VDT是判断GGN良恶性的重要参数之一[80-82]，一般良性病变≥800 d，浸润前或微浸润病变为400 d-600 d， 浸润性病变<400 d，传统意义上肺癌为100 d-300 d；⑧人工智能（artificial intelligence, AI）技术[83,84]：鉴于目前AI软件之间差异较大，如果在同一个医疗机构、用同型号CT扫描、同一种处理软件包，并且持续在该医疗机构长期随访复查，AI结果有较大的参考价值。 3.2 CT影像学评估目前临床影像学上尚无评判GGN良恶 性的统一标准，临床上常根据肺部GGN的影像学特征如大小、形态、边缘、瘤-肺界面、内部结构特征、位置及随访的动态变化来预测，其中以结节大小、内部结构特征（特别 是实性成分）和随访的动态变化最为重要[79,85,86]。3.2.1 GGN大小①微小结节：直径<5 mm（体积<100 mm3）， 95%-99%为良性病变；②小结节：直径5 mm-10 mm（体积100 mm3-400 mm3），80%-85%为良性病变或浸润前病变；③结节：直径11 mm-30 mm（体积>400 mm3），如果经过3 个月-4个月观察随访，不消失或不缩小并持续存在的GGN， 60%-80%为浸润前病变或浸润性病变[63,82,87-91]。3.2.2 形态大多数恶性GGN的形态为圆形或类圆形，靠近叶间裂或大血管旁的恶性GGN出现不规则形态的比例较高。3.2.3 边缘[92-94]如果GGN呈分叶状（以浅分叶多见），或有毛刺征、胸膜凹陷征及血管集束征等征象常提示恶性的可能。炎性GGN边缘多模糊甚至有渗出样改变，良性非炎性肺结节边缘多整齐光滑。如果GGN边缘有尖角或纤维条索或周围出现纤维条索、胸膜增厚等征象则常提示结节为良性。3.2.4 内部结构特征①CT值[95-101]：目前认为当CT值>-450 HU 在病理上通常是浸润性病变，但是由于GGN的面积较小，测量数值重复性较差，临床应用价值尚不能肯定；② CTR：mGGN中的实性成分是决定预后的主要因素，如果mGGN≥15 mm、CTR≥25%时在病理上通常是浸润性病变。CTR的增加或GGN整体增加或两者同步增加都预示着与浸润性肺癌的风险高度相关[79,102-10 4]；③结节其他征象：空泡征、支气管充气征、血管在结节内扭曲或扩张等征象均提示GGN倾向于浸润性腺癌[105-107]。3.3 随访的动态变化发现GGN后随访是必须采取的措 施。40%-50%的GGN在随访3个月-4个月后消失，这些消失 的GGN多考虑是炎症[55,108-110]。将随访3个月-4个月后消失的称为暂时性GGN，反之称为持续性GGN。持续性GGN有潜在恶性的可能，这种潜在恶性的GGN要经过较长时间的发展才可能演变成为恶性。因此发现GGN要采用“观察-等待”（watchful-waiting）的方法进行一定时间的随访， 观察其动态变化，以便确定GGN的性质[111-114]。pGGN和 mGGN随访策略有所不同，但是在随访过程中出现如下情 况多考虑为恶性：①病灶最大径或体积增大，VDT符合肿瘤生长规律；②病灶稳定或增大，并出现实性成分；③病灶稳定，但实性成分增加；④出现其他恶性征象：如分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、支气管充气征、血管集束征及血管在 结节内扭曲或扩张等征象。随访过程中GGN发生增大和实性成分变化是核心指标，可参考图1进行随访和处理。3.4 多发GGN多发GGN是指肺内存在两个或以上最大径均≤30 mm的GGN，占肺部GGN的40% -50%。多发GGN有同侧肺同肺叶内多发、同侧肺不同肺叶内多发、双侧肺不同肺叶内单发或多发等多种类型。多发GGN主 要病理类型为肺腺癌相关的组织亚型，涵盖了从AAH到AIS再到MIA最后到IAC等多个腺癌发展状态，甚至还可出现良恶性共存的情况[58, 63,115 -119]。由于多发GGN的多样性和复杂性，其处理手段仍未达成统一的共识[65,120 -122]。目前研究认为多发GGN每个病灶是“独立的个体”而非转移病灶[63-65,123-125]，对于多发GGN的处理应遵循先“主”后“次”的原则，即先处理主病灶，再处理次病灶[31]。主病灶依据最大病灶来确定，但有时也用高度怀疑恶性的病灶来确定。多发GGN的预后取决于主病灶大小和实性成分，次要或残留病灶是否生长或是否有新发病灶一般不影响预后[65,124,126-128]。4. 正电子发射型计算机断层显像（positron emission computed tomography, PET-CT）功能显像是进一步协助区分GGN良恶性的重要方法 之一，但是PET-CT对GGN病变的诊断价值有限[129-134]。① pGGN：无论大小均不推荐PET-CT检查；②长径≤10 mm、实性 成分<5 mm的mGGN，不推荐PET-CT；③长径11 mm-15 mm、实 性成分≥5 mm的mGGN，推荐PET-CT进行定性 ，但存在较高 的假阴性；④长径>15 mm、实性成分≥5 mm的mGGN，定性困 难时推荐PET-CT，阳性率较高；⑤伴有肺内其他实性结节，或 者有肺外恶性肿瘤病史的GGN患者，推荐行PET-CT检查；⑥ PET-CT还可为选择穿刺活检部位提供重要依据。5. 生物标志物病理穿刺活检是明确GGN性质和决定治疗方式重要手段，经胸壁肺穿刺活检技术（percutaneous thoracic needle biopsy, PTNB）和经支气管镜活检是最常用的两种非手术活检技术。5.1 PTNB5.1.1 PTNB适应证[135-144] 在CT引导下进行，参照图1。pGGN：①最大径< 8 mm不主张活检；②最大径 8 mm-14 mm如果在随访过程中增大或出现实性成分；③最大径≥15 mm或在随访过程中增大或出现实性成分。mGGN：①最大径<8 mm，实性部分<5 mm或CTR<25% 不主张活检；②最大径8 mm-10 mm，实性部分<5 mm或 CTR<25%如果在随访过程中增大或实性成分增多；③最大径>10 mm（实性部分<5 mm或CTR<25%）在随访过程中增大或实性成分增多；④最大径>10 mm（实性部分≥5 mm 或CTR ≥25%）如果在随访过程中增大或实性成分增多；⑤ 最大径>10 mm（实性部分≥5 mm或CTR ≥25%），PET-CT检查高度怀疑恶性。 5.1.2 PTNB禁忌证 PTNB除不可纠正的凝血功能障碍外 绝对禁忌证很少[135,137]。相对禁忌证：①严重恶病质、严重 心肺功能不全；②严重慢性阻塞性肺疾病、肺气肿、肺纤 维化；③严重肺动脉高压；④机械通气（呼吸机）患者；⑤ 发作期精神病患者。 5.1. 3 PTNB诊断准确率[145 -148] ①直径≤8 mm的肺结节 准确率70%-75%；②直径9 mm-10 mm的肺结节诊断准确率为80%-85%；③直径11 mm-20 mm的肺结节诊断准确率为85%-95%；④PTNB与手术后腺癌各亚型符合率约55%-60%[144,149]。 5.1.4 PTNB辅助技术 ①消融后活检[150-156]：PTNB术中出现肺实质出血是影响诊断准确率的主要因素，微波消融或射频消融可以凝固肺内2 mm左右的小血管，消融后再取活检能减少肺实质出血，提高活检的阳性率。具体技术操作参考有关文献[150-154]；②3D模板技术[157,158]：PTNB尤其是针对下叶GGN的活检存在一定难度，应用3D打印共面坐标模板联合固定针技术可以使GGN相对固定而减小呼吸运动对活检的影响，提高活检的阳性率。 5.2 气管镜检查 传统技术包括气管镜直视下刷检、活检或透视下经支气管镜肺活检及支气管肺泡灌洗获取细胞学和组织学对GGN的诊断价值不大。其他新发展的技术包括支气管内超声引导下肺活检术（endobronchial ultrasoundguided transbronchial needle aspiration, EBUS-TBLB）、虚 拟导航气管镜（virtual bronchoscopic navigation, VBN）、 电磁导航气管镜（electromagnetic navigation bronchoscopy, ENB）。采用可活检的超细气管镜，在其引导下超细气管镜可进入到第5-8级支气管用于GGN的活检[159-161]。 6. 局部热消融技术及影像引导方式 6.1 局部热消融技术肿瘤热消融是针对某一脏器中特定的一个或多个肿瘤病灶，利用热产生的生物学效应直接导致病灶组织中的肿瘤细胞发生不可逆损伤或凝固性坏死的一种治疗技术。目前用于GGN治疗的主要包括射频 消融（radiofrequency ablation, RFA）、微波消融（microwave ablation, MWA）和冷冻消融（cryoablation）。6.1.1 RFA RFA是目前治疗实体瘤最广泛的消融技术，其 原理是将射频电极穿刺入肿瘤组织中，在375 kHz-500 kHz 的高频交变电流作用下，肿瘤组织内的离子相互磨擦、碰 撞而产生热生物学效应，局部温度可达60 o C-120 o C，当组 织被加热至60 oC以上时，可引起细胞凝固性坏死。RFA消 融体积取决于局部射频消融产生的热量传导与循环血液 及细胞外液间的热对流，易受组织特性的影响[32,33,162] 。 6.1.2 MWA MWA一般采用915 MHz或2,450 MHz两种频 率。在微波电磁场的作用下，肿瘤组织内的水分子、蛋白质分子等极性分子产生极高速振动，造成分子之间的相互碰撞、相互摩擦，在短时间内产生高达60 oC-150 oC的高温，从 而导致细胞凝固性坏死。由于辐射器将微波能集中在一定 范围内，故而能有效地辐射到所需靶区，微波热辐射在肺 内有更高的对流性和更低的热沉降效应[32,33,162]。 6.1.3 冷冻消融 常用的冷冻消融技术包括氩-氦冷冻消融和液氮冷冻系统。氩-氦冷冻消是通过焦耳-汤姆逊（JouleThomson）效应，高压氩气可以使靶组织冷却至-140 oC， 氦气可使靶组织从-140 oC迅速上升至20 oC-40 oC。液氮 冷冻消融可以使靶组织冷却至-196 oC，用无水乙醇升温 至80 oC，通过这种温度梯度的变化可以导致[32,33,162]：①靶组织蛋白质变性；②细胞内外渗透压改变和“结冰”效应造 成细胞裂解；③微血管栓塞引起组织缺血坏死等。用CT或 磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）观察到的“冰球”可以直接将消融区域与肿瘤边界进行区分，可以测 定冷冻损伤的边界。 上述3种技术目前在治疗GGN方面均有应用[43-47,163,164] ， 但是由于肺脏和GGN具有相对特殊的组织结构，MWA热 辐射在肺内有更高的对流性和更低的热沉降效应，因此 MWA对于治疗GGN具有一定的优势[41,46,47]。 6.2 影像引导技术由于GGN影像学上的特殊性，CT是 GGN消融治疗最常用的影像引导技术。穿刺时建议CT 扫描层厚2.0 mm-2.5 mm，在肺窗下或合适的窗宽和窗位操作。 7. 热消融治疗肺GGN的适应证和禁忌证肺癌患者的预后主要取决于是否存在肺门、纵隔淋巴 结转移和远处转移。GGN样腺癌是肺腺癌的特殊亚型，主要是局部缓慢生长，而且有着不同的发展阶段，在AAH、AIS和MIA阶段几乎不出现淋巴结和远处转移。即便是IAC阶段，如果最大径≤30 mm、CTR≤50%也极少出现淋巴结和远处转移[20-27]。因此，热消融作为局部治疗的有效方法之一，完全可以通过热生物学效应治疗GGN，并且能够实现治愈性消融。治愈性消融是指通过热消融治疗，使局部肿瘤组织完全坏死，有可能达到治愈效果[32,165,166]。7.1 适应证 7.1.1 周围型GGN患者 ①因心肺功能差或高龄不能耐受手术切除；②拒绝行手术切除；③外科切除后又新出现的病 灶或遗留病灶，患者无法耐受再次手术或拒绝再次手术；④多发GGN（先消融主病灶，其他病灶根据发展情况考虑再次消融）；⑤各种原因导致的重度胸膜粘连或胸膜腔闭锁；⑥单肺（各种原因导致一侧肺缺如）；⑦重度焦虑，经 心理或药物治疗无法缓解。上述患者需经活检病理证实为 AAH、AIS和MIA，对于周围型GGN样IAC患者要排除远处转移。 7.1.2 临床上常遇到几种既拒绝活检又拒绝手术的特殊患者 ①有高危因素，影像学上有恶性征象（如病灶≥15 mm、毛刺征、分叶征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、动态观察GGN增大、出现实性成分或实性成分增加等）；②虽然没有高危因素，但是影像学上有恶性征象（如病灶>15 mm、毛刺征、分叶征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、动态观察GGN增大、出现实性成分或实性成分增加等）；③发现GGN后极度紧张和焦虑，经心理或药物治疗无法缓解[10, 31,167-169]。对于上述3种患者建议：首先多学科会诊 （multidisciplinary team, MDT）共同讨论做出初步诊疗 意见，在MDT的基础上与患者共同决策（shared decision making, SDM）制定最终诊疗意见[170-173]。如果SDM意见是：“可不取病理直接消融或消融与活检同步进行”，那么医疗人员和患者及其家属（或监护人等）最终可按照SDM意见执行。SDM[174,175]是指在进行医疗和护理决策时，医务人员 首先充分告知患者及其家属（或监护人等）各种诊疗措施 的利弊、潜在的益处和风险，患者及其家属（或监护人等） 通过权衡这些利弊，与医务人员充分沟通，最后共同做出决策。SDM是循证医学的重要内容之一，并且作为一种新型医疗模式，越来越受到关注。 7.2 禁忌证 7.2.1 绝对禁忌证 ①血小板<50×109 /L；②有严重出血倾向、 短期内不能纠正的凝血功能障碍（凝血酶原时间>18 s，凝血酶原活动度<40%）；③严重的肺纤维化和肺动脉高压；④抗 凝治疗和（或）抗血小板药物在消融前停用未超过5 d-7 d， 贝伐珠单抗末次使用间隔未超过1个月。 7.2.2 相对禁忌证 ①胸腔积液控制不佳者；②肝、肾、心、 肺、脑功能严重不全者；③严重贫血、脱水及营养代谢严重紊乱，无法在短期内纠正或改善者；④严重全身感染、高热（>38.5 oC）者；⑤美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG）评分>3分者；⑥发作期精神病患者；⑦合并其他肿瘤并有广泛转移者，预期生存期<6个月；⑧植入心脏起搏器的患者使用RFA时要在充分评估患者心功能的情况下，可考虑RFA手术期间停止起 搏器，手术后恢复起搏器。 8. 术前准备8.1 患者的评估及影像学检查 要通过认真复习病史、体格检查及近期的影像资料来评估患者的热消融适应证。适应证的选择建议MDT多学科（胸外科、肿瘤科、呼吸科、放射治疗科、介入医学科、影像科、病理科等）共同讨论做出决定，必要时进行SDM。胸部薄层CT（层厚≤1 mm，1 个月内，可以不用强化）为消融治疗前评估的关键影像学检查，通过CT观察GGN的大小、形态、内部结构、位置及其与邻近重要脏器、血管、气管或支气管的关系。完善相关检查，如高度怀疑是肺部GGN处于Ia阶段可以在消融前行 PET-CT检查或全身其他检查排除或发现远处转移。 8.2 各项实验室检查 实验室检查项目应包括：血常规、大小便常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、肿瘤标志物、血型、血清传染病学等检查，心电图、肺功能、心脏彩超（高 龄患者可选）等。 8.3 病理检查 在GGN消融前可行PTNB或行各种纤维支气管镜活检以明确诊断。 8.4 药品及监护设备准备 术前应准备麻醉、镇痛、镇咳、止血、扩血管、降压等药物，抢救药品及设备。 8.5 患者准备 ①患者及（或）家属（被委托人）签署知情同意书，要充分告知患者及其家属（或监护人等）各种诊治方法潜在的获益和风险，积极鼓励参与SDM；②局部麻醉前 4 h禁食，全身麻醉前12 h禁食、前4 h禁水；③手术区必要时备皮、建立静脉通道、术前口服镇咳剂和必要的镇静药物；④患者术前教育，主要是呼吸训练。 9. 麻醉与消毒根据患者的状况，可以采用全身麻醉或局部麻醉进行 消融手术[32]。穿刺点处用1%-2%利多卡因局部浸润麻醉，直至胸膜。对于术中不能配合、预计手术时间长、肿瘤贴近壁层胸膜可能引起较严重疼痛的患者，建议全身麻醉。严格执行无菌操作技术规范。 10. 消融操作选择合适的消融技术后，CT是最常用和最准确的影像引导方式，操作过程是将热消融针在CT引导下通过皮肤直接精准地穿刺入靶组织中进行消融。消融的操作流程见图2。 10.1 术前治疗计划 术前治疗计划是保证消融是否成功的关键环节。主要包括：①确定病变区域（gross tumor region, GTR）：指影像学能界定的病变区域，即确定病灶的位置、大小、形态、与邻近器官的关系，初步确定GTR；②选择合适躺卧位置及穿刺点的体表定位；③穿刺路径：指从穿刺点到达病灶的穿刺通道，此距离称为“靶皮距”；④初步制定消融参数。 10.2 穿刺临床靶区 麻醉后用消融针按照术前计划的 GTR，从体表定位点沿着穿刺路径逐层穿刺，分步进针，穿刺深度为术前计划的“靶皮距”，然后CT扫描观察（可通过三维重建影像确认）消融针是否到达预定的消融靶区。 10.3 消融靶组织 根据肿瘤的大小和部位可采用多种模式进行靶组织消融治疗：①单次单点完成消融；②单次多点完成消融；③多针单次多点；④对于多发病灶多点单次（每次消融≤3个病灶）或多次多点（双肺病灶间隔15 d左右）完成消融。所使用的消融参数（温度、功率、时间、循环等） 根据不同的设备进行不同选择。 10.4 消融过程中监测 在消融过程中要监测消融针是否脱靶、是否需要调整消融针、是否达到了预定消融范围、是否有术中并发症（如出血、气胸）。热消融过程中，由于热消融对GGN周围肺组织的损伤，在GGN周围可出现不透明高密度区，称为消融后GGO，当GTR周围的GGO大于消融前GTR边界5 mm-10 mm时，消融针可以拔出。此时的靶组织定义为：消融后靶区（post-ablation target zone, PTZ）。消融过程需要监测心率、血压和血氧饱和度，同时要观察患者的呼吸、疼痛、咳嗽、咯血等情况，必要时应对症处理。 10.5 即刻疗效评价 ①初步评价操作技术的成功情况；② 观察消融边界建议：如果要达到完全消融，PTZ周围的消融后GGO至少要大于消融前GTR边界5 mm；③观察是否有并发症的发生。 10.6 术后处理 术后建议监测生命体征，24 h-48 h后CT扫描：①观察消融范围；②观察是否有并发症的发生（如无症状性气胸或胸腔积液）。 11. 随访及疗效评估 11.1 随访 术后1个月复查胸部CT，3个月后再复查胸部 CT，主要观察局部病灶是否完全消融以及并发症等。以后 每6个月复查胸部CT，主要观察局部病灶是否复发、是否 逐渐形成疤痕、肺内是否有新发病灶等。两年后改为年度 复查CT。 11.2 术后影像学特征及疗效评估 11.2.1 CT疗效评估 11.2 .1.1 影像学表现[32 ,176] 消融后由于消融区周围的出 血、水肿、渗出、炎性细胞的浸润，PTZ显著大于原病灶的 GTR，而这种影像学特征将持续3个月-4个月，因此传统的 实体瘤疗效评价标准（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors, R ECIST）不适合用于消融后局部疗效的评价，特 别是GGN。消融后CT扫描显示的变化规律为：消融后1个 月-3个月内病灶增大，3个月后病灶保持稳定或逐渐缩小。①早期改变（1周内）：可分为3层：a.内层：病灶内可出现实 性或低密度泡影样改变；b.中间层：围绕着消融病灶周边 形成的消融后GGO，一般认为GGO应超出肺结节周边边 缘至少5 mm可达到肺GGN完全消融；c.外层：在GGO外有 一层密度稍高于GGO的反应带。这种典型的影像学改变称 为：“帽徽（cockade）”征象或“煎蛋（fried egg）”征（此征象 在消融后24 h-48 h更加明显）；②中期（1周-3个月内）：消 融区可持续增大，消融后GGO消失，其周边可能出现环绕 清晰锐利的强化环，称为“蛋壳”（egg shell）征象；③后期（3 个月后）：与基线（一般以消融后4周-6周时的CT表现为基 线）比PTZ在消融治疗3个月后病灶保持稳定，随后的CT 随访过程中病灶区域有几种不同的演变模式: 如消失、缩 小纤维化、空洞、结节、肺不张、增大（可能增生纤维化） 等。冷冻消融术后的影像学变化特征与射频和微波消融相 比有一定的差异，但可以参考上述变化过程。 11.2.1.2 局部疗效评估[32,162,176] 以消融后4周-6周时的病灶 为基线判断疗效。①完全消融（出现下列表现任何一项）：病灶消失、完全形成空洞、病灶纤维化（可为疤痕）、实性 结节缩小或无变化或增大（但CT扫描无造影剂异常强化 征象）、肺不张（肺不张内的病灶CT扫描无造影剂异常强 化征象）；②不完全消融（出现下列表现任何一项）：a.在 形成空洞形成边缘、在病灶纤维化边缘仍有典型的GGN 影像学表现；b.病灶部分纤维化仍存有部分实性成分，且 实性部分CT扫描强化和（或）PET-CT肿瘤有代谢活性；c.实性结节，大小无变化或增大，且伴CT扫描造影剂有异 常强化征象和（或）PET-CT结节有异常代谢活性。 11.3 临床疗效评估 在判断局部疗效的基础上，定期随访 评价临床疗效[32,162]。①技术成功和安全性评价至少随访 6个月；②初步临床疗效评价至少随访1年；③中期临床疗 效评价至少随访3年-5年；④长期临床疗效评价至少随访 6年-10年。12. 并发症及处理肺结节消融术是一种相对安全的局部治疗手段，其 并发症的发生情况，依据美国介入放射学会（Societ y of Interventional Radiology, SIR）的标准[177]进行评估分级。按照发生时间分为即刻并发症（消融后<24 h）、围手术期 并发症（消融后24 h-30 d）及迟发并发症（消融后>30 d） （表1）。12.1 不良反应 12.1.1 疼痛 在局麻条件下消融，一般均有不同程度的疼痛（尤其是邻近胸膜的疾病）。如果疼痛剧烈，可以加大阿片类止痛药物的用量，同时可以给予适量镇静剂。手术后疼痛一般为轻度疼痛，可持续数天，也有人持续1周-2周，很少出现中度以上的疼痛，可以用非甾体类药物止痛。 12.1.2 消融后综合征 约1/3的患者可能发生，是由于坏死物质的吸收和炎性因子的释放引起。主要症状为低热、乏力、全身不适、恶心、呕吐等，一般持续3 d-5 d。这种情况对症处理即可，必要时除给予非甾体类药物外，可以适量短时应用小剂量糖皮质激素。 12.1.3 咳嗽 消融术中出现咳嗽是十分常见的症状，剧烈的咳嗽可导致或加重气胸或皮下气肿，有时可使消融针移位。轻度的咳嗽不影响消融手术，剧烈咳嗽要停止消融手术或间断消融。引起咳嗽的原因可能与消融时局部温度增高刺激肺泡、支气管内膜或胸膜所致，术后咳嗽是肺结节组织坏死及其周围肺组织热损伤引起的炎症反应所致。术前1 h口服可待因可减轻咳嗽反应。术后咳嗽可适当给予止咳化痰药以及必要的抗生素。 12.1.4 胸膜反应 消融过程中刺激了支配壁层胸膜的迷走神经，兴奋的迷走神经可使心率减慢，甚至心跳停止。出现这种情况要暂停消融，要充分局部麻醉，并适当应用阿托品、镇静剂等药物。 12.2 并发症 12.2.1 气胸 气胸是消融后最常见的并发症，发生率为50%左右。气胸更常见于以下情况：肺气肿、男性、年龄>60岁、结节位于肺下叶、单发结节穿刺肺组织次数>3次、多发肺GGN消融多个结节穿刺次数多、穿过叶间裂、消融与活检同步或序贯进行。大部分气胸容易治疗，或者是自限性的，不需要治疗即可自愈，需要胸腔闭式引流的15%。如果患者经过胸腔闭式引流仍然有气体漏出，可以持续负压吸引、行胸膜固定术、气管镜下注入硬化剂、气管内置入阀门、胸腔镜手术修补等。另外，要注意迟发性气胸的发生。 12.2.2 胸腔积液 消融后经常可以见到少量胸腔积液，发生率为30%，被认为是机体对热损伤的交感反应，需要穿刺或置管引流的胸腔积液占5%。导致胸腔积液发生的危险因素包括大病灶、一次消融多个病灶、病灶靠近胸膜、消融时间长等。 12.2.3 出血 消融中出血的发生率为3%-8%，出血表现为咯血、血胸、失血性休克和急性呼吸衰竭，但主要表现为咯血和血胸。①咯血：出现中等以上的咯血时应立即消融病灶，同时静脉输注止血药。由于消融本身可以使血液凝固，随着消融治疗的进行出血会逐渐停止，故在具体消融治疗过程中大出血的发生率并不高。术后咯血多具有自限性，可持续3 d-5 d。保守治疗无效者，可行介入栓塞治疗或剖胸探查；②血胸：主要是因为在穿刺过程中损伤了胸廓内动脉、肋间动脉或其他动脉等。在穿刺过程中要避免穿刺到上述动脉，如果出现血胸要密切观察、积极治疗，保守治疗无效者，可行介入栓塞治疗或剖胸探查。 12.2.4 感染 对于老年并伴有重度基础肺部疾病的患者，肺部感染的机会更多，术前30 min-1 h可以预防性应用抗生素，24 h内再用一次。在下列情况下消融手术后预防性应用抗生素可以适当延长到48 h-72 h：老年人>70岁、长期慢性阻塞性肺气肿、糖尿病控制欠佳、单侧肺GGN消融数量>3个、免疫力低下等。若消融手术后5 d体温仍然>38.5 oC，首先要考虑肺部感染，要根据痰液、血液或脓液培养的结果调整抗生素。如果发生肺部或胸腔脓肿可以置管引流并冲洗。 12.2.5 空洞形成 空洞形成是肺部肿瘤热消融后的常见征象，可以视为术后的自然转归过程，但是也可能成为感染、出血等严重并发症的根源。大多术后15 d-1个月出现，2个月-4个月后吸收。大部分空洞没有症状，不需处理。如果出现发热、咳浓痰，应考虑空洞感染、脓肿形成，脓肿要及时引流。另外，要警惕曲霉菌感染。 12.2.6 其他 少见并发症：支气管胸膜瘘、非靶区热灼伤或冻伤、肋骨骨折、冷休克、血小板降低、神经损伤（臂丛、肋间、膈、喉返神经等）、肺栓塞、空气栓塞、心包填塞等需个别特殊处理。 13：结语随着社会经济的发展、科学技术的进步和国民收入的增加，人们对健康保健需求提出了更高的标准，不但要有强壮的身体，还要有良好的心理状态和社会活动能力。根据人们对健康保健的新需求，传统的以诊疗“疾病”为中心的“生物医学”模式势必要转变为以“人”为中心的“生物-心理-社会”医学模式。LDCT筛查和由MDT讨论形成的对GGN处理意见作为典型的“生物医学”产物，一方面在发现早期肺癌和降低肺癌死亡率方面发挥了积极作用，另一方面也给人们带来了一系列的心理、社会和经济问题。因此要从“生物-心理-社会”多维度去正确认识LDCT筛查 和MDT讨论意见，要把SDM融合到GGN的整个诊疗过程中，使患者获益最大化且风险最小化。另外，LDCT只是肺癌筛查的一项影像学技术，生物标志物与影像学联合筛查模式，可能更有助于肺癌的早期诊断，因此寻找敏感性高和特异性高的生物标志物是今后癌症筛查的方向之一。AI和云端技术是推动大数据创新应用的重要手段，也是医疗卫生健康领域未来发展趋势[178]。AI+云端技术形成的“物联网医学”[179]将有助于GGN同质化管理、多学科专家远程会诊和随访。 目前肺部GGN仍以局部治疗为主，热消融做为局部微创治疗技术之一，虽然在治疗GGN（尤其对于多发GGN）方面有一定优势，但是还存在许多问题：①缺乏大规模的、多中心的、前瞻性的临床研究；②缺乏长期（10年以上）临床疗效的随访结果；③缺乏与其他传统治疗手段（如 VATS）的前瞻性的、随机的、多中心的临床比较研究；④ 如何精准定位，提高活检阳性率和局部完全消融率，是今后工作的方向之一；⑤电磁导航下肺GGN热消融技术也在发展，同时也显示了一定优势，但是普及该技术可能比较困难；⑥作为我国的“限制性医疗技术”，由于治疗设备的生产厂家不同，设备性能之间的差异，再加上该专业刚刚兴起，治疗人员的专业化水平参差不齐，现在很难形成公认的治疗规范和标准；⑦基础研究相对滞后，如复杂热场分布等；⑧人们对热消融技术治疗GGN还存在一定疑问，需要进一步开展工作以改变传统思维对热消融技术的认知，使得该技术得以普及和应用。 专家简介： 李康安 主任医师、教授、博导毕业于复旦大学获医学博士学位，美国西北大学纪念医院（2012.7-2013.7)，美国斯隆-凯特琳癌症纪念医院(2014.9-2014.9)、澳大利亚皇家墨尔本医院（2015.10-2015.12)及德国夏洛蒂医院（2017.6-2017.6）访问学者。擅长高危肺磨玻璃结节及早期肺癌、乳腺癌、甲状腺结节的诊断定性及影像导引下精准定位、活检及消融治疗。作为主要研究人员参与了7项国际及国家级多中心临床研究，曾受邀国际知名专业大会发言20余次。 门诊时间：特需门诊：周一上午专家门诊：周四上午 门诊地点：上海市松江区新松江路650号，上海市第一人民医院（南部）门诊放射科，医生办公室（四），门诊F区放射科 注射室（一）穿进来右转即到 参考文献：1、中国肺癌杂志2021年5月第24卷第5期 2、LATEST GLOBA L CA NCER DATA: CA NCER BUR DEN R ISES TO 19.3 MILLION NEW CASES A ND 10.0 MILLION CA NCER DEATHS IN 2020. https://www.iarc.fr/faq/latest-global-cancer-data2020-qa/ [Last accessed on 2021 Apr 18]3、 National Lung Screening Trial Research Team, Aberle DR, Adams A M, et al. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med, 2011, 365(5): 395-409. doi: 10.1056/NEJMoa11028734、He YT, Zhang YC, Shi GF, et al. Risk factors for pulmonary nodules in North China: A prospective cohort study. Lung Cancer, 2018, 120: 122-129. doi: 10.1016/j.lungcan.2018.03.0215、Yang W, Qian F, Teng J, et al. Community-based lung cancer screening with low-dose CT in China: Results of the baseline screening. Lung Cancer, 2018, 117: 20-26. doi: 10.1016/j.lungcan.2018.01.003
李康安 2021-05-28阅读量1.2万
病请描述：肩手综合征是脑损伤后恢复期1-3个月常发生的并发症，发病率高，据报道12.5%-70%。表现为患手突然间出现水肿、疼痛，并且连带肩关节疼痛，使手功能受限明显。因疼痛较重，会发生挛缩，成为阻碍患者康复的一个重要因素。引起肩手综合征的疾病多见于脑中风，包括脑出血、脑梗死的病人，还有一些截瘫病人、肩关节疾病的病人也会出现肩手综合征。肩手综合征可以是原发的，也可以是由其他不明因素这促发的。如果是轻微的周围神经损伤或中枢神经系统的损伤引起的肩手综合征，往往是与原始疾病相关的。肩手综合征预后并不是很好，仅有1/5的患者能够恢复以前的活动，多数都会造成有残疾留下。此类患者如何护理呢？给予患者用纯毛毛线对手指进行压迫性向心缠绕可以减轻肿胀，从拇指远端开始到近端缠绕每根手指后，用同样方法缠绕手掌至关节。另外可以用冰水疗法，将冰和水放在一起，水占2/3，将患侧手放于此内，但要避免冻伤和血压升高，可起到消肿、镇痛作用。
曹泽 2021-03-21阅读量8283
病请描述： 位置：病房，5号病房楼北5楼，烧伤与修复重建外科；门诊：新门诊大楼10楼科主任：崔正军返聘专家：张树堂郑州大学第一附属医院烧伤与修复重建外科崔正军护士长：顾月医师人数：7人护士人数：12个核定床位：30科室简介（包括科室人员、设备、技术力量、专业在国内省内的地位、擅长诊治的疾病等）：一、病区人员介绍：1.崔正军：男，医学博士、主任医师、教授、博士研究生导师，科室主任。中华医学会烧伤分会委员，中国医师协会烧伤科分会委员，河南省烧伤学会副主任委员，河南医师协会烧伤科分会候任会长，河南省医疗事故鉴定专家。 1988年毕业于第一军医大学医学系，本科。1997年毕业于第四军医大学西京医院，硕士。2004年以优秀博士提前一年毕业于四川大学华西医院，师从全国著名的烧伤整形专家岑瑛教授。2007年作为高级访问学者曾到中国医学科学院、中国协和医科大学整形外科医院研修整形、美容外科半年，师从全国著名的整形美容专家王佳琦教授。2008年受河南省卫生厅医学重点学科、临床特色专科学术带头人培养计划项目的资助，作为访问教授到韩国著名的高丽大学Guro医院整形美容科研修整形、美容外科半年，师从亚洲著名的整形美容专家Seung-Kyu Han教授，并与该科建立了密切的学术交流关系，定期选派研究生到该院进行临床和基础项目的合作研究。专业特长：①烧伤：各种类型的烧伤。②修复重建: 擅长治疗各种先天性畸形，如唇裂、并指、尿道下裂、斜颈、血管瘤。烧（创）伤后继发瘢痕挛缩畸形的功能重建和各种体表肿瘤的治疗。致力于难愈性创面如糖尿病足创面的综合治疗。耳、鼻、乳房、性器官缺损的再造。③美容：个性化重睑，睑裂开大、上睑下垂、祛眼袋、亚洲鼻整形术、高效除皱、隆胸、吸脂减肥、微创美容外科、外伤急诊美容修复、座疮瘢痕舒平、美容并发症的救治。以第一作者发表论文40余篇，专著两部，国家专利两项，科技成果奖两项，在研科研项目四项。2.张树堂：男，主任医师，国内知名烧伤治疗专家,省学科带头人。历任郑州市第一人民医院烧伤科主任，郑州市整形烧伤研究所所长，中南六省烧伤整形专业组成员。河南省烧伤外科学会副主任委员，郑州市烧伤外科学会主任委员，河南省和郑州市医疗事故技术鉴定专家库资深成员。中国医学核心期刊、中国科技核心期刊《中国临床康复》杂志编委等。从医41年，刻苦钻研，不懈进取。在救治大面积深度烧伤、电击伤、化学烧伤、冻伤、溃疡及各类烧伤后畸形修复等积累了丰富的临床经验。出席了国际急诊，整形和第一、二、三、四届中美国际烧创伤会议,发表医学术论文50多篇.93年填补了我省三度烧伤大于90%无治愈病例的空白。95年填补了烧伤病人脂溶性维生素变化空白。2002年治愈烧伤总面积100%，Ⅲ°96%合并重度吸入性损伤病例，为国内近15年来的最危重病例。负责完成省市科研课题12项，并分别获省市级科进步奖。主编论著2部，参编3部。获国家专利一项，河南省发明金奖一项。多次荣获河南省、郑州市先进工作者及优秀共产党员称号。郑州市科技拔尖人才，享受政府特殊津贴。3.韩兆峰：男，硕士，主治医师。1999年本科毕业于河南医科大学临床医学系，2002年进修学习于第四军医大学附属西京医院烧伤整形外科专业，获优秀进修生称号；2005年在南方医科大学攻读烧伤硕士学位。从事烧伤整形专业近十年，擅长各种轻、中、重度烧伤、电击伤、化学烧伤的抢救与治疗，对烧伤后各种瘢痕及挛缩畸形的治疗经验丰富。4.周健:男，硕士，住院医师。2006年毕业于大连大学医学院临床医学系，2009年获得中南大学湘雅医学院整形外科硕士学位。熟练掌握整形烧伤专业一些常见疾病的诊治，擅长各种面部创伤美容修复及体表肿瘤的治疗。5．邹仕波：女，医学硕士，住院医师。毕业于郑州大学医学院临床医学系，2010年就读于郑州大学第一附属医院，攻读烧伤整形专业硕士，在郑大一附院烧伤与修复重建外科工作2年。攻读研究生期间，先后去韩国高丽大学附属医院整形外科以及韩国汉江大学附属医院烧伤外科进修学习。擅长各种烧伤的救治、烧伤后的瘢痕畸形整复、糖尿病足创面、褥疮以及各种难愈性创面的治疗。6. 郭鹏飞：男，医学硕士，住院医师。毕业于山东大学医学院临床医学系，在山东省立医院烧伤整形美容外科工作2年。擅长大面积烧伤及各种特殊烧伤的救治、褥疮以及各种难愈性创面的治疗、烧伤后的瘢痕畸形整复、各种体表肿物治疗，瘢痕的激光治疗。 7. 魏爱周：男，医学硕士，住院医师。毕业于山东大学医学院临床医学（六年制）系，2011年获得山东大学骨外科（显微外科方向）专业硕士学位，攻读硕士学位期间，共参加3届全国显微解剖与临床高级研修班，在山东省立医院手足外科实习工作2年，擅长断指再植、手足功能重建、手指再造、游离皮瓣修复复杂创面、周围神经损伤修复。二、专业设备：病区目前拥有完备并且先进的烧伤治疗仪器，包括美国zimmer取皮刀，碾皮机，碎皮机，电动翻身床，烧伤洗浴床，红外烤灯，毛发移植机，激光治疗机。三、技术力量：目前科室人才配备呈老、中、青三个年龄段梯次搭配，即有经验丰富的国内知名老专家，亦有年富力强、学术科研能力优秀的中青年医师。均拥有丰富的烧伤、修复重建、美容手术等临床经验。 四、专业地位：国内知名，省内领先。五、擅长诊治的疾病：1．各种类型的烧伤，火焰烧伤，热液烧伤，化学烧伤，电烧伤2．各种全身皮肤软组织挫伤，撕裂伤的美容修复3．糖尿病足创面的修复4．慢性难愈性创面的修复（慢性溃疡，放射性溃疡，窦道，褥疮，骨和肌腱外露的创面）5．皮肤肿瘤溃烂创面的修复6．皮肤缺损的皮肤或皮瓣修复7．烧（创）伤后瘢痕挛缩畸形，及其所致功能障碍的修复重建。8. 唇裂，尿道下裂，血管瘤，黑色素痣，象皮肿，斜颈，多指（趾），并指（趾），9. 体表器官再造（小耳畸形，鼻缺损，乳房发育不良）。10 性器官的修复与重建。11 体表皮肤肿瘤的修复术12. 各种美容手术：重睑术，祛眼袋，隆鼻，隆乳，巨乳缩小，乳头内陷，吸脂，以及面部年轻化手术。13 各种手术失败后的再修复。烧伤科诊治的常见疾病介绍疾病名称常见治疗方法住院期间注意事项预计住院时间（天）出院后复诊时间各种类型的烧伤（热液、火焰、酸碱，电击伤）、冻伤抗休克，抗感染，创面修复，功能重建加强营养支持，勤翻身。轻度烧伤：不需住院，或住院10天左右。中重度烧伤：视情况而定3～6个月全身皮肤软组织挫伤，撕裂伤的美容修复采用美容外科的手术方式组织复位，精细缝合，术后防瘢。避免切口张力过大。 7～16天 3个月 糖尿病足创面的修复采用VSD负压引流促进创面肉芽组织生长，择期行植皮或皮瓣手术治疗严格按照糖尿病饮食食谱进食，控制血糖视是否需要保肢而定 3个月 慢性难愈性创面的修复（慢性溃疡，放射性溃疡，窦道，褥疮，骨和肌腱外露创面）控制全身症状，VSD负压引流装置促进创面肉芽组织生长，择期行植皮或皮瓣手术治疗 注意营养支持，勤翻身视创面具体情况而定 3个月 皮肤肿瘤溃烂创面的修复加强换药，扩大切除病变组织，择期行植皮或皮瓣手术治疗加强支持治疗，配合内科的肿瘤治疗视创面具体情况而定3个月 皮肤缺损的皮肤或皮瓣修复彻底清创，行植皮或皮瓣手术治疗，行修复重建保持创面的干燥清洁视创面具体情况而定3个月 烧（创）伤后瘢痕挛缩畸形，及其功能障碍瘢痕松解切除，游离皮片移植或皮瓣转移修复，石膏外固定或克氏针内固定避免术后切口张力过大，加强术后患处功能锻炼14天 3个月 先天性畸形（唇裂，尿道下裂，血管瘤，黑色素痣，象皮肿，斜颈，多指（趾），并指（趾））切除病变组织，解剖复位，创面修复，功能训练避免伤口污染14天 3个月 体表器官再造（小耳畸形，鼻缺损，乳房发育不良）扩张皮瓣，支架雕刻，皮片或皮瓣修复观察皮瓣血运14天3个月 性器官的修复与重建（阴茎延长，阴道紧缩术，性器官再造术）预购皮瓣，皮片或皮瓣修复观察皮瓣血运14天3个月 体表皮肤肿瘤的修复术切除，缝合。面积大者，皮片或皮瓣修复观察皮肤血运14天3个月 各种美容手术：重睑术，祛眼袋，隆鼻，隆乳，巨乳缩小，乳头内陷，吸脂，面部年轻化手术。设计合理，精细操作，微创观察形状和颜色7天3个月 各种手术失败后的再修复分析原因，强调沟通，科学设计观察形状和颜色7天3个月 本专业常见疾病保健知识一、隆胸手术失败再修复隆胸手术已经是一个比较成熟的整形项目，至今，已为很多爱美女性带来了美丽和自信，然而，隆胸失败的情况也时有发生。随着整形技术的发展，现在隆胸失败修复手术可以帮助您实现美丽梦想。 目前，求美者接受度很高的是假体隆胸，对于假体隆胸的后遗症，最容易出现的问题是由于假体的位置过高，从而导致乳房位形不佳，两个乳房看起来高低不一或者形态很不自然，这种情况有的会随着时间自然消失，但如果过了一年这种状况还没得到改善，则需要进行隆胸失败修复。除了假体位置太高，隆胸术后造成的包膜挛缩、乳房变硬、细菌感染、血肿等状况，也要进行隆胸失败修复手术。 隆胸失败所导致的后遗症里最坏的情况是不断发生包膜挛缩，其原因尚不十分清楚，术后任何时间都有可能发生，一旦形成假体挛缩包膜，需再次手术将挛缩包膜切开或切除，重新做假体植入隆胸。 视每位求美者的具体情况而定，隆胸失败修复不一定都要取出假体，但如果经数次手术仍无法解决时，只好将假体取出。 目前，虽然隆胸失败修复手术可以帮助受隆胸失败所导致的后遗症困扰的求美者摆脱困扰，但也不过是恢复手术前的模样，虽然不致影响健康，但难免使求美者身心疲惫，且增加额外的金钱开支。所以，专家提醒广大求美者在决定隆胸之前，一定要选择正规的、信誉高的大医院，虽然不能完全避免后遗症的发生，但可以将失败的可能性降到最低。二、鼻整形手术失败原因、临床表现及其再修复随着国民经济和人民生活水平的不断提高，越来越多的女性开始关注并实施美容外科手术，以期获得较好的美容效果。据统计，在我国行使鼻整形手术的求美者数量仅次于行使重睑手术的数量，而鼻整形手术的术后并发症发生率却远高于重睑手术的术后并发症发生率。究其原因及临床表现，多表现为以下几点：1.感染：主要由于术中未严格执行无菌操作或器械消毒不严、手术前颜面部存在感染、手术后伤口浸水等致使切口感染。2.鼻外形不美：表现为鼻梁过高、过窄，额鼻角缺乏弧度，鼻体曲线不够显得生硬等。主要由于假体雕刻不合适所致；术者对鼻部解剖结构认识不清或对鼻部解剖结构变异缺乏相应的处理能力；术前诊断不清楚或不准确；鼻部审美认识错误等原因。3.鼻歪斜：原因为患者鼻梁轴线不正，鼻中隔歪曲，鼻小柱歪斜;术中分离假体植入腔不正;假体植入腔分离不彻底，有条索羁绊至假体歪斜；假体雕刻不对称，轴线不正;术后护理不当加压包扎两侧压力不等。4.假体轮廓阴影：由于植入腔过浅，假体与骨面衔接不良，假体背侧过于陡峭，假体两边过厚，多见于硅胶假体隆鼻术后。5.排异反应：早期表现为手术区出现无原因、非感染性的红肿，且经久不退，后期则可能发生皮肤破溃、鼻模穿出等并发症。鼻整形手术失败后修复手术的原则：1.仔细观察患者鼻部外形和面部轮廓找出鼻部缺陷，设计合理的手术方案；2.认真雕刻鼻假体模型矫正原有缺陷；3.手术时确保假体植入腔准确无误，假体正确植入；4.术后护理到位避免逆行感染和假体移位。三、烫伤后的应急处理 日常生活中，皮肤烫伤屡见不鲜，尤其夏天，如热水瓶的爆破或被打翻，冲开水时彼此相撞，孩子在厨房里玩耍导致沸水烫伤，或孩子在洗澡时误入未竞温的热水浴盆；最厉害的是在高压锅烧煮米粥或绿豆汤时因汽阀失灵而造成严重的面部蒸汽烫伤。万一发生这些烫伤，首先不要惊慌，也不要急于脱掉贴身单薄的诸如汗衫、丝袜之类衣服，应迅即用冷水冲洗。等冷却后才可小心地将贴身衣服脱去，以免撕破烫伤后形成的水泡。冷水冲洗的目的是止痛、减少渗出和肿胀，从而避免或减少水泡形成。冲洗时间约半小时以上，以停止冲洗时不感到疼痛为止。一般水温约20℃左右即可。切忌用冰水，以免冻伤。如果烫伤在手指，也可用冷水浸浴。面部等不能冲洗或浸浴的部位可用冷敷。冷水处理后把创面拭干，然后薄薄地涂些蓝油烃、绿药膏等油膏类药物，再适当包扎1～2天，以防止起水泡。但面部只能暴露，不必包扎。如有水泡形成可用消毒针筒抽吸或剪个小孔放出水液即可；如水泡已破则用消毒棉球拭干，以保持干燥，不能使水液积聚成块。烫伤后切忌用紫药水或红汞涂搽，以免影响观察伤后创面的变化。大面积或严重的烫伤经家庭一般紧急护理后应立即送医院。民间所说烫伤后浸泡在酱油里是错的，因酱油本身含有大量细菌，也不利于散热，容易引起伤口感染。烫伤后也不可涂抹牙膏。 大面积或严重的烫伤经家庭一般紧急护理后应立即送医院。皮肤烫伤要注意创面清洁和干燥，冷水冲洗后应避免再浸水。约2～3天后创面即可干燥。此时就不必涂药。10天左右时间就可脱痂愈合。届时若不愈合，则应请医生看看是否因烫伤较深或有感染。烫伤后一般不用抗生素，如创面1~2天后还是红肿、疼痛加剧，则有感染之嫌，可在医生指导下进行治疗，以免增加不必要的痛苦。冲脱、泡、盖、送」是紧急处理烫伤的五个步骤，第一时间赶快大量冲水，最少要冲半个小时，以减低热量停留在伤口的时间，再来就是将身上的衣物脱掉，然后，将患处泡在冷水里，经覆盖后，送医急救。 在医院最重要就是打破伤风、消毒伤口、并涂上烫伤的药膏。病人最常问：有水泡要不要戳破？事实上，这方面也是要经由医师的临床判断，尤其一些比较大的水泡和关节处比较会破的地方，医生会用空针将水泡抽出。 若是浅二度的伤口，通常会在两个礼拜之内愈合，若未感染通常不会留下疤痕。病人约略两天到医院换药一次，用抗生素的软膏就可以了。 一般的烫伤药膏穿透性比较强，因此建议用在比较深的伤口。在这段为期两、三个礼拜的恢复期，注意不要让伤口沾到水。如果患处是在脚部，在就医后一周，建议病人将脚抬高，减少走路，这样比较不会痛。若伤口疼痛可用一些止痛药，或者是略微冰敷，在伤口处降低温度，使疼痛的程度减轻。 烫伤会不会留下疤痕？其实烫伤与疤痕之间最重要的就是愈合的时间，如果能在两个礼拜就愈合，百分之七十是不会留下疤痕的。如果超过三个礼拜，大部分还是会有疤痕。所以接下来第三个阶段就是面对烫伤疤痕。 烫伤疤痕的问题最主要有两个层次：第一个是颜色，第二个是硬块、隆起。如果只有颜色，在烫伤之后两、三个月，建议病患防晒或者穿长袖，不要让阳光紫外线直接照射患处。再来是隆起的疤痕，如果有隆起的疤痕，会建议病患使用弹性衣。目前对烫伤的病患最有效的方式还是用弹性衣的压力，这样连续使用半年到一年，可以让疤痕的程度减到最轻。经过这三个阶段的处理，疤痕通常能够处理在最好的一个状态。你现在的情况是预防和治疗感染。如果要请洗一般用生理盐水较好。四、颈部瘢痕挛缩畸形 颈部瘢痕挛缩畸形在临床上颇为常见，以烧伤后遗症最多，据统计约占烧伤后全身各部位畸形的9.4~13%。挛缩极大多数位于颈前区。挛缩较重的病列不仅累及皮肤，并且可使颈阔肌也发生挛缩。颈部的俯、仰、旋转等运动手限，语言、咀嚼功能受影响，甚至下唇、下颌部、面部皮肤、鼻翼、下睑等都可以被牵拉造成畸形或外翻。更严重的病例下唇、颏部与颈、胸粘连，往往影响呼吸。病人不能平卧，终日流涎不止，胸前长期糜烂。在儿童还可以影响发育，可使下颌骨颏部前突，造成咬合关系错乱，还可以造成驼背，病人极为痛苦。1.原因 颈部瘢痕挛缩极大部分由于热力烧伤，少部分由于电、放射形和化学烧伤所致。颈部皮肤和皮下的严重感染坏死、创伤或术式所致的纵行切口或伤口，在愈合后也可以形成索状或蹼状的挛缩瘢痕。2.预防 颈部瘢痕挛缩应积极预防，其重要性超过治疗。颈部烧伤早期应取伸展位，睡时不垫枕头或在肩下垫薄枕，Willis(1970)指出：如颈前区烧伤面不能在4～6周内植皮，并很块用支架固定，则将不可避免地会发生瘢痕挛缩。他对正在愈合的颈部烧伤及早用热塑塑料做成临时性支架予以固定，即使尚有零星小创面未愈时，也可以盖以薄层也应敷料，戴上支架。如病人全身情况危重，不能在4~6周内对颈前区施行永久性的植皮时，也应力争尽早用刃厚皮片暂时关闭创面，尽量减轻畸形。待颈部创面完全愈合后可用泡沫塑料制成颈圈长期戴用，对所植的皮片或瘢痕连续压迫6个月以上。3.分类与症状 颈部瘢痕挛缩的分类方法很多。如以瘢痕所在的部位分类，可分为颈前区全部瘢痕挛缩和颈前区瘢痕挛缩两大类；如以瘢痕形状分，则可分为蹼状（多蹼状）、条索状、片状瘢痕挛缩；如以瘢痕挛缩对颈部功能的影响和对邻近器官的牵拉程度分类，则又可以分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度。其中最后一种分类方法最能说明挛缩的程度，并且在选择治疗方法时作为依据或参考的价值也最大。在此详加介绍。 Ⅰ度：单纯的颈部白瘢痕挛缩或颈胸瘢痕，其位置限于颏颈角以下。颈部活动不受限或后仰轻度受限，吞咽不受影响。 Ⅱ度：颏、颈瘢痕粘连。颈甚至胸部均有瘢痕，挛缩后几个部位粘连在一起。下唇可有外翻，颏颈角消失。颈部后仰及旋转受限，饮食、吞咽有一些影响，但不流涎。下唇的前庭沟尚存在，能闭口。 Ⅲ度：下唇、颏颈粘连。自下唇至颈前区均为瘢痕，挛缩后下唇、颏部和颈前区都粘连在一起，颈部处于强迫低头姿势。下唇严重外翻，口角、鼻翼甚至下睑均被牵拉向下移位，不能闭口，发音不清，流涎不止，饮食困难。Ⅳ度：下唇、颏、颈胸粘连。瘢痕上起下唇下缘、下至胸部，挛缩后使4个部位都粘连在一起，颈部极度屈曲，颈椎胸椎后突，出现驼背。不能仰卧，不能平时视，不能闭口，流涎不止。饮食、呼吸都发生困难。在儿童还可以继发下颌骨颏部前突，下前牙外翻，出现咬合关系错乱。4.治疗 颈部瘢痕挛缩畸形一旦形成，则需手术娇治。成人Ⅰ、Ⅱ度病例以创面愈合后6个月，瘢痕及挛缩基本稳定后进行手术为宜。小儿病例因为可能影响发育，所以可提前手术。Ⅲ、Ⅳ度病例生活困难均应及早手术。手术的方式主要为瘢痕的切除松解、游离皮片移植或皮瓣转移修复。术后应及时佩戴颈托能工具，预防皮片或皮瓣的挛缩。五、负压封闭引流装置治疗难愈性创面封闭负压引流（VSD)是通过封闭填入创面内的多孔VSD敷料，经引流管接通负压装置，持续吸引创面及腔隙内的积液，保证创面洁净，降低伤口感染率，并促进了局部的血液循环，刺激了健康的肉芽组织生长，使伤口早期愈合并为植皮提供了良好的条件，减少了患者的痛苦和医护人员的工作量，为这类患者的治疗及护理提供了极大的方便。该装置由4个部份组成:(1)维斯第(VSD)材料：白色、质地柔软而富有弹性，抗张力性强、内部含多孔引流管，有利于创面即时生成的细小坏死组织及时排出体外，该材料对人无毒性，无组织刺激性，无免疫活性，无皮肤致敏性。（2）生物透性薄膜，生物相容好，对皮肤无刺激性，具有良好的透气性。（3）负压引流瓶用国产普通负压瓶，维持压力-16~-18kpa。（4）三通接头；在各引流管之间起到连接作用。VSD负压引流技术在我科主要应用于以下方面：1. 皮肤软组织损伤伴感染，如：车祸造成的皮肤大面积撕脱、缺损，伴发感染，应用VSD负压引流技术可简化创面处理，减轻感染，加快伤口水肿消退，促进创面肉芽组织生长，早期行皮肤移植或皮瓣转移修复手术。2.体表经久不愈的溃疡、陈旧血肿、脓肿：①褥疮、溃疡甚至其他各种方法治疗一两年不愈的溃疡创面，使用VSD负压引流技术治疗可加快肉芽组织生长，使褥疮及溃疡伤口很快长出新鲜肉芽组织，短期内愈合。②糖尿病创面应用VSD负压引流技术，可以改善血供，加快创面恢复，减少频繁换药的痛苦和麻烦，降低截肢率。③烧伤和植皮应用VSD负压引流技术可使已感染、水肿的烧伤创面在短时间内达到清洁，创面新鲜，即可早期植皮。VSD负压引流技术的主要优点为：①持续负压封闭引流利用高分子泡沫材料作为负压引流管和创面间的中介，不受体位的限制，达到全创面引流，并使引流物经泡沫材料与引流管隔开，不易堵塞管腔，引流通畅。②封闭式持续负压引流的前提，用生物透性膜封闭，使创面与外界隔开，构成防止细菌入侵的屏障，有效地预防了常规换药和引流导致的污染与感染，并能保持持续的高负压状态。③负压引流是此项技术的关键，一则使引流区的渗出物和坏死组织被及时清除，使引流区内达“零聚积”，创面很快获得清洁的环境，减少创面细菌的数量，防止感染扩散和毒素吸收;二则持续负压状态有利于局部微循环的改善和组织水肿的消退，并刺激肉芽组织生长，即使有较大腔隙存在时，腔隙也将因高负压的存在而加速缩小。组织学检查证实:负压封闭引流的创面淋巴细胞浸润消退较快，增生期胶原合成较早，修复期可见到收缩性纤维合成增强。④一次封闭引流可以保持有效引流5～7天，不需每天换药，既减轻病人的痛苦及经济负担，也减轻了医务人员的工作量。⑤操作简单易行，必要时可床旁进行。⑥透明薄膜封闭较常规敷料包敷利于伤口的观察及B超等检查的进行。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器
崔正军 2021-03-09阅读量1.1万
