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细菌感染内容

门诊攻略 | 皮肤科复诊攻略

病请描述:导语:皮肤科的疾病绝大部分都与过敏,病毒感染,细菌感染,真菌感染,以及免疫功能等有关系,非常容易反复,多数患者都少不了复诊。但是你知道吗?皮肤科复诊和首次就诊是有区别的,当中还有不少讲究,下面就跟小编一起来探个究竟。一、看病需选择医生  1.如果你第一次看的是专家——经过这位专家判断你的病情比较简单,而且治疗效果比较满意,那么后续治疗可以考虑找该医院的普通门诊医生继续就诊,从而节省就诊时间及费用;  2.如果你第一次看的是普通门诊的医生——并且经过该医生的治疗,效果不明显,建议再找擅长治疗你所患疾病的专家就诊,以免延误病情;3.除了上述两种情况,建议就诊时尽量找同一个医生——同一个医生对你的病情更熟悉,方便调整方案或者继续治疗。二、看病需带齐资料  如果你之前做过什么检查,记得带上相关资料(其他医院的也可以),一来可以辅助医生正确诊断或判断疗效,二来之前的检查结果有用的话可以省去部分重复检查的费用。三、皮疹需留存相片  有些疾病,皮疹变化很快,发作时和你就诊时皮疹差别很大,如荨麻疹患者就诊时可能往往看不到任何皮疹。因此,平时最好能用手机拍下皮疹的图片,以便就诊时给医生参考。  四、变化需重点陈述  1.如果你复诊时找的是同一个医生——重点说上一次治疗后的变化以及感受,便于医生调整。2.如果你找的是另外一个医生——请你务必准备好以往的病历及检查结果,并同样重点讲述这些治疗的效果和你的感受,从而提高就诊的效率。五、治疗请谨遵医嘱  不同的皮肤病,治疗方法各异。  有的外用药物就能治好,有的必须通过服药才有治疗效果,更多情况下需要同时内服加外用一块治疗。除了药物外,还有许多其他手段能促进病情痊愈,这也是皮肤病的特点所在。  比如各种光疗、微波、脱敏治疗、光动力等物理治疗,针灸、药浴、贴敷等中医外治疗法,各种激光、手术、冷冻等方法等等。总之,医生会根据你的病情需要,采取合适的治疗方法,并且在治疗过程中,会根据你的病情变化,适时调整治疗方案,而你需要做的就是配合医生的治疗,这样才有助于获得更好的疗效。*图片来自123RF正版图库  

就医指导 2016-07-05阅读量5944

注射玻尿酸前你需要知道8件事

病请描述: 网上盛传“你和网红只差15针玻尿酸”,你是否也心动了呢?其实,整形是需要很多专业知识的,特别是简单的打针注射,面部有许多部位都需要谨慎小心,涉及“雷区”将不堪设想。 一、注射真皮下填充剂和容积填充应避免“危险区” 面部填充的危险区包括:额部、颞部、颊部、眉间、鼻唇沟、上下唇和颏部。 1.额部 有眶上血管和滑车上血管 2.颞部 主要含颞浅动脉、颞浅动脉额支、及部分颞浅动脉的分支。 3.颊部 主要含面动脉、面横动脉、上颌动脉的颊支、眶下动脉和泪腺动脉的颧支。 4.眉间 主要包括滑车上血管。 5.鼻唇沟 主要为面动脉的分支和延续,鼻外侧动脉和内眦动脉。 6.上下唇 主要包括上唇动脉和下唇动脉。 二、早期的红肿问题 在注射玻尿酸的早期,一般在24小时到48小时,注射的部位会有短暂的红肿,这属于正常现象,玻尿酸有一定的吸水作用,还会有一定的轻微肿胀感。一般2天后这种症状可以逐渐缓解。 三、注射完玻尿酸为什么会有迟发性红肿 1.什么是迟发性红肿? 极少部分人在注射填充剂一个月以后出现的肿胀,通常伴有疼痛,略红。不伴有发痒、感染、过敏的情况,是迟发性并发症的一种,是一种低度的炎性反应。 2.形成迟发性红肿的原因 1)目前研究迟发性红肿与生物膜的形成有一定关系。 生物膜是指附着于惰性或者活性实体表面的细菌细胞和包裹这些细菌的由细菌自身所分泌的含水聚合性基质所组成的结构性细菌群落。 其表面包被多聚糖基质,内部包含众多输送养料的管道,其复杂的结构和代谢功能与更高级的有机体相似。 2)免疫系统对于他们不敏感,他们能够产生单个细菌不能生成的一些物质。 3)所有的这些填充剂(除了自体脂肪)都是由材料组成的,对宿主来说是一种异物,为生物膜的形成提供了潜在的来源。 4)既往有研究表明迟发性异物肉芽肿的形成机制可能是生物膜的作用。 5)迟发肿与材料代谢时间有关,生物膜的形成需要一定的时间,短效材料未等生物膜形成稳定,就被人体代谢了。维持时间越久的材料,出现迟发肿的几率越大。 6)注射时反复穿刺引起的血肿,也会使后期迟发性红肿的机会加大。 四、局部使用大分子玻尿酸注射过量问题 由于高交联型玻尿酸塑形效果好,所以常被把材料当作假体来使用,局部一次注射很大量,来完成很挺的鼻子或者很尖的下巴,但是如果局部注射过量,就容易导致单点堆积量过大。 大体积的注射材料无法和组织很好的融合,自身组织不能提供充足的代谢环境,产品形态维持时间长,生物膜在材料表面形成后会随着材料形态的稳定而稳定,一旦身体免疫力下降时就会产生炎性反应。 五、已经出现的红肿的处理办法 1.药物治疗 早期抗生素使用应包含两种药物联合治疗,如喹诺酮类联合第三代大环内酯类抗生素,以预防更多的生物膜沉积。 大环内酯类抗生素是唯一的能够在皮下脂肪中沉积(也是填充剂主要注射的层次),同时可以阻碍群体感应。 2.为什么后期吃消炎药也还是肿? 术后吃消炎药只能起到当时控制肿胀消退的效果,并不能根本解决生物膜附着的问题,(生物膜的EPS可以干扰巨噬细胞的吞噬作用,生物膜能够抵抗一千次的改良抗生素的进攻,这可能是由于生物膜的环境能够对抗菌剂抵抗做出迅速的反应的缘故)。 如果已经发生两次以上迟发性反应,建议进行玻尿酸酶溶解。 经过抗生素治疗后,可以考虑皮损内注射高剂量的皮质类固醇。 六、预防迟发红肿的重要步骤 1.了解求美者的具体情况 在治疗前了解清楚求美者之前注射过的材料非常重要,可能的出血性疾病、免疫抑制状态或者之前的感染也有必要了解。 2.严格遵守无菌操作技术 对永久性填充剂更是如此。酒精消毒是广泛使用的方式,但是氯己啶对于残留菌消毒效果更好,清洁皮肤时注意将皱纹展平。在填充半永久或者永久性填充剂时可以预防性的使用抗生素来预防生物膜的发生。 3.为什么严格消毒之后还会发生迟发肿 严格消毒一定会大大减少感染的机率,但完全无菌是不可能做到的,即使是手术室环境。而且皮肤毛囊中有时也会隐藏细菌,会随着穿刺被带入到皮肤深层,这些都为生物膜的形成提供了便利条件。 七、那怎么办才能更好? 1.分散注射 如果需要通过大剂量注射完成形态的话,首先要多点注射,避免在一个部位大量推注。 2.其次建议分层次进行注射 如果需要一个部位大量注射时最好的方式是深层注射大分子高交联型型号,向上的层次注射中或者小分子交联型型号。 采用分层注射,这样给材料和组织有一个融合的时间。 3.充分按揉 注射后立即进行充分按揉,使材料和组织充分融合,大大减少迟发红肿发生的概率。(这点对于高交联度的材料尤为重要。 4.注射部位皮肤局部出现感染活动期严禁注射 我们看到过的一些病例是在长青春痘时注射的,这种感染源非常容易形成生物膜。 5.使用大量服用抗生素 有些医生会一次大剂量给客户注射时会预防性的服用抗生素,以阻止生物膜的形成。 八、为什么有时候反复溶解还是肿? 1.溶解不干净 没有把材料溶解干净,生物膜仍然附着在材料表面。 2.拿溶解低分子材料酶的浓度和剂量去溶解 高交联大分子材料本身的酶解时间是比较长的,比市面上中分子低交联的材料的酶解时间都长,因此不可以拿溶解低分子材料酶的浓度和剂量去溶解,这样效果不好。 3.技术不到位 注射溶解酶需要精细的技术,只有把酶注射在材料处,并且充分按揉让酶均匀的分布在注射部位,才能起到很好的溶解作用。所以医生注射酶的浓度、层次位置、以及按摩的手法,都会影响材料降解的速度。 *本文原作者西安市长安医院 整形美容科 副主任医师 卢丙仑,由微医整理编辑。未经授权不得转载。 图片来源:123RF正版图库

健康资讯 2016-07-05阅读量5076

肝内胆管结石分型及治疗方法

病请描述:        肝内胆管结石是我国常见疾病之一,尤其在华南、长江流域及东南沿海更为常见,其病因病理复杂,根治性治疗困难,结石残留率及复发率高且常引起严重并发症。肝内胆管结石是指原发于肝管汇合部以上胆管内的结石,不包括胆囊内排降并上行至肝内胆管的结石,也不包括继发于损伤性胆管狭窄、胆管囊肿、胆管解剖变异等其他胆道疾病所致胆汁瘀滞和胆道炎症后形成的肝胆管结石。肝内胆管结石多为胆色素结石,但近年来原发于肝内胆管的胆固醇结石有增多的趋势,这类结石与胆色素结石相比感染症状较轻,肝实质破环程度亦较轻,但在外科处理原则上是一致的。 病因        肝内胆管结石原因复杂,目前不完全清楚,主要与胆道细菌感染、慢性炎症、寄生虫、胆汁瘀滞及营养不良、Oddi括约肌功能失调、甲状腺功能减退以及饮食结构、遗传、社会环境等因素有关,其中胆汁瘀滞是原发性肝内胆管结石形成的必要条件,只有在胆汁瘀滞的情况下胆汁中的过饱合成分才能沉积并形成结石。 病理生理特征        肝内胆管结石的主要病理特征是胆道梗阻、感染以及肝实质的破坏和增生。由于存在结石的肝胆管出现扩张,管壁增厚,纤维组织增生及炎性细胞大量浸润,使伴行门静脉支受压、扭曲、狭窄、血流减少、相应的肝实质出现萎缩,而正常的肝组织代偿性增生肥大形成肝脏萎缩—肥大复合征。此外胆汁淤滞还可引起胆道感染、胆源性肝脓肿、急性化脓性胆管炎、膈下脓肿、胆管支气管瘘及胆道出血等并发症。 按结石的化学成分分类         按照结石的化学成分可以将肝内胆管结石分为胆固醇型和胆色素型,后者又分为黑色胆色素型和棕色胆色素型。由于东西方病人饮食习惯等原因导致的结石间的差异,又有人将结石分为西方型(胆固醇和黑色胆色素型)和亚洲型(棕色胆色素型)。 治疗        治疗原则 对于有症状的肝内胆管结石需要治疗已无争议,而对于无症状的静止型肝内胆管结石是否需要治疗意见尚未统一,存在争议。目前多数学者认为随着病程的发展和演进,多数病例将出现明显症状且有受累肝管恶变的可能,因而中华医学会胆道外科学组主张对于静止型结石也采取积极的手术治疗或经皮行胆道镜取石。        目前多数学者认为手术治疗仍是治疗肝内胆管结石最有效、最彻底的方法,其治疗原则是去除病灶、取尽结石、矫正胆道狭窄、解除胆道淤积、通畅引流、防止复发。解除结石或狭窄引起的梗阻是手术治疗的关键,去除病灶和取净结石是手术治疗的核心,又是解除梗阻的主要手段,而通畅引流则是防止感染复发和结石再生的主要措施,但又必须以解除梗阻和去除病灶为前提。取净结石需要术中超声定位和术中胆道镜,去除病灶多需行肝切除,解除梗阻则需要进行肝管切开、肝门成形,而通畅引流需要合适的胆肠吻合。 肝内胆管结石的手术治疗         目前手术治疗方法主要有以下4种:(1)肝部分切除术。(2)肝胆管切开取石术。(3)肝门部胆管狭窄修复重建术。(4)肝移植术。        肝部分切除术:对于区域性结石,切除含结石的肝段或肝叶;对于弥漫型结石,切除局限于肝段或肝叶的区域性毁损病灶,包括:萎缩的肝叶或肝段,难以取净的多发结石,难以纠治的肝管狭窄或囊性扩张,合并的慢性肝脓肿或肝内胆管癌。肝切除范围取决于结石的分布及毁损性病变范围,这需要借助 B 超、CT、ERCP、MRCP、和 PTC 等方法加以综合判断。        肝胆管切开取石术:该术式一般适用于结石数量较少,受累肝管及肝脏病变较轻微,结石可能取净且无胆管狭窄的病例,或用于急症和重症病例,暂时通畅引流,控制胆道感染,改善肝功能以挽救生命或为二期确定性手术做准备。        肝门部胆管狭窄修复重建术: 由于肝内胆管结石常合并肝胆管狭窄,因此将狭窄的胆管切开取石,胆管成形后再结合内(外)引流术是最常用的肝内胆管结石手术方法。        肝移植术:仅适用于肝脏和胆管系统均已发生弥漫性不可逆性损害和功能衰竭的肝内胆管结石。        非手术治疗: 肝内胆管结石的非手术治疗方法主要有中药排石、药物溶石、液电碎石、体外震波碎石和激光碎石等方法,多数效果有限,可作为外科治疗的辅助手段。        本文选自  张学文,中国实用外科杂志 2009 年9 月 第 29 卷 第 9期

赵刚 2016-06-08阅读量4420

微医在线咨询患者如何选择药店...

病请描述:       移动医疗逐年兴盛,为常见病、多发病患者提供了便利。感冒咳嗽是常见病、多发病。一旦感冒咳嗽了,很多人喜欢自行选择服药,或者到药店随便购买药品服药。       作为呼吸内科医生,从多年的从业经验来看,认为感冒咳嗽药各种各样,在药店柜面上感冒咳嗽药可谓林林总总,上药店不能听信非执业医师人员推销用感冒咳嗽药,更不能跟着广告、跟着感觉选择感冒咳嗽药。如果你感冒咳嗽后,应该根据自己的症状、体征、本身基础慢性疾病(如原有慢性支气管炎、原有支气管哮喘、原有过敏性鼻炎、原有心脏疾患、原有糖尿病等)、甚至理化检查等,咨询医生后依此用药才更合理,现在的网络免费咨询其实为广大感冒咳嗽患者开辟了一个宽广易行的咨询通道。如果感冒咳嗽患者自行服药不好转,建议及时到医院检查血常规、血沉、血C反应蛋白等常规血象检查,以判断当前是病毒感染为主,还是病毒感染后继发细菌感染,还是其他因素导致,特别是所谓其他因素导致的感冒咳嗽中,最常见的其他因素就是过敏性鼻炎、过敏性咳嗽等,这种鼻塞、流涕、打喷嚏以及咳嗽常常表现为感冒咳嗽,一般非呼吸内科医生不一定能够马上准确判断,只有专业呼吸内科医生可以明确判断,专业医生给你判断后给予治疗建议,这样治疗就有针对性,不延误病情。         在网络咨询中,经常给予感冒咳嗽患者这样的建议,早期鼻塞、流涕、打喷嚏症状,可以服用正柴胡饮冲剂一天,如果第二天仍然鼻塞、流涕、打喷嚏症状,有咽痒、咳嗽等,可以改服用感冒清热颗粒或感冒清热软胶囊或感冒清热冲剂或感冒清热胶囊等,如果鼻塞、流涕、流黄涕、咳嗽、咳痰、咳黄痰、咽痛甚至发热等,改服用连花清瘟胶囊。必要时加用抗生素治疗用药。如果有发热口表超过38.5度,可以临时口服一粒散利痛片。如果有鼻塞、流涕症状较重,感冒中成药服用不好转的话,可以加服用新康泰克复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊口服对症治疗。这里也会提醒患者,对于抗生素、对于退烧药比如对乙酰氨基酚等要注意自己有没有过敏史,如果有过敏,则要避开服用。网络咨询中,也会提醒,感冒清热颗粒或感冒清热软胶囊或感冒清热冲剂或感冒清热胶囊实质上是一个处方,患者上药店不知能够买到什么的正确药,因为剂型不同,一个药店不可能有所有的药,医生在网络建议用药后,务必要交待患者看药的组成成分。像这个药主要由荆芥穗、薄荷、防风、柴胡、紫苏叶、葛根、桔梗、苦杏仁、白芷、苦地丁、芦根组成,疏风散寒,解表清热,用于风寒感冒,头痛发热,恶寒身痛,鼻流清涕,咳嗽咽干。这样感冒咳嗽患者上药店购买药就不会偏差了。否则,感冒咳嗽患者上药店购买药肯定跟着非执业医师人员推销走、跟着广告走、跟着感觉走。其实并不是这些药就是唯一的处方,比如体质虚的患者感冒,会推荐他使用参苏感冒片等。或者药店根本不会有你医生推荐的药,患者拿着买来的药咨询你医生,医生这时最关键看里面药的成分,看对不对症。比如三九感冒灵颗粒,由于这个药的广告效应,经常会有患者咨询你,殊不知很多感冒患者根本不发烧,大量服用三九感冒灵颗粒,三九感冒灵颗粒中有对乙酰氨基酚,其实是在感冒初期有发烧、肢体疼痛时可以服用,没有发烧、肢体疼痛时,则不是首选用药,多服用对乙酰氨基酚对肝脏是不利的。服用任何感冒药。一般建议服用三天后,评估病情改善情况,可以咨询医生后决定是否继续服用,还是调整服用。这里只是举一个例子,任何药品都有它存在的合理价值,这里不针对任何药品的取舍。比如咳嗽药,种类更是多,如何使用清热止咳颗粒、羚贝止咳糖浆、先声咳喘宁、桂龙咳喘宁、止咳橘红颗粒、急支糖浆、肺宁合剂、养阴清肺糖浆、强力枇杷露、蜜炼川贝枇杷膏等中成止咳药?以及如何使用西药止咳药如阿斯美、复方甘草合剂、氨溴索片、酮替芬、顺尔宁、右美沙芬片、可待因片?这些止咳药,一定要在专业的呼吸内科医生指导下使用,用错了、用反了,只会贻误病情,甚至加重病情。         在感冒咳嗽患者中,有很多咨询者把鼻塞、流涕、打喷嚏症状当成感冒来咨询,关键要问清楚咨询者究竟有什么不适症状,问清楚了才知道咨询者是否得了感冒。有些鼻塞、流涕、打喷嚏症状根本不是感冒,而是过敏性鼻炎。两个疾病防治是不一样的。因为判断是不是过敏性鼻炎的失误,常常因为这个过敏性鼻炎鼻塞、流涕、打喷嚏症状导致的过敏性咳嗽也会误诊,导致治疗用药失误,导致所谓的感冒咳嗽迁延不愈。       在感冒咳嗽患者中,经常还会碰到孕期、哺乳期患者,对于这个问题,在孕期或哺乳期到底要不要用药的问题,一直是常见咨询的问题。但是治疗疾病有个原则,患者在接受诊疗过程中应该是受益者,无论医生给与治疗还是不治疗,都是以患者为中心权衡利弊决定,给任何一名患者用药的原则都是要患者最大受益,用药要安全有效。孕期或哺乳期感冒咳嗽,如果症状持续不好转,建议到医院进一步检查血常规等,判断是病毒感染还是细菌感染,还是其他因素导致,其血常规中白细胞计数、中性粒细胞计数及比例、淋巴细胞计数及比例甚至嗜酸性粒细胞计数及比例等可以判定。依此可以使用对孕期或哺乳期没有影响的药物治疗。不治疗反而可能对孕期宝宝不利,或者影响产妇哺乳。       还有咳嗽患者,经常患者咨询就是怎么治疗咳嗽,其他什么都不告知医生,在网络咨询中,主要要知道患者除了咳嗽之外,还要知道咳嗽多长时间了?还有什么不适症状?比如有咳痰咽痒咽痛胸闷气喘发热吗?咳嗽在白天重还是晚上重?是干咳嗽还是咳痰,咳痰是泡沫样还是粘痰?是清色痰还是黄痰?有没有鼻塞流涕打喷嚏等症状?有吸烟史吗?或者有被动吸烟史吗?有接触有害刺激性物质或气味史吗?以往有基础疾病吗?有药物过敏史吗?用过什么药?治疗效果如何?等等。如果这些回答清楚了,医生可以基本准确建议给患者治疗,患者的咳嗽才有可能好转治愈。科学就医很重要。       写给微医在线咨询患者,相信上述科普能够教会你如何选择药店的感冒咳嗽药。

王智刚 2016-06-07阅读量1.0万

小心胆石病把心脏拖下水

病请描述:        一、胆囊有病,波及心脏        胆心综合征是指胆道系统有了疾病(胆囊炎、胆结石等),通过神经反射引起冠状动脉收缩,导致冠状动脉供血不足(供氧需氧失衡),从而引起心绞痛、心律不齐甚至心肌梗死等症状的临床综合征。通俗的说就是肝胆系统有病,把心脏拖下了水。一般有反复发作右上腹或心窝部阵痛病史,典型发作呈绞痛样,伴恶心、呕吐、吐黄绿苦水,有时右肋缘下出现梨形包块,基本可判定系胆系疾患。在此之后出现心悸、憋闷、短、心律不齐等心血管病症状,即应高度警惕胆心综合征的可能。        二、防治胆心综合征有招        1、防止胆系感染泛滥        胆道系统感染是导致胆管狭窄、阻塞、压力增高和累积心血管病变的主要原因。胆系感染来源于细菌经门静脉血流到肝脏并排至胆道内,肠道内细菌还可通过奥迪括约肌反流入胆道内,引发胆管炎、胆囊炎,特别是反复的胆道感染使胆管狭窄甚至阻塞、胆汁淤滞,以致感染更加严重频繁,形成恶性循环。这是促成胆心综合征的重要原因。        2、发现苗头,及早清除隐患        所谓隐患即胆囊炎症、息肉、胆道蛔虫及其他寄生虫、无症状结石等。其实发现它们并不困难,只要通过查体,甚至做个超声检查就可以发现。所以,中老年人一定要定期体检,一旦发现隐患,就应与医生商讨最合适的医疗措施,不论采取内科保守治疗,亦或外科手术治疗,都应毫不犹豫地将隐患除掉。        3、消除胆结石因素         近年来,国人胆结石成分主要为胆固醇结石。胆固醇性结石和摄入高胆固醇类食物有直接关系。高胆固醇食物有:肥肉、牛肝、猪肝、鸡内脏、带鱼、鱿鱼、鳝鱼、龙虾、奶油……应少吃或不吃。        4、呵护肝胆胰         疏肝利胆 肝、胆、胰是一荣俱荣、一损俱损的三位一体,它们合作负责消化系统酶类供应。杜绝酗酒无度、暴饮暴食、膏粱厚味、过度油腻等,可保护肝胆系统免遭城门失火之殃。中医讲肝宜疏,胆宜利。疏肝理气作用的食物,如芹菜、茼蒿、西红柿、萝卜、橙子、柚子、柑橘、香橼、佛手等,可解肝郁气滞;而利胆的饮食有植物油(玉米油或芝麻油),既可降低胆固醇,又可促使胆固醇转变成胆汁酸防止胆石形成;胡萝卜、番茄等黄红色的水果蔬菜中的维生素A能保持胆囊内壁上皮的健全,也可减少胆固醇结石的形成;萝卜、水果汁、荠菜、山楂等还有利胆疏肝的作用;黑木耳、蘑菇等菌类食物有促进消化道腺体分泌的特性,并协同这些分泌物催化结石,滑润管道,促进结石排除。        (文章选自 王有国 疾病防治)

赵刚 2016-04-04阅读量3085

青春发育后的烦恼——藏毛窦

病请描述: 近日,小周父子千里迢迢从外地赶来上海看病。小周父亲见到王主任非常激动,说:“医生,我们已经看了很多医生,都没治好。在网上看到您在治疗这方面的疾病经验丰富,就特地从外地赶过来了。您帮我儿子看看吧!他这病反反复复地发作,从他高中发病到今年大学毕业,整整都七年了,就没好过。我们做家长的可真是操碎了心!” 王主任开始仔细地询问病史。小周娓娓道来:“在我17岁那年在骶骨处长了块硬硬的东西,在那一年做了一次引流手术。但由于术后保养不好,一年后复发。复发后手术刀口处总是有脓与血流出还有异味,但不严重。但从去年年底开始,那个位置囊肿变得异常的大,我常常用棉花挤破,流出大量的脓与血,随后那个部位一直有发炎的情况。”        王主任做了专科检查后,说:“你得的并不是常见的肛肠疾病,而是临床上相对少见的藏毛窦。它在欧美国家毛发旺盛的人中比较多见,而在亚洲相对比较少。”藏毛窦和藏毛囊肿统称藏毛性疾病,是在骶尾部的一种慢性窦道或囊肿,它的特点是内藏毛发。也可以表现为骶尾部一个急性脓肿,穿破后形成慢性窦道,或暂时愈合,终又穿破,如此反复发作。囊肿内伴肉芽组织,纤维增多,常含一簇毛。好发在20~30岁中等肥胖的男性。 中医认为,藏毛窦的发病,是尾部残部残留异物或兼有邪毒侵袭,导致局部气血凝滞,蕴蒸化脓,溃破成漏。目前,西医对藏毛性疾病的病因认识还存在分歧,第一种认为是一种获得性病变,由于毛发长入皮肤或皮下组织使囊肿容易感染,窦道不易愈合。第二种认为是一种先天性疾病,由于髓管残留或骶尾缝发育畸形导致皮肤的包涵物,本病多发生在青春期会阴,臀部多毛的男人,其时毛发生长和皮脂腺分泌均增加,且常有感染,刺激和深部组织有毛陷入等因素存在。         在临床上,藏毛性疾病在无感染症状时,主要表现为骶尾部突起,有的感觉骶尾部疼痛和肿胀。通常主要和首发症状是骶尾部发生急性脓肿,局部有红、肿、热、痛等急性炎症特点。在治疗上,藏毛性疾病主要以手术为主。当它处于急性发作时,应及时切开引流以排脓。如果出现反复发作,则需要进行根治性治疗。在手术的基础上,配合术后相关的中药换药及中药调理对藏毛性疾病的治疗及预防有着独特的优势。         那么在生活中我们应该注意什么呢?怎么样来预防藏毛窦的发生?良好的生活习惯为远离藏毛窦打下的基础。 第一,养成合理的饮食习惯:平时需要忌酒,忌辛辣、肥腻、油炸的食物,如辣椒、蒜、胡椒、姜、浓茶等,这些食物会刺激局部发炎,加重藏毛窦的病情。 第二,养成适当的运动习惯:司机等职业需要长期久坐,骶尾部皮肤长期颠簸受损,使得皮脂腺组织和碎屑存积于囊中,引起炎症。所以平时应该适当活动,避免久坐,加强体育锻炼,提高自身免疫力。同时也需要注意休息,避免过度劳累。 第三,养成良好的卫生习惯:保持局部清洁卫生,骶尾部也是个细菌容易生长繁殖的地方。所以应该经常用温水清洗,勤换内衣。 总之,良好的卫生习惯、合理的饮食、适当的锻炼、充足的休息都可以预防藏毛窦。

王振宜 2015-11-16阅读量2.7万

精准切除腹部肿瘤

病请描述:   上海市同济医院普外科主任、肝胆胰外科教授施宝民,二十多年来不断探索,尤其在肝胆胰脾外科的基础和临床研究方面成绩斐然,对于肝癌、胆管癌、胰腺肿瘤的根治性切除术、复杂的肝内外胆管结石、门静脉高压症的外科治疗和腹腔镜微创外科技术有较深入研究。   无影灯下,施宝民一双巧手精工细雕,上下翻飞,这双手不仅要稳准狠地切下肿瘤,更要小心翼翼地呵护着邻近的脏器。“外科学本就是用一种创伤治疗另一种创伤,如何把治疗创伤降到最低,达到治疗疾病的目的?要在精准切除病灶局部的同时,最大限度地保留脏器功能。”施宝民说。   上海市同济医院普外科主任、肝胆胰外科教授施宝民,20多年来不断探索,尤其在肝胆胰脾外科的基础和临床研究方面成绩斐然。对于肝癌、胆管癌、胰腺肿瘤的根治性切除术、复杂的肝内外胆管结石、门静脉高压症的外科治疗和腹腔镜微创外科技术有较深入研究。   在不断的积累中,他也在思考着未来外科手术的发展趋势。他说,“外科的宗旨就是以最小的代价换取疾病的治疗。外科的发展是一个从小到大又到准的发展过程,最开始是局部切除,后来发展为扩大根治手术,可是又发现扩大根治手术并没有改变预后,反而增加了并发症。因此近年来,医学界推崇保留脏器功能的精准切除手术。精准切除、微创手术将是未来外科学的发展方向。” 反复手术的难题   对外科医生来说,在胆管结石的众多亚型中,肝内胆管结石是最为棘手的。   施宝民解释说,“肝内胆管结石有三高,高残石率、高复发率、高再次手术率。肝脏就像一棵大树,肝内胆管就像是一根根树枝,某些胆管里出现结石,进行取石手术后,很难一次性取净。过一段时间终末支胆管的结石又会增多,下移到大胆管,再次引起梗阻感染。肝内胆管结石病人反复发作最后发生胆汁性肝硬化、门静脉高压症,由于粘连和出血,往往无法达到手术部位,而使得手术不得不终止。”   这究竟是一种什么病呢?肝内胆管结石是指左右肝管汇合部以上各分支胆管内的结石,可弥漫存在于肝内胆管系统,也可发生在某肝叶或肝段的胆管内,且左叶明显多于右叶。患者症状一般不典型,在病程的间歇期多无症状,或仅表现为右上腹部轻度不适;在急性期则可出现急性化脓性胆管炎的症状(黄疸、畏寒、发热等)。此病可引起严重并发症,主要病理改变是胆道梗阻和感染,重症肝胆管炎常伴有严重的肝细胞损害,甚至导致大片的肝细胞坏死,成为良性胆道疾病死亡的主要原因。长期炎症刺激会导致癌变,形成肝脏的胆管细胞癌。晚期病人会因重度肝硬化而导致肝功能衰竭,最终需要进行肝移植。   肝内胆管结石的发病原因与胆道的细菌感染、寄生虫感染及胆汁滞留有关。此外,胆汁中的黏蛋白、酸性粘多糖、免疫球蛋白等大分子物质,炎性渗出物,脱落的上皮细胞、细菌、寄生虫、胆汁中的金属离子等,均参与结石的形成。还有的患者先天肝管引流不畅,造成胆汁潴留,易感染。   十几年来,外科学家们创用了联合肝段切除的方法,将隐藏在肝内胆管的结石连同部分肝脏一起去除。如果结石仍有残留,还可以经内镜胆道取石手术将残余结石取出。   曾有一位患者30岁时患上了肝内外广泛胆管结石,在20年中先后进行了10次手术,出现了严重的胆道梗阻和感染等并发症,命悬一线。面对这样一个重症患者,施宝民打破手术禁区,为他进行两次手术,先解决胆道梗阻问题,休养一段时间后又进行联合肝段的精准肝切除手术,终于获得了相对较好的效果。   一般情况下,腹部经过一次手术后,腹腔内往往发生粘连,导致脏器移位、解剖困难,再次手术难度加大。因此,以往对于历经腹部多次手术的病人,不论是患者还是医生,基本选择放弃。如今随着医疗技术的进步,以往手术次数不再是手术的绝对禁忌证。而对于那些良性肿瘤或者相对低度恶性肿瘤多次复发者,再次手术切除,甚至减瘤术,在保证生活质量的前提下,仍然可以获得较好的效果。   施宝民曾开展过数例历经多次手术的疑难病例。曾有一位80岁的老太太,曾先后进行过13次手术。20年前曾因为硫酸腐蚀胃部在外院行全胃切除、结肠代胃术,由于手术不顺利,发生了多发肠瘘,气胸、食管瘘等,先后进行腹部及胸部大小手术达11次,给病人造成极大伤害,对手术有极大恐惧感。2013年初,老太太突发腹痛被诊断为胆囊结石并急性胆囊炎,在外院实施胆囊切除术,术后切口不愈合,1个月后才好转。术后4个月,腹痛再次发作,来到同济医院普外科肝胆胰病区就诊,经过检查诊断为胆总管结石并胆管炎。如果不做手术,病人只能坐等病情恶化。在病人及家属的强烈请求下,施宝民和他的团队再次予以手术,手术顺利,术后恢复好。   施宝民说,“以往国外报道腹部手术次数最多的达60余次,主要是反复的肠粘连肠梗阻手术。国内有些专家报道肝内外胆管结石的病人手术高达12次之多。无论手术次数多少,都不是主要目的。关键是在具有可行性的情况下,一刀下去,能解决全部或者部分问题,提高生存或生活质量。” 胰腺手术保留脏器   作为人体最重要的器官之一,胰腺由于位于腹腔的最深面,一旦长了肿瘤,往往早期不易被发现。手术切除率很低,甚至曾经小于20%。即便切除之后,也比较容易复发转移,属于治疗效果最差的肿瘤之一,所以常被称为“癌中之王”,大部分人“谈胰色变”。   在施宝民看来,随着健康意识的普及以及医疗技术的进步,很多早期的胰腺肿瘤能够被发现。患者无需“谈胰色变”,只要早发现早治疗,绝大部分都可以得到满意效果。   他说,超声是首选的检查方法,经验丰富的医生可以发现5毫米左右的胰腺囊肿,CT、磁共振、选择性血管造影等影像学检查都能够发现1厘米甚至以下的肿瘤。还有内镜下的超声,即通过胃镜做胰腺的超声检查,不仅可以发现细微的病灶,还可以在超声引导下,做肿块的穿刺活检,用于定性诊断。这种情况下发现的肿瘤,绝大部分都能够切除,而且如此早期的肿瘤切除之后,预后会大大改善。   除了发现得更早、切除率更高,更重要的是胰腺肿瘤切除也更加精准了。施宝民就十分擅长保留脏器功能的胰腺肿瘤局部切除手术。他说,以往胰头部肿瘤即便是良性病变,也一定要做胰头十二指肠切除术,需要切除胆囊、胆总管、十二指肠、胃远端、胰头、近端部分小肠,是腹部外科传统手术里最大的手术,而目前可以做单纯胰头的切除。   中段胰腺的肿瘤,以往要做创伤更大的合并脾脏切除的胰体尾切除,现在则可以仅作中段肿瘤的切除。胰腺良性的内分泌肿瘤,都可以做局部切除。这样既切除了病变,又保留了胰腺组织,以最小的代价换来肿瘤的切除。这种方法,医学上称之为保留脏器功能的胰腺肿瘤局部切除术。也是近十年才被逐渐重视的较新的外科理念和技术。   另外一个巨大进展就是微创外科技术。目前腹腔镜外科技术已经比较成熟地应用在肝胆胰外科领域。在腹部打上三四个小孔,就可以把病变切除。目前同济医院普外科也开展了经脐单孔腹腔镜手术,比如胆囊切除术、阑尾切除术等。目前95%以上的胆囊切除都可以在腹腔镜下完成。胰腺的腹腔镜微创手术也可以做到肿瘤局部切除、保留脾脏的胰体尾部切除、较大的胰十二指肠切除术等。切口小、痛苦轻,恢复快,第二天就可以下床活动,很多人术后3至5天就可以出院。手术机器人的应用也使得微创胰腺外科进入了一个新的时代。 精准切除部分脾脏   外科手术主要是切除病灶以治疗疾病,但有时候为了完整切除病灶不得不切除过多的正常组织甚至邻近器官。施宝民说,切除病灶和保留脏器功能有时候是一对矛盾,但随着医疗技术的发展,在许多良性病变的外科治疗中,这一矛盾正逐步得到解决。精准的肝脏和脾脏的段切除术就是典型例子。   曾有一名20多岁的大学生,一次体检发现脾脏巨大囊肿,约10厘米×12厘米大小。前往多家大型综合医院就诊,被诊断为脾囊肿,并被告知需要进行全脾切除手术。因病人年纪较轻,不想切除脾脏。最后到某三甲医院,诊断为先天性畸胎瘤,并认为有可能不是脾脏来源。医生为他施行囊肿穿刺引流术,引流效果并不理想,囊肿依然存在,而且出现了发热等症状。病人四处辗转,慕名找到施宝民,经过仔细甄别,确定病人是脾脏囊肿。囊肿位于脾脏上极,原有12厘米大小,穿刺后有所减小,但囊壁较厚,脾脏下极尚有部分可以保留。   于是,施宝民带领手术团队,为患者实施了精准脾脏部分切除术,完整地切除了囊肿及小部分脾脏,术中病理冰冻切片诊断为良性囊肿,成功保留了下极脾脏约7厘米×6厘米大小。手术顺利,出血极少,术后恢复良好,无任何并发症。2月后病人复查,彩色多普勒超声显示剩余脾脏动静脉通畅,脾脏血运良好。   施宝民说,以往由于人们认为脾脏没有特别功能,是人体可有可无的器官,一旦发生病变,基本上都是切除;同时由于脾脏富含血液,甚至像豆腐一样质脆,非常容易破裂出血,不易缝合,部分切除之后极易发生再出血,不得不二次手术切除。所以,以往对于脾脏病变以及脾脏破裂等情况,绝大部分病例都实施全脾脏切除术。但随着人们对脾脏功能认识的加深,发现脾脏在免疫调节等方面具有强大功能,切除脾脏的儿童往往日后容易发生凶险性感染,甚至会危及生命,称之为脾切除术后凶险性感染。人既然有这个器官,那这个器官必然有其功能,因此近10年以来保留脾脏的理念得以推广。   以往胃癌、结肠癌、胰体尾肿瘤常常合并脾脏切除,临床现已经不再提倡,除非以上器官的肿瘤侵及脾门及脾脏,为了达到根治切除的目的,必须合并脾脏切除。肝脾疾病的精准切除术是肝胆外科近年来的一大进展,尤其是脾脏的精准部分切除术或又称脾段切除术,目前只在国内少数大型医院开展。 腹部巨大肿瘤切除   作为一名外科主任,施宝民经常参与危重病人的会诊、抢救,对于每一个病人,只要有一线生机,他都选择不放弃。   有一天,同济医院急诊科收治一名急性呼吸窘迫的病人,素有哮喘,但并未坚持用药。此次突然加重,才急来就诊。接诊医生发现病人极度呼吸困难,缺氧紫绀明显,双肺布满哮鸣音。腹部体检更是令人大吃一惊。患者腹部被一个足球大小的肿物明显隆起,腹部皮肤被巨大肿瘤顶压得透亮。急诊科各位医师迅速组织抢救,几个小时以后,紫绀缓解、呼吸困难减轻。   CT检查提示腹腔内一个直径20多厘米的巨大肿瘤。施宝民会诊后,发现肿瘤自腹膜后长出,占据腹腔内2/3空间。考虑病人肿瘤巨大,腹部压迫明显,呼吸严重困难,又加上病人有哮喘病,更是雪上加霜。但是,如果不做处理,病人生还可能极小,呼吸衰竭随时就有生命危险。施宝民仔细分析影像结果,发现尽管肿瘤巨大,还是有切除可能。经过长达两周的营养支持、抗炎、扩管、平喘、持续监护,患者情况明显好转。   在家属的强烈请求下,报医院重大手术批准后,施宝民准备接受挑战,尽力一搏。手术采用上腹部长达40厘米的人字形切口。切开皮肤,由于张力较大腹壁像爆裂的西瓜一样自然裂开,尽管早有预料,还是不免让他倒抽一口冷气。腹腔内肿瘤直径达20多厘米,肿瘤侵犯胆道、肝门,与胰头粘连,并压迫、包绕于腹主动脉、右肾动静脉、左肾静脉、下腔静脉,虽位于后腹膜,但已经突出于腹壁以外,手术困难极大。经过6个小时的顽强奋战,终于完整切除肿瘤。其中没有发生任何副损伤,没有出现惊心动魄的大出血,以最小的代价安全切除了病灶。患者渡过了呼吸衰竭、心衰等一道道难关,最终未发生任何并发症,顺利恢复,切口愈合良好,术后12天治愈出院。   早年曾留学于德法的施宝民,对于国内的医疗问题也有着自己的思考,“现在国内的医院在医疗器械、临床病例上,可能与国际水平差距不大,但是我们在治病的理念上仍然有一定差距。欧美国家有的教授就建议,你们中国病人多,医生临床技能和敬业精神都非常好,但除了治病之外,其他因素考虑得太多,比如费用问题、科室临床考核指标等等。如同中国经济一样,你们应该放慢脚步,不能光讲究数量;不管治疗多少病人,每一个病例都要精细,要以高成功率来考核工作,而不是单纯地依据做了多少手术,看了多少病人。”   医者的身体   站功 憋功 睡功   每天早晨5点50分,晨曦初露的时候,施宝民就已经起床了,他通常步行或者骑自行车7点一刻到医院,7点半开始查房,8点交接班,开始一天忙碌的工作。   每周除了周一门诊外,施宝民其余时间都在忙于手术,管理病人、病例讨论、学术研究及指导研究生等。有时候一天多则五六台手术,少则两三台,常常要忙到晚上八九点。周末如果不是在外地出差,每周日他一定要去医院查房。“我就像张雨生的《大海》歌里唱的一样,一天到晚就像鱼儿不停游,经常一天中静下来喝一杯水的时间都没有。”   身为山东人的施宝民身上透露着一种山东汉子的质朴和热情,他说,病是吃出来的——要节制饮食,祸是说出来的——不乱谈是非,烦恼是想出来的——要平心静气、清心寡欲,健康是走出来的——要保持适当运动。   首先,要有一个良好的生活习惯,作为一个外科医生,要有三功——站功,憋功和睡功。要善于抓住一切机会休息,随时在哪里都能睡,有时在手术室地板上也能睡着。   其次,要保持一个良好的心态。施宝民说,“什么是人才,首先是一个有健全人格的人,掌握了一定技能,其次才成为才。不光要有技能,有一个开放、感恩的心态,遇到不如意的事情不要怨天尤人,这样容易与周围摩擦。如果你无法改变环境,那就积极改变自己的心态。在工作方面,一个座右铭是:做一台手术,出一个精品,交一个朋友。”精心地对待每一名病患,竭尽全力做到一丝不苟。   提问   保胆还是去胆?   身体周刊:近年胆囊结石和胆囊息肉发病率逐年增加,现在有些医疗机构打出“保胆取石”“保胆取息肉”等多种宣传,很多病人非常纠结,究竟是保胆还是去胆?   施宝民:对于胆囊结石和胆囊息肉,有的患者合并胆囊炎,有明显症状,非常痛苦;有的患者胆囊功能良好,无任何不适。有些胆囊病变的病人,又想治病,又想保胆,非常纠结。其实,不必烦恼,只要按医疗原则来处理。   胆囊结石比胆囊息肉更常见,胆囊结石处理原则是:   无任何症状,尤其是年轻患者(35岁以下),胆囊功能良好,可以随访观察,每3-6个月复查B超。   虽无症状,但结石大于2.5厘米,胆囊壁增厚,有时合并钙化,年龄大于50岁以上,可考虑预防性切除胆囊。   有症状即合并胆囊炎,一般为非特异性消化系统症状,如消化不良,上腹撑胀,厌油腻、脂肪,进餐或饮酒后加重;如结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管,则会引起急性胆囊炎的症状:右上腹剧烈疼痛、恶心、呕吐、发热及黄疸等。平时虽然没有感觉,但有引起急性胰腺炎者。这些情况均需要手术治疗。   胆囊无功能者,保守治疗无效,须做胆囊切除术。判断胆囊功能可以通过超声检查。   胆囊有功能者,可以试行保守疗法,各类溶石利胆药物均有一定效果,但治愈率较低,结石残留较常见,5年内复发率常达50%以上。   保留胆囊,单纯取出结石,仅适用于特别年轻者,30岁以下,胆囊功能良好且有症状者。但是取石之后,许多病人几年后再次复发,而最终行胆囊切除术。   胆囊息肉样病变发病率约5%,男多于女,分为非肿瘤性与肿瘤性两类,后者又分为良性与恶性。非肿瘤病变中以胆固醇息肉最多见,其次为炎症性息肉、腺瘤样增生、腺肌瘤等。肿瘤性息肉中良性以腺瘤和良性间叶组织肿瘤为主, 恶性即胆囊癌。   处理原则是:直径小于1.0厘米多发、带蒂、不合并结石的胆囊息肉样病变可暂不手术,但需要定期随访;直径虽小于1.0厘米,单发、广基、合并结石者可考虑手术,无结石又无症状,但随访发现有增大趋势者,亦应积极手术治疗;直径大于1.0厘米,单发、广基、合并结石,年龄大于50岁的胆囊壁有增厚者,原则上应手术治疗,并作组织病理学检查。   对于良性息肉,一些学者为保留胆囊的功能而提出采用仅切除息肉而保留功能正常胆囊的治疗方法,目前还未得到普遍认可。   身体周刊:那么到底哪些情况下可以保胆呢?   施宝民:有一些临床中心报道了保胆的可行性。保胆的前提是胆囊功能良好。如果保留一个没有功能的胆囊,不但没有好处,还有引起急性胆囊炎、急性胰腺炎、胆囊癌的坏处。   如何判断胆囊功能好坏?一是平时的症状,如果饮食正常下无任何不适,或者是饱餐、高脂餐后,没有不舒服或者腹痛;二是B超检查,空腹测量胆囊体积,进食高脂餐后40分钟再测胆囊,如果胆囊体积缩小50%以上,说明胆囊收缩功能良好;三是B超检查胆囊壁光滑,壁厚小于3毫米。   保胆的第二个前提是:保胆后不会复发或引起其他病变。基底宽大的息肉,保胆切除有时不完全,容易导致复发或者癌变;切除部分胆囊壁再次缝合,胆囊形态和收缩功能受到影响,再发胆囊结石和胆囊炎的可能性也增加了。胆囊腺肌病是一种癌前病变,不宜保胆。   有些医院做了保胆手术,报道的复发率并没有几十年前国外研究的那么高,其中主要原因是做了一些无症状的胆囊结石,而这些病人原则上观察无需特别治疗,他们虽然有结石,但可能一辈子都不发生胆囊炎。   我们在临床上也经常碰上在外院做了保胆手术,出现胆囊内血肿、结石复发、无法缓解的胆囊炎、右上腹胀痛不适等术前症状仍然存在等情况,不得不进行了二次胆囊切除术。   所以保胆还是去胆不用纠结,首先看胆囊结石或者息肉需不需要处理,不需要处理就不存在这个问题,定期观察就行。其次,如果需要处理的结石或者息肉,要看胆囊功能是不是正常,如果胆囊功能正常,胆囊炎症不明显,对于年轻病人还是可以试行做保胆手术的,但前提是要有复发切除胆囊的思想等各种准备。

施宝民 2015-04-24阅读量1.1万

老年胆囊炎的防治(二)

病请描述: 治疗方案   1.一般治疗   (1)积极预防和治疗细菌感染及并发症,注意饮食卫生,防止胆道寄生虫病的发生,并积极治疗肠蛔虫症。   (2)生活起居有节制,注意劳逸结合、寒温适宜,保持乐观情绪及大便通畅。   (3)诊间经常保持左侧卧位,有利于胆汁排泄。   (4)本病若位有结石,或经常发作,可考虑手治疗。   (5)应选用低脂肪餐,以减少胆汁分泌,减轻胆囊负担。   2.药物治疗   (1)急性胆囊炎:   ①解痉、镇痛:可使用阿托品0.5mg 肌内注射,硝酸甘油0.6mg 舌下含化、哌替啶(度冷丁)等,以解除Oddi 括约肌痉挛和疼痛。   ②抗菌治疗:抗生素使用是为了预防菌血症和化脓性并发症,通常以氨苄西林(氨基苄青霉素)、克林霉素(氯林可霉素)和氨基醣甙类联合应用,或选用第二代头孢霉素如头孢孟多(头孢羟唑)或头孢呋辛治疗。抗生素的更换应根据血培养、手术时的胆汁培养和胆囊壁的细菌培养,以及药物敏感试验的结果而定。   ③利胆药物:50%硫酸镁10ml,3 次/d,口服(有腹泻者不用)。去氢胆酸片0.25g,3 次/d,口服。胆酸片0.2g,3 次/d,口服。   (2)慢性胆囊炎   ①利胆药物:可口服50%古巴酸镁、去氢胆酸片等。   ②驱虫疗法:针对病因进行驱虫。   ③溶石疗法:如系胆固醇结石引起者,可用鹅去氧胆酸溶石治疗。文献报道,溶石有效率可达60%左右。剂量每天500~700mg,疗程6 个月至2 年。疗程结束后仍需服维持量(每天250mg),以防复发。副作用:腹泻和血清转氨酶轻度增高。   (3)合理选用中成药:   ①金胆片:功能:消炎利胆。用于急慢性胆囊炎,用法:5 片,3 次/d。   ②清肝利胆口服液:功能:清利肝胆湿热。主治纳呆、胁痛、疲倦乏力、尿黄、苔腻、脉弦、肝郁气滞,肝胆湿热未清等症。每次20ml,3 次/d。   3.针灸疗法   (1)针刺疗法。   (2)耳针疗法。   4.外科手术治疗 行胆囊切除术是急性胆囊炎的根本治疗。手术指征:①胆囊坏疽及穿孔,并发弥漫性腹膜炎者;②急性胆囊炎反复急性发作,诊断明确者;③经积极内科治疗,病情继续发展并恶化者;④无手术禁忌证,且能耐受手术者。慢性胆囊炎伴有胆石者;诊断一经确立,行胆囊切除术是一合理的根本治法。如病人有心、肝、肺等严重疾病或全身情况不能耐受手术,而可予内科治疗。   5.康复治疗   (1)一般活动:慢性胆囊炎的康复历时较长,除了药物、手术等治疗外,日常生活护理也对疾病的恢复有一定作用。首先应对患者的作息时间作一科学安排,在急性发作期,除了必要的治疗都应卧床休息;在症状缓解期应有适量的户外活动,如饭后散步、打太极拳等,以适应心理、体力的恢复,同时保证患者充足的睡眠和休息,以巩固康复治疗效果。   (2)饮食:积极宣传饮食对慢性胆囊炎治疗的意义,在此基础上使戒除一些不良饮食习惯,如戒烟、戒酒等。在康复治疗过程中一般以低脂肪、低胆固醇、易消化饮食为原则,同时避免高热量、辛辣、生冷食物。在急性发作或胆绞痛发作期宜暂时禁食,避免刺激胃肠道,由静脉给予适当营养。   (3)心理治疗:本病迁延不愈,症状反复发作,患者长期反复受疼痛折磨,极易产生悲观、消极情绪。通过心理护理可以改善患者心理情绪,使其振作精神,树立信心,调整不良生活方式和行为,以积极态度配合治疗。由于患者常因缺乏疾病知识而产生焦虑、恐惧心理,在心理护理中,应进行耐心细致的说明、解释工作,使其初步掌握本病的知识和规律,消除对疾病的错误看法,保持精神愉快和心情舒畅,从而促进疾病的痊愈,特别是在进行ERCP 和体外震波碎石前一定要反复讲解,使其消除不良情绪,配合医师进行操作。另外还应主动讲解慢性胆囊炎的特点和常见诱发因素,如饮食不当和慢性感染可促使本病复发等,通过这些工作,可大大加强患者的自我保护能力,减少复发次数,提高生活质量。   (4)药物治疗:慢性胆囊炎患者的用药涉及抗生素、止痛药、利胆药等多个种类。使用中有许多特点,它直接关系到药物的作用,如在使用抗生素、解痉利胆药物的同时应使用护肝药物,用药时间宜延长;因使用阿托品、哌替啶等药物时应注意观察副作用的发生。   (5)家庭康复指导:   ①保持良好情绪:由于慢性胆囊炎病程持续时间长,容易复发仅靠短期的医院治疗和康复远远不能解决患者的实际问题。护理人员应针对具体患者康复各个阶段的实际心理变化,予以情绪支持,进行心理指导,从而使其在今后长期的生活和工作中保持良好的情绪。人们在处于紧张、焦虑、恐惧状态时,大脑皮质和自主神经系统的调节能力下降,可直接导致胆囊收缩运动失调,只有在心胸宽阔、精神饱满时才能保持胆囊的正常功能。另外,应动员社会和家庭的支持,这不但为患者提供生活便利,更可以使其感受到环境的温暖,坚定治疗疾病的信心。   ②正确认识疾病:慢性胆囊炎患者由于久治不愈或反复发作心理上顾虑较多,忧心忡忡,有的患者还与“癌症”进行比较,这往往使患者背上沉重的思想负担。一般来说,本病虽然难以完全治愈但癌变率在3%左右,因此患者应增强信心积极治疗。   ③合理安排饮食:饮食不当是引起慢性胆囊炎的重要原因,因此合理的饮食是治疗慢性胆囊炎的基础。应指导患者认识到良好的饮食习惯的重要性。戒烟戒酒,避免高脂肪、高胆固醇、高热量食物,每餐饮食定量、营养均衡,在急性发作时则更要控制饮食。   ④定期随访检查:慢性胆囊炎患者应根据病情轻重定期去医院检查复诊。向医师报告近期症状变化和用药情况,接受医生的指导,并每年进行一次B 超检查,以防早期癌变。   并发症   并发症有中毒性休克、胆囊坏疽、胆囊穿孔等。   预后及预防   预后   急性胆囊炎的病死率为5%~10%,几乎均发生于老年人并发化脓性感染和合并有其他严重疾病者。急性胆囊炎并发局限性穿孔,可通过手术治疗取得满意的疗效;并发游离性穿孔,则预后较差,病死率高达25%。   预防   适当参加锻炼,参加体育和文娱活动,依据病情和体力情况合理安排好工作、学习和休息,增强体质,以促进慢性胆囊炎的康复。   流行病学   绝大多数胆囊炎均与胆囊结石存在密切的因果关系,结石可梗阻胆道引起炎症。炎症双能促进结石的形成或增长。因此胆囊炎的流行病学资料与特征基本与胆囊结石相同。使用B 超检查自然人群胆石症发生率达10%左右,且有逐年增高的趋势。流行病学调查资料显示,愈是高龄,胆囊结石的发生率愈高,顾倬云等到临术调查结果显示:60 岁以上组胆囊结石患病率达27.5%,70 岁以上组达18.76%,80 岁以上组达27.52%,90 岁以上组达50%。随年龄增长,胆结石患病率呈增长趋势。并且,胆石症并发症如急性胆囊炎,胆石性胰腺炎、胆心神经过敏综合征等发生比例上升,并发胆囊癌亦增加。因此,胆石症是威胁老年人健康的重要疾病之一。   特别提示   保健贴士:积极预防和治疗细菌感染及并发症,注意饮食卫生,防止胆道寄生虫病的发生,并积极治疗肠蛔虫症。

赵刚 2015-04-05阅读量8041

老年胆囊炎的防治(一)

病请描述:   胆囊炎是较常见的疾病之一,发病率较高。根据其临床表现和临床经过,又可分为急性的和慢性的两种类型,常见胆石症合并存在。胆石症是威胁老年人健康的重要疾病之一。   疾病描述   胆囊炎是较常见的疾病之一,发病率较高。根据其临床表现和临床经过,又可分为急性的和慢性的两种类型,常见胆石症合并存在。近年来由于现代化检测技术,如B 型超声扫描、经纤维十二指肠镜逆行胰胆管造影术(ERCP)、经皮肝穿刺胆道造影术(PTE)、放射性核素闪烁扫描、电子计算机X 线体层摄影(CT)、磁共振显像(MRI)等的临床应用,使胆石症、胆囊炎的发现逐年增多。随着人类平均寿命的延长,老年人中胆石症、胆囊炎也明显增多。老年人胆石症、胆囊炎的发生率增加与老年人胆系解剖和生理学上发生一定变化有关。随着年龄增长,胆总管直径也在发生变化,12 岁时直径为6.8mm,70 岁时可为9.2mm,更重要的是胆总管末端的生理性狭窄亦随年龄增加而更趋变窄,这使得胆汁的排放阻力增加。年龄增大,胆囊收缩功能减退,胆囊内出现胆汁淤滞,胆汁黏稠度亦增加,易产生胆石。以上因素可能是老年人胆石症、胆囊炎的发病率随年龄而增长的基础因素。急性胆囊炎患者中有胆石者约占90%以上,其发病率居外科急腹症的第2 位,慢性胆囊炎患者中有胆石者约占70%。   症状体征   1.急性胆囊炎 急性结石性胆囊炎的临床表现和急性无结石性胆囊炎基本相同。   (1)症状:   ①疼痛:右上腹剧痛或绞痛,多为结石或寄生虫嵌顿梗阻胆囊颈部所致的急性胆囊炎,疼痛常突然发作,十分剧烈,或呈现绞痛样,多发生在饱餐特点是进食高脂食物后,多是发生在夜间,右上腹一般性疼痛,见于胆囊管非梗阻性急性胆囊炎时,右上腹疼痛一般不剧烈,多为持续性胀痛,随着胆囊炎症的进展,疼痛亦可加重,疼痛呈现放射性,最常见的放射部位是右肩部和右肩胛骨下角等处,乃系胆囊炎症刺激右膈神经末梢和腹壁周围神经所致。   ②恶心、呕吐:是最常见的症状,如恶心、呕吐顽固或频繁,可造成脱水,虚脱和电解质紊乱,多见于结石或蛔虫梗阻胆囊管时。   ③畏寒、寒战、发热:轻型病例(炎症为卡他型者)常有畏寒和低热;重型病例(急性化脓坏疽型者)则可有寒战和高热,热度可达39℃以上,并可出现谵语、谵妄等精神症状。   ④黄疸:较少见,如有黄疸一般程度较轻,表示感染经淋巴管蔓延到了肝脏,造成了肝损害,或炎症已侵犯胆总管。   (2)主要特征:腹部检查可见右上腹部及上腹中部腹肌紧张、压痛、反跳痛、Murphy 征阳性。伴胆囊积脓或胆囊周围脓肿者,于右上腹可扪及有压痛的包块或明显肿在的胆囊。当腹部压痛及腹肌紧张扩展到腹部其他区域或全腹时,则提示胆囊穿孔。或有急性腹膜炎。有15%~20%的病人因胆囊管周围性水肿、胆石压迫及胆囊周围炎造成肝脏损害,或炎症累及胆总管,造成Oddi 括约肌痉挛和水肿、导致胆汁排出障碍,可出现轻度黄疸。如黄疸明显加深,则表示胆总管伴结石梗阻或并发胆总管炎的可能。严重病例可出现周围循环衰竭征象。血压常偏低,甚至可发生感染性休克,此种情况尤易见于化脓坏疽型重症病例时。尚可有精神萎靡、纳差、乏力和便秘等。   (3)老年急性胆囊炎的主要特点:老年患者机体反应能力弱,虽是急性炎症,但部分患者起病较缓慢,且不典型。有的患者出现类似右下肺炎、心肌梗死、右侧肾盂炎等胃肠道以外的症状。临床表现如腹痛、发热、腹部触及肿大的胆囊及包块,和年轻患者比,往往缺如或较轻微。即使出现胆囊坏疽及穿孔等合并症,其腹部表现也不典型,甚至穿孔后胆囊内容物向上流到结肠间隙,可出现急性阑尾炎或急性结肠憩室炎的表现,极易混淆诊断。但有的老患者起病急,病情变化快。胆囊坏疽、穿孔、腹膜炎、休克等,常常是急性胆囊炎的最初临床表现。老年性胆囊炎患者多伴有胆总管结石,故黄疸的发生率较高(约为59%),且程度较青壮年患者重。另外,老年人患急性胆囊炎后,病情的演变也亦不典型。在青壮年常常依靠疼痛的轻重、体温和白细胞的波动去评价胆囊炎病情的变化,但在老年患者,特点是机体虚弱的老年患者,用这些指标去观察胆囊炎病情的演变是很不可靠的。掌握老年急性胆囊炎的这些特点对做出正确的病情判断是非常重要的。   2.慢性胆囊炎   (1)症状:持续性右上腹钝腹痛或不适感;有恶心、嗳气、反酸、腹胀和胃部灼热等消化不良症状;右下肩胛区疼痛;进食高脂或油腻食物后症状加重;病程长,病情经过有急性发作和缓解相交替的特点,急性发作时与急性胆囊炎症状同,缓解期有时可无任何症状。   (2)体征:胆囊区可有轻度压痛和叩击痛,但无反跳痛;胆汁淤积病例可扪到胀大的胆囊;急性发作时右上腹可有肌紧张,体温正常或有低热,偶可出现黄疸;病毒性胆囊炎时可有肝脾肿大。临床检查:发现对诊断有意义的阳性压痛点,胆囊压痛点在右腹直肌外缘与肋弓的交点,胸椎压痛点在8~10 胸椎旁,右膈神经压痛点在颈部右侧胸锁乳突肌两下角之间。   疾病病因   胆囊内结石突然梗阻或嵌顿胆囊管是导致急性胆囊炎的常见原因,胆囊管扭转、狭窄和胆道蛔虫或胆道肿瘤阻塞亦可引起急性胆囊炎。此外,增龄老化过程中,胆囊壁逐渐变得肥厚或萎缩,收缩功能减退,造成胆汁淤滞、浓缩并形成胆酸盐;胆总管末端及Oddi 括约肌变得松弛,容易发生逆行性感染;全身动脉粥样硬化,血液黏滞度增加可加重胆囊动脉缺血。这些病理生理变化是老年人胆囊炎胆石症发生率较年轻人增高的原因,也是急性坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔更多见于老年患者的原因。胆囊管或胆囊颈梗阻后,胆囊内淤滞的胆汁浓缩形成胆酸盐,后者刺激胆囊黏膜引起化学性胆囊炎(早期);与此同时胆汁潴留使胆囊内压力不断增高,膨胀的胆囊首先影响胆囊壁的静脉和淋巴回流,胆囊出现充血水肿,当胆肿内压>5.39kPa(1375pxH2O)时,胆囊壁动脉血流阻断,胆囊发生缺血性损伤,缺血的胆囊容易继发细菌感染,加重胆囊炎进程,最终并发胆囊坏疽或穿孔。若胆囊管梗阻而没有胆囊壁的血液循环障碍和细菌感染,则发展为胆囊积液。近年的研究表明,磷脂酶A 可因胆汁淤滞或结石嵌顿从损伤的胆囊黏膜上皮释放,使胆汁中卵磷脂水解成溶血卵磷脂,后者进而使黏膜上皮细胞的完整性发生变化引起急性胆囊炎。   病理生理   1.西医病因病理   (1)急性胆囊炎:至今对本病的发病学了解仍很不够。历来认为与胆囊管结石梗阻后的胆汁淤滞、黏膜损伤、胆囊缺血及细菌感染有关。   ①胆囊管梗阻:通常认为胆囊管被结石或寄生虫梗阻后可引起急性胆囊炎,理由是:胆盐刺激,胆囊壁缺血,继发感染,胰液反流侵蚀。也有人认为在急性胆囊炎的发病上,机械和血管的因素可能比胆盐浓度增高所致的刺激更重要。   ②感染:包括细菌感染和寄生虫感染。感染的细菌主要是在肠杆菌、副大肠杆菌、伤寒杆菌、副伤寒杆菌、葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌和产气杆菌等。其感染途径有:血源性感染(细菌随血流进入胆囊)、胆源性感染(肠道内细菌细门静脉进入肝脏后未被消灭感染胆囊、肝内细菌经淋巴管进入胆囊)、上行性感染(胆道蛔虫携带肠内细菌钻入胆道引起梗阻和胆囊炎症)、侵蚀性感染(胆囊邻近的组织器官有炎症时,细菌可侵蚀、蔓延到胆囊)。华支睾吸虫和梨形鞭毛虫等均可引起胆囊炎,特别是华支睾吸虫与胆道感染关系尤为密切。   ③神经、精神因素:凡能招致迷走神经张力减低的因素,均有可能发生急性胆囊炎或是胆管炎发病的一个重要附加因素。据文献报道,疼痛、恐惧和焦虑等精神因素,可招致急性胆囊炎的发生,影响胆囊的排空导致胆汁淤积。   ④激素因素:胆囊收缩素能使胆汁分泌增加,胆囊收缩和胆总管括约肌松弛,以保持胆汁的正常分泌和排出。凡肠腔内存在有胆盐浓度升高和氨基酸、脂肪增多的因素时,胆囊可停止收缩处于扩张状态,于是胆汁淤积而发病;性激素:妇女在妊娠时,由于性激素的影响,胆囊排空延缓,胆囊扩张,胆汁淤积常易发生急性胆囊炎。另外,创伤、烧伤或手术后,有时可发生急性胆囊炎,这可能与出血、麻醉、发热、进食量少继发感染等引起的脱水有关,因脱水可使胆汁黏稠度增加,致胆囊排空延缓。   (2)慢性胆囊炎:慢性胆囊炎既是有胆石发生的基础,也是胆石形成后的后果。它体现了胆囊与结石互相影响的长期过程,其机制大致同急性胆囊炎。慢性胆囊炎其病情呈慢性迁延性经过,临床上有反复急性发作等特点,本病病例远较急性胆囊炎为多。   ①结石因素:通称结石性胆囊炎。约70%的慢性胆囊炎由此种因素引起,是因胆结石长期刺激胆囊壁发生炎症所致,在此基础上还可继发细菌感染。   ②细菌感染:通称细菌性胆囊炎,细菌还经血液、淋巴或邻近组织器官炎症的直接蔓延,以及通过十二指肠乳头开口上行至胆囊等途径而感染。   ③病毒感染:通称病毒性胆囊炎。常发生在患病毒性肝炎时,可能与肝炎病毒直接或间接对胆囊侵袭有关。   ④化学因素:通称化学性胆囊炎。因胆盐过度浓缩或胰液消化酶反流进入胆囊所致,常见于胆结石刺激导致肝胰壶腹括约肌痉挛时。   ⑤寄生虫因素:通称寄生虫性胆囊炎。常见的有华支睾吸虫、肠梨形鞭毛虫,血吸虫和蛔虫等。   ⑥急性胆囊炎后遗而来。   总之,不论何种病因引起,其共同的病理特点是胆囊纤维组织增生、囊壁增厚、胆囊因瘢痕组织收缩,而致囊腔变窄和萎缩,胆囊与周围组织粘连致并发幽门梗阻等。倘炎症侵犯胆囊管造成梗阻,胆囊亦可胀大,并可使囊壁变薄。   诊断检查   诊断   1.急性胆囊炎   (1)多以食用油腻食物为诱因。   (2)突发右上腹持续性剧烈疼痛伴阵发性加重,可向右肩胛部放射,常有恶心、呕吐、发热。   (3)右上腹有压痛、肌紧张,墨菲征阳性,少数可见黄疸。   (4)白细胞及中性粒细胞计数增高,血清黄疸指数和胆红素可能增高。   (5)B 超可见胆囊肿大,胆囊壁增厚或毛糙,囊内有浮动光点,伴有结石时可见结石影像。   (6)X 线检查:胆囊区腹部平片可有胆囊增大阴影。   2.慢性胆囊炎   (1)持续性右上腹钝痛或不适感,或伴有右肩胛区疼痛。   (2)有恶心、嗳气、反酸、腹胀和胃部灼热等消化不良症状,进食油腻食物后加重。   (3)病程长,病情经过有急性发作和缓解交替的特点。   (4)胆囊区可有轻度压痛的叩击痛。   (5)胆汁中黏液增多,白细胞成堆,细菌培养阳性。   (6)B 超可见胆囊结石,胆囊壁增厚,胆囊缩小或变形。   (7)胆囊造影可见胆结石,胆囊缩小或变形,胆囊收缩功能不良,或胆囊显影淡薄等。   实验室检查   1.急性胆囊炎血常规:急性胆囊炎时,白细胞总数轻度增高(通常在1.2 万~1.5 万/mm3之间),分类中性粒细胞增多。如白细胞总数超过20×10E9/L,并有显着的核左移和中毒性颗粒,则可能是胆囊坏死或有穿孔等并发症发生。   2.慢性胆囊炎十二指肠引流:如B 管胆汁中黏液增多;白细胞成堆,细菌培养或寄生虫检查阳性,对诊断帮助很大。   其他辅助检查   1.急性胆囊炎   (1)超声检查:B 超发现胆囊肿大、壁厚、腔内胆汁黏稠等常可及时做出诊断。值得提出的是,老年人临床表现不典型常需借B 超等影像学检查才能确诊。B 型超声检查简便易行,可测定胆囊大小,囊壁厚度,尤其对检测胆石准确可靠,是论断急性胆囊炎影像学检查的首选方法,也是观察老年人病情演变的指标之一。   (2)放射线检查:腹平片具有论断意义的阳性发现是:①胆囊区结石;②胆囊阴影扩大;③胆囊壁钙化斑;④胆囊腔内气体和液平(见于产气细菌感染引起者)。胆囊造影:①口服法:胆囊一般不显影;②静脉注射法:应用60%的泛影酸钠(sodium diatrizoate),用量按2.2ml/kg 计算,与等量5%葡萄糖溶液混合后,快速静脉点滴,如胆囊呈现圆弧状或环形显影,对急性胆囊炎则有诊断意义。   (3)放射性核素检查:放射性核素胆系扫描对诊断急性胆囊炎的敏感性为100%,特异性为95%,亦具有诊断价值。静脉注射131 四碘四氧荧光99mTc 后90min内,倘胆囊区无故放射性物质,则表示有胆囊管梗阻,可考虑是急性胆囊炎。   2.慢性胆囊炎   (1)超声波检查:如发现胆囊结石、胆囊壁增厚、缩小或变形,有诊断意义。   (2)腹部X 线平片:如系慢性胆囊炎,可发现胆结石、胀大的胆囊、胆囊钙化斑和胆囊乳状不透明阴影等。   (3)胆囊造影:可发现胆结石、胆囊缩小或变形、但囊浓缩及收缩功能不良、胆囊显影淡薄等慢性胆囊炎影像。当胆囊不显影时,如能除外系肝功能损害或肝脏色代谢功能失常所致,则可能是慢性胆囊炎。   (4)胆囊收缩素(C.C.K)试验:口服胆囊造影剂使用胆囊显影后,将C.C.K作静脉注射,在15min 内分次连续摄胆囊片,如胆囊收缩幅度小于50%(表示胆囊收缩不良),并出现胆绞痛,为阳性反应,表示为慢性胆囊炎。   (5)纤维腹腔镜检查:直视下如发现肝脏和胀大的胆囊为绿色、绿褐色或绿黑色。则提示黄疸为肝外阻塞;如胆囊失去光滑、透亮和天蓝色的外观,变为灰白色,并有胆囊缩小和明显的粘连,以及胆囊变形等,则提示为慢性胆囊炎。   (6)小剖腹探查:小剖腹探查是近年来新提倡的一种诊断疑难肝胆疾病及黄疸的方法,它既能对慢性胆囊炎作出明确诊断,又能了解肝脏的表现情况。   鉴别诊断   1.急性胆囊炎应与引起腹痛(特别是右上腹痛)的疾病进行鉴别 这些疾病主要有:急性胰腺炎、右下肺炎、急性膈胸膜炎、胸腹部带状疱疹早期、急性心肌梗死和急性阑尾炎等。上述疾病都有各自的临床特点和特殊的检查方法,只要详细地询问病史,细致地分析病情,动态地观察病情变化,鉴别一般不难。   2.慢性胆囊炎应注意与消化性溃疡、慢性胃炎、胃消化不良、慢性病毒性肝炎、胃肠神经功能症和慢性泌尿道感染等鉴别。慢性胆囊炎时,进食油腻食物后常有恶心和右上腹不适或疼痛加剧,此种情况消化道疾病少见。另外,可借助消化道钡餐造影、纤维胃镜、肝功能和尿液检查进行鉴别。

赵刚 2015-04-05阅读量1.2万

中国痤疮治疗指南2010版

病请描述:        痤疮是一种皮脂腺的慢性炎症性皮肤病,其发病率为70%~87%,对青少年的心理和社交影响超过了哮喘和癫痫。皮肤科医师对痤疮的治疗选择存在很大差异,有些治疗方法疗效不肯定,缺乏临床试验的文献依据;有些甚至对患者有伤害,产生了不好的社会影响,使患者的经济受损。因此对目前正在从事临床皮肤科工作而又未经正规皮肤科专科训练的临床医师,有一套行之有效的治疗痤疮指南来规范其治疗是非常必要的。当然,指南不是一成不变的,随着新的循证医学证据和新药的研发,痤疮的治疗也需与时俱进,定期更新。 1、 痤疮发生的病理生理学因素             痤疮的发生主要与皮脂分泌过多、毛囊皮脂腺导管阻塞、细菌感染和炎症反应等诸多因素密切相关。引起痤疮的病理生理基础是皮脂腺快速发育和皮脂过量分泌,而皮脂腺的发育是直接受雄激素支配的。进入青春期后雄激素特别是睾酮的水平快速升高,睾酮在皮肤中经5-α还原酶的作用转化为二氢睾酮,后者与皮脂腺细胞雄激素受体结合发挥作用。雄激素水平的升高可促进皮脂腺发育,并产生大量皮脂。部分痤疮患者血中睾酮水平较无痤疮者高。此外孕酮和肾上腺皮质中的脱氢表雄酮也有一定的促皮脂分泌作用。皮脂主要由角鲨烯、蜡酯、三酰甘油和少量固醇及胆固醇酯组成,痤疮患者的皮脂中蜡酯含量较高,亚油酸含量较低,而亚油酸含量的降低可使毛囊周围的必需脂肪酸减少,并促进毛囊上皮的角化。毛囊皮脂腺导管的异常角化是另一个重要因素。粉刺的形成始于皮脂腺毛囊的扩大,这种扩张继发于异常角化的角质细胞。在毛囊漏斗下部,角质形成细胞中板层颗粒减少,代之以大量张力细丝、桥粒和脂质包含体,这种角质细胞不易脱落,导致角质层增厚和角质物堆积,使毛囊皮脂腺导管堵塞、皮脂腺排出障碍,最终形成角质栓即微粉刺。大量皮脂的分泌和排出障碍易继发细菌感染。毛囊中存在多种微生物如痤疮丙酸杆菌、白色葡萄球菌和马拉色菌,其中以痤疮丙酸杆菌感染最为重要。痤疮丙酸杆菌为厌氧菌,皮脂的排出受阻正好为其创造了良好的局部厌氧环境,使得痤疮丙酸杆菌大量繁殖,痤疮丙酸杆菌产生的酯酶可分解皮脂中的三酰甘油,产生游离脂肪酸,后者是导致痤疮炎症性损害的主要因素。此外,痤疮丙酸杆菌还可产生多肽类物质,趋化中性粒细胞,活化补体和使白细胞释放各种酶类,诱发或加重炎症。除上述因素外,部分患者痤疮的发生还与机体的免疫功能等有关,特别是在一些特殊的痤疮如聚合性痤疮和暴发性痤疮,免疫反应起着重要的作用。 2、痤疮的分级痤疮分级是痤疮治疗及疗效评价的重要依据。         根据痤疮皮损性质及严重程度可将痤疮分为三度4级:1级(轻度):仅有粉刺;2级(中度):除粉刺外还有炎性丘疹;3级(中度):除有粉刺、炎性丘疹外还有脓疱;4级(重度):除有粉刺、炎性丘疹及脓疱外还有结节、囊肿或瘢痕。 3、痤疮的局部治疗 3.1 局部清洗用清水洗脸,去除皮肤表面的油脂、皮屑和细菌的混合物。但不能过分清洗。忌用挤压、搔抓粉刺。此外,忌用油脂类、粉类护肤美容化妆品及含有糖皮质激素成分的软膏及霜剂。 3.2 外用药物治疗 3.2.1 维A酸类药物 ①0.025%~0.1%维A酸(全反式维A酸)霜或凝胶:此药可以调节表皮角质形成细胞的分化,使粉刺溶解和排出。开始用药5~12d时皮肤有轻微刺激反应,如局部潮红、脱屑,有紧绷或烧灼感,但可逐渐消失。故应从低浓度开始使用,每晚应用1次,避免光照后增加药物刺激性,症状改善后每周外用1次。②13-顺维A酸凝胶:调节表皮角质形成细胞的分化,减少皮脂分泌,每日1次或2次。③第2代维A酸类药:0.1%阿达帕林凝胶,每晚1次,治疗轻、中度痤疮有较好疗效。0.1%他扎罗汀乳膏或凝胶,隔日晚上使用1次,以减少局部刺激。 3.2.2 过氧苯甲酰 此药为过氧化物,外用后可缓慢释放出新生态氧和苯甲酸,具有杀灭痤疮丙酸杆菌、溶解粉刺及收敛作用。可配制成2.5%、5%和10%不同浓度的洗剂、乳剂或凝胶,应从低浓度开始使用。含有5%过氧苯甲酰及3%红霉素的凝胶可提高疗效。 3.2.3 抗生素 红霉素、氯霉素或克林霉素(氯洁霉素)用乙醇或丙二醇配制,浓度1%~2%,疗效较好。1%克林霉素磷酸酯溶液不含油脂和乙醇的水溶性乳液,适用于皮肤干燥和敏感的痤疮患者。1%克林霉素溶液也同样有效。 3.2.4 壬二酸 此药能减少皮肤表面、毛囊及皮脂腺内的菌群,尤其对痤疮丙酸杆菌有抑制作用及粉刺溶解作用,对不同类型痤疮均有效。可配成15%20%的霜剂外用,其不良反应为局部红斑及刺痛。 3.2.5 二硫化硒 2.5%二硫化硒洗剂具有抑制真菌、寄生虫及细菌的作用,可降低皮肤游离脂肪酸含量。用法为洁净皮肤后,用药液略加稀释均匀地涂布于脂溢明显的部位,约20min后再用清水清洗。 3.2.6 硫磺洗剂 5%~10%硫磺洗剂具有调节角质形成细胞的分化,降低皮肤游离脂肪酸等作用,对痤疮丙酸杆菌亦有一定的抑制作用。 4 、痤疮的抗生素治疗口服抗生素是治疗痤疮特别是中、重度痤疮有效的方法之一。在众多定植的微生物(包括表皮葡萄球菌、痤疮丙酸杆菌、马拉色菌和其他革兰阴性杆菌等)中,只有活的痤疮丙酸杆菌与痤疮炎症反应加重有明确的关联,故选择针对痤疮丙酸杆菌敏感的抗生素是非常重要的。除感染引起的炎症外,免疫和非特异性免疫反应也参与了痤疮炎症性损害的过程,因此既能抑制痤疮丙酸杆菌繁殖又兼顾非特异性抗炎症作用的抗生素应优先考虑使用。综合以上因素,结合抗生素药代动力学特别是选择性分布于皮脂溢出部位,应首选四环素类,其次大环内酯类,其他如磺胺甲恶唑-甲氧苄啶(复方新诺明)和甲硝唑也可酌情使用,但β内酰胺类抗生素不宜选择。四环素类中第1代四环素类药物如四环素口服吸收差,对痤疮丙酸杆菌的敏感性低;第2代四环素类药物如米诺环素、多西环素和赖甲四环素应优先选择,两者不宜相互替代。对系统性感染目前重要或常用的抗生素如克拉霉素、罗红霉素、左氧氟沙星等避免使用。由于抗生素治疗痤疮主要是抑制痤疮丙酸杆菌繁殖,而不是非特异性抗炎作用,故防止或减缓痤疮丙酸杆菌产生耐药十分重要,这就要求在使用抗生素治疗痤疮应规范用药的剂量和疗程。通常米诺霉素和多西霉素的剂量为100-200mg/d,可以1次或分2次口服,四环素1.0g/d,分2次空腹口服,红霉素1.0g/d,分2次口服。疗程6-12周。抗生素治疗痤疮应注意如何避免或减少耐药性的产生。包括:①避免单独使用治疗痤疮,特别是长期局部外用;②治疗开始要足量,一旦有效不宜减量维持; ③治疗后2-3周无疗效时要及时停用或换用其他抗生素,并注意患者的依从性和区别革兰氏阴性菌性毛囊炎;④要保证足够的疗程,并避免间断使用;⑤痤疮丙酸杆菌是正常皮肤的寄生菌,治疗以有效抑制其繁殖为目的,而不是达到完全消灭,因此不可无原则地加大剂量或延长疗程,更不可以作为维持治疗甚至预防复发的措施;⑥条件许可的情况下可监测痤疮丙酸杆菌的耐药性,指导临床合理用药。治疗中要注意药物的不良反应,包括较常见的胃肠道反应、药疹、肝损害、光敏反应、前庭受累(如头昏、眩晕)和良性颅内压增高症(如头痛)等。罕见的不良反应有狼疮样综合症,特别是应用米诺霉素时,对长期饮酒、乙型肝炎、光敏性皮炎等患者宜慎用或禁用。四环素类药物不宜用于孕妇和16岁以下的儿童。将米诺霉素每日剂量分次口服,或使用缓释剂型每晚1次服用,可部分减轻不良反应。出现严重不良反应或患者不能耐受时要及时停药,并对症治疗。大环内酯类和四环素类药物均易产生药物的相互作用,联合其他系统药物治疗时要注意药物间的相互作用。 5 痤疮的维A酸治疗            口服异维A酸是治疗严重痤疮的标准方法,也是目前治疗痤疮最有效的方法。异维A酸作用于痤疮发病的所有病理生理环节,治疗效果虽显著,但考虑到其不良反应,故尽量不作为轻度痤疮的首选治疗。口服异维A酸的应用指征:①严重的结节囊肿性痤疮及其变异形式;②伴有瘢痕形成的炎性痤疮;③对以下治疗无效的中、重度痤疮:采用联合疗法治疗3个月,包括全身应用四环素类药物者;④伴有严重心理压力的 痤疮患者(毁容恐惧症);⑤革兰阴性杆菌毛囊炎;⑥频繁复发的需要重复和长程全身应用抗生素者;⑦由于某种原因需要迅速痊愈的少数患者。使用剂量:常用剂量为0.25-0.5mg/(kg.d),为了减少不良反应,剂量不应超过0.5 mg/(kg.d)。疗程决定于患者的体重和每日所用的剂量。最小累积剂量是以60mg/kg,为目标,但如果累积剂量达到60mg/kg尚未取得满意疗效时,可以增加到75mg/kg.然而即使1级痤疮完全清除,在尚未达到60mg/kg域值时就停止使用异维A酸,则永久性治愈的概率会显著降低。也有所谓的冲击疗法,就是每月的最初7d使用异维A酸0.5mg/(kg.d),这种方法在曾经完成全疗程后仍然复发者、病程迁延和治疗抵抗的痤疮患者中有较好的疗效。在某些条件下,如患有严重粉刺的青少年,可以采用连续低剂量的异维A酸进行治疗,在最初阶段这些患者粉刺溶解的效果很差,但是异维A酸10-20mg/d,使用4-6个月疗程能够较快清除皮损,然后外用维A酸以维持疗效。不提倡大剂量维A酸疗法,因为疗效提高并不明显,反而可能出现潜在的严重毒性反应。系统使用维A酸前,对患者的辅导和解说是非常重要的。应向患者说明维A酸能引起很多不良反应,特别是致畸胎作用。患者在治疗前1个月应严格避孕,直至在治疗结束后3个月内也应避孕。如果在治疗过程中怀孕了,必须采取流产处理。少数患者使用维A酸后会产生抑郁症状。有抑郁病史或家族中的患者用药要谨慎,一旦发生情绪波动或出现任何抑郁症状,应立即停药。异维A酸的其他不良反应主要是皮肤黏膜干燥。开始阶段会有暂时的痤疮加重。5%的患者会有光敏感,关节和肌肉疼痛,在夜间行驶时发生严重夜盲,重度脱发,血三酰甘油可能升高。治疗开始前进行肝功能和血脂检查,并在治疗1个月后复查。如果均正常,就不需要进一步的血液检查。长期大剂量应用可引起骨骺畸形,如骨质增生、脊髓韧带钙化、骨质疏松。应注意异维A酸不能与四环素类药物同时应用,也不能系统应用糖皮质激素,因为异维A酸与糖皮质激素可能会协同诱发颅内压升高。维胺酯也可以替代异维A酸,但口服吸收略差,起效慢,不良反应相对较轻。  6、痤疮的激素治疗 6.1 雌性激素和抗雄性激素类药物的应用 6.1.1 雌性激素 雌性激素包括雌激素和孕激素两大类。目前认为雄激素在痤疮发病中起一定作用,女性中、重度痤疮患者,如果同时伴有雄激素水平过高,雄激素活动旺盛的表现如皮脂溢出、痤疮、多毛、雄激素源性脱发(SAHA)或存在多囊卵巢综合症(PCOS),应及时采用雌、孕激素治疗。对于迟发型痤疮及在月经期前痤疮显著加重的女性患者也可考虑联合使用避孕药。美国食品药品管理局(FDA)批准避孕药可用于治疗年龄>15岁的女性痤疮患者。口服雌、孕激素治疗痤疮的作用机制:(1)雌激素:①通过减少卵巢和肾上腺皮质功能亢进引起的雄激素分泌过多,同时刺激肝脏的性激素结合球蛋白合成(SHBG),降低血清中活性雌激素的浓度,起到抗皮脂分泌的作用。②雌激素可以增加SHBG合成量,减少游离睾酮量。③雌激素有缩小皮脂腺的体积并抑制皮脂腺细胞内脂质合成的作用。(2)孕激素:①为5-α还原酶抑制剂,它可以通过负反馈抑制作用,使血浆中的睾酮和脱氢睾酮量降低。②可以抑制皮脂腺细胞和角质形成细胞转化睾酮的能力。③醋酸环丙孕酮还可以阻断性激素与其受体结合。(3)雌激素和孕酮还可以直接作用在毛囊皮脂腺,减少皮脂分泌和抑制粉刺形成。口服避孕药 口服避孕药是雌激素和孕激素的复方制剂,其种类选择也非常重要。有的避孕药中含有性激素成分,某些人工合成的孕激素与雄激素受体有交叉反应,可降低SHBG,增加游离睾酮的量,从而加重或引起痤疮。目前常选择治疗痤疮的药物有复方醋酸环丙酮片(达因-35,Diane35,每片含醋酸环丙酮2mg+炔雌醇35ug),在月经周期的第1天开始服用1片,连用21d,停药7d,再次月经后重复用药21d,连用2-3个月后有效,疗程3-4个月。对于皮脂溢出特别多的患者,常规使用避孕药治疗效果往往不好,可以在口服达因-35的基础上,在月经周期的5-14d另外服用50-100mg醋酸环丙氯地孕酮,疗效可以明显提高。不良反应有少量子宫出血、乳房胀痛、上腹部不适及面部皮肤发红、体重增加、深静脉血栓、出现黄褐斑等。 6.1.2 其他抗激素治疗安体舒通 安体舒通又称螺内酯,是醛固酮类化合物。作用机制:①竞争性抑制二氢睾酮与皮肤靶器官的受体结合,从而影响其作用,抑制皮脂腺的生长和皮脂分泌。②抑制5-α还原酶,减少睾酮向二氢睾酮转换。推荐剂量为1-2mg/(kg.d),疗程为3-6个月。不良反应为月经不调(发生概率与剂量呈正相关)、恶心、嗜睡、疲劳、头昏或头痛和高钙血症。孕妇禁忌。不推荐男性患者使用,用后可能出现乳房发育、乳房胀痛等症状。甲氰咪胍(西咪替丁) 有弱的抗雄激素作用,能竞争性阻断二氢睾酮与其受体结合,但不影响血清雄激素水平,从而抑制皮脂分泌。推荐剂量为200mg,每日3次,疗程4-6周。 6.2 糖皮质激素的应用 糖皮质激素具有抑制肾上腺皮质功能亢进引起的雄激素分泌、抗炎及免疫抑制作用。口服糖皮质激素主要用于暴发性痤疮或聚合性痤疮,因为这些类型的痤疮往往与过度的免疫反应和炎症有关,短暂使用糖皮质激素可以起到免疫抑制及抗炎作用。但应注意糖皮质激素本身抗炎诱发痤疮。口服仅有于炎症较重的患者,而且是小量,短期使用。推荐剂量:①暴发性痤疮:泼尼松20-30mg/d,持续4-6周,之后2周内逐渐减量,加用维A酸口服。②聚合性痤疮或暴发性痤疮在口服维A酸治疗时出现病情加重,给予泼尼松20-30mg/d,持续2-3周,之后6周内逐渐减量;同时停用口服维A酸或减量至0.25 mg/(kg.d),然后根据病情增加或减少剂量。③泼尼松5 mg/d或地塞米松0.375-0.75 mg/d,每晚服用,抗炎抑制促肾上腺激素清晨的高分泌,抑制肾上腺和卵巢产生雄激素,好转后逐渐减量。对于在月经前加重的痤疮患者,可以在月经前10d开始服用泼尼松5 mg/d至月经来潮为止。Fisher等认为大剂量糖皮质激素有抗炎作用,小剂量则有抗雄激素作用。 7 痤疮的中医治疗中药疗法应分型论治,随症加减。红色丘疱疹性痤疮治疗宜清泄肺胃;脓疮性痤疮治疗宜解毒散结;月经前痤疮治疗宜调理冲任法;对聚合性痤疮、愈后色素沉着或瘢痕者宜活血散瘀法。针灸疗法:常选穴大椎、脾俞、足三里、合谷、三阴交等,平补平泻法,针刺得气后留针30min,每日1次,7次为1疗程。耳针疗法:以患者双侧耳部肺穴为主穴,配以神门、交感、内分泌、皮质下穴埋王不留行籽,外用胶布固定,每日按摩上穴3次,每次约10min。饮食疗法:患者宜少食高糖、高脂肪、酒、辛辣等刺激性食物,多食蔬菜(豆芽、青菜、蓬高菜、冬瓜、丝瓜、苦瓜、荸荠)及水果。常饮绿豆汤有清肺热、除湿毒之功效。多食含长纤维的食品,保持大便通畅,对防治痤疮有良效。此外,忌用油脂类、粉类护肤美容化妆品及含激素成分的软膏和霜剂,每日宜用温热水洗脸2次,不要用碱性强的肥皂,洗时用力擦去面部脂垢,禁用手指挤捏面部丘疹、粉刺、脓疱,以防遗留瘢痕,保证睡眠充足,调整消化系统功能,这些均有助于痤疮的治愈。 8 痤疮的物理治疗对于不能耐受药物治疗或不愿接受药物治疗的痤疮患者,物理治疗是最好的选择。目前,常用的有效治疗痤疮的物理疗法有光动力疗法、激光治疗和果酸疗法。 8.1 光动力疗法使用特定波长的光激活痤疮丙酸杆菌代谢的卟啉,通过光毒性反应、诱导细胞死亡以及刺激巨噬细胞释放细胞因子、促进皮损自愈来达到治疗痤疮的目的。目前临床上主要使用单纯蓝光(415nm)、蓝光与红光(630nm)联合疗法以及红光+5-氨基酮戊酸(5-AALA)疗法治疗各种寻常痤疮。治疗方案:每周1-2次,蓝光能量为48J/cm2,红光为126 J/cm2,治疗4-8次为1疗程。治疗过程中有轻微的瘙痒,治疗后部分患者出现轻微脱屑,未发现有明显的不良反应。实验证明光动力疗法可不同程度地抑制皮脂腺分泌、减少粉刺和炎性皮损数量、促进组织修复。 8.2 果酸疗法果酸在自然界中广泛存在于水果、甘蔗、酸乳酪中,分子结构简单,分子质量小,无毒无臭,渗透性强,作用安全,不破坏表皮屏障功能。果酸的作用机制是通过干扰细胞表面的结合力来降低角质形成细胞的粘着性,加速表皮细胞脱落与更新,同时刺激真皮胶原合成,增强保湿功能。果酸浓度越高,作用时间越长,其效果越好,但相对不良反应也越大。治疗方案:应用浓度20%、35%、50%、70%的果酸(羟基乙酸)治疗痤疮每2-4周1次,4次为1疗程。炎性皮损和非炎性皮损具有不同程度减退,消退率为30%-61%。增加治疗次数可提高疗效。 8.3 激光疗法1 450nm激光、强脉冲光(IPL)、脉冲染料激光和点阵激光是目前治疗痤疮及痤疮瘢痕的有效方法之一,也可与药物联合治疗。1 450nm激光是美国食品药品管理局(FDA)批准用于治疗痤疮的激光。强脉冲光可以帮助炎症性痤疮后期红色印痕消退。点阵激光对于痤疮瘢痕有一定程度的改善。 8.4 其他治疗①粉刺挑除 这是目前粉刺治疗的有效方法之一,但必需同时使用药物治疗,从根本上抑制粉刺的产生和发展。②结节和(或)囊肿内糖皮质激素注射 有助于炎症的迅速消除,是治疗较大的结节和囊肿非常有效的方法。③囊肿切开引流 对于大的囊肿,切开引流是避免日后皮损机化并形成瘢痕的有效方法。 9 痤疮的分级治疗痤疮的分级体现了痤疮的严重程度和皮损的性质,故痤疮的治疗应根据其分级选择相应的治疗药物和手段。无论是按照根据皮损数目进行分级的国际改良分类法,还是按照强调皮损性质的痤疮分级法对痤疮进行分级,其治疗方案的选择基本上是相同的。当然,痤疮的治疗方案并不是一成不变的,应该根据患者的实际情况灵活掌握,充分体现个体化的治疗原则。1级:一般采用局部治疗。如果仅有粉刺,外用维A酸类制剂是最佳的选择。一些具有角质剥脱、溶解粉刺、抑制皮脂分泌、抗菌等作用的医学护肤品也可作为辅助治疗的方法。2级:通常采用1级痤疮的治疗方法,但对炎症性丘疹和脓疱较多,局部治疗效果不佳者可使用口服抗生素治疗。此类痤疮也可采用联合治疗,如口服抗生素联合外用维A酸类制剂,或联合应用蓝光、光动力疗法、果酸疗法等物理疗法。3级:此类患者常需要采用联合治疗的方法,其中系统使用抗生素是其基础治疗的方法之一,且要保证足够的疗程。最常使用的联合疗法是口服抗生素联合外用维A酸类制剂,也可同时外用过氧苯甲酰。对要求避孕或有其他妇科指征的女性患者激素疗法的应用也有很好的效果。本指南介绍的其他联合治疗方法也可采用,如红蓝光、光动力疗法等,但要注意四环素类和异维A酸药物间的相互作用和配伍禁忌,以及光敏感的产生。效果不佳者可单独口服异维A酸治疗,也可同时外用过氧苯甲酰。对系统应用抗生素需要3个月以上者,联合应用过氧苯甲酰这类不引起细菌耐药的抗菌制剂很有必要,可防止和减少耐药的产生。4级:口服异维A酸是这类患者最有效的治疗方法,可用作一线治疗。对炎症性丘疹和脓疱较多者,也可先系统应用抗生素联合过氧苯甲酰联合治疗,待皮损明显改善后再改用口服异维A酸治疗囊肿和结节等皮损。也可试用上述第3级痤疮所使用的方法和本指南中介绍的联合治疗方法。无论哪一级痤疮,待症状改善后予以维持治疗均是非常重要的。 10 痤疮的联合治疗口服抗生素和外用维A酸可通过各自不同的作用途径产生协同作用,这两种方法联合治疗对炎症性损害和粉刺比单用抗生素清除皮损快。同时外用维A酸可以缩短抗生素的治疗时间,增加抗生素的穿透和增加毛囊细胞的更替,从而使更多的抗生素进入皮脂腺单位,并降低耐药的发生率。联合治疗目前是轻、中度痤疮的标准疗法,联合治疗的优势:①抗生素和外用维A酸临床疗效显著优于抗生素单独使用;②对炎症性损害和粉刺起效更快;③过氧苯甲酰或局部用维A酸与口服抗生素联合使用,可降低耐药的发生率;④当需要长时间使用抗生素时应联合外用过氧苯甲酰;⑤外用维A酸与过氧苯甲酰联合应用可以每日用一种或两种药物早、晚交替用。 11 痤疮的维持治疗 11.1 维持治疗的重要性系统应用异维A酸和抗生素疗程结束后,在急性期痤疮症状改善的情况下(改善率>90%),应尽可能考虑维持治疗以防复发,因为目前所有针对痤疮的治疗方法仅仅是抑制其发病过程,而不是治愈痤疮。因此,有必要在治疗后进行维持治疗。在最初的系统治疗完成后,局部使用维A酸是维持治疗的主要方法,当伴有炎症性损害时,可考虑联合应用过氧苯甲酰。 11.2 维持治疗的必要性①微粉刺是所有痤疮损害的早期病理过程;②痤疮清除后微粉刺的形成过程仍然是永久和持续的;③避免微粉刺的形成具有预防痤疮的效果;④维A酸的主要作用机制是干预微粉刺的病理过程。11.3 维持治疗方案①局部外用维A酸:局部外用维A酸是维持治疗的主要选择;②维持治疗的时间:6-12个月;③过氧苯甲酰:与局部维A酸联合应用可降低抗生素治疗后的耐药性;④第2线治疗药物的选择:壬二酸和水杨酸。

卢涛 2014-11-24阅读量9424