知识库 > 全身 > 晨僵 > 内容

晨僵内容

帕金森病人吃药过量有哪些副作...

病请描述:    帕金森病患者早期一般多采用药物治疗,但是随着疾病的进展,中晚期帕金森病患者由于长期服用药物,会产生耐药性疗效逐渐下降的症状,像“剂末现象”、“开关现象”、“晨僵现象”等,这些症状会对患者的生活产生很大的影响。 (一)剂末现象     又称疗效减退或剂末恶化,是指每次用药的有效作用时间缩短,症状随血液药物浓度发生规律性波动。出现剂末现象时可增加每日服药次数或增加每次服药剂量,或改用缓释剂,或加用多巴胺受体激动剂、MAO抑制剂、COMT抑制剂。 (二)开关现象     指帕金森病患者长期应用左旋多巴类药物后出现的药效波动现象,是该类药物产生的一种副作用。 “开”:尽管未加用任何相关治疗,而突然活动正常,肢体僵硬消失,可以自如活动。 “关”:表现为身体突然出现僵直,无法运动,类似断电,比如在走路时突然迈不开步子,脚上好像拖了一个重物,寸步难行。 “开关”这种变化速度非常快,就像电源开关一样,而且无法预测,突然出现,突然消失。临床上称这种生理现象为开关现象。由于“开关现象”的不可预测性使得帕金森病症状在突然缓解和突然加重之间转换,缓解时常有不自主运动,加重时四肢僵硬,无法行走。     治疗可以增加多巴制剂的给药次数、添加多巴胺受体激动剂、COMT抑制剂等。 (三)晨僵现象     指帕金森病病患者每天早晨起床后的一段时间里出现症状非常重、全身僵硬,很难活动,但一部分患者过几分钟到半小时会自行缓解,而一些患者则需服用左旋多巴类药物后才能缓解。     王学廉教授在此提醒大家:当出现以上症状时,可先进行药物治疗,对于经药物调整难以控制的现象时,建议积极和尽早考虑脑起搏器(DBS)手术治疗,DBS手术能够最大限度地消除药物影响的症状波动。脑起搏器手术与药物治疗结合起来可以达到更好的治疗效果,提高患者生活质量。

王学廉 2024-10-28阅读量925

类风湿关节炎:沉默的侵袭者

病请描述:什么是类风湿关节炎? 类风湿关节炎(Rheumatoid Arthritis,简称RA)是一种慢性炎症性自身免疫性疾病。在这种疾病中,身体的免疫系统错误地攻击自己的组织,特别是关节,导致关节炎症、疼痛、肿胀和僵硬。 类风湿关节炎的早期症状往往不易察觉,可能仅仅是轻微的关节不适或早晨起床时的僵硬感。这些症状可能会被误认为是普通的疲劳或老化的迹象,从而延误了疾病的诊断和治疗,长期的炎症可导致关节结构的破坏和功能丧失,严重影响患者的生活质量。 类风湿关节炎并不仅仅是关节的敌人,它还可能影响心脏、肺部、血管和眼睛等其他重要器官。 01 类风湿关节炎的表现 类风湿关节炎的症状和体征是多样的,并且可能因人而异,以下是一些常见的症状和体征,它们可以帮助人们识别这种疾病: 关节疼痛与肿胀:  RA患者通常首先经历关节疼痛和肿胀,这些症状在活动后加剧,休息后可能有所缓解 晨僵:  患者可能在早晨起床时感到关节僵硬,这种僵硬通常持续一个小时以上,是RA的典型症状之一 关节外表现 RA不仅影响关节,还可能引起一系列关节外表现,包括类风湿结节、干燥综合征、肺部受累(如胸膜炎或肺纤维化)、心脏受累(如心包炎或瓣膜病变)和血管炎等 全身症状 RA患者可能伴全身症状,如疲劳、体重减轻、低热等 02 类风湿关节炎的诊断 RA的早期诊断对于控制疾病进展和预防关节损伤至关重要。通过临床症状评估、实验室检查和影像学检查可以辅助诊断: 症状评估  RA的特征性表现,如持续至少1小时的晨僵、同时有3个以上关节受累、对称性关节炎等 实验室检查 血常规、尿常规、血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)、抗环瓜氨酸肽抗体、类风湿因子(RF) 影像学检查  包括X线、超声、MRI,这些检查有助于评估关节结构损害和炎症活动。 分类标准 根据类风湿关节炎最新诊断标准,2010年ACR/EULAR制定的类风湿关节炎分类标准。 注:当患者的总得分≥6分时可诊断类风湿关节炎。大关节包括肩、肘、髋、膝、踝关节;小关节包括腕、掌指关节、近端指间关节、跖趾关节2-5;不包括远端指间关节、第一腕掌关节、第一跖趾关节。RF,类风湿因子;CCP,环瓜氨酸多肽;CRP,C反应蛋白;ESR,红细胞沉降率。 03 类风湿关节炎的治疗 RA的治疗原则是“早期治疗,规范治疗,定期监测与随访”,治疗措施包括: 一般治疗 减轻劳动强度,功能性锻炼,休息、物理疗法、急性期关节制动、恢复期关节功能锻炼等 药物治疗 包括非甾体抗炎药(NSAIDs)解热镇痛消炎,病程控制抗风湿药物(DMARDs)如甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶等,以及生物制剂如依那西普、英利西单抗和阿达木单抗等。 手术治疗 对于药物治疗无效,出现关节畸形严重影响关节功能的患者,可考虑手术治疗。 04 类风湿关节炎的康复 规范的药物治疗可以缓解患者临床症状,延缓类风湿关节炎患者关节的损伤,而对患者进行个体化的康复治疗,包括理疗、运动疗法、功能训练等,可以帮助患者恢复关节运动功能,提高生活质量。 物理治疗 指利用冷、热、光、电等介质,通过抑制炎症因子发挥作用,可消除肿痛,加速血液循环,促进炎症吸收。 运动疗法 适当的功能锻炼,有助于维持和改善关节功能,保持和增加关节活动范围,还可以增加关节周围肌肉的力量和耐力。 矫形器治疗 早中期类风湿关节炎患者可应用矫形器治疗,包括固定类矫形器、矫形鞋和矫形鞋垫等。 矫形器可以帮助患肢维持最适当的功能位,尽可能允许进行功能性活动。主要目的是减少关节负重、减少关节活动、稳定关节或将关节固定于功能位上,减轻活动时的疼痛。

王金武 2024-09-25阅读量1143

类风湿性关节炎,怎么认识

病请描述:类风湿关节炎(RA)是一种临床上较为多见的疾病,因其发病时间长,损害性大,目前没有确切可靠的内外科办法将其彻底治愈,故现在越来越受到人们的重视。类风湿关节炎是一种全身性、慢性、自身免疫性疾病。该疾病有其特有的特征性临床表现,表现为晨僵,小关节的对称性炎症,累及关节内滑膜的慢性炎症,软骨下骨的破坏以及骨质舒松,增生,从而造成关节软骨,软骨下骨和关节囊的破坏,最终导致该关节畸形和功能部分或全部的丧失,而且部分患者还伴有不同程度的全身性表现(类风湿关节炎的关节外表现)。 类风湿关节炎的发病率在各个国家是不相同的。该病在西方发达资本主义国家的发病率略高于发展中国家。比如在美国,类风湿关节炎的发病率约占总人群的 1%左右。而在我国,类风湿关节炎的发病率约占总人群的 0.3%~0.4%。该病的另一个发病特点是女性的发病率明显高于男性。约为其 2~3 倍甚至更高。该病在各个年龄段都可以发病。但尤其以 40~50 岁为该病的高发年龄段。 类风湿关节炎的病情和病程都存在着明显的个体差异。从短暂的,轻微的小关节到急剧的漫长的多关节病在临床中都有所表现。受累破坏的关节可以遍布全身多个关节。尤其以近端指间关节,掌指关节,腕,膝多见。该病呈现出进行性的发展趋势,且致残率很高,因为大多数类风湿患者病情容易迁延,如不及时的早期合理治疗,3年内关节破坏达将达到 70%以上。并且,因为类风湿关节炎的关节破坏先侵及关节滑膜及滑膜内血管,故造成关节软骨的营养支持的缺失(因为关节软骨内没有血管,关节内软骨是通过关节内的滑膜分泌关节液来提供主要的表面营养),所以类风湿关节炎的软骨破坏是不可逆的。

王明杰 2024-09-06阅读量854

认识强直性脊柱炎

病请描述:强直性脊柱炎是一种以骶髂关节及中轴关节无菌性炎症为主要特征的慢性、进展性免疫介导炎性疾病,中医病名为“大偻”。 强直性脊柱炎易造成椎间盘纤维化及其附近韧带钙化和骨性强直,严重影响患者的生活和工作。特别是在疾病活动期,由于关节融合加上炎症作用会导致明显的疼痛、僵硬及关节活动受限。严重者晚期出现脊柱畸形和关节强直,是造成中青年致残的主要原因之一。 我国强直性脊柱炎的患病率约为0.32%,多发于15~40岁,男性好发,男女之比为5∶1,有明显家族聚集性。 强直性脊柱炎的病因 强直性脊柱炎的病因尚不明确,目前认为主要与遗传、肠道微生物感染以及吸烟、损伤等环境因素有关。 强直性脊柱炎的临床表现 1、颈肩腰骶部疼痛 强直性脊柱炎患者开始往往是下背部、下腰部疼痛,腰背部、颈肩部僵硬,或出现夜间痛醒,晨起或久坐后起立时腰部发僵,活动后减轻;随着病情加重疼痛及僵硬感逐渐加重,甚至翻身也会感到困难。椎体间隙消失后,脊柱强直性改变脊柱活动受限制,附近肌肉也就开始萎缩,脖子逐渐不能伸直,也不能左右转动,显得僵硬。 2、关节疼痛 约45%的强直性脊柱炎患者最开始出现外周关节炎,有数据显示强直性脊柱炎患者出现骶髂关节、髋关节病变占40%~70%,病人出现行走困难,丧失活动能力。 3、全身表现 少数重症者有发热、疲倦、消瘦、贫血。此外,强直性脊柱炎患者还伴有虹膜炎、心血管病变、肺纤维化、神经系统和肾脏的损害等临床表现。

王明杰 2024-09-06阅读量1573

《中国银屑病诊疗指南》解读

病请描述:银屑病是一种常见且复杂的免疫介导性慢性、复发性、炎症性系统疾病。为了进一步规范银屑病的诊疗,提高临床治疗的规范性和有效性,中华医学会皮肤性病学分会银屑病专业委员会发布了《2023版中国银屑病诊疗指南》。本文将详细解读该指南的核心内容,为临床医生提供参考。 文 | 刘驰 银屑病的病因与发病机制 01 遗传因素 银屑病的遗传倾向非常显著,研究显示,大约31.26%的银屑病患者有家族史,一级亲属和二级亲属的遗传度分别为67.04%和46.59%。当父母一方患有银屑病时,子女的发病率约为20%;若父母双方均患有银屑病,子女的发病率则高达65%。双胞胎研究也显示,同卵双生子的发病一致性为65%至72%,而异卵双生子的发病一致性则为15%至30%。 在遗传研究方面,HLA-C06:02位点与银屑病的发病关联性最为显著。通过全基因组关联分析(GWAS),安徽医科大学张学军团队发现了38个银屑病易感基因,这些基因占全球已发现银屑病易感基因的38%。目前,已确认的银屑病易感基因超过80个,包括IL-12B、IL-23R、IL-17A、TNFAIP3等。脓疱型银屑病与IL-36基因位点相关,而银屑病关节炎(PsA)则与HLA-B27位点相关。 02 环境因素 环境因素在银屑病的发病和加重中起重要作用。研究表明,点滴状银屑病常与咽部急性链球菌感染有关,精神紧张、睡眠障碍、过度劳累等因素也可导致银屑病的发生、加重或复发。创伤如手术、烫伤或擦伤可能诱发同形反应,使受损部位发生银屑病。 03 免疫因素 免疫系统的异常是银屑病发病的核心机制。T细胞、树突细胞、中性粒细胞和角质形成细胞等免疫细胞通过分泌TNF-α、IL-17、IL-22等细胞因子,形成炎症循环,导致银屑病的特征性皮损。IL-23和Th17细胞在这一过程中发挥了关键作用。IL-23可促进Th17细胞分泌IL-17,而IL-17A与银屑病的发病机制关系最为密切。此外,IL-17A还可通过激活信号传导子和转录活化子1(STAT1)和STAT3通路,促进角蛋白K17的表达。 银屑病的诊断与分型 银屑病的诊断主要基于临床表现和皮肤病理特征。不同类型的银屑病有不同的临床表现和病理特征。 01 寻常型银屑病 寻常型银屑病是最常见的类型,占所有银屑病病例的80%至90%。主要表现为边界清晰的暗红色斑块或浸润性红斑,上覆银白色鳞屑,刮除鳞屑后可见薄膜现象和点状出血现象。 02 脓疱型银屑病 脓疱型银屑病包括泛发性脓疱型银屑病(GPP)和局限性脓疱型银屑病。GPP是一种临床少见但严重的银屑病类型,表现为全身弥漫性红斑及无菌性脓疱,常伴有发热、关节肿胀疼痛、外周血白细胞增多等系统症状。局限性脓疱型银屑病主要发生在手掌和足跖部位,表现为反复出现的小脓疱。 03 红皮病型银屑病 红皮病型银屑病是一种较为少见的重症银屑病类型,患者全身弥漫性红斑,伴有大量糠状鳞屑,皮损面积可超过90%体表面积。患者常伴有全身症状,如发热、畏寒、乏力等,病程较长且易复发。 04 银屑病关节炎(PsA) PsA患者除了皮肤表现外,关节也受到影响。大约30%的银屑病患者会发展为PsA,主要表现为关节肿胀、疼痛、晨僵以及关节活动受限。根据是否存在关节病变,结合皮损情况,诊断PsA。 银屑病的严重程度分级 银屑病的严重程度分级主要通过以下几个指标进行评估: 01 PASI(银屑病皮损面积与严重程度指数) PASI是评估银屑病严重程度和治疗效果的最常用指标。PASI评分根据皮损的面积、红斑、鳞屑和浸润程度进行打分,分值范围从0到72分。 02 BSA(皮损体表面积) BSA通过估算皮损面积占全身表面积的百分比来评估病情严重程度。患者单个手掌及手指屈侧面积定义为1%体表面积。 03 PGA(医生整体评价) PGA根据红斑、鳞屑和斑块浸润的整体情况进行评分,从无症状(0分)到极重症(5分)进行分类,评分越高表示病情越重。 04 DLQI(皮肤病生活质量指数) DLQI用于评估银屑病对患者生活质量的影响,分值范围为0到30分,得分越高表明生活质量受影响越大。指南强调治疗不仅要改善皮损,还应显著提高患者的生活质量。 银屑病的治疗选择 01 外用治疗 外用治疗是轻度银屑病的主要治疗方法。指南推荐使用维生素D3衍生物如他卡西醇,以及弱效至中效的糖皮质激素如氢化可的松软膏和糠酸莫米松软膏。这些药物可以有效减少炎症和鳞屑,并在长期使用中相对安全。 02 光疗 光疗特别是窄谱中波紫外线(NB-UVB)被推荐用于中度至重度银屑病患者。研究表明,NB-UVB疗效较广谱中波紫外线(BB-UVB)更为显著,且与外用药物联合使用可进一步提高治疗效果。 03 系统治疗 中重度银屑病或外用治疗无效的患者,系统治疗是主要选择。常用药物包括甲氨蝶呤、环孢素、维A酸类药物(如阿维A酸)、托法替布等。指南建议,对于那些对传统系统治疗效果不佳的患者,可以考虑生物制剂。 04 生物制剂 生物制剂是近年来银屑病治疗的重大进展,主要靶向TNF-α、IL-17和IL-23等细胞因子。阿达木单抗(抗TNF-α单抗)、司库奇尤单抗(抗IL-17A单抗)和乌司奴单抗(抗IL-12/23单抗)均已被证明在改善银屑病皮损和预防复发方面具有显著效果。 银屑病的共病管理 银屑病是一种系统性疾病,常伴有多种共病,如心血管疾病、代谢综合征、精神心理疾病和慢性肾脏疾病等。指南详细列出了各类共病的管理策略。 01 心血管疾病 研究显示,银屑病患者罹患心血管疾病的风险增加,特别是重度银屑病患者。常见的心血管共病包括高血压、动脉粥样硬化、心肌梗死等。指南建议,银屑病患者应定期监测心血管健康状况,尤其是在使用可能影响心血管系统的治疗药物时,如TNF-α抑制剂。 02 代谢性疾病 银屑病与代谢综合征、糖尿病和肥胖有密切关联。银屑病患者的2型糖尿病发病风险增加1.69倍。研究显示,肥胖是银屑病的独立危险因素,特别是在年轻患者中。体重指数(BMI)与银屑病的病情严重程度呈正相关。指南建议在治疗银屑病的同时,应积极管理代谢性疾病。 03 精神心理疾病 银屑病患者中焦虑和抑郁的患病率显著高于普通人群,这与银屑病的外观影响和慢性病程密切相关。精神抑郁可能通过炎症通路加重银屑病的病情。指南建议对合并精神心理疾病的银屑病患者进行定期评估,并在必要时转诊至心理科进行综合治疗。 04 慢性肾脏疾病 严重银屑病患者罹患慢性肾病和终末期肾病的风险显著增加。尤其是在使用可能对肾功能有影响的药物时,如甲氨蝶呤、环孢素和非甾体抗炎药(NSAID),应定期监测肾功能。 中西医结合治疗策略 《中国银屑病诊疗指南》特别提到中西医结合的治疗策略,融合了中医诊治银屑病的最新研究成果。 01 中医辨证施治 中医治疗银屑病强调“活血化瘀、清热解毒、养血润燥”的基本原则,根据患者的具体症状和体质进行辨证施治。例如,对于湿热内蕴证患者,可选用清热解毒、利湿化浊的中药方剂;对于血瘀阻滞证患者,可使用活血化瘀的治疗方法。 02 中药的外用与内服结合 中药的外用治疗可以有效减轻局部症状,如炎症和瘙痒,而内服中药则有助于整体调理,预防复发。指南建议中西医结合治疗,可以提高疗效并减少不良反应。       本指南在继承以往版本的基础上,结合了近年来的研究进展,提出了更加系统、规范和科学的诊疗建议。对于临床医生而言,遵循指南不仅能提高银屑病的治疗效果,还能有效减少治疗中的不良反应,提升患者的生活质量。 引用文献: [1]中华医学会皮肤性病学分会银屑病专业委员会. 中国银屑病诊疗指南(2023版)[J]. 中华皮肤科杂志,2023,56(7):573-625. DOI:10.35541/cjd.20220839.

刘驰 2024-08-30阅读量898

帕金森病脑起搏器术后程控--...

病请描述:帕金森病脑起搏器术后程控----胡小吾 DBS手术只是这个疗法的第一步,后续的程控、药物调整、康复训练等措施,都对帕友的症状控制、生活质量改善有着重要的影响。其中程控更是直接影响了DBS对症状的效果和副作用的控制。因此,程控是手术后续最大的工作,涉及到电极触点、激刺模式、电压、脉宽及频率的选择以及药物的调整等(图45)。帕金森病病程长了,病情会变化,刺激参数和药物也要随着病情变化而适当调整。 一、术后开机时间 我们医院首次正式开机通常在术后1个月左右。术后早期通常有微毁损效应,表现原有帕金森病症状减轻,甚至不需要刺激。症状较轻时开机和关机差别不大,也不利于找最佳电极触点和刺激参数。帕金森病帕友通常都是年老体弱,术后体力恢复有个过程。过早开机,体力没有恢复到术前,也影响刺激效果。另外手术后早期,电极周围脑组织水肿,电极周围可能有气体间隙,电阻会大于正常。这些都导致刺激效果不稳定。术后1个月电极周围组织水肿消退,组织结构恢复正常,电阻趋向稳定,微毁损效应消退。这个时候开机更能体现刺激效果,便于寻找最佳触点,所以术后1个月正式开机比较合适。 如症状比较重,尤其是严重震颤帕友,我们往往选择术后立即预开机,即选择触点,设定常规脉宽和频率,较低的电压刺激。把震颤等症状控制,有利于减轻痛苦,甚至有利于切口愈合、减少脑出血等风险,增强帕友康复信心。术后即刻预开机触点选择也有讲究,一般结合可视化程控技术选择效果最佳的触点开机。对异动明显的帕友,术后一般不建议即刻开机;如果即刻开机,选择高位(背侧)触点开机,有利于减轻异动。术后即刻开机只是一个临时性的预开机,暂时缓解一下症状,还没有详细比较各个触点的效果和副作用,也没有详细测试多大电压、脉宽、频率合适,到术后一个月左右还要详细测试,即正式开机。 二、正式开机 首次开机往往是帕友比较激动又是比较担心的时刻。激动是那么长时间忍受下来了,终于可以解放了;担心的是自己会不会没有刺激效果?其实有个平常心最合适,不要把DBS治疗帕金森病看得太简单,认为一开机什么问题都一了百了,但也不要太紧张,担心没有什么效果。 开机通常在医院门诊进行,我院通常是在周三上午和下午开机,周四再观察一天。但如果有特殊情况,对有远程程控功能的DBS也可以选择在家开机,这次新冠肺炎疫情期间,我们就有帕友选择在家远程开机。开机测试是在没有药性作用下进行,这样才能看得出刺激效果。如果上午开机,早上就不吃帕金森病药物。但有的帕友不吃药寸步难行,所以也可以先吃药,到医院没有药性后开机。开机时我们要做一次全面评估、录像,评估没有药性时机器没有开时的表现,没有药性时机器开时的表现以及有药性时机器开时的表现。 每根电极有4个触点可以选择,如果是双侧植入,有两根电极,一共有8个触点。每个触点对应不同刺激区域,不同刺激区域刺激可能有不同效果和副作用。开机时我们会检测每个触点的电阻,检查电路是否有问题。然后在没有药性作用下让帕友对每个触点,用同样的电压、脉宽和频率(如2.0电压,60μs脉宽,130Hz频率)刺激15-20分钟,观察效果和副作用,同时做好记录。效果和副作用一方面靠我们医生观察,另一方面,也是帕友自己体会。比较各个触点效果和副作用,找出最佳触点。最佳触点一侧可能是1个,也可能几个触点效果差不多,分辨不出哪个最佳,这个时候可以结合可视化程控技术选出最佳触点。 在最佳触点上再选择不同电压、脉宽和频率,观察刺激效果,找到最合适参数刺激,即达到最好或者较好刺激效果的最小刺激参数。然后服用帕金森病药物,观察有药性时刺激开的效果和副作用,尤其是有没有异动副作用(开机后服药见第五章 术后调药)。 初次开机后刺激参数选择要根据症状表现、刺激效果及有无刺激副作用而定,以选择最佳刺激效果的最低刺激强度为宜。初次开机刺激强度一般不易太大,通常选择单极刺激模式,电压在1.5-2.8V左右,脉宽60-90μs左右,频率在130Hz。如果有异动,电压会低一些。如果震颤明显,频率会高一点,如160Hz。如果冻结步态明显,频率会选择低一点,如120-110Hz,但刚开始也不易选择过低频率。过低频率,如60Hz,尽管对冻结步态可能比较好,但效果稳定性差。开机时要注意安全,开机后刺激一段时间有可能出现剧烈异动,甚至导致意外伤害。 下面我们以丘脑底核刺激为例,介绍开机注意事项。如果术前服药后没有异动,开机后可以先按术前药量服用。如果服药后出现异动,美多芭和息宁等左旋多巴制剂应快速减药。根据异动严重情况,在异动症状消失后下顿美多芭和息宁服药剂量适当减小,如减少1/3、1/2或者2/3,甚至暂时不吃。如果异动不消失,可以把刺激电压或者脉宽降低,甚至暂时关机。如果开机后没有异动,不急于减药,继续服用术前剂量。药物和刺激有个磨合过程。过快把美多芭和息宁减下来也可能会导致抑郁等撤药反应。所以如果没有异动,建议待刺激参数和效果稳定1个月后再慢慢减药,在术后3-6个月减到位。 如果术前服药后就有异动,开机后服用术前同样剂量美多芭和息宁,往往会加重异动。建议开机后首次服药剂量适当减少,如原来美多芭或者息宁每顿服1片,开机后每顿服1/2片。如果还是有异动,下一次服1/4片,甚至暂时先不服药。如果异动比较严重,除了减药外,还要降低刺激强度,如降低0.5-1V电压,把脉宽降到60μs。比如电压2.8V,脉宽80μs引起异动,可以先把电压降低到2V左右,脉宽降到60μs,观察15-30分钟,异动会缓解。如果观察较长时间后异动还没有缓解,可以继续降低电压,直至没有明显异动,症状控制又比较好为止。如果异动症状逐渐减退,但帕金森病固有症状复发,说明刺激强度降得太多,逐渐升高电压,或者增加药量,找到一个没有明显异动,症状又控制比较好的平衡点。 丘脑底核刺激引起异动是最常见的刺激副作用。有的术后没有开机,但术后微毁损效应作用也引起异动,随着微毁损效应慢慢消退,异动也消失。异动可在开机后立即出现,也可能在开机后第二天,甚至更晚出现,这也是开机后需要观察的一个原因。即使术前没有异动,开机后也可能突然出现严重的大幅度动作异动,甚至对帕友安全造成危险,帕友和家属往往会非常紧张恐惧。其实不用恐惧,因为异动恰恰提示刺激到丘脑底核中心部位,提示定位比较准确,是最优点刺激,刺激效果敏感。如果异动十分严重,应立刻把脉冲发生器关机,并暂时停止服用美多芭和息宁等药物,以免发生意外伤害。关机后异动通常在数分钟或者数十分钟后会自行缓解。 待帕金森病固有症状复发后再次以较低电压,60μs脉宽开机。 如果是很小刺激强度,如0.5-1.0V电压,60μs脉宽,就引起明显异动,我们可以更换刺激触点,选择次优点刺激,即选择丘脑底核背外侧触点。丘脑底核背外侧刺激不易引起异动,甚至有明显抑制异动,但需要的刺激强度也略大。每根电极有4个触点,美敦力电极的触点编号,由低到高是0,1,2,3/4,5,6,7或0,1,2,3/8,9,10,11。品驰电极触点编号是1234/5678,景昱电极触点编号是0,1,2,3/4,5,6,7。电极植入的理想位置是电极最底端的触点位于丘脑底核中心,顶端的触点位于丘脑底核背外侧部。也就是,数字最小的触点位于丘脑底核中心,数字较大的触点位于丘脑底核背外侧。所以,数字较小的触点刺激较敏感,效果好,但也容易引起异动,使用的刺激强度也小一些。数字大的触点刺激不敏感,效果差一些,但越不易引起异动,甚至会抑制异动,使用的刺激强度也大一些。 对一些病情复杂,异动明显的帕友初次开机也可以用交叉电脉冲刺激,即在一根电极上同时选择两个触点交叉刺激,位于丘脑底核中心的触点(编号较小)用较小的刺激强度刺激,以改善帕金森病固有症状,丘脑底核背外侧的触点(编号较大)用较大的刺激强度刺激,以抑制异动症。 刺激效果不一定立刻显现,需要时间观察。有的帕友在开机当日刺激效果不明显,到第二天或者更长时间才显现,所以遇到当天效果不明显的帕友,也不要急,要分析原因,可以先观察。 三、开机后程控途径 帕金森病是随着病程延长,病情是慢慢加重的过程。病情变了,刺激参数也要随着改变,需要调整刺激参数。程控的途径有以下几种。 (一)上门程控 在最早期,帕友只有配备磁铁开关,帕友只能开启和关闭脉冲发生器,而不能调节刺激参数。当时全国手术例数都很少,对外省市、路途遥远的帕友,DBS公司技术人员在医生指导下上门到帕友家中程控。随着手术例数的积累,医疗行为的规范,也就取消了公司技术人员上门程控的服务。 (二)医院程控 一般都建议帕友到医院程控,这也是程控主要途径。我们医院有每周三、周四全天程控门诊,可以提前预约挂号就诊(详见第九章)。我们原则上不限号,程控费用只收门诊挂号费。对一些疑难帕友可以预约到病房程控。 (三)自助程控 目前DBS患者控制器都可以清楚显示刺激参数,帕友或者家属能在医生预先设定的安全范围内实现自助程控。自助程控对路途遥远、来医院不方便的帕友非常有用。对年轻的帕友来说,患者控制器操作学起来很方便,对老年帕友我们建议开机时有年轻子女陪同,一起熟悉患者控制器的使用。 我们中心非常重视患者控制器使用的教育,让帕友或者家属了解程控基本原理,掌握患者控制器的应用方法,在家可以进行简单的自助程控。为了普及这方面知识,充分发挥DBS治疗效果,方便帕友,我们除了首次开机时详细讲解外,每年也定期举办这方面帕友教育活动。帕友或者家属有疑问,也可以在我们医生电话、微 信和QQ文字、语音、视频指导下用患者控制器实现自助程控。 值得一提的是,了解了自助程控,要避免两个极端。一是生怕调坏了,害怕调参数,这个好比买了一个功能强大的智能手机,当做黑白老人机在用,没有发挥应有的功能和效果。二是整天反复调或者刺激参数大幅度调,忽视观察忽视记录,最后把刺激参数调到很高,越调症状越重。我们讲的自助程控是建议帕友在有限的安全范围内微调,反对大幅度自己调整。 (四)远程程控 对路途遥远不方便到医院程控的帕友可以进行远程程控。帕友不出家门,通过网络,医生可以直接看到帕友,与帕友交流,医生根据视频和帕友感受,可实时调节帕友所有参数。品驰和景昱都有远程程控功能,但景昱的远程程控连接和操作更加方便。 四、开机后程控方法 程控是比较花时间的,首先要分析症状,通常在没有药性时调整刺激参数,观察效果和副作用,在新的参数刺激后,再服用帕金森病药物,观察服药后刺激效果和副作用。如果服药后有异动等副作用,再调整刺激参数或者服药量,直到没有药性时和有药性时刺激效果比较好并且没有明显副作用为止。 (一)先分析症状的性质 帕金森病术后所有不适可以分为四大类。 1、帕金森病固有症状:如震颤、强直、动作缓慢、平衡姿势异常等,这些症状原先就有,后来慢慢加重,不服药时更加明显,服药后减轻。 2、服药的副作用:如症状波动,表现晨僵,症状时轻时重,药性不规则。异动,表现不自主舞蹈样动作,扭动或者摇晃,服药剂量增大,异动更加严重。开关现象,表现药性一过症状就突然加重,动不了,到病情很晚期,甚至在有药性时也出现忽然能活动自如,又忽然动不了。这些药物副作用的特点在疾病早期是没有的,病程和服药时间长了,药物剂量大了以后出现。这些副作用的出现与服药时间和药物剂量明显有相关性。 3、电刺激的副作用:如异动、肢体抽筋、麻木、讲话不清,舌头活动不灵活、头晕等。这些副作用的特点是手术前或者开机前是没有的,开机后出现,刺激强度越大,表现越重,把脉冲发生器关了,副作用就消失。 4、其他原因或者疾病引起的不适:其特点是这些不适与帕金森病其他症状、服药及脉冲发生器开关都没有关联性。临床上这种情况也不少见,有的帕友甚至是感冒乏力,不知道有发烧,还认为是帕金森病引起,来医院程控都有。腰椎、颈椎问题引起的肢体无力、麻木、腰疼等症状更容易与帕金森病症状和刺激副作用相混淆。 (二)对症处理 1、帕金森病固有症状程控 我们需要改变刺激参数,如电压、脉宽、频率、刺激触点以及刺模式(图45)。下面以丘脑底核刺激为例,简述一下如何程控。 每个帕友用的电压、脉宽和频率可能都不一样,常用的电压在2.0-3.5V左右,脉宽在60-120μs左右,频率在60-180 Hz左右。如果是单侧肢体症状,调整相应侧别肢体刺激参数。如果是双侧肢体症状,需要调整双侧肢体刺激参数。对头面部症状,很难判别是哪侧引起的症状。可以先调整一侧参数,看看有没有好转,如果没有好转,把参数回到原来,再调整另一侧参数。 如果是震颤,往往通过增加电压或者频率就可以控制,如增加电压0.1-0.3V,或者增加10-30Hz频率。美敦力和品驰双通道DBS双侧频率是相同的,调一侧频率,另一侧频率也相应调整。景昱DBS双侧频率是独立的,可以双侧刺激频率不相同。如僵直、运动迟缓、无力等症状,通常也是增加刺激强度,如原来电压相对较低,可先稍微上调电压,如加0.1-0.3V;如果原来的脉宽相对较窄,可先稍微上调脉宽,如加10-30μs;如果原来电压不高脉宽也比较窄,也可同时上调电压和脉宽。对冻结步态和前冲步态,可降频率10-30Hz。频率减低了,冻结步态和前冲步态改善,但震颤、强直等症状又会加重,这时可以适当增加10-30μs脉宽或者增加0.1-0.3V电压,以保持刺激强度不变。刺激强度(功率)与电压平方成正比,与脉宽和频率成正比,所以刺激强度与电压关系最大。如果有不自主后退,可以增加刺激频率试试。 微调后发挥作用往往需要一定时间,在家可以观察时间长一点,如几小时或者观察一天,同时作好记录。调整刺激参数时,品驰和美敦力DBS帕友可能会有短暂不适,属于正常现象,不要紧张。 增加刺激强度也要掌握类似服药剂量的滴定原则,即找到最好刺激效果的最小刺激强度。增加刺激强度的同时也要注意有没有出现刺激副作用。如果有刺激副作用,需要降低刺激强度。如果降低刺激强度,治疗效果又不好,这时要找到两者兼顾的平衡点,也可以更换医生预先设定的其他程序组刺激或者联系我们。 2、刺激副作用 如果是异动、肢体抽筋、麻木、言语不清、舌头活动不灵、头晕等刺激副作用,先明确是哪一侧刺激引起的,把副作用相对应侧别的刺激强度降下来。如果是双侧肢体副作用,要降双侧刺激电压或者脉宽。如果是言语不清、舌头活动不灵活、头晕等副作用,不好判断具体是哪侧刺激引起的,还是双侧刺激引起的。先降一侧刺激强度,看看有没有缓解。如果没有缓解,把该侧刺激参数复原,降另一侧刺激强度看看。降低刺激强度可以通过降电压,如降0.1-0.4V或降脉宽如10-30μs,降到没有副作用,刺激效果又比较好为止。构音障碍也可以试试降低刺激频率。对处理疑难的异动帕友可采用交叉电脉冲刺激,即在丘脑底核中心(低位)和丘脑底核的背外侧部(高位)各选择一个触点同时交叉刺激,通常低位触点刺激强度低一些,改善运动症状,高位触点刺激强度大一些,抑制异动。 3、帕金森病固有症状和刺激副作用难以判别的情况 对某些症状,不用说是帕友,我们医生也很难判别是帕金森病症状还是刺激副作用、药物副作用?是刺激强度太大还是太小了?如讲话困难、音量低可能是帕金森病固有的症状,也可能是电刺激引起的副作用。如果是刺激引起的副作用,也不易判断是哪侧刺激引起,但通过以下方法可以鉴别。先降低一侧电压,比如左侧和右侧刺激电压分别是3.3V和2.8V,先降低左侧电压(通常左侧引起讲话困难更为多见),从3.3V降到2.8V,发现讲话没有改善,那么恢复原刺激参数3.3V,再降低右侧的电压从2.8V至2.3V。这时讲话如果有改善,那么可以确定是右侧电压过高引起的讲话困难,是刺激引起副作用。如果双侧电压降低都有改善语言,那是双侧刺激引起。如果电压降低,甚至关机,都没有改善讲话,那可能是帕金森病的固有症状,并不是刺激电压过高的副作用。除了电压之外,脉宽和频率对言语的影响也非常明显,我们也可以尝试降低频率或者脉宽来看看刺激对语言改善情况。 DBS在改善震颤、强直症状的时候需要比较强的刺激,但较强的刺激又引起言语困难的情况也比较多见,所以帕友需要在治疗作用与副作用之间进行取舍,尝试寻找折中的平衡点。如果在调控过程中忘了医生的原始刺激参数,也没有关系,可以将该组的刺激参数恢复到医生设置即可。 总之,对帕金森病固有症状和刺激副作用的程控,无非也就是“加法”或者是“减法”原则,到底是加法还是减法,要学会思考判断。如果判断不清,也不要紧,可以尝试“先加加”或者“先减减”,就能明确该加或者该减。如果增加了,症状减轻了,那就加对了。如果调反了,即加法做成减法,减法做成加法,症状会越调越重。明确是加法或者是加法后,到底加多少或者减多少,可以慢慢测试并做好日记。每次加或者减的幅度不要太大也不要太小,如电压加或减0.1-0.2V,脉宽加或减10-20μs,频率加或减10-30Hz。以较小的增加幅度达到效果最好,副作用最小为止。 如果是药物副作用,减少药物剂量或者更换药物。其他原因或者疾病引起的不适作相应治疗。

胡小吾 2024-03-08阅读量572

帕金森病脑起搏器术后程控--...

病请描述:帕金森病脑起搏器术后程控----胡小吾 DBS手术只是这个疗法的第一步,后续的程控、药物调整、康复训练等措施,都对帕友的症状控制、生活质量改善有着重要的影响。其中程控更是直接影响了DBS对症状的效果和副作用的控制。因此,程控是手术后续最大的工作,涉及到电极触点、激刺模式、电压、脉宽及频率的选择以及药物的调整等(图45)。帕金森病病程长了,病情会变化,刺激参数和药物也要随着病情变化而适当调整。 一、术后开机时间 我们医院首次正式开机通常在术后1个月左右。术后早期通常有微毁损效应,表现原有帕金森病症状减轻,甚至不需要刺激。症状较轻时开机和关机差别不大,也不利于找最佳电极触点和刺激参数。帕金森病帕友通常都是年老体弱,术后体力恢复有个过程。过早开机,体力没有恢复到术前,也影响刺激效果。另外手术后早期,电极周围脑组织水肿,电极周围可能有气体间隙,电阻会大于正常。这些都导致刺激效果不稳定。术后1个月电极周围组织水肿消退,组织结构恢复正常,电阻趋向稳定,微毁损效应消退。这个时候开机更能体现刺激效果,便于寻找最佳触点,所以术后1个月正式开机比较合适。 如症状比较重,尤其是严重震颤帕友,我们往往选择术后立即预开机,即选择触点,设定常规脉宽和频率,较低的电压刺激。把震颤等症状控制,有利于减轻痛苦,甚至有利于切口愈合、减少脑出血等风险,增强帕友康复信心。术后即刻预开机触点选择也有讲究,一般结合可视化程控技术选择效果最佳的触点开机。对异动明显的帕友,术后一般不建议即刻开机;如果即刻开机,选择高位(背侧)触点开机,有利于减轻异动。术后即刻开机只是一个临时性的预开机,暂时缓解一下症状,还没有详细比较各个触点的效果和副作用,也没有详细测试多大电压、脉宽、频率合适,到术后一个月左右还要详细测试,即正式开机。 二、正式开机 首次开机往往是帕友比较激动又是比较担心的时刻。激动是那么长时间忍受下来了,终于可以解放了;担心的是自己会不会没有刺激效果?其实有个平常心最合适,不要把DBS治疗帕金森病看得太简单,认为一开机什么问题都一了百了,但也不要太紧张,担心没有什么效果。 开机通常在医院门诊进行,我院通常是在周三上午和下午开机,周四再观察一天。但如果有特殊情况,对有远程程控功能的DBS也可以选择在家开机,这次新冠肺炎疫情期间,我们就有帕友选择在家远程开机。开机测试是在没有药性作用下进行,这样才能看得出刺激效果。如果上午开机,早上就不吃帕金森病药物。但有的帕友不吃药寸步难行,所以也可以先吃药,到医院没有药性后开机。开机时我们要做一次全面评估、录像,评估没有药性时机器没有开时的表现,没有药性时机器开时的表现以及有药性时机器开时的表现。 每根电极有4个触点可以选择,如果是双侧植入,有两根电极,一共有8个触点。每个触点对应不同刺激区域,不同刺激区域刺激可能有不同效果和副作用。开机时我们会检测每个触点的电阻,检查电路是否有问题。然后在没有药性作用下让帕友对每个触点,用同样的电压、脉宽和频率(如2.0电压,60μs脉宽,130Hz频率)刺激15-20分钟,观察效果和副作用,同时做好记录。效果和副作用一方面靠我们医生观察,另一方面,也是帕友自己体会。比较各个触点效果和副作用,找出最佳触点。最佳触点一侧可能是1个,也可能几个触点效果差不多,分辨不出哪个最佳,这个时候可以结合可视化程控技术选出最佳触点。 在最佳触点上再选择不同电压、脉宽和频率,观察刺激效果,找到最合适参数刺激,即达到最好或者较好刺激效果的最小刺激参数。然后服用帕金森病药物,观察有药性时刺激开的效果和副作用,尤其是有没有异动副作用(开机后服药见第五章 术后调药)。 初次开机后刺激参数选择要根据症状表现、刺激效果及有无刺激副作用而定,以选择最佳刺激效果的最低刺激强度为宜。初次开机刺激强度一般不易太大,通常选择单极刺激模式,电压在1.5-2.8V左右,脉宽60-90μs左右,频率在130Hz。如果有异动,电压会低一些。如果震颤明显,频率会高一点,如160Hz。如果冻结步态明显,频率会选择低一点,如120-110Hz,但刚开始也不易选择过低频率。过低频率,如60Hz,尽管对冻结步态可能比较好,但效果稳定性差。开机时要注意安全,开机后刺激一段时间有可能出现剧烈异动,甚至导致意外伤害。 下面我们以丘脑底核刺激为例,介绍开机注意事项。如果术前服药后没有异动,开机后可以先按术前药量服用。如果服药后出现异动,美多芭和息宁等左旋多巴制剂应快速减药。根据异动严重情况,在异动症状消失后下顿美多芭和息宁服药剂量适当减小,如减少1/3、1/2或者2/3,甚至暂时不吃。如果异动不消失,可以把刺激电压或者脉宽降低,甚至暂时关机。如果开机后没有异动,不急于减药,继续服用术前剂量。药物和刺激有个磨合过程。过快把美多芭和息宁减下来也可能会导致抑郁等撤药反应。所以如果没有异动,建议待刺激参数和效果稳定1个月后再慢慢减药,在术后3-6个月减到位。 如果术前服药后就有异动,开机后服用术前同样剂量美多芭和息宁,往往会加重异动。建议开机后首次服药剂量适当减少,如原来美多芭或者息宁每顿服1片,开机后每顿服1/2片。如果还是有异动,下一次服1/4片,甚至暂时先不服药。如果异动比较严重,除了减药外,还要降低刺激强度,如降低0.5-1V电压,把脉宽降到60μs。比如电压2.8V,脉宽80μs引起异动,可以先把电压降低到2V左右,脉宽降到60μs,观察15-30分钟,异动会缓解。如果观察较长时间后异动还没有缓解,可以继续降低电压,直至没有明显异动,症状控制又比较好为止。如果异动症状逐渐减退,但帕金森病固有症状复发,说明刺激强度降得太多,逐渐升高电压,或者增加药量,找到一个没有明显异动,症状又控制比较好的平衡点。 丘脑底核刺激引起异动是最常见的刺激副作用。有的术后没有开机,但术后微毁损效应作用也引起异动,随着微毁损效应慢慢消退,异动也消失。异动可在开机后立即出现,也可能在开机后第二天,甚至更晚出现,这也是开机后需要观察的一个原因。即使术前没有异动,开机后也可能突然出现严重的大幅度动作异动,甚至对帕友安全造成危险,帕友和家属往往会非常紧张恐惧。其实不用恐惧,因为异动恰恰提示刺激到丘脑底核中心部位,提示定位比较准确,是最优点刺激,刺激效果敏感。如果异动十分严重,应立刻把脉冲发生器关机,并暂时停止服用美多芭和息宁等药物,以免发生意外伤害。关机后异动通常在数分钟或者数十分钟后会自行缓解。 待帕金森病固有症状复发后再次以较低电压,60μs脉宽开机。 如果是很小刺激强度,如0.5-1.0V电压,60μs脉宽,就引起明显异动,我们可以更换刺激触点,选择次优点刺激,即选择丘脑底核背外侧触点。丘脑底核背外侧刺激不易引起异动,甚至有明显抑制异动,但需要的刺激强度也略大。每根电极有4个触点,美敦力电极的触点编号,由低到高是0,1,2,3/4,5,6,7或0,1,2,3/8,9,10,11。品驰电极触点编号是1234/5678,景昱电极触点编号是0,1,2,3/4,5,6,7。电极植入的理想位置是电极最底端的触点位于丘脑底核中心,顶端的触点位于丘脑底核背外侧部。也就是,数字最小的触点位于丘脑底核中心,数字较大的触点位于丘脑底核背外侧。所以,数字较小的触点刺激较敏感,效果好,但也容易引起异动,使用的刺激强度也小一些。数字大的触点刺激不敏感,效果差一些,但越不易引起异动,甚至会抑制异动,使用的刺激强度也大一些。 对一些病情复杂,异动明显的帕友初次开机也可以用交叉电脉冲刺激,即在一根电极上同时选择两个触点交叉刺激,位于丘脑底核中心的触点(编号较小)用较小的刺激强度刺激,以改善帕金森病固有症状,丘脑底核背外侧的触点(编号较大)用较大的刺激强度刺激,以抑制异动症。 刺激效果不一定立刻显现,需要时间观察。有的帕友在开机当日刺激效果不明显,到第二天或者更长时间才显现,所以遇到当天效果不明显的帕友,也不要急,要分析原因,可以先观察。 三、开机后程控途径 帕金森病是随着病程延长,病情是慢慢加重的过程。病情变了,刺激参数也要随着改变,需要调整刺激参数。程控的途径有以下几种。 (一)上门程控 在最早期,帕友只有配备磁铁开关,帕友只能开启和关闭脉冲发生器,而不能调节刺激参数。当时全国手术例数都很少,对外省市、路途遥远的帕友,DBS公司技术人员在医生指导下上门到帕友家中程控。随着手术例数的积累,医疗行为的规范,也就取消了公司技术人员上门程控的服务。 (二)医院程控 一般都建议帕友到医院程控,这也是程控主要途径。我们医院有每周三、周四全天程控门诊,可以提前预约挂号就诊(详见第九章)。我们原则上不限号,程控费用只收门诊挂号费。对一些疑难帕友可以预约到病房程控。 (三)自助程控 目前DBS患者控制器都可以清楚显示刺激参数,帕友或者家属能在医生预先设定的安全范围内实现自助程控。自助程控对路途遥远、来医院不方便的帕友非常有用。对年轻的帕友来说,患者控制器操作学起来很方便,对老年帕友我们建议开机时有年轻子女陪同,一起熟悉患者控制器的使用。 我们中心非常重视患者控制器使用的教育,让帕友或者家属了解程控基本原理,掌握患者控制器的应用方法,在家可以进行简单的自助程控。为了普及这方面知识,充分发挥DBS治疗效果,方便帕友,我们除了首次开机时详细讲解外,每年也定期举办这方面帕友教育活动。帕友或者家属有疑问,也可以在我们医生电话、微 信和QQ文字、语音、视频指导下用患者控制器实现自助程控。 值得一提的是,了解了自助程控,要避免两个极端。一是生怕调坏了,害怕调参数,这个好比买了一个功能强大的智能手机,当做黑白老人机在用,没有发挥应有的功能和效果。二是整天反复调或者刺激参数大幅度调,忽视观察忽视记录,最后把刺激参数调到很高,越调症状越重。我们讲的自助程控是建议帕友在有限的安全范围内微调,反对大幅度自己调整。 (四)远程程控 对路途遥远不方便到医院程控的帕友可以进行远程程控。帕友不出家门,通过网络,医生可以直接看到帕友,与帕友交流,医生根据视频和帕友感受,可实时调节帕友所有参数。品驰和景昱都有远程程控功能,但景昱的远程程控连接和操作更加方便。 四、开机后程控方法 程控是比较花时间的,首先要分析症状,通常在没有药性时调整刺激参数,观察效果和副作用,在新的参数刺激后,再服用帕金森病药物,观察服药后刺激效果和副作用。如果服药后有异动等副作用,再调整刺激参数或者服药量,直到没有药性时和有药性时刺激效果比较好并且没有明显副作用为止。 (一)先分析症状的性质 帕金森病术后所有不适可以分为四大类。 1、帕金森病固有症状:如震颤、强直、动作缓慢、平衡姿势异常等,这些症状原先就有,后来慢慢加重,不服药时更加明显,服药后减轻。 2、服药的副作用:如症状波动,表现晨僵,症状时轻时重,药性不规则。异动,表现不自主舞蹈样动作,扭动或者摇晃,服药剂量增大,异动更加严重。开关现象,表现药性一过症状就突然加重,动不了,到病情很晚期,甚至在有药性时也出现忽然能活动自如,又忽然动不了。这些药物副作用的特点在疾病早期是没有的,病程和服药时间长了,药物剂量大了以后出现。这些副作用的出现与服药时间和药物剂量明显有相关性。 3、电刺激的副作用:如异动、肢体抽筋、麻木、讲话不清,舌头活动不灵活、头晕等。这些副作用的特点是手术前或者开机前是没有的,开机后出现,刺激强度越大,表现越重,把脉冲发生器关了,副作用就消失。 4、其他原因或者疾病引起的不适:其特点是这些不适与帕金森病其他症状、服药及脉冲发生器开关都没有关联性。临床上这种情况也不少见,有的帕友甚至是感冒乏力,不知道有发烧,还认为是帕金森病引起,来医院程控都有。腰椎、颈椎问题引起的肢体无力、麻木、腰疼等症状更容易与帕金森病症状和刺激副作用相混淆。 (二)对症处理 1、帕金森病固有症状程控 我们需要改变刺激参数,如电压、脉宽、频率、刺激触点以及刺模式(图45)。下面以丘脑底核刺激为例,简述一下如何程控。 每个帕友用的电压、脉宽和频率可能都不一样,常用的电压在2.0-3.5V左右,脉宽在60-120μs左右,频率在60-180 Hz左右。如果是单侧肢体症状,调整相应侧别肢体刺激参数。如果是双侧肢体症状,需要调整双侧肢体刺激参数。对头面部症状,很难判别是哪侧引起的症状。可以先调整一侧参数,看看有没有好转,如果没有好转,把参数回到原来,再调整另一侧参数。 如果是震颤,往往通过增加电压或者频率就可以控制,如增加电压0.1-0.3V,或者增加10-30Hz频率。美敦力和品驰双通道DBS双侧频率是相同的,调一侧频率,另一侧频率也相应调整。景昱DBS双侧频率是独立的,可以双侧刺激频率不相同。如僵直、运动迟缓、无力等症状,通常也是增加刺激强度,如原来电压相对较低,可先稍微上调电压,如加0.1-0.3V;如果原来的脉宽相对较窄,可先稍微上调脉宽,如加10-30μs;如果原来电压不高脉宽也比较窄,也可同时上调电压和脉宽。对冻结步态和前冲步态,可降频率10-30Hz。频率减低了,冻结步态和前冲步态改善,但震颤、强直等症状又会加重,这时可以适当增加10-30μs脉宽或者增加0.1-0.3V电压,以保持刺激强度不变。刺激强度(功率)与电压平方成正比,与脉宽和频率成正比,所以刺激强度与电压关系最大。如果有不自主后退,可以增加刺激频率试试。 微调后发挥作用往往需要一定时间,在家可以观察时间长一点,如几小时或者观察一天,同时作好记录。调整刺激参数时,品驰和美敦力DBS帕友可能会有短暂不适,属于正常现象,不要紧张。 增加刺激强度也要掌握类似服药剂量的滴定原则,即找到最好刺激效果的最小刺激强度。增加刺激强度的同时也要注意有没有出现刺激副作用。如果有刺激副作用,需要降低刺激强度。如果降低刺激强度,治疗效果又不好,这时要找到两者兼顾的平衡点,也可以更换医生预先设定的其他程序组刺激或者联系我们。 2、刺激副作用 如果是异动、肢体抽筋、麻木、言语不清、舌头活动不灵、头晕等刺激副作用,先明确是哪一侧刺激引起的,把副作用相对应侧别的刺激强度降下来。如果是双侧肢体副作用,要降双侧刺激电压或者脉宽。如果是言语不清、舌头活动不灵活、头晕等副作用,不好判断具体是哪侧刺激引起的,还是双侧刺激引起的。先降一侧刺激强度,看看有没有缓解。如果没有缓解,把该侧刺激参数复原,降另一侧刺激强度看看。降低刺激强度可以通过降电压,如降0.1-0.4V或降脉宽如10-30μs,降到没有副作用,刺激效果又比较好为止。构音障碍也可以试试降低刺激频率。对处理疑难的异动帕友可采用交叉电脉冲刺激,即在丘脑底核中心(低位)和丘脑底核的背外侧部(高位)各选择一个触点同时交叉刺激,通常低位触点刺激强度低一些,改善运动症状,高位触点刺激强度大一些,抑制异动。 3、帕金森病固有症状和刺激副作用难以判别的情况 对某些症状,不用说是帕友,我们医生也很难判别是帕金森病症状还是刺激副作用、药物副作用?是刺激强度太大还是太小了?如讲话困难、音量低可能是帕金森病固有的症状,也可能是电刺激引起的副作用。如果是刺激引起的副作用,也不易判断是哪侧刺激引起,但通过以下方法可以鉴别。先降低一侧电压,比如左侧和右侧刺激电压分别是3.3V和2.8V,先降低左侧电压(通常左侧引起讲话困难更为多见),从3.3V降到2.8V,发现讲话没有改善,那么恢复原刺激参数3.3V,再降低右侧的电压从2.8V至2.3V。这时讲话如果有改善,那么可以确定是右侧电压过高引起的讲话困难,是刺激引起副作用。如果双侧电压降低都有改善语言,那是双侧刺激引起。如果电压降低,甚至关机,都没有改善讲话,那可能是帕金森病的固有症状,并不是刺激电压过高的副作用。除了电压之外,脉宽和频率对言语的影响也非常明显,我们也可以尝试降低频率或者脉宽来看看刺激对语言改善情况。 DBS在改善震颤、强直症状的时候需要比较强的刺激,但较强的刺激又引起言语困难的情况也比较多见,所以帕友需要在治疗作用与副作用之间进行取舍,尝试寻找折中的平衡点。如果在调控过程中忘了医生的原始刺激参数,也没有关系,可以将该组的刺激参数恢复到医生设置即可。 总之,对帕金森病固有症状和刺激副作用的程控,无非也就是“加法”或者是“减法”原则,到底是加法还是减法,要学会思考判断。如果判断不清,也不要紧,可以尝试“先加加”或者“先减减”,就能明确该加或者该减。如果增加了,症状减轻了,那就加对了。如果调反了,即加法做成减法,减法做成加法,症状会越调越重。明确是加法或者是加法后,到底加多少或者减多少,可以慢慢测试并做好日记。每次加或者减的幅度不要太大也不要太小,如电压加或减0.1-0.2V,脉宽加或减10-20μs,频率加或减10-30Hz。以较小的增加幅度达到效果最好,副作用最小为止。 如果是药物副作用,减少药物剂量或者更换药物。其他原因或者疾病引起的不适作相应治疗。

胡小吾 2024-01-19阅读量702

髋关节疾病治疗新希望&mda...

病请描述:髋关节是人体最大的关节之一,由股骨头和髋臼组成,形成一个球窝式的结构。软骨是一种光滑的物质,覆盖在骨头表面,保护和缓冲骨头,并使它们能够轻松移动。髋关节疾病是指髋关节的软骨受损,导致关节间隙变窄,骨头之间摩擦,引起疼痛和僵硬。 髋关节疾病病因 ▪ 骨性关节炎:这是最常见的一种,也叫做退行性关节炎或老年性关节炎。它是一种随着年龄增长而逐渐恶化的关节退化性疾病,主要是由于关节软骨的自然磨损所致。 ▪ 类风湿性关节炎:类风湿性关节炎患者的关节软骨容易发生变性、坏死和退变,这些损害会导致软骨厚度降低、失去弹性,从而影响关节的正常运动和缓冲效果。在炎症持续存在的情况下,软骨的损害还可能导致关节变形。发病初期的表现为关节晨僵、肿胀、疼痛等,最后可发生关节畸形,并丧失关节正常的功能。 ▪ 银屑病性关节炎:这是一种与皮肤银屑病相关的慢性发炎性关节炎,影响约30%的银屑病患者。 ▪ 创伤后性关节炎:这是由于髋部损伤或手术引起的关节软骨损伤或变形。 髋关节疾病的常见症状 ▪ 髋部或大腿内侧、外侧、前面或后面的疼痛; ▪ 髋部僵硬或活动受限; ▪ 髋部发出咔哒声或响声; ▪ 走路、上下楼梯、弯腰或穿衣服时感到困难; ▪ 肌肉萎缩或无力。 髋关节疾病的治疗方式 髋关节疾病治疗困难,但有多种治疗方式可以帮助缓解症状和延缓进展,提高生活质量。 ▪ 物理疗法:物理治疗是髋关节疾病康复治疗的重要手段之一。物理治疗包括冷热敷、超声、红外、电疗、水疗等多种方式,这些方法都可以缓解疼痛、消除炎症、促进骨骼和软组织的修复。 ▪ 运动疗法:髋关节疾病患者在康复治疗中需要进行适当的运动。康复医生会根据患者的具体情况制定适合的运动方案,包括瑜伽、普拉提、体操、步行等多种运动方式,这些运动可以增加肌肉力量,提高关节的灵活性和稳定性。 ▪ 药物治疗:药物治疗是髋关节疾病治疗的重要手段之一。常用的药物包括镇痛剂、非甾体抗炎药、关节保护剂等,这些药物可以缓解疼痛、消炎、保护关节。 ▪ 手术治疗:当药物治疗和康复治疗不能有效控制髋部疼痛或改善生活质量时,医生可能会建议进行手术治疗。手术治疗的目的是修复或替换受损的髋关节,恢复关节的正常结构和功能。常见的手术治疗有: 1)髋关节镜手术:这是一种微创手术,通过在髋部皮肤上切开几个小孔,插入一根带有摄像头的细管(髋关节镜)和一些微型手术器械,来检查和治疗髋关节内部的问题,如软骨撕裂、骨刺、滑膜炎等。 2)  髋关节成形术:这是一种保留性手术,通过在髋臼或股骨头上切除一层受损的软骨和骨头,然后重新塑造它们的表面,使它们更加光滑和匹配,从而减少摩擦和磨损。 3)  髋关节置换术:这是一种根治性手术,通过切除并用人工假体完全或部分替换受损的髋关节。根据替换的范围,分为全髋关节置换术(同时替换股骨头和髋臼)和半髋关节置换术(只替换股骨头)。 ▪ 营养治疗:饮食营养对于髋关节疾病的治疗也非常重要。患者应该适量摄入富含钙、维生素D和蛋白质的食物,如奶制品、豆制品、肉类等,以促进骨骼健康。 总之,髋关节疾病的康复治疗是一项综合性的治疗方式,需要医护人员考虑患者的具体情况,并采取多种治疗手段相结合。 个性化3D打印钛合金骨盆假体 上海交通大学王金武教授、戴尅戎院士数字医学团队长期致力于医学3D打印研究,包括3D打印术前模型、手术导板、植入物以及生物打印关节假体。 骨缺损通常是由外伤、疾病(如骨肿瘤、骨质疏松症或创伤等)引起,需要进行假体修复重建或骨移植手术来恢复功能。传统治疗方案是使用自体骨或异体骨修复,这种方法的缺点有移植材料匮乏、易诱发供区并发症、骨吸收以及不能做到与患处完全匹配,影响舒适度,甚至可能会影响患者康复等。 使用3D打印个性化内植物可有效解决以上问题,3D打印技术制造的个性化内植物,不仅有类骨的多孔三维结构,且孔径可自行定义,有利于周围骨组织长入,延长假体的使用寿命,提高患者的生活质量。 骨盆肿瘤的切除与重建一直是骨肿瘤外科领域的难点,由于骨盆结构在人体承重和运动功能中的重要性,骨盆肿瘤切除后的功能重建十分重要,重建的合理性将直接影响患者术后的功能和生活质量。 骨盆重建具有重要的生物力学意义,这也是近年来修复重建外科的重要研究领域。相比于传统的骨盆假体,3D打印假体具有十分明显的优势,它可以实现复杂的实体构建,使以往无法加工的个性化骨盆假体变得容易加工,从而能充分满足植入物与局部解剖的高匹配度。3D打印假体还具有多孔表面,有利于残余肌肉的附着点重建,手术中使用了3D打印导板的引导技术,也可使截骨范围变得更加精确。

王金武 2024-01-08阅读量1256

帕金森病脑起搏器术后程控--...

病请描述:帕金森病脑起搏器术后程控----胡小吾DBS手术只是这个疗法的第一步,后续的程控、药物调整、康复训练等措施,都对帕友的症状控制、生活质量改善有着重要的影响。其中程控更是直接影响了DBS对症状的效果和副作用的控制。因此,程控是手术后续最大的工作,涉及到电极触点、激刺模式、电压、脉宽及频率的选择以及药物的调整等(图45)。帕金森病病程长了,病情会变化,刺激参数和药物也要随着病情变化而适当调整。一、术后开机时间我们医院首次正式开机通常在术后1个月左右。术后早期通常有微毁损效应,表现原有帕金森病症状减轻,甚至不需要刺激。症状较轻时开机和关机差别不大,也不利于找最佳电极触点和刺激参数。帕金森病帕友通常都是年老体弱,术后体力恢复有个过程。过早开机,体力没有恢复到术前,也影响刺激效果。另外手术后早期,电极周围脑组织水肿,电极周围可能有气体间隙,电阻会大于正常。这些都导致刺激效果不稳定。术后1个月电极周围组织水肿消退,组织结构恢复正常,电阻趋向稳定,微毁损效应消退。这个时候开机更能体现刺激效果,便于寻找最佳触点,所以术后1个月正式开机比较合适。如症状比较重,尤其是严重震颤帕友,我们往往选择术后立即预开机,即选择触点,设定常规脉宽和频率,较低的电压刺激。把震颤等症状控制,有利于减轻痛苦,甚至有利于切口愈合、减少脑出血等风险,增强帕友康复信心。术后即刻预开机触点选择也有讲究,一般结合可视化程控技术选择效果最佳的触点开机。对异动明显的帕友,术后一般不建议即刻开机;如果即刻开机,选择高位(背侧)触点开机,有利于减轻异动。术后即刻开机只是一个临时性的预开机,暂时缓解一下症状,还没有详细比较各个触点的效果和副作用,也没有详细测试多大电压、脉宽、频率合适,到术后一个月左右还要详细测试,即正式开机。二、正式开机首次开机往往是帕友比较激动又是比较担心的时刻。激动是那么长时间忍受下来了,终于可以解放了;担心的是自己会不会没有刺激效果?其实有个平常心最合适,不要把DBS治疗帕金森病看得太简单,认为一开机什么问题都一了百了,但也不要太紧张,担心没有什么效果。开机通常在医院门诊进行,我院通常是在周三上午和下午开机,周四再观察一天。但如果有特殊情况,对有远程程控功能的DBS也可以选择在家开机,这次新冠肺炎疫情期间,我们就有帕友选择在家远程开机。开机测试是在没有药性作用下进行,这样才能看得出刺激效果。如果上午开机,早上就不吃帕金森病药物。但有的帕友不吃药寸步难行,所以也可以先吃药,到医院没有药性后开机。开机时我们要做一次全面评估、录像,评估没有药性时机器没有开时的表现,没有药性时机器开时的表现以及有药性时机器开时的表现。每根电极有4个触点可以选择,如果是双侧植入,有两根电极,一共有8个触点。每个触点对应不同刺激区域,不同刺激区域刺激可能有不同效果和副作用。开机时我们会检测每个触点的电阻,检查电路是否有问题。然后在没有药性作用下让帕友对每个触点,用同样的电压、脉宽和频率(如2.0电压,60μs脉宽,130Hz频率)刺激15-20分钟,观察效果和副作用,同时做好记录。效果和副作用一方面靠我们医生观察,另一方面,也是帕友自己体会。比较各个触点效果和副作用,找出最佳触点。最佳触点一侧可能是1个,也可能几个触点效果差不多,分辨不出哪个最佳,这个时候可以结合可视化程控技术选出最佳触点。在最佳触点上再选择不同电压、脉宽和频率,观察刺激效果,找到最合适参数刺激,即达到最好或者较好刺激效果的最小刺激参数。然后服用帕金森病药物,观察有药性时刺激开的效果和副作用,尤其是有没有异动副作用(开机后服药见第五章 术后调药)。初次开机后刺激参数选择要根据症状表现、刺激效果及有无刺激副作用而定,以选择最佳刺激效果的最低刺激强度为宜。初次开机刺激强度一般不易太大,通常选择单极刺激模式,电压在1.5-2.8V左右,脉宽60-90μs左右,频率在130Hz。如果有异动,电压会低一些。如果震颤明显,频率会高一点,如160Hz。如果冻结步态明显,频率会选择低一点,如120-110Hz,但刚开始也不易选择过低频率。过低频率,如60Hz,尽管对冻结步态可能比较好,但效果稳定性差。开机时要注意安全,开机后刺激一段时间有可能出现剧烈异动,甚至导致意外伤害。下面我们以丘脑底核刺激为例,介绍开机注意事项。如果术前服药后没有异动,开机后可以先按术前药量服用。如果服药后出现异动,美多芭和息宁等左旋多巴制剂应快速减药。根据异动严重情况,在异动症状消失后下顿美多芭和息宁服药剂量适当减小,如减少1/3、1/2或者2/3,甚至暂时不吃。如果异动不消失,可以把刺激电压或者脉宽降低,甚至暂时关机。如果开机后没有异动,不急于减药,继续服用术前剂量。药物和刺激有个磨合过程。过快把美多芭和息宁减下来也可能会导致抑郁等撤药反应。所以如果没有异动,建议待刺激参数和效果稳定1个月后再慢慢减药,在术后3-6个月减到位。如果术前服药后就有异动,开机后服用术前同样剂量美多芭和息宁,往往会加重异动。建议开机后首次服药剂量适当减少,如原来美多芭或者息宁每顿服1片,开机后每顿服1/2片。如果还是有异动,下一次服1/4片,甚至暂时先不服药。如果异动比较严重,除了减药外,还要降低刺激强度,如降低0.5-1V电压,把脉宽降到60μs。比如电压2.8V,脉宽80μs引起异动,可以先把电压降低到2V左右,脉宽降到60μs,观察15-30分钟,异动会缓解。如果观察较长时间后异动还没有缓解,可以继续降低电压,直至没有明显异动,症状控制又比较好为止。如果异动症状逐渐减退,但帕金森病固有症状复发,说明刺激强度降得太多,逐渐升高电压,或者增加药量,找到一个没有明显异动,症状又控制比较好的平衡点。丘脑底核刺激引起异动是最常见的刺激副作用。有的术后没有开机,但术后微毁损效应作用也引起异动,随着微毁损效应慢慢消退,异动也消失。异动可在开机后立即出现,也可能在开机后第二天,甚至更晚出现,这也是开机后需要观察的一个原因。即使术前没有异动,开机后也可能突然出现严重的大幅度动作异动,甚至对帕友安全造成危险,帕友和家属往往会非常紧张恐惧。其实不用恐惧,因为异动恰恰提示刺激到丘脑底核中心部位,提示定位比较准确,是最优点刺激,刺激效果敏感。如果异动十分严重,应立刻把脉冲发生器关机,并暂时停止服用美多芭和息宁等药物,以免发生意外伤害。关机后异动通常在数分钟或者数十分钟后会自行缓解。 待帕金森病固有症状复发后再次以较低电压,60μs脉宽开机。如果是很小刺激强度,如0.5-1.0V电压,60μs脉宽,就引起明显异动,我们可以更换刺激触点,选择次优点刺激,即选择丘脑底核背外侧触点。丘脑底核背外侧刺激不易引起异动,甚至有明显抑制异动,但需要的刺激强度也略大。每根电极有4个触点,美敦力电极的触点编号,由低到高是0,1,2,3/4,5,6,7或0,1,2,3/8,9,10,11。品驰电极触点编号是1234/5678,景昱电极触点编号是0,1,2,3/4,5,6,7。电极植入的理想位置是电极最底端的触点位于丘脑底核中心,顶端的触点位于丘脑底核背外侧部。也就是,数字最小的触点位于丘脑底核中心,数字较大的触点位于丘脑底核背外侧。所以,数字较小的触点刺激较敏感,效果好,但也容易引起异动,使用的刺激强度也小一些。数字大的触点刺激不敏感,效果差一些,但越不易引起异动,甚至会抑制异动,使用的刺激强度也大一些。对一些病情复杂,异动明显的帕友初次开机也可以用交叉电脉冲刺激,即在一根电极上同时选择两个触点交叉刺激,位于丘脑底核中心的触点(编号较小)用较小的刺激强度刺激,以改善帕金森病固有症状,丘脑底核背外侧的触点(编号较大)用较大的刺激强度刺激,以抑制异动症。刺激效果不一定立刻显现,需要时间观察。有的帕友在开机当日刺激效果不明显,到第二天或者更长时间才显现,所以遇到当天效果不明显的帕友,也不要急,要分析原因,可以先观察。三、开机后程控途径帕金森病是随着病程延长,病情是慢慢加重的过程。病情变了,刺激参数也要随着改变,需要调整刺激参数。程控的途径有以下几种。(一)上门程控在最早期,帕友只有配备磁铁开关,帕友只能开启和关闭脉冲发生器,而不能调节刺激参数。当时全国手术例数都很少,对外省市、路途遥远的帕友,DBS公司技术人员在医生指导下上门到帕友家中程控。随着手术例数的积累,医疗行为的规范,也就取消了公司技术人员上门程控的服务。(二)医院程控一般都建议帕友到医院程控,这也是程控主要途径。我们医院有每周三、周四全天程控门诊,可以提前预约挂号就诊(详见第九章)。我们原则上不限号,程控费用只收门诊挂号费。对一些疑难帕友可以预约到病房程控。(三)自助程控目前DBS患者控制器都可以清楚显示刺激参数,帕友或者家属能在医生预先设定的安全范围内实现自助程控。自助程控对路途遥远、来医院不方便的帕友非常有用。对年轻的帕友来说,患者控制器操作学起来很方便,对老年帕友我们建议开机时有年轻子女陪同,一起熟悉患者控制器的使用。我们中心非常重视患者控制器使用的教育,让帕友或者家属了解程控基本原理,掌握患者控制器的应用方法,在家可以进行简单的自助程控。为了普及这方面知识,充分发挥DBS治疗效果,方便帕友,我们除了首次开机时详细讲解外,每年也定期举办这方面帕友教育活动。帕友或者家属有疑问,也可以在我们医生电话、微 信和QQ文字、语音、视频指导下用患者控制器实现自助程控。值得一提的是,了解了自助程控,要避免两个极端。一是生怕调坏了,害怕调参数,这个好比买了一个功能强大的智能手机,当做黑白老人机在用,没有发挥应有的功能和效果。二是整天反复调或者刺激参数大幅度调,忽视观察忽视记录,最后把刺激参数调到很高,越调症状越重。我们讲的自助程控是建议帕友在有限的安全范围内微调,反对大幅度自己调整。(四)远程程控对路途遥远不方便到医院程控的帕友可以进行远程程控。帕友不出家门,通过网络,医生可以直接看到帕友,与帕友交流,医生根据视频和帕友感受,可实时调节帕友所有参数。品驰和景昱都有远程程控功能,但景昱的远程程控连接和操作更加方便。四、开机后程控方法程控是比较花时间的,首先要分析症状,通常在没有药性时调整刺激参数,观察效果和副作用,在新的参数刺激后,再服用帕金森病药物,观察服药后刺激效果和副作用。如果服药后有异动等副作用,再调整刺激参数或者服药量,直到没有药性时和有药性时刺激效果比较好并且没有明显副作用为止。(一)先分析症状的性质帕金森病术后所有不适可以分为四大类。1、帕金森病固有症状:如震颤、强直、动作缓慢、平衡姿势异常等,这些症状原先就有,后来慢慢加重,不服药时更加明显,服药后减轻。2、服药的副作用:如症状波动,表现晨僵,症状时轻时重,药性不规则。异动,表现不自主舞蹈样动作,扭动或者摇晃,服药剂量增大,异动更加严重。开关现象,表现药性一过症状就突然加重,动不了,到病情很晚期,甚至在有药性时也出现忽然能活动自如,又忽然动不了。这些药物副作用的特点在疾病早期是没有的,病程和服药时间长了,药物剂量大了以后出现。这些副作用的出现与服药时间和药物剂量明显有相关性。3、电刺激的副作用:如异动、肢体抽筋、麻木、讲话不清,舌头活动不灵活、头晕等。这些副作用的特点是手术前或者开机前是没有的,开机后出现,刺激强度越大,表现越重,把脉冲发生器关了,副作用就消失。4、其他原因或者疾病引起的不适:其特点是这些不适与帕金森病其他症状、服药及脉冲发生器开关都没有关联性。临床上这种情况也不少见,有的帕友甚至是感冒乏力,不知道有发烧,还认为是帕金森病引起,来医院程控都有。腰椎、颈椎问题引起的肢体无力、麻木、腰疼等症状更容易与帕金森病症状和刺激副作用相混淆。(二)对症处理1、帕金森病固有症状程控我们需要改变刺激参数,如电压、脉宽、频率、刺激触点以及刺模式(图45)。下面以丘脑底核刺激为例,简述一下如何程控。每个帕友用的电压、脉宽和频率可能都不一样,常用的电压在2.0-3.5V左右,脉宽在60-120μs左右,频率在60-180 Hz左右。如果是单侧肢体症状,调整相应侧别肢体刺激参数。如果是双侧肢体症状,需要调整双侧肢体刺激参数。对头面部症状,很难判别是哪侧引起的症状。可以先调整一侧参数,看看有没有好转,如果没有好转,把参数回到原来,再调整另一侧参数。如果是震颤,往往通过增加电压或者频率就可以控制,如增加电压0.1-0.3V,或者增加10-30Hz频率。美敦力和品驰双通道DBS双侧频率是相同的,调一侧频率,另一侧频率也相应调整。景昱DBS双侧频率是独立的,可以双侧刺激频率不相同。如僵直、运动迟缓、无力等症状,通常也是增加刺激强度,如原来电压相对较低,可先稍微上调电压,如加0.1-0.3V;如果原来的脉宽相对较窄,可先稍微上调脉宽,如加10-30μs;如果原来电压不高脉宽也比较窄,也可同时上调电压和脉宽。对冻结步态和前冲步态,可降频率10-30Hz。频率减低了,冻结步态和前冲步态改善,但震颤、强直等症状又会加重,这时可以适当增加10-30μs脉宽或者增加0.1-0.3V电压,以保持刺激强度不变。刺激强度(功率)与电压平方成正比,与脉宽和频率成正比,所以刺激强度与电压关系最大。如果有不自主后退,可以增加刺激频率试试。微调后发挥作用往往需要一定时间,在家可以观察时间长一点,如几小时或者观察一天,同时作好记录。调整刺激参数时,品驰和美敦力DBS帕友可能会有短暂不适,属于正常现象,不要紧张。增加刺激强度也要掌握类似服药剂量的滴定原则,即找到最好刺激效果的最小刺激强度。增加刺激强度的同时也要注意有没有出现刺激副作用。如果有刺激副作用,需要降低刺激强度。如果降低刺激强度,治疗效果又不好,这时要找到两者兼顾的平衡点,也可以更换医生预先设定的其他程序组刺激或者联系我们。2、刺激副作用如果是异动、肢体抽筋、麻木、言语不清、舌头活动不灵、头晕等刺激副作用,先明确是哪一侧刺激引起的,把副作用相对应侧别的刺激强度降下来。如果是双侧肢体副作用,要降双侧刺激电压或者脉宽。如果是言语不清、舌头活动不灵活、头晕等副作用,不好判断具体是哪侧刺激引起的,还是双侧刺激引起的。先降一侧刺激强度,看看有没有缓解。如果没有缓解,把该侧刺激参数复原,降另一侧刺激强度看看。降低刺激强度可以通过降电压,如降0.1-0.4V或降脉宽如10-30μs,降到没有副作用,刺激效果又比较好为止。构音障碍也可以试试降低刺激频率。对处理疑难的异动帕友可采用交叉电脉冲刺激,即在丘脑底核中心(低位)和丘脑底核的背外侧部(高位)各选择一个触点同时交叉刺激,通常低位触点刺激强度低一些,改善运动症状,高位触点刺激强度大一些,抑制异动。3、帕金森病固有症状和刺激副作用难以判别的情况对某些症状,不用说是帕友,我们医生也很难判别是帕金森病症状还是刺激副作用、药物副作用?是刺激强度太大还是太小了?如讲话困难、音量低可能是帕金森病固有的症状,也可能是电刺激引起的副作用。如果是刺激引起的副作用,也不易判断是哪侧刺激引起,但通过以下方法可以鉴别。先降低一侧电压,比如左侧和右侧刺激电压分别是3.3V和2.8V,先降低左侧电压(通常左侧引起讲话困难更为多见),从3.3V降到2.8V,发现讲话没有改善,那么恢复原刺激参数3.3V,再降低右侧的电压从2.8V至2.3V。这时讲话如果有改善,那么可以确定是右侧电压过高引起的讲话困难,是刺激引起副作用。如果双侧电压降低都有改善语言,那是双侧刺激引起。如果电压降低,甚至关机,都没有改善讲话,那可能是帕金森病的固有症状,并不是刺激电压过高的副作用。除了电压之外,脉宽和频率对言语的影响也非常明显,我们也可以尝试降低频率或者脉宽来看看刺激对语言改善情况。DBS在改善震颤、强直症状的时候需要比较强的刺激,但较强的刺激又引起言语困难的情况也比较多见,所以帕友需要在治疗作用与副作用之间进行取舍,尝试寻找折中的平衡点。如果在调控过程中忘了医生的原始刺激参数,也没有关系,可以将该组的刺激参数恢复到医生设置即可。总之,对帕金森病固有症状和刺激副作用的程控,无非也就是“加法”或者是“减法”原则,到底是加法还是减法,要学会思考判断。如果判断不清,也不要紧,可以尝试“先加加”或者“先减减”,就能明确该加或者该减。如果增加了,症状减轻了,那就加对了。如果调反了,即加法做成减法,减法做成加法,症状会越调越重。明确是加法或者是加法后,到底加多少或者减多少,可以慢慢测试并做好日记。每次加或者减的幅度不要太大也不要太小,如电压加或减0.1-0.2V,脉宽加或减10-20μs,频率加或减10-30Hz。以较小的增加幅度达到效果最好,副作用最小为止。如果是药物副作用,减少药物剂量或者更换药物。其他原因或者疾病引起的不适作相应治疗。

胡小吾 2023-10-30阅读量990

老年人腰痛?还有种可能是退行...

病请描述:对于老年人而言,能够引起腰痛的因素有很多。其中,还有一种我们不太熟知但又很常见的疾病,叫退行性脊柱炎。 什么是退行性脊柱炎? 退行性脊柱炎又称为肥大性脊柱炎、增生性脊柱炎、老年性脊柱炎、脊椎骨关节炎等,是指椎间盘发生退行性改变、椎体边缘出现骨质增生,以及小关节发生肥大性改变,从而形成的骨关节病变。退行性脊柱炎好发于60岁以上的老年人,男性多于女性,部分中年人也可能患上这种疾病。 作为一种退行性改变,退行性脊柱炎的发生主要与脊柱负重和活动范围较大有关,因此常发生于重体力劳动者。另外,退行性脊柱炎也受一定的遗传因素影响,家族中有脊柱炎患者,患病的风险就会增加。 同样能够引起腰痛,退行性脊柱炎的腰痛有什么特点? 1. 晨起腰痛,活动后反而减轻 大多数退行性脊柱炎患者的腰部疼痛在早上起床后出现,一般都还是可以忍受的程度,且经常伴有腰部活动受限,自觉腰部僵硬。进行稍许活动后,腰痛反而会减轻,继续活动一会儿,不仅疼痛可以缓解或消失,腰部活动范围也逐渐恢复。这种情况也被叫做“晨僵”。 2. 多活动或多负重后腰痛,休息后减轻 也有一部分患者的腰部疼痛在过多活动或负重后出现,并随着活动和负重而逐渐加重,也伴有活动受限。此时,如果能够平卧休息,腰痛和活动受限的症状可以明显改善。这部分患者的腰痛大多出现在傍晚,即活动了一天之后,病情严重者也可出现在活动1~2小时后。 3. 腰部僵硬及酸胀感 还有些患者不像其他患者以“痛”为主,而是更多出现腰椎关节活动受限、不灵活,以及腰部发酸、发僵、发胀等症状。 另外,退行性脊柱炎引起的腰痛大多无明确的压痛点,即按压时没有明显的疼痛感。如果患者出现了腰部活动受限,那么就会发现腰部活动范围在各个方向都会受限,而并不特定于某一方向。 出现腰痛,检查发现退行性脊柱炎怎么办? 绝大多数退行性脊柱炎患者,都能够通过保守治疗得到比较好的治疗效果,因此以非手术治疗为主,除非压迫到了椎管内的神经组织。临床上常用的非手术治疗措施主要包括: 1. 睡木板床 过软的床会让脊椎失去支撑,因此,患者最好选择木板床。可以在木板上加用棉垫,但不可以选用钢丝、棕绷或尼龙丝床,否则可以造成腰部被迫性屈曲t位而加重病情。 2. 腰背肌锻炼 通过锻炼腰背肌,可以增强肌肉对脊椎的保护能力,对腰部功能的恢复至关重要。不过需要注意的是,患者开始时需要在专人辅导下进行,否则不仅起不到应有的作用,反而可能容易受伤。 3. 佩戴腰围 腰围可以保护腰椎,降低脊椎受损风险。平时建议选择有弹性的软腰围,发作期要改用较硬的皮腰围,或是轻质的腰背支具。 4. 药物 可酌情选用消炎镇痛药物,以缓解患者症状。 5. 按摩 按摩可以改善局部血液循环,有利于腰椎的恢复。但按摩需要注意手法和力道,过于粗暴的手法不仅不利于恢复,还可能加重病情。

许鹏 2023-10-26阅读量1025