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病请描述： 心脏被覆浆膜性心包（脏层和壁层）和外裹纤维性心包，类似于物品的两层内包装和一层外包装。脏层包于心肌的表面，形成心外膜。壁层衬贴于纤维性心包的内面，与纤维性心包紧密相贴。脏、壁两层浆膜性心包之间的潜在腔隙即心包腔。下图黄色箭头所指为纤维性心包。 正常心包腔内有15-50ml液体起润滑作用。液体增多即是心包积液，积液迅速或积液量达到一定程度，可造成心输出量和回心血量下降而产生临床症状，即心脏压塞。示意图如下。 心包穿刺术是心包疾病的诊断和治疗的重要方法。 适应证：急性心脏压塞或大量心包积液；病因未明的心包积液的诊断；心包腔内注射药物。 禁忌证：有出血倾向或血小板低于50*10^9/L；正在接受抗凝治疗；不能配合者。 基本操作过程如下： 物品准备 心包穿刺包等。 患者取半卧位或卧位。 部位 剑突与左肋弓缘夹角处，或第5或第6肋间心浊音界内2cm左右，或超声定位以确定进针路径。 消毒，铺巾，1%利多卡因局麻。 持针穿刺 剑突下路径，针体指向左肩。心尖部进针，针体指向右肩。负压进针，避开肋骨下缘，待针尖抵抗感突然消失，提示针已穿透心包壁层，同时感到心脏搏动应稍退针，以免划伤心脏。 注意：警惕迷走反射（心动过缓、心脏停搏、低血压等）。首次抽液＜200ml，以后逐渐增至300-500ml。术前仔细阅读影像学资料。术中、术后密切观察生命体征。 以上图片均来自网络。
蒋伟 2022-03-21阅读量1.1万
病请描述：肺移植脑死亡供体的维护，供体的选择、评估与离体保护3.1 脑死亡供体的维护3.1.1 常规处理依据脑死亡后一系列病理生理改变特点做出相应处理，保证器官有效灌注和氧供，维持稳定的血压和正常的水、电解质、酸碱平衡，使机体接近生理状态，确保肺的结构和功能不受到进一步损害。3.1.2 使用肺保护策略保护性通气策略：目标潮气量 6～8 mL/kg，呼气末正压（PEEP）8～10 cm H2O，其余参数可根据监测血气分析结果调整，改善供体氧合，避免供体发生肺不张或感染。在所有潜在肺捐献者中，常规实施气管镜检查，清除气道内的痰栓、血栓以及其它分泌物。保持血流动力学稳定：较严格的液体管理措施，尽量保持出入量平衡或轻度的负平衡。合理应用血管活性药物控制血压，保证其它重要脏器的灌注。激素治疗：脑死亡患者可能存在机体重要激素的缺乏，针对皮质醇不足，可使用大剂量甲强龙（15 mg/kg）；对于尿崩症患者，可使用去氨加压素或者垂体后叶素，予以控制，必要时需要补充甲状腺激素等。3.2 供体的选择与评估供体的评估[8]包括年龄、血型、HLA 分型、死亡类型、胸部影像检查、动脉血气分析、支气管镜检查病原学及供肺切取后的直视检查、缺血时间、是否有近期肺部感染、是否有肺水肿、是否有吸入性损伤、是否有吸烟史、是否有胸部肿瘤、是否有传染性疾病、是否与受体的胸腔大小相匹配、转运方式及时间等，理想供体的选择标准见表 1。理想供肺严重短缺时，如使用边缘供体，可增加供体来源，但术后容易出现严重原发性移植物功能障碍（primary graft dysfunction，PGD），早期死亡率较高，其应用应较为慎重。如采用边缘供体，建议采用离体修复技术，常温 EVLP，作为供肺评估和术前预处理，离体修复后改善明显者，可用于移植手术[9]。为提高供体的综合评估水平，可采用 Oto Lung Donor Score[10]或明尼苏达大学供肺评分标准[11]。3.3 肺移植供体器官的获取[8]在心脏停搏和肺冲洗完成后，依次切除心脏、肺脏。肺脏完全解剖游离，在肺处于充气状态下夹闭气管，终止机械通气。如果供肺要经历高海拔空运，必须注意高空的气压伤，则予部分充气。在同时获取供体心脏时，注意获取供肺时保留足够的左心房袖，以利于术中心房袖的吻合。3.4 供体的灌注与离体保护[8]主要目的是降低缺血-再灌注损伤的发生率而最终避免移植物失功能。一般通过以下 3 个途径来解决：（1）合理地估计、处理供肺；（2）最佳的肺保存和灌注技术；（3）适当地预防和治疗缺血-再灌注损伤。供肺获取时，一般推荐热缺血时间<35 min，其中心脏死亡供体的热缺血时间<20 min，肺动脉灌注压力 10～15 mm Hg，灌注量 60 mL/kg，每根肺静脉逆行性灌注 250 mL，灌注液温度 4℃～8℃，获取时呼吸机吸入氧浓度（FiO2）50%，PEEP 5 cm H2O，压力<20 cm H2O，潮气量 6～8 mL/kg，离体供肺需维持约 50%的充气膨胀状态。在离体供肺保存时，推荐 4℃～8℃ 下基于细胞外液的静态冷保存（Perfadex 液、RLPD 液等）。其冷缺血时间一般不超过 10～12 h。谢冬, 陈昶, 宁晔, 李玉萍, 杨洋, 佘云浪, 何文新, 李志新, 刘小刚, 朱余明, 姜格宁. 肺移植质量控制标准与评估. 中国胸心血管外科临床杂志, 2020, 27(8): 860-865. doi: 10.7507/1007-4848.201910063
谢冬 2021-11-17阅读量8685
病请描述：心脏病和胆石症竟有这种关系！有过胆道疾病的人，你的心脏要警惕啦！夸人我们常说：忠心赤胆、胆大心细、剑胆琴心；害怕的时候我们说：提心吊胆、心惊胆颤、胆怯心虚；可见胆和心似乎有着某种联系。马王堆遗址出土的辛追夫人被称为“东方睡美人”，经现代解剖学家研究后发现：辛追夫人除了患有动脉硬化、冠心病，还患有胆结石。而在其胃肠内还发现了多达百余枚甜瓜籽…最后解剖学家得出结论：辛追夫人应该是在食用过多高糖、性冷的食物后，胆石症发作并诱发心脏病猝死。事实证明：胆石症和心脏病有着千丝万缕的联系。今天我们来说说那些不为你所知的心胆关系！心和胆的“小秘密”我们常把心脏比作人体的“泵”，是动力器官，将血液泵至全身。而胆囊则是个“容器”，储存和浓缩胆汁。功能和位置八杆子打不着的两个器官为什么会存在联系呢？这就不得不提到今天的重点内容：胆心反射和胆心综合征了。胆心反射是由于手术牵拉胆囊或者探查胆道过程中造成的心率降低，血压下降甚至停搏的现象。胆心综合征则是由于胆道疾病所引起的冠状动脉缺血，心脏活动失调以及心电图出现异常的临床综合征。胆心反射是一次完整的反射过程。胆心综合征则是更严重的病理发展过程，也是心脏病和胆石症紧密联系的具体临床表现。它们俩的“小秘密”是这样的：心脏受T2—8脊神经支配，而胆囊则受T4—9脊神经支配，二者在T4—5脊神经段存在交叉。恰好交叉部位有迷走神经形成的完整反射弧。手术过程中刺激胆囊所造成迷走神经紧张度增高，释放乙酰胆碱增加，乙酰胆碱顺着反射弧爬到心脏的冠状动脉门前，打开了冠状动脉的不正常收缩和痉挛的大门，心律便会不正常。当心脏将运送氧气的大门关上，心肌细胞的收缩力便大不如前，进而便出现缺血、心率下降甚至发生心脏停搏的情况。打个比方：胆囊和心脏均归属于颈胸段的一个司令部指挥，司令下达的命令将同时传至心脏和胆囊，两者就有了密不可分的联系。这也就是为什么发生急性心肌梗死患者可出现上腹部疼痛；而胆囊炎患者还可表现为肩部、背部疼痛的原因。短时间的心肌缺血表现为胸痛、胸闷，及时就诊后仍有存活几率，但是长时间的心肌缺血则会导致恶性心律失常甚至猝死。特别是在面对患有冠心病的老年患者时，及时判断出现胆心综合症是非常重要的。胆心综合征如何判断？1.心前区疼痛胆道疾病常定位不明确，表现为牵涉性疼痛，心前区可有闷痛表现。不同于单纯心绞痛持续时间比较短暂，胆心综合征持续时间长，尤其是进食高脂肪性食物后发作，服用硝酸甘油后不能有效缓解疼痛，给予阿托品、杜冷丁则可以缓解。心前区疼痛在胆道疾病后消失。2.心律失常胆道疾病发生后可有心悸、心慌感。这是因为迷走神经释放的乙酰胆碱引起心肌活动紊乱，多表现为窦性心律失常，心律失常可在胆道疾病治愈后消失。3.心电图改变心电图报告单上可显示“ST段压低”的内容，表示心肌可能发生缺血。但这一表现可在胆道疾病治愈后可消失。能够引起胆心综合征的胆道疾病有哪些呢？1.胆结石2.急性胆囊炎3.慢性胆囊炎胆心综合征如何治疗？胆心综合征一旦出现，关键在于及时处理心脏问题。在做好针对胆囊疾病引起的感染、绞痛的基础上，对心肌缺血做好预防性治疗，防治恶性心律出现和心脏骤停。而本身就患有冠心病的患者则应该积极治疗冠心病，改善冠状动脉供血情况，防治胆道疾病加重冠心病症状。胆心综合征可以预防吗？当然可以！只要解决其源头——胆囊疾病，对其进行手术摘除，就能从根本上解决胆心综合征，避免心脏骤停的情况发生。当然，术前医生也要做好围手术期处理，比如：评估心脏状态、扩张冠状动脉、营养心肌、纠正心律失常等，提高心脏对手术的耐受性。手术过程中也需要严密监测心电图，及时判断患者的情况并作出处理，防患于未然。专家简介施宝民同济大学附属同济医院肝胆外科主任医师，教授，博导擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。简介同济大学附属同济医院肝胆外科主任医师、教授、博士研究生导师。2000年毕业于华中科技大学同济医学院，获得博士学位，2004年赴法国欧洲微创外科中心进修腹腔镜外科。2007年~2008年国家留学基金委全额资助在德国洪堡大学Charite 医学院作访问学者，并获得德国医学博士学位。主要从事普外科尤其擅长肝胆胰脾外科及其微创外科的基础和临床研究。对于肝胆胰及消化道肿瘤、复杂的肝内外胆管结石、门静脉高压症的外科治疗和微创外科技术有较深入研究。作为高级访问学者，在德国师从著名外科学家、欧洲外科学会主席Neuhaus教授。开展各类腹部大型复杂及微创外科手术，实施手术数千例，以创伤小、并发症低、恢复快、远期临床效果好为特色。近年来相继开展保留十二指肠的胰头切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、保留脾脏的胰体尾切除术、精准半胆或肝段切除术、部分脾切除术、合并部分肝及胰十二指肠切除的胆囊癌扩大根治术、合并半肝切除的肝门部胆管癌的扩大根治术等多种新术式，赢得国内外同道的认可及广大患者的好评。腹腔镜微创外科技术可以熟练应用于各类肝胆胰脾及胃肠外科手术。腹腔镜下肝叶切除、胰腺肿瘤切除，腹腔镜下胆总管切开取石、腹腔镜下脾脏切除及脾段切除术等，积累了丰富经验。还开展了经脐单孔胆囊切除、肝囊肿切除等单孔微创外科手术。不但见效快，同时疤痕小或者无疤痕，做到了术后较好的美容效果。先后承担国家自然基金等国家10项。多次赴欧美等国家参加国际会议并大会发言。获得省部级三等奖多项。国内外发表论文100余篇，SCI收录杂志20余篇。主编专著2部，副主编2部，参编专著10部，英文专著《Liver cancer: new research》在美国NOVA出版社出版。担任中华医学会外科分会实验与转化医学学组委员，上海市抗癌协会胆道肿瘤专委会副主任委员，科技部国际合作计划评审专家、上海市普外专业委员会委员、上海市普外专业委员会胆道外科学组委员、上海市普外科质控专家委员会委员、中国医师协会上海肿瘤医师分会委员、中国医师协会上海普外医师分会委员、上海中西医结合外科委员会常务委员、上海中西医结合外科委员会腹腔镜微创外科学组副组长，上海市医学会第四届医疗事故鉴定委员会专家、中国微循环学会肿瘤专业委员会肝胆胰学组副组长、中国医院协会医疗技术委员会肝胆胰肿瘤专家组组长、中国研究型医院协会数字分会胆道损伤专业委员会委员、国家自然基金评审专家、《World Journal of Gastroenterology》、《世界华人消化杂志》编委，《国际外科学杂志》编委，《中华实验外科杂志》编委，《中国现代普通外科进展》青年编委，《中华医学杂志(英文版)》等。
施宝民 2021-11-05阅读量9767
病请描述：心脏起搏器植入术的适应症。在心脏中植入起搏器后，可以促进心脏正常跳动，缓解心动过缓引起的不适症。所以心脏停搏、病态窦房结综合症，以及三度房室传导阻滞等疾病，最好能植入心脏起搏器，防止猝死。另外，长期有心动过缓情况的人，也可考虑植入心脏起搏器。 正常情况下，心率应该是每分钟60~100次，但有些人的心率每分钟在60次以下，甚至低于45次以下，这就是心动过缓。出现心动过缓的情况后，常常伴随有胸闷、心慌、四肢无力、眼睛发黑、意识不清等表现，如果能植入心脏起搏器可以改善症状，但是不是所有患者都需要植入心脏起搏器，那么，心脏起搏器适应症有哪些？ 1、心脏停搏 如果心脏没有收缩，且长期处在静止状态下，这多是心脏停搏的表现。如果停搏的时间较短，可能会有头晕、昏蒙、全身无力等不良症状；如果心脏停搏时间超过5分钟，就可能会因为缺氧，导致大脑严重受损或者出现死亡。此时及时植入心脏起搏器就能改善症状，以避免猝死情况发生。 2、病态窦房结综合征 患有这种疾病时，窦房结的起搏功能和传导功能都会出现障碍，所以常会有心律失常、浑身无力、头晕、眼花、失眠等症状。严重时，会出现窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏、心力衰竭等表现。此时也可以及时植入心脏起搏器改善症状，防止因停搏而猝死。 慢快综合征属于病态窦房结综合征的一种，也称为心动过缓-心动过速综合征，是指心动过缓与心动过速交替发作。心动过速常见于心房扑动、心房颤动或者是房性心动过速。当发生心动过缓的时候，可出现头晕、黑朦、乏力，严重的时候可以出现晕厥。当心动过速发作的时候，可以出现心慌、心绞痛的症状。因为心动过缓和心动过速交替发作，所以单独应用抗心律失常药物治疗无效，甚至可加重病情。心动过速发作时应用抗心律失常药物使心率减慢，这时反而可能加重心动过缓，所以必须采用起搏治疗。应用起搏器后，病人如果仍有心动过速发作，这个时候就可以应用抗心律失常的药物。 3、三度房室传导阻滞 患上三度房室传导阻滞后，常有头晕无力、胸闷气短、心悸等表现，严重时会因心率衰竭，出现休克、猝死等。一旦确诊患有这种疾病时，最好能及时植入心脏起搏器改善症状。 4、心动过缓 针对单纯出现心动过缓情况的患者，也要考虑植入心脏起搏器。比如每分钟的心率在40次以上，并且伴随有眩晕和黑蒙的症状时，可以考虑植入心脏起搏器。有些患者虽然没有症状，但是心率每分钟小于40次的，或者停搏间歇大于三秒的，也最好能植入心脏起搏器。
赵飞 2021-10-14阅读量1.1万
