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病请描述：一、介绍 1961年，Jackson和Waugh首先报道了胫骨高位截骨术（high tibial osteotomy ，HTO）。直到1965年，Conventry首先采用HTO治疗膝关节内侧骨关节炎合并膝内翻畸形。随后，HTO逐渐被广泛应用于骨科临床。通过HTO治疗膝关节内侧骨关节炎，可达到以下效果：（1）矫正膝关节内翻畸形，转移负重区域，减轻膝关节疼痛；（2）减慢或阻止膝关节内侧间室病变，延缓膝关节置换，保留膝关节。目前，虽然人工全膝关节广泛应用于治疗膝关节骨关节炎，技术成熟，临床疗效好。但对于膝关节骨关节炎早期病变，且病变局限于内侧间室、伴有一定内翻畸形，HTO也许是一种更好的选择。合适的病人选择，精确的术前计划以及精湛的手术技术是HTO获得良好临床疗效的关键因素。 二、术前评估 1. HTO适应症和禁忌症 选择合适的患者是HTO手术成功的关键。原发性或继发性膝关节内侧骨关节炎是HTO最常见的指征。其他适应症主要包括：60-65岁老年人，膝关节退行性变只局限于内侧，并伴有膝关节内翻畸形，膝关节活动度良好，无伴膝关节不稳。其禁忌症主要包括：大于65岁人群，伴有严重髌骨关节炎、膝关节活动范围小于90°、大于15°屈曲挛缩畸形、或膝关节不稳定和类风湿性关节炎患者。 2.术前计划 （1）患者评估 术前应详细了解患者的年龄，职业，活动水平，膝关节既往手术史以及患者的期望值等。首先通过体格检查了解患者膝关节的活动度，内翻畸形的度数，韧带的稳定性以及双下肢长度等。 （2）影像学评估 术前应拍摄双下肢全长负重位X片，正位片可以评估患者内翻畸形度数，侧位片可以评估胫骨后倾角以及髌骨是否高低位。而MRI检查有助于我们评估膝关节软骨病变程度、区域，关节内半月板韧带情况等。 （3）计算矫正度数 正常情况下，下肢力线轴经过股骨头中心、膝关节中心以及踝关节中心。若力线轴经过膝关节中心内侧，则提示膝关节内翻畸形。大多数研究表明，理想的术后下肢力线应呈3°-5°外翻，或是解剖轴呈8°-10°的外翻。Fujisawa等认为术后下肢力线轴应经过膝关节外侧平台1/3处。Dugdale等报道，正常下肢力线轴经过胫骨平台的位置应更靠近外侧平台，约占整个胫骨平台62.5%，并且保持3°-5°外翻角度。术前应准确测量矫正度数，畸形矫正不足将导致术后内翻畸形再次发生，而过度矫正将导致较差的临床疗效。 选择外侧闭合截骨，首先测量出膝关节内翻角度a，胫骨第一刀截骨平行于关节线，在关节线下2-2.5cm进行截骨，然后根据膝关节内翻角度a截第二刀，取除截出的楔形骨块。 选择内侧开放截骨，同样测量出膝关节内翻角a，截骨点胫骨侧位于关节线下3.5cm-4.0cm处，斜向上截骨，直至到达腓骨头的顶端位置。然后在截骨端用撑开器进行撑开，直至撑开的角度等于膝关节内翻角a。 三、HTO手术技术 1.内侧开放截骨 （1）优点和缺点 内侧开放截骨步骤相对简单，只需一次截骨。该手术技术不需要进行腓骨截骨，极大避免了腓总神经损伤等并发症的发生。术后仍能保留胫骨正常的解剖形态，有利于以后行全膝关节置换术。术中可在冠状面和矢状面确定和调整矫正水平，可以预防或治疗下肢短缩。 然而，内侧开放截骨仍存在截骨端较高的不愈合率、较长的制动时间以及下肢延长等问题。其他一些并发症包括矫正度数的丢失以及胫骨后倾角的增大等。 （2）内侧开放截骨合适人群 内侧开放截骨相对外侧闭合截骨，更适合用于下肢短缩超过2cm、合并有后交叉韧带损伤、髌骨低位或者是内侧副韧带松弛患者。 （3）手术技术 患者取仰卧位，上止血带。截骨开始前可以先使用关节镜进行诊断和处理关节内病变。取关节线下胫骨平台后内侧至胫骨结节内侧刀口，长约5cm。分离鹅足，显露浅层内侧副韧带，剥离浅层内侧副韧带远端部分，顺着胫骨和浅层内侧副韧带间隙置入钝性牵开器至胫骨截骨端后方，保护神经血管。确定髌韧带内侧边缘后，从胫骨结节至胫骨后内侧进行骨膜下剥离。在内侧关节线下3.5cm-4.0cm处打入两枚导针，导针的方向斜向上，直到外侧胫骨关节边缘下1cm处，朝向腓骨头的顶端。C臂机透视显示导针位置良好后，用摆据顺着两枚导针开始进行截骨，截骨时需确认截骨线在冠状位上平行于胫骨后倾角，且保留1cm外侧合页。截骨后，用撑开器进行撑开，矫正膝关节内翻。术中用长的金属杆进行下肢力线定位，确保金属杆经过胫骨外侧平台62.5%位置。矫正满意后，则置入锁定钢板进行固定。当截骨端张开距离大于10mm时，建议进行植骨。 2. 外侧闭合截骨 （1）优点和缺点 由于外侧闭合截骨后截骨端接触面积大，允许骨头快速愈合，可以早期下地负重以及康复。此手术技术可以通过皮肤切口直视关节表面，并且可以避免矫正度数的丢失。 然而，外侧闭合截骨需要进行腓骨截骨或者近端胫腓关节的松解，此步骤往往容易损伤神经血管，导致并发症发生。而且，外侧截骨块的切除，会导致下肢的短缩。另外，胫骨近端畸形以及外侧髁骨量的丢失不利于日后进行全膝关节置换手术。 （2）外侧闭合截骨合适人群 嗜烟、糖尿病以及长期使用激素的患者，截骨端不易愈合，外侧闭合截骨也许是更合适的选择。除此之外，患者不希望截骨端植骨，或者需要同时进行前交叉韧带重建患者，可以选择外侧闭合截骨。 （3）手术技术 选择切纵型刀口，长约10cm，拉开胫骨前肌，暴露近端胫腓关节，用牵开器保护好髌韧带外侧缘，另一把置入胫骨后外侧，保护好神经血管。在胫骨外侧关节面下方2cm开始进行截骨，近端截骨线必须保持与关节面平行，远端截骨线需倾斜，但要注意避免损伤髌韧带，使用截骨角度导向器截取外侧楔形骨块。为避免发生关节内骨折，截取楔形骨块是最好使用摆据、咬骨钳、骨刀或者刮勺等工具，并且内侧皮质需保留3mm-6mm合页。内侧皮质不能完全截断，而是利用打孔技术使内侧合页形成铰链，有利于截骨端闭合。术中要注意确保不要过度截骨，导致过度矫正。截骨完成后，使用外翻应力闭合截骨端，C臂机确认下肢力线，再用锁定钢板进行固定。 四、康复 手术完成后，应开始进行早期功能锻炼。6周内使用膝关节支具进行保护，允许膝关节0°-90°活动范围，可部分负重。6周-12周，取除膝关节支具，逐渐增加下肢负重，定期复查下肢全长片，观察下肢力线情况以及骨头愈合情况。 五、HTO术后胫骨后倾角和髌骨高度的变化 HTO术后可以改变胫骨后倾角以及髌骨的高度。外侧闭合截骨由于胫骨近端的短缩，胫骨结节上移，导致髌骨高位。而内侧开放截骨由于胫骨近端张开，胫骨结节下移，导致髌骨低位。外侧闭合截骨可以减少胫骨后倾角，术后将会导致膝关节过伸以及增加后交叉韧带的负荷。相反，内侧开放截骨可以增加胫骨后倾角，术后将会导致膝关节伸直受限以及增加前交叉韧带的负荷。必须注意，不要让胫骨后倾角大于10°，不然前交叉韧带的负荷将会超出3倍。Song等建议，内侧开放截骨，截骨前方间隙占截骨后方间隙67%，才能维持胫骨后倾角不发生改变。 六、临床结果 目前，专家一致认为，HTO术中轻微的矫枉过正会产生更令人满意的结果。然而，至于外翻多少，仍存在一定争论。Dugdale等建议3°-5°的外翻，其他一些专家有的建议3°-6°、3°-7°，甚至7°-9°。Conventry等长期随访HTO术后患者，发现5°外翻患者中膝关节10年生存率达63%，外翻6°-7°患者中膝关节10年生存率达87%，而外翻大于8°患者中膝关节10年生存率高达94%。。 Brouwer等报道外侧闭合截骨可以为膝关节内侧骨关节炎患者改善关节功能，减轻关节疼痛。同时，随访1年发现，无论是采用外侧闭合截骨，还是采用内侧开放截骨，两种术式在关节功能改善、关节疼痛缓解以及并发生等方面无明显差异。 七、并发症 HTO术后时而会遇到内侧或者外侧合页的断裂，以及关节内发生骨折，这将会导致截骨端骨不愈合，关节不稳定以及关节面不平整。锁定钢板的应用，不仅可以给截骨端提供牢靠的固定，防止骨折，同时解决矫正度数的丢失、截骨端骨不愈合等问题。据报道，HTO术后骨不愈合率达0.7%-4.4%，其原因主要包括矫正度数过大，患者嗜烟以及不恰当的固定方式。 由于内固定材料的改进，可以给予截骨端更牢靠的固定，允许术后患者进行早期功能锻炼。在过去，HTO术后患者不可避免需要长时间的石膏固定维持稳定，而长时间的固定将会导致髌韧带的挛缩，其发生率达7.6%-8.8%，不仅影响术后的临床效果，也会后期行膝关节置换带来一定难度。 神经损伤也是HTO术后的一个并发症，其中由于腓骨截骨造成腓总神经损伤的发生率达2%-16%。所以，选择腓骨干截骨（远离腓骨头15cm）可以避免神经损伤的发生。据报道，HTO术后感染率≤4%。其他可能发生的并发症还包括固定失败、矫正失败、深静脉血栓形成、肺栓塞等。 八、结论 HTO是一种治疗膝关节内侧骨关节炎的手术，适用于较为年轻的、活动水平要求较高的患者或者中年患者。合适的患者选择、恰当的截骨方式选择以及精湛的手术技术是保证HTO手术成功的三大要素。这种术式的局限性在于术后需要限制患者的活动，直到截骨端愈合；以及截骨端可能出现的延迟愈合或者不愈合。截骨端一旦愈合，可以允许患者参加任何竞技运动。据报道，HTO术后短时间随访，有80%-90%的患者获得良好的临床疗效。除此之外，HTO可以延长膝关节8-10年的使用寿命，延缓换膝治疗。因此，对于较为年轻的膝关节内侧骨关节炎人群，活动水平要求较高的，甚至中年患者，HTO可以改善你的关节功能，维持你的活动水平。 以下是我们科临床中的一些案病例： Case 1 患者，女性，62岁，因“右膝关节内侧疼痛2年”入住我科。患者1年前因双膝疼痛入住我科，先行左侧胫骨高位截骨术，术后左膝恢复良好，疼痛缓解，此次住院要求行右侧胫骨高位截骨术。查体：右侧膝关节内翻畸形，关节活动度良好，无关节不稳及屈曲挛缩，疼痛局限于关节内侧。本次住院诊断为右膝关节骨关节炎。治疗方案：右侧胫骨高位截骨术。 双下肢术前X片，可见双侧膝关节内翻畸形 左侧HTO术后力线恢复正常，右侧膝关节内翻畸形 右侧HTO术后正侧位X片 Case 2 患者，女，55岁，因“左膝关节疼痛伴活动受限４个月余”入院，查体：膝关节内侧间隙压痛，伴左膝内翻畸形，膝关节活动度10°-125°，无关节不稳。诊断为左膝关节骨关节炎。治疗方案：左侧胫骨高位截骨术。术后2年随访，患者左膝关节功能明显改善，疼痛减轻，再次入院拆除内固定时行左膝关节镜检查发现膝关节内侧软骨再生。（此病例报道已发表至中国中医骨伤科杂志）
黄泽鑫 2019-12-23阅读量1.0万
病请描述： 前交叉韧带损伤是最常见的运动损伤之一。伤后关节疼痛，稳定性差，影响正常生活，尤其是体育运动。如果没有进行早期修复，常会遗留下不同程度的膝关节不稳，导致软骨磨损。及时手术的患者如果不配合正确的功能锻炼，可能导致重建后的韧带松弛甚至断裂，这也是患者康复阶段最担心的问题。今天，我们就根据国际上有关韧带松弛的文献综述，结合临床实践，深度剖析一下前交叉韧带松弛的相关问题。浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮01、韧带松弛是什么？前交叉韧带的作用是限制胫骨前移和旋转，帮助稳定膝关节结构。一旦断裂，胫骨向前的位移会增加，膝关节的稳定性就会变差，易刺激周围软组织并磨损软骨。前交叉韧带重建手术就是要重建前交叉韧带的生理形态，恢复膝关节的稳定性。但是，手术重建只是恢复功能的一半，50%手术+50%康复=痊愈。所以，当患者没有遵循正确的康复训练时，就有可能出现韧带松弛。韧带松弛通常是指患侧胫骨前移和健侧相比差距大于3mm。这种情况下，膝关节又重新回到了不稳定的状态。02、韧带松弛会造成那些影响？膝关节结构复杂，关节周围有关节囊和许多肌肉、肌腱、韧带等软组织，通过这些组织的协作，承受整个躯干的重力，使人能够正常运动。其中任何一个组织出现问题，都会影响膝关节稳定性。当重建的前交叉韧带松弛时，膝关节稳定性就不能保证，其他的韧带负荷加重，软骨和半月板等结构将承受更多的压力和磨损，进而继发骨性关节炎等疾病。因此，术后韧带松弛和韧带断裂后保守治疗的疾病进程相似，相当于手术成果大打折扣。韧带松弛导致的关节不稳就像空手走钢丝膝关节韧带松弛带来的症状往往不易察觉，等到发现时已经出现了病变，例如半月板磨损和髌股关节疼痛。一开始患者可能感受到的是运动时膝关节有酸胀感，一点点的变成疼痛，甚至还会伴有局部肿胀。当患者感受到疼的时候往往说明关节软骨已经严重磨损。面对不可再生的软骨和剧烈的疼痛，最终只能做软骨移植或者膝关节置换手术来解决问题。更加严重的问题是，一旦膝关节出现问题，那么临近的关节髋和踝也会受到影响，发生运动模式的改变，进而诱发其他关节的疾病。03、怎样判断韧带是否松弛呢？叉友很害怕韧带松弛，在做康复训练的时候会更加焦虑。角度下得快了担心会松；滑了一下听到嘎嘣担心会松；走路打软腿担心会松……这里要说明的是：大家不要担心，以上几种情况并不能说明你的韧带松了。角度下得快跟身体素质、术前康复和术后消肿速度有关，正常的下角度方式是不会导致韧带松弛的。膝关节里面嘎嘣响一般是股四头肌肌力弱，髌骨轨迹出现异常导致的，那个响声实际上是髌骨摩擦发出的声音，不是韧带被扯松的声音。打软腿也是肌肉的肌力弱或者僵硬的表现，关节稳定性没有恢复，不能长时间负重。关节的稳定性是由肌肉和韧带共同维持的，所以不要太过恐惧。如果感觉韧带松弛，可以去医院做体格检查，或者使用专门的胫骨前后位移检查设备KT-1000，通过固定股骨后给胫骨施加一个固定的力，测量胫骨位移的精确结果，同健侧比较。千万不要自己在家里给自己做抽屉实验，不仅得不到准确结果还可能因为错误动作拉伤膝关节软组织。04、韧带松弛也分人？有的患者感觉自己韧带松了，然而实际上没松；有些患者认为自己韧带很好，却在一段时间后检查发现韧带已经松弛。难道这个也分人吗？事实上，韧带是否会松弛跟损伤情况和术后康复密不可分。如果你的康复过程中遇到以下五种情况，韧带会更容易松弛！1、体质原因。有些患者在前交叉韧带重建手术后，出现了移植的肌腱在骨道内不易愈合或者肌腱血管化进程缓慢等情况，使重建的前交叉韧带没有恢复到理想的强度，在反复的应力作用下，部分纤维断裂，导致松弛。2、没有遵循系统的康复训练。在家庭康复过程中，出现下列几种情况也会导致韧带松弛。过早的进行负重伸膝训练。很多患者认为在腿上绑一个沙袋做训练有利于锻炼肌肉力量，但是过早的负重伸膝会影响韧带生长，尤其是做40°-0°范围内的伸膝训练，这时臀肌和腘绳肌难以协助发力，韧带承受的张力过大，超过了纤维能够承受的极限，就会被拉长甚至断裂。过度追求过伸。练习膝关节过伸的时候，胫骨是前移的状态，这样就容易过度拉伸前交叉韧带，导致松弛。所以训练过伸要遵循科学的方法，循序渐进。训练动作不正确。常见的就是患者练习直腿抬高时，腿没有伸直就抬腿，使重建的韧带承受更大的张力；其他的错误动作，诸如：下蹲时膝盖内扣、膝关节超过脚尖或者发力点错误等，都会使周围肌肉难以协作，导致韧带代偿。训练强度太大。盲目参照其他人的训练方案，尤其是超出患者现有康复阶段的训练，会使肌肉过于紧张僵硬失去力量，无法维持关节的稳定，从而使关节发生晃动。3、联合损伤。一般合并后交叉韧带损伤或断裂、半月板缝合或切除（尤其是后角）、内侧副韧带损伤或断裂，甚至股骨远端或者胫骨平台骨折的情况，都会使膝关节稳定性变的更差，重建的韧带更容易因承受过大的应力而松弛。4、过早增加运动量。比如康复早期过早脱柺，中期走路太多，后期过早跑步跳跃等。由于下肢整体肌肉力量需要循序渐进的恢复，超量的运动会使韧带因承受更大的应力而松弛。比如：走路时支撑相和足跟着地这两个时期，膝关节受到的压力最大，如果肌肉还没有调整好运动模式，韧带就会受到过大的牵拉。这种时候哪怕是做一个转向运动，都会对韧带造成过大的压力，更不要说跑步和跳跃这种对膝关节冲击力强的运动。支撑相和足跟着地时膝关节受到压力最大5、肌力恢复不理想。稳定的膝关节是通过动力稳定和静力稳定共同作用达到的。动态稳定主要来源是肌肉，静态稳定主要是依靠韧带。所以当肌肉的力量和体积和健侧差距明显的时候，动力稳定机制不够，只能依靠静力稳定机制来补偿，韧带的受力会大大增加。所以尽早恢复肌力，尤其是功能性肌力很有必要。功能性肌力不同于绝对力量，不是说躺着负重20kg能完美的直腿抬高，就能在站的时候两条腿一起承受身体的重量行走。功能性的肌力是在身体运动过程中，大脑能够很好的支配肌肉，并且肌肉之间能够协同作用，共同维持关节稳定。综合上面的几条松弛原因你会发现，韧带松弛往往不是创伤性的外伤引起，而是因为反复的超量机械刺激。了解了韧带松弛的原因我们才能更好的预防疾病发生。二次整理者：阮登峰/沈炜亮浙江大学医学院附属第二医院·骨科；浙江大学骨科研究所；浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；本人专业诊治范围：1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；门诊类型：肌腱病专科门诊！关节外科/运动医学专家门诊；致谢：感谢 医品汇 的分享！
沈炜亮 2019-12-12阅读量9863
病请描述： 人工全膝关节置换术(TKA)是骨科常见手术之一，它作为治疗终末期膝关节疾病的主要手段，有着提高患者的生活质量、减轻疼痛等良好效果。但是，TKA围手术期所发生的并发症需得到进一步的重视和及时的处理。因此，本文就TKA的围手术期的常见并发症作一综述。浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮我国患骨关节炎和类风湿关节炎的病例数已达4000万，并且每年新增数量不少于30万，且随着人口老龄化的进展，需要进行人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)并可以从中受益的病人将越来越多。而TKA作为关节外科相对较大的手术，术中操作复杂，对患者创伤较大。在治疗患者膝关节疾病的同时，TKA也可能给患者带来一系列并发症，其中尤以围手术期的并发症较多。因此，为了获得TKA术后预期效果，需正确认识TKA围手术期并发症及其预防措施，这对患者的安全及术后快速康复有着极其重要的意义。一、切口愈合不良据研究报道，中国行TKA术后切口愈合不良的发生率约在1.3%～3.9%。切口的并发症发生不仅影响患者的术后康复，更重要的是，一旦造成切口感染，很容易导致TKA的失败，需要后续长时间的处理。一般认为，TKA术后切口并发症的发生主要与两方面因素相关：患者的自身情况及医源性操作。切口愈合不良可参照Dennis有关TKA切口并发症的分类方法来进行分类；切口愈合不良可表现为切口脂肪液化、拆线后切口坏死、裂开等。一旦出现切口愈合不良，就意味着需要对患者进行及时、有效的治疗。据众多研究表明，切口愈合不良的发生与患者的自身健康状况有着密切的关系，类风湿性关节炎、贫血、高血压、糖尿病、肥胖、长期服用激素、吸烟等基础疾病和生活习惯都会增加患者术后切口愈合不良的几率。因此，术前针对具有这些高危因素的患者，应做好术前充分的准备，改善患者自身基础情况再进行TKA手术治疗。其次是医源性因素，研究表明，手术时间长、切口周围软组织损伤过多、手术器械牵拉过度等都将造成切缘损伤，而TKA术中长时间使用止血带，将使切缘处于缺血缺氧的情况，这些操作都将增加切口术后愈合不良的发生率。为尽量避免切口愈合不良对患者造成的伤害，需要采用各种措施减少切口愈合不良的发生，还需要对其早期表现做出关注及治疗。早期切口愈合问题多出现在术后3d左右，初始多表现为切口持续渗液、切缘颜色发红等。此时就需尽早对其进行处理，可采用切口换药、酒精湿敷、切口行红外烤灯等，必要时尽早行局部清创、局部切口敞开、植皮、甚至皮瓣等积极干预。并且密切关注是否存在深部关节腔内感染。二、切口及深部感染感染是人工膝关节置换术后最严重的并发症之一，其发生率一般为1%～2%。深部感染可由切口感染蔓延至深部而成。一旦发生感染，不仅使手术失败，还会使膝关节内解剖结构改变，造成骨缺损、软组织挛缩等，导致膝关节翻修手术难度的增加。因此，早期诊断和早期治疗显得尤为重要。TKA术后感染多表现为患膝关节红、肿、热、痛，主被动活动受限，关节部疼痛拒摁，浮髌试验（+）等。Parvizi J提出可结合是验室检查如血沉、C反应蛋白、白细胞总数及中性粒比例来结合判断，也可采用白介素-6、白介素-8、血管内皮生长因子、α-2巨球蛋白、X线平片、CT、MRI、关节穿刺检查等辅助鉴别诊断。膝关节感染一旦发生，往往要经历长期的抗生素治疗，而其中仅约22%的患者保守治疗成功，免受再次手术的风险，因此大部分患者需要进行翻修。多数学者认为，采用二期手术较一期翻修能够更好地控制感染，即首先行原先假体取出，彻底清创，使用骨水泥旷置，术后使用抗生素治疗，待感染控制后行二期骨水泥取出，安装新的翻修假体而感染组织彻底清除后放入的占位器分静态型和动态型两种，清除感染的效果相近。但是与静态型占位器相比，动态型占位器能够保留更多的骨量、防止软组织挛缩，并且在术后有更大的膝关节活动度[(82.9°～92°)vs.(100°～100.1°)]。两者在再感染率、并发症发生率及再手术率上是否有差别还尚待进一步的研究支持。一期假体取出、再次植入假体翻修需要基于一定的条件，包括是否早期发现、细菌培养及药敏、身体状况、局部骨质条件等。三、静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)是骨科大手术后的常见并发症，包括下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)以及肺动脉血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)。国内TKA术后未行预防性抗凝治疗的患者的DVT的发生率约为30.8%～58.2%。但接受了规律的预防治疗后，中国TKA术后DVT的发生率可降至3.19%，PTE的发生率约为0.17%。VTE常表现为下肢肢体肿胀、疼痛、浅表静脉曲张，并常有Neuhof征和Homans征阳性的表现，当栓子脱落引起肺动脉栓塞时会出现突发性呼吸困难、咯血、胸闷胸痛、低氧血症等，严重时可致命，需行紧急处理。手术时长超过2h、使用止血带、双侧手术、患者高龄、女性、高身体质量指数等都被认为是TKA术后发生VTE的高危因素。据《2016年的中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》所指出，为预防VTE的发生，必须从基本预防措施、物理预防及药物预防的方面控制。首先，术中操作轻柔，减少使用止血带的时间，术后抬高患肢，注意围手术期补液等都可以降低VTE的发生率。术后采用足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等，利用压力促使下肢静脉血流加速，减少血液淤滞，也可达到目的。在药物预防方面，指南建议: 1. 术前停用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板聚集的药物。2.手术前12h使用低分子肝素钠，出血风险增大，不推荐常规使用。术后12h以后可皮下注射预防剂量的低分子肝素钠。3.常用的预防VTE的药物还有磺达肝葵钠、阿哌沙班、达比加群酯、利伐沙班、阿司匹林等。4.有高出血风险的患者，推荐采用足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜预防，不推荐常规行药物预防。5.药物预防的时间至少10～14d。近年来，也有建议髋关节置换术后应用抗凝药物4周到35d，有利于进一步减低术后VTE的发生率。四、神经血管损伤腓总神经损伤是TKA术后少见但是患者主诉严重的并发症，主要表现为感觉缺失、足背伸、外展功能缺失或受限。一旦发生腓总神经损伤，虽然功能多可随着时间慢慢改善，但也可能遗留一定程度的感觉缺失和运动功能损害。据文献报导，我国TKA术后腓总神经损伤的发生率约为0.45%～0.92%。其发生的原因可能与多个因素相关: 1.Hoffman板钩位置不当，钩尖部分划伤腓总神经。2.术中为纠正残余屈曲角度或矫正外翻导致的拉伸伤害。3.术后血肿压迫腓总神经，或体位压迫。4.神经阻滞麻醉过程针刺损伤。5.术中止血带使用时间过长。6.术后包扎过紧等。一旦发生腓总神经损伤，首先应去除加压包扎，保持膝关节屈曲20°～30°，并积极使用营养神经药物，必要时行理疗及激素治疗。但经保守治疗后仍未明显恢复的患者，是否应行神经探查减压术仍未得到众多学者的统一意见。TKA术后血管损伤是发生率低但很严重的并发症，据国外的大规模病例研究显示，发生率约为0.09%～0.17%。其表现主要有动脉切断、动脉假性动脉瘤、动脉血栓栓塞等。一旦发生，截肢手术的可能性高达10%～42%。因此术者必须注意术中操作的谨慎，特别是关节后方的松解、清除骨赘等操作时。五、假体周围骨折TKA术后假体周围骨折的发生率约为0.1%～2.5%，而股骨髁上骨折是围手术期最常见的假体周围骨折，其发生率为0.3%～2.5%。胫骨假体周围骨折较少见，在初次TKA术后发生率约为0.4%。许多因素都与增加假体周围骨折的风险相关，例如术后活动量的增加，手术本身引起的骨量减少、内植物造成的应力遮挡，患者自身骨质疏松、高龄、患有类风湿性关节炎、长期服用糖皮质激素、患有神经系统疾病等。股骨髁上骨折根据Kim等根据骨量、假体固定状态和位置提出的分型方法:Ⅰ型为假体位置良好的稳定骨折，ⅠA型无位移可手法复位，ⅠB型需要进切开复位内固定；Ⅱ型指股骨假体位置不良但股骨远折端骨量尚好可以进行假体翻修的骨折；Ⅲ型为假体对位对线严重不良的粉碎性骨折，往往需要股骨远端重建。股骨髁上骨折的治疗方式的选择应综合考虑假体的位置、骨折的类型、骨质疏松的程度及患者一般情况等，尽量在保证下肢力线的前提下，对骨折进行复位固定，同时保持膝关节的稳定和活动。六、金属过敏关节置换术后由假体释放的金属成分是潜在的致敏原，金属成分所致的皮肤过敏发病率在一般人群中为10%～15%。而在TKA术后的病人，对金属成分斑贴试验结果呈阳性的有20%～25%。但仅有1%的患者出现典型的过敏症状。其症状常表现为过敏性皮炎，以关节假体周围皮肤的湿疹、水泡、红斑、荨麻疹等常见。其不仅引起局部肿痛，还可能导致滑膜增生及假体松动，需引起关注。治疗上可采取保守治疗，即外用抗组胺药物等控制皮炎，必要时可使用糖皮质激素、氯丙嗪等治疗。过敏严重或出现假体松动者，可取出假体，视患者情况，可于一期翻修换成患者不过敏的金属假体。七、关节不稳目前术后膝关节不稳定义为膝关节冠状位松弛超过15°及前后方向位移超过10mm。因TKA术后膝关节不稳需行翻修者约占翻修总数的10%～22%。膝关节不稳可表现为局部疼痛、膝关节肿胀、积液、假体间的不协调感、行走出现膝内外翻等。其发生的原因主要是由于膝关节周围软组织不平衡造成的，可能是因为术中屈伸间隙不平衡、下肢力线不良，或是因为内侧副韧带(medial collateral ligament,MCL)和后交叉韧带(posterior cruciate ligament，PCL)术中松弛过多等造成。治疗上可首先采取支具制动及股四头肌功能锻炼等方法。保守治疗无效者，可行翻修手术，其重点在于明确关节不稳的原因并针对原因进行针对性的治疗。若假体旋转对线不良，则翻修假体。若为两侧软组织不平衡，则行软组织平衡手术。八、髌股关节并发症髌股关节围手术期并发症包括髌股关节轨迹不良、髌股关节不稳、髌骨骨折等。其中尤以髌股关节轨迹不良最为常见，这不仅会造成膝前区疼痛、髌骨半脱位或脱位，还会加速聚乙烯磨损等情况，影响着人工关节的寿命。影响髌股轨迹不良的因素包括: 股骨假体外旋不足；股骨或胫骨假体内移；胫骨平台内旋；髌骨半脱位、髌骨厚；股骨假体前移较多；膝外翻。因此在术中应根据存在的危险因素给予对应的处理。在术前明显膝关节外翻和胫骨外旋畸形同时存在时，股四头肌的力量将使髌骨拉向外侧，术后容易出现髌股关节轨迹不良。此时，术中应注意纠正内、外翻畸形，并且可适当将胫骨假体于偏外侧并以3°～5°的外旋位置放置，将减少髌骨被外侧牵拉偏移的力量，并且不影响术后正确的力线。九、术后膝关节屈曲受限一般认为，TKA术后膝关节活动度小于90°即可认为明显受限，关节活动范围在50°以内即被称为僵直膝，其发生率约为2%～13%。Rajgopal等认为术前膝关节的僵直状态是术后僵直的独立危险因素，一方面是源于伸膝装置本身的挛缩，另一方面暴露这类膝关节会更多地损伤伸膝装置及周围软组织，导致术后瘢痕形成。而患有糖尿病、神经系统疾病、心脏疾病等基础疾病也是术后膝关节屈曲受限的高危风险之一。为避免术后膝关节屈曲受限的发生，术中应注意软组织松解适当及假体位置放置正确，术后围手术期应予以良好的镇痛，并行积极的屈伸康复锻炼，避免术后的组织粘连造成屈曲受限。十、其他系统围手术期并发症TKA中大部分患者为老年人，患者的基础疾病较多，自身的健康水平较低。且TKA作为骨科的大手术之一，术后发生心血管疾病、呼吸感染、泌尿系感染等系统并发症的几率较高。这些患者需在术前控制好基础疾病，术后也必须加以关注。综上所述，TKA作为一个骨科中成熟的手术，许多病患者已经从中获益。但是，TKA 围手术期的并发症仍需要进一步的关注，只有做好术前良好的基础疾病控制，术中仔细正确的操作，术后规范预防VTE，良好镇痛，科学康复，及时观察、检查有无并发症的早期发生，才能尽量减少TKA围手术期并发症的发生，才能让更多的患者可以从TKA中获得更优异的效果。二次整理者：阮登峰/沈炜亮浙江大学医学院附属第二医院·骨科；浙江大学骨科研究所；浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；本人专业诊治范围：1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；门诊类型：肌腱病专科门诊！关节外科/运动医学专家门诊；致谢：感谢 骨科在线orthonline 李志文 廖威明 的分享！
沈炜亮 2019-12-12阅读量9375
病请描述： 一、什么是膝关节交叉韧带损伤?膝关节交叉韧带损伤有哪些症状? 膝关节内有两条重要的韧带,分别是前交叉韧带(ACL)与后交叉韧带(PCL),前者维持膝关节的前向稳定性,后者维持后向稳定性。前交叉韧带损伤最为常见,损伤时有些患者可听到或者感觉到膝关节內"啪"的响声或者错动感,随后出现膝关节剧烈疼痛、肿胀、瘀血、活动受限,若受伤时未能及时就诊治疗,后期肿痛虽可因关节内积血吸收而减轻,但随后将出现膝关节松动不稳的症状。典型症状是关节不稳、打软腿、松动感,不敢急停或急转等。运动时不能发力,甚至不能参加运动等。后交叉韧带损伤相对少见,但损伤时往往有很大的直接暴力。 二、交叉韧带损伤后,是保守治疗好还是手术治疗好? 85%以上前交叉韧带损伤患者是韧带完全撕裂,漂浮在关节腔内,韧带断裂后没有自我愈合能力。随着时间的推移,残端疤痕化或者被吸收,并继发关节内其他结构的损伤,所以前交叉韧带断裂后应及时诊治,行关节镜微创手术重建,才能恢复膝关节稳定性和运动能力,避免并发症和残疾。保守治疗虽在短期内能消肿止痛,但不能恢复膝关节稳定性和预防并发症。关节镜下是目前有效、成熟治疗膝关节前交叉韧带断裂的方法。患者总体满意度约为90%，对于合并有半月板、软骨损伤的交叉韧带断裂患者，更应及时手术治疗，否则不稳定的膝关节会导致原有的半月板、软骨损伤加重，就诊较晚的患者可能需要把半月板摘除或者行膝关节置换手术，并且远期疗效不及一期重建手术。 对于后交叉韧带损伤，II度以内损伤可保守治疗，III度以上损伤需关节镜下行后交叉韧带重建术。 三、膝关节交叉韧带损伤后有后遗症吗? 膝关节交叉韧带损伤后,如不及时治疗会导致关节内其他结构的继发退变和损伤。据我国运动损伤硏究所统计资料显示,膝关节前交叉韧带损伤后，内侧半月板损伤由急性期(3周内)22.5%，1年后增至43.9%，2年后增至62.8%，2年以上增至79.2%，合并外侧半月板损占53.5%。随着时间延长,软骨损伤的部位逐渐增多,程度也逐渐加重。 四、什么是关节镜下微创前交叉韧带重建术? 关节镜下微创前交叉韧带重建术指在关节镜辅助下微创小切口,通过微创钻孔,引入并固定移植韧带恢复膝关节稳定性的手术;同时可对关节内其他结构进行检査和修复;是治疗膝关节前交叉韧带断裂的唯一有效、成熟和经典的治疗方法。总体满意率在90%左右。
颜毅 2019-09-04阅读量9237
