病请描述： 胰腺神经内分泌瘤(neuroendocrinetumor,NET)，也称胰岛细胞瘤，是胰腺内分泌组织出现的罕见肿瘤，它根据是否分泌激素而分为功能性和非功能性。功能性胰腺神经内分泌肿瘤可以分泌包括胰岛素、胃泌素、胰高血糖素和血管活性肠肽等一种或多种激素，从而引起多种特殊的症状。而50%-75%的胰腺NET是非功能性的，不分泌任何激素。 神经内分泌肿瘤依照分化程度可分为神经内分泌瘤（分为G1/G2/G3三型）和神经内分泌癌，严格意义上来说，神经内分泌肿瘤都属于恶性肿瘤，只不过一般认为G1/G2期神经内分泌肿瘤恶性程度非常低，很少转移，治疗效果也较好，而G3期神经内分泌肿瘤和神经内分泌癌恶性程度较高，容易发生转移，因此治疗效果较差。 虽然从G1到神经内分泌癌，其恶性程度是逐渐升高的，但并不代表G1期的神经内分泌肿瘤就一定比癌治疗效果好，它受发现的早晚，是否有转移以及采取的治疗措施影响较大。 临床表现 1.功能性神经内分泌肿瘤： 胰岛素瘤通常表现为阵发性低血糖， 可能引起意识模糊、视觉改变、行为异常、心悸、出汗和发抖； 胃泌素瘤通常表现为消化性溃疡病，腹泻也可成为其突出特征； 胰高血糖素瘤相关的典型临床综合征，包括坏死松解性游走性红斑、唇炎、糖尿病、贫血、体重减轻、腹泻、静脉血栓形成以及神经精神症状； 血管活性肠肽瘤综合征的主要临床特征包括水样泻、低钾血症和胃酸过少； 其他更少见的分泌生长抑素、胰多肽、神经降压素、GFR、ACTH等激素的临床表现由于更加专业和难于判断，这里就不一一列举了。 2.非功能性神经内分泌肿瘤： 由于肿瘤不分泌激素，因此早期大多在体检中偶然发现，或者肿瘤长大以后出现腹痛、体重减轻、出血、黄疸、包块等症状甚至出现转移才被发现。
孟凡斌 2024-08-19阅读量4145
病请描述：肝硬化腹水属于肝硬化晚期最常见的并发症，很多老百姓都听说过。腹水的形成是由于肝硬化导致的低白蛋白血症和门静脉高压双重因素所致。 平时可使用普萘洛尔或卡维地洛降低门静脉压力，预防腹水；亦可口服小剂量利尿剂预防和治疗。需要注意的是：保钾利尿剂（螺内酯）和排钾利尿剂（氢氯噻嗪或呋塞米）需要同时使用，以避免严重的高血钾或低血钾。同时，使用利尿剂期间，需要定期监测电解质水平，以及时发现严重的电解质紊乱。 如果短期内大量腹水，说明病情有急性加重的过程，一般需要住院治疗。在基础治疗的基础上，还需要大量补充白蛋白，然后大剂量利尿。需要警惕电解质紊乱、自发性腹膜炎和肝性脑病。日常饮食可增加高蛋白食物如鱼肉蛋奶，以缓解低白蛋白血症。 肝硬化并发症属于肝硬化很严重、失代偿的表现，根治需行肝移植，但风险最大，代价也最大。 肝硬化的治疗是一个复杂的系统工程，还包括针对病因和肝癌的筛查。 每个患者均有特殊性，具体治疗方式和风险请咨询专科医生。 欢迎转发给有需要的亲人朋友。
孙平 2024-06-17阅读量5508
病请描述：肝硬化腹水属于肝硬化晚期最常见的并发症，很多老百姓都听说过。腹水的形成是由于肝硬化导致的低白蛋白血症和门静脉高压双重因素所致。 平时可使用普萘洛尔或卡维地洛降低门静脉压力，预防腹水；亦可口服小剂量利尿剂预防和治疗。需要注意的是：保钾利尿剂（螺内酯）和排钾利尿剂（氢氯噻嗪或呋塞米）需要同时使用，以避免严重的高血钾或低血钾。同时，使用利尿剂期间，需要定期监测电解质水平，以及时发现严重的电解质紊乱。 如果短期内大量腹水，说明病情有急性加重的过程，一般需要住院治疗。在基础治疗的基础上，还需要大量补充白蛋白，然后大剂量利尿。需要警惕电解质紊乱、自发性腹膜炎和肝性脑病。日常饮食可增加高蛋白食物如鱼肉蛋奶，以缓解低白蛋白血症。 肝硬化并发症属于肝硬化很严重、失代偿的表现，根治需行肝移植，但风险最大，代价也最大。 肝硬化的治疗是一个复杂的系统工程，还包括针对病因和肝癌的筛查。 每个患者均有特殊性，具体治疗方式和风险请咨询专科医生。 欢迎转发给有需要的亲人朋友。
孙平 2024-06-17阅读量6008
病请描述：高血 压是全世界范围内发病率最高的心血管疾病，据 WHO 统计，全球 30-79 岁成年人中有 12.8 亿人患有高 血 压 [1]。根据《中国心血管健康与疾病报告 2022》[2]，1958-2018 年全国范围内抽样调查结果表明，我国高 血 压患病率呈上升趋势，估计我国成人高血 压患病人数为 2.45 亿，血 压正常高值人数为 4.35 亿。然而，我国高血 压知晓率、治疗率和控制率分别为 41%、34.9% 和 11%[2]。随着罹患高血 压人群的不断增多，如何有效控制患者血 压，成为临床关注的焦点问题。然而，降压药物种类众多，为临床医师制定适宜患者的用药方案带来了一定的困扰。本期用药选择将为读者梳理目前常见降压药物的六大分类，并对相关指南降压药物推荐进行整理。1 六大类降压药物怎么选？遵循指南推荐是王道口服降压药物方面，随着越来越多种类的药物上市，既往指南推荐的常用五类降压药物，如 ACEI、ARB、CCB、噻嗪类利尿剂、β 受体阻滞剂以及由上述药物组成的单片复方制剂（SPC）[3]，以及在此基础上补充的新一类降压药物（ARNI），构成了六大类降压药物和 SPC 共同作为初始和维持治疗的常用降压药物 [4]（图 1）。在联合用药方面，2023 年 ESH 高血 压管理指南 [1] 建议大多数高血 压患者在开始治疗时使用双药联合疗法，首选组合应包括一种 RAS 阻断剂（ACEI 或 ARB）与 CCB 或噻嗪类利尿剂，也可使用其他五大类药物组合（I，A）。而对于 SPC 的推荐，在任何治疗步骤中，如在开始使用双药联合疗法以及在任何其他治疗步骤中，都应优先使用单药复方制剂（SPC）（I，B）。《中国老年高血 压管理指南 2023》[5] 对于老年高血 压降压药物选择方面也给出了类似的推荐意见（表 1）。表 1 老年高血压降压药物的选择图 1 六大类降压药物组成2 高血 压指南/共识给出的用药推荐，简便、高效、安全，就是我想要的SPC 在降压治疗方面具有诸多优势，可大幅度提高降压治疗达标率，保护靶器官、预防心脑血管并发症，作为联合降压治疗更为方便、可靠、患者依从性更高，较自由联合用药相比能够更有效地控制血 压 [6]。此外，《中国老年高血 压管理指南 2023》还对常见种类的单片复方制剂进行了梳理（表 2）[5]。其中，赖诺普利氢氯 噻嗪片是由长效血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）赖诺普利和噻嗪类利尿剂氢氯 噻嗪联合组成的固定剂量 (10 mg/12.5 mg) 的单片复方降压制剂，兼有抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统 (renin angiotensin aldosterone system, RAAS) 和减少容量的双重作用，其治疗原发性高血 压的疗效可靠，不良反应较少，在 20 余年的临床应用中得到了来自各级医疗单位临床医师的广泛认可，虽为传统降压药，但作为单片复方制剂，目前仍然是高 血 压治疗的主要选择用药之一，其具体作用机制如下 [7]：赖诺普利作为非脂溶性 ACEI 类降压药，可通过抑制血浆和组织的 RAAS、降低血管紧张素 II 水平、抑制醛固酮分泌及减少缓激肽降解，从而共同实现降低血 压的作用。由于其不能通过血脑屏障，因此无中枢神经系统不良反应。作为非前体药物，赖诺普利不需要在肝脏激活或代谢，因此可以成为肝功异常患者的首选降压药。氢氯 噻嗪作为噻嗪类利尿剂，除通过减少容量实现降压目的外，还可减少血管平滑肌内的 Na+浓度, 通过 Na+-Ca+交换机制使细胞内 Ca+浓度降低，从而扩张血管，降低血 压。然而由于单独应用氢氯 噻嗪时，会激活 RAAS 而部分抵消其降压作用。单片复方制剂赖诺普利氢氯 噻嗪片可抑制利尿剂引起的 RAAS 激活，从而最大化发挥其降压作用。此外，赖诺普利可通过改善心输出量和肾血流量，抵消利尿剂引起的体 位性低血压及肾 小球滤过率下降所致的尿 酸增高、高血钙、低血钾等不良反应。表 2 常见种类的单片复方制剂因此，结合药品说明书 [8] 及相关专家共识 [7]，赖诺普利氢氯 噻嗪片适用情况如下：（1）初始治疗时血 压水平较高；（2）单药治疗不达标；（3）ACEI 类与氢氯 噻嗪自由联合后达标的替代治疗；（4）血 压明显升高者，可与一种或多种其他降压药 (钙通道阻滞剂、β 受体阻滞剂等) 联合应用；（5）对于高血 压合并左心室肥厚、蛋白尿、心力衰竭和慢性肾脏病者，建议依据相关指南选择应用。共识 [7] 通过梳理回顾该药相关既往临床研究，明确药物对轻中度高血 压及老年轻中度高血 压患者降压疗效明确，且在降压同时实现靶器官保护作用。此外，一项真实世界回顾性研究 [9] 亚组分析显示，使用赖诺普利氢氯 噻嗪片后不同年龄组间的达标率并无明显差异; 不同性别组间的血 压降幅和达标率均无明显差异。因此，赖诺普利氢氯 噻嗪片适用于不同年龄和性别的轻中度高血 压患者。在临床最关心的药物安全性 [8] 方面，两种药物的合理搭配使用可以从一定程度上降低低钾血症、高尿 酸血症、咳嗽及体 位性低血 压等不良反应的发生。图 2 赖诺普利氢氯噻嗪片安全性小结降压达标是保证降压获益的根本。因此，在诸多降压药物选择中，有机结合患者情况及指南推荐，综合选择降压优选药物，仍然是临床医师需要不停精进和提高的「技能点」。参考文献[1] Mancia G, Kreutz R, Brunström M, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA) [published online ahead of print, 2023 Jun 21]. J Hypertens. 2023;10.1097/HJH.0000000000003480.[2]《中国心血管健康与疾病报告 2022》要点解读 [J]. 中国心血管杂志,2023,28(04):297-312.[3] 孙恕, 易松.2023 年《中国高血 压防治指南》更新临床实践 [J]. 心电与循环,2023,42(03):203-206+212.[4]2022 中国高血 压年会暨第 24 次国际高血 压及相关疾病学术研讨会[5] 中国老年医学学会高血 压分会, 北京高血 压防治协会, 国家老年疾病临床医学研究中心 (中国人民解放军总医院等. 中国老年高血 压管理指南 2023[J]. 中华高血 压杂志,2023,31(06):508-538.[6] 陈鲁原, 卢新政. 单片复方制剂降压治疗中国专家共识 [J]. 中华高血 压杂志,2019,27(04):310-317.[7] 李莉, 王增武. 赖诺普利氢氯 噻嗪单片复方制剂临床应用中国专家共识 [J]. 中华高血 压杂志,2022,30(10):915-917.[8] 赖诺普利氢氯 噻嗪片说明书[9] 宋莉, 颜红兵, 赵汉军等. 赖诺普利氢氯 噻嗪片治疗轻中度原发性高血 压的疗效和安全性的多中心观察性临床研究 [J]. 中国心血管杂志,2019,24(01):57-61.本文引自<丁香药点>
微医药 2024-05-17阅读量3487
病请描述：贫血是一个很常见的临床综合征，很多疾病都是由贫血发病的。实际上，也有很多人一直存在不同程度的贫血，但由于各种原因未能得到有效诊疗。最近想写一点有关血液病和肿瘤的科普文章，正好手边有几个典型的贫血病例，那就从贫血开始写起吧。第一个病例：缺铁性贫血的原因原来是肠癌。有一位来自江西的中老年男性患者，前几年儿子得了急性白血病在当地治疗效果不佳过世，患者自己也发现贫血，在当地治疗接近一年，反反复复，久治不愈，以为自己也得了白血病，紧张得要命，辗转来到上海。上海医生仔细询问了病史，复习了既往化验检查结果，发现就是一个很典型的小细胞低色素性贫血，铁代谢和骨髓化验都提示是缺铁，但这位患者长期口服补铁的效果不佳，这是为什么呢？仅仅是因为没有坚持补铁吗？是因为铁吸收有问题吗？结合患者中上腹部隐痛不适、自诉偶有黑便、化验结果显示肿瘤标志物CEA、CA199高，动员患者做了无痛胃肠镜，结果发现是一个横结肠癌。所幸分期还比较早，手术根治后贫血也得到了治愈。第二个例子：一位长期素食者的贫血。一天接到内科S主任的会诊申请，说有一位患者多年贫血，但是治疗效果不佳，血色素只有五十几（g/L），最近还有皮肤巩膜黄染，血小板也低，走路也走不动，看上去蛮重的，搞不清什么原因，请我去看一眼。我过去看了下，患者一伸舌头，我心里面就有了底；问问老太太的饮食习惯，老太太打开了话匣子，说相信什么教义，教主在法国之类的；这个不是要点，要点就在于这个教义要求不吃荤，作为虔诚的教徒，她已经26年没有吃过一口肉了。大细胞贫血、合并血小板减少、胆红素高，患者酱牛肉舌，26年不吃肉，估计B12缺乏的可能性大。一查果然B12严重缺乏，嘱患者定期补充B12，3个月后随访复查，血色素、血小板、黄疸都已恢复正常，患者走路也正常了。第三个例子：全胃切除后的营养性贫血。又有一天，接到某个医院外科主任的电话，说有一位老患者，十多年前在他这里因胃癌做过全胃切除，这么多年没有复发，效果还挺好。但最近患者来找他，说人非常乏力，皮肤巩膜也发黄，家里人以为肿瘤复发了，来医院复查，增强CT、胃肠镜都做了一遍，也没发现其他什么问题，但不知道为什么就是贫血很重、还有黄疸。我回复他，全胃切除的患者很容易缺乏B12和铁剂，把这几个查一查，如果低的话，先补一补看看，如果不行再说。几个月后见了面问起来，果然如此，经过补铁和维生素B12，患者已经完全恢复正常了。顺便说一句，现在外科主任们都很忙，开完刀后有些注意细节交代得可能不那么到位，有的患者和家属也以为开完刀就万事大吉了，或者肿瘤患者辅助化疗结束后也就OK了。其实，很多患者胃大部切除或者全胃切除术后都可能存在营养缺乏问题，特别是维生素B12和缺铁的问题，需要定期补充；另外，胃大部切除后即使10年不复发，后面也还是要求坚持做胃镜复查，因为胃大部切除的患者还可能出现远期并发症，其中一个就叫残胃癌。今天就先讲这三个例子，希望大家对常见的贫血有一个大概的认识。贫血有很多临床表现，不一一赘述，最简单的就是验血的时候血常规里面的血红蛋白指标低（当然这个其实依据不同年龄、性别、所在地域海拔等，参考值并不相同），贫血根据原因可以分为红细胞生成减少、丢失（失血）和破坏过多（溶血）等三类原因，而其中的缺铁性贫血是最常见的一类原因。铁是合成血红蛋白不可或缺的成份，如果缺铁到一定程度，“巧媳妇难做无米之炊”，红细胞就不能有效合成血红蛋白，红细胞体积就会变小、显微镜下看到的红细胞颜色也会变淡，医生叫这种贫血“小细胞低色素性贫血”（当然还有其他疾病如地中海贫血也表现为小细胞低色素性贫血，主要是因为基因异常不能合成正常的血红蛋白），反映到血常规里面就是MCV（红细胞平均体积）、MCH（平均红细胞血红蛋白含量）、MCHC（平均红细胞血红蛋白浓度）减低，查铁代谢会发现血清铁减少、铁蛋白（反应储存铁，也就是人体“仓库”中的铁储备含量）减少；如果做骨髓的铁染色，也会发现细胞内铁和细胞外铁的缺乏（缺铁性贫血大多数其实不需要做骨髓穿刺）。临床上最常见的原因包括女性月经过多（譬如少女青春期功血、更年期女性月经不调）、痔疮不愈反复滴血，但个人认为对于生活在这个年代的成人而言，尤其要警惕消化道肿瘤的风险，特别是有消化道症状的患者、有一级亲属罹患恶性消化道肿瘤的患者或者那些反复补铁效果不佳的患者，甚或同时合并CEA、CA199、CA724等肿瘤指标升高的患者。这些人尤其要提高警惕，建议做胃肠镜排查。缺铁性贫血的诊断和治疗最重要的就是对病因的寻找和干预，绝大多数情况下仅仅治疗贫血本身是不够的，找到缺铁的根本原因并且给予针对性干预，这个才是“治本”。在临床上特别需要提醒的就是补铁期间不要饮用浓茶（茶中的鞣酸和铁结合，影响铁的吸收；临床工作中也遇到过长期饮用浓茶所致铁吸收不良、出现缺铁性贫血的患者）；植物铁（譬如菠菜中的铁）吸收不佳、不能依赖补充植物铁的所谓食补；补铁的时间要足够长，不单单要补够目前的铁，还要补够“仓库”中的铁（一般3-6个月）；特别是要寻找和明确缺铁原因才能有效“治本”。除了上面这个小细胞低色素的贫血，临床上也会遇到大细胞贫血，其中一个原因就是叶酸或维生素B12的缺乏。叶酸和维生素B12都是细胞合成DNA所必需的，如果缺少叶酸和/或维生素B12，造成细胞核的发育迟滞于细胞浆，结果细胞即使长的很大了也不能分裂，变成一个大的幼稚细胞，医生称这种叫巨幼细胞性贫血；不但影响到红细胞，还可能影响到髓系和巨核系，也就是影响到白细胞和血小板，造成红细胞、白细胞和血小板三系的减少。未成熟的红细胞在骨髓内破坏，出现所谓原位溶血，临床就可能表现出皮肤巩膜黄染的情况。B12的来源主要是肉类食品，长期素食又不注意补充B12，就可能出现上面那个老太太的情况。因为B12还是合成神经鞘磷脂所必需，所以有些由于B12缺乏造成的贫血患者可能还伴有麻木等神经传导异常的表现。B12需要和胃壁细胞的内因子结合后运输到回肠末端才能吸收，所以如果胃壁细胞不能分泌内因子（譬如胃切除、部分胃病）或者回盲部有疾病，也有可能造成维生素B12缺乏的问题。酗酒也会影响维生素B12的吸收，临床上遇到过双下肢麻木、走起路来感觉腾云驾雾的患者，因为贫血就诊，从大细胞贫血入手、经过仔细病情梳理考虑长期酗酒导致巨幼细胞性贫血合并神经功能障碍的。除了不吃肉的，也有蔬菜吃的太少缺少叶酸造成贫血的。叶酸这种水溶性维生素在体内储备的不多，人体自身又不能合成，如果长期不吃蔬菜，或者蔬菜烹调方法不当，或者服用抗叶酸药物等原因，都可能造成叶酸缺乏并导致巨幼细胞性贫血。这个治疗起来见效还是很快的。需要提醒的是，补充叶酸的药物是规格偏大的也就是5mg/片的，一般5-10mg 口服，每天三次；有些人采用孕妇吃的叶酸片或者多元维生素补充，在治疗叶酸缺乏所致的巨幼贫上剂量是不够的；另外，如果合并维生素B12缺乏，仅仅补充叶酸可能造成神经症状的加重；还有就是补充原料过程中造血功能恢复，造血旺盛，细胞外的钾内流到细胞内被利用，期间可能出现低血钾，所以需要监测电解质并及时干预。这些都需要引起重视。应该说明的是，引起贫血的原因多种多样，有比较常见和容易治疗的，譬如上面列举的缺铁性贫血，也有一些带有地方和遗传特点的，如地中海贫血（单基因遗传病、世界范围内主要见于地中海沿岸国家和东南亚各国，我国主要见于长江以南地区，特别是两广和海南三省），蚕豆病（葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症中一种比较严重的临床类型，临床表现为进食蚕豆等食品和药物后出现急性溶血的情况：贫血乏力、面色苍黄、腰痛、尿呈酱油色，发病呈“南高北低”趋势，两广、海南、台湾、云贵等地多见）等等，也有一些贫血是另外一些血液病的表现，譬如各类血液系统肿瘤（如骨髓增生异常综合征）、再生障碍性贫血等，也有一些是其他疾病的伴随表现，如慢性病性贫血、肾性贫血等。我们上面提到的三个例子只是比较典型的常见病例。在临床上遇到贫血的情况，一定要找专科医生进行诊治，并且尽量明确贫血的原因，针对病因给予的处理才是最终解决问题的根本办法。固然有些贫血确实比较难治，但对于绝大多数贫血患者而言，如果明确了原因，给予合适的治疗，绝大多数人都会有一个很好的结果。
范晓强 2024-03-04阅读量7673
病请描述：下面有点肥大，自己有巨阴症？这是什么疾病啊？会影响生育吗？ 巨阴症是什么病？ 巨阴症，临床上被称为先天性肾上腺增生症，是一种常染色体隐性遗传病。 据统计，我国新生儿筛查中巨阴症患病率是1/12200。 先天性肾上腺增生症，根据酶缺乏不同和缺陷程度不一，被分成4类。 21-羟化酶缺陷：巨阴症最常见的一种类型，占比三分之二，女性患者表现为出生时生殖器官性别不明，男性则表现为睾丸不发育、外生殖器过度发育等。 11-β羟化酶缺陷：占比5%，会有女性男性化，男性性早熟的表现，还会出现轻度高血压或重度高血压、低钾血症等。 3-β羟类固醇脱氢酶缺陷：比较罕见，出生后有恶心、呕吐、失水等表现，甚至可能危及生命，女性患者会有大阴唇融合、阴蒂肥大等轻度男性化症状。 17-β羟类固醇脱氢酶缺陷：会有男性假两性畸形的表现，新生儿时期很少能做出判断，需通过HCG刺激实验来诊断。 刚出生时会有女性表现，有明确睾丸，但不易于发现，等到婴儿或儿童时期才能发现。 巨阴症还能生育吗？ 女性确诊巨阴症后，是否能生育主要看三方面的情况： 一、是否有接受规范治疗 巨阴症有轻度、中度、重度之分，轻度患者症状不明显，及时治疗不会影响生育能力，可通过正常性生活怀孕分娩。 中度患者阴蒂肥大明显，可能会影响生育能力，需要及时接受治疗后，才通过正常性生活妊娠。 重度患者会影响性生活和生育，需要及时进行专业手术治疗，并经过人工授精方式怀孕剖宫产生产。 二、是否子宫内膜是否较薄 巨阴症患者如果子宫内膜过薄，受精卵不易着床，也易发生流产，无法完成生育。 三、有无并发症 患者如果有输卵管狭窄等并发症，就会导致卵子和精子结合受阻，影响女性的生育，需及时就诊治疗，再通过人工授精怀孕生产。 非失盐型的巨阴症女性患者，治疗后生育能力恢复率很高；失盐型的女性患者，治疗后怀孕的几率也不高，只有10%。 巨阴症怎么治疗？ 治疗时间越早越好，如果能在出生三个月内得到治疗最佳，对成年期的影响较小。 1、皮质激素替代治疗 需终身治疗，通过最低剂量的糖皮质激素来抑制雄激素，同时避免医源性库欣综合征。 2、手术治疗 巨阴症严重的女婴，建议进行重建阴道口、缩小阴蒂等重建手术，多在2-6月龄的儿童中进行，长大后再进行美容手术。
健康资讯 2023-10-20阅读量3721
病请描述：2、老年人胆石症的诊断 由于老年人胆石症特有的临床特点，患者出现症状而就诊时多伴有梗阻性胆管炎，或伴有其他器官功能衰竭，或伴有其他器官系统疾病，常需急诊手术治疗，因而术前对老年人胆石症的正确诊断显得尤为重要。因其临床表现不典型，常需结合辅助检查才能确诊。常用的影像学检查方法有腹部X线平片、B超、超声内镜、CT、MRCP等。腹部X线平片诊断价值不大，胆石症阳性检出率不足20%。B型超声检查诊断胆结石具有方便无创伤、重复多次和诊断准确率、特异性、敏感性高等特点，已成为胆石症首选常规检查，B超可显示结石的部位、大小、数量及胆囊病变和肝内胆管、胆总管的扩张等情况。胆囊的附壁结石，往往误诊为胆囊息肉，胆总管末端小结石，有时会漏诊。 超声内镜对胆总管结石的敏感性和特异性更高，B超阴性的胆总管末端结石可以选用；胆道放射核素显像对证实或排除急性胆囊炎有较大价值；CT可显示胆囊、胆管的结石、胆管有无扩张及肿块，有助于胆石症的鉴别诊断；内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）对胆管内疾病诊断准确率高于B超，对胆总管结石的敏感性可达100%，是诊断胆管结石的“金标准”；MRCP是近年来用于诊断胆道疾病的新技术，为非侵入性检查，是显示胆道系统的有前景的方法。ERCP和内镜超声、MRCP相比，其优点在于同时可以提供治疗的选择。 3、老年人胆石症的治疗 3.1保守治疗（药物治疗） 胆石症的药物治疗主要是使用有溶石作用的西药和中药，同时使用药物控制炎症的急性发作。溶石的西药有利胆作用，使胆固醇分泌减少，可使胆囊内胆汁中胆固醇转为非饱和状态，还有促进胆囊收缩的作用，从而达到溶解胆囊内结石的目的。多篇研究结果报道，鹅去氧胆酸和熊去氧胆酸可溶解治疗胆固醇结石，但对胆色素结石无效。中药治疗老年人胆石症，一般考虑本病为脾气不足，运化失调，湿热内蕴，采用疏肝、利胆、健脾，清利湿热的治疗大法，可单独使用也可配合西医药治疗，对利胆、溶石、排石都有一定效果。常用的中成药如茵栀黄颗粒、消炎利胆片等。中医药的优点是无明显毒副作用，针对全身综合调理，对已合并有其他疾病，日常服用多种西药的老年人尤其适用。但其作用机制尚不明确。 3.2手术治疗 3.2.1老年人胆石症围手术期处理 随着医疗技术水平的提高，年龄本身不是胆道手术的禁忌证。术前除常规检查外，特别强调采集有无高血压病史，检测血糖、心电图和超声心动图，X线检查和肺功能检查。为全面了解肝胆管结石的数量、部位和分布，特殊的影像学检查如CT、MRCP是必要的，全面的影像学检查资料对客观分析病情、确定合理的手术方案、缩短手术时间是非常必要的。对高血压患者应将血压控制在155/105mmHg以下，且不宜过低，以保证重要脏器供血。对糖尿病患者须将血糖控制在7.5mmol/L，尿糖在“+”以下，无酮症情况下手术，术中及术后根据血糖情况调整胰岛素用量。 老龄患者一般情况与营养情况较差，可出现水、电解质紊乱，以低钾血症、低蛋白血症及代谢性或呼吸性酸中毒多见，应术前补充适量的蛋白以纠正低蛋白血症，输入多种氨基酸和脂肪乳剂，再加上多种维生素、微量元素以保证患者的热量和营养能及时补充。术中麻醉平稳非常重要，及时补充血容量、保持良好的肌肉松弛、掌握清醒后拔管的最佳时间，为术后顺利恢复创造必要的条件，必要时应在麻醉复苏室和外科重症监护病房才拔除气管导管。术后应监测生命体征及中心静脉压，妥善处理各种并存病，特别是糖尿病和心、肺疾病，保护肝、肾功能，防止多器官功能不全。放置T管的病人，拔除T管前需注意有无低蛋白血症，对老年人的T管拔除时间可适当延长，以防窦道愈合不良而破裂。 本文选自李坤、刘天奇，南宁市体检人群老年人胆石症患病率及相关因素的调查分析。
赵刚 2023-05-29阅读量3123
病请描述：张玲琳,李斌.黄褐斑的中西医药物治疗[J].皮肤科学通报,2022,39(5):388-391. 黄褐斑是一种面部获得性、局限性、色素增加性皮肤病，临床表现为面部对称分布的蝶状或不规则形的褐黄色斑片，亚洲中青年女性常见。黄褐斑病因复杂，遗传易感性、日光照射、性激素水平变化是主要病因。发病机制尚未完全阐明，黑色素合成增加、皮肤屏障受损、皮损处血管增生以及炎症反应均参与了黄褐斑的发生，由于与皮肤光老化相似的组织学特征，也被认为是一种光老化性皮肤病。有多种治疗方案可供选择，一般采用中西医综合治疗。 一、治疗目标和思路 治疗目标：色斑变淡或恢复正常，面积缩小或消失，复发减少。 治疗思路：黄褐斑尚无标准疗法，避免诱发因素、保护皮肤屏障、注重防晒，制定针对不同发病机制的综合治疗才能获得最佳临床疗效。 二、西药治疗 （一）外用药物治疗 氢醌及其衍生物，壬二酸、氨甲环酸、维A酸、果酸、水杨酸，等等，一般连续3～6月。 （二）系统药物治疗 1.氨甲环酸 氨甲环酸可以降低黑素细胞酪氨酸酶活性，减少黑色素合成，同时抑制血管增生，减轻红斑；250～500mg/次，每日1～2次，用药1～2月起效，建议连用3～6月；常见不良反应包括胃肠道反应、月经量减少等，既往有血栓、心绞痛、卒中病史者禁用。氨甲环酸总体疗效满意、安全性良好，可以作为常规治疗方案推荐。 2.甘草酸苷 甘草酸苷有抗炎作用；可静脉滴注，40～80mg/次，2次/周；不良反应包括低钾血症、高血压和极少见的横纹肌溶解。 3.维生素C和维生素E 维生素C能抑制黑色素合成，维生素E具有较强的抗氧化作用，两者联合应用可增强疗效；推荐维生素C0.2g/次，3次/日，维生素E0.1g/次，1次/日。 4.谷胱甘肽 谷胱甘肽是内源性抗氧化剂、可抑制酪氨酸酶、减轻炎症，还能使黑或棕色的真黑色素生成向黄红色的褐黑色素生成转移，可口服或静脉滴注，常与维生素C联用。加入美塑疗法疗效更加显著。 三、中医治疗 《医宗金鉴·外科心法要诀》认为黄褐斑“原于忧思抑郁、血弱不华、火热燥结而生于面上，妇女多有之”。情志不畅，肝失条达，气机郁滞，气血瘀滞熏蒸于面；脾气虚弱，运化无力，气血乏源，心失所养不能上荣于颜面；肾水亏虚，肝血不足，不能荣养颜面均是黄褐斑主要病因病机。应根据病程长短、皮损色泽、面积、伴随症状、舌苔脉象等辨证论治，随症加减。在治疗方法上宜内外合治，标本兼顾。治疗疗程较长，一般3~6月。 1.辨证论治 1)肝郁气滞证：多见于女性，面色无华，斑色深褐；伴有心烦易怒，胸胁胀满，口苦咽干，两乳作胀，月经不调或痛经。舌红、苔薄白，脉弦。治法：疏肝解郁，活血消斑。 2)心脾两虚证：面色㿠白无华，灰褐色斑片，对称分布于前额、颧颊部；伴有气短乏力、少气懒言或心悸怔忡，或腹胀纳差；女子月经不调，或量多色淡，或经少渐至经闭。脉象弦细，舌淡苔白。治法：益气健脾，养血消斑。 3)肝肾不足证：黯褐色斑片，对称分布于颜面；伴有头眩耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，骨蒸盗汗，男子遗精、女子经少或不孕。舌红少苔，脉象细数。治法：培补肝肾，调摄冲任。 2.中医外治法：中药类面膜治疗 四、辨病与辨证结合的中西医综合治疗 黄褐斑单一治疗疗效欠佳，避免诱发因素、保护皮肤屏障、严格防晒，中西医结合药物治疗是主要治疗方法。轻者以外用氢醌、丝白祛斑软膏为主；中重度患者可联合氨甲环酸内服、外用以及中医辨证论治。以疏肝解郁，益气健脾，培补肝肾为中医基本治则。血瘀作为黄褐斑的一个主要病理因素贯彻始终，因此不论何种证型，都必须加入活血化瘀药。当然，也不应局限于药物治疗，可根据病情需要，施以中药面膜、刮痧、走罐、针灸等中医特色治疗以及化学剥脱术、光电治疗和“美塑治疗”等综合疗法，以达到内外合治、标本兼顾。 参考文献：略。
张玲琳 2023-04-14阅读量7934
病请描述：一、什么是肾上腺？ 肾上腺是体内重要的内分泌器官，人体肾上腺左、右各一，位于腹膜后，右肾上腺为三角形，跨骑在右肾上极内侧，左肾上腺为半月形，悬垂在左肾上极内侧，成人正常肾上腺重量约4.0~6.0克。肾上腺的腺体分皮质和髓质两部分。肾上腺皮质分泌多种激素：1.糖皮质激素-调节糖、脂肪、蛋白质代谢的激素，以皮质醇为代表；2.盐皮质激素-调节盐、水、电解质代谢的激素，以醛固酮为代表；3.性激素-促进人体新陈代谢，维持性功能等。肾上腺髓质由交感神经节细胞和嗜铬细胞组成，分泌儿茶酚胺，用于调节血管的收缩和舒张。 二、肾上腺肿瘤常见吗？ 肾上腺肿瘤发病率不高，大约1.5-8%的人是在做腹部CT或核磁检查时，意外发现肾上腺有肿瘤，但身体并没有觉得不舒服。也有部分人是因为高血压、头痛、周期性乏力到医院检查发现的。随着专科化水平的提高，对于肾上腺疾病认识的不断深入，年轻的高血压患者病因筛查的增加，肾上腺肿瘤的检出率有所增加。 三、肾上腺肿瘤是良性的还是恶性的？ 肾上腺肿瘤，绝大部分是良性的，大家不必谈瘤色变。而且，大部分的肾上腺肿瘤是无功能的，就是身体各项体征没有异常。当然，也有一些肾上腺肿瘤会影响激素分泌，会出现血压急剧升高、血钾频繁降低、满月脸、水牛背、血糖异常或月经异常、性征异常等症状。此外，有极少部分的肾上腺肿瘤是恶性的，但是恶性的肾上腺癌通过CT和核磁基本可以明确诊断，大家不用过分担心误诊或良性肿瘤突然恶变。 四、体检发现肾上腺肿瘤，还需要做哪些检查？ 肾上腺肿瘤，我们需要进行定位检查和定性检查。其中定位检查，一般以CT检查为主，可以明确肿瘤的大小、生长的位置、与肾上极的关系等，为下一步的治疗提供信息。定性检查主要是功能定性，常见的肾上腺肿瘤有无功能肿瘤、醛固酮瘤、皮质醇瘤、嗜铬细胞瘤等，可以到内分泌科或者泌尿外科抽血化验，结合一些定性诊断试验，基本就可以明确。 五、肾上腺肿瘤怎么治疗？ 肾上腺肿瘤分类复杂，需要根据不同肿瘤类型采用相应的治疗措施。功能性肿瘤或恶性肿瘤多采用手术治疗为主的综合治疗。 1.药物治疗：合并高血压患者需要口服降压药。低血钾者要补钾。醛固酮增多症患者可用螺内酯。 2.放化疗：对一般情况太差，难以手术治疗或广泛转移者，可考虑放疗、化疗等。 3.手术治疗：对肾上腺肿瘤患者应尽可能争取切除肿瘤，特别是对良性肿瘤，其疗效肯定。对恶性肿瘤，也应切除肿瘤缓解症状后，继以其他辅助治疗，改善生存质量和延长生存期。目前腹腔镜手术已成为切除肾上腺肿瘤的最常用方式。 六、肾上腺肿瘤预后怎么样？ 良性肿瘤经手术切除，预后良好。恶性肿瘤手术切除后可缓解症状，改善生活质量，延长生存期。 七、肾上腺肿瘤怎么预防？ 多数肾上腺瘤均在体检中发现，因此应按时体检，以便于早发现、早诊治。有本病家族史者应提高体检频率，做好筛查。定期参加体育锻炼，以增强体质，提高机体免疫力。保持良好的心态，避免情绪刺激和波动。
叶定伟 2023-04-03阅读量3256
病请描述：中国医疗保健国际交流促进会高血压专业委员会《基层医疗机构规范高血压用药管理项目》专家组 ;单片复方制剂降压药物在基层医疗机构中的临床应用专家建议均推荐基层医疗机构尽早使用SPC。为了更有效地提高基层高血压患者的达标率，医生在评估患者血压以及临床风险后，推荐早期使用SPC。 指南推荐各类传统SPC和新型SPC均适合于基层医疗机构高血压患者，大部分患者可使用常规剂量SPC，高龄老年（≥80岁）和虚弱高血压患者可从低剂量SPC开始应用。在应用SPC时应注意以下事项： 在使用传统的SPC时，要注意避免不合理的联合用药，了解传统SPC中各成分及其主要不良反应和禁忌证，传统SPC之间不宜联合，其主要成分大部分相同或相似，不良反应也可能会叠加。应用新型的SPC应注意部份患者的检测指标。比如：含有ACEI/ARB的新型SPC，要注意监测患者血钾、肌酐等，慎用于肾功能中度以上损害的患者；含有利尿剂的新型SPC，应注意监测患者电解质、尿酸、血糖和血脂等，慎用于严重肝肾功能损害的患者；含有利尿剂的SPC慎用于痛风。含有ACEI/ARB的新型SPC禁用于妊娠、双侧肾动脉狭窄和高钾血症的患者。 指南推荐中提到的基层医疗机构应用SPC降压药物的治疗路径。首先BP:140-159/99 mmHg且低危/中危单药治疗或半片SPC，维持治疗、检测血压、关注不良反应。P≥160/100 mmHg或高于目标血压≥20/10 mmHg或高危/极高危的患者可以直接应用SPC。 复方利血平氨苯蝶啶片（0号）是最早也是最常用的SPC降压药。复方利血平氨苯蝶啶片是传统SPC中证据最多的药物。复方利血平氨苯蝶啶片（0号）是我国自主研发的国产创新药，是3种传统SPC中循证医学证据最多的药物。复方利血平氨苯蝶啶片的创新点主要体现在：根据高血压联合治疗的基本原则，结合当时可用降压药物种类和国情特点，复方利血平氨苯蝶啶片采用优选法指导药物配伍，经反复对比试验，筛选出疗效最佳、安全性最高的配方。各种降压药物成分的单药或联合治疗在高血压的治疗中发挥主导作用。复方利血平氨苯蝶啶片4种有效成分的降压作用机制各不相同：其中，氢氯噻嗪和氨苯蝶啶为利尿剂，可抵消利血平和血管扩张剂引起的水钠潴留。氢氯噻嗪排钠可以使血管壁钠离子浓度降低，血管对儿茶酚胺类物质及血管紧张素的反应性减弱，引起血管扩张和外周血管阻力降低，增加其他降压药物的降压效果。而氨苯蝶啶为保钾利尿剂，可减少氢氯噻嗪导致的低血钾症。硫酸双肼屈嗪为血管扩张剂，能进入血管平滑肌细胞导致血管扩张而起到降压作用。利血平是一种具有中枢和外周双重作用的交感神经抑制剂，可对抗血管扩张剂和利尿剂引起的交感神经兴奋、心率加快。由此可见，复方利血平氨苯蝶啶片的配方协同增效，拮抗不良反应，体现了其配方的科学合理性，各成分单药或联合治疗在高血压的治疗中发挥了主导作用，有效降低了高血压人群卒中和心血管事件的发生风险。专家建议中指出复方利血平氨苯蝶啶片优势。因其具有长效性（1次/d）、使用方便、良好的有效性及安全性等特点，在我国基层使用较为广泛。 隶属于国家十一五支撑项目的一项对全国14个省会城市的11,861名社区中的原发性高血压患者服用降压0号的情况进行流行病学调查。通过4周的随访和血压测量, 观察患者服用降压0号后的血压控制情况。结果发现，服用复方利血平氨苯蝶啶片每天一次、每次一片患者，服药2周后平均收缩压和舒张压分别为137mmHg、85mmHg，服药4周后分别为131mmHg、81mmHg，且入组时、服药2周、4周的收缩压或舒张压之间均有显著差异（P＜0.001）。至于患者血压达标率，轻、中、重度血压患者的血压达标率分别为80.9%、68.2%、54.6%，我们发现高血压程度越轻者，治疗后的血压达标率越高。从整体人群来看，服用复方利血平氨苯蝶啶片4周患者的血压总体达标率高达68.4%。 另外一项多中心长期开放研究，纳入182例舒张压95-114mmHg且收缩压<180mmHg的患者，采用北京降压0号每日1-2 片治疗1年, 观察降压疗效及不良反应。结果发现，治疗8周、6个月和12个月达到正常血压值（<140/90mmHg）的患者比例分别为73.1%、81.5%和84.6%；达到理想血压值（<130/85mmHg）的患者比例分别为37.4%、43.3%和52.6%。无严重不良反应发生。可见，轻中度原发性高血压患者单一采用复发利血平氨苯蝶啶片治疗12个月可显著降低血压，安全性好。 隶属于国家“十五”科技攻关资助项目的一项纳入1,799例原发性高血压患者的研究，采用以社区为基础的实验研究方法，随机分为复方利血平氨苯蝶啶片组和常规治疗组，治疗3年，比较两组的降压效果。结果发现，治疗3年后，复方利血平氨苯蝶啶片组的血压达标率分别为90.0%和79.5%，均较基线有显著提高。此外，与常规治疗组相比，复方利血平氨苯蝶啶片组的收缩压和舒张压平均下降幅度均显著更高（P<0.001），且达标率高出10.5%，因此两组相比，复方利血平氨苯蝶啶片组降压效果更明显。 从这几项研究中不难发现复方利血平氨苯蝶啶片在基层医疗机构临床使用中的作用。可以说起到了非常重要的作用，有效性得到了很好的证实。尤其是对于治疗二级及以上高血压的治疗，疗效确切，安全性好。
微医药 2023-02-28阅读量2784