病请描述：内脏反位是一种较为罕见的先天性畸形，分为全内脏反位与部分内脏反位。全内脏反位又被称镜面人，即指体内全部脏器的位置呈180度反位，与正常人的“镜面像”相同。而部分内脏反位大多合并复杂畸形，如Kartagener综合征。因此当内脏反位患者发生内脏相关病变时，因其先天解剖结构的异常必定会影响疾病的诊治，因内脏反位合并胆石病的患者较为少见，且由于其先天解剖结构的变异，给临床诊治带来一定的困难。1、临床表征全内脏反位合并胆石症的患者早期常常表现为左上腹疼痛、进食油腻食物后出现不适等相关症状，而患者常因饮食不当、症状不明显等原因忽视，因此诊断存在一定难度。因而对既往已明确全内脏反位诊断的患者如出现左上腹痛伴肩背部牵涉痛等症状应首先考虑胆石症；而临床上对既往史不明确的患者，一旦出现左上腹痛等症状应建议行腹部B超初步了解患者脏器情况，以排除内脏反位合并胆石症的可能性，如有必要进一步完善腹部CT、MRCP等相关检查。2、术前影像学检查及诊断随着影像技术的进一步发展，目前无论是对全内脏反位，亦或是胆石症的诊断都相对较为明确，但仍建议内脏反位合并胆石症的患者术前完善肝胆脾超声、全腹CT、MRCP等相关检查，以明确是否存在胆道系统变异，以减少术中胆道损伤的风险。而对于部分内脏反位合并胆石症的患者，有资料表明，术前常规超声明确内脏反位较为困难，可建议进一步行MRCP及ERCP等检查，以清晰了解胆道系统。3、手术治疗3.1E内镜逆行胰胆管造影（ERCP）ERCP因可较清楚的显示胆胰管，因此现已广泛应用于胰胆疾病的诊治，尤其是对胆总管结石的治疗。目前对于解剖结构正常的患者的ERCP技术已较为成熟，而临床上发现的解剖结构异常的患者，如内脏反位合并胆管结石，同样给内镜医生的内镜水平及解剖知识提出了更高要求。而对于全内脏反位患者行ERCP较正常患者操作不同，因此难度更大，据相关报道ERCP在一些全内脏反位患者中更是出现了失败。文献报道对于全内脏反位合并胆总管结石的患者多采用右侧卧位插镜进行ERCP，内脏反位患者行ERCP的成功率及并发症与正常患者未见明显提高。对于仅左位胆囊合并胆总管结石的患者因其胆总管结构未见明显异常，可考虑正常行ERCP。3.2腹腔镜胆囊切除术（LC）全内脏反位患者行LC也早已不是手术禁忌症，认为是安全可行的。全内脏反位患者行LC因手术难度的明显增加，需有成熟腹腔镜技术的外科医生实施。而该手术成功的重点在于术中患者的身位及腹部戳孔位置及数量的选择。现已有学者成功完成内脏反位患者四孔、三孔甚至是单孔LC的相关报道。3.3腹腔镜胆管探查术（LCBDE）对于内脏反位合并胆总管结石、胆囊结石的患者行LCBDE的病例报道较少见报道，因术中操作步骤与常规手术大致相同，采用方式也大致相同。手术过程虽有多孔操作的“不适”与“别扭”感，但腹腔镜技术熟练的术者发现与常规手术相比难度不大。总之，内脏反位患者合并胆总管结石、胆囊结石等胆石病，需手术治疗时，尤其是在微创诊治过程中，术前完善相关检查，明确诊断极为重要，可明显提高手术成功率、减少手术并发症。目前相关技术虽已成熟，但对内脏反位患者而言，对术者微创手术技能及手术操作过程要求均较高，需要有经验的腹腔镜外科医生进行。本文选自夏慧霞，腹腔镜胆囊切除术治疗左位胆囊合并结石患者的可行性分析。
赵刚 2021-11-15阅读量1.1万
病请描述：心脏病和胆石症竟有这种关系！有过胆道疾病的人，你的心脏要警惕啦！夸人我们常说：忠心赤胆、胆大心细、剑胆琴心；害怕的时候我们说：提心吊胆、心惊胆颤、胆怯心虚；可见胆和心似乎有着某种联系。马王堆遗址出土的辛追夫人被称为“东方睡美人”，经现代解剖学家研究后发现：辛追夫人除了患有动脉硬化、冠心病，还患有胆结石。而在其胃肠内还发现了多达百余枚甜瓜籽…最后解剖学家得出结论：辛追夫人应该是在食用过多高糖、性冷的食物后，胆石症发作并诱发心脏病猝死。事实证明：胆石症和心脏病有着千丝万缕的联系。今天我们来说说那些不为你所知的心胆关系！心和胆的“小秘密”我们常把心脏比作人体的“泵”，是动力器官，将血液泵至全身。而胆囊则是个“容器”，储存和浓缩胆汁。功能和位置八杆子打不着的两个器官为什么会存在联系呢？这就不得不提到今天的重点内容：胆心反射和胆心综合征了。胆心反射是由于手术牵拉胆囊或者探查胆道过程中造成的心率降低，血压下降甚至停搏的现象。胆心综合征则是由于胆道疾病所引起的冠状动脉缺血，心脏活动失调以及心电图出现异常的临床综合征。胆心反射是一次完整的反射过程。胆心综合征则是更严重的病理发展过程，也是心脏病和胆石症紧密联系的具体临床表现。它们俩的“小秘密”是这样的：心脏受T2—8脊神经支配，而胆囊则受T4—9脊神经支配，二者在T4—5脊神经段存在交叉。恰好交叉部位有迷走神经形成的完整反射弧。手术过程中刺激胆囊所造成迷走神经紧张度增高，释放乙酰胆碱增加，乙酰胆碱顺着反射弧爬到心脏的冠状动脉门前，打开了冠状动脉的不正常收缩和痉挛的大门，心律便会不正常。当心脏将运送氧气的大门关上，心肌细胞的收缩力便大不如前，进而便出现缺血、心率下降甚至发生心脏停搏的情况。打个比方：胆囊和心脏均归属于颈胸段的一个司令部指挥，司令下达的命令将同时传至心脏和胆囊，两者就有了密不可分的联系。这也就是为什么发生急性心肌梗死患者可出现上腹部疼痛；而胆囊炎患者还可表现为肩部、背部疼痛的原因。短时间的心肌缺血表现为胸痛、胸闷，及时就诊后仍有存活几率，但是长时间的心肌缺血则会导致恶性心律失常甚至猝死。特别是在面对患有冠心病的老年患者时，及时判断出现胆心综合症是非常重要的。胆心综合征如何判断？1.心前区疼痛胆道疾病常定位不明确，表现为牵涉性疼痛，心前区可有闷痛表现。不同于单纯心绞痛持续时间比较短暂，胆心综合征持续时间长，尤其是进食高脂肪性食物后发作，服用硝酸甘油后不能有效缓解疼痛，给予阿托品、杜冷丁则可以缓解。心前区疼痛在胆道疾病后消失。2.心律失常胆道疾病发生后可有心悸、心慌感。这是因为迷走神经释放的乙酰胆碱引起心肌活动紊乱，多表现为窦性心律失常，心律失常可在胆道疾病治愈后消失。3.心电图改变心电图报告单上可显示“ST段压低”的内容，表示心肌可能发生缺血。但这一表现可在胆道疾病治愈后可消失。能够引起胆心综合征的胆道疾病有哪些呢？1.胆结石2.急性胆囊炎3.慢性胆囊炎胆心综合征如何治疗？胆心综合征一旦出现，关键在于及时处理心脏问题。在做好针对胆囊疾病引起的感染、绞痛的基础上，对心肌缺血做好预防性治疗，防治恶性心律出现和心脏骤停。而本身就患有冠心病的患者则应该积极治疗冠心病，改善冠状动脉供血情况，防治胆道疾病加重冠心病症状。胆心综合征可以预防吗？当然可以！只要解决其源头——胆囊疾病，对其进行手术摘除，就能从根本上解决胆心综合征，避免心脏骤停的情况发生。当然，术前医生也要做好围手术期处理，比如：评估心脏状态、扩张冠状动脉、营养心肌、纠正心律失常等，提高心脏对手术的耐受性。手术过程中也需要严密监测心电图，及时判断患者的情况并作出处理，防患于未然。专家简介施宝民同济大学附属同济医院肝胆外科主任医师，教授，博导擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。简介同济大学附属同济医院肝胆外科主任医师、教授、博士研究生导师。2000年毕业于华中科技大学同济医学院，获得博士学位，2004年赴法国欧洲微创外科中心进修腹腔镜外科。2007年~2008年国家留学基金委全额资助在德国洪堡大学Charite 医学院作访问学者，并获得德国医学博士学位。主要从事普外科尤其擅长肝胆胰脾外科及其微创外科的基础和临床研究。对于肝胆胰及消化道肿瘤、复杂的肝内外胆管结石、门静脉高压症的外科治疗和微创外科技术有较深入研究。作为高级访问学者，在德国师从著名外科学家、欧洲外科学会主席Neuhaus教授。开展各类腹部大型复杂及微创外科手术，实施手术数千例，以创伤小、并发症低、恢复快、远期临床效果好为特色。近年来相继开展保留十二指肠的胰头切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、保留脾脏的胰体尾切除术、精准半胆或肝段切除术、部分脾切除术、合并部分肝及胰十二指肠切除的胆囊癌扩大根治术、合并半肝切除的肝门部胆管癌的扩大根治术等多种新术式，赢得国内外同道的认可及广大患者的好评。腹腔镜微创外科技术可以熟练应用于各类肝胆胰脾及胃肠外科手术。腹腔镜下肝叶切除、胰腺肿瘤切除，腹腔镜下胆总管切开取石、腹腔镜下脾脏切除及脾段切除术等，积累了丰富经验。还开展了经脐单孔胆囊切除、肝囊肿切除等单孔微创外科手术。不但见效快，同时疤痕小或者无疤痕，做到了术后较好的美容效果。先后承担国家自然基金等国家10项。多次赴欧美等国家参加国际会议并大会发言。获得省部级三等奖多项。国内外发表论文100余篇，SCI收录杂志20余篇。主编专著2部，副主编2部，参编专著10部，英文专著《Liver cancer: new research》在美国NOVA出版社出版。担任中华医学会外科分会实验与转化医学学组委员，上海市抗癌协会胆道肿瘤专委会副主任委员，科技部国际合作计划评审专家、上海市普外专业委员会委员、上海市普外专业委员会胆道外科学组委员、上海市普外科质控专家委员会委员、中国医师协会上海肿瘤医师分会委员、中国医师协会上海普外医师分会委员、上海中西医结合外科委员会常务委员、上海中西医结合外科委员会腹腔镜微创外科学组副组长，上海市医学会第四届医疗事故鉴定委员会专家、中国微循环学会肿瘤专业委员会肝胆胰学组副组长、中国医院协会医疗技术委员会肝胆胰肿瘤专家组组长、中国研究型医院协会数字分会胆道损伤专业委员会委员、国家自然基金评审专家、《World Journal of Gastroenterology》、《世界华人消化杂志》编委，《国际外科学杂志》编委，《中华实验外科杂志》编委，《中国现代普通外科进展》青年编委，《中华医学杂志(英文版)》等。
施宝民 2021-11-05阅读量1.3万
病请描述：近日，江苏淮安44岁的朱女士（化名）连续三周都觉得右腹隐隐作痛，抬手晾衣服、做家务时疼痛加重。朱女士到上海德济医院一查，竟发现自己不但患有胆囊炎，肝脏上还有一个鸡蛋大小的血管瘤！身体一向好好的，怎么就得肿瘤了呢？朱女士连忙求助受聘于上海同济医院肝胆外科施宝民教授。施宝民教授从事普外科工作近30年，临床经验丰富，尤其擅长普外科疑难杂症的处理，在肝胆胰脾外科领域和微创外科技术方面造诣颇深。施教授是中德双料博士，同济大学附属同济医院肝胆胰外科主任、同济大学外科学博士研究生导师，担任上海市抗癌协会胆道肿瘤专委会副主任委员、上海市普外专业委员会委员、上海市肿瘤医师专委会委员等学术j职。施宝民教授研究了患者的CT影像发现，非常巧合的是，血管瘤正好在胆囊床上，也就是胆囊躺在血管瘤上，而血管瘤的底部凸起正好压在胆囊上方。这种血管瘤靠近肝脏边缘、外凸非常明显，比较容易破裂，对胆囊的功能也会有影响。所以该患者既往一直患有胆囊结石、胆囊炎。肝脏第V段血管瘤压在胆囊底部（红箭头所示）“肝血管瘤不是真正意义上的肿瘤，而是一种团状的动静脉血管畸形，绝大多数都是良性的，恶变的几率非常低，肝脏的血管肉瘤非常少见。”施宝民教授解释，“但这位患者的肝血管瘤已经超过5cm，而且末端突出于肝外并覆盖于胆囊底部，比较容易破裂。如果破裂大出血会有生命危险，因此我们建议尽快切除。”得知疾病是良性的，朱女士松了一口气，但她的病情需要同时切除肝血管瘤和胆囊，这使她担心手术会让身体元气大伤。施宝民教授表示，过去开腹手术切口长、创伤大、手术风险高、恢复慢，现在采用了先进的微创腹腔镜技术，只需在腹部开几个小孔就能解决问题，不但痛苦小，恢复也更快。理解了病情、打消了顾虑之后，朱女士决定手术。经过术前准备，于2021年9月实施了腹腔镜下肝血管瘤及胆囊切除术。肝血管瘤手术最大的难点是术中出血的预防和控制，如果处理不当，可能导致大出血，只好中转开腹，因此对于腹腔镜操作水平要求较高。该病例不能将胆囊单独切除，因为胆囊长在血管瘤上，分离胆囊的时候肯定会引起大出血。所以只能将血管瘤和胆囊整块切除，方可安全。在麻醉医生及外科团队的通力配合下，凭借着精湛的腹腔镜手术技术，施教授先切断胆囊动脉和胆囊管，然后将血管瘤及胆囊一并整块切除。既切除了肝血管瘤，又安全切除了胆囊。手术顺利，出血不多，手术用时仅1个多小时。朱女士术后伤口处理施宝民主任正在为朱女士进行腹腔镜手术手术三天后，朱女士即康复出院，她再次恢复了神采，并对上海德济医院的专家和技术感到满意和信赖。“肝血管瘤在中年女性中比较常见，当它体积较小时，通常没有症状，也不需要手术；但如果体积较大或迅速增长时，就可能压迫周围器官，出现腹部疼痛、包块，此时就需要积极治疗。”施宝民教授提醒，“如果被诊断为肝血管瘤，一定要寻找正规专业的医院就医，这是良性疾病，不必谈‘瘤’色变。”专家简介施宝民同济大学附属同济医院肝胆外科主任医师，教授，博导擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。简介同济大学附属同济医院肝胆外科主任医师、教授、博士研究生导师。2000年毕业于华中科技大学同济医学院，获得博士学位，2004年赴法国欧洲微创外科中心进修腹腔镜外科。2007年~2008年国家留学基金委全额资助在德国洪堡大学Charite 医学院作访问学者，并获得德国医学博士学位。主要从事普外科尤其擅长肝胆胰脾外科及其微创外科的基础和临床研究。对于肝胆胰及消化道肿瘤、复杂的肝内外胆管结石、门静脉高压症的外科治疗和微创外科技术有较深入研究。作为高级访问学者，在德国师从著名外科学家、欧洲外科学会主席Neuhaus教授。开展各类腹部大型复杂及微创外科手术，实施手术数千例，以创伤小、并发症低、恢复快、远期临床效果好为特色。近年来相继开展保留十二指肠的胰头切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、保留脾脏的胰体尾切除术、精准半胆或肝段切除术、部分脾切除术、合并部分肝及胰十二指肠切除的胆囊癌扩大根治术、合并半肝切除的肝门部胆管癌的扩大根治术等多种新术式，赢得国内外同道的认可及广大患者的好评。腹腔镜微创外科技术可以熟练应用于各类肝胆胰脾及胃肠外科手术。腹腔镜下肝叶切除、胰腺肿瘤切除，腹腔镜下胆总管切开取石、腹腔镜下脾脏切除及脾段切除术等，积累了丰富经验。还开展了经脐单孔胆囊切除、肝囊肿切除等单孔微创外科手术。不但见效快，同时疤痕小或者无疤痕，做到了术后较好的美容效果。先后承担国家自然基金等国家10项。多次赴欧美等国家参加国际会议并大会发言。获得省部级三等奖多项。国内外发表论文100余篇，SCI收录杂志20余篇。主编专著2部，副主编2部，参编专著10部，英文专著《Liver cancer: new research》在美国NOVA出版社出版。担任中华医学会外科分会实验与转化医学学组委员，上海市抗癌协会胆道肿瘤专委会副主任委员，科技部国际合作计划评审专家、上海市普外专业委员会委员、上海市普外专业委员会胆道外科学组委员、上海市普外科质控专家委员会委员、中国医师协会上海肿瘤医师分会委员、中国医师协会上海普外医师分会委员、上海中西医结合外科委员会常务委员、上海中西医结合外科委员会腹腔镜微创外科学组副组长，上海市医学会第四届医疗事故鉴定委员会专家、中国微循环学会肿瘤专业委员会肝胆胰学组副组长、中国医院协会医疗技术委员会肝胆胰肿瘤专家组组长、中国研究型医院协会数字分会胆道损伤专业委员会委员、国家自然基金评审专家、《World Journal of Gastroenterology》、《世界华人消化杂志》编委，《国际外科学杂志》编委，《中华实验外科杂志》编委，《中国现代普通外科进展》青年编委，《中华医学杂志(英文版)》等。
施宝民 2021-10-25阅读量1.6万
病请描述：胆结石是消化系统常见病、多发病，在我国，胆石病发病率为3%~11%。在美国，胆结石发病率约15％，其中10％~15％的患者同时伴有胆总管结石。目前，内镜逆行胰胆管造影（ERCP）是治疗胆总管结石的重要方式，但常存在术后结石复发的问题。胆总管结石复发定义为取石术后6个月以上发现的结石。目前关于胆总管结石复发相关危险因素的研究较多，得出的结论并不一致。1、患者本身因素1.1 地域、基因、遗传因素胆结石存在明显的地域分布差异，以欧美国家为高。已有研究证实ABCB4、MDR3、ABCG5/8等基因突变是胆结石复发的遗传危险因素。1.2 性别、年龄、生活习惯因素一般情况下胆囊结石发病率女性比男性高，然而胆总管结石的男女比例为1:0.89。Keizman等比较老年人（≥80岁）与年轻人（≤50岁）胆管取石术后胆管结石的复发的情况，发现老年患者胆管结石复发率（20%）较高，这与老年患者同时合并胆管扩张、壶腹周围十二指肠憩室等因素有关。流行病学研究表明，胆结石形成还与脂质代谢、肥胖、运动等因素有关。血清胆固醇、体重指数高于正常与胆总管结石复发有显著相关性。1.3 患者合并其它疾病溶血性贫血和甲状腺功能减退是胆总管结石形成和复发的危险因素，应在术后随访的同时并积极治疗原发病，密切关注患者的甲状腺功能。2、解剖异常因素2.1 胆管扩张与狭窄；合并胆管扩张的患者结石复发风险较高，扩张的胆管运动功能减弱，胆汁易于淤积，促进结石形成。Kim等发现胆管直径≥13mm的患者更容易复发结石。胆管狭窄也与胆管结石复发有显著的相关性，胆管狭窄是胆管结石复发的危险因素。胆管狭窄患者胆汁易于淤积、排泄不畅，导致胆管结石反复发作。2.2 壶腹周围憩室（PAD）：PAD是后天获得性病变，在40岁以下的患者中很少见，但随着年龄的增长，PAD发生率增加，PAD在一般人群中的患病率约为20％。PAD可机械压迫末梢胆管，导致胆总管压力增加，干扰胆汁的正常流动，从而增加胆总管结石复发的可能性。另外，食物残渣及消化液易滞留于PAD，对十二指肠乳头形成反复炎症刺激，造成乳头口狭窄。尤其在胆囊切除术后，PAD可能是胆总管结石发生和复发的重要危险因素。2.3 胆总管成角：正常胆总管近于直线走行，部分患者可因既往胆道手术史等原因导致胆总管受到牵拉，致使胆总管弯曲成角。胆总管成角（<145度）与胆总管结石复发有关。胆总管成角可导致胆汁淤滞，促进结石形成和复发。2.4 胃肠结构改变应用ERCP治疗毕II式术后胆总管结石患者，长期随访（中位随访时间22.5月）发现胆管结石复发率为12.2%，其中，女性及既往机械碎石史是胆总管结石复发的危险因素，胃肠结构改变是胆总管结石发生和复发的重要因素。迷走神经损伤、胃切除范围、胃肠重建方式和淋巴结清扫等与胃肠结构改变后胆管结石高发有关。2.5 胆囊切除状态：对于同时患有胆总管结石和胆囊结石的患者，经ERCP清除胆总管结石后，应尽早行腹腔镜下胆囊切除术以预防胆囊炎、胰腺炎和胆总管结石复发。然而，在胆囊切除术后的患者中仍可观察到胆总管结石复发。胆囊切除术后胆总管结石患者在ERCP治疗后的结石复发率为18.5％。韩国的一项研究发现，清除胆管结石后预防性行胆囊切除术似乎并不能降低胆总管结石复发率。另外，幼年时行胆囊切除术可导致胆总管代偿性扩张，是胆总管结石形成的后天危险因素。本文选自：叶诚，复发性胆总管结石患者胆道微生物结构研究。
赵刚 2021-10-25阅读量1.2万
病请描述：大肠癌是我国比较常见的消化道肿瘤之一，在所有的消化道恶性肿瘤中大肠癌的平均发病率高居第3位，年死亡率约10/100万。大肠癌的形成是由于结直肠肠道上皮组织不典型增生造成的，极有可能会往腺癌的方向发展，部分发展为鳞癌。虽然从全球数据资料来看大肠癌多见于老年人，出现在年轻人群的几率较低，且有明确的数据证明随着年龄的增长大肠癌发病率明显升高。但是就从我国数据资料来看大肠癌患者发病年龄分布逐渐地向年轻化的方向偏移，我国年轻人患肠癌的现象越来越普遍，这是目前我国大肠癌发病率升高的重要特点及大肠癌发病的重要特征。大肠癌病程较长，因为从正常粘膜到不典型增生再发展至癌的时间跨度可能在10年以上。大肠癌的发病原因是复杂的，多样的，多来源的，不单单是某个特定因素造成的，而是多种因素综合影响的结果。这些因素例如大肠癌家族基因的遗传、高糖高脂的饮食、空气及地下水污染、肠道各种基础性病变等。关于胆囊切除这一重要因素与大肠癌发病之间的关联性一直都没有一个统一的学术共识。目前国内一直缺少关于这方面相关的大规模临床研究，本文致力于通过临床研究初步探讨因结石性胆囊炎及胆囊息肉行胆囊切除术与我国大肠癌发病风险之间的关系，以期这些研究能够对外科医生在临床实践中重视胆囊的功能，更加严格的把握胆囊切除的适应症，使患者拥有更为获益的治疗方案。胆囊结石不仅在我国西北地区属于一种常见病，而且在全国来说也是一种很常见的疾病。对于结石性胆囊炎的治疗而言现已有传统的胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除，而腹腔镜下胆囊切除术是目前治疗胆囊良性病变的金标准。在我国行胆囊切除术的人群基数是很庞大的。原发性大肠癌一直是人体消化系统中常见的癌症之一，近年来的各种流行病学资料及各种前瞻性研究结果表明大肠癌在全球的的发病率呈现出持续升高的趋势，我国的大肠癌的发病率亦同样如此，但大肠癌病因的各种对照分析研究尤其是胆囊切除与大肠癌发病关系的研究一直处于争论与验证过程中。1977年Turbull等一项前瞻性研究指出因胆囊良性疾患切除胆囊后罹难结肠癌的危险性比健康人群增加了45倍。1978年Capron和Hager等最早指出胆囊切除的人群增加了对结直肠癌的易感性，胆囊切除后的人群更易患大肠癌，从最终的病理结果看大部分是结直肠腺癌。关于在研究探讨胆囊切除与大肠癌的相关性及胆囊切除后引发的各种代谢变化问题上国内外学者进行了为期长达将近半个世纪的讨论和持续深入研究。胆囊切除到底是通过何种方法和途径对大肠癌的早期发生和发展产生影响？较为认可的主要原因是胆囊切除术后导致在肠肝循环的过程中胆汁酸的量成倍增加，诱导更多的鸟氨酸脱羧酶的活化，促使结肠粘膜上皮细胞的增生更加活跃。这一代谢变化能否对大肠癌发病造成影响还需进一步验证。国内外研究现状目前国内外尚缺乏大规模、大范围的胆囊切除与大肠癌关系的研究。关于息肉性或结石性胆囊炎的胆囊切除与大肠癌之间的关系，国内外学者仍没有完全达成统一的观点和共识，国内大多数的学者通过多年的研究得出的结果认为因胆囊良性病变的胆囊切除被认为是可能增加患大肠癌的危险因素。周智勇等学者探讨将中国人群的胆囊切除作为大肠癌危险因素时的做了一项Meta分析，结果指出胆囊切除能够大大增加患大肠癌的风险。Chen,Y.K等在2014年的一项研究中指出胆囊切除与结肠癌发病明显相关。可见完整的胆道系统与肠道系统保持着一种平衡状态，一旦平衡打破将势必引起各种肠道问题。总结上述观点胆囊切除促使原发性大肠癌的发生，而国外学者的一些前瞻性研究结果与国内有不同。Schernhammer进行过一项有着85184例大样本量的前瞻性队列研究，对这群年龄在36~61岁的女性患者的数据提取分析，研究结果发现胆囊的切除增加了女性患者结直肠癌的发生风险，尤其以近端结肠癌和直肠癌风险最高。Vinikoor等在进一步探讨胆囊切除和结直肠腺瘤早期发生之间的关系时发现胆囊切除与大肠腺瘤的早期发生没有任何相关性。本文选自 赵伟，胆囊切除与大肠癌发病关系初步探讨。
赵刚 2021-09-27阅读量1.1万
病请描述：通过研究结直肠息肉患者的病例特点，探讨胆囊切除与结直肠息肉发生是否具有相关性。进一步分析腺瘤性肠息肉患者血常规及血脂相关参数，为临床上对有胆囊切除史、甘油三酯以及中性粒细胞-淋巴细胞比率(NLR)异常患者及早发现腺瘤性肠息肉并行内镜治疗提供理论依据。结直肠息肉是指突出于结肠管腔内的赘生物，其发生是由于慢性炎症长期刺激肠上皮出现异常增生，与性别、年龄、吸烟、饮食结构、慢性感染、遗传、肠道菌群失调、胆道疾病、代谢综合征等多种因素密切相关。目前临床上根据肠息肉有无癌变可能分为肿瘤性和非肿瘤样息肉，（1）肿瘤样息肉包括：腺瘤样息肉：管状腺瘤、绒毛状腺瘤、绒毛状管状腺瘤。腺瘤病：包括家族性结肠腺瘤病、多发性腺瘤病；（2）非肿瘤样息肉包括：增生性、炎症性、错构瘤样息肉等。腺瘤性肠息肉在临床上最常见，占大肠息肉的70%～80%，目前腺瘤癌变率为1.4%～9.2%。腺瘤发生及癌变囊括以下过程：正常肠黏膜—肠上皮细胞损伤增生—腺瘤形成—癌变。腺瘤发生及癌变机制较为复杂，外界环境因素如饮酒、抽烟、饮食结构改变、遗传因素、代谢紊乱、肠道菌群失衡、慢性炎症等也可促进腺瘤形成及癌变。研究表明对于直径<5mm的息肉癌变概率仅为3%，然而直径＞2cm的绒毛状腺瘤癌变率可高达50%。多发性腺瘤比单发性腺瘤癌变率高，有蒂的腺瘤不易癌变，而广基无蒂的腺瘤癌变率较高。腺瘤样息肉位于肠远端部位，其发病率较高，并较易癌变。增生样息肉以及炎性样息肉极少发生癌变，极少数增生样息肉可进一步出现上皮细胞不典型增生，最终发展成癌。在全世界范围内，结直肠癌是第五类最常见癌症，在我国，结直肠癌发病率排名第三，死亡率排名第四。结肠镜检查可有效的用于癌前病变的筛选，电子肠镜结合病理检查可达到该疾病的确诊。大肠腺瘤的处理原则是一旦发现即行摘除，并进行详细的组织病理学评价。对于炎性及增生样息肉可评估癌变潜能，选择观察随访或择期内镜下切除。目前肠息肉检出率及临床疗效较以往明显提高，但是由于结肠镜检查本身侵入性、人们意识缺乏、医疗技术水平等因素制约，在临床上肠镜的使用受到一定限制，在美国行结肠镜筛查的人群也仅在20%左右。此外，腺瘤样息肉术后易复发，据国内报道息肉切除术后复发率高20%-50%。且随着时间延长，复发率增高，肠息肉术后1年发病率为10.9％，5年后发病率高达52．6%。胆囊作为机体重要的消化器官和免疫器官，对维持机体健康具有重要作用。胆囊的主要功能是储存和浓缩胆汁，并规律的将胆汁释放入肠道中帮助消化。此外胆囊还具有一些复杂的化学功能和免疫功能。胆囊结石是指胆囊部位产生结石的疾病，临床上较常见。当前胆囊切除术是治疗胆囊结石最常见的手术方式。然而因胆囊切除导致胆囊功能丧失引起的相关消化系统疾病也已经逐步引起人们的重视。大量研究证实胆囊切除会增加结直肠癌发病风险，但与腺瘤性肠息肉相关性目前尚无统一定论。本文选自龚裕洁，胆囊切除、甘油三酯以及NLR与腺瘤性肠息肉相关研究。
赵刚 2021-09-10阅读量1.1万
病请描述：专家简介：施宝民，中德双博士、博士后、主任医师、教授、博士研究生导师。现任同济大学附属同济医院普外科主任、同济医院大外科副主任。擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。一位77岁的老阿婆因食欲不振、虚弱乏力6个月，通过朋友介绍、慕名来到上海市同济医院找到肝胆外科施宝民教授就诊。当时检查发现患者呈消瘦状态，腹部无明显阳性体征。血常规、肝肾功能正常，肿瘤标志物CEA、CA-199、CA-125正常，而肝癌的特异性指标AFP> 1210ng/mL，明显升高。腹部增强CT检查发现肝右叶有直径13cm大小的占位性病变，考虑肝癌；腹部MRI检查同时提示为肝右叶巨大肝癌、多发胆囊结石及胆囊壁局部增厚结节（如图1）。考虑病人有肝硬化、年龄大、肿瘤巨大且推移下腔静脉明显，先做了经动脉栓塞化疗术（TACE），4周之后对侧肝增大、肿瘤的相对体积比变小以后，实施了标准的合并胆囊的右半边切除+肝门部淋巴结清扫术。术后病理证实，患者肝脏为中分化肝细胞癌，胆囊病变是具有内分泌倾向的低分化胆囊腺癌。术后顺利恢复出院。随诊2年未见复发及转移。这种情况临床上称之为“多原发性癌”。多原发癌指同一患者同时或先后发生2个或2个以上原发性恶性肿瘤，好发于消化系统、呼吸系统和泌尿系统。根据两癌间隔时间，可以分为同时性多原发癌（两癌间隔时间≤6个月）和异时性多原发癌（两癌间隔时间﹥6个月）。本例属于同时性多原发癌。肝癌是常见肿瘤之一，胆囊癌发病率逐年增高，但仍属于少见癌种。同时性肝癌合并胆囊癌的双原发癌则很罕见，施宝民教授团队经过文献复习，在所查到的国内外中英文杂志里，总共报道15例肝胆双原发癌（国外6例，国内9例）。通过总结分析，将该病例情况发表于2020年的学术期刊《BMC surgery》，题目为“Synchronous hepatocellular carcinoma and gallbladder adenocarcinoma with neuroendocrine differentiation: a case report and literature review（一例同时性肝细胞癌及胆囊腺癌伴有神经内分泌分化病例报道及文献复习）”。在报道的所有病例中，该例患者是肝脏肿瘤体积最大、胆囊癌恶性程度最高的，而生存期却是在有记录的病例中是最长的。双原发癌发病率较低，尚缺乏大样本的研究资料。及早明确诊断非常重要，因为不同类型的癌症需要制定不同的治疗方案；癌症的多原发性其本身并不意味疾病的预后更差，生存期仍然取决于恶性程度更高的那一个肿瘤；根据每一个肿瘤的分期、病理类型以及病人的身体状况，仍然可以制定合适的治疗方案。回到此患者，肝功能无显著异常，检查亦未见周围器官浸润及远处转移，心肺功能没有不耐受手术的情况，虽然其肝脏肿瘤较大、胆囊癌恶性程度高，但结合诊疗规范予以相应的治疗方案，患者仍能取得相对良好的预后。如何早诊早治多原发癌呢？在诊断一个原发恶性肿瘤时，需考虑合并其他原发癌的可能性，多原发癌有时候会被误诊为一种原发肿瘤的转移，毕竟同时原发的几率比较低，如果将第二种癌诊断为转移癌，有时候会放弃根治性手术机会。该病例肝癌属于中晚期、而胆囊癌属于早期。虽然胆囊癌是低分化腺癌，一般来讲比肝癌预后更差、生存期更短，但属于早期效果就大不一样了，所以该病例按照肝癌合并胆囊癌的根治性手术，术后2年无瘤生存，效果甚至超过了单纯一种癌的情况。所以对同时性双原发癌的治疗应按单发癌、分主次和先后进行积极治疗，而对于原发恶性肿瘤远处转移者多以姑息性治疗，或者先降期治疗再评估有没有手术机会。治疗建议：多原发癌患者的种类较多、个体差异较大，针对此类患者，应早期及时进行多学科讨论，制定出相对最优的方案，经过积极治疗，以争取最好的疗效、使患者受益。
施宝民 2021-09-03阅读量1.1万
病请描述：1988年英国的Kellett等创造了经皮胆囊造口取石术，对8例有症状的胆囊结石患者行胆囊造影检查，证明胆囊有功能，然后在全麻下采用经皮肾镜在X线和超声波引导下经皮行胆囊穿刺，取出胆囊结石，胆囊内留置一条导尿管，7-10天后取出。其中有7例患者顺利完成手术取出结石，经术后3个月的随访，未发现结石残留及相关并发症。该术式与JohnS开创的胆囊造口取石术相比，区别在于前者并没有一期闭合胆囊切口，而是留置气囊尿管后即结束手术。该方案能更大程度上保留胆囊功能，术后还可以通过窦道用胆道镜取石，提高了结石清除率，手术并发症发生率和死亡率也较开腹胆囊切除术低。但该方法仍存在不能彻底取尽结石造成结石残留的问题，术后结石复发率为16%-53.4%。(二)腹腔镜出现后的保胆取石1979年德国的EFrimberger发明了手术腹腔镜，自此胆囊手术进入微创时代。1985年西德的Muhe完成了世界首例腹腔镜胆囊切除术，这一术式较开腹胆囊切除术具有创伤小，恢复快，适应症更广等优势，迅速被国内外医师所采纳，且至今仍是临床上治疗胆囊结石的主流方法。但是腹腔镜胆囊切除术也有着一些缺陷，包括更易造成胆管损伤、术后不良反应发生率高、不符合患者保留自身器官的期望等。EFrimberger于1984年报道了腹腔镜下胆囊切开取石（取息肉）术，受限于仪器设备等原因，该手术方式稍显粗糙，此后国内外学者对该方法进行了多次改良，最终形成了现在仍在使用的一系列保胆取石手术：让患者平卧，在全麻腹腔镜下切开胆囊，利用胆道镜、取石网篮等取出结石，缝合胆囊，完成手术。改良术式主要包括：1989年Perissat等首先报道了17例在腹腔镜保胆取石术中留置胆囊引流管的案例。该方案与现在成熟的保胆取石术相比，住院时间更长，胆漏等并发症发生率更高。1991年德国的Mentges等自制了单孔腹腔镜设备，开创了单孔腹腔镜保胆取石术，并在12头猪的身上做了模拟操作，手术全部成功，未发现胆漏，术后动物恢复良好。该术式腹腔镜镜头和相关操作器械均通过同一个经改良的多功能戳卡进入腹腔，提拉胆囊后，行胆囊穿刺，抽吸胆汁，冲洗胆囊，扩张胆囊穿刺孔，取出结石、封闭胆囊。现在单孔腹腔镜手术的仪器设备、技术手段均有了一定的改良，对比经典的3孔腹腔镜法，其创伤更小，恢复更快，符合部分追求美观患者的心理需求，但手术器械更昂贵，操作起来也相对困难，对手术医生提出了更高的要求，并不能在各大医院常规开展。 目前，部分医师学者认为“西方国家不做保胆”，这一观点是错误的。一百多年来，无论国内还是国外，众多医师学者们一直在创新、实践、改良着保胆取石手术，切胆还是保胆的争论也一直持续到了现在。保胆取石手术起源于国外，各种手术方式亦自国外传入，由于国外部分医院的统计数据显示保胆取石术后结石复发率较高，且保留的胆囊存在一定的癌变风险，近10年来，国外关于保胆取石的文章相对较少。当前保胆取石手术的安全性已经令人满意，术后的结石复发率也得到有效的降低，当然也还存在一定的问题，现有的保胆取石手术仍有一定的改良空间，也期待未来这一领域出现突破性的发明与创新。保胆取石手术保留了患者的胆囊功能，提高了患者术后的生活质量，更符合患者的心理预期。但是结石复发或者极低可能的癌变仍是保胆手术继续发展需要解决的难题。总之，保留器官符合医学的本质和发展规律，随着未来科技水平的发展，这一目标最终会实现。本文选自：魏健，国内外保胆取石的发展史、现状与发展。
赵刚 2021-08-21阅读量9455
病请描述：规范、便捷、快速康复——胆囊疾病诊疗的上海市一模式一、规范：胆囊疾病主要包括胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉、胆囊腺肌症、胆囊恶性肿瘤。我院门诊经询问病史和必要检查，评估胆囊疾病情况，再根据目前权威诊疗规范给与患者适当的治疗建议，不过度治疗，对应该药物或手术的患者会积极干预。1) 大多数胆囊疾病，没有症状，可以随访观察；2) 对于症状轻微、胆囊结石或胆囊息肉较小的患者，可以进行药物干预；3) 对于明显胆绞痛发作史、胆总管结石、胆管炎、胆源性胰腺炎、胆囊萎缩、胆囊颈部结石嵌顿等情况，需要积极手术治疗，避免更为严重的后果。二、便捷：1) 上午空腹来院，可当日B超检查，完成病情评估，减少患者来院次数；2) 日间手术模式，住院仅需2天；较常规模式（需要4天甚至更长），明显缩短住院时间；3) 与就诊患者建立联系方式，方便疾病咨询和术后随访三、快速康复：单孔、隐藏瘢痕胆囊手术，美观，减少疼痛，不需拆线传统微创胆囊切除术，需要腹壁3-4孔，我们团队已成功实施了超过200台单孔胆囊切除术，仅在肚脐旁一个孔，术后隐藏于肚脐，几乎看不出切口，腹壁美观性明显提高，由于创伤小，术后疼痛也明显降低，康复更为快速。门诊信息：时间：周一上午 胆囊炎胆囊结石专病门诊 （虹口区85号门诊5层67号诊室） 周五下午 肝胆微创门诊（虹口区85号门诊5层67号诊室） 周四上午和周五上午 樊军卫专家门诊（虹口区85号门诊5层42号诊室）医师：樊军卫主任医师 硕士生导师 肝胆外科医疗组长
樊军卫 2021-08-14阅读量1.1万
病请描述：胆囊结石在国内外均是一种常见病和多发病，在我国的发病率为2.49%～20.1%，在欧美国家的发病率也可达10%～15%。目前治疗胆囊结石的主流方法仍是胆囊切除术。然而胆囊切除术造成胆管损伤的可能性更大，且术后患者容易出现消化不良、腹胀腹泻、胃食管反流、胆囊切除术后综合征、胆总管结石和结肠癌发病率升高等问题。因此国内外学者也一直在探索安全有效的保胆取石方法。本文介绍国外保胆取石治疗方法的发展历史和现状，并对此进行总结，对保胆取石的发展做出展望。国外的保胆取石：近年来国外关于保胆取石的报导较少，国内部分医生学者误认为以欧美为代表的西方国家不采用保胆取石的方式。实际上，在国外取出结石而保留胆囊的手术出现在胆囊切除之新与实践，可以说目前已知的保胆取石方法均起源于国外。腹腔镜的出现将国外保胆取石研究的发展史分成了两个阶段。(一)腹腔镜出现前的保胆取石有记载的第一例保胆取石手术发生在1676年，Joenisius为患者行经腹壁窦道结石取出术。1867年美国的JohnS．Bobbs成功救治了一位30岁的女性急性胆囊炎患者，在使用氯仿麻醉患者后，他创新的采用了胆囊造口取石术，并将胆囊缝合在切口的下方。JohnS也因该术式于1905年获得了美国医学会杰出贡献奖。1882年德国的Langenbuch在治疗一位43岁男性患者时，创造并完成了世界首例开腹胆囊切除术，并发表了著名的“温床学说”，该学说认为胆囊结石患者的胆囊是结石形成的温床，保胆取石术后结石仍会复发，唯有将胆囊切除才能根治胆囊结石。由于当时胆囊造口取石术后极高的结石复发率等原因，该学说被国外主流观点所接受，胆囊切除逐渐成为胆囊结石治疗的“金标准”。但同时，国外对保胆取石的尝试仍未停止，1885年Tait对15例胆囊造口取石术后的患者进行了为期7年的随访，结果显示仅1例患者死亡，且Tait认为即使胆囊结石复发，仍可通过简单的手术解决。据统计，1886年至1897年关于开服胆囊切除术的100例报导显示，死亡率高达20%。此后对于胆囊结石的治疗，选择胆囊切除还是胆囊造口取石成为每场外科学术会议的必谈话题。20世纪80年代后，人们逐渐发现接受开腹胆囊切除术的患者并发症发生率高，以胆管损伤最为常见，胆囊切除还可能与结肠癌的发生具有一定相关性，部分医生继续开展胆囊造口取石术，并开创了多种保留胆囊的治疗方式。1972年Danziger等和Thistle等创造了通过口服鹅去氧胆酸治疗胆囊结石的方法，称之为“溶石法”。该方法对胆囊结石的成分、大小、数目有严格要求，对于符合要求的患者，口服药物溶石的有效率为40%。该方法虽然无创，但存在适用范围不广、有效率不高、用药时间长、药物副作用大、价格昂贵、可能诱发胆囊管结石嵌顿等问题，未能得到广泛推广。1985年Alle等报道了经皮行胆囊穿刺注射甲基叔丁醚溶解胆囊结石的方法，在统计的75例患者中，72例患者的胆囊结石被成功溶解，有效率高达95%。该方法较口服药物溶石起效更快，有效率也更高，但甲基叔丁醚作为一种化工原料，存在一定毒性，无论对胆囊局部还是对身体都有毒性作用。此外，对胆囊内注射药物溶石也会出现碎屑残余，结石复发率高等问题，这一方法最终也未能普及。借鉴泌尿外科体外冲击波碎石的成功经验，1986年出现了利用体外冲击波碎石治疗胆囊结石的方法，胆囊结石患者中适合采用此方法的人数约占20%，该方法的有效率为22%。包括后来出现的体外碎石配合口服药物溶石的综合治疗方法，这些方法击碎的结石如何排出仍是一个问题，继续留存在胆囊容易造成胆囊管结石嵌顿。这些方法虽然能一定程度上缓解胆囊结石患者的症状，但未能真正将结石取出，严格意义上来讲不能算作保胆取石的手段。本文选自：魏健，国内外保胆取石的发展史、现状与发展。
赵刚 2021-08-14阅读量1.2万