病请描述：专家简介：施宝民，中德双博士、博士后、主任医师、教授、博士研究生导师。现任同济大学附属同济医院普外科主任、同济医院大外科副主任。擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。年初的一个凌晨，黄先生送至急诊时已经陷入昏迷状态，血压、心率明显下降，体温急剧升高，急诊CT提示：胆总管下段结石伴其上方胆管扩张。生死攸关，急诊医生立即展开抢救。进一步检查后诊断为：1. 感染性休克；2. 急性梗阻性化脓性胆管炎；3. 胆总管结石急性重症胆管炎。原来黄先生是一名重症胆管炎患者，有多年胆结石病史，合并高血压、糖尿病等慢性病。肝胆外科医生当机立断，决定紧急手术解除梗阻，抢救患者生命，在告知患者家属病情并取得同意后，立即行腹腔镜下胆总管切开胆道镜取石术（LCBDE）。术后患者病情转归良好，痊愈后出院。急性重症胆管炎十分凶险，如果不早期手术干预，很可能会危及生命。胆石症患者应警惕进展为重症胆管炎。胆管炎多是在胆道梗阻的基础上发展而来，最常见病因是胆道结石。正所谓“流水不腐，户枢不蠹”，结石导致梗阻，胆汁引流不畅，继发细菌感染。典型临床表现是腹痛、寒战高热和黄疸，称为Charcot三联征，而在此基础上并发休克、神经系统症状则称为Reynold五联征，可诊断为急性重症胆管炎。因此清除胆道结石是防治重症胆管炎的重要环节。胆结石的形成是包括个人生活方式、环境因素、遗传因素等在内的多因素共同作用的结果，而暴饮暴食、进食油腻食物则是主要诱因，精神紧张、劳累也可能加重疾病进展。大多数胆结石病人均无明显临床症状。但是结石在胆道系统并非静止不动，胆囊内结石也可随着胆道的收缩、外因刺激而移动至胆管。对于明确诊断为胆石症的病人，均应当警惕重症胆管炎的发生。对于明确重症胆管炎的患者应当早期手术干预，解除胆道梗阻。临床上主要手段有内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、腹腔镜下胆总管切开胆道镜取石术治疗（LCBDE）。EST是指经自然腔道在内镜下用高频电刀将十二指肠乳头括约肌及胆总管末端部分切开，取出胆道结石的技术。LCBDE是指在腹腔镜下切开胆管，使用胆道镜取出结石的技术。随着内镜技术的开展，其并发症屡见不鲜，比如容易诱发胰腺炎、取石失败、结石残留等。腔镜手术因具有术后恢复快、不损伤十二指肠乳头括约肌、彻底治愈等特点，推荐将腔镜手术作为治疗重症胆管炎的首选。总之，胆石症患者历时多年未经正规治疗，重症胆管炎的发生风险将显著增高。强烈建议患者应及时就诊并接受有效治疗，一旦明确并发了重症胆管炎，更应该及早手术。
施宝民 2021-06-14阅读量1.1万
病请描述：一、急性胆囊炎常见中医证型：１．胆腑郁热证主证：１．右胁部出现持续性剧烈灼痛或绞痛２．右胁部疼痛呈阵发性加重，严重者疼痛可放射至肩背部。次症：１．口苦口黏２．恶心呕吐３．恶寒发热４．身目明显发黄５．大便秘结，小便短赤６．舌质红，苔黄或厚腻７．脉滑数。治法：清热利湿，行气利胆主方：大柴胡汤加味常用药：柴胡、黄芩、大黄（后下）、枳实、赤芍、生姜、半夏、厚朴、茵陈、栀子、金钱草。２．热毒炽盛证主证：１．持续性高热２．右胁部疼痛剧烈３．右胁部疼痛拒按次证：１．身目黄染，黄色鲜明２．大便秘结，小便短赤３．烦躁不安４．舌质红绛，苔黄燥５．脉弦数。治法：清热解毒，通腑泻火主方：茵陈蒿汤合黄连解毒汤加减常用药：茵陈、栀子、大黄、黄连、黄零、延胡索、金银花、蒲公英、金钱草、丹皮、赤芍。二、急性胆囊炎的随症加减用药若患者热象较重，酌情加虎杖、鸡骨草、紫花地丁等；合并胆囊结石者，酌情加金钱草、海金沙、鸡内金、郁金等；若患者属性情急躁易怒者，可酌情加夏枯草、钩藤、珍珠母等药；出现嗳气的患者，可酌情加佛手、绿萼梅、香橡皮、代赭石等药；小便出现黄赤的患者，可酌情加滑石、车前草、白茅根、通草等；伴有恶心呕吐的患者，适当加姜半夏、姜竹茹等止呕药；大便干燥、秘结者，可适量加槟榔、芒硝等行气通便药；若患者出现头晕目眩，可酌情加钩藤、菊花、白蒺藜等药；患者若出现反酸烧心之症，可酌情加乌贼骨、瓦楞子等抑酸收敛之药。三、急性胆囊炎常用中药：清热解毒药：金银花、山栀子、蒲公英、紫花地丁、穿心莲；清热燥湿药：龙胆草、黄芩、黄连、黄柏；利湿退黄药：虎杖、鸡骨草、茵陈；利胆排石药：金钱草、海金沙、郁金、鸡内金；疏肝理气药：柴胡、青皮、香附。行气止痛药：川棟子、延胡索；活血化瘀药：川芎、莪术、五灵脂、丹参、三七、赤芍；健脾益气药：党参、白术；滋养阴津药：生地、麦冬、沙参。通腑泄下药：大黄、枳实、芒硝。本文选自：急性胆囊炎中医治疗专家共识（2011海南）.
赵刚 2021-06-14阅读量1.1万
病请描述：胆总管结石发生原因很多，其中很重要的原因之一就是胆胰汇合部疾病，如十二指肠乳头炎、十二指肠乳头旁憩室、乳头过长、肿瘤等导致胆胰流出道不畅，而发生的继发性胆囊结石、胆总管结石、继发性胰腺炎，这种情况多见于同时既有胆囊结石又有胰腺炎，胆囊结石多呈现泥沙样结石，或者偶尔发生胰腺炎，彩超检查报告显示胆囊内有絮状物或胆囊涨大，肝功化验rGT、AKP升高，而胆红素不高，经过保守治疗或输液对症治疗缓解，这种情况反复发生，待病情平稳再去专科专家检查会诊又大多正常。 这些信息提示胆囊结石和胆总管结石是继发于胆胰汇合部疾病引起的，治疗方案就要针对这些情况，仅仅胆囊切除或保胆取石，胆总管取结石是不够的，因为胆胰流出道不畅问题还没有解决，结石和胰腺炎复发不可避免。 诊治胆胰管汇合部疾病的首选是ERCP技术，它是针对胆胰管汇合部疾病的病因治疗，既然是病因治疗，其结果当然是复发率低，而且还具有安全、微创、有效、痛苦小、恢复快等微创优势，已经得到了医生的认可和广大病人所接受！
杨玉龙 2021-06-10阅读量1.2万
病请描述：4、胆汁淤积除细菌感染之外，胆汁淤积被认为是棕色胆色素结石形成的另一项重要因素。胆汁排泄不畅、胆汁淤积时，可造成胆管产生慢性炎症反应，导致胆汁中的成分浓缩，易于析出结晶导致结石形成。同时，胆汁淤积时，会对来自于肠道的细菌冲刷能力减低，导致容易合并细菌感染，加剧胆汁淤积的程度，从而形成恶性循环，导致胆总管结石易于形成。5、解剖结构异常胆管扩张与胆管狭窄：目前普遍认为胆总管扩张时，结石复发率高。胆总管直径≥10mm是结石复发的危险因素。还有学者提出ERCP术后2周内胆总管直径缩小＜3mm为结石复发的危险因素。胆管扩张促使结石复发的可能机制为：胆管扩张时，胆汁流通速度减慢，若同时合并乳头功能破坏，则十二指肠内容物能够逆行进入胆管，引起胆管慢性炎症甚至并发细菌感染，致使胆总管结石易于形成。壶腹周围憩室（PAD），也称十二指肠乳头旁憩室，被定义为位于以壶腹为中心，半径2～3cm范围以内的十二指肠憩室，是十二指肠粘膜向腔外的突出。憩室越大，距离乳头越近，乳头越容易受损。当乳头功能受损时，可造成胆汁排泄受阻、胆汁淤积，十二指肠内容物易反流进入胆道系统，引起细菌定植。更大的憩室甚至可直接压迫胆总管，加剧胆汁淤积的程度。憩室内还可残留食物，成为细菌良好的培养基，造成细菌过度繁殖。以上多种因素可能共同导致胆总管结石复发。6、胆囊状态如果在内镜取石治疗前，患者已因胆囊结石或其他原因行胆囊切除术，则ERCP取石后胆总管结石复发的几率会大大增加。对于胆囊正常或合并胆囊结石的胆总管结石患者，ERCP取石术后是否行胆囊切除术尚有争议。一项来自韩国的研究表明内镜取石术后胆囊切除术不能降低胆总管结石复发风险，但一项来自日本的研究表明胆囊切除术可有效防止胆总管结石复发。虽然ERCP取石术后胆囊切除术对胆总管结石复发的影响存在争议，但是其可减少其他并发症如胆源性胰腺炎、急性胆囊炎等的发生，故对于合并胆囊结石的患者来说，如无手术禁忌，ERCP后行胆囊切除术仍可能是必要的。7、结石因素结石成分：已行胆囊切除术的胆总管结石患者显示胆固醇结石为结石复发的危险因素，也有报道称胆色素结石较胆固醇结石更易复发。根据现有的证据，我们推测胆固醇结石、混合型结石的复发可能与个人饮食习惯、相关代谢酶介导的脂质代谢有关，胆色素结石可能与肠胆反流、细菌感染等有关。结石数目：多发结石为胆总管结石复发的危险因素，多发结石的出现提示在取石治疗前可能存在胆管慢性炎症等导致结石易于形成的局部条件。8、胆管操作史既往胆管手术史可能增加胆总管结石复发风险，原因可能为：胆管手术操作可因周围组织粘连致胆总管成角，胆汁流速减慢、胆汁淤积，易复发胆总管结石。行ERCP取石的患者进行了长期随访，发现13.5%的患者出现了胆总管结石复发，随后复发患者再次行内镜下取石，并发现32.83%的患者会经历第二次复发。9、术后服用药物ERCP取石术后服用熊去氧胆酸（UDCA）可减少胆总管结石的复发。UDCA被认为可促进胆汁酸的分泌，加速胆管排空，改善胆汁淤积，同时胆固醇的相对浓度也减低，故对胆总管结石复发可能具有保护作用。本文选自：王士东，ERCP取石术后胆总管结石复发的相关因素分析。
赵刚 2021-05-23阅读量1.4万
病请描述： 问：体外震波碎石治疗可以选择吗？ 80年代末胆石症体外碎石曾在临床上开展，因为胆道系统的特殊性，效果不如泌尿系结石效果好而且出现了一些并发症而逐渐被停止，目前通常与胆道内镜技术结合进行碎石取石治疗。 正常情况下，十二指肠乳头部为肝外胆道最狭窄的部位，胆囊内的泥沙样结石或碎石块通过十二指肠乳头时，容易受阻而嵌顿，引发胆绞痛、黄疸、发热等典型的胆管梗阻的症状，甚至并发急性胰腺炎，通过与胆道内镜技术结合，放置内引流管，避免上述并发症的发生。 问：溶石治疗，可靠么？ 胆石症的溶石治疗可以作为胆石症外科手术治疗的补充。90年代初胡海教授在此领域进行深入研究和探索，取了很多宝贵经验。目前用于溶石治疗的药物仅对于胆固醇性结石有一定的效果。但对胆色素或混合型结石疗效并不明显或基本无效。此外，胆囊或胆管本身致胆石形成的病变，并不能通过溶石而去除。 目前最好的取石方法就是微创保胆取石方法，利用腹腔镜和胆道镜技术取石，恢复快，住院时间短，3天即可出院。
杨玉龙 2021-05-20阅读量1.0万
病请描述： 胆总管结石常常伴有黄疸和发烧症状，有时候还伴有凶险胰腺炎，这与其解剖位置有关，胆总管上承肝脏，下接胰腺，如果胆总管内有结石，随时都会发生梗阻，发生梗阻性黄疸，化脓性胆管炎，胆源性胰腺炎，而这些都将危及患者的生命！ 一、胆总管结石会诱发急性胰腺炎： 1.结石阻塞和刺激胆总管下端括约肌，引起胰液引流不畅和返流，诱发急性胰腺炎，严重者发生急性出血坏死性胰腺炎危及生命。 2.胆总管结石引起梗阻以后，伤及的是整个肝脏，导致转氨酶升高，感染等，如不及时治疗，患者多死于感染、败血症及瘀胆所致的肝功能衰竭；而常规外科手术麻醉风险高，创伤大，多不能耐受，死亡率也较高，尤其合并梗阻性化脓性胆管炎时急诊手术死亡率更高！ 那么，患有胆囊结石和胆管结石应该怎么办呢？一定要开刀手术治疗吗？ 不开刀也可以取出结石吗？答案是可以不开刀可以取出结石！ 经口十二指肠镜技术（ERCP），类似于胃镜检查，病人不需要全身麻醉，术后病人即可下地，因其创伤小、疗效确切、并发症少、恢复快等特点，已几乎可完全代替传统的外科手术。
杨玉龙 2021-05-20阅读量1.3万
病请描述： 胆囊结石并胆囊炎是因为胆囊结石引起的，这种炎症分三种情况：一是胆囊结石在胆囊内移动，没有堵塞胆囊頚管或堵塞不全，这种情况是胆囊炎不明显的，也就是病人感觉不是很疼痛，只是腹胀，或进食后腹胀，伴有有肩背部不适或放射痛。长期的这种炎症刺激会损伤胆囊，损伤胆囊功能，最终结局是胆囊切除。二是胆绞痛，这种情况多见于结石嵌钝在胆囊頚管，超声检查结石位于胆囊頚管，不移动，胆囊壁有不同程度水肿增厚，壁厚超过3毫米，随着病情进展，严重的时候达10毫米，这时候会开始出现感染症状，如发冷发热，右上腹部疼痛难忍，这个时候需要输液和急诊手术。三是胆囊頚管结石嵌钝发生胆囊炎，通过输液消炎治疗度过了急性期，进入亚急性期和慢性期，超声检查结石不移动，胆囊胀大，胆囊壁厚有所消退，甚至恢复正常厚度，发烧腹疼明显缓解，这样的胆囊损伤很重，几乎都要胆囊切除了。所以，对于无症状的或只是腹胀，表现出“胃病”症状的胆囊结石，及早采取内镜微创保胆取石方法，不要等到发生了胆绞痛再考虑治疗，及早取出结石保护胆囊。另外，有下列情况时，也应积极手术治疗：1.胆囊结石直径>2cm，或多发结石，结石直径<0.5cm；2.合并需要开腹的手术；3.伴有胆囊息肉>0.8cm；4.胆囊壁增厚；5.胆囊壁钙化或瓷性胆囊；6.儿童胆囊结石；7.需长期行肠外营养或化疗；8.合并糖尿病；9.有心肺功能障碍；10.发现胆囊结石10年以上；11.边远或交通不发达地区、野外工作人员。
杨玉龙 2021-05-19阅读量1.0万
病请描述： 胆囊结石并胆囊炎是因为胆囊结石引起的，这种炎症分三种情况：一是胆囊结石在胆囊内移动，没有堵塞胆囊頚管或堵塞不全，这种情况是胆囊炎不明显的，也就是病人感觉不是很疼痛，只是腹胀，或进食后腹胀，伴有有肩背部不适或放射痛。长期的这种炎症刺激会损伤胆囊，损伤胆囊功能，最终结局是胆囊切除。二是胆绞痛，这种情况多见于结石嵌钝在胆囊頚管，超声检查结石位于胆囊頚管，不移动，胆囊壁有不同程度水肿增厚，壁厚超过3毫米，随着病情进展，严重的时候达10毫米，这时候会开始出现感染症状，如发冷发热，右上腹部疼痛难忍，这个时候需要输液和急诊手术。三是胆囊頚管结石嵌钝发生胆囊炎，通过输液消炎治疗度过了急性期，进入亚急性期和慢性期，超声检查结石不移动，胆囊胀大，胆囊壁厚有所消退，甚至恢复正常厚度，发烧腹疼明显缓解，这样的胆囊损伤很重，几乎都要胆囊切除了。 所以，对于无症状的或只是腹胀，表现出“胃病”症状的胆囊结石，及早采取内镜微创保胆取石方法，不要等到发生了胆绞痛再考虑治疗，及早取出结石保护胆囊。 另外，有下列情况时，也应积极手术治疗：1.胆囊结石直径>2cm，或多发结石，结石直径<0.5cm；2.合并需要开腹的手术；3.伴有胆囊息肉>0.8cm；4.胆囊壁增厚；5.胆囊壁钙化或瓷性胆囊；6.儿童胆囊结石；7.需长期行肠外营养或化疗；8.合并糖尿病；9.有心肺功能障碍；10.发现胆囊结石10年以上；11.边远或交通不发达地区、野外工作人员。
杨玉龙 2021-05-19阅读量1.0万
病请描述： 胆总管结石由于所处的位置特殊，和肝脏关系密切相关，其临床表现比胆囊结石更为复杂和凶险。胆总管结石发病有以下几点：1、上腹部疼痛：这是由于胆结石阻塞胆总管所引起疼痛，一般位于上腹中部或右上腹部，常常突然发作，疼痛程度多较剧烈伴有恶心呕吐。2、黄疸：病人感到腹痛后次日，会出现眼白和皮肤发黄，小便颜色变深。他们也都是胆总管结石阻塞胆管引起。胆总管结石引起的胆管阻塞常常是不完全的，阻塞胆管的结石也常会发生松动。因此胆总管结石所致的黄疸一般不会太深，而且在病程之中黄疸会时浅时深，而且呈进行性加深。3、发热：如在结石阻塞的基础上在合并细菌感染时病人会在腹痛之后，接着出现发冷、发抖和发热，体温常在39度4、休克：主要表现有血压下降，脉搏快而弱，四肢湿冷等，若不及时治疗，病人可能迅速死亡。5、中枢神经系统症状：可表现为神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷；或表现为烦躁不安、谵妄等。是全身出现炎症后的表现。出现急性梗阻性化脓性胆管炎合并全身重症感染的表现，若不及时治疗，死亡率极高。
杨玉龙 2021-05-17阅读量1.1万
病请描述： 肝脏分泌的胆汁经过胆总管流入十二指肠的，如果胆总管不通或堵塞，我们最常见的是胆总管结石，在进食后尤其是进高脂饮食或喝酒的时候胆总管结石流向胆总管末端，发生胆管梗阻，诱发腹痛，发冷发热，黄疸。胆汁淤积在肝内外胆管内，胆管内压力升高，导致肝细胞泌胆障碍，破坏肝细胞，转氨酶升高。1、胆总管结石患者出现黄疸和肝功能损害：结石梗阻致胆汁引流不畅，出现胆汁淤滞肝脏肿大，损害肝功能，而感染又会加剧上述肝功能的损害。肝功能的损害又引发全身各个系统和器官的损害，如凝血障碍、低蛋白血症、肾功能损害、循环障碍等。2、胆总管结石会导致患者患者腹痛和饮食下降：结石致胆总管梗阻引起上腹疼痛甚至阵发性绞痛，伴恶心、呕吐、腹泻、腹胀等，病人进食明显下降甚至不能进食。3、胆总管结石并发感染：持续性的梗阻可引起胆道感染甚至出现急性梗阻性化脓性胆管炎、肝脓肿等，病人出现寒战、高热，重者出现感染性休克危及生命。4、胆总管结石会诱发急性胰腺炎：结石阻塞和刺激胆总管下端括约肌，引起胰液引流不畅和返流，诱发急性胰腺炎，严重者发生急性出血坏死性胰腺炎危及生命。遇到这种情况应该积极采取ERCP技术，解决胆胰流出道梗阻，取出结石，保护肝脏。
杨玉龙 2021-05-17阅读量1.0万