病请描述：常见的胆囊结石的影响因素包括年龄、性别、种族、生育史、遗传、体重指数、体育锻炼及饮食习惯等，这些影响因素中性别、年龄、种族、遗传的因素是不可控的，可控因素中体育锻炼及饮食习惯对该病的预防显得最为重要。咖啡是全世界饮用最广泛的饮料之一，近期研究发现它通过增加胆囊收缩功能、抑制胆囊吸收功能、增加肠道运动功能及增加能量消耗减少脂肪储存等机制，对降低胆囊结石的发生具有一定作用。但相关流行病学研究的结果存在一定争议。为此，本研究就该问题进行系统分析，以进一步求证饮用咖啡与胆囊结石之间的关系。 首先进行系统的文献检索，包括PubMed、WebofScience、EMBASE、CochraneLibrary、中国期刊全文数据库、万方、中国生物医学文献数据库、维普等数据库检索，和手工检索，全面收集饮用咖啡与胆囊结石患病风险关系的观察性研究。结果认为饮用含咖啡因的咖啡，饮用的剂量≥2杯/天，咖啡是胆囊结石的保护因素，而去咖啡因咖啡不具有这种作用，饮用剂量＜2杯/天时不具有这种作用。另外咖啡对症状性胆囊结石有保护作用，但对无症状结石没有保护作用，咖啡对女性胆囊结石有保护作用，但对男性胆囊结石没有保护作用。 咖啡对胆囊结石的保护作用主要有以下几种机制： 1、促进胆囊收缩素的释放，增加胆囊运动功能。Douglas发现咖啡具有促进胆囊收缩素(CCK)释放的功能，而且这种作用不能全部归因于咖啡因，因为去咖啡因咖啡组也具有明显的作用。CCK是一种小肠细胞分泌的多肽类激素，具有刺激胰腺分泌和胆囊收缩的作用。而胆囊收缩素释放减少是胆囊结石形成机制之一。 2、抑制胆囊的吸收、增加胆汁流量，降低胆汁的胆固醇饱和指数(CSI)。咖啡因具有抑制胆囊吸收和增加胆汁流量的作用，Lillemoe的动物实验显示，同时高胆固醇饮食的实验组，加咖啡因的动物全部未发生胆囊结石，而不加咖啡因的动物全部发生胆囊结石，在正常饮食对照组，咖啡因明显增加胆汁流量，降低胆囊和肝胆汁中胆汁酸和钠的比值，认为这与抑制胆囊吸收功能有关。胆固醇胆囊结石形成早期，胆囊吸收功能增强，抑制胆囊吸收功能，对降低胆固醇胆囊结石的发生有一定作用。 3、调节肝胆固醇代谢。咖啡中的咖啡脂质（咖啡醇和咖啡豆醇）可能通过调节HMGCoA还原酶活性降低胆固醇合成的作用，而胆固醇升高、胆汁中胆固醇与磷脂和胆汁酸比例失衡是胆固醇胆囊结石形成的关键因素，降低胆固醇合成对降低胆固醇胆囊结石的形成有很大的意义。 4.增加肠道运动功能。咖啡能刺激肠道，增加肠道活动性。肠道运动功能减弱，引起次级胆汁酸含量增加是胆囊结石发生的机制之一。 本文选自：陈兰芳等咖啡与胆囊结石发生风险的系统评价，2016
赵刚 2019-01-25阅读量9560
病请描述： 2、胆囊排空障碍会导致胆汁反流 胆囊排空是一组涉及多种因素、多个组成部分相互作用的复杂过程。对胆囊排空起直接作用的是胆囊平滑肌的收缩和oddis括约肌的松弛及两者间的协调一致。患者胆囊排空异常是由于收缩无力或oddis括约肌松弛不良，还是两者协调紊乱或兼而有之尚不清楚。国内研究发现胆囊结石患者存在胃肠粘膜胃肠激索的含量异常。故推测胆囊和oddis括约肌运动紊乱可与这些激素释放或某些激素受体的数量或敏感性异常有关。此外由于碱性胆汁和十二指肠液反流入胃内，使胃液PH值升高，当餐后排入十二指肠时，不足以刺激十二指肠释放足够觉的胆囊收缩素，就会使胆囊排空功能进一步减弱，产生恶性循环。胆盐本身即具有抑制胆囊收缩的功能。胆囊结石患者由于胆囊的排空异常引起胆汁的不适时排放，使得胃内有反流入的胆盐，当其进入十二指肠后使胆囊收缩素释放减少，进而也会使胆囊排空的刺激减弱。消化间期胆汁不断地反流入胃及食管而胃及食管不能及时将其清除，导致原本患有十二指肠胃反流的患者返流更加严重。本研究中得到的数据结果也证明了这一观点，即胆囊结石本身导致的胆囊排空减弱会加重胃食道反流患者的反流情况。 3、胆囊结石与胃食管反流患者症状严重程度 本研究显示，胆囊结石及胆囊排空功能障碍与GERD患者症状的严重程度无明显相关性，结石导致的反流增加并不会明显加重患者的自觉症状。酸反流引起症状考虑原因在于酸性反流物可致食管上皮细胞屏障功能异常，进而活化食管化学感受器，从而产生胸骨后疼痛症状。胃食管反流症状的发生史更多的与混合反流相关，其中酸反流占主导地位，胆汁反流似乎并非是引起食管症状的主要因素。研究表明心理因素可能导致胃肠道的敏感性增加，即食管内感觉神经末梢对酸的敏感性增加，以及免疫和内分泌系统异常的激活。因此在临床上遇见有典型反酸、烧心但经过长期治疗无明显改善的患者，需耐心与患者交流，通过交谈以了解患者精神状态，以评估患者症状发生的因素中是否还存在精神心理因素。症状只是主观感觉，其发生有复杂的机制且与个体敏感性有关。 综上所述，本研究利用胆囊B超证实了胆囊结石与胆囊排空功能之间的关系，也证实了胆囊结石会加重胃食管反流程度，并发现了两者之间的相关性，为临床上治疗及诊断胃食管反流病提供了更多的依据和信息，并为胃食管反流病并发胆囊结石患者的治疗提供了新的思路。 本文选自张春兆北京医学2015年第37卷第10期
赵刚 2019-01-20阅读量1.1万
病请描述：胃食管反流病(GERD)是临床常见的发病原因较为复杂的疾病，GERD的发病率不断上升。研究表明，胆囊排空功能与胆汁反流性胃炎关系密切，本研究观察胆囊排空功能对胃食管反流的影响，分析判断胆囊排空功能与胃食管反流之间是否存在联系，并分析相互联系的可能的机制。 选取GERD患者150例，男60例，女90例;平均年龄(44.8士17.9)岁。按胆囊排空功能，将患者分为胆囊结石组、胆囊息肉组和胆囊正常组，每组患者50例，3组患者性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。患者症状分级:根据王其璋《胃食管反流病学》中的评分标准，最终评分2-7分为轻度、8-15分为中度、16-23分为重度、24-32分为极重度。结果显示：胆结石组胆囊的大小，无论是空腹或进食脂质后大小都较其他两组大，而其胆囊排空率均比其余两组小，液体反流次数增加。研究得出的结论：1、胆结石患者胆囊排空功能明显障碍；2、GERD伴胆结石的患者反流加重、其成分更复杂；3、胆囊排空功能的异常会导致GERD反流情况的加重，但并不会明显改变患者的自觉症状。机制：1、胆汁反流加重胃食管反流能够引起胃肠动力紊乱和解剖结构异常的因素均可导致胆汁反流或胃食管反流的发生，当胆汁反流的频率增高、反流量增大并且持续时间延长时，就有可能导致胆汁反流至食管，最终造成食管粘膜的损伤。胆囊结石组的患者较胆囊排空功能正常的患者(包括胆囊息肉组及胆囊正常组)酸反流和非酸反流均有显著增加。多数研究认为，在无酸反流情况下，单纯十二指肠胃反流可引起症状，却不常导致食管炎。胆汁反流性胃炎引起的化学损伤是导致患者食管粘膜破损及难治性GERD的重要原因。本研究结果显示，在胆囊排空障碍的患者组中(胆囊结石组)，双重反流更加常见(弱酸反流较多)。研究显示，GERD患者食管对十二指肠胃反流的清除时间普遍长于对酸反流的清除时间，提示两种反流的清除机制可能不同，十二指肠胃反流反流物长期滞留于食管可直接损伤食管粘膜或加重酸性反流物对食管粘膜的损伤作用。由此可见，酸反流与胆汁反流在GERD发病中均具有重要作用，GERD患者中较为常见的双重反流对食管粘膜的损伤作用强于单纯酸或胆汁反流。酸反流与胆汁反流间可能有正性协同作用。本文选自张春兆北京医学2015年第37卷第10期
赵刚 2019-01-11阅读量1.2万
病请描述：4、胎儿胆囊结石的的宫内诊断 胚胎发育第4周时，胆囊从由胚胎前肠尾部胎儿分离出来的腹外侧发育形成。妊娠约12周时，肝细胞开始分泌胆汁，13周时胆汁开始经胆管运输到十二指肠。中晚期妊娠后，胎儿胆囊为无回声结构，囊内积聚有胆汁，透声好，壁较婴幼儿厚，可能与胆囊充盈程度有关，位于肝右叶下面。最早对胎儿胆囊的文献是1987年由Hata报道，研究发现20～23周的胎儿胆囊显像率为36.5%，24～27周为64.7%。2002年,Having报道，妊娠14～39周胎儿胆囊超声显像率达93.8%，超声下胎儿胆囊的形态45%为泪滴状、27%为盘状、24%为卵圆形、4%为圆形。胎儿胆囊结石的宫内诊断并不困难，常在孕妇常规超声检查时无意中发现。典型的声像图为在胆囊内见单个或多个强回声光团，其后有或无声影，边界清、规则，不伴其他异常。通过胎儿腹部横断面回声物质表现为单个、多个或分散的光点，有时可见回声物质完全充满胆囊内腔。在泥沙或小光团病例中，其后常无声影。Brown报道26例胎儿胆囊结石(孕周为24～42周，平均为36.2周，其中8例带有声影，9例有彗星样尾部，9例其后不带声影。结石后面是否带声影可能与由于结石在不同形成时期，其组成成分不一样有关。当石头颗粒极小，且没有位于光线的焦点范围内，常不引起声影。通常>3mm的光点可以产生声影，而2～3mm的小回声光点和泥沙不会引起声影。因而，在泥沙或小光团病例中，其后常无声影。泥沙是结石的前体，由钙、色素和胆固醇成分沉积而成。当然要从无声影的结石中将泥沙样结石分辨出来也是非常困难的。 5、胎儿胆囊结石的临床意义 胎儿胆囊结石的临床意义目前还不清楚，其产前诊断对于治疗非常重要。超声工作者在诊断的同时还应将胆囊结石与胆囊血管内皮瘤、肝内钙化加以鉴别，因为胆囊血管内皮瘤、肝内钙化常会导致不良的围生期后果。胎儿胆囊结石多数在出生后数周或几个月自然消失,或使用熊脱氧胆酸(15--20mg/kg)后消失，使用熊脱氧胆酸可能会加快胆囊内结石的消失。胆酸的治疗原理是与胆汁的过度饱和有关，而胆汁的过度饱和是胆石病形成的一个主要原因。如结石在胎儿胆囊中形成机制不明一样,在出生后结石自然消失的原理也不明确。新生儿出生后超声检查及定期随访是非常必要的。超声检查能进一步证实结石的数量和形态以及排除胆管先天性畸形。因此,产后应加强随访，直到结石消失。如果回声光团持续存在，婴儿无症状，可采用保守性治疗。如有黄疸或胆管症状出现，则需进一步检查看是否存在别的原因，对于严重病例,及时行胆囊切除术是必要的。 6、预后 胎儿胆囊结石结局良好，多数学者认为胎儿胆囊结石是一种罕见、暂时的、发生在孕末3个月的病变，它的存在不影响胎儿的预后和产科处理。在已报道的胎儿胆囊结石病例中,胎儿经顺产或剖宫产娩出,新生儿发育正常,不见胆囊畸形或泥沙样肝内胆管结石畸形。然而胎儿胆囊结石是一种生理现象还是病理的，还有待于进一步临床观察。 本文选自黄神姣等，医学综述第14卷第18期。
赵刚 2018-11-30阅读量9696
病请描述：胆总管结石是目前常见的一种外科疾病，常继发于胆囊结石，有超过12%的胆囊结石患者合并患有胆总管结石，它的症状主要表现为腹部剧痛、高热以及部分严重的患者会出现休克的现象。本研究旨在探讨胆总管结石患者再次手术中腹腔镜的的应用价值以及其对肝功能的影响，现报道如下。 1、资料与方法 1.1一般资料：选取再次手术的胆总管结石患者90例，分为观察组和对照组，各45例。观察组男26例、女19例，年龄21～75岁；一次手术史23例，2次手术史15例，3次手术史7例。对照组男29例、女16例，年龄22～78岁;一次手术史20例，2次手术史16例，3次手术史9例。两组患者术后第3日分别抽取空腹静脉血测定天冬氨酸转氨酶(aspartateamin-otransferase，AST)、丙氨酸转氨酶(alanineaminotrans-ferase，ALT)、血清白蛋白(albumin，ALB)。血清免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)A、IgG、IgM]。 1.2观察指标：记录两组患者手术时间、术中出血量、住院时间，观察术后两组患者肝功能指标ALT、AST、AlB、血清白蛋白IgA、IgG以及IgM水平变化情况。 2、结果 2.1两组患者手术情况比较：腹腔镜组手术时间、术中出血量以及住院时间均显著低于开腹组。 2.2两组患者手术前后肝功能指标比较：术前，两组患者的ALT、AST以及ALB水平比较无差异；术后两组胆总管结石患者的丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)均有所上升，但观察组显著低于对照组［131U/L比142 U/L；137U/L比145U/L);白蛋白(ALB)有所下降;但观察组高于对照组39g/L比35g/L，差异有统计学意义; 2.3两组患者手术前后免疫球蛋白变化情况比较：术后观察组IgA、IgG以及IgM指标水均有明显下降，但观察组显著高于对照组1.73g/L比1.47g/L；7.8g/L比5.8g/L；1.05g/L比0.98g/L，差异有统计学意义。 3、讨论： 随着我国经济水平的不断提高，人们的饮食结构和生活习惯也发生了巨大的变化，胆管结石的发生部位以及类型也发生了很明显的变化。据调查胆总管结石大多由于胆囊结石排入胆总管引起，传统治疗胆结石方法有药物排石、常规手术治疗。相关研究表明，药物排石会受到很多因素的影响，影响治疗效果，比如:结石的位置以及结石体积大小等。再次手术中采用腹腔镜胆总管切开取石手术缩短了患者的手术时间、住院时间、减少术中出血量，对患者的肝功能损害小。减少机体创伤，对免疫功能的影响较小，对机体的免疫功能起保护作用。综上所述，胆管结石患者再次手术采用腹腔镜胆总管切开手术取石，对患者的免疫功能、肝功能的损害小值得在临床上推广使用。 本文选自杨泽安等，医学综述2016年
赵刚 2018-09-22阅读量1.1万
病请描述：“秋风起，蟹脚痒；菊花开，闻蟹来”！秋季，菊香蟹肥，正是人们品尝螃蟹的最好时光。螃蟹肉质细嫩，味道鲜美，而且营养也十分丰富。秋蟹味美营养高，但也要讲究吃法，如果吃得不当，可能会带来健康的损害。 螃蟹是营养全面的优质蛋白源 螃蟹含有丰富的蛋白质、氨基酸、维生素等。蟹肉属于高蛋白、低脂肪型肉类产品，且蟹肉蛋白质中的氨基酸种类齐全，富含谷氨酸、甘氨酸、丙氨酸、天冬氨酸等鲜味氨基酸。而蟹黄则属于高蛋白、高脂肪物质。 选购螃蟹有技巧 看蟹壳 优质蟹的壳背呈青灰色，有光泽，腹部为白色，这样的蟹肉厚壮实，而壳背是黄色的，大多比较瘦弱。 看肚脐 脐部圆润凸出来的，一般都膏肥满；肚脐不明显或者凹进去，说明体弱无力、肉质不美。 看绒毛 蟹足上绒毛丛生，色泽光亮，则是发育成熟、健壮的好蟹，蟹足上无绒毛则体弱无力。 看雌雄 俗话说“九雌十雄”，农历九月里挑雌蟹，十月过后选雄蟹，因为雌雄螃蟹分别在这两个时期性腺成熟，滋味营养最佳。肚脐部分呈三角形尖尖的是公的，腹部肚脐是圆的螃蟹为母的。 秋蟹味美营养高，5个禁忌别忘记 1、不要吃死蟹 螃蟹濒临死亡时体内会分泌一种有毒物质—组胺，随着死亡时间延长，死蟹体内积累的组胺越来越多，即使蟹煮熟了，这种毒素也不易被破坏。而且死后的蟹肉也会迅速腐败变质，导致细菌迅速繁殖并扩散到蟹肉中，引起中毒！ 2、不要生吃螃蟹 螃蟹体内含有各种病原微生物，尤其是肺吸虫—高脚蟹虫幼虫囊蚴，感染率是很高的，肺吸虫寄生在肺里，刺激或破坏肺组织，能引起咳嗽，甚至咯血，如果侵入脑部，则会引起瘫痪。生吃螃蟹，还可能会被副溶血性弧菌感染，引起肠道发炎、水肿及充血等症状。因此吃螃蟹必须煮熟蒸透。 3、最好不要空腹吃 吃蟹之前应吃一些碳水化合物类食品，如米饭、面包、面条、粥等，这样有利于蛋白质吸收，又可以防止蟹的寒性引起胃部不适，起到保护胃的作用。 4、胃肠功能较弱者，不宜螃蟹与柿子同吃 蟹肥的时候柿子也熟了，这两种东西应当注意不要同时吃。因为柿子中的鞣酸会与蛋白质结合，形成不溶于胃酸的沉淀，同时，鞣酸会使我们的消化酶失去活力，导致消化不良。 5、吃蟹后，不要饮用大量浓茶 茶水和螃蟹一起吃会冲淡胃液，影响到消化吸收以及胃液的杀菌消毒功效，造成消化不良。 秋吃螃蟹不一定人人适合 因为螃蟹性寒，并含有大量的蛋白质和较高胆固醇，对于以下患有某些疾病的人应禁食或少食。比如： 1、冠心病、高血压、动脉硬化、高血脂患者：应少吃或不吃，而且要避免吃蟹黄，因为蟹黄里面含有很高的胆固醇。 2、消化道炎症、胆囊炎、胆结石症、肝炎患者：最好不吃螃蟹，螃蟹性寒并富含蛋白质和钙等物质，且蟹黄、蟹膏胆固醇含量高，患者吃螃蟹会促使旧病复发，甚至加重病情。 3、脾胃虚寒的人：螃蟹性寒，脾胃虚寒者吃螃蟹，不仅影响胃肠消化功能，而且易引起腹痛、腹泻、消化不良等症状。 4、痛风患者：食用时应自我节制，螃蟹中蛋白质和胆固醇含量较高，有高胆固醇、高嘌呤，患有痛风的人不宜吃螃蟹。 5、过敏体质的人：不宜吃或慎吃，螃蟹属于“发物”，能诱发或加重皮肤瘙痒、水肿，甚至引起过敏性疾病的急性发作，促使病情恶化。 *本文为微医原创，未经授权不得转载。图片来源：123RF正版图库
健康资讯 2018-09-12阅读量1.6万
病请描述：患者因右上腹伴右侧背部疼痛5 天入院。外院B超：胆囊多发结石，胆囊增大；CT：胆囊炎，胆囊结石。外院进行抗炎、解痉、补液治疗，症状无明显缓解，仍建议患者继续保守治疗。来我院门诊。完善入院检查后，积极行腹腔镜胆囊切除术。术中见胆囊肿大，白胆汁，胆囊颈部结石嵌顿。本病例提示胆囊结石，胆囊明显肿大，右背部疼痛应多考虑胆囊颈部结石嵌顿诊断，保守治疗效果不好，患者通常疼痛难忍，应尽快手术治疗。 #
樊军卫 2018-07-31阅读量1.0万
病请描述：药物治疗还是手术治疗？、切胆还是保胆取石？ ——胆囊结石患者应知道的知识 上海市第一人民医院肝胆外科 樊军卫 副主任医师 胆囊结石是消化系统高发疾病，平均发病率超过5%，而大城市中发病率可达10%以上。胆囊结石最常见的表现是引起胆囊炎，患者通常进食油腻食物后发生右上腹绞痛，可伴有发热、恶心呕吐等症状。一部分胆囊结石可嵌顿在胆囊管，患者发生突发的右上腹和右侧背部疼痛，B超和CT等检查提示胆囊肿大，需要急诊手术治疗。更为严重的是，胆囊内小结石会落入胆总管，造成胆管炎和梗阻性黄疸，形成化脓性胆管炎；小结石还可能堵塞与胆总管共同开口的胰管，诱发胰腺炎，胆石症是我国胰腺炎最为主要的原因，重症胰腺炎是致命的疾病。长期胆囊结石和慢性胆囊炎与胆囊癌关系密切，胆囊癌是一种发病率不高但恶性程度极高的恶性肿瘤。因此胆石症是我国消化科和肝胆外科最常见的疾病，对人民健康造成了极大损害。笔者根据文献报道和多年治疗胆石症的临床实践，谈一些自己的认识，供患者参考： 在门急诊就诊的胆囊结石、胆囊炎患者众多，一般医生对于大部分无症状的胆石症患者会嘱低脂饮食、服用利胆药、溶石药物、三餐定时、尤其要吃早餐，定期复查B超，了解胆囊及结石情况。一部分有典型胆绞痛发作病史的患者，医生会建议进行手术治疗，相当多的患者对手术畏惧或者对传统的胆囊切除术（包括腹腔镜胆囊切除术）有各种疑问，会选择保守治疗。其实，是否需要胆囊切除术有严格的手术适应症：1 胆绞痛发作史，通常所说有症状的胆囊结石；2 胆囊颈部结石嵌顿；3 萎缩性胆囊炎，胆囊缩小，已无功能；4 胆囊壁明显增厚，大于4毫米；5 充满型胆囊结石；6 胆囊泥沙样结石，有胆囊炎、胆管炎或胰腺炎发作史，尤其是经过ERCP取石处理过的胆囊结石患者；7 胆结石伴胆囊局部增厚，不能排除恶变，8 备孕女性，对于有胆囊炎发作史或者泥沙样结石者，建议手术治疗。 腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊结石的标准术式，较传统的开腹手术时间和术后恢复明显效果好。笔者近5年500余例胆囊切除术，微创手术率98%以上，多数手术时间在1小时以内，相当一部分仅20分钟左右。仅极少数胆囊炎造成腹腔严重很重及局部解剖结构不清的患者术中中转开腹手术。很多有腹部手术史，包括上腹部手术史的患者，也成功进行了微创胆囊切除术。 进行腹腔镜胆囊切除术的时机，笔者经常在门诊听患者说，到其他医院就诊，医生说目前在疼痛，急性发作期不能手术，这也是传统观点。事实上，笔者经过多年实践，能否手术和是否适合手术，主要评判标准是CT平扫检查，如果胆囊周围清晰，胆囊管能够辨认出，手术绝大部分是安全的。甚至一些胆囊颈部结石嵌顿的患者，因基层医院影像学欠缺，导致患者长期补液治疗，经受多天痛苦，还是需要在疼痛时进行急诊手术。 门诊和网上问诊也经常有患者提出切除胆囊导致胆囊癌的问题。我对这个问题是这样认识的：我们可以看一下胆囊结石和结肠癌的发病原因，会发现本身就有重叠部分——高脂肪饮食。事实上有报道胆囊结石和结肠癌发病本身就具有关联！而胆囊切除术与结肠癌发病率的关联循证医学证据尚不充分；但长期胆囊结石慢性胆囊炎与胆囊癌的关系是明确的。胆囊癌是比结肠恶性程度高很多，对患者生存影响也大很多的恶行肿瘤。 胆囊切除后胆管会长结石也是患者关心的问题。事实上，笔者长期的临床工作进行随访过程中，发现这种现象是很少见的。因为胆管结石与胆囊结石成石机制不同、成分不同，甚至可以说是两种疾病。 保胆取石是近年来发展很快的治疗手段，如果患者保胆意愿强烈，要明确以下问题：1保胆取石有严格的适应症，包括对胆囊结石形态（单发、多发）、胆囊壁厚度、胆囊功能（排空指数）、胆囊周围是否有粘连进行一系列详细的评估，评估下来不适合的患者强行进行保胆取石，带来的是极高的复发率；2 是否能接受长期服药预防胆结石复发，这就把原本可以一次性解决的问题变成了慢性病；3 是否能接受反复多次长期的医院随访，检查是否存在复发。总之，患者在评估下来符合保胆条件的情况下，才能根据自身情况权衡利弊，进行选择。 总之，希望以上内容会为众多的胆石症患者治疗选择提供帮助，尽可能降低胆囊结石的危害。
樊军卫 2018-07-27阅读量1.4万
病请描述： 张大爷最近苦恼不已，因为肚皮上长了一个皮球大小的包块。原来老先生五年前因胆囊结石做了胆囊切除手术，术后恢复倒也挺顺利，只是切口下端有感染，经过医生的换药，一个月后就恢复了。可是半年后，老先生洗澡时无意间摸到手术疤痕的下端有个凸出的包块，核桃大小，软软的，不痛不痒，一按压就缩回去了，就没当回事；另外儿女也忙，张大爷怕给他们添麻烦也就没说。可是那个不争气的包块越来越大。张大爷的儿女闻讯后马上带他就医，经医生检查，诊断为巨大的腹壁切口疝，需要住院手术。同济大学附属东方医院疝与腹壁外科朱晓强张大爷住院后，医生采用了先进的手术方案，通过腹腔镜用一块人工材料（俗称“补片”）作了切口疝的修补，原先老先生想腹壁上这么大一个洞，手术后肯定半条命没了，结果出乎意料，只是腹壁上打了三个小洞，术后恢复十分顺利，开完刀一周就出院了。没了肚子上那个大包。感觉浑身轻松自在。这个故事里我们听到了一个新名词“切口疝”。那么什么是切口疝呢？其实它是“疝气”的一种，是因手术后切口愈合不良，加上腹腔内的压力增高（如慢性咳嗽、便秘等），腹壁上形成一个缺口，导致腹腔内的小肠等脏器通过这个缺口向外突出，俗称“刀口疝”。近年来随着医疗技术的发展和人口平均寿命的延长，老年甚至高龄患者的手术越来越多，导致切口疝的发生也呈现上升趋势。从男女比例来看，由于女性的腹壁肌肉强度低于男性，因此与腹股沟疝的发病情况正好相反，切口疝在女性更为常见。那么切口疝有哪些症状呢？最常见的是切口处有包块出现，通常用力时（如咳嗽、大便等）明显，平卧后缩小或消失。早期包块很小，但增大往往非常快，就好比防洪堤上一旦有一个裂缝，很快整个堤坝就会被冲垮一样。许多患者就诊时包块已象皮球大小，腹部如同孕妇一般。可伴有食欲减退，便秘，腹部隐痛等。病程长的，疝块内的脏器往往不能完全回到腹腔，部分甚至引起肠梗阻，患者会出现恶心呕吐、腹痛腹胀、停止排便排气等，此时就会有生命危险。切口疝的临床表现早期后期外观小包块巨大包块消化功能消化功能正常食欲减退、恶心、便秘、腹痛心肺功能无影响严重影响心肺功能肠梗阻与嵌顿很少发生易发生因为切口疝患者原先多做过比较大的腹部手术，因此患者普遍惧怕再次手术，同时这些老年病人往往伴有其他内科疾病而延误了治疗。临床上也经常碰到一直到形成巨大切口疝，严重影响生活或出现心肺功能紊乱、嵌顿等并发症才来求治的情况。不愿意手术的原因是许多患者觉得原先的手术创伤已经很大了，再次在腹壁上开个口子，身体更加难以承受。其实这是一种误解，目前切口疝的首选治疗方式并非再划一个大口子的开放手术，而是腹腔镜微创补片修补手术。那什么是切口疝腹腔镜微创补片修补术呢？那得先从以前的方法说起，以前的手术是在原来切开的位置再切开，然后将切口缺损边缘组织直接强行缝合起来，由于缝合时张力较大，又没有额外保护，所以一方面创伤大，另一方面术后复发率高达50％。近年来补片手术的开展使切口疝的疗效有了巨大改观，补片就好比补丁在局部起了加固作用，因此复发率大大降低。采用腹腔镜的微创技术，避免了开放手术在原手术切口上的“雪上加霜”，只需在腹壁上打三到四个孔就能解决问题，因此术后疼痛少，恢复快，做过腹腔镜微创手术的患者普遍感觉较前一次手术恢复快了很多。 既往开放手术微创手术切口位置原切口远离原切口切口大小一个大切口3-5个小孔缺损处理强行缝合打补丁加强修补切口张力高低疼痛程度高低复发率高低 腹腔镜切口疝修补手术的流程：打孔（3-5个）→分离腹腔内肠管粘连→将突出的肠管放回腹腔→缺损修补→补片加强张大爷的切口疝是顺利治愈了，但需要指出的是：切口疝，尤其是巨大切口疝，仍然不是一个小病。切口疝形成后，腹腔内的脏器离开了原来的位置，腹腔压力明显降低，机体习惯了低压力，一旦手术后脏器重新回到腹腔，增加的腹腔内压力可能会引起心肺功能紊乱，因此有较大的手术风险。切口疝是没有自愈可能的。因此，一旦确诊为切口疝就应当尽早手术治疗，如果距前一次手术超过半年，只要身体情况允许，还是应当尽早接受手术治疗，拖延治疗只能是增加手术难度和风险，得不偿失。所以，如果您或您的家人有类似情况，请抓紧噢。 作者简介：上海市东方医院/同济大学附属东方医院 疝与腹壁外科 汤睿 朱晓强
朱晓强 2018-07-18阅读量1.0万
病请描述： 1. 病例概述 孙某某，男性，54岁，某政府机关中层干部，因“体检发现血糖、血脂增高10天”就诊于社区卫生服务站，无“口渴、多饮、多尿、多食及消瘦，无心悸、胸闷，无肢体麻木、疼痛”症状，患者平时喜食甜食及动物内脏等高脂食物，每天活动量少、不锻炼。查体：身高171 cm，体重83 kg，体重指数(BMI)28.4 kg/㎡，腰围97cm，血压125/75 mmHg，心肺听诊无异常，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动无减弱。实验室检查：空腹血糖7.10 mmol/L，甘油三酯(TG) 3.91 mmol/L，总胆固醇(TC) 6.89 mmol/L，HDL-C(HDL-C) 1.10 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 4.27 mmol/L，肝肾功能正常。既往体健，无高血压、冠心病、间歇性跛行病史，否认药物过敏史，平素有吸烟及饮酒嗜好。其父亲和弟弟患有糖尿病。上海市第六人民医院内分泌代谢科李连喜 2. 全科医生初步诊断与处理 1) 病史特点 1) 患者存在多项糖尿病危险因素，包括年龄＞45岁、肥胖体型、糖尿病家族史、腰围≥90cm、血脂异常、静坐生活方式。但是血压正常。2) 患者生活方式不健康，喜爱吃高糖及高脂食品，且有饮酒及吸烟不良嗜好，每日活动量少，不锻炼。3) 患者既往体检有血糖、血脂增高，但是因为是轻度增高，所以患者并未重视。4) 目前实验室检查发现高血糖、高TG血症、高TC血症和高LDL-C血症，故诊断初步考虑糖尿病伴血脂紊乱。 2) 初步处理 为明确糖尿病及高脂血症的诊断，全科医生嘱患者禁食8小时后次日清晨接受静脉抽血，检测空腹血糖、餐后2小时血糖和血脂水平，结果为空腹血糖7.4 mmol/L，餐后2小时血糖14.8 mmol/L，TG 3.67 mmol/L，TC 6.92 mmol/L，HDL-C 1.07 mmol/L，LDL-C 4.33 mmol/L。根据检查结果，社区全科医生初步诊断患者为：糖尿病伴混合性高脂血症。之后，全科医生为进一步明确患者情况，进行了其他检查，结果如下：糖化血红蛋白6.8%，尿白蛋白/肌酐比值为15 mg/g，尿常规正常。由于患者为新诊断糖尿病，故须转诊至综合医院以明确诊断分型及了解糖尿病慢性并发症情况，所以全科医生对患者给予转诊处理。 3. 内分泌专科诊治经过 患者被转诊至综合医院内分泌专科后，接受了空腹胰岛素、空腹C肽、餐后2小时胰岛素和餐后2小时C肽检测，同时检测了胰岛自身免疫标志物包括谷氨酸脱羧酶抗体、抗胰岛细胞抗体、蛋白酪氨酸磷酸酶样蛋白抗体，根据检测结果(高胰岛素血症、胰岛自身免疫标志物阴性)，明确诊断为2型糖尿病。此外，专科医生还对患者进行了糖尿病慢性并发症包括糖尿病微血管病变和大血管病变的筛查，糖尿病微血管病变的筛查包括尿微量白蛋白、眼底摄片、肌电图等检查；糖尿病大血管病变筛查包括颈动脉血管超声、下肢动脉血管超声、心电图等检查。同时复查了肝肾功能和血脂水平的检查。综合检查结果发现患者血脂水平仍高于正常，且下肢动脉存在动脉粥样硬化斑块，其余检查尚正常，在综合上述检查后，专科医生给该患者诊断为：2型糖尿病伴大血管病变、伴混合性高脂血症，给予患者生活方式干预包括饮食控制、运动治疗，纠正不良生活方式包括戒烟、减少饮酒等，药物治疗包括使用二甲双胍500 mg Tid控制血糖，同时加用阿托伐他汀 20mg Qd 控制血脂及稳定控制动脉粥样硬化斑块，另外加用阿司匹林100mg QN预防心脑血管事件。住院治疗9天后，患者血糖得到较好控制，故被转回社区继续治疗。 4. 全科医生制定长期管理计划 1) 糖尿病合并高脂血症的特点 高脂血症临床上一般分为高TG血症、高TC血症、混合性高脂血症、低HDL-C血症。2型糖尿病患者血脂异常的发生率明显高于非糖尿病患者，根据调查，我国2型糖尿病患者伴血脂异常的比率达到78. 51%，但是患者的知晓率仅55. 5%，血脂异常的总体治疗率仅44. 8%，已治疗者总体达标率更低，仅为11. 6%，以上数据显示我国2 型糖尿病血脂异常管理状况形势严峻、不容乐观。 2 型糖尿病的血脂代谢紊乱与多种因素有关，例如高胰岛素血症、腹型肥胖等代谢紊乱，2 型糖尿病患者的血脂紊乱以混合性高脂血症多见，其特征性的血脂谱包括：空腹和餐后TG水平升高、HDL-C水平降低、TC水平和LDL-C正常或轻度升高，更加重要的是，患者的LDL-C发生性质变化，更多地转变为小而密LDL-C，后者致动脉粥样硬化病变的作用更加强。 2) 糖尿病合并高脂血症的诊断 根据中国成人血脂异常防治指南（2007年），中国人血清TC的合适范围为<5.18 mmol/L (200mg/dl)，5.18-6.19mmol/L（200-239mg/dl）为边缘升高，≥6.22 mmol/L (240mg/dl)为升高；血清LDL-C的合适范围为<3.37 mmol/L (130mg/dl)，3.37-4.12mmol/L（130-159mg/dl）为边缘升高，≥4.14 mmol/L (240mg/dl)为升高；血清HDL-C的合适范围为≥1.04 mmol/L (40mg/dl)，≥1.55mmol/L（60mg/dl）为升高，＜1.04 mmol/L (40mg/dl)为减低；TG的合适范围为<1.70 mmol/L (150mg/dl)，1.70-2.25mmol/L（150-199mg/dl）为边缘升高，≥2.26 mmol/L(200mg/dl)为升高。 根据上述诊断标准，该患者存在高TG血症、高TC血症和高LDL-C血症，故诊断为混合性高脂血症。 3) 2 型糖尿病患者调脂治疗的策略和目标 2 型糖尿病伴血脂紊乱患者是否需要调脂治疗以及药物治疗的选择等应建立在全面评估心血管事件风险基础之上，因此糖尿病伴高脂血症患者药物治疗前心血管风险的评估至关重要。高危人群包括：(1)无心血管疾病，但年龄﹥40岁并有1 个以上心血管疾病危险因素者（高血压、吸烟、肥胖、微量白蛋白尿、早发缺血性心血管病家族史、男性年龄>45岁、女性年龄>55岁、女性绝经期后等。(2) 无心血管疾病，年龄<40 岁，但LDL-C≥2. 6 mmol/ L(100 mg/ dl)或合并多个危险因素。极高危人群包括：糖尿病合并心脑血管疾病、糖尿病合并颈动脉斑块或狭窄、糖尿病合并周围动脉病变患者,无论其基线LDL-C水平如何均属于极高危人群。 根据该患者的临床特点：不仅合并多个心血管疾病高危因素包括男性年龄>45岁、吸烟、肥胖等，而且已经合并糖尿病大血管病变，故属于极高危人群。 2 型糖尿病患者血脂紊乱的干预均应以治疗性生活方式改变作为基础，而且应该贯穿2 型糖尿病治疗始终。治疗性生活方式改变包括饮食调节(减少饱和脂肪酸及TC的摄入，控制碳水化合物的摄入)、增加运动、减轻体重、戒烟、限酒、限盐等。 在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标，LDL-C的控制目标为：对于心血管疾病高危患者，首选他汀类药物，LDL-C目标值<2. 6 mmol/ L(100 mg/ dl); 对于极高危患者，立即选用他汀类调脂药，LDL-C目标值< 2. 07mmol/ L(80 mg/ dl)。若经最大耐受剂量的他汀类调脂药治疗后仍未达到上述治疗目标，建议将LDL-C比基线降低30% -40%作为目标值，也可以合用TC吸收抑制剂等其他调脂药。 高TG 血症的治疗目标是TG<1. 7mmol/ L(150 mg/ dl)，强调首先严格控制血糖，血糖控制后部分患者TG 可恢复正常。TG 在1. 70-2. 25 mmol/ L，首先开始治疗性生活方式干预；如TG 在2. 26-4. 5 mmol/ L，在治疗性生活方式干预的同时开始使用贝特类降脂药；如TG>4. 5 mmol/ L，首先考虑使用贝特类药物迅速降低TG 水平。 低HDL-C血症的治疗目标是: 如伴高LDL-C血症，首要目标仍然是降低LDL-C; HDL-C的治疗目标: 男性>1. 04 mmol/ L(40mg/ dl)，女性>1. 4 mmol/ L(50 mg/ dl)。可通过治疗性生活方式干预，或选用贝特类药物。 混合性高脂血症的治疗目标是：强调首先严格控制血糖，强化治疗性生活方式干预。首要目标仍是降低LDL-C，可首选他汀类调脂药，如LDL-C已达标，TG仍≥2. 3 mmol/ L 改为贝特类或与他汀类合用。如TG> 4. 5 mmol/ L时首选贝特类药物，如果TG < 4. 5mmol/ L，应降低LDL-C 水平。 根据该患者的情况，属于极高危人群，TG、TC及LDL-C均不达标，故在给予治疗性生活方式干预的基础上，立即给予他汀类降脂药阿托伐他汀进行治疗，首要目标是将LDL-C控制在< 2. 07mmol/ L，治疗一段时间后复查血脂，根据血脂情况调整下一步治疗方案。 5.2 型糖尿病患者血脂检测时机及监测频率 患者转回社区医院后，全科医生根据其具体情况，加强对患者进行教育，要求其改掉不良的生活方式包括戒烟、增加运动、控制饮食等。并告知患者根据以下原则进行血脂的监测：新诊断2 型糖尿病患者在确诊时均应检测血脂水平，如果患者血脂正常且无其他心血管疾病风险，在糖尿病治疗过程中每年至少要进行一次血脂水平的检测；如果患者血脂水平正常但有多种心血管风险因素存在，在诊断糖尿病后应当每3 个月监测血脂一次；对于2 型糖尿病血脂异常患者，若仅给予治疗性生活方式干预，建议6 -8 周后复查血脂，决定是否需调整治疗方案；给予调脂药物治疗的患者，初始治疗4 周后应监测血脂水平，若仍未达标，则调整治疗方案，4 周后复查；对于血脂水平控制达标的糖尿病患者建议每半年监测一次血脂。 6.降脂药物治疗中的若干注意事项 1）调脂药剂量与疗效标准剂量的他汀类药物降脂作用已经比较明显，不宜为片面追求更低的LDL-C 目标值而过度增大药物剂量，必要时可与TC吸收抑制剂等其他调脂药合用。 2）联合用药的安全性除非特别严重的血脂异常，一般不建议联合用药，联合用药时需注意安全性问题，因为联合用药副作用明显增加。例如他汀类和贝特类联用时剂量应小、两药分开服用、严密监测、老年人需谨慎，一旦出现异常、及时停药。相对而言，他汀类和TC吸收抑制剂依折麦布的联用更加安全，临床可以考虑。 3）长期维持治疗的必要糖尿病血脂异常患者经调脂治疗，血脂达标后，仍需小剂量长期维持治疗，以维持正常血脂目标值，从而可以更大临床获益。需避免血脂水平正常后就停用调脂药物，以防止血脂水平的反弹。 4）烟酸类降脂药的使用由于烟酸类降脂药会导致糖代谢异常或糖耐量恶化，故一般不推荐用于糖尿病患者，如果必须使用，应该定期监测血糖水平。 5）药物治疗过程中不良反应的监测使用调脂药过程尤其联合用药者应密切监测安全性，尤其在高龄、低体重、多系统疾病、同时使用多种药物、围手术期等患者更应加强监测。 他汀类降脂药物比较常见的副作用是肝功能损害和肌病的发生，故意定期监测肝功能和肌酸激酶，建议在治疗前和开始治疗后半个月监测肝功能，如用药前ALT>正常上限3倍暂不用药；开始治疗后如发生肝功能异常；建议减少他汀类剂量，并在调整治疗方案后半个月再次监测肝功能；如果AST和ALT 仍超过正常上限3 倍，建议暂停给药，停药后仍需每周复查肝功能,直至恢复正常。如果肝功能正常，建议每3 个月监测一次。 用药过程如有肌病症状包括肌肉疼痛或无力等，需立即检测肌酸激酶；如出现肌肉症状，且CK>正常上限5 倍即停用他汀类药物；如CK>正常上限3-5 倍，每周监测症状和CK 水平，如CK 逐渐升高，应减药或停药。 贝特类最常见的不良反应为胃肠道反应。长期服用贝特类时，需要警惕药物引起的肝、肾功能损害，因此在治疗开始后半个月应该监测肝、肾功能；个别患者服药后也有可能发生药物性横纹肌溶解症，若有上述症状，则应该立即检测血CK 水平。另外，有胆囊疾病史、患胆石症的患者禁用，因为此药可增加TC向胆汁的排泌，从而引起胆结石，需要注意。
李连喜 2018-07-17阅读量1.1万