病请描述：4、胎儿胆囊结石的的宫内诊断 胚胎发育第4周时，胆囊从由胚胎前肠尾部胎儿分离出来的腹外侧发育形成。妊娠约12周时，肝细胞开始分泌胆汁，13周时胆汁开始经胆管运输到十二指肠。中晚期妊娠后，胎儿胆囊为无回声结构，囊内积聚有胆汁，透声好，壁较婴幼儿厚，可能与胆囊充盈程度有关，位于肝右叶下面。最早对胎儿胆囊的文献是1987年由Hata报道，研究发现20～23周的胎儿胆囊显像率为36.5%，24～27周为64.7%。2002年,Having报道，妊娠14～39周胎儿胆囊超声显像率达93.8%，超声下胎儿胆囊的形态45%为泪滴状、27%为盘状、24%为卵圆形、4%为圆形。胎儿胆囊结石的宫内诊断并不困难，常在孕妇常规超声检查时无意中发现。典型的声像图为在胆囊内见单个或多个强回声光团，其后有或无声影，边界清、规则，不伴其他异常。通过胎儿腹部横断面回声物质表现为单个、多个或分散的光点，有时可见回声物质完全充满胆囊内腔。在泥沙或小光团病例中，其后常无声影。Brown报道26例胎儿胆囊结石(孕周为24～42周，平均为36.2周，其中8例带有声影，9例有彗星样尾部，9例其后不带声影。结石后面是否带声影可能与由于结石在不同形成时期，其组成成分不一样有关。当石头颗粒极小，且没有位于光线的焦点范围内，常不引起声影。通常>3mm的光点可以产生声影，而2～3mm的小回声光点和泥沙不会引起声影。因而，在泥沙或小光团病例中，其后常无声影。泥沙是结石的前体，由钙、色素和胆固醇成分沉积而成。当然要从无声影的结石中将泥沙样结石分辨出来也是非常困难的。 5、胎儿胆囊结石的临床意义 胎儿胆囊结石的临床意义目前还不清楚，其产前诊断对于治疗非常重要。超声工作者在诊断的同时还应将胆囊结石与胆囊血管内皮瘤、肝内钙化加以鉴别，因为胆囊血管内皮瘤、肝内钙化常会导致不良的围生期后果。胎儿胆囊结石多数在出生后数周或几个月自然消失,或使用熊脱氧胆酸(15--20mg/kg)后消失，使用熊脱氧胆酸可能会加快胆囊内结石的消失。胆酸的治疗原理是与胆汁的过度饱和有关，而胆汁的过度饱和是胆石病形成的一个主要原因。如结石在胎儿胆囊中形成机制不明一样,在出生后结石自然消失的原理也不明确。新生儿出生后超声检查及定期随访是非常必要的。超声检查能进一步证实结石的数量和形态以及排除胆管先天性畸形。因此,产后应加强随访，直到结石消失。如果回声光团持续存在，婴儿无症状，可采用保守性治疗。如有黄疸或胆管症状出现，则需进一步检查看是否存在别的原因，对于严重病例,及时行胆囊切除术是必要的。 6、预后 胎儿胆囊结石结局良好，多数学者认为胎儿胆囊结石是一种罕见、暂时的、发生在孕末3个月的病变，它的存在不影响胎儿的预后和产科处理。在已报道的胎儿胆囊结石病例中,胎儿经顺产或剖宫产娩出,新生儿发育正常,不见胆囊畸形或泥沙样肝内胆管结石畸形。然而胎儿胆囊结石是一种生理现象还是病理的，还有待于进一步临床观察。 本文选自黄神姣等，医学综述第14卷第18期。
赵刚 2018-11-30阅读量9710
病请描述：胎儿胆囊结石或称胎儿胆石病，是在胎儿期胆囊内发现结石、泥沙或回声光团，常在孕妇超声检查时偶然发现。胎儿胆囊结石发病罕见,目前其病因、临床意义及自然发展史尚不清楚。 胎儿胆囊结石流行病学 近年来，全球产科超声检查数目逐渐增多，但胎儿胆囊结石仍是罕见的。胎儿胆囊结石的发病率各地报道不一，为5/1000～1/3000活产儿实际发病率，实际发生率0.5～0.7/10000活产新生儿。国外学者Muller等报道，胎儿胆囊结石检出率为0.7%。我国学者李兆明对3000例32～34周孕妇产前彩超检查发现，胆囊显示率为80%，5例发生胆石病，检出率为0.167%。一些学者认为，胎儿胆囊结石在男孩中更常见这可能与男孩代谢率高，以及男孩女孩之间发育的差异有关。还有一些学者认为，胎儿胆石病与成人胆囊结石有关。胎儿结石多数发生在孕末3个月、28周前未见报道。胆囊结石在胎儿出生后1岁以内很少见。在已报道的文献中，未能找到共同的诱发因素，惟一的共同点是胆囊内强回声光点都发生在孕末3个月，且都为偶然发现。国外学者Brown报道了26例胎儿胆囊结石病例,这是目前样本例数最大的研究,但没有找到明显的致病因素。 2胎儿胆囊结石病因学 胎儿胆囊结石的病因学尚不明确。溶血性疾病(尤其是廉状细胞性贫血和遗传性球形红细胞增多症)、胆汁淤积、肠道吸收不良、胆管先天发育畸形或败血症引发的胆汁淤积、使用速尿、光疗、喂养过多(营养过剩)、长期住院、使用头孢菌素、和Down′s综合征结石家族史，肥胖和特发性疾病常被认为是儿童胆囊结石的诱发因素，这些患者年龄多>1岁。1岁内的婴儿胆囊结石很少见，且常无易感因素出现。 3胎儿胆囊结石发病机制 关于胎儿胆囊中回声物质的形成机制尚不清楚。尽管一些学者提出了几个理论来解释胎儿胆囊中高回声物质的形成,但没有一个是成定论的。Fanoff等认为，当孕妇胎盘早剥引起胎盘血肿,血中血红蛋白转变成胆红素,从而使血浆间接胆红素水平增高。Brown等认为，雌激素水平增高也许会通过增加胆固醇的分泌和减少胆汁酸的合成诱发色素结石。也有学者认为，孕妇麻醉药的使用、溶血性贫血、血型不合、胆总管囊肿等先天性畸形均可能为危险因素。此外,妊娠引发的胆汁淤积也被认为有可能引起胎儿胆石症。但智利学者Massoc等通过对全国孕妇胆汁淤积发病率与胎儿胆囊结石发病率进行对比后,认为孕妇胆汁淤积对胎儿胆囊结石无明显作用。 本文选自黄神姣等，医学综述第14卷第18期。
赵刚 2018-11-23阅读量1.2万
病请描述： “一名好的医生，应该是怀有佛家普度众生的慈悲之心，拥有道家神奇的高超技艺，畅行儒家积极努力的主观能动，为大众保持健康而尽职尽责。外科医生应该是菩萨心肠加上治病救人的一把刀。” 这句话出自上海同济大学附属同济医院普通外科主任医师施宝民教授，手术台上他是技艺精湛、镇定果敢的外科医生，手术台下他是虔诚祥和，通达洞明的儒释道三教倡行者和实践者。 从小就立志当一名医生 当问及为何选择从医，施宝民回忆：“小时候常常看到家人亲戚生病了就去医院找医生看病，那时开始就对医生就充满敬佩。长大懂事后，我对于医生这个职业也慢慢了解得更多，在中学时代就立志想当一名医生。当初考大学，我的高考志愿填的全是医学专业，最后也如愿考入山东泰山医学院。毕业分配后选择了普通外科专业，在研究生时候，我选择了肝胆胰腺外科，这个在普外科当时也最热门、难度最大、最富有挑战性的学科。” 因为热爱，施宝民一直不断孜孜不倦学习探索，精进医术。2000年他在华中科技大学同济医学院获普外科博士学位，师从我国著名普外科专家杨镇教授。2004年他远赴法国欧洲微创外科中心学习腹腔镜外科。2007年~2008年，他在德国洪堡大学Charite 医学院作访问学者，并获得德国医学博士学位。 “只有真正热爱一个职业，才能做好这个职业，医生也不例外。真正爱这个职业的时候你就觉不着累，更不会无谓得去发一些牢骚。如果上天再给我做一次选择的话，我依然会选择当医生。阅尽生死，执业如履薄冰，方寸之间尽显英雄本色。虽然面对一些晚期病人不乏无力回天的遗憾，但也总有病人治愈的欣慰和满足。现在因为各种原因，很多医生不希望子女将来也从医，但是我不这样认为。选择一个职业，不是根据少付出多回报作为原则，应该依据是否有挑战性是否更具有意义来选择，救人一命胜造七级浮屠，试想有哪一个可以与之相比呢？我的孩子我就建议她学医，她还是选择了医二代。”施宝民自豪地说。 一旦站上手术台上，一切想着患者 施宝民擅长诊治普外科各种疑难杂症，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。从最常见的胆囊结石手术，到疑难复杂的胰腺癌、肝癌、胆管癌手术，施宝民每年大概要做例数百例手术。通常，手术时间短则一两个小时，长则七八个小时。 当问到“上手术台之前会有压力吗？”施宝民坦言，压力是难免的，但是在上手术台之前要全部忘掉各类杂念，摆正心态，全神贯注。被誉为“中国胆道外科之父”的黄志强院士说过一句话被奉为很多外科医生的座右铭jQuery18105953866248530473_1540111742908“一旦站上手术台上，什么都要忘掉，一切想着病人。“ 外科界还有一个说法，就是外科医生需要有“女人般柔软的手，鹰一样锐利的眼睛，还有狮子一样的心。” 阐明了一名优秀的外科医生必须具备三个素质，这里面“狮子一般的心”就是指医生必须控制住自己的意志，具备强大的心理素质。 “在手术台上什么情况都有可能发生。像是如果手术过程中，碰上患者的腹主动脉等大血管突然破裂，血一下子涌上来，迅速充满整个腹腔。这就要求医生具备良好的心理素质和应变能力，遇到突发情况必须镇定。医生要是慌了神，不马上采取应对措施，病人就非常危险，搞不好就下不了手术台。” 患者选择我们，就是对我们的信任 施宝民特别注重手术前和患者及家属充分沟通，让他们清楚手术的风险和注意事项。跟患者沟通过程中，施宝民总是用通俗易懂的语言向患者说明手术的目的和过程，从不夸大手术效果。同时，对手术的相关内容、手术后康复护理的特殊事项也向家属认真说明，取得家属的合作和理解。 “现在就医条件改善，很多患者看病有很多选择，通常是首诊好几家医院，最终经过比较权衡才会确定一家医院和医生接受治疗。患者选择我们，就是对我们的信任，作为医生应当竭尽全力帮助患者战胜疾病，不辜负他们的信任。老一辈专家以前经常告诫我们，虽然现在辅助检查和化验等医学技术飞速发展了，但是医生和病人的沟通不能少。医生要从患者的角度去感受和理解，以消除患者焦虑和恐惧的心理，以取得病人的合作。” 施宝民强调：“著名医学鼻祖希波克拉底2000多年前早就说过，我们自己的老师也是言传身教，医患关系是师生关系，病人是老师，医生是学生。因为患者是疾病的直接体验者，医生是帮助他们战胜疾病。一位好医生的成长离不开患者，医生总能从每一个患者身上总学到很多东西，成功告诉你经验，失败告诉你教训。” 患者康复出院的时候我最开心 谈到最近值得高兴的事情，施宝民笑道：“完成了一个高难度的手术，经过千难万险，看到患者最终痊愈康复出院，对我来说是最值得高兴的事情。” 前阵子，同济医院收治了一位79岁的患者，两三年前他因患胃癌在同济医院做过全胃切除手术，上个月因为骨折在骨科住院治疗，术后半个月胆囊结石胆囊炎发作并发十二指肠瘘，施宝民给老人进行胆囊切除手术和十二指肠造瘘术。老人骨折术后，照顾他的他的大女儿又不幸骨折，做了手术。第二次手术还没恢复时，老伴又查出甲状腺癌。施宝民主任团队又给他老伴做了甲状腺癌根治术。术后为了照顾他们，病房安排在一起。高兴的是老两口正好一起康复出院回家。全家一个月内三个人做了四次手术。虽然很不幸，但结局很好。 “看到他们一家人恢复健康、皆大欢喜、大团圆场面真是令人高兴！一方面是为患者感到高兴，一方面也为团队医护人员感觉付出有成果。虽然有的时候患者没有治愈，比如一些晚期患者，虽经过各类治疗最终还是无力回天，但只要我们尽力了没有遗憾就可以了，毕竟生死有命，富贵在天。人有时候要相信些宿命论，有助于心理解脱。” 年轻医生需要有偶像崇拜 谈到偶像，施宝民说：“我的偶像是我的导师杨镇教授还有已故的黄志强院士。他们不光在肝胆外科方面有着杰出成就，而且在做好一名外科医生方面，他们言传身教对我影响很大。黄志强院士曾经说过：医生在年轻时是偶像崇拜，向着自己的偶像努力拼搏，一旦成名成大家了就成了偶像复制，又要培养后面的接班人。因此，年轻的医生需要有英雄主义感，帮助病人战胜病魔，这是外科医生所需要具备的气质。” 如今，施宝民的肝胆胰外科团队目前有博导3名，主任医师、教授3名，副主任医师5名，及主治医师多名。在同济医院院长艾开兴教授的直接带领和参与下，普通外科医护人员不断进取，成绩斐然。 有的年轻医生平时爱发一些牢骚，抱怨做医生太辛苦太累。施宝民总是开导他们，只有真心热爱医生这个职业，才能做好一位好医生。心中有这个信念和热情，即使工作强度大，就不会觉得多辛苦。既然选择了医生这个职业，就必然要遇到各种患者，面对各种复杂的病情。总是抱怨工作辛苦是没有什么意义，与其烦恼地干不如快乐地去接受，调整好自己的心态，该休息的时候休息，该工作的时候就投入工作。 做科研出于热爱和临床需要 现在很多医院要求医生医教研全面发展，施宝民主要从事肝胆胰脾外科的基础和临床研究，对于肝胆胰脾肿瘤的根治性切除术、复杂的肝内外胆管结石、门静脉高压症的外科治疗和微创外科技术有较深入研究。 他认为，不应该让纯粹的外科医生去搞那些太尖端、太前沿的科研项目，而是应该选择一些临床上常见比较实用的项目，从临床中来到临床中去。“我曾经得过省部级的科技进步奖，我觉得这对我只是一个肯定，做这些也并不是为了获奖，做这个也是出于科研工作者的一种本能和热爱。除了医院派发的科研指标和任务外，我更愿意做那些临床上比较实用的研究，比如最简单的“如何解决术后伤口液化”，这类研究成果能够解决实际问题，也能得到大家的承认，有创新性、实用性，可推广性。” 施宝民教授简介 施宝民，中德双博士、博士后、主任医师、教授、博士研究生导师 现任同济大学附属同济医院普外科主任、同济医院大外科副主任。2000年毕业于华中科技大学同济医学院，获得博士学位，分配至山东省立医院普外科，2002年完成山东大学临床医学博士后工作，成为该院第一位博士后出站人员。2004年赴法国欧洲微创外科中心进修腹腔镜外科。2007年~2008年国家留学基金委全额资助在德国洪堡大学Charite 医学院作访问学者，并获得德国医学博士学位。 主要从事普外科尤其擅长肝胆胰脾外科及其微创外科的基础和临床研究。对于肝胆胰肿瘤的根治性切除术、肿瘤的转移和侵袭性机制、复杂的肝内外胆管结石、门静脉高压症的外科治疗和微创外科技术有较深入研究。作为高级访问学者，在德国师从著名外科学家、欧洲外科学会主席Neuhaus教授。开展各类腹部大型复杂及微创外科手术，实施手术数千例，以创伤小、并发症低、恢复快、远期临床效果好为特色。 近年来相继开展保留十二指肠的胰头切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、保留脾脏的胰体尾切除术、精准半胆或肝段切除术、部分脾切除术、合并部分肝及胰十二指肠切除的胆囊癌扩大根治术、合并半肝切除的肝门部胆管癌的扩大根治术等多种新术式，赢得国内外同道的认可及广大患者的好评。 腹腔镜微创外科技术可以熟练应用于各类肝胆胰脾及胃肠外科手术。腹腔镜下肝叶切除、胰腺肿瘤切除，腹腔镜下胆总管切开取石、腹腔镜下脾脏切除及脾段切除术等，积累了丰富经验。还开展了经脐单孔胆囊切除、肝囊肿切除等单孔微创外科手术。不但见效快，同时疤痕小或者无疤痕，做到了术后较好的美容效果。 先后承担国家自然基金、山东省优秀中青年科学家奖励基金、山东省自然基金、上海市卫生局等课题9项。两次得到国际消化外科大会资助金(18届香港，19届日本)，多次赴欧美等国家参加国际会议并大会发言。获得省部级三等奖多项。2005年入选第二批山东省卫生系统重点中青年科技人才(1020工程)，2006年主持申请到国家级继续教育项目：门静脉高压症现代治疗进展(2006-04-01-008)，并成功举办。2014年再次获得国家继续教育项目2014-04-01-056 (国)。 国内外发表论文100余篇，英文及SCI收录杂志11篇。主编专著2部，副主编2部，参编专著10部，英文专著《Liver cancer: new research》在美国NOVA出版社出版。 担任中华医学会外科分会实验外科学组委员，科技部国际合作计划评审专家、上海市普外专业委员会委员、上海市普外专业委员会胆道外科学组委员、上海市普外科质控专家委员会委员、中国医师协会上海肿瘤医师分会委员、中国医师协会上海普外医师分会委员、上海中西医结合外科委员会常务委员、上海中西医结合外科委员会腹腔镜微创外科学组副组长，上海市医学会第四届医疗事故鉴定委员会专家、中国微循环学会肿瘤专业委员会肝胆胰学组副组长、中国医院协会医疗技术委员会肝胆胰肿瘤专家组组长、国家自然基金评审专家、《World Journal of Gastroenterology》、《世界华人消化杂志》编委，《国际外科学杂志》编委，《中华实验外科杂志》编委，《中国现代普通外科进展》青年编委，《中华医学杂志(英文版)》、《山东大学学报医学版》审稿专家。
施宝民 2018-10-21阅读量1.7万
病请描述：随着人口老龄化与饮食结构的改变，我国胆结石的患病种类发生了很大的变化，尤其是近年来，胆囊结石约占胆石病发病的８０％，以胆固醇为主要成分已经成为我国胆结石的主要发病类型。近年来，胆固醇结石的发生率在逐年增高，西方国家中大约四分之三的胆囊结石为胆固醇结石。而胆固醇结石的早期改变是胆固醇结晶，本文将4年期间ＭＲＩ的检查中发现胆囊内有胆固醇结晶的患者进行分析研究，并且和超声检查结果进行对比。 1、临床资料： ＭＲＩ检查组：以首次ＭＲＩ检查的患者，筛选出胆囊内胆固醇结晶的１００例患者，其中男５８例，女４２例，年龄１６～６７岁。９２例患者有不同程度的右中上腹疼痛、饱胀、不适，８例患者是腹部其他疾病，如肝脏血管瘤、肝囊肿、肝癌等。１００例患者全部进行了超声检查。 Ｂ超检查组：以首次Ｂ超检查的患者中，挑选出３０例患者，其中男１１例，女１９例，年龄１６～６７岁。２０例患者是腹部不适做超声检查，１０患者是肝脏疾病检查。全部病例Ｂ超检查均显示胆固醇结晶，给３０位患者进行了ＭＲＩ检查。 2、结果： ＭＲＩ检查组：１００例患者均被MRI证明胆固醇结晶沉积于胆囊底部，全部患者行超声检查，只有７例可见胆囊附壁高回声，其余９３例超声显示未见异常。 Ｂ超检查组：３０例患者，Ｂ超检查均显示胆囊内胆固醇结晶，所有患者均是超声检查完后马上进行ＭＲＩ检查，ＭＲＩ检查结果显示，胆囊内未见明显异常信号。 3、讨论： 胆固醇结晶的形成，需要一定的时间和环境，胆囊排空障碍为胆固醇结晶析出，甚至形成结石提供了时间和场所，胆囊浓缩功能与结石形成有直接关系。临床观察到胃大部或全部切除、迷走神经干切断术后、多次妊娠、长期禁食、完全胃肠外营养等，都可使胆囊排空延迟，增加胆固醇结石的机会。胆囊内超声所见的附壁高回声，实际上是胆固醇在胆囊壁的沉积。目前认为胆固醇结晶是形成胆囊息肉和胆囊结石的共同病理基础，胆囊胆固醇息肉与胆固醇结石患者都存在胆固醇代谢障碍，而胆汁成分的变化是胆固醇结晶析出的主要原因。胆固醇结晶的归途有以下几种：①在自然或药物的作用下重新溶解或随胆汁排泄于肠道；②成为胆囊结石的始基形成结石；③附着于胆囊表面，久之被黏蛋白所包裹形成胆固醇息肉。 通过本课题的研究发现：ＭＲＩ显示的胆囊内胆固醇结晶是在胆囊内，充填了整个胆囊或部分胆囊，胆囊壁上未见明显异常信号，说明胆囊壁上未形成胆固醇结节，而此时超声显示胆囊内及胆囊壁未见明显回声，充分说明胆囊壁未见胆固醇结节形成，是胆固醇结晶的早期阶段，这个阶段的胆固醇结晶是可逆性的，可以恢复正常；超声显示的胆固醇结晶已经形成附壁结节，一般不可逆，是胆固醇形成的晚期。说明ＭＲＩ可以检测到早期胆固醇结晶，而超声只是能检测到胆固醇结晶的晚期表现。ＭＲＩ对胆囊内胆固醇早期结晶的诊断价值的敏感性远远高于Ｂ超，是目前发现胆固醇结晶早期形成过程唯一的影像学检查方法。 本文引自刘金有等，医学影像学杂志２０１１年
赵刚 2018-10-20阅读量1.2万
病请描述：患者因右上腹伴右侧背部疼痛5 天入院。外院B超：胆囊多发结石，胆囊增大；CT：胆囊炎，胆囊结石。外院进行抗炎、解痉、补液治疗，症状无明显缓解，仍建议患者继续保守治疗。来我院门诊。完善入院检查后，积极行腹腔镜胆囊切除术。术中见胆囊肿大，白胆汁，胆囊颈部结石嵌顿。本病例提示胆囊结石，胆囊明显肿大，右背部疼痛应多考虑胆囊颈部结石嵌顿诊断，保守治疗效果不好，患者通常疼痛难忍，应尽快手术治疗。 #
樊军卫 2018-07-31阅读量1.0万
病请描述：药物治疗还是手术治疗？、切胆还是保胆取石？ ——胆囊结石患者应知道的知识 上海市第一人民医院肝胆外科 樊军卫 副主任医师 胆囊结石是消化系统高发疾病，平均发病率超过5%，而大城市中发病率可达10%以上。胆囊结石最常见的表现是引起胆囊炎，患者通常进食油腻食物后发生右上腹绞痛，可伴有发热、恶心呕吐等症状。一部分胆囊结石可嵌顿在胆囊管，患者发生突发的右上腹和右侧背部疼痛，B超和CT等检查提示胆囊肿大，需要急诊手术治疗。更为严重的是，胆囊内小结石会落入胆总管，造成胆管炎和梗阻性黄疸，形成化脓性胆管炎；小结石还可能堵塞与胆总管共同开口的胰管，诱发胰腺炎，胆石症是我国胰腺炎最为主要的原因，重症胰腺炎是致命的疾病。长期胆囊结石和慢性胆囊炎与胆囊癌关系密切，胆囊癌是一种发病率不高但恶性程度极高的恶性肿瘤。因此胆石症是我国消化科和肝胆外科最常见的疾病，对人民健康造成了极大损害。笔者根据文献报道和多年治疗胆石症的临床实践，谈一些自己的认识，供患者参考： 在门急诊就诊的胆囊结石、胆囊炎患者众多，一般医生对于大部分无症状的胆石症患者会嘱低脂饮食、服用利胆药、溶石药物、三餐定时、尤其要吃早餐，定期复查B超，了解胆囊及结石情况。一部分有典型胆绞痛发作病史的患者，医生会建议进行手术治疗，相当多的患者对手术畏惧或者对传统的胆囊切除术（包括腹腔镜胆囊切除术）有各种疑问，会选择保守治疗。其实，是否需要胆囊切除术有严格的手术适应症：1 胆绞痛发作史，通常所说有症状的胆囊结石；2 胆囊颈部结石嵌顿；3 萎缩性胆囊炎，胆囊缩小，已无功能；4 胆囊壁明显增厚，大于4毫米；5 充满型胆囊结石；6 胆囊泥沙样结石，有胆囊炎、胆管炎或胰腺炎发作史，尤其是经过ERCP取石处理过的胆囊结石患者；7 胆结石伴胆囊局部增厚，不能排除恶变，8 备孕女性，对于有胆囊炎发作史或者泥沙样结石者，建议手术治疗。 腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊结石的标准术式，较传统的开腹手术时间和术后恢复明显效果好。笔者近5年500余例胆囊切除术，微创手术率98%以上，多数手术时间在1小时以内，相当一部分仅20分钟左右。仅极少数胆囊炎造成腹腔严重很重及局部解剖结构不清的患者术中中转开腹手术。很多有腹部手术史，包括上腹部手术史的患者，也成功进行了微创胆囊切除术。 进行腹腔镜胆囊切除术的时机，笔者经常在门诊听患者说，到其他医院就诊，医生说目前在疼痛，急性发作期不能手术，这也是传统观点。事实上，笔者经过多年实践，能否手术和是否适合手术，主要评判标准是CT平扫检查，如果胆囊周围清晰，胆囊管能够辨认出，手术绝大部分是安全的。甚至一些胆囊颈部结石嵌顿的患者，因基层医院影像学欠缺，导致患者长期补液治疗，经受多天痛苦，还是需要在疼痛时进行急诊手术。 门诊和网上问诊也经常有患者提出切除胆囊导致胆囊癌的问题。我对这个问题是这样认识的：我们可以看一下胆囊结石和结肠癌的发病原因，会发现本身就有重叠部分——高脂肪饮食。事实上有报道胆囊结石和结肠癌发病本身就具有关联！而胆囊切除术与结肠癌发病率的关联循证医学证据尚不充分；但长期胆囊结石慢性胆囊炎与胆囊癌的关系是明确的。胆囊癌是比结肠恶性程度高很多，对患者生存影响也大很多的恶行肿瘤。 胆囊切除后胆管会长结石也是患者关心的问题。事实上，笔者长期的临床工作进行随访过程中，发现这种现象是很少见的。因为胆管结石与胆囊结石成石机制不同、成分不同，甚至可以说是两种疾病。 保胆取石是近年来发展很快的治疗手段，如果患者保胆意愿强烈，要明确以下问题：1保胆取石有严格的适应症，包括对胆囊结石形态（单发、多发）、胆囊壁厚度、胆囊功能（排空指数）、胆囊周围是否有粘连进行一系列详细的评估，评估下来不适合的患者强行进行保胆取石，带来的是极高的复发率；2 是否能接受长期服药预防胆结石复发，这就把原本可以一次性解决的问题变成了慢性病；3 是否能接受反复多次长期的医院随访，检查是否存在复发。总之，患者在评估下来符合保胆条件的情况下，才能根据自身情况权衡利弊，进行选择。 总之，希望以上内容会为众多的胆石症患者治疗选择提供帮助，尽可能降低胆囊结石的危害。
樊军卫 2018-07-27阅读量1.4万
病请描述： 张大爷最近苦恼不已，因为肚皮上长了一个皮球大小的包块。原来老先生五年前因胆囊结石做了胆囊切除手术，术后恢复倒也挺顺利，只是切口下端有感染，经过医生的换药，一个月后就恢复了。可是半年后，老先生洗澡时无意间摸到手术疤痕的下端有个凸出的包块，核桃大小，软软的，不痛不痒，一按压就缩回去了，就没当回事；另外儿女也忙，张大爷怕给他们添麻烦也就没说。可是那个不争气的包块越来越大。张大爷的儿女闻讯后马上带他就医，经医生检查，诊断为巨大的腹壁切口疝，需要住院手术。同济大学附属东方医院疝与腹壁外科朱晓强张大爷住院后，医生采用了先进的手术方案，通过腹腔镜用一块人工材料（俗称“补片”）作了切口疝的修补，原先老先生想腹壁上这么大一个洞，手术后肯定半条命没了，结果出乎意料，只是腹壁上打了三个小洞，术后恢复十分顺利，开完刀一周就出院了。没了肚子上那个大包。感觉浑身轻松自在。这个故事里我们听到了一个新名词“切口疝”。那么什么是切口疝呢？其实它是“疝气”的一种，是因手术后切口愈合不良，加上腹腔内的压力增高（如慢性咳嗽、便秘等），腹壁上形成一个缺口，导致腹腔内的小肠等脏器通过这个缺口向外突出，俗称“刀口疝”。近年来随着医疗技术的发展和人口平均寿命的延长，老年甚至高龄患者的手术越来越多，导致切口疝的发生也呈现上升趋势。从男女比例来看，由于女性的腹壁肌肉强度低于男性，因此与腹股沟疝的发病情况正好相反，切口疝在女性更为常见。那么切口疝有哪些症状呢？最常见的是切口处有包块出现，通常用力时（如咳嗽、大便等）明显，平卧后缩小或消失。早期包块很小，但增大往往非常快，就好比防洪堤上一旦有一个裂缝，很快整个堤坝就会被冲垮一样。许多患者就诊时包块已象皮球大小，腹部如同孕妇一般。可伴有食欲减退，便秘，腹部隐痛等。病程长的，疝块内的脏器往往不能完全回到腹腔，部分甚至引起肠梗阻，患者会出现恶心呕吐、腹痛腹胀、停止排便排气等，此时就会有生命危险。切口疝的临床表现早期后期外观小包块巨大包块消化功能消化功能正常食欲减退、恶心、便秘、腹痛心肺功能无影响严重影响心肺功能肠梗阻与嵌顿很少发生易发生因为切口疝患者原先多做过比较大的腹部手术，因此患者普遍惧怕再次手术，同时这些老年病人往往伴有其他内科疾病而延误了治疗。临床上也经常碰到一直到形成巨大切口疝，严重影响生活或出现心肺功能紊乱、嵌顿等并发症才来求治的情况。不愿意手术的原因是许多患者觉得原先的手术创伤已经很大了，再次在腹壁上开个口子，身体更加难以承受。其实这是一种误解，目前切口疝的首选治疗方式并非再划一个大口子的开放手术，而是腹腔镜微创补片修补手术。那什么是切口疝腹腔镜微创补片修补术呢？那得先从以前的方法说起，以前的手术是在原来切开的位置再切开，然后将切口缺损边缘组织直接强行缝合起来，由于缝合时张力较大，又没有额外保护，所以一方面创伤大，另一方面术后复发率高达50％。近年来补片手术的开展使切口疝的疗效有了巨大改观，补片就好比补丁在局部起了加固作用，因此复发率大大降低。采用腹腔镜的微创技术，避免了开放手术在原手术切口上的“雪上加霜”，只需在腹壁上打三到四个孔就能解决问题，因此术后疼痛少，恢复快，做过腹腔镜微创手术的患者普遍感觉较前一次手术恢复快了很多。 既往开放手术微创手术切口位置原切口远离原切口切口大小一个大切口3-5个小孔缺损处理强行缝合打补丁加强修补切口张力高低疼痛程度高低复发率高低 腹腔镜切口疝修补手术的流程：打孔（3-5个）→分离腹腔内肠管粘连→将突出的肠管放回腹腔→缺损修补→补片加强张大爷的切口疝是顺利治愈了，但需要指出的是：切口疝，尤其是巨大切口疝，仍然不是一个小病。切口疝形成后，腹腔内的脏器离开了原来的位置，腹腔压力明显降低，机体习惯了低压力，一旦手术后脏器重新回到腹腔，增加的腹腔内压力可能会引起心肺功能紊乱，因此有较大的手术风险。切口疝是没有自愈可能的。因此，一旦确诊为切口疝就应当尽早手术治疗，如果距前一次手术超过半年，只要身体情况允许，还是应当尽早接受手术治疗，拖延治疗只能是增加手术难度和风险，得不偿失。所以，如果您或您的家人有类似情况，请抓紧噢。 作者简介：上海市东方医院/同济大学附属东方医院 疝与腹壁外科 汤睿 朱晓强
朱晓强 2018-07-18阅读量1.0万
病请描述： 1. 病例概述 孙某某，男性，54岁，某政府机关中层干部，因“体检发现血糖、血脂增高10天”就诊于社区卫生服务站，无“口渴、多饮、多尿、多食及消瘦，无心悸、胸闷，无肢体麻木、疼痛”症状，患者平时喜食甜食及动物内脏等高脂食物，每天活动量少、不锻炼。查体：身高171 cm，体重83 kg，体重指数(BMI)28.4 kg/㎡，腰围97cm，血压125/75 mmHg，心肺听诊无异常，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动无减弱。实验室检查：空腹血糖7.10 mmol/L，甘油三酯(TG) 3.91 mmol/L，总胆固醇(TC) 6.89 mmol/L，HDL-C(HDL-C) 1.10 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 4.27 mmol/L，肝肾功能正常。既往体健，无高血压、冠心病、间歇性跛行病史，否认药物过敏史，平素有吸烟及饮酒嗜好。其父亲和弟弟患有糖尿病。上海市第六人民医院内分泌代谢科李连喜 2. 全科医生初步诊断与处理 1) 病史特点 1) 患者存在多项糖尿病危险因素，包括年龄＞45岁、肥胖体型、糖尿病家族史、腰围≥90cm、血脂异常、静坐生活方式。但是血压正常。2) 患者生活方式不健康，喜爱吃高糖及高脂食品，且有饮酒及吸烟不良嗜好，每日活动量少，不锻炼。3) 患者既往体检有血糖、血脂增高，但是因为是轻度增高，所以患者并未重视。4) 目前实验室检查发现高血糖、高TG血症、高TC血症和高LDL-C血症，故诊断初步考虑糖尿病伴血脂紊乱。 2) 初步处理 为明确糖尿病及高脂血症的诊断，全科医生嘱患者禁食8小时后次日清晨接受静脉抽血，检测空腹血糖、餐后2小时血糖和血脂水平，结果为空腹血糖7.4 mmol/L，餐后2小时血糖14.8 mmol/L，TG 3.67 mmol/L，TC 6.92 mmol/L，HDL-C 1.07 mmol/L，LDL-C 4.33 mmol/L。根据检查结果，社区全科医生初步诊断患者为：糖尿病伴混合性高脂血症。之后，全科医生为进一步明确患者情况，进行了其他检查，结果如下：糖化血红蛋白6.8%，尿白蛋白/肌酐比值为15 mg/g，尿常规正常。由于患者为新诊断糖尿病，故须转诊至综合医院以明确诊断分型及了解糖尿病慢性并发症情况，所以全科医生对患者给予转诊处理。 3. 内分泌专科诊治经过 患者被转诊至综合医院内分泌专科后，接受了空腹胰岛素、空腹C肽、餐后2小时胰岛素和餐后2小时C肽检测，同时检测了胰岛自身免疫标志物包括谷氨酸脱羧酶抗体、抗胰岛细胞抗体、蛋白酪氨酸磷酸酶样蛋白抗体，根据检测结果(高胰岛素血症、胰岛自身免疫标志物阴性)，明确诊断为2型糖尿病。此外，专科医生还对患者进行了糖尿病慢性并发症包括糖尿病微血管病变和大血管病变的筛查，糖尿病微血管病变的筛查包括尿微量白蛋白、眼底摄片、肌电图等检查；糖尿病大血管病变筛查包括颈动脉血管超声、下肢动脉血管超声、心电图等检查。同时复查了肝肾功能和血脂水平的检查。综合检查结果发现患者血脂水平仍高于正常，且下肢动脉存在动脉粥样硬化斑块，其余检查尚正常，在综合上述检查后，专科医生给该患者诊断为：2型糖尿病伴大血管病变、伴混合性高脂血症，给予患者生活方式干预包括饮食控制、运动治疗，纠正不良生活方式包括戒烟、减少饮酒等，药物治疗包括使用二甲双胍500 mg Tid控制血糖，同时加用阿托伐他汀 20mg Qd 控制血脂及稳定控制动脉粥样硬化斑块，另外加用阿司匹林100mg QN预防心脑血管事件。住院治疗9天后，患者血糖得到较好控制，故被转回社区继续治疗。 4. 全科医生制定长期管理计划 1) 糖尿病合并高脂血症的特点 高脂血症临床上一般分为高TG血症、高TC血症、混合性高脂血症、低HDL-C血症。2型糖尿病患者血脂异常的发生率明显高于非糖尿病患者，根据调查，我国2型糖尿病患者伴血脂异常的比率达到78. 51%，但是患者的知晓率仅55. 5%，血脂异常的总体治疗率仅44. 8%，已治疗者总体达标率更低，仅为11. 6%，以上数据显示我国2 型糖尿病血脂异常管理状况形势严峻、不容乐观。 2 型糖尿病的血脂代谢紊乱与多种因素有关，例如高胰岛素血症、腹型肥胖等代谢紊乱，2 型糖尿病患者的血脂紊乱以混合性高脂血症多见，其特征性的血脂谱包括：空腹和餐后TG水平升高、HDL-C水平降低、TC水平和LDL-C正常或轻度升高，更加重要的是，患者的LDL-C发生性质变化，更多地转变为小而密LDL-C，后者致动脉粥样硬化病变的作用更加强。 2) 糖尿病合并高脂血症的诊断 根据中国成人血脂异常防治指南（2007年），中国人血清TC的合适范围为<5.18 mmol/L (200mg/dl)，5.18-6.19mmol/L（200-239mg/dl）为边缘升高，≥6.22 mmol/L (240mg/dl)为升高；血清LDL-C的合适范围为<3.37 mmol/L (130mg/dl)，3.37-4.12mmol/L（130-159mg/dl）为边缘升高，≥4.14 mmol/L (240mg/dl)为升高；血清HDL-C的合适范围为≥1.04 mmol/L (40mg/dl)，≥1.55mmol/L（60mg/dl）为升高，＜1.04 mmol/L (40mg/dl)为减低；TG的合适范围为<1.70 mmol/L (150mg/dl)，1.70-2.25mmol/L（150-199mg/dl）为边缘升高，≥2.26 mmol/L(200mg/dl)为升高。 根据上述诊断标准，该患者存在高TG血症、高TC血症和高LDL-C血症，故诊断为混合性高脂血症。 3) 2 型糖尿病患者调脂治疗的策略和目标 2 型糖尿病伴血脂紊乱患者是否需要调脂治疗以及药物治疗的选择等应建立在全面评估心血管事件风险基础之上，因此糖尿病伴高脂血症患者药物治疗前心血管风险的评估至关重要。高危人群包括：(1)无心血管疾病，但年龄﹥40岁并有1 个以上心血管疾病危险因素者（高血压、吸烟、肥胖、微量白蛋白尿、早发缺血性心血管病家族史、男性年龄>45岁、女性年龄>55岁、女性绝经期后等。(2) 无心血管疾病，年龄<40 岁，但LDL-C≥2. 6 mmol/ L(100 mg/ dl)或合并多个危险因素。极高危人群包括：糖尿病合并心脑血管疾病、糖尿病合并颈动脉斑块或狭窄、糖尿病合并周围动脉病变患者,无论其基线LDL-C水平如何均属于极高危人群。 根据该患者的临床特点：不仅合并多个心血管疾病高危因素包括男性年龄>45岁、吸烟、肥胖等，而且已经合并糖尿病大血管病变，故属于极高危人群。 2 型糖尿病患者血脂紊乱的干预均应以治疗性生活方式改变作为基础，而且应该贯穿2 型糖尿病治疗始终。治疗性生活方式改变包括饮食调节(减少饱和脂肪酸及TC的摄入，控制碳水化合物的摄入)、增加运动、减轻体重、戒烟、限酒、限盐等。 在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标，LDL-C的控制目标为：对于心血管疾病高危患者，首选他汀类药物，LDL-C目标值<2. 6 mmol/ L(100 mg/ dl); 对于极高危患者，立即选用他汀类调脂药，LDL-C目标值< 2. 07mmol/ L(80 mg/ dl)。若经最大耐受剂量的他汀类调脂药治疗后仍未达到上述治疗目标，建议将LDL-C比基线降低30% -40%作为目标值，也可以合用TC吸收抑制剂等其他调脂药。 高TG 血症的治疗目标是TG<1. 7mmol/ L(150 mg/ dl)，强调首先严格控制血糖，血糖控制后部分患者TG 可恢复正常。TG 在1. 70-2. 25 mmol/ L，首先开始治疗性生活方式干预；如TG 在2. 26-4. 5 mmol/ L，在治疗性生活方式干预的同时开始使用贝特类降脂药；如TG>4. 5 mmol/ L，首先考虑使用贝特类药物迅速降低TG 水平。 低HDL-C血症的治疗目标是: 如伴高LDL-C血症，首要目标仍然是降低LDL-C; HDL-C的治疗目标: 男性>1. 04 mmol/ L(40mg/ dl)，女性>1. 4 mmol/ L(50 mg/ dl)。可通过治疗性生活方式干预，或选用贝特类药物。 混合性高脂血症的治疗目标是：强调首先严格控制血糖，强化治疗性生活方式干预。首要目标仍是降低LDL-C，可首选他汀类调脂药，如LDL-C已达标，TG仍≥2. 3 mmol/ L 改为贝特类或与他汀类合用。如TG> 4. 5 mmol/ L时首选贝特类药物，如果TG < 4. 5mmol/ L，应降低LDL-C 水平。 根据该患者的情况，属于极高危人群，TG、TC及LDL-C均不达标，故在给予治疗性生活方式干预的基础上，立即给予他汀类降脂药阿托伐他汀进行治疗，首要目标是将LDL-C控制在< 2. 07mmol/ L，治疗一段时间后复查血脂，根据血脂情况调整下一步治疗方案。 5.2 型糖尿病患者血脂检测时机及监测频率 患者转回社区医院后，全科医生根据其具体情况，加强对患者进行教育，要求其改掉不良的生活方式包括戒烟、增加运动、控制饮食等。并告知患者根据以下原则进行血脂的监测：新诊断2 型糖尿病患者在确诊时均应检测血脂水平，如果患者血脂正常且无其他心血管疾病风险，在糖尿病治疗过程中每年至少要进行一次血脂水平的检测；如果患者血脂水平正常但有多种心血管风险因素存在，在诊断糖尿病后应当每3 个月监测血脂一次；对于2 型糖尿病血脂异常患者，若仅给予治疗性生活方式干预，建议6 -8 周后复查血脂，决定是否需调整治疗方案；给予调脂药物治疗的患者，初始治疗4 周后应监测血脂水平，若仍未达标，则调整治疗方案，4 周后复查；对于血脂水平控制达标的糖尿病患者建议每半年监测一次血脂。 6.降脂药物治疗中的若干注意事项 1）调脂药剂量与疗效标准剂量的他汀类药物降脂作用已经比较明显，不宜为片面追求更低的LDL-C 目标值而过度增大药物剂量，必要时可与TC吸收抑制剂等其他调脂药合用。 2）联合用药的安全性除非特别严重的血脂异常，一般不建议联合用药，联合用药时需注意安全性问题，因为联合用药副作用明显增加。例如他汀类和贝特类联用时剂量应小、两药分开服用、严密监测、老年人需谨慎，一旦出现异常、及时停药。相对而言，他汀类和TC吸收抑制剂依折麦布的联用更加安全，临床可以考虑。 3）长期维持治疗的必要糖尿病血脂异常患者经调脂治疗，血脂达标后，仍需小剂量长期维持治疗，以维持正常血脂目标值，从而可以更大临床获益。需避免血脂水平正常后就停用调脂药物，以防止血脂水平的反弹。 4）烟酸类降脂药的使用由于烟酸类降脂药会导致糖代谢异常或糖耐量恶化，故一般不推荐用于糖尿病患者，如果必须使用，应该定期监测血糖水平。 5）药物治疗过程中不良反应的监测使用调脂药过程尤其联合用药者应密切监测安全性，尤其在高龄、低体重、多系统疾病、同时使用多种药物、围手术期等患者更应加强监测。 他汀类降脂药物比较常见的副作用是肝功能损害和肌病的发生，故意定期监测肝功能和肌酸激酶，建议在治疗前和开始治疗后半个月监测肝功能，如用药前ALT>正常上限3倍暂不用药；开始治疗后如发生肝功能异常；建议减少他汀类剂量，并在调整治疗方案后半个月再次监测肝功能；如果AST和ALT 仍超过正常上限3 倍，建议暂停给药，停药后仍需每周复查肝功能,直至恢复正常。如果肝功能正常，建议每3 个月监测一次。 用药过程如有肌病症状包括肌肉疼痛或无力等，需立即检测肌酸激酶；如出现肌肉症状，且CK>正常上限5 倍即停用他汀类药物；如CK>正常上限3-5 倍，每周监测症状和CK 水平，如CK 逐渐升高，应减药或停药。 贝特类最常见的不良反应为胃肠道反应。长期服用贝特类时，需要警惕药物引起的肝、肾功能损害，因此在治疗开始后半个月应该监测肝、肾功能；个别患者服药后也有可能发生药物性横纹肌溶解症，若有上述症状，则应该立即检测血CK 水平。另外，有胆囊疾病史、患胆石症的患者禁用，因为此药可增加TC向胆汁的排泌，从而引起胆结石，需要注意。
李连喜 2018-07-17阅读量1.1万
病请描述：术后胆囊标本将常规送至病理科进行病理检查，其主要目的在于检查是否有意外胆囊癌的存在。胆囊癌是胆道系统中最常见的恶性肿瘤，其预后极差，5年生存率不足5%。早期诊断和手术干预是胆囊癌患者获得长期存活的唯一机会。由于早期胆囊癌患者缺乏特异的症状及体征，其临床表现和影像学特点往往与良性胆囊疾病极其相似，因此，早期临床诊断胆囊癌是几乎不可能的，唯一有效的手段就是病理检查。可见，为避免意外胆囊癌的遗漏，术后胆囊标本常规行病理检查似乎是必须的。 1、意外胆囊癌的发生率：在12969例胆囊标本中，36例胆囊病理诊断为恶性的患者被筛选出，胆囊癌的发生率约为0.28%。2、意外胆囊癌患者的临床病理分析 36例意外胆囊癌患者的平均年龄为68.7岁；男女比例为1:2；包括32例腺癌，2例粘液腺癌，1例腺鳞癌和1例鳞状细胞癌。根据胆囊癌分期，12例为原位癌，4例肿瘤侵犯至胆囊固有层T1a期，5例肿瘤侵犯至肌层T1b期，1例肿瘤处于T2期，14例肿瘤已侵及胆囊浆膜层以外T3期。3、意外胆囊癌患者术前影像学发现19例患者的术前影像学检查提示胆囊存在可疑的病变，主要包括胆囊隆起样变〔息肉或结节)、胆囊占位以及胆囊壁不均匀增厚等，另外17例患者的术前影像学检查仅提示单纯的胆囊结石，未见其它可疑病变的存在。4、意外胆囊癌患者术中发现与术后病理诊断的关系术中发现的可疑病变主要包括胆囊息肉、胆囊结节、胆囊占位、局部粘膜不均匀增厚等，但仅有4例T3期胆囊癌患者进行了术中快速冷冻分析，随后中转开腹进行了进一步的手术治疗。值得注意的是，仅有2例患者的术前影像学检查和术中发现都未见可疑的病变，术后病理证实1例患者为原位癌TIS，1例患者肿瘤仅侵犯至胆囊固有层T1a期。3.1选择性胆囊病理检查的意义在诊疗过程中，为避免滥用医学检查，寻求更经济有效的方案使用各种检查手段日益深入人心。英国皇家学院的病理学家认为一些手术标本行病理检查的意义不大，并且大量临床研究也支持手术标本常规行病理检查的观念应该摒弃，例如阑尾标本、痔疮标本、缩胸组织等。目前已不断有研究认为术后的胆囊标本也应综合患者的临床表现、术中发现以及胆囊肉眼观察等情况选择性的行病理检查。术后胆囊选择性病理检查的可行性分析：本研究得出术后意外胆囊癌的发生率约为0.28%与其它研究结果相符，女性患者是男性的2倍，大部分患者为腺癌，原位癌和早期胆囊癌，占所有意外胆囊癌患者的一半以上。此外，本研究发现胆囊腔内占位性病变〔息肉、结节、包块以及局部粘膜不均匀增厚)是最常见的可疑病变，其次是急性胆囊炎、胆囊壁增厚等。有经验的外科医生可以通过一个简单的方法--剖开胆囊、仔细观察和触摸胆囊壁，就可以发现以上这些可疑的病变。结合术前影像学检查、术中发现及胆囊肉眼观察情况，本研究中外科医生成功辨认出34例意外胆囊癌患者存在的可疑病变，仅仅遗漏了1例原位癌和1例Tla期患者。然而，对于这2例早期胆囊癌患者而言，单纯的胆囊切除术已可达到根治的效果，毋须进一步手术治疗，即便术后行病理检查，其病检结果也不会改变这2例患者的手术方式，更不会影响患者的预后。胆囊癌外科手术的方式及效果主要取决于肿瘤侵犯的程度，对于原位癌和T1a期患者而言，单纯的胆囊切除术已足够，胆囊癌根治术只适用于T2期及以上分期的患者。胆囊切除术后常规病理检查有待进一步探讨：一些学者持相反的态度，他们认为即便是进展期胆囊癌，其胆囊的大体观察也可能无任何可疑病变存在，因此，极力推荐术后常规病理检查以避免进展期胆囊癌的遗漏。但现有的趋势是越来越多的研究支持选择性的胆囊病理检查。本文选自曹贵章等，中国普通外科杂志。
赵刚 2018-07-06阅读量1.6万
病请描述：文献报道胃切除术后远期并发胆囊结石的发生率高达16%-42%，这种高发状态应该引起外科医师的重视为探讨胃切除手术方式对术后并发胆囊结石的影响，对胃切除术患者于术后进行了随访调查及分析，现报道如下:1、一般资料随访对象选取进行胃切除术且术前均经B型超声和(或)腹部CT检查确定无胆道疾病，术中亦未发现胆囊结石的消化性溃疡患者，共316例，其中，男237例，女79例;年龄31-72岁，平均52岁。所有患者术中均未行联合脏器切除，术后均恢复顺利，无其他手术并发症。2、方法所有患者均于术后随访2年，其间对患者定期B型超声检查，以了解其胆囊结石的发病情况，并按照其胃切除术式及胃肠重建方式的不同进行分组分析。316例患者中行远端胃切除术279例(A组)，近端胃切除术37例(B组)。其中远端胃切除术后行BillrothI式吻合术78例(A1组)，行BillrothII式吻合术162例(A2组)，行Roux-en-Y吻合术39例(A3组);近端胃切除术行空肠间置吻合术12例(B1组)，食管残胃吻合术25例(B2组)。A,B两组之间及各亚组之间在性别、年龄等方面的无差异，具有可比性。3、结果本组病例术后2年内共发生胆囊结石62例(19.62%)，发病率高于自然人群。两种不同胃切除术式之间比较:A组术后并发胆囊结石发病率(17.56%)明显低于B组(35.14%)，有明显差异。各亚组之间比较:B2组术后并发胆囊结石发病率(36.0%)最高，而A1组术后并发胆囊结石发病率(5.13%)最低;不同胃切除术式及消化道重建方式的胆囊结石发病情况及比较详见下表。4、讨论本研究结果表明胃切除术后胆囊结石的发病与手术方式及胃肠重建方式有关:即近端胃切除术后胆囊结石的发病率要高于远端胃切除术后；不保留十二指肠者术后胆囊结石的发病率要高于保留十二指肠者。究其原因，胃切除术后胆囊结石的发病与胆囊收缩功能的改变密切相关，而胆囊排空功能改变与去迷走神经支配、控制胆囊运动有关激素的改变直接相关。预防胃切除术后并发胆囊结石首先考虑手术方式和胃肠重建方式的合理选择，注意避免切断或损伤迷走神经肝支、内源性肌神经，尽量采用保留十二指肠的术式。本文引自：王先海，临床研究，2011年12月第18卷第36期。
赵刚 2018-06-29阅读量9525