病请描述：脂肪肝为常见疾病，是指由于各种原因引起的肝细胞内脂肪(主要是甘油三脂)过度沉积的临床病理综合征。多合并高脂血症、肥胖、糖尿病等代谢性疾病，分为酒精性脂肪性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎。随着生活水平的改善和生活方式的改变，该病发病率日趋升高，据报道其发病率高达10%左右，成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病，威胁现代人的健康。胆囊息肉泛指向胆囊腔内突出或隆起的病变，可以是球形或半球形，有蒂或无蒂，多为良性，病理上分为:①肿瘤性息肉;②非肿瘤性息肉，如胆固醇息肉、炎性息肉、腺肌增生。胆固醇息肉是胆囊粘膜面的胆固醇结晶沉积;炎性息肉是胆囊粘膜的增生，直径多<1.0cm;腺肌增生是胆囊壁的增生性改变，为良性病变。胆囊息肉多无症状，85%以上的患者都是在例行体检中发现的。声像图上炎性息肉与胆固醇息肉很相似，50%胆囊息肉为胆固醇息肉。研究显示胆囊息肉人群中脂肪肝、总胆固醇升高的发生率明显高于无胆囊息肉人群，而脂肪肝人群中，胆囊息肉发病率也明显高于普通人群。有报道称脂肪肝合并胆囊息肉病例中，息肉直径均<1.0cm，考虑为胆固醇息肉及炎性息肉，且以胆固醇息肉为主。 胆固醇沉着是胆囊息肉的重要病因。如果胆固醇浓度升高或胆汁酸、卵磷脂浓度相对不足，胆囊内胆固醇呈过饱和状态，胆固醇沉着于胆囊粘膜，固有膜的巨噬细胞逐步向粘膜表面突起，促使粘膜上皮增生、罗阿氏窦增多及肌层增厚而形成息肉。长期饮酒导致胆固醇沉积在胆囊粘膜则易形成息肉。胆汁长期瘀滞易诱发胆囊炎，炎症刺激又会在胆囊粘膜上形成胆囊炎息肉。随着年龄增长，体内包括脂类代谢在内的各方面代谢逐渐出现紊乱，胃肠激素胰多肽随年龄增长分泌增多，其抑制胆汁分泌和胆囊收缩功能，影响胆汁排空而诱发结石、息肉。年龄越大，胆囊结石、息肉发生率会越高。胆囊炎、胆囊结石肝脏疾病发病率较正常人明显升高，有资料显示，胆囊炎、胆囊结石组肝脏改变发生率为58%，无胆囊炎、胆囊结石组肝脏改变发生率仅为1.28%。其发病机制可能与胆汁成分异常改变、胆道动力学改变以及胆囊结石的相互作用有关。细小胆囊结石较易通过胆囊管进入胆总管，再经过胆总管排入十二指肠，虽然未引起胆道梗阻，但在其自然排石过程中，可引起Oddis括约肌痉挛、十二指肠乳头炎、水肿等反复发作，可导致胆汁引流不畅，甚至胆汁淤积，进而引起肝内胆管炎及其周围炎，引起肝组织汇管区、肝窦和中央静脉明显的纤维组织增生，并累及肝细胞等可出现肝组织一系列病理改变。总之，脂肪肝与胆囊疾病有一定相关性，脂肪肝易并发胆囊结石及胆囊息肉，且发病率与年龄相关，年龄越大，发病率越高。胆囊息肉可诱发结石，亦可发展为胆囊癌。因此要积极预防和治疗脂肪肝，以降低胆囊结石和胆囊息肉发生率。去除引起脂肪肝的一切危险因素，要调整饮食结构，改变暴饮暴食的不良习惯，少食高糖、高脂饮食，多吃蔬菜和水果，多做活动和体育锻炼，避免脂肪肝的发生，降低胆囊息肉的患病率，提高人们的健康水平。由于超声检查能对脂肪肝及胆囊息肉早期发现、早期预防，并可预测疗效，且无痛、无创、无禁忌证、可重复检查，应列为临床首选检查方法。本文选自王菲等，吉林医药学院学报，134卷第三期。
赵刚 2017-11-19阅读量1.3万
病请描述：胆管造影是采用医学造影剂经一定方法和渠道使之进入胆管，使胆管造影部位的轮廓及病变图像能在X线片上清楚地显示出来。胆管造影的方法很多，一般分为排泄性胆管造影和直接胆管造影两大类。1、排泄性胆管造影排泄性胆管造影是运用口服或静脉注射造影剂进行胆管造影摄片。这种造影方法适宜于其他脏器功能正常，且无并发症的患者使用。常用的方法有经口胆囊造影方法、经静脉胆管造影法(普通静脉造影和滴注静脉造影)、经口和静脉联合造影法。口服造影方便安全，但黄疽患者多不显影，且常不能显示胆管，不能清楚地示胆囊的收缩和胆汁排空功能;静脉注射造影的优点在于经肝排泄较多，胆管造影率高，滴注造影法又可显著提高显影成功率。但有明显肝功能异常和阻塞性黄疽时，上述三种排泄法胆管造影均不能使用。2、直接胆管造影法直接胆管造影法是通过各种途径把造影剂直接注入胆管，进行摄影，临床上常采用的方法有:经皮肝穿刺胆管造影、内镜下逆行胆管造影法、腹腔镜下胆管造影法、手术胆管造影法等。这类造影方法的优点在于造影剂直接到达于病变部位，造影效果比较理想，对肝内外胆管走向、管径异常或狭窄、闭塞情况、胆管肿瘤、胆结石均可清楚地显示。运用内镜可直接观察和逆行造影，可相当清楚地了解胆管出口处附近的病变，还可直接采取胆汁或十二指肠内的病变组织活检。2.1经皮肝穿刺胆管造影（PTC)是一种历史悠久的检查方法，于20世纪70年代早期开始广泛应用于临床，对各种原因所致的梗阻性黄疽的定位、定性具有相当重要的诊断价值。PTC能清楚地显示整个胆管系统，并且可在电视透视下动态观察造影剂在胆管内流动及分布情况，根据显影胆管的形态特点对梗阻部位、原因进行诊断。PTC操作简单，造影照片质量好，并可以动态观察梗阻部分形态特点，不受肝功能的限制，当有胆管梗阻的时候，能显示胆管情况，尤其是梗阻部位以上的胆管，准确度达95%。2.2 内镜下逆行胆管造影法（ERCP）是通过口腔将十二指肠镜插至十二指肠降部，经十二指肠乳头进入胆管、胰管经行造影及诊疗操作。ERCP长期以来一直是胆管成像的基础。它使成像的胆管系统可达到最大可能的范围，让各种各样的治疗程序同时进行。在胆总管结石诊疗中，以往需要采取外科手术治疗，存在手术创伤大、术后恢复慢、结石残余或复发等难处理的问题。在采用ERCP后只需通过十二指肠乳头小切口，即可对肝外胆管结石进行碎石、取石、清理等操作。然而，ERCP是一种侵入性手段，有大约10%的失败率，其并发症发生率为1%-7%。2.3术中胆管造影术中胆管造影(IOC)能有效地发现胆总管结石。胆囊结石是常见病、多发病，胆囊切除术后并发胆管残余结石一直是困扰外科医师的一个难题，而IOC能在术中明确胆总管是否有结石的诊断，从而决定术中是否对胆总管进行探查，有效地避免了阴性胆总管探查，除了减少手术创伤，降低并发症及胆管再生结石的可能外，也大大缩短住院时间，减少医疗费用。IOC能有效地发现胆管畸形，指导手术，避免胆管损伤。3 MRCP磁共振胰胆管成像MRCP是磁共振成像的一项重大进展，其操作安全简便，无损伤，无辐射，无需造影剂。因为广泛用于各种胆胰疾病的诊断和鉴别诊断，MRCP不仅能够提供生理状态下的胆管树整体图像，并同时可以明确有无梗阻、梗阻原因及水平，了解梗阻上下端情况，并且还能清晰地显示梗阻以上胰胆管情况。MRCP是非介入性检查，虽然可以避免创伤性检查所带来的并发症，但无法完成粘膜活检，胆总管取石等介入治疗。总之，PTC及ERCP能清晰地显示胆管系统整体构架，显示胆管梗阻的部位，但(PTC及ERCP)均属于创伤检查，有引起并发症的危险;IOC可在术中明确地诊断胆管良恶性病变，减少结石残留、胆管损伤等并发症。而MRCP是一种无创性检查，几乎没有禁忌证和并发症，检查成功率高，可同时清晰地显示梗阻两端，无需造影剂。联合应用上述几种造影方法，可提供生理和病理状态下胆管结构的大量信息，具有可视性和客观性，几种造影方式相互弥补其不足点，可为研究胆管系统及胰腺疾病诊断和治疗开辟一条新途径。
赵刚 2017-10-08阅读量1.3万
病请描述：目前，腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊良性疾病的首选方法，其在治疗胆囊良性疾病方面具有显著优势，其具有出血少、痛苦轻、术后恢复时间短的特点。但是术后胆漏仍有一定的发生率则是一个不可回避的现实，出现胆漏需要及时进行治疗，否则会产生严重后果，给患者健康带来不利影响。1、一般资料选取腹腔镜胆囊切除术后出现胆屡的7例患者为观察对象。其中男性2例，女性5例，年龄27-68岁。所有患者原发病均为胆囊疾病，其中急性胆囊炎胆囊结石1例，慢性胆结石胆囊炎3例，胆囊息肉3例。2、胆漏的临床表现胆漏患者主要临床表现为突发中上腹剧烈疼痛，不能忍受，随后腹痛波及全腹，其中有1例在外院发现其腹痛为转移性右下腹痛，以“急性阑尾炎”急诊手术探查，术中发现为夹闭胆囊管处生物夹脱落后胆屡03、胆漏确诊方法胆漏的确诊方法常有的有以下几种:单纯腹腔穿刺或女性己婚患者由妇科医师行阴道后弯窿穿刺、B超引导下腹腔穿刺抽出胆汁样液体予以确认。必要时行腹腔镜探查或剖腹探查确诊。7例患者中运用不同的方法确认胆漏，运用单纯腹腔穿刺或行阴道后弯窿穿刺抽出胆汁确诊的有2例:B超引导下穿刺确诊的有2例:腹腔镜探查确诊2例，剖腹探查确诊1例。结果:7例患者中，3例由右肝管电灼伤所致迟发型胆漏，1例肝总管电灼伤所致迟发型胆漏，约在术后7-9天发生，患者经T管支撑引流2个月痊愈。2例胆囊管残端生物夹松脱所致胆漏患者重新处理胆囊管痊愈;1例迷走胆管损伤所致胆漏经生物夹夹闭迷走胆管，放置引流管治疗痊愈随访无复发。讨论1、腹腔镜胆囊切除术后胆接发生的原因临床上腹腔镜胆囊切除术后胆屡发生的常见原因有:右肝管、肝总管损伤、迷走胆管损伤、胆囊管处理不牢靠等。胆管电灼伤后，会导致胆管壁发生凝固或者坏死，从而形成迟发性胆屡。迷走胆管位于胆囊床下肝组织内，胆囊位置较深或胆囊与肝脏间隙不清晰的患者在手术剥离过程中更易受损，同时也可造成毛细胆管损伤，最终发生术后胆漏。生物夹松动或者移位、脱落等会造成胆囊管残端漏。2、胆漏的治疗腹腔镜胆囊切除术后胆漏的治疗有多种方法。ERCP（行鼻胆管引流术）具有良好效果，且不需再次进入腹腔手术，创伤小、恢复快，患者更容易接受。其次是再次手术，及早发现胆漏很重要，尤其是在手术中。手术结束前应当在常规检查肝外胆管是否完整，观察胆囊管残端生物夹是否有松动，胆囊壁与肝门处是否有纤维索带或者细的管道。胆囊某些管道与右肝管或者副肝管不易区分，为了分辨清楚，可以用干的纱布条按压手术区5分钟，观察是否有黄染，出现有黄染则需要进一步分析原因，也可经胆囊管行胆道造影来协助诊断。对于手术中出现炎症渗液多、出血多的患者，手术中最好的处置方式是放置引流管，如果术后引流管中有胆汁引流出，在引流量较少的情况下严密观察，后期引流量逐步减少则可采取保守治疗。在此过程中观察患者是否有腹痛加重、发热等情况:如果引流量每天在200ml以上者，则应该做进一步检查，明确胆漏发生的原因，采取处理措施，必要时再次手术干预。本文选自陈德意，ShenzhenJournalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicineFebruary2016
赵刚 2017-09-09阅读量1.4万
病请描述：慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种以气流受限不完全可逆为特征的疾病，影响肺部的通气功能和换气功能。高原地区老年COPD患者存在心肺功能降低且长期生活在高海拔、低气压、低氧分压环境下，行腹腔镜胆囊切除治疗时由于气管插管麻醉及CO2气腹对呼吸功能的影响，增加了这部分患者的手术难度和风险。本研究72例患者均来自海拔2200m-3400m地区，其中男59例，女13例，年龄55岁-82岁。胆囊结石64例，胆囊息肉8例，病程1周-20年，平均5年。所有患者均有慢性咳嗽、咳痰、气喘病史，每年发作3个月以上，持续2年。术前均行胸部X线片、肺功能测定、心脏彩超、血气分析等检查及呼吸内科会诊后明确诊断为COPD。全组患者均在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，手术过程顺利，术后均痊愈出院，无围手术期死亡。平均手术时间30min。术后10例并发肺部感染，2例出现呼衰，给予呼吸机辅助呼吸24小时后脱机。72例病人均痊愈出院，平均住院时间8.5天。高原地区平均海拔3500m，平均大气压65.3kPa，空气氧分压14.3kPa氧含量只占平原地区的75%。由于缺氧、寒冷、干燥等特殊环境，COPD的发病率较高。有报道显示，慢支气管炎、肺气肿和肺心病的发病率分别为10.22%,2.04%和1.02%。高原地区COPD的发展较快，临床表现有别于平原地区，主要以慢性咳嗽、咳痰伴喘息为症状，呼吸功能检查有明显的通气和弥散功能障碍。对合并胆囊结石患者实施腹腔镜胆囊切除术，术中腹内压增高，促使隔肌上升，肺底部受压，肺顺应性降低，同时由于腹壁膨胀、活动受限，胸壁的顺应性亦下降，使肺残气量增加，通气功能下降，加重了原有的肺病疾患，因此术中充分给氧及适当加大潮气量，可以减少缺氧及术后肺不张的发生。当气腹压力由1.33kPa增至2.13kPa时肺的顺应性显著减小，所以低气腹压下操作以减少气腹对呼吸的影响是很重要的。由于CO2压力上升直接作用使支气管扩张，但高碳酸血症引起脑内pH值下降并通过迷走神经中枢的作用引起支气管痉挛，加重了肺通气障碍。加强纠正CO2储留时的酸中毒有利于恢复支气管平滑肌对支气管扩张剂的反应性，提高临床效果。术中氨茶碱持续作用使支气管扩张，可以改善有效通气量。适当增加潮气量以纠正高碳酸血症，能使氨茶碱的作用更为可靠、有效。 高原地区COPD患者因慢性缺氧引起肺血管结构重建，肺循环阻力增加，压力增高为基础的右心功能损害及高原地区血小板减少、凝血功能障碍等，使全麻后更易发生肺不张、肺炎及周围血管栓塞，因此术后严密监测患者的呼吸功能、心电图、氧饱和度及血气分析。常规吸氧，保持呼吸道的通畅，给予止咳、平喘、支气管扩张剂应用减少呼吸道分泌物。鼓励和帮助患者有效咳嗽、咳痰，定时翻身、拍背，间歇做深呼吸运动可促使肺功能恢复。COPD患者行腹腔镜胆囊切除时，由于气管插管麻醉及CO2气腹对肺功能的影响，虽然增加了手术的风险和难度，但术后肺功能的恢复较开腹手术相比，腹腔镜术后发生肺不张的几率明显降低，肺的总容积、动脉血氧饱和度较开腹手术仅有轻度降低，于腹腔镜术后(4-10)天肺功能即可恢复到正常水平。因此气腹压及CO2对肺部的影响是短暂的，可以防治的。加强围手术期管理:即术前术后对原发病加以控制，术中加强监护，充分给氧，低气腹压下操作及适当增加术中潮气量。通过术后加强监护及对原肺部疾病的充分重视和预防性治疗，COPD患者行腹腔镜胆囊切除术是安全的。本文选自李连生，高原地区老年慢性阻塞性肺疾病患者合并胆囊结石的腹腔镜治疗。
赵刚 2017-08-19阅读量1.4万
病请描述：部分胆囊结石患者合并有肝囊肿疾病，手术结合CT,B超检查结果和患者病情采用腹腔镜胆囊切除术联合肝囊肿开窗术对胆囊结石合并肝囊肿患者进行治疗，临床效果令人满意。选择收治的胆囊结石合并肝囊肿患者30例，将其作为实验组，全部患者均给予腹腔镜胆囊切除术联合肝囊肿开窗术治疗;全部30例患者中，男性12例，女性18例;年龄33-64岁;17例患者为单发性肝囊肿患者.肝囊肿直径1.5cm-6.4cm；13例患者为多发性肝囊肿患者，囊肿直径2cm-6.8cm，囊肿2-5个。另选择同期行腹腔镜胆囊切除术治疗的患者50例，将其作为对照组。两组患者的一般资料比较无差异，对两组患者的术后禁食时间、术后排气时间、住院时间进行比较。结果:实验组患者均顺利完成手术，没有患者中转开腹，手术时间为30分钟;术后进行B超复查发现，并没有发生复发，对患者进行随访发现，并没有出现肝囊肿压迫、胆囊炎等症状。在术后禁食时间、排气时间以及住院时间方面，实验组患者和对照组患者比较无差异。临床中在治疗胆囊良性疾病时，腹腔镜技术因为微创、恢复时间、禁食时间和住院时间短、术后排气时间早等，成为了对胆囊良性疾病治疗的金标准。肝囊肿是临床外科中的多发病和常见病，临床中可以将肝囊肿分为以下两类:非寄生虫性和寄生虫性;非寄生虫性肝囊肿主要为先天性，少数则为肿瘤性、炎症性以及创伤性，在各个年龄阶段都可能发生。临床中在对肝囊肿进行治疗时，传统方法主要包括B超引导下穿刺抽液、无水酒精注射、开腹肝叶切除或者肝囊肿切除等。B超引导下穿刺抽液治疗具有较高的疾病复发率;无水酒精注射治疗则会导致腹痛，让后期手术切除的难度加大;开腹肝叶切除或者肝囊肿切除会对患者造成较大创伤、手术并发症发生率较高、患者术后需要较长的时间恢复，会让患者的经济负担加重，所以患者的接受程度不高。本文采用腹腔镜胆囊切除术联合肝囊肿开窗术对实验组患者进行治疗，结果全部30例患者均顺利完成手术，并没有患者中转开腹，手术时间为30分钟;术后进行B超复查发现，未见发生复发，对患者进行随访发现，并没有出现肝囊肿压迫、胆囊炎等症状。另外通过和同期行腹腔镜胆囊切除术治疗的患者进行对比发现，在术后禁食时间、排气时间以及住院时间方面，实验组患者和对照组患者比较无差异。在实际的临床治疗中，术者应对多余的囊壁进行尽可能的切除，进而让复发率降低;术前应对患者的病情进行详细了解和掌握，同时严格掌握手术适应证;术中如果出现肿瘤、出血以及胆漏等现象，应及时进行中转开腹治疗。总之，腹腔镜胆囊切除术联合肝囊肿开窗术的临床疗效显著，而且微创、患者住院时间短、恢复快，能让患者的痛苦和经济负担有效减轻，具有临床推广价值。本文选自世界最新医学信息文摘2016年第16卷第25期。
赵刚 2017-07-28阅读量1.3万
病请描述： 随着人民生活方式改变及人口老龄化，急性结石性胆囊炎合并糖尿病的病例也越来越多，而合并糖尿病的急性结石性胆囊炎起病急，易致胆囊坏疽穿孔，手术并发症多。回顾性分析我院2010年12月一2015年5月59例合并糖尿病的急性结石性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除的资料。结果显示：57例(96.6%)腹腔镜完成手术，2例因胆囊三角显示不清中转开腹。手术时间30-146min。术后病理胆囊坏疽45例(76.3%)。术后住院5. 0-14.0 天，无胆漏、胆管损伤，无死亡病例。术后随访3个月，3例失访，1例急性水肿性胰腺炎。 1、糖尿病合并急性结石性胆囊炎的特点 糖尿病合并急性结石性胆囊炎患者年龄偏大，合并症多，营养状况较差，对疼痛反应性差，机体免疫力低下，炎症发展快，胆囊结石嵌顿胆囊张力高，血管硬化，胆囊末梢动脉可能易栓塞，易致胆囊坏疽穿孔。病人在疼痛、紧张以及麻醉、手术等状态下均可导致应激反应血糖升高，血糖控制不稳定，甚至在急诊或围手术期出现酮症酸中毒或糖尿病高渗性昏迷。原发感染疾病不易控制，术后又容易并发其他系统的感染，高血糖状态使手术危险性增加，影响伤口愈合。因此，糖尿病合并急性结石性胆囊炎手术风险大。 2、围手术期处理 糖尿病急诊手术病人血糖一般术前维持在5. 6-11.1 mmol/L，术中7. 0-12.9 mmol/L，术后4. 0-6.9 mmol/L。血糖的控制多采用静脉滴注胰岛素1-2小时实时监测血糖，随时调整胰岛素的使用量。我们围手术期2小时监测一次血糖调整胰岛素用量，血糖维持在6. 0-11 mmol/L，尿糖不超过2+，尿酮体阴性。腹腔镜胆囊切除对机体应激反应较小，一般术后强化胰岛素治疗1-2天，直至2-3天后恢复进食，改用口服降糖药或皮下注射胰岛素。本组均未出现低血糖和严重并发症。 3、手术注意事项 一般选择发病不超过72h或CT平扫+增强检查有水肿带的病例，对于合并黄疽者，术前在调整控制血糖的同时行MRCP检查以排除胆总管结石或Mirizzi综合征（胆管内瘘）。 总之，糖尿病合并急性结石性胆囊炎病情急，手术风险大，对于发病不超过72 h者，作好充分的围手术期处理，选择合适的手术时机，行急诊腹腔镜胆囊切除术安全、可行。 本文选自侯湘德等，中国微创外科杂志
赵刚 2017-07-02阅读量1.7万
病请描述： 终末期肾病患者常伴有贫血、出血倾向、水电解质及酸碱平衡紊乱、尿毒症心脏病及肺部疾病等，这类患者能否安全耐受手术治疗，一直受到关注。我院对41例尿毒症合并胆囊结石的患者进行腹腔镜胆囊切除术并与无尿毒症患者200例进行对比。 结果： 1、所有尿毒症患者均顺利进行了腹腔镜胆囊切除，无一例中转开腹手术。1例术后4 天仍有右上腹隐痛、低热，B超提示右肝下少量积液，静脉注射抗生素并观察1周后症状明显好转、体温恢复正常，1个月后复查右肝下积液消失。其余患者未出现并发症。 2、所有患者于术后第1天可离床活动，术后第1, 2天恢复肛门排气并开始进食，术后24 ~72小时恢复常规血液透析。 3、平时进行腹膜透析患者均于术后1 ~2周恢复腹膜透析。 4、两组手术结果显示手术时间、术中出血量、中转开腹手术率、并发症发生率和肛门恢复排气时间均无显著差异。 讨论： 尿毒症一向被视为手术的相对禁忌证，常伴有贫血、出血倾向、不同程度的心肺疾病等，营养状况差，对感染和创伤的抵御能力明显下降。由于一般情况较差，手术耐受性差，不少医生认为无须积极手术治疗胆囊结石，除非出现抗感染治疗无法控制的胆囊结石并急性胆囊炎才考虑手术。 但是我们认为，尿毒症患者免疫功能低下，出现急性胆囊炎往往不易控制，加上常合并不同程度的心肺疾病，易加重病情，故主张应积极手术治疗所合并的胆囊结石，而不应待急性发作时才考虑手术。 对于尿毒症者来说，手术危险性较高，围手术期处理相当关键。术前应积极治疗尿毒症性心肺疾病，纠正心律失常，改善患者的心肺功能。术前患者心功能必须达1 ~2级，心律失常得到纠正，血压基本正常，肺功能检查基本正常，才能进行手术。术后予以心电监护，严格限制补液量，手术当天补液总量不宜超过2 000ml，补液速度不宜太快，避免引起心功能衰竭。另外，术前应检查出、凝血时间和凝血酶原时间，出现异常者必须纠正后才能进行手术。腹膜炎是腹膜透析患者常见的并发症，如果术后很快恢复腹膜透析，容易出现腹膜炎，故建议手术后改行血液透析2周后再恢复腹膜透析。 尿毒症患者手术时间、术中出血量、术后并发症发生率、术后肛门恢复排气时间与非尿毒症患者相近，说明尿毒症患者进行腹腔镜胆囊切除术具有较高的安全性，而且恢复快。 总之，尿毒症患者进行腹腔镜胆囊切除术,是安全可行的，在围手术期处理妥当的情况下，其安全性与非尿毒症患者相近。尿毒症患者合并有手术指征的胆囊结石仍应积极进行手术。 本文选自郑朝旭，终末期肾病患者腹腔镜胆囊切除术的安全性评估。
赵刚 2017-06-24阅读量1.3万
病请描述： 肝硬化患者的胆囊结石发病率显著高于无肝硬化的患者，一般认为与下述因素有关: ①肝脏病变导致胆色素代谢异常; ②脾功能亢进所致慢性溶血; ③胆囊排空障碍，胆汁淤积; ④胆道感染。手术适应证：患者肝功能异常，凝血功能差，生物合成能力降低，脾功能亢进，多数合并门脉高压征，其手术的危险性较无肝硬化者显著增高，因此应严格掌握手术适应证。慢性结石性胆囊炎有反复胆绞痛病史，肝功能和乙肝五项检查结果表明为肝炎非活动期，Child分级为B级以上的患者可以作为手术指征。患者急性胆囊炎发作期，可以通过消炎、利胆和解痉等保守治疗，以达到症状缓解的目的，并可择期行手术治疗，不宜行急症手术;对于不伴有胆囊结石的慢性胆囊炎患者，多表现为胆囊壁增厚，排空功能差，胆汁淤积等，可以通过保守治疗，缓解症状，不宜作为手术指征。胆囊结石合并慢性活动性肝炎患者须行手术治疗时，应在肝功能稳定、一般情况良好时进行。慢性活动性肝炎患者并非胆囊切除手术的绝对禁忌证，但应特别慎重。手术要点：肝硬化患者常有右肝叶萎缩，左肝叶代偿增生，胆囊转位。应常规行CT检查，根据CT所示胆囊的位置，采用右侧抬高体位，选择右肋缘下斜切口，充分显露术野。肝硬化患者门静脉压力升高，胆囊静脉与肝门、肝内静脉侧支吻合，有时可见曲张静脉沿胆总管或肝总管壁的全层及周围走行，形成胆囊、肝十二指肠韧带、肝总管、胆总管的广泛静脉曲张。同时肝表面肝窦通过肝包膜与门静脉相吻合，分离胆囊床如损伤肝实质也会导致较多出血。此外肝炎导致肝周围炎，胆囊和肝十二指肠韧带水肿，与周围组织粘连，组织脆性大，上述这些病理解剖学的因素导致此类患者行胆囊切除术时，分离粘连多，出血量大，增加了手术难度，因此术者在分离胆囊三角及剥离胆囊时，动作应轻柔，操作应仔细，切不可过分牵拉，以防组织撕脱，并应全部结扎所有分离的组织。如遇大出血，应在控制肝十二指肠韧带后，显露出血点，缝扎止血，严禁盲目钳夹，大块结扎，以防损伤胆总管和门静脉。因肝硬化患者伴有肝右叶萎缩，胆囊转位，术野难以显露，一旦术中出现大出血，止血较困难，必要时可用框架式拉钩，以充分暴露术野。我们认为此种情况不宜行小切口胆囊切除和腹腔镜胆囊切除术。围手术期处理：1、肝硬化患者肝脏功能时常波动，术前肝功能多有异常，应行保肝治疗。2、由于麻醉、手术和出血，术后患者再度出现不同程度的肝功能损害，特别是出血量直接影响患者的肝功能，术后应常规进行保肝治疗，避免使用损害肝脏的药物。3、由于此类患者抗感染能力降低，术后应常规应用抗生素预防感染。4、对同时伴有原发性肝癌的患者，应将肝癌的治疗放在首位，此时胆囊结石已成为一个次要的问题。如肝癌切除损伤不大，术中经过平稳，胆囊结石症状明显，可考虑同期手术。对于有消化道出血病史的患者，是否在断流术同时行胆囊切除术仍是一个值得进一步探讨的问题。本文选自 杨荣华, Med J Beiiine Military Region.October 2001. Vol. 13 No.5
赵刚 2017-06-17阅读量1.2万
病请描述：目的：观察蒙医药治疗慢性胆囊的临床疗效。方法：将60例患者随即分成2组，治疗组30例，应用蒙药治疗，对照组30例，口服西药治疗，1个月为1疗程，1个疗程后统计临床疗效。结果：治疗组有效率%7%，对照组有效率90 %r。结论：蒙医药治疗慢性慢性胆囊炎取得了良好的效果，值得推广应用。1、临床资料60例患者，全部在我科就诊，其中男性28例，女性32例，年龄28-60岁：病程6个月-15年。将60例患者随机分成两组。治疗组30例，男性12例，女性18例：对照组30例，男性16例，女性14例。诊断标准：反复发作的右上腹部疼痛，口苦，体格检查可发现右上腹压痛，彩超检查:正常大小或缩小的胆囊，胆囊壁增厚、毛糙，部分病例伴有胆囊结石。2、治疗方法2. 1治疗组：蒙药治疗以祛巴达干、清希拉、燥黄水、止痛为原则，药物选用私日道-5、通拉嘎-5味丸、希吉德、嘎日纳格-10、哈丹嘎日迪等。早空腹服用私日道-5，1丸。用希吉德3g，温开水冲服；中午哈丹嘎日迪，3g口服；晚上嘎日纳格-10，15粒，用通拉嘎-5味丸冲服。2. 2对照组：阿莫西林胶囊10mg，每日2次口服，连服1周后停药；阿托品0. 5 mg，每日1次口服，连服1周后停药；甲硝唑1.2g，每日3次口服，连服1周后停药；若患者有腹胀、暖气等症状时可加用多潘立酮(吗丁琳)10mg，每日3次口服，连服1周后停药。2. 3注意事项:两组均1个月为1疗程，1个疗程后观察疗效。治疗期间不再服用其他药物，忌饮酒、浓茶、咖啡，忌食生冷、刺激性食物。3、疗效标准 临床治愈：临床症状及体征消失，彩超检查正常；好转：临床症状及体征减轻，彩超检查胆囊壁厚度正常；无效：临床症状及体征无改善，彩超检查无明显变化。4、治疗结果治疗组30例患者，临床治愈18例，占60 %，好转11例，占36.7 %，无效1例，占3.3%，有效率为96.7 %。对照组30例患者，临床治愈15例，占50%，好转12例，占34 %，无效3例，占10%，有效率为90 %。治疗组优于对照组。讨论： 慢性胆囊炎是临床常见多发病，是因巴达干、希拉偏盛引起，主要起因是由于在急性胆囊炎期，治疗不彻底，致使迁延而致，这与现代医学的相关理论也是相符的。因该病首发症状较为缓慢且相对日常工作无太大影响而被广大患者所忽视，只是在急性发作时来就诊。蒙医蒙药有着自己的优势，它拥有以天然药物调和而成的蒙药复方制剂，一般是由多个单药以不同的比例组合而成，因此不产生耐药性。由于它是产自于大自然，因此它的毒副作用小或无，在日益推崇自然疗法的当今社会有了更好的发展平台。本文选自 塔君慧，中国民族医药杂志，2017年3月第3期
赵刚 2017-06-03阅读量1.1万
病请描述： 胆囊息肉（polypoid lesion of gallbladder，PLG）是指一类向胆囊腔内突出或隆起性的胆囊壁内病变。PLG 多数情况为胆囊良性占位性病变，有恶变风险，目前认为它是胆囊癌的诱发因素之一。PLG 临床症状常轻微，容易误诊。随着B 超及其他辅助检查手段在健康体检和临床上的广泛应用，越来越多的PLG 得以发现，这就要求临床医生对PLG进行规范化的诊断和治疗，依据当前循证医学证据给予合理恰当的处理。 PLG 的治疗包括手术治疗和非手术治疗。手术治疗是以胆囊切除为主，而非手术治疗则指定期的随访。 PLG 的手术治疗手术治疗PLG 最为确切的方式即胆囊切除术，但尚缺乏统一的指南或共识说明手术的适应证及手术时机。PLG 治疗的关键问题在于应在其恶变前或恶变早期就对其做出诊断，从而早期进行干预。据统计PLG 的恶变率为3%~8%。因而对所有的PLG 行手术显然是不恰当的。而随着PLG 的大小变化，当PLG 的直径＞10 mm 时，其恶变率升高至37%~88%。故国际上的研究多认为，在B 超下观察PLG 直径＞10 mm 时，伴有或不伴有右上腹的不适症状的，即可行胆囊切除手术治疗。其他独立的恶变危险因素包括年龄＞50 岁，单发PLG，PLG合并胆囊结石以及具有症状的PLG。结合国内外的研究结果，PLG 的手术适应证如下：（1）病灶直径＞10 mm。（2）年龄＞50 岁。（3）粗蒂性或单发病灶。（4）短期内病灶增大趋势明显。（5）位于胆囊颈部。（6）合并胆囊结石。对于第（2）、（3）、（4）种情况，病灶直径可能＜10 mm 者，应当密切随诊观察直径8 mm 以上息肉病灶的变化。第（5）、（6）种情况，常常引起不适症状，手术对PLG 大小的要求可以低一些。由于一般情况下，只有位于胆囊颈部的息肉才会引起明显的不适症状，对于有临床不适症状的PLG，应除外非PLG 或其他胆囊疾病直接引起的因素，如慢性胃炎、十二指肠溃疡等。因此，进一步胃镜检查是必要的，如合并以上病变，术后会仍会有不适症状。 腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）在手术时间、手术并发症发生率和术后病死率上与开腹胆囊切除术和小切口胆囊切除术比较，差异无统计学意义，但接受LC 的病人住院时间短、术后恢复快，因而LC 应作为胆囊良性治疗的首选。直径＜10 mm 的PLG 建议行LC治疗，对于无蒂或宽基PLG 应行术中冰冻病理检查明确病变性质；对于直径1~2 cm 的PLG 谨慎实施LC，建议行开腹胆囊切除术，并常规做术中冰冻病理检查；对于直径＞2 cm的PLG 或虽然直径为1~2 cm，但诊断高度怀疑有癌变可能者，则选择开放手术，先行胆囊切除并作术中冰冻病理检查，对于有癌变者，根据肿瘤分期选择是否行胆囊癌根治性手术。目前除胆囊切除术外，尚有报道保留胆囊的胆囊息肉摘除术治疗PLG，目前尚无高水平循证医学研究证据的支持，故对息肉摘除的手术方法应当持谨慎态度。 PLG 的非手术治疗目前还没有有效药物可以完全消除PLG。对于暂不具备上述手术适应证的PLG，虽仍有恶性或潜在恶变可能，但概率要小得多，只要进行定期动态随访，应能发现快速增长的肿瘤。定期随访的意义重大，是规范治疗的重要环节。一般最初每3~6 个月密切随诊1 次，1~2 年后，延长至每6~12 个月1 次即可，而随访方式以超声检查为主。 转自：中国实用外科杂志2015 年9 月第35 卷第9 期
樊军卫 2017-04-15阅读量1.0万