病请描述：3．4 CT检查： CT对总体疾病的诊断率在61．7％～75％，但是对GBA的诊断率只有38％～43％。GBA在CT上典型的表现是囊壁增厚和壁内钙化。CT有助于鉴别胆囊底部的局灶型腺肌症和局灶性慢性胆囊炎，借助多层螺旋CT有助于发现阿氏窦，从而诊断GBA。此外，根据不同的病理分型，GBA在CT上表现不同。弥漫型：胆囊壁增厚欠均匀，囊腔内面轮廓不整，壁内见多个阿氏窦，部分与囊腔相通。局限型：胆囊底部呈帽状增厚，多向外凸出，囊腔内面较光整。节段型：胆囊壁节段性增厚，胆囊缩窄变形，远端囊腔内可伴有小结石。增强CT主要表现为胆囊壁节段性增厚，壁内多发小憩室样突出，胆囊腔呈节段性狭窄。如GBA发生在胆囊颈部，则胆囊呈葫芦状或哑铃状变形；如在胆囊底部则部分胆囊壁增厚，壁内有小憩室样突出，底部中心常可见脐样凹陷。过去认为与MRI相比，CT检查并不能很好地鉴别GBA和胆囊癌。最近Yang等研究显示：在局限型或弥漫型GBA与胆囊癌鉴别诊断方面，增强CT显示的“棉球征”比MRI显示的“珍珠项链征”有更高的敏感性和特异性。 3．5 MRCP检查： 由于近年来技术的发展以及它的高组织密度分辨率、多参数、多方位成像等优势，MRI／MRCP在诊断胆囊疾病方面越来越受到重视。MRcp显示的增厚的胆囊壁内出现多个小圆形高信号称为“珍珠项链征”，是GBA的特征性表现，它能够精确定位阿氏窦的位置。此外，MRI／MRCP能够很好地对胆囊壁厚度、胆囊壁是否光整、显示阿氏窦、胆囊壁是否出现钙化现象、肝胆交界是否清晰以及浆膜层是否存在强化等影像学表现进行评价，上述影像学征象可作为鉴别诊断GBA与胆囊癌的重要参考指标。 4、GBA的治疗 关于GBA的治疗观点：1)对于胆囊切除术后病理中偶然发现的GBA，不需要后续治疗。2)疑似但全面的影像学检查还不能确诊GBA时，为排除胆囊癌，建议行胆囊切除术。若因GBA导致胆囊壁增厚，则无需后续治疗；若因胆囊癌，则应尽快行专科治疗。当怀疑胆囊癌时，不建议行腹腔镜手术。3)有症状的GBA，无论合并胆囊结石，都是胆囊切除术的指征。然而，必须先排除其他病因引起的腹痛，GBA最好通过MRCP来确定诊断。在没有禁忌证的情况下，腹腔镜胆囊切除术应作为首选。病理结果确定为GBA后，无需后续治疗。4)对于无症状的局限型GBA，合并息肉>10mm有癌变倾向，作为胆囊切除术的手术指征。无症状的局限型GBA合并结石也不建议行手术治疗，因为无症状的胆囊结石并不是手术指征。5)无症状的节段型或弥漫型GBA，可以手术，由于老年节段型GBA患者的癌变率较高，以及弥漫型GBA有时难以与胆囊癌相鉴别，因此弥漫型GBA和节段型GBA可以考虑手术治疗；6)儿童GBA，儿童GBA发病率极低，所有报道的病例均为有症状的儿童患者，在行胆囊切除术后，症状均完全消失。因此，对于这种罕见的有症状的GBA病例，提倡行腹腔镜胆囊切除术。 5、结语 随着影像学技术的发展，GBA的诊断率逐渐提高。但由于影像设备及技术等差异，漏诊、误诊的病例时有发生。随着对胆囊功能的进一步认识，胆囊除具有存储、浓缩、排出胆汁和调节胆道压力的作用，还具有复杂的化学、免疫、酸碱及肠道菌群的调节能力。胆囊切除术后会出现十二指肠液的胃反流及胃液食管反流、消化不良性腹泻等各种不良并发症。因此，对于GBA是否手术治疗，应该结合影像学诊断、临床表现决定治疗方案，严格把握手术指征，避免不要的手术切除。 本文选自闰昌盛等，临床与病理杂志，2018，38(9).
赵刚 2019-07-20阅读量1.1万
病请描述：4、胆囊切除术后胆总管残余结石的诊断及处理原则： 胆囊切除术后胆总管残余结石大多因为术前漏诊继发性胆总管结石，或术中操作使胆囊内的小结石进入胆总管内所致。对于胆囊切除术后近期内出现胆管炎相关症状时，如腹痛、发热、黄疽等，在排除胆道损伤因素后，应考虑胆总管结石残留的可能。胆总管残余结石的诊断主要依靠影像学检查。目前MRCP检查是诊断胆总管残余结石最为有效的影像学手段。MRCP检查能精确了解胆总管结石的具体情况以及手术区域情况，如结石位置、大小、数量及胆管有无变异等，有助于评估手术难度和选择具体的手术方式。 对于临床上B超检查不能排除，但又高度怀疑胆总管结石者，可行MRCP检查。 对于明确诊断的胆总管残余结石，胆总管直径<8mm且结石较小时，内镜球囊扩张取石是首选治疗手段。 胆总管扩张直径>8mm，应充分考虑是否需要保留Oddi括约肌功能的问题，胆总管探查手术是合适的选择，首选手术方式为腹腔镜胆总管切开取石术。 推荐意见5：胆囊切除术后近期出现胆管炎相关症状时，应及时行腹部超声、CT及MRCP等检查。胆总管残余结石一旦诊断明确应及时处理，根据患者具体情况选择内镜或手术治疗。(证据等级：中级；推荐等级：强烈推荐) 5、结语 腹腔镜胆囊切除术及开腹胆囊切除术是治疗胆囊良性疾病(胆囊结石、胆囊息肉及胆囊炎等)最为常见的手术方式，在基层医院得到普遍应用。在微创技术快速发展的同时，存在部分手术适应证把握不严，治疗不够规范，并发症处理不够及时、合理等情况。因此，希望通过本共识的制订，能够指导临床工作规范有序进行，及时、规范处理并发症，减轻患者痛苦，提高生命质量。 本文选自：中华医学会外科学分会胆道外科学组，全科医学临床与教育，2018年5月第16卷第3期。
赵刚 2019-07-06阅读量1.0万
病请描述：三、诊断 大部分胆囊隆起性病变在临床症状上表现轻微并且没有特异性，它的发现和诊断主要依靠腹部彩色多普勒超声检查。彩色多普勒超声检查这一检查手段具有准确率高、创伤小、费用低等多项优点，使其作为筛查胆囊隆起性病变的首选手段。近年来，随着检查技术的不断发展，超声弹性测定、内镜超声（EUS）、超声造影（CEUS）及磁共振检查（MRI）等影像学诊断手段也发挥了越来越重要的作用。 实时超声弹性测定技术是一种探测组织硬度或弹性的新型超声技术。该技术能够通过探测组织的硬度或弹性来判断其病变性质。这项技术可应用于胆囊隆起性病变，有助于胆囊息肉的定性诊断。他们在对53名患者进行检查之后，52名良性病变的患者在检查中均呈现高弹性结果（即病变较软），而呈现低弹性结果（即病变较硬）的患者，其病变被公认为胆囊癌。 腹部彩色超声检查是一种传统的检查方法，内镜超声在诊断胆囊病变中越来越普遍。内镜超声可以为胆囊隆起性病变的诊断提供高分辨率的图像，还可以更加准确地测量胆囊壁的厚度。在胆囊壁增厚的病例中，超声内镜结合细针穿刺还有助于胆囊息肉的病理学诊断。 超声造影检查是一种微创的诊断技术，使用造影剂成像将有助于胆囊息肉的诊断，可以更加清晰地显示出胆囊息肉的形状，该检查对于鉴别胆囊隆起性病变中腺瘤与胆固醇息肉有所帮助。在一项由多中心组织完成的关于微血管动态生成的研究中发现，拥有凸多频探头的超声造影可以检测到大于1厘米的胆囊息肉中的微血管的动态生成，这将有助于胆囊隆起性病变中良性病变和恶性肿瘤的鉴别。 磁共振成像检查对于PLG的良、恶性鉴别有所帮助，可以明显提高术前诊断的准确度。在应用弥散加权磁共振成像诊断PLG时，良性组的ADC值显著高于恶性组。当ADC阈值取为1.5×10–3mm2/s时，该检查诊断PLG的敏感度、特异度和准确度分别为92%、100%和96%，均明显高于未参考DWI表现的术前诊断准确度(78%)。 四、手术适应征 胆囊隆起性样病变的手术指征的选择，到现在为止还没有统一、明确的意见。绝大多数外科医生认为，只有大于1.0cm的孤立病灶才会给予手术治疗；而对于多发病变或不断生长的病变的处理措施和随诊建议尚未统一。综合相关文献后，可以总结出胆囊隆起性病变的手术指征：（1）有症状的时候就应该手术，而不应该考虑息肉的大小、数目等肿瘤性的相关因素；（2）胆囊颈部的息肉易阻塞胆囊管而引起急性胆囊炎，一经发现即应予以手术治疗；（3）息肉直径≥10mm；（4）彩超回声弱或不均匀回声；（5）息肉基底≥6mm；（6）息肉合并胆囊结石；（7）3个月内息肉迅速增大；（8）年龄大于40岁的单发息肉；（7）CDFI检测到息肉内有血流信号。对于高度怀疑恶变的胆囊隆起性病变，应尽早实施手术，以利于根治性手术的进行。对于无上述手术指征的胆囊息肉患者，每3~6个月复查一次腹部彩超即可，重点观察病变的数目、大小、回声强弱、是否合并结石、蒂的有无或是否宽基底、CDFI血流情况等因素的变化，评估息肉恶变的风险。 五、结语与展望 胆囊是人体的重要器官，在胆汁的储存及浓缩中有重要作用。随着影像学检查手段的不断发展和组织病理学的不断进步，胆囊隆起性病变诊断的准确率将会越来越高，将会有更多非肿瘤性息肉被保留下来，为患者提供最科学的诊疗方案。 本文选自谢强强等，胆囊隆起性病变危险因素分析及手术指征探讨。
赵刚 2019-06-15阅读量1.1万
病请描述：2、讨论： 2.1胆囊炎、胆囊结石是临床中的常见病，大多数为右上腹痛，但有些老年患者，对疼痛不敏感，机体反应降低，发生胆道疾病时，主要表现为胃区不适、恶心、下胸部不适、后背部不适、不典型胸闷、心悸等症状。某些不典型心绞痛的主要症状表现为胸闷、胃区不适，后背部、肩部、臂部放散痛，与上述胆道疾病症状无明显差别。患者无明显的胆道疾病症状及体征，于心脏病症状为主，且患者多为老年，伴有高血压、糖尿病、吸烟等冠心病危险因素。有些患者同时存在心绞痛，使胆道疾病与心绞痛不易鉴别。 2.2胆道疾病误诊为心绞痛的原因主要为：①由于心脏、胆道同时主要受自主神经支配，心脏受胸2～8自主神经支配，胆道系统受胸4～9自主神经支配，使心脏与胆道系统某些部位神经支配重叠，本身内脏的神经敏感性低，使胆道疾病与心脏病同时出现后背部、肩部、臂 部、胃区、下胸部等部位的放散痛，相互干扰性大，时相互的症状不易鉴别；②胆道疾病和心绞痛同时存在，患者本身存在冠状动脉狭窄，但未达到心绞痛发作程度，当胆道疾病急性发作时，使本来就狭窄的冠状动脉痉挛，发生心肌缺血而出现胸痛发作；③某些人为原因，如对心绞痛的典型症状认识不到位，对胆道系统疾病的主要特点理解差，特别是现在医学专科化较细，甚至同一系统疾病，分为数科，许多医师只对自己科内疾病了解更细致，对本来就鉴别比较困难的胆道疾病和心绞痛更增加了难度。 2.3胆道疾病与心绞痛鉴别：①从症状上，胆道疾病大多为右侧下胸部、后背部、右肩、右臂、胃区不适，心脏多为左侧下胸部、后背部、左肩、左臂、胃区不适，胆道疾病大多疼痛持续时间较长，多为数小时至数天不等，心绞痛多为数分钟，最多不超过30min，胆道疾 病大多与进食有关，心绞痛大多与活动有关，胆道疾病含服硝酸甘油或消心痛无效或数十分钟后有效，心绞痛发作含服硝酸甘油或消心痛几十秒即有效；②体格检查上，胆道疾病大多数有胆囊区压痛，或墨菲征阳性，心绞痛在心绞痛发作时，有时会闻及心脏杂音、心律失 常，甚至较重心绞痛会发生口唇发绀、双肺闻及湿罗音等心衰改变；③辅助检查上，胆道疾病彩超大多数都有改变，有些彩超不能诊断，磁共振水呈像既能诊断，心绞痛大多数心电图都有动态改变，多为ST-T改变，心绞痛发作时心电ST段压低，或原来ST压低，心绞痛发作 时ST段变成正常，有些心绞痛较重时，心绞痛发作心彩超出现室壁运动不协调，正常时彩超正常。 2.4作为临床医师，应重视冠心病的危险，对于不能鉴别的胸部不适、后背部不适等不典型心绞痛症状的，应紧急按心绞痛处理，进行必要的抗血小板聚集、抗凝、扩冠等对症治疗，进行以上治疗、检相关检查、通过临床症状及体征仍不能鉴别的，可行冠状动脉CT或冠状动脉造影检查，基本能排除心绞痛诊断，并及时介入治疗可治疗心绞痛，心绞痛治疗后仍时胸部不适发作，对胆道系统疾病进行治疗，如仍不能缓解，应长期应用抗心绞痛药物。 本文选自：王文臣，中国医药指南，2013年10月第11卷第30期。
赵刚 2019-05-31阅读量1.4万
病请描述：胆囊疾病主要是胆囊炎、胆囊结石，主要症状是右上腹疼、恶心、呕吐和发热等，胆囊炎患者一般同时有胆囊结石，但有一些患者发病以下胸部不适为主，或出现下胸部不适合并后背部不适，诊断为冠心病、心绞痛，早期经扩冠后，患者病情好转，但病情反复发作，经胆囊切除术或药物治疗，患者病情逐渐好转。 1、临床资料 患者15例，其中男性4例、女性11例，年龄50～74岁。其中高血压6例、糖尿病2例。发病时间2h-20年不等。在15例中，8例既往有明确胆囊疾患，均有反复发作史，患者就诊时，都有不同程度的胸痛、胸闷或心悸，且有5例伴后背部不适，呈阵发性。入院查体，墨菲征阳性2例，余无明显阳性体征。 参考病例： 例l：患者女性，57岁，发作性心前区疼痛2年，加重1d而入院。高血压病史5年，血压最高180/110mmHg。既往胆囊结石病史5年。查体：血压160/100mmHg，心率89次/分，心音低钝，节律规整，墨菲征阴性。心电示：非特异性ST-T异常。彩超示：室间隔略厚，胆囊结石。诊断为：冠状动脉硬化性心脏病，不稳定性心绞痛，心功能II级，高血压病3级（极高危险组），胆囊结石，入院后给予扩冠，抗凝，抗血小板聚集，支持对症治疗。患者心前区疼痛好转，但仍反复发作，入院后1周给予患者冠状动脉造影，冠状动脉造影示：各支冠状动脉正常，5d后行胆囊切除术，术后患者胸痛逐渐缓解。 例2：患者男性，66岁，发作性胸闷、气短4年，加重2d入院，患者时有后背部不适。否认高血压糖尿病病史。查体：血压120/70mmHg，心率70次/分，节律规整，墨菲征阴性。心电示：非特异性ST-T异常。彩超示：左室舒张功能减低，胆囊炎。诊断为：冠状动脉硬化性心脏病，不稳定性心绞痛，心功能II级，高血压病3级（极高危险组），胆囊结石，入院后给予扩冠，抗凝，抗血小板聚集，支持对症治疗。患者心前区疼痛好转，但仍反复发作，入院后1周给予患者冠状动脉造影，冠状动脉造影示：各支冠状动脉正常，5d后行胆囊切除术，术后患者胸痛逐渐缓解。 例3：患者女性，77岁，发作性心窝部不适4年，加重1d而入院。高血压病史5年，血压最高190/110mmHg。查体：血压150/90mmHg，心率89次/分，心音强弱不等，节律绝对不整，墨菲征阳性。心电示：心房纤颤。彩超示：左室舒张功能减低，主动脉瓣退行性变并返流，胆囊炎。诊断为：冠状动脉硬化性心脏病，不稳定性心绞痛，心律失常-心房纤颤，心功能II级，高血压病3级（极高危险组），胆囊炎，入院后给予扩冠，抗凝，抗血小板聚集，支持对症治疗。药物应用1周，患者心窝部不适不见好转，但仍反复发作，1周给予加用消炎利胆药物，患者心窝部不适逐渐缓解。 例4：患者男性，55岁，发作性胸闷、下胸部不适4年，加重3d而入院。吸烟史30年。既往胆囊结石病史4年。查体：血压130/70mmHg，心率77次/分，心音低钝，节律规整，墨菲征阴性。心电示：非特异性ST-T异常。彩超示：左室舒张功能减低，胆囊结石。诊断为：冠状动脉硬化性心脏病，不稳定性心绞痛，心功能II级，胆囊结石，入院后给予冠状动脉介入治疗，植入支架一枚。患者下胸部不适仍反复发作，半个月后行胆囊切除术，术后患者下胸部不适逐渐缓解。 本文选自王文臣，中国医药指南，2013年10月第11卷第30期。
赵刚 2019-05-25阅读量1.1万
病请描述：胆囊管状腺瘤流行病学特点： 胆囊管状腺瘤为胆囊腺瘤的一种，临床上发病率低，女性比男性多见，且多见于中老年女性，但也可发生于青年人，发病率在0.2%～2.2%。国外学者研究结果显示，良性胆囊腺瘤患者年龄（50.3±16.3）岁，腺瘤恶变患者年龄（58.3±12.6）岁，老年患者胆囊腺瘤恶变的可能性大。本组患者男18例（58.06%），女13例（42.94%），平均年龄56岁。 临床表现： 胆囊管状腺瘤主要表现为上腹部或右上腹部隐痛、不适、纳差等慢性胆囊炎症状，常伴有右肩背部放射性酸痛不适，个别患者可出现急性胆囊炎或阻塞性黄疸症状，但多数患者无明显症状，国内研究指出上述症状的发生率为88%，也有文献报道上述症状发生率仅为6%。本组31例患者中有12例（38.71%）无明显症状，在体检时发现胆囊占位，轻微症状1例，表现为乏力纳差，18例表现为上腹部或右上腹部间断性胀痛，其中2例伴黄疸，2例有进食过饱后偶见右上腹短暂隐痛不适的表现。 病因及病理演变过程： 目前病因仍不明确，但多数学者认为慢性炎性反应和胆囊结石与胆囊腺瘤的发生密切相关，长期慢性炎性反应刺激和结石的机械性损伤使胆囊黏膜上皮在反复磨损、再生、修复过程中出现较为明显的纤维结缔组织、血管以及上皮细胞、腺体和实质细胞的增生，最终造成增生物突出到胆囊腔内形成息肉。 相关标志物研究进展： 目前临床应用的肿瘤标志物如CEA、CA-125难以作为胆囊管状腺瘤的特异性指标。近年关于胆囊肿瘤相关的标志物研究尚处于实验研究阶段。 诊断方法： 胆囊管状腺瘤术前诊断主要依赖于影像学检查，B超检查对本病诊断率较高，其典型表现：自胆囊壁向胆囊腔突起的中等至强回声，后方无声影，不随体位变化而改变位置。典型CT增强扫描病灶于动脉期及门静脉期轻度或明显均匀强化，胆囊腺瘤主要由胆囊动脉发出的分支 供血，扫描后变化明显。影像学检查虽能直接显示胆囊肿瘤的大小、形态、内部结构以及与胆囊壁的关系，但对于胆囊腺瘤、早期胆囊癌与其他胆囊息肉样病变缺乏特异性诊断指标，故鉴别诊断困难。 病理特点： 胆囊腺瘤是腺上皮来源的一种良性肿瘤，依据组织形态和生长方式，胆囊腺瘤分为管状腺瘤、乳头状腺瘤和管状-乳头状腺瘤（混合型），另有报道根据组织学形态和生长方式分为4型，除以上3种类型外，加入绒毛-管状腺瘤，其十分罕见，并且被认为是一种癌前病变。本组31例患者中单纯管状腺瘤26例，绒毛-管状腺瘤5例（均伴有癌变）。胆囊管状腺瘤呈息 肉样变，单发性、广基隆起性多见，多数伴非典型增生，以轻度和轻中度多见。少数患者会伴有胆囊结石和胆固醇沉积。5例绒毛-管状腺瘤均伴有癌变，提示由单纯管状腺瘤向绒毛-管状腺瘤发展过程可能为腺瘤-腺癌变途径。 治疗措施及预后： 对于可疑胆囊管状腺瘤或早期肿瘤都应手术治疗。本组随访的28例患者中除2例死于不相关原因外，其余26例均存活至末次随访。因其存在恶变潜能，术后规律的随访十分必要。 本文选自牟怡平等，中国医师进修杂志，2016，第39卷，第7期。
赵刚 2019-05-18阅读量1.2万
病请描述：胆囊管状腺瘤是胆囊腺瘤常见的类型之一，其恶性程度较低，但有一定的癌变率，逐渐引起关注。目前，国内外对胆囊管状腺瘤的研究较少，其发病原因也不明确，由于相关文献较少，缺少对其病理特点、临床特点及预后的详细临床研究，需要通过大宗病例深入分析其临床诊治特点及对预后的影响。本研究回顾性分析了31例胆囊管状腺瘤患者的临床资料，分析临床病理特征和预后的关系。 资料： 1.一般资料：31例患者均以胆囊占位性病变收住院，经术中快速病理检查后行根治性胆囊切除术，术后病理确诊为胆囊管状腺瘤，男18例，女13例，年龄19～83岁，平均56岁。 2.研究方法：对纳入研究的31例患者的性别、年龄、是否合并胆囊结石、是否合并胆固醇性沉积、是否合并非典型增生、肿瘤大小、组织学类型、肿瘤数目、肿瘤标志物、手术方式、术后病理及术后生存期等情况进行回顾性分析。 3.随访：术后每3～6个月于门诊复查腹部B超，失访3例，全组随访率90.32%。 结果： 1.一般临床表现：19例（61.29%）表现为右上腹痛腹胀，其中2例伴黄疸，1例偶见饱食后右上腹短暂隐痛；其余12例（38.71%）无明显寒战、发热、呕吐及恶心等症状，在体检时 发现胆囊占位。术前3例CEA轻度升高，4例CA125轻度升高。单发病灶25例，其中体部18例、底部2例、颈部4例、体部近颈部1例；多发病灶6例，2个病灶5例，3个病灶1例。3例合并胆囊结石，4例伴胆固醇沉着症，4例伴胆固醇性息肉。 2.术后病理：31例均为息肉样肿物，肿瘤大小0.5cm×0.3cm×0.2cm～10.5cm×3.5cm×2.0cm，浆膜灰黄色，光滑，切面灰白色，黏膜灰绿色，网戎状，广基18例，带蒂9例，游离4例。单纯管状腺瘤26例；绒毛-管状腺瘤5例，均伴有癌变。非典型增生18例，其中轻度6例，轻中度8例，中重度3例，重度1例。 3.预后：患者均行手术治疗，术中快速病理诊断为单纯管状腺瘤不伴非典型增生患者仅行单纯胆囊切除术（确保胆囊管切缘阴性），绒毛-管状腺瘤及伴中重度及重度非典型增生患者和根治性胆囊切除术（包括肝十二指肠韧带淋巴结清扫等）。术后2例合并腹腔感染，1例合并淋巴漏，均顺利出院。3例失访，28例有效随访患者中，26例存活，随访期无复发，其中2例有间断性腹痛，2例偶发腹泻，1例体质量明显减轻，给予保守对症治疗后症状均痊愈；2例死亡，死因均与胆囊管状腺瘤无关，术后至死亡时间分别为9、12个月。 本文选自牟怡平等，中国医师进修杂志，2016，第39卷，第7期。
赵刚 2019-05-11阅读量1.1万
病请描述：胆囊息肉样病变是一种临床常见疾病，有文献报道胆囊息肉样病变的发病率根据地域不同有所差异，约为5％。目前，息肉直径是鉴别诊断胆囊息肉样病变性质的重要指标之一。目前普遍观点认为当胆囊息肉样病变直径≥1．0cm时需行胆囊切除。然而，有研究表明直径≥1．0cm的胆囊息肉样病变并非都是肿瘤性息肉，有研究报道95％临床发现的胆囊息肉样病变是非肿瘤性息肉，而这部分非肿瘤性息肉患者的治疗原则是定期超声随访，不需要进行胆囊切除手术。因此，仅以息肉直径作为是否选择胆囊切除的指标并不恰当。超声是胆囊疾病检查的首选影像学方法，但有研究质疑超声对胆囊息肉样病变性质诊断的准确率。超声造影技术能够实时显示组织器官与病变的微循环血流灌注信息，为疾病的诊断提供新的重要信息。本研究旨在对胆囊息肉样病变患者术前行超声造影检查，探讨超声造影在鉴别诊断直径≥1．0cm的胆囊息肉样病变性质的临床应用价值。 一、对象：选取胆囊息肉样病变患者106例，其中男性49例，女性57例，年龄23～84岁。患者的纳入标准为：胆囊息肉样病变直径≥1．0cm的患者。排除标准为：(1)胆囊炎急性期患者；(2)已知对超声造影剂过敏者；(3)年龄不满18岁者；(4)孕妇及哺乳期患者。根据手术病理结果，其中肿瘤性息肉22例，非肿瘤性息肉84例，故分为肿瘤性息肉组与非肿瘤性息肉组。肿瘤性息肉组中，胆囊腺瘤17例，腺瘤伴恶变5例；非肿瘤性息肉组中均为胆固醇性息肉。 二、超声造影图像特征及临床价值：肿瘤性息肉组与非肿瘤性息肉组常规超声图像特征在息肉基底部宽度、点状及分支样血管形态、增强程度、胆囊壁结构完整性方面比较，差异均有统计学意义。肿瘤性息肉基底较非肿瘤性息肉基底部宽。动脉期多数胆固醇性息肉(56％)表现为点状血管类型，而分支型血管结构则多见于肿瘤性息肉(68．2％)。动脉期胆囊壁结构破坏则多见于恶性肿瘤性息肉(22．7％)。分析结果表明息肉基底部宽度、分支型血管结构是诊断肿瘤性息肉的危险因素。本研究数据表明超声造影鉴别诊断胆囊肿瘤性息肉与非肿瘤性息肉的敏感度、特异度分别为86．4％、91．7％，诊断符合率为90．6％。 讨论：目前，胆囊息肉样病变直径≥1．Ocm则适合采用外科干预这一治疗原则己被临床广泛接受。然而许多研究表明并非所有直径≥1．0cm的胆囊息肉样病变均为肿瘤性息肉。本研究的106例患者中，虽然息肉的大小在胆固醇息肉组与腺瘤性息肉组间比较，差异有统计学意义，腺瘤组息肉平均直径显著大于胆固醇息肉组直径，但多因素统计表明，息肉直径并非与腺瘤性息肉相关的独立危险因素，因此，仅以息肉直径这一指标作为鉴别诊断息肉的性质或作为选择是否采取外科干预的标准是不恰当的。另外，本研究的106例患者中非肿瘤性胆囊息肉样病变占79．2％，表明并非所有直径≥1．0cm的胆囊息肉样病变均为肿瘤性息肉，需进行胆囊切除治疗。前期一些研究结果也表明息肉直径仅反映胆囊息肉样病变可能为恶性的概径，但多因素统计表明，息肉直径并非与腺瘤性息肉相关的独立危险因素。因此，仅以息肉直径这一指标作为鉴别诊断息肉的性质或作为选择是否采取外科干预的标准是不恰当的。另外，本研究的106例患者中非肿瘤性胆囊息肉样病变占79．2％，表明并非所有直径≥1．0cm的胆囊息肉样病变均为肿瘤性息肉，需进行胆囊切除治疗。前期一些研究结果也表明息肉直径仅反映胆囊息肉样病变可能为恶性的概率风险，并非鉴别诊断的唯一指标。关于胆囊结石是否为肿瘤性息肉的危险因素一直以来存在争议，有研究认为胆囊结石是肿瘤性息肉的危险因素之一，但本研究表明胆囊结石与肿瘤性息肉无关，不能作为肿瘤性息肉的危险因素。胆囊息肉样病变血流情况有助于鉴别诊断肿瘤性息肉，但本研究多因素回归分析结果却表明息肉血流情况并不是直径≥1．Ocm胆囊肿瘤性息肉的独立危险因素。（待续） 本文选自：费翔等，中华医学超声杂志：电子版，2016，13(10)：746·751．
赵刚 2019-04-13阅读量1.0万
病请描述：1、头孢曲松导致胆囊结石 例1；男，38岁。因胸膜炎给予头孢曲松钠2．0g 生理盐水100ml静滴。2次／d（day，天），7d后复查B超发现胆囊内沙样沉积物，14d后复查B超发现胆囊内一枚结石，约15mm×10mm大小，即停药，予对症治疗，15d后复查B超胆结石已消失。 例2：男，12岁，因肢体骨折给予头孢曲松1．0g 生理盐水100ml静滴，2次／d，12d后出现右上腹绞痛，B超示胆囊泥沙样结石。停药4d后复查B超，发现胆囊内结石已消失。作者提示，剂量过大，时间过长，高浓度的头孢曲松则可在胆囊内与钙离子结合，产生泥沙状的沉淀物，导致胆道假性结石。强调尽量避免大剂量，长时间用药，避免与抑制胆汁分泌的药物合用。 2、阿奇霉素导致胆囊炎 男，81岁。因鼻窦炎口服阿奇霉素500mg／d，3d后患者出现发热，继而出现皮肤巩膜黄染，右上腹压痛，叩击痛，腹部B超示：胆囊5．2cm×2cm，壁厚0．32cm，胆总管直径0．7cm。腹部CT及MRCP检查均诊断急性胆囊炎。停药于对症治疗，l周后上述症状消失。 3、善得定导致胆囊肿大 女，40岁。因肝硬化伴上消化道出血应用善得定0.4～0.5mg／d 5％葡萄糖液静滴，持续12d，患者于第13天出现右上腹胀痛，查体胆囊肋下3cm，B超示胆囊增大ll.0cm×6．0cm，停药后，给予消炎利胆治疗，3周后复查B超，胆囊大小均恢复正常。本品可抑制胆囊收缩素及胰高血糖素的分泌和释放，从而使胆囊收缩下降，排空延缓。奥迪括约肌痉挛，导致胆汁淤积，胆囊肿大。 4、二丙基茶碱（喘定）导致胆囊改变 姜寅光等报道27例(男ll例，女16倒，年龄35～68岁)长期使用喘定引起胆囊改变。持续静滴本品每日0.5～1．0g，出现胆囊改变最早在用药22d，一般30d左右．表现为上腹部轻微胀闷感，饮食略碱，B超示胆囊壁增厚0．4-0．5cm，停药后最早1周即可恢复，最迟42d恢复。本品所致胆囊改变主要与用药持续时问有关。因此在较长时间使用本品时应注意观察胆囊变化。 5、酮替芬导致胆囊萎缩 男，59岁。因全身皮疹自服酮替芬，1mg／次，2次，d，服药第4天，共计4片，患者出现腹部胀满，食欲减退，小便发黄。查体：全身皮肤巩膜黄染，B超见胆囊萎缩呈一条直线。给予保肝、抗炎、利胆对症处理，15d后皮肤巩膜黄染消退，胆囊B超示：胆囊大小正常。本例仅服用4片酮替芬就出现胆囊萎缩，实属少见。 本文引自：马瑞琴等，中国误诊学杂志2007年9月第7卷第2l期
赵刚 2019-04-06阅读量1.6万
病请描述：5、增加能量消耗，减少脂质储存。咖啡通过增加能量消耗，减少脂肪储存。肥胖和体内脂肪的异常分布是胆囊结石一个重要的危险因素，减少脂肪储存，减轻体重对预防胆囊结石有重要作用。6、抗氧化作用。咖啡因具有抗氧化活性，可以抑制脂质过氧化，防止氧化反应对小鼠肝微粒体的损害。活性氧反应中脂质过氧化可增强胆固醇结晶形成，抑制脂质过氧化可能对降低胆固醇结晶有帮助。7、调节性激素和性激素结合蛋白水平。咖啡可增加性激素结合蛋白水平，降低总体和游离雌二醇水平。研究表明女性患胆囊结石病的危险性几乎是男性的两倍，可能与高雌激素暴露相关，如多次妊娠、激素替代治疗。降低雌激素水平可能对降低胆囊结石有一定作用。8、其他机制：咖啡中含有的镁，可能影响胆囊结石的形成，咖啡可降低糖尿病发生的风险，糖尿病、糖耐量异常是胆囊结石的危险因素。降低糖尿病、改善糖耐量异常对胆囊结石也有一定的积极影响。分析包括了饮用的咖啡是否含有咖啡因、饮用的剂量、结石的类型以及患者的性别。结果显示饮用含咖啡因咖啡对胆囊结石有预防作用，但去咖啡因咖啡对胆囊结石的影响不明显。关于咖啡对胆囊结石的影响中发现，虽然咖啡中其他成分也有很大作用，但似乎咖啡因这种成分作用最大，包括了增强胆囊运动功能、抑制胆囊吸收功能以及抑制脂质过氧化等多种作用，说明咖啡对胆囊结石的作用与咖啡因这种成分有很大的关系。饮用剂量分析显示，饮用2~3杯/天及＞3杯/天时胆囊结石发生风险降低。说明咖啡对胆囊结石的影响存在剂量效应关系，当饮用剂量达到2杯/天时，咖啡对结石才具有预防作用。在结石类型中发现咖啡可降低症状性结石患病风险，但还不能认为咖啡可降低无症状性结石患病风险。其中的原因并不是很清楚，不能排除咖啡仅仅降低了胆囊结石症状的产生，而不是真正降低了结石的形成，但有研究认为饮用咖啡胆囊结石患者上腹痛发生的几率会增加，所以咖啡降低结石症状这一假设并不成立。另一种解释是饮用咖啡的人群更不愿意就医，所以结石更不容易被发现，但Leitzmann研究发现咖啡仍具有降低胆囊结石患病风险的作用。咖啡对无症状性胆囊结石无显著影响，更可能是由于研究较少，样本量不足。而且症状性结石是最具有临床意义的结石类型，降低症状性结石，减少胆囊切除手术和住院率，对疾病也是相当有意义的。性别中，咖啡可降低女性结石患病风险，但对男性结石作用不明显，可能与咖啡对雌激素的影响有一定关系。总之，本研究首先就咖啡与胆囊结石的关系进行了定性的系统评价，结果发现研究间存有一定争议，但大部分研究认为咖啡可降低胆囊结石患病风险。分析中发现咖啡对胆囊结石的影响主要表现在含咖啡因咖啡，且当饮用剂量达到2杯/天时，才有预防效果。另外，咖啡对预防症状性胆囊结石，降低胆囊切除率，以及对女性的胆囊结石的作用更加明显。综上所述研究认为，咖啡可能对预防胆囊结石有一定作用，但还需要更多高质量研究来证实。本文选自：陈兰芳等咖啡与胆囊结石发生风险的系统评价，2016
赵刚 2019-02-01阅读量1.0万