病请描述：当前临床中许多患者在肝胆疾病基础上同时存在妇科良性疾病，均需予以腹部手术以达到治疗效果，随着腹腔镜技术在临床治疗中的普及与应用，越来越多人关注腹腔镜多脏器同期联合手术的可行性研究上，以此减轻二次或多次手术造成的身心创伤，提高患者预后质量。 选取收治的 116 例胆囊结石合并子宫或卵巢良性病变患者为研究对象。受试患者平均年龄45.8岁；胆囊结石中位病程2.6年；结石类型：单发72例，多发44例；妇科良性肿瘤病程3.3年；肿瘤直径3.4ｃｍ; 疾病类型：卵巢囊肿48例，子宫肌瘤41例，子宫肌瘤并卵巢囊肿27例。根据患者意愿分成同期联合手术组（A组：69例）和分期手术组（B组：47例）两组。 治疗结果：两组患者在术中出血量及术后肠功能恢复时间对比无差异；其中Ａ组总手术用时、住院时间及术后引流时间短于Ｂ组，不良情绪评估结果优于Ｂ组；并发症：两组患者在术后并发症发生情况对比无差异。 讨论：以同期腹腔镜联合手术方案的Ａ组患者手术总时间较分期Ｂ组短约20min，认为同Ｂ组重复术前麻醉、气腹建立及构建穿刺孔等步骤耽误手术时间相关。此外，Ａ组患者住院时间均不超过１周，仅为Ｂ组的1/2，说明同期联合手术可有效节省治疗时间，利于提高治疗效率。同时，住院时间的缩短能降低相应的住院花费支出，利于减轻患者经济负担。本次研究还针对患者术后情绪变化情况展开讨论，发现同期腹腔镜手术后，患者病灶得以有效清除，身体恢复效果良好，治疗信心增强，且住院时间短、花费低，于经济层面的忧虑较少，利于改善其预后质量、提高治疗依从性；反观分期手术的Ｂ组患者，在接受腹腔镜下胆囊切除术后，虽恢复效果良好，但多数仍对子宫肌瘤剔除术、卵巢囊肿剔除术或子宫全切术等术式的治疗效果及预后恢复存在疑虑，出现紧张、焦虑、不安等情绪，部分还因治疗周期长难 以负担住院治疗费用而出现明显的情绪波动情况，对其后续治疗工作的顺利开展不利。学者蒋宏等研究也指出，腹腔镜同期联合手术是当前临床侵入性最小的手术方案之一，术中视野开阔且清晰，能在不增加穿刺孔或增加少量穿刺孔的前提下完成上下腹部手术，规避分期手术或上下腹部同时切口对患者身心影响，减少术后肠粘连发生风险。 综上所述，对胆囊结石合并妇科良性疾病患者予以同期腹腔镜手术，具有较强的操作性与可行性，疗效确切，可有效避免多次手术对患者身心健康造成的不利影响，值得临床推广。 本文选自：成彩云，中国实用医刊 2016 年1月第43卷第２期。
赵刚 2019-11-09阅读量1.2万
病请描述：急性胆囊炎(AC)是外科常见的急腹症之一，可分为轻度、中度和重度。临床上，轻度和中度AC最为多见，临床症状较轻且易缓解，病理改变多以胆囊胀大、壁水肿增厚为主，急诊腹腔镜胆囊切除术(LC)是其首选的治疗方式。重度AC主要是指病理层面的坏疽性胆囊炎或蜂窝炎性胆囊炎，具有病理改变严重、波及范围广泛、腹痛剧烈且不易缓解、全身炎症反应重、对保守治疗反应差、可危及生命、常需要急诊手术等临床病理特点。近20多年来，随着胆囊结石发病率逐年增加，人口老龄化日趋明显，糖尿病、心血管疾病等慢性疾病发病率的上升，SAC发病率有明显的上升趋势，已成为肝胆外科临床上常见的难点问题之一。在开展LC的早期，SAC的治疗原则是发病早期(72h内)行急诊开腹胆囊切除术，中后期主要以保守治疗为主；但由于保守治疗过于被动，治疗过程中的不确定因素较多，经皮经肝胆囊穿刺引流术(PTGBD)在SAC救治中的应用价值受到重视；近年来，随着腹腔镜技术的提升和经验的积累，加之人们逐渐认识到PTGBD存在适应证受限、常有技术失败、治疗周期长、成本效益比例高等问题，如果患者身体状况允许，技术条件足够，其治疗原则倾向于实施急诊LC。SAC复杂的病理特点决定了急诊LC既具有必要性，也具有困难性，更具有危险性，对手术团队的经验和技术要求高。研究表明，SAC行急诊LC治疗的中转开腹率和胆管损伤等并发症发生率明显高于其他类型的AC，这让许多医师在明知急诊LC具有更多优势的前提下，仍被动地选择保守治疗，使不少患者陷入“急性发作一保守治疗一再急性发作一还保守治疗”的恶性循环。可见，进一步提升SAC的临床处置能力是科学有效地治疗SAC患者的重要前提。本文基于近年来SAC临床治疗方面的研究进展，结合笔者团队的有限认识，以临床病理特点为视角，简述SAC急诊治疗原则及技术策略。 重度急性胆囊炎的临床病理解剖特征 SAC通常是在长期的胆囊慢性病变基础上反复急性发作而来，其临床病理解剖特征主要包括以下几个方面：(1)胆囊管因结石、水肿、扭曲等原因发生完全阻塞，导致胆囊炎症进程持续，腹痛症状难以缓解。(2)胆囊壁明显增厚，体积明显增大，张力明显增加，胆囊壶腹对胆囊三角乃至肝总管推挤效应明显，甚者，胆囊壶腹可左移至肝总管的前方或后方，甚至是左侧，导致胆囊三角消失。此时，如果常规解剖胆囊三角，技术难度很大，易致肝总管损伤。在胆囊减压后，胆囊张力明显减低，虽然胆囊壶腹左移现象明显减轻，但由于胆囊壶腹与肝总管粘连较重，解剖胆囊三角也是困难和危险的。(3)常伴有胆囊腔内积脓，胆汁内耐药菌株感染率明显升高，导致全身感染症状重，且难以控制。(4)胆囊壁血液循环明显障碍，呈“点状”或“片状”缺血性坏死，重者可并发胆囊穿孔，形成局限性或弥漫性腹膜炎，全身感染进一步加重。(5)当胆囊管内结石嵌顿时间较长，高胆囊张力持续存在，使胆囊管逐渐扩张，缩短，甚至形成Mirizzi综合征，此时，容易将胆总管误认为是胆囊管，如果强行分离胆囊管，易致胆管损伤。(6)胆囊与十二指肠、结肠和网膜之间的粘连较重，而且，常常是致密粘连，腹腔镜下不易分离。(7)胆囊三角及肝十二指肠韧带明显水肿增厚，并常因肿大胆囊壶腹的推压、胆囊管内结石的压迫、组织粘连等因素发生位置上的移位，手术中胆总管、肝总管等重要结构难以辨认，易发生损伤。(8)胆囊周围、肝下间隙、膈下有较明显的炎性渗出和积液，组织水肿也较明显。上述病理特点决定了SAC对抗感染、全身支持治疗等保守治疗的反应通常不佳、易反复发作、常需要急诊手术治疗、手术治疗难度大易并发胆管损伤等临床特点。值得提及的是，在肝外胆道不存在结构变异的情况下，上述病理改变就足以让SAC急诊LC的难度明显增大，并发胆管损伤的概率明显增加；如存在肝外胆道变异、胆囊动脉变异等情况，手术的难度无疑会更大，并发胆管损伤的概率更高。 本文选自孙文兵，国际外科学杂志，2018，45（10）649-652.
赵刚 2019-10-06阅读量1.1万
病请描述：3、胆囊结石与胃肠道功能障碍 胃肠道功能障碍在胆囊结石形成过程中扮演重要角色。迷走神经的作用主要是维持胆囊的张力。胃切除或迷走神经切断术后，胆囊收缩功能改变，患者易形成胆囊结石。采用口服放射性核素分析发现，胆管色素性结石的患者存在明显的十二指肠反流及胆道感染。国外学者对33例无症状性胆囊结石患者进行胃镜检查，发现45．4％的患者存在炎性(胃炎及消化性溃疡)相关的胃十二指肠损伤。小肠细菌过度生长可降低小肠蠕动，胆囊结石患者肠道传输功能减退，传输时间延长。另外，肠黏膜屏障功能与胆色素结石的形成具有一定的相关性，低蛋白高纤维素饮食可以显著降低肠黏膜屏障功能，促进色素性结石的形成。 4、胆囊结石与肠道菌群 有研究发现，胆囊结石患者发生小肠细菌过渡生长的几率与正常人相比明显升高(15％vs0.7％)。肠道菌群在胆汁酸的代谢过程中起重要作用，其不仅可以调节小鼠次级胆汁酸的代谢，还可以通过调节回肠核受体法尼醇x受体水平，抑制肝脏合成初级胆汁酸。对胆囊结石患者及正常人肠道菌群做了比较，胆结石患者肠道细菌中变形菌门较正常人显著增高；柔嫩梭菌属、毛螺菌属、氏菌属较正常人显著减少。另外胆道菌群的多样性也显著高于肠道菌群。关于引起胆石症患者肠道菌群改变的原因，至今还没有相关报道，可能与饮食、环境等因素有关。胆石症一般都存在细菌感染，而感染途径推测有两种：一是经肠黏膜屏障；二是经胆道Oddi括约肌的逆行感染。 5、胆石症与其他疾病 胆石症的发生影响因素众多，除了代谢因素及胃肠道、肝脏等因素外，研究还发现心脏移植患者术后胆石症的发病率明显升高，可能与免疫抑制剂副作用相关的高血糖及高血脂有关。紫绀型先天性心脏病的成年患者无论手术修补与否，发生胆石病的几率都增加，其发生与紫绀持续的时间、低血小板计数、过高频率的体外循环有关。还有研究发现，甲状旁腺机能亢进患者胆囊结石发病率较正常人群升高。 6、结语 关于代谢综合征、肝硬化、胃肠道功能障碍与胆囊结石的相关性研究结论较为肯定，但以上疾病之间又相互联系，随着近年来研究的广泛深入，发现肠道菌群的改变似乎起到了中介作用。但由于肠道菌群复杂多样，至今还没有任何研究揭示代谢综合征、肝硬化、胃肠道功能障碍、胆囊结石这些疾病肠道菌群变化的共同规律。另外，由于胆石症发病的学说众多，目前为止还没有一个确切的学说能够用于胆石症的防治，而代谢综合征、肝硬化、胃肠道功能障碍与胆石症的发生密切相关。由于到目前为止，仍没有有效的动物模型能够复制以上病理状态下胆石症的发生发展过程，所以，建立有效的动物模型，以肠道菌群为切入点，综合代谢综合征、肝硬化、胃肠道功能障碍与胆囊结石形成的共同点，可能会为胆石症的预防及治疗拓展新的思路。 本文选自：李娟，胆外疾病与胆囊结石相关性的研究进展，临床肝胆病杂志，第32卷第5期。
赵刚 2019-08-25阅读量1.2万
病请描述：据报道胆囊结石的患病率为10％～15％，其发生的危险因素具有“5F”特征，即女性(female)、肥胖(fatty)、中年(forty)、多产妇(fertile)、家族史(family)。按照胆石成分，胆结石可分为胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石，其中胆固醇结石占胆囊结石的70％。国内胆石症的发病情况在20世纪末发生了根本性的转变，目前我国大部分地区胆石类型已从胆色素结石转向胆固醇结石，其转变主要与生活方式及环境因素有关，而与后者相关的疾病还包括代谢综合征、肝硬化、胃肠道功能障碍等，这些疾病的发生与胆囊结石密切相关，不仅具有共同的病理过程，还可能相互促进。 胆囊结石与代谢综合征 代谢综合征是以肥胖、糖代谢异常、血脂异常、高血压等多种疾病或危险因素在个体聚集为特征的一组临床症候群，有学者认为胆囊结石也应归属于代谢综合征的范畴。研究发现，肥胖儿童胆石症患病率随着年龄增长以及BMI的增加而升高。国内古应超等研究发现，总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、空腹血糖、BMI、收缩压与胆囊结石的发生呈正相关，高密度脂蛋白与胆囊结石发生呈负相关。胆固醇结石与非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)具有共同的危险因素(肥胖、2型糖尿病、高血压、高甘油三脂血症、低高密度脂蛋白血症)。据国外报道，NAFLD患者胆石症的患病率达20％，与非脂肪肝人群有明显差异。在对行手术治疗的胆固醇结石患者行肝活组织检查时发现NAFLD比例可达55％。NAFLD与胆石症互为独立危险因素，二者相互促进。 胆囊结石与肝脏疾病 大量的临床报道表明肝硬化患者并发胆结石的发生率明显高于非肝硬化群体，且肝硬化程度越重，肝硬化发生时间越长，门静脉压力越高，脾脏越大，胆囊结石发生率越高，并且肝硬化患者以胆色素及混合性结石为主。国外研究发现，在因肝硬化而接受肝移植的患者中，胆石病的发生率为24％，并且其发病与年龄及性别无关。国内报道，肝硬化并发胆石症发生率为11．22％～17．60％，充分说明肝硬化与胆囊结石具有一定相关性。进一步研究发现，肝硬化患者胆石症发病率升高的因素可以归纳为：(1)胆汁酸、胆红素的代谢紊乱。肝硬化状态下胆汁成分改变，胆汁酸合成减少。胆汁酸减少一方面使胆汁酸池缩小，胆固醇易于形成沉淀而成石；另一方面，胆汁酸量减少，使助溶作用减退，胆汁中非结合胆红素的溶解度减低，易于引起胆红素钙盐的沉淀而成石。(2)脾功能亢进，导致慢性溶血，胆红素产生过多，与胆汁中钙结合形成结石核心。(3)肝硬化患者体内胃肠道激素水平异常，可影响胆囊排空，促进胆石形成。(4)肝脏对雌激素灭活减少、睾酮转化为雌二醇增多以及血浆中性激素结合球蛋白水平增高等因素使非结合胆红素水平增高，有利于胆色素结石形成。雌激素水平增高还可以影响胆囊排空，减少胆汁中胆盐浓度，而使胆固醇易于析出结晶成石。(5)肝脏免疫功能减低，容易造成胆系感染，胆道黏膜充血水肿，缺血坏死脱落，成为结石核心，胆道炎症时胆汁中钙离子含量增多，胆红素钙更容易形成或析出。(6)门静脉高压使胆囊及胆道静脉曲张淤血，胆囊壁黏膜下充血、水肿、增厚，胆囊壁部分纤维化，导致胆囊壁顺应性降低，收缩力减弱，胆囊排空发生障碍。(7)35％-80％的肝硬化患者可出现自主神经病变，自主神经功能障碍引起的胆囊排空过程受损也是导致肝硬化胆结石形成的因素之一。 本文选自：李娟，胆外疾病与胆囊结石相关性的研究进展，临床肝胆病杂志，第32卷第5期。
赵刚 2019-08-18阅读量1.2万
病请描述：1、临床资料 本组共20例。其中男8例，女12例，年龄30～83岁，平均53岁。胆囊炎病史2～35年，平均16年。梗阻性黄疸(轻～中度)均反复发作1-6年。入院时15例伴胆管炎，其中7例伴梗阻性黄疸，1例伴小肠梗阻。B超、CT和手术证实全部病例均有胆囊结石和胆囊萎缩，其中2例伴肝总管结石，5例伴胆总管结石。 1.1胆瘘类型及术前诊断：胆囊胆总管瘘4例：MiRiZZi综合征7例，均为胆囊肝总管瘘；胆囊十二指肠瘘6例；胆囊结肠瘘3例。 1.2手术方法：MiRiZZi综合征行胆囊切除、瘘口缝合修补加胆总管十二指肠吻合2例，胆囊切除加胆总管“T”形管引流3例，胆囊切除、胆囊壁瓣修补瘘口加胆总管“T”形管引流2例，胆囊切除加瘘口修补8例，胆石性肠梗阻的l例行结石取出后肠梗阻解除，6个月后行胆囊切除加瘘口修补。 1.3结果：本组20例无术后并发症和死亡。18例获随访，随访6～27月(平均15个月)，均未发生胆管炎，B超未发现胆管结石和胆管狭窄。 2、讨论 本组术前获诊者均为胆囊肠瘘，而胆囊胆管瘘无l例确诊。根据经验，对有下列情况的胆囊炎症疾病应考虑胆瘘可能：①胆囊萎缩者；②重症胆管炎经非手术治疗缓解者；③胆管炎反复发作或频率增加者；④梗阻性黄疸反复发作者。术前诊断要依靠B超、cT、X线和ERCP检查。胆囊肠瘘的特征为胆道内积气，B超和CT均可发现此征。此征的发生率一般不足1／2，个别报道为2／3，本组为1／3。但此征并非胆囊肠瘘的独有，故尚应作X线钡餐、钡灌肠或ERCP检查。若见到造影剂返流进胆囊或ERCP发现十二指肠有异常开口并与胆囊相通即可确诊。本组3例即靠钡餐、钡灌肠检查获确诊。胆囊胆管瘘术前检查则很困难，B超和CT的价值均很有限，ERCP是主要的诊断手段，但敏感性亦仅25％。有人认为PTC（经皮肝穿刺）对诊断可能更有帮助，但有关的报道极少。故胆囊胆管瘘术前诊断尚无更好办法。结石性肠梗阻的术前诊断也很困难。本组1例虽有长期胆略管炎病史，且于右下腹触及包块，但冈对此病人认识不足，仍未获诊。我们认为，因造成肠梗阻的结石直径通常>2．5CM，本组的1例为3．5CM。故应仔细检查腹部有无包块，并行B超检查了解包块性质和胆管病变情况，对结肠性梗阻者，必要时可行纤维结肠镜检。 胆囊肠瘘一般可行瘘口修补和胆囊切除术即可。但对胆囊胆管瘘的术式尚有不同观点，主要为胆囊切除加胆总管“T”形管引流，胆囊切除加胆总管十二指肠吻合术。我们认为若胆总管下端通畅，采用胆囊切除加胆总管“T”形管引流即可，若胆总管下端狭窄，则应行胆总管十二指肠吻合。对胆管壁缺损较小者，可根据壁损的部位，或直接利用该缺损，或缝合缺损后行胆总管”T”形管引流或胆总管十二指肠吻合。对胆管壁缺损较大者，一般多用胆囊壁瓣修补，我们认为，对胆管壁缺损较人的处理应根据其部位而定。缺损位于胆总管者，胆总管十二指肠吻合后，胆囊壁瓣修补并行胆总管”T”形管引流，或总管空肠吻合。因结石性肠梗阻伴有较高的并发症和死亡率，故术式应根据病人情况而定。 本文选自蔡光荣等，第十九届全国肝胆胰外科学术交流会资料汇编。
赵刚 2019-08-10阅读量1.1万
病请描述：胆囊疾病的发病原因很多，包括感染、梗阻、化学等因素，本文就胆囊皱襞位置进行分析，发现先天性胆囊皱襞异常，可明显增加胆囊疾病的发病率。 经超声检查共发现2900例皱襞胆囊，其中男性1355例，女性1535例，年龄19～71岁，平均年龄44岁，其中1252例经手术证实。2900例胆囊皱襞患者中胆囊皱襞正常1450例(A组)，胆囊皱襞异常1450例(B组)。 判断标准：①胆囊颈部高回声光带为皱襞位置正常。②胆囊体、底部之间或颈、体部之问有横贯胆囊腔的高回声光带为皱襞异常。③胆囊轮廓清晰，囊壁光滑整齐，囊内未见异常回声为正常胆囊。 结果：A组中正常胆囊占58％(841例)，病变胆囊占42％(609例)，其中胆囊结石、慢性胆囊炎、慢性胆囊炎合并胆囊结石、急性胆囊炎、胆囊息肉、胆囊腺肌增生症的发病率分别约12．3％，8．4％、9．5％、6．3％、3．5％、2.0％；B组中正常胆囊占11．8％(172例)，病变胆囊占88．2％(1278例)，其中胆囊结石、慢性胆囊炎、慢性胆囊炎合并胆囊结石、急性胆囊炎、胆囊息肉胆囊腺肌增生症、的发病率分别约20．1％、9．2％、38．5％、n．8％、5．6％、3．0％。B组胆囊病变发病率显著高于A组。 讨论：胆囊位于肝脏面的胆囊窝内，正常的胆囊皱襞由胆囊颈和胆囊管的粘膜形成，为螺旋状的皱襞，又称螺旋襞，具有节制胆汁流出和流入的作用。资料显示胆囊皱襞位置异常较胆囊皱襞位置正常的胆囊疾病发病率明显增高，表明皱襞越接近胆囊底部发病率越高，双皱襞可明显增加发病率。当皱襞位于底部时慢性胆囊炎或慢性胆囊炎合并胆囊结石者上腔囊壁明显增厚，内壁毛糙，而颈部囊壁无明显增厚，说明病变主要累及上腔。经手术治疗患者，大部分胆囊外观胆囊体部或底部膨大，切开胆囊，囊内可见一横隔横跨前后壁，横隔有长有短，胆囊体部或底部囊壁均呈炎性改变，尤以底部明显，部分皱襞呈炎性改变。上述改变说明由于胆囊畸形皱襞的存在，直接将胆囊分成上下两腔，造成胆汁排泄不畅，尤其是上腔胆汁排出受阻，进而导致胆汁长期淤积于胆囊腔内，使胆汁反复刺激胆囊腔及囊壁，致使胆囊发生一系列病变。 本研究发现急、慢性胆囊炎的发病的主要原因之一是结石嵌顿于皱襞中，且皱襞横贯性越大，结石越容易嵌顿，胆囊炎症越明显。 胆囊息肉是胆囊内突出的异常赘生物，胆囊胆固醇息肉属良性疾病，是一种非新生物病变，是胆囊粘膜胆固醇结晶沉着，常常是体内胆固醇代谢紊乱的局部表现，目前对胆囊息肉病因有多种观点，如感染、饮食、神经等因素。但都难于解释清楚胆囊息肉的生长、再生、复发的机理。本研究发现皱襞位置异常时息肉发病率增高，分析原因可能与胆汁排出受阻，胆固醇代谢紊乱，胆囊内压力过高，导致胆固醇颗粒沉淀于粘膜上皮细胞基底层，组织细胞过度膨胀造成，或由于炎症的增加，造成组织间质的腺性上皮增生，并由大量淋巴细胞和单核细胞为主的炎细胞浸润而成。 胆囊腺肌增生症是以胆囊粘膜和肌肉增生为主要病变的一种胆囊良性增生性疾病。本研究发现皱襞位置异常时可明显加重粘膜和肌层增生，导致其发病率增高，这可能是胆囊腺肌增生症的发病原因之一。近年来有学者提出胆囊腺肌增生症是癌前病变或癌变倾向，因此提出凡B超检查发现胆囊壁增厚或不规则均应切除胆囊。 结论：胆囊皱襞位置异常是胆囊疾病发生的病因之一，胆囊内由于皱襞位置异常影响了胆汁的排泄及胆囊的收缩功能，导致胆汁淤积，并且皱襞越近底部或皱襞横贯性越大，胆囊疾病的发病率越高。 本文选自罗显文等，西部医学2013年4月第25卷第4期。
赵刚 2019-08-03阅读量1.2万
病请描述：3．4 CT检查： CT对总体疾病的诊断率在61．7％～75％，但是对GBA的诊断率只有38％～43％。GBA在CT上典型的表现是囊壁增厚和壁内钙化。CT有助于鉴别胆囊底部的局灶型腺肌症和局灶性慢性胆囊炎，借助多层螺旋CT有助于发现阿氏窦，从而诊断GBA。此外，根据不同的病理分型，GBA在CT上表现不同。弥漫型：胆囊壁增厚欠均匀，囊腔内面轮廓不整，壁内见多个阿氏窦，部分与囊腔相通。局限型：胆囊底部呈帽状增厚，多向外凸出，囊腔内面较光整。节段型：胆囊壁节段性增厚，胆囊缩窄变形，远端囊腔内可伴有小结石。增强CT主要表现为胆囊壁节段性增厚，壁内多发小憩室样突出，胆囊腔呈节段性狭窄。如GBA发生在胆囊颈部，则胆囊呈葫芦状或哑铃状变形；如在胆囊底部则部分胆囊壁增厚，壁内有小憩室样突出，底部中心常可见脐样凹陷。过去认为与MRI相比，CT检查并不能很好地鉴别GBA和胆囊癌。最近Yang等研究显示：在局限型或弥漫型GBA与胆囊癌鉴别诊断方面，增强CT显示的“棉球征”比MRI显示的“珍珠项链征”有更高的敏感性和特异性。 3．5 MRCP检查： 由于近年来技术的发展以及它的高组织密度分辨率、多参数、多方位成像等优势，MRI／MRCP在诊断胆囊疾病方面越来越受到重视。MRcp显示的增厚的胆囊壁内出现多个小圆形高信号称为“珍珠项链征”，是GBA的特征性表现，它能够精确定位阿氏窦的位置。此外，MRI／MRCP能够很好地对胆囊壁厚度、胆囊壁是否光整、显示阿氏窦、胆囊壁是否出现钙化现象、肝胆交界是否清晰以及浆膜层是否存在强化等影像学表现进行评价，上述影像学征象可作为鉴别诊断GBA与胆囊癌的重要参考指标。 4、GBA的治疗 关于GBA的治疗观点：1)对于胆囊切除术后病理中偶然发现的GBA，不需要后续治疗。2)疑似但全面的影像学检查还不能确诊GBA时，为排除胆囊癌，建议行胆囊切除术。若因GBA导致胆囊壁增厚，则无需后续治疗；若因胆囊癌，则应尽快行专科治疗。当怀疑胆囊癌时，不建议行腹腔镜手术。3)有症状的GBA，无论合并胆囊结石，都是胆囊切除术的指征。然而，必须先排除其他病因引起的腹痛，GBA最好通过MRCP来确定诊断。在没有禁忌证的情况下，腹腔镜胆囊切除术应作为首选。病理结果确定为GBA后，无需后续治疗。4)对于无症状的局限型GBA，合并息肉>10mm有癌变倾向，作为胆囊切除术的手术指征。无症状的局限型GBA合并结石也不建议行手术治疗，因为无症状的胆囊结石并不是手术指征。5)无症状的节段型或弥漫型GBA，可以手术，由于老年节段型GBA患者的癌变率较高，以及弥漫型GBA有时难以与胆囊癌相鉴别，因此弥漫型GBA和节段型GBA可以考虑手术治疗；6)儿童GBA，儿童GBA发病率极低，所有报道的病例均为有症状的儿童患者，在行胆囊切除术后，症状均完全消失。因此，对于这种罕见的有症状的GBA病例，提倡行腹腔镜胆囊切除术。 5、结语 随着影像学技术的发展，GBA的诊断率逐渐提高。但由于影像设备及技术等差异，漏诊、误诊的病例时有发生。随着对胆囊功能的进一步认识，胆囊除具有存储、浓缩、排出胆汁和调节胆道压力的作用，还具有复杂的化学、免疫、酸碱及肠道菌群的调节能力。胆囊切除术后会出现十二指肠液的胃反流及胃液食管反流、消化不良性腹泻等各种不良并发症。因此，对于GBA是否手术治疗，应该结合影像学诊断、临床表现决定治疗方案，严格把握手术指征，避免不要的手术切除。 本文选自闰昌盛等，临床与病理杂志，2018，38(9).
赵刚 2019-07-20阅读量1.1万
病请描述：4、胆囊切除术后胆总管残余结石的诊断及处理原则： 胆囊切除术后胆总管残余结石大多因为术前漏诊继发性胆总管结石，或术中操作使胆囊内的小结石进入胆总管内所致。对于胆囊切除术后近期内出现胆管炎相关症状时，如腹痛、发热、黄疽等，在排除胆道损伤因素后，应考虑胆总管结石残留的可能。胆总管残余结石的诊断主要依靠影像学检查。目前MRCP检查是诊断胆总管残余结石最为有效的影像学手段。MRCP检查能精确了解胆总管结石的具体情况以及手术区域情况，如结石位置、大小、数量及胆管有无变异等，有助于评估手术难度和选择具体的手术方式。 对于临床上B超检查不能排除，但又高度怀疑胆总管结石者，可行MRCP检查。 对于明确诊断的胆总管残余结石，胆总管直径<8mm且结石较小时，内镜球囊扩张取石是首选治疗手段。 胆总管扩张直径>8mm，应充分考虑是否需要保留Oddi括约肌功能的问题，胆总管探查手术是合适的选择，首选手术方式为腹腔镜胆总管切开取石术。 推荐意见5：胆囊切除术后近期出现胆管炎相关症状时，应及时行腹部超声、CT及MRCP等检查。胆总管残余结石一旦诊断明确应及时处理，根据患者具体情况选择内镜或手术治疗。(证据等级：中级；推荐等级：强烈推荐) 5、结语 腹腔镜胆囊切除术及开腹胆囊切除术是治疗胆囊良性疾病(胆囊结石、胆囊息肉及胆囊炎等)最为常见的手术方式，在基层医院得到普遍应用。在微创技术快速发展的同时，存在部分手术适应证把握不严，治疗不够规范，并发症处理不够及时、合理等情况。因此，希望通过本共识的制订，能够指导临床工作规范有序进行，及时、规范处理并发症，减轻患者痛苦，提高生命质量。 本文选自：中华医学会外科学分会胆道外科学组，全科医学临床与教育，2018年5月第16卷第3期。
赵刚 2019-07-06阅读量1.0万
病请描述：三、诊断 大部分胆囊隆起性病变在临床症状上表现轻微并且没有特异性，它的发现和诊断主要依靠腹部彩色多普勒超声检查。彩色多普勒超声检查这一检查手段具有准确率高、创伤小、费用低等多项优点，使其作为筛查胆囊隆起性病变的首选手段。近年来，随着检查技术的不断发展，超声弹性测定、内镜超声（EUS）、超声造影（CEUS）及磁共振检查（MRI）等影像学诊断手段也发挥了越来越重要的作用。 实时超声弹性测定技术是一种探测组织硬度或弹性的新型超声技术。该技术能够通过探测组织的硬度或弹性来判断其病变性质。这项技术可应用于胆囊隆起性病变，有助于胆囊息肉的定性诊断。他们在对53名患者进行检查之后，52名良性病变的患者在检查中均呈现高弹性结果（即病变较软），而呈现低弹性结果（即病变较硬）的患者，其病变被公认为胆囊癌。 腹部彩色超声检查是一种传统的检查方法，内镜超声在诊断胆囊病变中越来越普遍。内镜超声可以为胆囊隆起性病变的诊断提供高分辨率的图像，还可以更加准确地测量胆囊壁的厚度。在胆囊壁增厚的病例中，超声内镜结合细针穿刺还有助于胆囊息肉的病理学诊断。 超声造影检查是一种微创的诊断技术，使用造影剂成像将有助于胆囊息肉的诊断，可以更加清晰地显示出胆囊息肉的形状，该检查对于鉴别胆囊隆起性病变中腺瘤与胆固醇息肉有所帮助。在一项由多中心组织完成的关于微血管动态生成的研究中发现，拥有凸多频探头的超声造影可以检测到大于1厘米的胆囊息肉中的微血管的动态生成，这将有助于胆囊隆起性病变中良性病变和恶性肿瘤的鉴别。 磁共振成像检查对于PLG的良、恶性鉴别有所帮助，可以明显提高术前诊断的准确度。在应用弥散加权磁共振成像诊断PLG时，良性组的ADC值显著高于恶性组。当ADC阈值取为1.5×10–3mm2/s时，该检查诊断PLG的敏感度、特异度和准确度分别为92%、100%和96%，均明显高于未参考DWI表现的术前诊断准确度(78%)。 四、手术适应征 胆囊隆起性样病变的手术指征的选择，到现在为止还没有统一、明确的意见。绝大多数外科医生认为，只有大于1.0cm的孤立病灶才会给予手术治疗；而对于多发病变或不断生长的病变的处理措施和随诊建议尚未统一。综合相关文献后，可以总结出胆囊隆起性病变的手术指征：（1）有症状的时候就应该手术，而不应该考虑息肉的大小、数目等肿瘤性的相关因素；（2）胆囊颈部的息肉易阻塞胆囊管而引起急性胆囊炎，一经发现即应予以手术治疗；（3）息肉直径≥10mm；（4）彩超回声弱或不均匀回声；（5）息肉基底≥6mm；（6）息肉合并胆囊结石；（7）3个月内息肉迅速增大；（8）年龄大于40岁的单发息肉；（7）CDFI检测到息肉内有血流信号。对于高度怀疑恶变的胆囊隆起性病变，应尽早实施手术，以利于根治性手术的进行。对于无上述手术指征的胆囊息肉患者，每3~6个月复查一次腹部彩超即可，重点观察病变的数目、大小、回声强弱、是否合并结石、蒂的有无或是否宽基底、CDFI血流情况等因素的变化，评估息肉恶变的风险。 五、结语与展望 胆囊是人体的重要器官，在胆汁的储存及浓缩中有重要作用。随着影像学检查手段的不断发展和组织病理学的不断进步，胆囊隆起性病变诊断的准确率将会越来越高，将会有更多非肿瘤性息肉被保留下来，为患者提供最科学的诊疗方案。 本文选自谢强强等，胆囊隆起性病变危险因素分析及手术指征探讨。
赵刚 2019-06-15阅读量1.1万
病请描述：2、讨论： 2.1胆囊炎、胆囊结石是临床中的常见病，大多数为右上腹痛，但有些老年患者，对疼痛不敏感，机体反应降低，发生胆道疾病时，主要表现为胃区不适、恶心、下胸部不适、后背部不适、不典型胸闷、心悸等症状。某些不典型心绞痛的主要症状表现为胸闷、胃区不适，后背部、肩部、臂部放散痛，与上述胆道疾病症状无明显差别。患者无明显的胆道疾病症状及体征，于心脏病症状为主，且患者多为老年，伴有高血压、糖尿病、吸烟等冠心病危险因素。有些患者同时存在心绞痛，使胆道疾病与心绞痛不易鉴别。 2.2胆道疾病误诊为心绞痛的原因主要为：①由于心脏、胆道同时主要受自主神经支配，心脏受胸2～8自主神经支配，胆道系统受胸4～9自主神经支配，使心脏与胆道系统某些部位神经支配重叠，本身内脏的神经敏感性低，使胆道疾病与心脏病同时出现后背部、肩部、臂 部、胃区、下胸部等部位的放散痛，相互干扰性大，时相互的症状不易鉴别；②胆道疾病和心绞痛同时存在，患者本身存在冠状动脉狭窄，但未达到心绞痛发作程度，当胆道疾病急性发作时，使本来就狭窄的冠状动脉痉挛，发生心肌缺血而出现胸痛发作；③某些人为原因，如对心绞痛的典型症状认识不到位，对胆道系统疾病的主要特点理解差，特别是现在医学专科化较细，甚至同一系统疾病，分为数科，许多医师只对自己科内疾病了解更细致，对本来就鉴别比较困难的胆道疾病和心绞痛更增加了难度。 2.3胆道疾病与心绞痛鉴别：①从症状上，胆道疾病大多为右侧下胸部、后背部、右肩、右臂、胃区不适，心脏多为左侧下胸部、后背部、左肩、左臂、胃区不适，胆道疾病大多疼痛持续时间较长，多为数小时至数天不等，心绞痛多为数分钟，最多不超过30min，胆道疾 病大多与进食有关，心绞痛大多与活动有关，胆道疾病含服硝酸甘油或消心痛无效或数十分钟后有效，心绞痛发作含服硝酸甘油或消心痛几十秒即有效；②体格检查上，胆道疾病大多数有胆囊区压痛，或墨菲征阳性，心绞痛在心绞痛发作时，有时会闻及心脏杂音、心律失 常，甚至较重心绞痛会发生口唇发绀、双肺闻及湿罗音等心衰改变；③辅助检查上，胆道疾病彩超大多数都有改变，有些彩超不能诊断，磁共振水呈像既能诊断，心绞痛大多数心电图都有动态改变，多为ST-T改变，心绞痛发作时心电ST段压低，或原来ST压低，心绞痛发作 时ST段变成正常，有些心绞痛较重时，心绞痛发作心彩超出现室壁运动不协调，正常时彩超正常。 2.4作为临床医师，应重视冠心病的危险，对于不能鉴别的胸部不适、后背部不适等不典型心绞痛症状的，应紧急按心绞痛处理，进行必要的抗血小板聚集、抗凝、扩冠等对症治疗，进行以上治疗、检相关检查、通过临床症状及体征仍不能鉴别的，可行冠状动脉CT或冠状动脉造影检查，基本能排除心绞痛诊断，并及时介入治疗可治疗心绞痛，心绞痛治疗后仍时胸部不适发作，对胆道系统疾病进行治疗，如仍不能缓解，应长期应用抗心绞痛药物。 本文选自：王文臣，中国医药指南，2013年10月第11卷第30期。
赵刚 2019-05-31阅读量1.4万