病请描述： 胆结石可能很多人都不陌生，是一种常见的泌尿系统疾病。尤其是给中老年朋友带来了严重的困扰。但困扰他们的似乎还不仅是这个，更是如何科学有效地治疗。 今天，微医特别邀请了上海市东方医院 胆石病专科 副主任医师 赵刚，分享一些用中药治疗常见病胆石症的原理。 一、中医治疗胆石症的方法： 1.药物治疗（常用）； 2.针灸治疗； 3.由针灸发展而来的耳压疗法； 二、中药对胆管系统动力学的影响： 1.促进肝细胞分泌胆汁、增加胆汁分泌量； 2.增加胆管压力； 3.松弛胆管奥狄括约肌； 4.协调十二指肠和胆管系统的运动； 5.增加血浆缩胆囊素水平及调节蛋白表达，从而增加胆管系统动力及协调力； 6.调节与胆汁分泌有关的胃肠激素水平等； 三、中药治疗胆石症的作用： 1.减少致石性胆汁组分 胆石症是由于胆色素、胆固醇、黏液物质及钙等胆汁成分，在各种因素的作用下析出、凝集形成石头而导致的疾病。 目前关于中药对致石性胆汁组分的研究也主要集中在中药对胆固醇代谢、胆红素代谢、黏蛋白蛋白及胆汁中钙离子浓度影响的研究上。 朱培庭等用豚鼠胆色素结石模型，对胆宁片的防石作用与致石胆汁影响的观察发现，胆宁片能明显降低肝脏、胆汁β-葡萄糖醛酸酶活力、降低胆汁中游离胆红素与钙离子含量，逆转成石趋势，使实验动物的成石率由86.6%下降至26.6%(P<0.01)，有明显的防石作用。 2.减轻胆管感染 目前诸多研究发现中药对胆囊的作用除了增强其收缩力防止淤胆外，尚能保护胆囊黏膜避免受致石胆汁的刺激，起到保护胆囊、消除炎症的作用。 龙明照等在观察胆腑舒胶囊对实验性胆囊结石胆汁卵磷脂、总胆汁酸、黏蛋白及血清脂代谢影响的同时，发现模型组实验动物胆囊组织有明显的炎症水肿，其炎症刺激了胆囊黏蛋白分泌，使胆汁中黏蛋白含量升高，致使胆囊胆汁排泄不畅。应用胆腑舒胶囊治疗后胆汁中黏蛋白的含量明显下降，胆囊水肿减轻，胆囊动力学环境改善。 总之，中药防治胆石症的机制与西药单一的靶点作用不同，中药是多靶点、多途径、多层次整合发挥作用的，这一点虽然给中药防治胆石症的实验研究带来了相当的难度，但也许正是这点才会开启成功之门，研制出高效安全、方便价宜的新制剂，降低胆石症患者的手术率及复发率，造福于广大民众。 专家简介： 本文发表于魏伟专家的微医个人网站 感谢魏伟专家的权威医学科普 微医出品 如果您喜爱这篇文章，欢迎点击右上角分享到朋友圈让其他朋友得到帮助。
健康资讯 2016-03-07阅读量4818
病请描述： 5、微爆破 应用于胆石病,为胆石病非手术治疗提供了一条新途径。中南大学湘雅医院张阳德等研制的宽频带信号放大器测压，电超爆和非电起爆两种微爆器，采用微导管式传感器测微爆破压和导管式微爆器定向爆破等新技术为国内外独创,经临床治疗255 例胆石病,一次性爆破碎石率为96. 5 % ，对大的胆石可多次爆破，实际有效率为100 % ，术中无不适感觉,术后无不良反应和副作用,该技术已通过全国专家鉴定会鉴定。但相关应用报道较少，目前处于实验阶段。 6、体外冲击波碎石（ESWL）+ 溶石 体外冲击波是由瞬间高压放电产生的冲击波被椭圆形的反射面形成二次震波，通过液体媒介传入组织至靶点交叉时击碎结石。溶石药物的效果与结石的体表面积呈正比，因此，结石破碎后服用 UDCA 效果明显提高。复旦大学中山医院治疗 171例，6 个月结石消失率45.6 %,1 年结石消失率51.5 %。用国产碎石机治疗者9 个月结石消失率仅12.1 %。碎石+ 溶石治疗胆囊结石也存在复发问题，有文献报道5 年后结石复发率高达50 %。 7、经皮胆镜碎石取石（PCCL） 该方法是近20年来开展的微创手术，成功率高，上海胆石病研究所报道成功率为97.8 %～98.9 %。解放军309 医院报道了439例PCCL 术后随访10年，总的复发率为41.46%。结石复发相关的因素包括胆囊结石家族史、喜好油腻食品、伴发肝病、PCCL术前复发胆囊结石和胆囊功能不全。结论是PCCL 具有安全、疗效好及能保留胆囊等优点，但术后结石复发不可避免，术后前6年结石复发率逐年明显增加，随后增长缓慢，术后10年约50%的病人无结石复发。 PCCL可作为高龄和高危胆囊结石病人的治疗选择，治疗其他胆囊结石病人尚需慎重，如避免复发原因仍不失为一种具有临床应用价值的方法。 8、经内镜乳头括约肌切开术（EST） 是ERCP从诊断走向治疗的重大发展，自1973年首先把ERCP和高频电灼手术结合起来，先后开展了EST治疗胆道残留和复发结石，成功的为胆道疾病的非手术治疗开辟了一条新途径。另外，在ERCP和EST的基础上，1976年日本的Nagai首先采用经内镜鼻胆管引流（ERBD）治疗急性重症胆管炎，疗效显著；1979年Soehendra首先报告经纤维内镜置入胆管内支撑管引流，是一种符合生理的非手术引流方法。EST 主要适用于原发或继发性胆总管结石和胆道术后胆总管残余结石。对胆道术后仍保留T 管的胆总管残余结石，应待术后4～6 周采取更为简单、安全、可靠的胆道镜取石术;对胆囊结石合并胆总管结石的病人，可先行EST 取出胆总管结石再行腹腔镜胆囊切除，或两者同时手术;对胆总管结石引起的急性梗阻性化脓性胆管炎，更是适应证，急诊行乳头切开取石效果尤为明显;对合并肝内胆管结石病人一般不采用EST，因EST 无法取出肝内结石,但并非绝对禁忌，对个别老年人或不能耐受肝内取石大手术的病人也可先行EST 取石，解除总胆管梗阻，缓解症状。由于内镜下各种碎石技术的应用，结石大小已基本不受限制。经ERCP 证实胆总管末端狭窄段过长者( > 3cm)、切开后不能完全解除狭窄及估计结石无法取出者不用此法；对胃切除B -Ⅱ式吻合术后胆总管结石，EST 手术难度大，不宜开展；有严重出血倾向者应慎用此法。对内镜乳头切开取石术的并发症各家报道不一，发生率为 4 %～17 %。尽管EST 的严重并发症有穿孔、出血、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰胰炎等，甚至有一定的病死率，但只要熟练掌握操作技术，耐心细致，精益求精，即可降低并发症的发生率。出血仍是最常见的并发症，多为少量渗血；大量出血者极为少见。用凝切混合电流,切开速度不宜过快，电凝充分、选择合适的电流指数可以减少出血。切开长度的选择应根据乳头大小、形态、憩室位置及结石大小而定，切不可一味追求绝对长度，切开长度不应超过乳头与十二指肠肠壁交界处,此点极为重要，只要遵循这一原则即可避免造成穿孔。急性化脓性胆管炎、急性胰腺炎发生的主要原因是EST 术后结石嵌顿所致，因此，近年来强调尽量取净结石，对未能取净结石者留放鼻胆管引流或塑料支架内引流,可大大降低胆管炎及胰腺炎的发生率。对EST 术中出现的大出血，或术后形成的化脓性胆管炎、胰腺炎,该手术时应及时果断，不能延误，如此常可顺利度过难关，预后良好。
赵刚 2016-03-06阅读量5926
病请描述： 1、口服药物溶石 常用鹅去氧胆酸（CDCA）或熊去氧胆酸（UDCA）,剂量按10mg（/kg·d），分2次口服,睡前加倍。美国胆石协作研究结果表明，对胆囊结石有效率约38%：上海市协作组对127 例胆囊结石连续服用UDCA 9 个月，结石消失率为31.94 %。溶石治疗存在的问题是疗程长，通常要服药半年至2年。治疗中约有1/ 4 的病人出现腹泻，肝功能轻度异常及血清低密度脂蛋白胆固醇的轻度升高。UDCA 副反应比CDCA 少,但费用较昂贵。 2、溶石剂溶石 一般是经T管、经皮肝穿刺胆管引流（PTCD），引流管或U管注入溶石剂，可大大减少病人的痛苦和减轻经济负担。所用溶石剂应对人体组织及生理功能没有明显损害，而且要求结石能在尽可能短的时间内溶解，为此国内外都在积极进行探索。鉴于结石的组成不同,应使用不同配方的溶石剂。甲基特丁基醚（MTBE）是目前公认的胆固醇类结石的高效接触溶解剂，MTBE 对胆囊黏膜损害较大，尽管是可逆的（2周可恢复），也应选择“漂浮结石”病人进行短程分次灌注治疗,以减轻MTBE 的毒性。另有研究认为MTBE 的溶石效果与胆石的CT 值呈明显负相关。复方MTBE 溶石剂包括MTBE胆色素溶解剂、金属离子结合剂，克服了单一的MTBE 只能用于胆固醇类结石的不足,力求扩大其使用范围，用于溶解胆色素结石，实验证明其溶解速度为实验复方桔油乳剂的6. 45倍,动物实验未显示明显副反应。辛酸甘油脂（MO）是首先被美国FDA批准使用于临床的胆结石溶剂，适用于溶解胆固醇类结石。上海交通大学医学院附属瑞金医院外科与几个单位联合提取的MTBE-二甲亚砜乳剂，为另一种结石溶剂，其组成有MTBE、DMSO、CDTA、胰蛋白酶和吐温80（聚氧乙烯山梨糖醇酐单油酸酯）。前两者用于溶解胆固醇，DMSO -CDTA 溶解胆红素钙，胰蛋白酶作用于结石中的黏蛋白基质，吐温80发挥乳化和促溶作用。对比单纯的MTBE 及国内外的几种配方,其溶石效果更好，而且可用于各类结石 。他们还合成了类似于MTBE 化学结构的乙基叔丁醚（ETBE），并对其物理化学特性、毒性和溶解胆固醇结石效果进行了体外及动物体内研究，指出ETBE 溶石效果稍低于MTBE，但毒性较弱，并有杀灭多种细菌的功效。有人通过比较复方三乙醇胺、复方六偏磷酸钠和复去氧胆酸钠等溶石剂的药效,选出效果最好的复方三乙醇胺应用于临床肝胆管结石的溶石治疗，有效率达87. 9 %。但结石过大或胆管狭窄将影响溶剂与结石的接触而降低疗效,且疗程较长。 总之，胆石症非手术治疗由于其无创或微创一直受到胆道外科医生的重视，过去几十年来取得了很多进展。但是胆石症的溶石治疗效果仍不能令人满意，主要问题是溶石率、结石复发及其安全性等，研制更为理想的溶石剂是解决问题的关键。
赵刚 2016-03-06阅读量5738
病请描述： 中药治疗胆石症原理 胆石症在我国常见，属中医胆胀、胃脱痛、痞满等范畴.中医治疗胆石症主要有药物治疗、针灸治疗以及由针灸发展而来的耳压疗法等，其中以药物疗法最为常用。 中药对胆管系统动力学影响的研究 促进肝细胞分泌胆汁、增加胆汁分泌量;增加胆管压力;松弛胆管奥狄括约肌;协调十二指肠和胆管系统的运动;增加血浆缩胆囊素水平及调节蛋白表达，从而增加胆管系统动力及协调力;调节与胆汁分泌有关的胃肠激素水平等。张静等通过研究胆宁片对大白鼠的利胆作用发现，胆汁流量随着药物剂量的增加而递增，提示胆宁片有促进胆汁分泌的利胆作用。郑长春等报道大黄、番泻叶、芫花、金钱草、茵陈、虎杖、青蒿、柴胡、半边莲等均可使胆汁流量增加;大黄、番泻叶、巴豆、芫花、姜、半夏、大青叶、丹参等可不同程度地降低奥狄括约肌张力。 减少致石性胆汁组分 胆石症是由于胆色素、胆固醇、黏液物质及钙等胆汁成分，在各种因素的作用下析出、凝集形成石头而导致的疾病。目前关于中药对致石性胆汁组分的研究也主要集中在中药对胆固醇代谢、胆红素代谢、黏蛋白蛋白及胆汁中钙离子浓度影响的研究上。朱培庭等用豚鼠胆色素结石模型，对胆宁片的防石作用与致石胆汁影响的观察发现，胆宁片能明显降低肝脏、胆汁β-葡萄糖醛酸酶活力、降低胆汁中游离胆红素与钙离子含量，逆转成石趋势，使实验动物的成石率由86.6%下降至26.6%(Ｐ<0.01)，有明显的防石作用。 减轻胆管感染 目前诸多研究发现中药对胆囊的作用除了增强其收缩力防止淤胆外，尚能保护胆囊黏膜避免受致石胆汁的刺激，起到保护胆囊、消除炎症的作用。龙明照等]在观察胆腑舒胶囊对实验性胆囊结石胆汁卵磷脂、总胆汁酸、黏蛋白及血清脂代谢影响的同时，发现模型组实验动物胆囊组织有明显的炎症水肿，其炎症刺激了胆囊黏蛋白分泌，使胆汁中黏蛋白含量升高，致使胆囊胆汁排泄不畅。应用胆腑舒胶囊治疗后胆汁中黏蛋白的含量明显下降，胆囊水肿减轻，胆囊动力学环境改善。 总之，中药防治胆石症的机制与西药单一的靶点作用不同，中药是多靶点、多途径、多层次整合发挥作用的，这一点虽然给中药防治胆石症的实验研究带来了相当的难度，但也许正是这点才会开启成功之门，研制出高效安全、方便价宜的新制剂，降低胆石症患者的手术率及复发率，造福于广大民众。
赵刚 2016-02-14阅读量1.1万
病请描述： 随着我国生活水平的提高,饮食结构的改变,胆囊结石的发病率逐年增高。也随着Ｂ超应用于体格检查，许多无症状的和仅有轻微胃部不适而诊断为“慢性胃病”的胆囊结石患者得到明确诊断。我国胆囊结石中80%是胆固醇结石。胆固醇结石形成的关键环节是胆囊胆汁中胆固醇的超饱和。胆汁中的胆固醇依赖胆汁中的胆汁酸盐和卵磷脂形成微胶粒或泡而溶解。尽管熊去氧胆酸为国内外公认的口服溶解胆囊胆固醇结石的药物,并已应用20余年,但近年来有关胆囊结石的溶石治疗的报道逐渐减少。主要原因是溶石慢，疗效不尽人意。国人的胆囊结石以胆固醇为主的混合性结石多见，纯胆固醇结石仅5%，熊去氧胆酸溶石的全溶率，即使以ＣＴ作为选择病例标准也仅40%左右，而且服药时间长达6～12个月。 滔罗特是意大利贝斯迪大药厂1991年获准生产，1993年获美国专利的治疗胆囊胆固醇结石、原发硬化性胆管炎和原发胆汁性肝硬化、慢性丙型病毒性肝炎等的有效药物，对我国胆囊结石的口服溶石是否有效并且安全值得进一步研究。 112例完成疗程和观察,其中试验组62例,对照组50例。试验组应用滔罗特胶囊1粒/次，3次/日，对照组应用安慰剂胶囊1粒/次，3次/日。本研究结果表明，滔罗特对经选择的胆囊结石确有明显疗效，对小结石2个月亦可以出现疗效。但达到大部分(50%以上)溶解(显效)仅5.6%。随着时间延长,疗效提高,显效率4个月时为27.4%，6个月时达41.9%。与安慰剂对照组的溶石率比较差异有显著性。表明患者胆囊结石缩小是滔罗特的药物效应。本组无一例出现全溶,可能与我国胆囊结石成分不同于西方国家,纯胆固醇结石很少,大多数是以胆固醇为主的混合结石,溶石困难。仅1例胆囊小结石在溶石变小后被机体排除,排石过程中出现急性梗阻性胆管炎,保守治疗结石排出胆总管。随访12个月,症状未再复发,Ｂ超复查胆囊与胆总管均无结石。提示对胆囊内胆泥和<5ｍｍ的小结石可以试用滔罗特的溶石作用后清除。本文对不足50%的溶解也进行分析,结果表明在4个月时为29.0%，6个月达25.8%。即将近30%的患者溶石较慢，6个月时溶石不足50%，延长时间有可能提高显效率。也可能与我国胆石成分有关。 滔罗特的安全性是令人欣慰的。试验期间无严重不良事件发生,药物不良反应发生率仅1.8%(2/112)。比较试验组服药前和服药2、4个月后的肝、肾功能,血常规各项指标,血常规与肝、肾功能生化指标的变化均无显著性差异。血常规与肝、肾功能生化指标的变化与服用滔罗特无关。再从试验组与对照组2组比较，服药2个月、4个月时血常规与肝、肾功能生化指标的变化，2组差异均无显著性。再次证明血常规与肝、肾功能7项生化指标的变化与服用滔罗特无关。我们注意到个别病例转氨酶、总胆红素的轻度升高，根据临床经验，没有停药,肝功能没有恶化,反而趋于正常或转为正常,提示滔罗特对肝损害有保护作用，与文献报道一致。但因例数很少,未能做出2组差异的比较。 结论 经随机、双盲、安慰剂对照、多中心研究证明,滔罗特对胆囊胆固醇结石确有溶解作用。6个月时显效率41.9%，有效率67.7%。6个月的试验期间未出现肝、肾功能与血常规在统计学上有意义的变化，不良反应率1.8%。滔罗特为治疗胆囊胆固醇结石安全有效的药物。
赵刚 2016-02-14阅读量1.1万
病请描述： 近年来胆囊的生理功能日益受到重视，因此，保留胆囊，去除结石的临床研究十分活跃，其不足之处是保胆取石存在较高复发率。牛磺熊去氧胆酸（滔罗特）能增加胆汁中胆酸的浓度，抑制胆固醇结晶的形成，促进胆固醇结石的溶解。因此，研究保胆取石术后口服牛磺熊脱氧胆酸，对降低保胆取石复发率，提高治愈率具有十分重要的意义。 统计 2004 年至2009 年收治的保胆取石治疗胆结石患者共 198例，均经微创保胆取石后保留功能良好的胆囊，其中 40 例术后间歇口服滔罗特；其余 158 例术后未服用药物，术后随访2年并统计分析以上胆结石患者症状改善情况和结石复发率。结果 198例保胆取石术均获成功，口服滔罗特患者 2 年后胆绞痛、右下腹不适和腹胀症状相比未服药者明显改善，术后 2年服药组结石复发明显减少。 总之，保胆取石术后口服滔罗特能使胆囊壁的厚度明显减少，既能减轻胆囊的炎症反应，还能增强胆囊的收缩功能，对胆囊结石的复发有一定的预防作用。治疗组 2年内未见结石复发，原因是口服滔罗特纠正了术后胆汁成份的失衡，这为当今保胆取石术带了可以期待的美好前景。
赵刚 2016-02-14阅读量8776
病请描述： 上海市同济医院普外科主任、肝胆胰外科教授施宝民，二十多年来不断探索，尤其在肝胆胰脾外科的基础和临床研究方面成绩斐然，对于肝癌、胆管癌、胰腺肿瘤的根治性切除术、复杂的肝内外胆管结石、门静脉高压症的外科治疗和腹腔镜微创外科技术有较深入研究。 无影灯下，施宝民一双巧手精工细雕，上下翻飞，这双手不仅要稳准狠地切下肿瘤，更要小心翼翼地呵护着邻近的脏器。“外科学本就是用一种创伤治疗另一种创伤，如何把治疗创伤降到最低，达到治疗疾病的目的？要在精准切除病灶局部的同时，最大限度地保留脏器功能。”施宝民说。 上海市同济医院普外科主任、肝胆胰外科教授施宝民，20多年来不断探索，尤其在肝胆胰脾外科的基础和临床研究方面成绩斐然。对于肝癌、胆管癌、胰腺肿瘤的根治性切除术、复杂的肝内外胆管结石、门静脉高压症的外科治疗和腹腔镜微创外科技术有较深入研究。 在不断的积累中，他也在思考着未来外科手术的发展趋势。他说，“外科的宗旨就是以最小的代价换取疾病的治疗。外科的发展是一个从小到大又到准的发展过程，最开始是局部切除，后来发展为扩大根治手术，可是又发现扩大根治手术并没有改变预后，反而增加了并发症。因此近年来，医学界推崇保留脏器功能的精准切除手术。精准切除、微创手术将是未来外科学的发展方向。” 反复手术的难题 对外科医生来说，在胆管结石的众多亚型中，肝内胆管结石是最为棘手的。 施宝民解释说，“肝内胆管结石有三高，高残石率、高复发率、高再次手术率。肝脏就像一棵大树，肝内胆管就像是一根根树枝，某些胆管里出现结石，进行取石手术后，很难一次性取净。过一段时间终末支胆管的结石又会增多，下移到大胆管，再次引起梗阻感染。肝内胆管结石病人反复发作最后发生胆汁性肝硬化、门静脉高压症，由于粘连和出血，往往无法达到手术部位，而使得手术不得不终止。” 这究竟是一种什么病呢？肝内胆管结石是指左右肝管汇合部以上各分支胆管内的结石，可弥漫存在于肝内胆管系统，也可发生在某肝叶或肝段的胆管内，且左叶明显多于右叶。患者症状一般不典型，在病程的间歇期多无症状，或仅表现为右上腹部轻度不适；在急性期则可出现急性化脓性胆管炎的症状（黄疸、畏寒、发热等）。此病可引起严重并发症，主要病理改变是胆道梗阻和感染，重症肝胆管炎常伴有严重的肝细胞损害，甚至导致大片的肝细胞坏死，成为良性胆道疾病死亡的主要原因。长期炎症刺激会导致癌变，形成肝脏的胆管细胞癌。晚期病人会因重度肝硬化而导致肝功能衰竭，最终需要进行肝移植。 肝内胆管结石的发病原因与胆道的细菌感染、寄生虫感染及胆汁滞留有关。此外，胆汁中的黏蛋白、酸性粘多糖、免疫球蛋白等大分子物质，炎性渗出物，脱落的上皮细胞、细菌、寄生虫、胆汁中的金属离子等，均参与结石的形成。还有的患者先天肝管引流不畅，造成胆汁潴留，易感染。 十几年来，外科学家们创用了联合肝段切除的方法，将隐藏在肝内胆管的结石连同部分肝脏一起去除。如果结石仍有残留，还可以经内镜胆道取石手术将残余结石取出。 曾有一位患者30岁时患上了肝内外广泛胆管结石，在20年中先后进行了10次手术，出现了严重的胆道梗阻和感染等并发症，命悬一线。面对这样一个重症患者，施宝民打破手术禁区，为他进行两次手术，先解决胆道梗阻问题，休养一段时间后又进行联合肝段的精准肝切除手术，终于获得了相对较好的效果。 一般情况下，腹部经过一次手术后，腹腔内往往发生粘连，导致脏器移位、解剖困难，再次手术难度加大。因此，以往对于历经腹部多次手术的病人，不论是患者还是医生，基本选择放弃。如今随着医疗技术的进步，以往手术次数不再是手术的绝对禁忌证。而对于那些良性肿瘤或者相对低度恶性肿瘤多次复发者，再次手术切除，甚至减瘤术，在保证生活质量的前提下，仍然可以获得较好的效果。 施宝民曾开展过数例历经多次手术的疑难病例。曾有一位80岁的老太太，曾先后进行过13次手术。20年前曾因为硫酸腐蚀胃部在外院行全胃切除、结肠代胃术，由于手术不顺利，发生了多发肠瘘，气胸、食管瘘等，先后进行腹部及胸部大小手术达11次，给病人造成极大伤害，对手术有极大恐惧感。2013年初，老太太突发腹痛被诊断为胆囊结石并急性胆囊炎，在外院实施胆囊切除术，术后切口不愈合，1个月后才好转。术后4个月，腹痛再次发作，来到同济医院普外科肝胆胰病区就诊，经过检查诊断为胆总管结石并胆管炎。如果不做手术，病人只能坐等病情恶化。在病人及家属的强烈请求下，施宝民和他的团队再次予以手术，手术顺利，术后恢复好。 施宝民说，“以往国外报道腹部手术次数最多的达60余次，主要是反复的肠粘连肠梗阻手术。国内有些专家报道肝内外胆管结石的病人手术高达12次之多。无论手术次数多少，都不是主要目的。关键是在具有可行性的情况下，一刀下去，能解决全部或者部分问题，提高生存或生活质量。” 胰腺手术保留脏器 作为人体最重要的器官之一，胰腺由于位于腹腔的最深面，一旦长了肿瘤，往往早期不易被发现。手术切除率很低，甚至曾经小于20%。即便切除之后，也比较容易复发转移，属于治疗效果最差的肿瘤之一，所以常被称为“癌中之王”，大部分人“谈胰色变”。 在施宝民看来，随着健康意识的普及以及医疗技术的进步，很多早期的胰腺肿瘤能够被发现。患者无需“谈胰色变”，只要早发现早治疗，绝大部分都可以得到满意效果。 他说，超声是首选的检查方法，经验丰富的医生可以发现5毫米左右的胰腺囊肿，CT、磁共振、选择性血管造影等影像学检查都能够发现1厘米甚至以下的肿瘤。还有内镜下的超声，即通过胃镜做胰腺的超声检查，不仅可以发现细微的病灶，还可以在超声引导下，做肿块的穿刺活检，用于定性诊断。这种情况下发现的肿瘤，绝大部分都能够切除，而且如此早期的肿瘤切除之后，预后会大大改善。 除了发现得更早、切除率更高，更重要的是胰腺肿瘤切除也更加精准了。施宝民就十分擅长保留脏器功能的胰腺肿瘤局部切除手术。他说，以往胰头部肿瘤即便是良性病变，也一定要做胰头十二指肠切除术，需要切除胆囊、胆总管、十二指肠、胃远端、胰头、近端部分小肠，是腹部外科传统手术里最大的手术，而目前可以做单纯胰头的切除。 中段胰腺的肿瘤，以往要做创伤更大的合并脾脏切除的胰体尾切除，现在则可以仅作中段肿瘤的切除。胰腺良性的内分泌肿瘤，都可以做局部切除。这样既切除了病变，又保留了胰腺组织，以最小的代价换来肿瘤的切除。这种方法，医学上称之为保留脏器功能的胰腺肿瘤局部切除术。也是近十年才被逐渐重视的较新的外科理念和技术。 另外一个巨大进展就是微创外科技术。目前腹腔镜外科技术已经比较成熟地应用在肝胆胰外科领域。在腹部打上三四个小孔，就可以把病变切除。目前同济医院普外科也开展了经脐单孔腹腔镜手术，比如胆囊切除术、阑尾切除术等。目前95%以上的胆囊切除都可以在腹腔镜下完成。胰腺的腹腔镜微创手术也可以做到肿瘤局部切除、保留脾脏的胰体尾部切除、较大的胰十二指肠切除术等。切口小、痛苦轻，恢复快，第二天就可以下床活动，很多人术后3至5天就可以出院。手术机器人的应用也使得微创胰腺外科进入了一个新的时代。 精准切除部分脾脏 外科手术主要是切除病灶以治疗疾病，但有时候为了完整切除病灶不得不切除过多的正常组织甚至邻近器官。施宝民说，切除病灶和保留脏器功能有时候是一对矛盾，但随着医疗技术的发展，在许多良性病变的外科治疗中，这一矛盾正逐步得到解决。精准的肝脏和脾脏的段切除术就是典型例子。 曾有一名20多岁的大学生，一次体检发现脾脏巨大囊肿，约10厘米×12厘米大小。前往多家大型综合医院就诊，被诊断为脾囊肿，并被告知需要进行全脾切除手术。因病人年纪较轻，不想切除脾脏。最后到某三甲医院，诊断为先天性畸胎瘤，并认为有可能不是脾脏来源。医生为他施行囊肿穿刺引流术，引流效果并不理想，囊肿依然存在，而且出现了发热等症状。病人四处辗转，慕名找到施宝民，经过仔细甄别，确定病人是脾脏囊肿。囊肿位于脾脏上极，原有12厘米大小，穿刺后有所减小，但囊壁较厚，脾脏下极尚有部分可以保留。 于是，施宝民带领手术团队，为患者实施了精准脾脏部分切除术，完整地切除了囊肿及小部分脾脏，术中病理冰冻切片诊断为良性囊肿，成功保留了下极脾脏约7厘米×6厘米大小。手术顺利，出血极少，术后恢复良好，无任何并发症。2月后病人复查，彩色多普勒超声显示剩余脾脏动静脉通畅，脾脏血运良好。 施宝民说，以往由于人们认为脾脏没有特别功能，是人体可有可无的器官，一旦发生病变，基本上都是切除；同时由于脾脏富含血液，甚至像豆腐一样质脆，非常容易破裂出血，不易缝合，部分切除之后极易发生再出血，不得不二次手术切除。所以，以往对于脾脏病变以及脾脏破裂等情况，绝大部分病例都实施全脾脏切除术。但随着人们对脾脏功能认识的加深，发现脾脏在免疫调节等方面具有强大功能，切除脾脏的儿童往往日后容易发生凶险性感染，甚至会危及生命，称之为脾切除术后凶险性感染。人既然有这个器官，那这个器官必然有其功能，因此近10年以来保留脾脏的理念得以推广。 以往胃癌、结肠癌、胰体尾肿瘤常常合并脾脏切除，临床现已经不再提倡，除非以上器官的肿瘤侵及脾门及脾脏，为了达到根治切除的目的，必须合并脾脏切除。肝脾疾病的精准切除术是肝胆外科近年来的一大进展，尤其是脾脏的精准部分切除术或又称脾段切除术，目前只在国内少数大型医院开展。 腹部巨大肿瘤切除 作为一名外科主任，施宝民经常参与危重病人的会诊、抢救，对于每一个病人，只要有一线生机，他都选择不放弃。 有一天，同济医院急诊科收治一名急性呼吸窘迫的病人，素有哮喘，但并未坚持用药。此次突然加重，才急来就诊。接诊医生发现病人极度呼吸困难，缺氧紫绀明显，双肺布满哮鸣音。腹部体检更是令人大吃一惊。患者腹部被一个足球大小的肿物明显隆起，腹部皮肤被巨大肿瘤顶压得透亮。急诊科各位医师迅速组织抢救，几个小时以后，紫绀缓解、呼吸困难减轻。 CT检查提示腹腔内一个直径20多厘米的巨大肿瘤。施宝民会诊后，发现肿瘤自腹膜后长出，占据腹腔内2/3空间。考虑病人肿瘤巨大，腹部压迫明显，呼吸严重困难，又加上病人有哮喘病，更是雪上加霜。但是，如果不做处理，病人生还可能极小，呼吸衰竭随时就有生命危险。施宝民仔细分析影像结果，发现尽管肿瘤巨大，还是有切除可能。经过长达两周的营养支持、抗炎、扩管、平喘、持续监护，患者情况明显好转。 在家属的强烈请求下，报医院重大手术批准后，施宝民准备接受挑战，尽力一搏。手术采用上腹部长达40厘米的人字形切口。切开皮肤，由于张力较大腹壁像爆裂的西瓜一样自然裂开，尽管早有预料，还是不免让他倒抽一口冷气。腹腔内肿瘤直径达20多厘米，肿瘤侵犯胆道、肝门，与胰头粘连，并压迫、包绕于腹主动脉、右肾动静脉、左肾静脉、下腔静脉，虽位于后腹膜，但已经突出于腹壁以外，手术困难极大。经过6个小时的顽强奋战，终于完整切除肿瘤。其中没有发生任何副损伤，没有出现惊心动魄的大出血，以最小的代价安全切除了病灶。患者渡过了呼吸衰竭、心衰等一道道难关，最终未发生任何并发症，顺利恢复，切口愈合良好，术后12天治愈出院。 早年曾留学于德法的施宝民，对于国内的医疗问题也有着自己的思考，“现在国内的医院在医疗器械、临床病例上，可能与国际水平差距不大，但是我们在治病的理念上仍然有一定差距。欧美国家有的教授就建议，你们中国病人多，医生临床技能和敬业精神都非常好，但除了治病之外，其他因素考虑得太多，比如费用问题、科室临床考核指标等等。如同中国经济一样，你们应该放慢脚步，不能光讲究数量；不管治疗多少病人，每一个病例都要精细，要以高成功率来考核工作，而不是单纯地依据做了多少手术，看了多少病人。” 医者的身体 站功 憋功 睡功 每天早晨5点50分，晨曦初露的时候，施宝民就已经起床了，他通常步行或者骑自行车7点一刻到医院，7点半开始查房，8点交接班，开始一天忙碌的工作。 每周除了周一门诊外，施宝民其余时间都在忙于手术，管理病人、病例讨论、学术研究及指导研究生等。有时候一天多则五六台手术，少则两三台，常常要忙到晚上八九点。周末如果不是在外地出差，每周日他一定要去医院查房。“我就像张雨生的《大海》歌里唱的一样，一天到晚就像鱼儿不停游，经常一天中静下来喝一杯水的时间都没有。” 身为山东人的施宝民身上透露着一种山东汉子的质朴和热情，他说，病是吃出来的——要节制饮食，祸是说出来的——不乱谈是非，烦恼是想出来的——要平心静气、清心寡欲，健康是走出来的——要保持适当运动。 首先，要有一个良好的生活习惯，作为一个外科医生，要有三功——站功，憋功和睡功。要善于抓住一切机会休息，随时在哪里都能睡，有时在手术室地板上也能睡着。 其次，要保持一个良好的心态。施宝民说，“什么是人才，首先是一个有健全人格的人，掌握了一定技能，其次才成为才。不光要有技能，有一个开放、感恩的心态，遇到不如意的事情不要怨天尤人，这样容易与周围摩擦。如果你无法改变环境，那就积极改变自己的心态。在工作方面，一个座右铭是：做一台手术，出一个精品，交一个朋友。”精心地对待每一名病患，竭尽全力做到一丝不苟。 提问 保胆还是去胆？ 身体周刊：近年胆囊结石和胆囊息肉发病率逐年增加，现在有些医疗机构打出“保胆取石”“保胆取息肉”等多种宣传，很多病人非常纠结，究竟是保胆还是去胆？ 施宝民：对于胆囊结石和胆囊息肉，有的患者合并胆囊炎，有明显症状，非常痛苦；有的患者胆囊功能良好，无任何不适。有些胆囊病变的病人，又想治病，又想保胆，非常纠结。其实，不必烦恼，只要按医疗原则来处理。 胆囊结石比胆囊息肉更常见，胆囊结石处理原则是： 无任何症状，尤其是年轻患者（35岁以下），胆囊功能良好，可以随访观察，每3-6个月复查B超。 虽无症状，但结石大于2.5厘米，胆囊壁增厚，有时合并钙化，年龄大于50岁以上，可考虑预防性切除胆囊。 有症状即合并胆囊炎，一般为非特异性消化系统症状，如消化不良，上腹撑胀，厌油腻、脂肪，进餐或饮酒后加重；如结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管，则会引起急性胆囊炎的症状：右上腹剧烈疼痛、恶心、呕吐、发热及黄疸等。平时虽然没有感觉，但有引起急性胰腺炎者。这些情况均需要手术治疗。 胆囊无功能者，保守治疗无效，须做胆囊切除术。判断胆囊功能可以通过超声检查。 胆囊有功能者，可以试行保守疗法，各类溶石利胆药物均有一定效果，但治愈率较低，结石残留较常见，5年内复发率常达50％以上。 保留胆囊，单纯取出结石，仅适用于特别年轻者，30岁以下，胆囊功能良好且有症状者。但是取石之后，许多病人几年后再次复发，而最终行胆囊切除术。 胆囊息肉样病变发病率约5%，男多于女，分为非肿瘤性与肿瘤性两类，后者又分为良性与恶性。非肿瘤病变中以胆固醇息肉最多见，其次为炎症性息肉、腺瘤样增生、腺肌瘤等。肿瘤性息肉中良性以腺瘤和良性间叶组织肿瘤为主， 恶性即胆囊癌。 处理原则是：直径小于1.0厘米多发、带蒂、不合并结石的胆囊息肉样病变可暂不手术，但需要定期随访；直径虽小于1.0厘米，单发、广基、合并结石者可考虑手术，无结石又无症状，但随访发现有增大趋势者，亦应积极手术治疗；直径大于1.0厘米，单发、广基、合并结石，年龄大于50岁的胆囊壁有增厚者，原则上应手术治疗，并作组织病理学检查。 对于良性息肉，一些学者为保留胆囊的功能而提出采用仅切除息肉而保留功能正常胆囊的治疗方法，目前还未得到普遍认可。 身体周刊：那么到底哪些情况下可以保胆呢？ 施宝民：有一些临床中心报道了保胆的可行性。保胆的前提是胆囊功能良好。如果保留一个没有功能的胆囊，不但没有好处，还有引起急性胆囊炎、急性胰腺炎、胆囊癌的坏处。 如何判断胆囊功能好坏？一是平时的症状，如果饮食正常下无任何不适，或者是饱餐、高脂餐后，没有不舒服或者腹痛；二是B超检查，空腹测量胆囊体积，进食高脂餐后40分钟再测胆囊，如果胆囊体积缩小50%以上，说明胆囊收缩功能良好；三是B超检查胆囊壁光滑，壁厚小于3毫米。 保胆的第二个前提是：保胆后不会复发或引起其他病变。基底宽大的息肉，保胆切除有时不完全，容易导致复发或者癌变；切除部分胆囊壁再次缝合，胆囊形态和收缩功能受到影响，再发胆囊结石和胆囊炎的可能性也增加了。胆囊腺肌病是一种癌前病变，不宜保胆。 有些医院做了保胆手术，报道的复发率并没有几十年前国外研究的那么高，其中主要原因是做了一些无症状的胆囊结石，而这些病人原则上观察无需特别治疗，他们虽然有结石，但可能一辈子都不发生胆囊炎。 我们在临床上也经常碰上在外院做了保胆手术，出现胆囊内血肿、结石复发、无法缓解的胆囊炎、右上腹胀痛不适等术前症状仍然存在等情况，不得不进行了二次胆囊切除术。 所以保胆还是去胆不用纠结，首先看胆囊结石或者息肉需不需要处理，不需要处理就不存在这个问题，定期观察就行。其次，如果需要处理的结石或者息肉，要看胆囊功能是不是正常，如果胆囊功能正常，胆囊炎症不明显，对于年轻病人还是可以试行做保胆手术的，但前提是要有复发切除胆囊的思想等各种准备。
施宝民 2015-04-24阅读量1.5万
病请描述： 1、外科治疗的目的 PLG 的外科治疗一是消除有症状的PLG病变、慢性胆囊炎和胆囊结石；二是早期发现胆囊癌或预防癌变。目前认为有癌变倾向的PLG如下： ①胆囊腺瘤：其恶变已被国内外许多研究所证实，癌变率高达2O ～3O％。 ②腺肌病：以形成罗阿(RA)窦为特征，周围纤维平滑肌增生。RA窦内常有淤胆和小结石，伴发胆囊癌及发生于RA窦的胆囊癌不乏报道，所以胆囊腺肌病也是一种癌前病变。 ③腺瘤样增生：是一种增生性病变，以上皮及间质细胞活跃增生形成腺腔样结构为特征，其上皮可发生不典型增生，有潜在恶变可能。 ④ 肿瘤危险性因素：单发、直径>10mm、广基或蒂粗大、病变近期内增长、年龄>5O岁、合并结石应列为肿瘤高危患者。 2、存在问题及对策 国内外对于该病手术指征、手术时机和方法有不同观点。既有激进派主张早期切除胆囊者，因切除了功能正常的胆囊，导致术后右半结肠癌发病率增加2倍甚至1O倍以上；又有保守者延误了最佳手术时机，使良性者发生恶变。 实际上，外科手术原则应基于以下两点：①良性病变解除临床症状；②早期发现恶性病变或防止恶变倾向。对于PLG患者应采取个体化治疗，主要从以下方面考虑：① 息肉大小5mm者多为良性，>10mm 者恶性可能性大。直径1O～13mm倾向于腺瘤．>13mm考虑胆囊癌可能，尤其年龄>50岁者。② 形状：乳头状多为良性，不规则状多为恶性。蒂细长明显者良性可能性大；粗大广基者恶性可能性大。⑧数目：多发者常为胆固醇息肉，单发者常为腺瘤或癌。④部位：体部恶性的息肉易浸润肝脏，应采取积极态度治疗。⑤症状：有症状者考虑手术治疗。 3、手术指征 激进派强调PLG均有恶性可能，一经发现均应切除，尽管可能导致右半结肠癌发病率增加。有学者认为息肉直径>10mm、单个、年龄>6O岁应高度怀疑胆囊癌，均应及时手术。另有学者提出，>6O岁、有胆石共存、直径>10mm的单个病变，即使无症状也应作胆囊切除。还有人认为凡直径>10mm的息肉均应手术。也有学者指出，凡无蒂PLG．即使直径<10mm也应立即切除；而有蒂PLG，则可掌握直径>10mm 时施行手术。 手术指征为：① 息肉直径>10mm，单发或多发；② 年龄>5O岁；③ 合并胆囊结石；④ 在观察随访中有疑问或患者思想顾虑过重而坚决手术；⑤ 息肉直径>15mm应视为绝对手术指征；⑥ 若息肉直径<10mm。应3～6个月定期行B超复查。若直径增大、出现临床症状或症状加重，应尽早手术。⑦合并急慢性胆囊炎或具有胆道出血，胰腺炎，黄疸史者。 此外，对随访观察者应注意：①PLG直径<5mm，多发、带蒂、无结石者可暂不手术，定期B超复查；② 直径5～10mm，无结石又无恶性特征者，B超随访；若发现有增大趋势，则应积极手术治疗；③对于PLG患者可行胆囊腔内探查，对于胆囊功能良好，良性息肉可完整切除，结石可完全取净，胆囊无明显炎症，术中病理证实为非肿瘤性PLG时，可保留胆囊。 4、手术方式 良性PLG行常规胆囊切除术，保留胆囊床浆膜层。对于术前不能完全定性的PLG，手术中均要求做快速冰冻病理检查，如诊断为胆囊癌或不能除外者，参照如下原则： ① 早期胆囊癌局限于浆膜内者。可行全厚层胆囊切除术，不加局部淋巴结清扫。 ② 癌肿直径~18mm者，经腹腔镜作全厚胆囊全部切除．如已浸润至浆膜下，则中转开腹加作胆囊床部分肝组织切除及局部淋巴结清扫，清扫淋巴结范围可参照胆囊癌根治性切除术。对于可疑为癌变者，最好直接行开腹手术。 ③ 若直径>18mm，有可能侵透浆膜层，不宜做腹腔镜手术，而应直接开腹作胆囊切除，根据手术中快速冰冻病理结果，如证实为胆囊癌，则行扩大的胆囊切除术并加淋巴结清扫。 胆囊癌的预后极差，5年生存率<5%。为防止癌变，许多人认为对于PLG应早期手术，目前国内有指征扩大的趋势。但是胆囊切除后部分可引起胆道和肠道生理功能紊乱，导致胆管结石、结肠癌发病率升高。胆汁反流性胃炎、胆囊切除后综合征的发生率有报道在10％以上。鉴于此，有学者提出对良性PLG采用切除息肉而保留功能正常囊的治疗方法，称为保留胆囊的息肉切除术。包括经腹腔镜胆囊一期切除缝合B超辅助经皮胆镜PLG摘除术、经皮胆囊镜PLG微波切除术和经皮PLG摘除术。但是决定此种手术前，须明确胆囊排空等功能正常，目前尚未获得广泛认可。
施宝民 2015-04-24阅读量1.4万
病请描述： 随着人们生活水平的提高、饮食结构的变化，胆囊结石和胆囊息肉逐渐增多起来，发病率也是逐年增加。有的合并胆囊炎，有明显症状，非常痛苦；有的胆囊功能良好，无任何不适。查体或者就诊发现之后，有的心事重重，如临大敌，有的则不以为然，引不起重视。该怎样处理好呢？临床上很多病人非常纠结，四处求医，到处咨询，不知道该如何是好。尤其是目前医疗机构众多，专门治疗胆囊疾病的医院都已经出现，打出“保胆取石”“保胆取息肉”的多种广告，鱼目混珠，良莠并存，导致这些胆囊病变的病人，又想治病、又想保胆，非常纠结。 不必烦恼，只要按照医疗原则来处理，绝大多数都会得到正确适当处理的。这种情况必须将结石和息肉分开来讲。 胆囊结石比胆囊息肉更常见，胆囊结石的处理原则是： 1．无任何症状，尤其是年轻患者(35岁以下)，胆囊功能良好，可以随访观察，每3～6个月复查B超。 2．虽无症状，但结石大于2.5cm，胆囊壁增壁，有时合并钙化，年龄大于50岁以上，可考虑预防性切除胆囊。 3．有症状即合并胆囊炎，一般为非特异性消化系统症状，如消化不良、上腹撑胀、厌油腻，脂肪餐或饮酒后加重；如结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管，则会引起急性胆囊炎的症状：右上腹剧烈疼痛、恶心、呕吐、发热及黄疸等。平时虽然没有感觉，但有引起急性胰腺炎者。这些情况均需要手术治疗。 4．胆囊无功能者，保守治疗无效，须做胆囊切除术。判断胆囊功能可以通过超声检查。 5．胆囊有功能者，可以试行保守疗法，各类溶石利胆药物，均有一定的有效率，但治愈率较低，结石残留较常见，而且即便完全排掉了，往往容易复发，5年内复发率常达50％以上。 6．保留胆囊、单纯取出结石，即胆囊切开取石，仅适用于特别年轻者，30岁以下，胆囊功能良好且有症状者。但是取石之后，由于胆囊结石往往有个体的解剖学病因即胆囊发育异常，许多病人几年后再次复发，而最终行胆囊切除术。 胆囊息肉样病变发病率约5%, 男多于女, 与性别、胆石、饮酒、体表葡萄糖耐量、血脂等有相关性。病理分类分为非肿瘤性与肿瘤性两类, 后者又分为良性与恶性。非肿瘤病变中以胆固醇息肉最多见, 其次为炎症性息肉、腺瘤样增生、腺肌瘤等。肿瘤性息肉中良性以腺瘤和良性间叶组织肿瘤为主, 恶性即胆囊癌。 处理原则是： 1. 直径小于1. 0cm 多发, 带蒂, 不合并结石的胆囊息肉样病变可暂不手术, 但需要定期随访; 2. 直径小于1. 0cm , 单发, 广基, 合并结石者可考虑手术; 无结石又无症状, 但随访发现有有增大趋势者, 亦应积极手术治疗; 3. 直径大1. 0cm, 单发, 广基，年龄大于50 岁, 合并结石, 胆囊壁有增厚者, 原则上应手术治疗, 并作组织病理学检查。 4. 对于良性PLG, 有一些学者为保留胆囊的功能而提出采用仅切除息肉而保留功能正常胆囊的治疗方法, 目前还没有得到普遍认可。 那么到底哪些情况下可以保胆呢？目前还是有一些临床中心报道了保胆的可行性。保胆的前提是胆囊功能良好。如果保留一个没有功能的胆囊，不但没有好处，还有引起急性胆囊炎、急性胰腺炎、胆囊癌的坏处。如何判断胆囊功能好坏呢？一是平时的症状，如果饮食正常下无任何不适，或者是饱餐、高脂餐后，没有不舒服或者腹痛感觉；二是采用B超检查的方法：空腹测量胆囊体积，进食高脂餐后40分钟再测胆囊，如果胆囊体积缩小50%以上，说明胆囊收缩功能良好。三是B超检查胆囊壁光滑，壁厚<3mm。 保胆的第二个前提是：保胆后不会引起其它病变或者原有病变复发。基底宽大的息肉，保胆切除有时不完全，容易导致复发或者癌变；而且切除部分胆囊壁再次缝合，胆囊形态和收缩功能受到影响，再发胆囊结石和胆囊炎的可能性也增加了。胆囊腺肌病是一种癌前病变，不宜保胆。 目前有些医院做了保胆手术，报道的复发率并没有几十年前国外研究的那么高，其中主要原因是做了一些无症状的胆囊结石，而这些病人原则是观察无需特别治疗的，因为很多病人虽然有结石，可能一辈子都不发生胆囊炎。我们在临床上也经常碰上在外院做了保胆手术，出现胆囊内血肿、结石复发、无法缓解的胆囊炎、右上腹胀痛不适等术前症状仍然存在等情况，不得不进行了二次胆囊切除术。 所以保胆还是去胆不用纠结，首先看胆囊结石或者息肉需不需要处理，不需要处理就不存在这个问题，定期观察就行。其次，如果需要处理的结石或者息肉，要看胆囊功能是不是正常，如果胆囊功能正常，胆囊炎症不明显，对于年轻病人还是可以试行做保胆手术的，但前提是一定要有复发再次切除胆囊的思想等各方面的准备。
施宝民 2015-04-24阅读量1.1万
病请描述： 【疾病描述】 陶瓷样胆囊(porcelain gallbladder)即胆囊壁的广泛钙化，也称钙化性胆囊、瓷瓶样胆囊、瓷胆囊、陶瓷样胆囊病等。是一种少见病，占胆囊切除标本的0.06%～0.8%。陶瓷样胆囊分两类：一类为整个胆囊壁的完全透壁性钙化，也称“真性”陶瓷样胆囊、完全钙化性胆囊。另一类为胆囊壁的部分钙化，表现为胆囊壁黏膜层的灶状钙化，也称非完全性钙化、选择性钙化或非真性陶瓷样胆囊。非完全钙化性陶瓷样胆囊较“真性”陶瓷样胆囊更常见，一般认为其与胆囊癌的关系更密切。 法国人Fabre于1831年首次在尸检中描述了陶瓷样胆囊。该术语于约100年后的1929年由Flrcken首先提出，用于描述胆囊壁广泛钙化而引起的胆囊变脆及蓝色样变的病理改变。 【症状体征】 陶瓷样胆囊的病人临床症状无特异性。多数表现为胆绞痛和胆囊炎的症状，约1/3的病人可无任何临床症状，只是在拍X线片或做B超时偶然发现。50～60岁的人常见，女性病人是男性病人的5 倍。临床症状与胆囊炎、胆结石的症状高度重迭。诊断依赖于B超、CT、X 线及病理等各种检查。 【疾病病因】 Brinzeu的观察发现陶瓷样胆囊可能存在3 种局部致病因素：颈部有形成结石的慢性趋势并堵塞胆囊管，胆囊壁有慢性炎症，胆囊动脉有阻塞导致整个胆囊缺血。陶瓷样胆囊的其他可能病因包括慢性胆囊炎时囊壁内出血、钙代谢异常等。以上各种推测，只能从某些方面解释陶瓷样胆囊形成的可能性。 【诊断】 陶瓷样胆囊的诊断主要是病理诊断。根据胆囊壁的钙化情况可分为完全钙化与不完全钙化。完全性钙化表现为胆囊壁的肌层，甚至整个囊壁，有广泛的、连续的碳酸钙沉积带。不完全钙化为黏膜层的多发性、点状钙化。 【其他辅助检查】 1.腹平片 腹平片时发现胆囊钙化的机会相对较少。部分病人右上腹可见大块斑片状致密影，或薄片状弧形、密度不均匀影，或呈椭圆状或球形高密度影。有时其内可见含钙盐的胆石。侧位片见致密影位于脊柱前方。 2.腹部B超 B超及CT检查是发现无症状陶瓷样胆囊的主要方法。B超可见胆囊壁呈强回声、后方伴声影，胆囊壁可增厚。B超下陶瓷样胆囊分为3型：Ⅰ型，也称硬化萎缩期，为回声增强的半月状结构伴后方声影，类似于一个充满石头而无胆汁的收缩胆囊。Ⅱ型，为双凸状曲线结构伴可变声影，但声波衰减较Ⅰ型轻，因而可观察到胆囊的前后壁，该型常常能见到胆囊内结石。Ⅲ型，为不规律块状回声伴后方声影。Ⅰ型为病理分型中的完全钙化型，发生癌症的几率低或没有。Ⅱ型和Ⅲ型为不完全钙化型，易并发结石和胆囊癌。 3.腹部CT 可见胆囊壁边缘呈弧状钙化。胆囊缩小，如在胆囊颈部或胆囊管有梗阻，胆囊亦可扩大。CT尚能观察胆囊周围的肿块，及腹部内脏的转移性癌。 4.造影检查 造影检查能判断胆囊的功能及形态，对于胆囊疾病的进一步检查及指导手术方案有帮助。 5. 超声内镜检查(EUS) EUS及在EUS引导下细针抽吸，对诊断陶瓷样胆囊合并胆囊癌有确诊意义。EUS用高频率探头仅隔胃或十二指肠壁对胆囊进行扫描，极大提高了胆囊癌的检出率，并且能进一步判定胆囊壁各层结构受肿瘤浸润的程度。 6.磁共振胰胆造影术（MRCP) 。在MRCP图像上，静态液体呈高信号排列，而与低信号或黑色背景形成对比。目前，MRCP有逐渐取代诊断性ERCP的作用。 总之，以上各项针对胆囊的检查不一定都适应某一具体的陶瓷样胆囊病人。B超、腹平片是常规检查。CT能排除某些肿瘤。口服胆囊造影操作简便，能同时显示结石和胆囊功能，但只有60%的病人单次造影便能取得满意结果。静脉胆道造影能克服胃肠道影响，在口服双倍剂量造影剂仍不显影时可用静脉法。在有黄疸、不排除肿瘤时，可直接用ERCP或PTC检查，以缩短检查时间。EUS及FNA检查创伤小，对于怀疑肿瘤的病人可考虑使用。有ERCP适应证而无法进行ERCP或EPCP失败者可行MRCP检查。 【治疗方案】 目前多数专家仍认为，对于陶瓷样胆囊，尤其是非“真性”陶瓷样胆囊应进行摘除治疗。可考虑剖腹手术或胆囊镜手术。由于胆囊癌术前能确诊的甚少，因此，手术前及手术时应提前做好充分准备。“真性”陶瓷样胆囊的病人常常与胆总管结石病并发，一般胆囊功能已丧失，是否进行胆囊摘除，主要根据病人症状。而选择性胆囊壁钙化的病人，并发胆囊恶性肿瘤的机会明显增高(可为对照组的14倍)，这类陶瓷样胆囊应考虑尽早预防性手术切除。日本的一组研究报道显示，腹腔镜下摘除陶瓷样胆囊是安全的。但手术时，应采取严格防患措施、杜绝可能引起肿瘤腹膜扩散。如不要弄破胆囊或使胆汁流出，标本通过腹壁时要用袋子装好，气腹时应该用套管针尽量排尽气体，标本移出体外后要仔细检查，可疑时要做相关的病理检查。无功能性胆囊也可行腹腔镜胆囊切除术。 【流行病学】 大宗病例报道见于1931年，Kirklin报道了5864例切除的胆囊中24例为钙化性胆囊。20世纪60～70年代文献报道的陶瓷样胆囊标本中，肿瘤的发生率是12.5%～61%。其中1962年Etala的研究显示陶瓷样胆囊的恶性率高达61%，且大多数胆囊癌的预后极差。这些研究结果使得当时的专家普遍认可：对于陶瓷样胆囊的病人应行胆囊切除术。但近年来的研究，有些不同的结果，使许多作者对陶瓷样胆囊的治疗提出了不同意见。Stephen对150例胆囊癌和44例胆囊钙化的研究显示只有7%的胆囊钙化合并胆囊癌，且17例“真性”陶瓷样胆囊的病人无一例合并胆囊癌。Towfigh等对1955～1998年的10741例切除胆囊的美国人的资料进行分析后，大胆地提出陶瓷样胆囊与胆囊癌无关(10741例胆囊标本中，15例陶瓷样胆囊均无胆囊癌，同期88 例胆囊癌的病人无一例有钙化)。尽管如此，由于胆囊癌是一种恶性度高、早期诊断困难且预后差的疾病，目前多数作者仍主张，一旦有陶瓷样胆囊尤其是不完全钙化性胆囊，应预防性手术切除。 【特别提示】 本病无特殊预防方式，饮食上低脂肪饮食。
赵刚 2015-04-05阅读量9478