病请描述： 胆源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis）：胆道疾病诱发的胰腺炎，其中最常见的就是胆石症诱发，因此也有称作“胆石性胰腺炎”的。 胆源性胰腺炎的发病机制，可以概括为以下三个方面：1 胆石由胆总管向十二指肠排出过程中，引起胆胰管闭塞；2 胆泥引起胆管胰管闭塞；3 自然排石后十二指肠乳头的水肿。 胆源性胰腺炎的治疗，可见下图，简单通俗点说，就是先把胆源性胰腺炎从急性胰腺炎的队伍里找出来，评估有没有胆管炎、胆道梗阻等需要紧急处理的胆道并发症，要是有，就尽快处理，要是没有，就再把他们放回到胰腺炎队列里。等到胰腺炎病情稳定以后，再把他们从胰腺炎里拉出来，处理胆囊结石、胆总管结石等胆道疾病。
孟凡斌 2024-07-08阅读量2251
病请描述：前面提到，无症状胆囊结石，如果没有症状，暂时没有癌变风险且身体好，可以密切随访。那胆总管结石为何不行呢？ 如图所示：胆汁经肝脏分泌，通过胆管排至胃肠道，帮助消化脂肪类营养。胆囊单纯储存胆汁，胆囊病变不影响胆汁的正常分泌和流出。而胆总管一旦结石形成，则会堵塞胆管，引起严重后果。我常给患者打的比方就是：胆管就像长江，胆囊就像江边的一个大湖泊。湖泊即使消失，长江水仍然东流到海。而长江一旦堵塞，则会洪水泛滥，造成灾难。常见危害如下： 第一，继发感染导致胆管炎，严重者感染性休克，有一定死亡率，需要抢救； 第二，胆源性胰腺炎，因为胆管胰管汇合以后共同开口于十二指肠，胆总管下端结石同时堵塞胰管，造成胰腺炎，严重的胰腺炎也可能致命； 第三，梗阻性黄疸，胆管堵塞的比较严重，导致胆汁无法流入肠道，急性期可导致黄疸型肝炎，胆红素脑病昏迷等，慢性病程可引起肝硬化，只有换肝才能治愈； 第四，少数患者长期没有症状，其实并不是什么好兆头，说明身体对危险失去了警戒，严重的肝内外胆管结石往往属于这一类。因为结石往往会越来越多，向肝内蔓延，等到严重的时候就诊，往往需要多次手术，还不一定能取尽结石，可能需要切除部分肝脏，也容易复发。全国的最高记录是：同一个胆结石患者，总共做过16次胆道手术。懂行的人都知道，胆道手术做过2-3次以后，再手术及其困难。因此，该患者并不是碰到水货医生才做了16次手术，该记录的创造者和保持者是中国胆道外科之父黄志强院士。因此，我想说的是，有病要早治，简单，风险小，效果还好，不容易复发，且都可以行微创手术。 需要强调的是，有些人是结石体质，容易复发，因此，术后需要用药预防复发。最最最重要的是，即使没有不适，也需要每年体检，复查肝功能、肝胆彩超等，以发现早期的胆管结石。 每个患者均有特殊性，具体治疗指征和方式以及随访频率请咨询专科医生。 欢迎转发给有需要的亲人朋友。
孙平 2024-06-17阅读量2951
病请描述：Mirizzi综合征在1948年由阿根廷医生Mirizzi首次提出，原意是胆囊管或胆囊颈部嵌顿结石或合并炎症反应而引起的肝总管狭窄，进而致胆管系梗阻性黄疸而表现出来的一系列症候群。目前MRCP，ERCP是准确率最高的诊断方法。传统的治疗方法是外科手术，并在胆囊底部开口，除去结石。如果观察到瘘，则进行部分胆囊切除术。若瘘较大占胆总管直径2／3以上，且胆管炎症较重，则选择胆囊或胆管空肠吻合术。随着ERCP取石技术的发展，内镜治疗包括胆道引流和取石也是另外一种选择。许多外科医生声称腹腔镜胆囊切除术在Mirizzi综合征中是禁忌的，因为Calot三角形中存在炎症组织和粘连。如果尝试解割，可能会导致胆管不必要的伤害。然而，也有外科医生认为不解剖胆囊三角的Mirizzi综合征是安全的，这从侧面证实了腹腔镜手术虽然技术上有挑战性但不是绝对的禁忌。同时很多外科医生已经将腹腔镜下胆囊部分切除术应用于Mirizzi综合征的临床治疗。 Mirizzi综合征发生和变化的病理生理过程，包括胆管受压，胆结石侵蚀胆囊壁、胆管甚至肠管。胆结石嵌塞会使急性胆囊炎反复发作，使胆囊最初膨胀，壁厚而发炎。最终胆囊会收缩萎缩，收缩后有较厚的纤维壁。在某些情况下，胆囊壁会与嵌顿的胆石紧密粘连。胆囊管的反复炎症发作最终会导致胆总管炎症，加上胆囊管结石对胆总管的外压迫，导致典型的梗阻性黄疸，这个晚期过程可能是急性或慢性的。 胆囊瘘的发生有两个机制。第一个机制指出，嵌顿性胆囊结石及其继发性炎症过程将导致胆囊管完全闭塞，嵌顿性胆结石将压迫胆囊管壁形成压力性溃疡，最终侵蚀胆囊壁和胆管壁，形成胆囊胆管瘘。第二个机制指出：胆囊漏斗部嵌顿性结石使胆囊管逐渐扩张，导致胆囊管变短、收缩和纤维化。甚至将胆囊与相邻胆管融合。如果炎症过程持续下去形成慢性炎症过程，胆结石就会导致胆囊壁形成压力性溃疡和坏死，侵蚀胆管并产生胆囊胆痿。在某些隋况下，胆结石也会以同样的机制形成胆囊肠瘘。 在Mirizzi综合征具有一些畸形解剖的特征，首先，萎缩的胆囊有厚壁或薄壁，在胆囊管或胆囊壶腹有嵌塞性胆结石，偶尔结石牢固的附着于胆囊壁。其次，胆囊管闭塞也比较常见。第三，胆囊管过长且汇入胆总管位置过低为Mirizzi综合征的危险因素。第四，另一种被认为易患Mirizzi综合征的解剖变异与正常的短胆囊管有关。第五，胆总管梗阻通常为胆囊结石或炎症组织直接压迫胆总管或炎症波及胆总管使胆管壁水肿增厚所致。第六，远端胆管口径正常未被炎症波及，近端胆管扩张，管壁增厚。第七，胆囊和胆管之间直接相通。最后，胆囊与胃、十二指肠、结肠或其他腹腔脏器之间的异常相通。 临床症状： Mirizzi综合征经常以急腹症的形式出现，有些也以慢性症状出现。然后慢行症状才是更常见的表现形式。临床上最常见的症状为梗阻性黄疸(60％-100％)，并伴有右上腹疼痛(50％-100％)，发热。然而这些症状也经常出现在急性胆囊炎、急性胆管炎等疾病中，故无法通过上述症状准确鉴别Mirizzi综合征。 鉴别诊断： Mirizzi综合征除了与单纯胆囊结石，胆总管结石，慢行萎缩性胆囊炎等良性疾病鉴别外，还要与胆囊癌鉴别，据报道，在术前诊断为Mirizzi综合征的患者中，有6％到28％的人实际上患有胆囊癌。胆囊癌一直与不同程度的Mirizzi综合征相关，发病率在5.3％到28％之间。胆囊癌主要见于Mirizzi综合征II或更高的患者。此外，据报道，Mirizzi综合征和胆肠瘘(MirizziVa型)患者与胆囊癌相关。Mirizzi综合征和胆囊癌在其病因上有相同的危险因素：长期的胆石症合并瘀滞。除了胆囊癌患者的年龄比仅有Mirizzi综合征的患者大10岁以外，没有任何临床特征可以区分Mirizzi综合征和胆囊癌。肿瘤标志物CAl9-9的测定有助于区分Mirizzi综合征和胆囊癌，尽管CAl99在伴有梗阻性黄疸的良性疾病(包括Mirizzi综合征)中呈中度增高，但在胆囊癌患者中更高。所以在一些Mirizzi综合征患者中如果发现CAl99显著增高，并且疑似Mirizzi综合征的患者必须接受广泛的术前CT和磁共振胆管造影检查以排除胆囊癌。40％-60％的胆囊癌患者的CT表现为胆囊充盈，局部肝脏受累，以及肝脏前表面局灶性突出。在手术过程中，必须对所有Mirizzi综合征患者进行冰冻切片活检，以明确排除胆囊癌。如果诊断为可切除的胆囊癌，则必须行根治性胆囊切除加肝楔形切除和淋巴结清扫。胆囊癌的诊断必须在术前或术中排除，而且必须进行适当的手术，因为二期手术比一期根治性手术的预后更差。 本文选自：宋东阳等，腹腔镜技术在Mirizzi综合征中的可行性研究。 原文链接地址：腹腔镜技术在Mirizzi综合征中的可行性研究(wanfangdata.com.cn)
赵刚 2024-05-27阅读量3212
病请描述：胆囊切除术后原发性胆总管结石是指因胆囊良性疾病行胆囊切除至少两年后结石形成的原发部位在正常的胆总管，而不是胆囊切除时已存在、切除胆囊时或肝内胆管结石掉入胆总管的结石。 关于胆囊切除术后原发性胆总管结石的标准判定 如果患者符合以下所有标准，可认为是原发性胆总管结石：(1)既往行胆囊切除术，伴或不伴有胆总管探查：(2)行胆道手术治疗后至少2年无胆道结石相关症状；(3)胆总管内为软的、易碎，淡褐色的石头或胆泥；(4)没有证据表明残留过长的胆囊管或既往手术造成的胆管狭窄。 关于胆囊切除术后原发性胆总管结石的发病情况 国外Konsten报道胆囊切除术后原发性胆总管结石发病率为1.5％，其长期随访351名胆囊切除的患者中5人出现原发性胆总管结石。Girard等报道行胆囊切除后的患者有1％～4％的几率出现原发性胆总管结石，如行胆总管探查则可达10％左右。YooShinChoi等分析1938名腹腔镜胆囊切除术后患者，统计原发性胆总管的发病率为1.3％。 关于胆囊切除与原发性胆总管结石二者间的关联分析 国内外不少学者认为胆囊切除会增加原发性胆总管结石发病风险，但支持此观点的临床数据却鲜有报道。吴硕东等回顾性研究发现患者行胆囊切除手术后发生原发性胆总管结石14.2％，明显高于上海普通居民胆囊切除手术后2％。中华医学会外科分会胆道外科学组在《胆囊切除术后常见并发症的诊断与治疗专家共识(2018版)》中提到胆囊切除术后的并发症包括：胆源性腹痛、胃肠功能紊乱、残余小胆囊和残余胆囊结石及胆总管残余结石，并未提及原发性胆总管结石。目前研究结论多基于有限的小样本的回顾性研究结果，循证等级不高，亟待开展大样本量的前瞻性对照研究以客观评价胆囊切除对原发性胆总管结石发病的影响。 4、关于胆囊切除术后原发性胆总管结石的发病机理。 目前研究大多认为胆囊切除后Oddi括约肌与胆囊之间的神经-体液调节机制被破坏，出现Oddi括约肌代偿肥厚，胆总管出现扩张、胆汁排泄能力减弱和胆汁淤积。进而继发胆道感染，以上因素相互作用致使胆管结石形成。也有不同观点认为：虽然胆囊切除术后会出现Oddi括约肌在功能方面的障碍，但Oddi括约肌尚在于一种规律蠕动以加速胆汁排泄和维持胆管正常压力。同时胆囊切除后出现的胆总管扩张，并非真正的扩张，而是处于一种动态变化中，研究认为胆囊切除术后病人在3个月左右复查胆总管直径较术前有所增大，术后6个月逐步回缩至正常水平。对于需手术切除的病变胆囊多己丧失减缓胆汁排泄压力的作用，胆管出现代偿性扩张，或许由于去掉病变胆囊对胆管继发炎症的影响，相对于术前胆总管的增宽多可回缩。 本文选自：杜开放，胆囊切除术后原发性胆总管结石的发病调查及二者之间的关系研究。 原文链接地址：胆囊切除术后原发性胆总管结石的发病调查及二者之间的关系研究-中国知网(cnki.net)。
赵刚 2024-03-28阅读量2659
病请描述：胆总管囊肿、胆总管癌，壶腹部肿瘤、胰头部肿瘤、胆总管狭窄等胆胰疾病，手术时会做“胆管-空肠吻合”，简称“胆肠吻合”。 胆肠吻合后，由于胆总管下段的“阀门”消失了，很多患者会出现反复发作的胆道感染，主要表现为：寒战发热，白细胞增高，肝功能损伤、胆红素增高，肝内积气，严重时会出现肝脓肿，反复发作的胆管炎还会导致肝纤维化等并发症。所以，需要用药物干预减少胆管反流。 针对上述情况，采用中医药疏肝利胆治疗，配合肠道菌群调节剂，可以有效减少胆道感染的发生频率。 但是，如果术后出现胆管扩张、胆总管结石或者肝内胆管结石等情况，可能是由于吻合口狭窄或者肠道食糜反流至胆管滞留所致。此种情况，需要尽早行手术解除吻合口梗阻，然后再行中医药治疗。 提高对胆肠吻合术后的远期并发症的认知，早期干预，可以明显改善生活质量，减少后续的并发症，提高远期疾病预后。
余奎 2024-01-15阅读量4804
病请描述：在十二指肠憩室患者中，Oddi`s括约肌的压力较低。这种括约肌松弛可能会使肠道内 的致病微生物如大肠杆菌反流进胆道，它们产生的葡萄糖醛酸苷酶，可以分解胆盐，从而启动结石形成的过程。除了Oddi`s括约肌功能失调外，胆汁淤积可能会导致感染。在许多十二指肠憩室患者中发现的胆管扩张可能是胆汁淤积的必然结果。在十二指肠憩室患者中，与没有十二指肠憩室的患者相比，胆管扩张明显更常见。 十二指肠憩室内残存的食物可以引发细菌感染，细菌逆行导致胆总管继发感染，引起胆总管结石，同时细菌感染可能引起十二指肠乳头炎，影响十二指肠乳头肌功能，引起继发性胆总管结石；十二指肠乳头旁憩室可能导致十二指肠功能紊乱。十二指肠乳头旁憩室无论是内压型还是牵引型都是对肠壁的牵拉刺激，这可引起胃肠蠕动减慢，肠内容物排空延缓，并能直接抑制Oddi’s括约肌及胆胰管收缩，十二指肠乳头旁憩室的炎症刺激也是肠道激惹、功能紊乱的原因之一。有研究表明十二指肠运动功能紊乱和压力增高、肠内容物排空延迟、小肠内细菌增殖是导致胆总管结石的原因之一。 在ERCP当中，十二指肠憩室并不少见。发育缺陷导致肠平滑肌的缺乏或可折叠的肌肉憩室的形成。十二指肠壁的薄弱部位、血管周围结缔组织鞘、胆总管和胰管的进入部位，在解剖学上出现憩室。随着年龄的增长，肠平滑肌的逐渐减弱，可能会促使十二指肠憩室在这些缺陷的部位出现。在40岁以下的患者中，十二指肠憩室的发生率非常低，在老年时很普遍。 此外，研究还发现没有胆总管结石的急性胆管炎也与十二指肠憩室有关。由没有胆总管结石的十二指肠憩室憩室引起的胆管炎或黄疸称为Lemmel’s综合征。在急性胆管炎患者中，Lemmel’s综合征的发生率为11.6%。急性胆管炎不含胆总管结石的可能原因包括微小结石和括约肌功能障碍。因此，十二指肠憩室可能与微小结石或Oddi`s括约肌功能障碍有关。 十二指肠憩室多数引起的胆道结石位置为胆总管结石，其原因可能十二指肠憩室导致的胆汁淤积于胆总管下段较为严重，使胆总管处易发生结石；同时十二指肠憩室引起的胆道细菌逆行感染同样由胆总管下段向上发展，导致胆总管下段易形成结石。当胆总管下段形成结石后，形成的结石会充当一个屏障作用，使胆汁、胰液及细菌难以继续延胆总管继续向上反流，使胆囊、胆囊管、肝内胆管及肝胆管发生结石的机会降低。 总之，当十二指肠憩室合并胆总管结石时，治疗方案根据实际情况制定。如十二指肠憩 室较小，未出现压迫十二指肠乳头等症状时，可单纯行胆道手术，如内镜下十二指肠乳头括约肌切开术、腹腔镜下胆总管切开取石术等；如十二指肠憩室较大，或憩室位于十二指肠乳头处压迫十二指肠乳头，引起不适症状，此时在行胆道取石术的同时可行十二指肠憩室切除术或十二指肠憩室内翻术或十二指肠憩室转流术。当十二指肠憩室切除位于十二指肠乳头旁切除难度较大时，可行十二指肠憩室旷置术，同时行胆总管空肠Roux-en-Y吻合术。 本文作者：于耀、曹景玉，一项单中心回顾性研究十二指肠憩室对胆石症发生率的影响 原文地址：一项单中心回顾性研究-十二指肠憩室对胆石症发生率的影响-中国知网(cnki.net)
赵刚 2023-11-27阅读量3530
病请描述：1、十二指肠憩室发生位置与胆总管结石的关系 在临床中我们不难发现，十二指肠憩室患者胆总管结石的发生率明显偏高，十二指肠乳头旁憩室的存在是发生胆总管结石的原因之一，其发病机制有以下几种可能: ①十二指肠乳头旁憩室压迫胆管；在解剖关系上十二指肠乳头旁憩室与胆总管下端关系密切，多数在胰腺后方邻近胆总管，甚至可伸入胰腺组织内或包绕胆总管下端，大的十二指肠乳头旁憩室可直接压迫胆总管，导致胆汁排泄不畅，引起胆汁淤积而导致胆石形成。 ②十二指肠乳头旁憩室可能影响Oddi’s括约肌收缩功能。将十二指肠乳头旁憩室病人的胆总管压力与正常人进行对比,发现十二指肠乳头旁憩室病人Oddi’s括约肌的张力、收缩活动以及总节律的改变明显少于正常人，十二指肠乳头旁憩室病人胆道内压力和胆道的阻力也大于正常人，这可能是Oddi’s括约肌发生功能障碍的结果。 ③十二指肠乳头旁憩室内食物淤积而继发细菌感染，增加了胆管内细菌感染率；同时可引起乳头炎和/或乳头功能不全，阻碍胆泥或胆石的自发排出。 ④十二指肠乳头旁憩室可能导致十二指肠功能紊乱。十二指肠乳头旁憩室无论是内压型还是牵引型都是对肠壁的牵拉刺激，这可引起肠壁感觉神经末梢释放抑制胃肠运动的神经递质，从而使胃肠蠕动减慢，肠内容物排空延缓，并能直接抑制Oddi’s括约肌及胆胰管收缩。十二指肠乳头旁憩室的炎症刺激也是肠道激惹、功能紊乱的原因之一。 由于十二指肠局部肌层缺陷，即在胆管、胰管及血管穿过处有缺陷，一般在儿童及青年时期很少见，而多见50岁以上病人，由于长期肠腔内压增高促成了憩室的出现，十二指肠憩室在老年人较多见，常发生在壶腹周围2.5cm范围内。在十二指肠镜下乳头与憩室关系大体上可分为2种: (1)憩室位于乳头周围：以位于乳头口侧隆起近端多见，其次位于乳头旁。这类型憩室由于乳头位于憩室外，憩室常常比较小，因此对乳头结构影响小。 (2)乳头位于憩室内：以位于憩室底部(下壁)多见，其次位于憩室内侧缘。这类型憩室常常较大，对乳头结构有明显影响。十二肠憩室在胆石形成中的作用多数人认为与憩室压迫胆总管以及引起乳头炎、乳头结构改变、乳头功能障碍以至胆汁排泄不畅，易于感染有关。 2、十二指肠憩室与胆总管结石结构的关系 1984年提出将十二指肠乳头旁憩室所致的一系列临床表现称为乳头旁憩室综合征(Lemmel综合征)。十二指肠乳头旁憩室开口较小，致使憩室本身引流不畅而反复发生憩室炎症，进而影响胆胰液的引流，引起胆胰管的病理改变。 乳头旁憩室主要经如下途径影响胆胰系统:①机械性压迫。造成胆汁、胰液引流不畅;②炎症。憩室内的滞留物和细菌繁殖可引起憩室炎及其周围炎，影响Oddi’s括约肌结构和功能，进而导致乳头狭窄胰腺开口处狭窄。据报道，乳头旁憩室患者胆汁细菌培养阳性率达77.8%,而这些阳性患者94.6%并发胆总管结石，且均为色素性结石。 3、十二指肠憩室合并胆总管结石的治疗 如憩室有症状但未发现其他疾病，可采用内科治疗，如十二指肠憩室和胆道或者胰腺疾病同时存在，则为手术治疗的指征；但十二指肠憩室手术较复杂，易发生并发症，其复杂性在于术前正确的判断和术式选择，在充分做好术前准备的基础上，术中应根据憩室部位、症状的严重程度和合并症而定； (1)如主要由胆道结石引起的症状，则单纯行胆道手术，憩室可不用治疗； (2)如憩室大，有症状，同时胆管结石引起的症状也重，则在施行胆道手术的同时还可选择：憩室切除术或者憩室内翻术或者转流术；个别病例还可施行胰头十二指肠切除术。转流术的手术简单，并发症少，已被广泛应用，并且有文献报道，该手术治疗疗效好。 (3)十二指肠乳头旁憩室的切除难度较大，有损伤胆总管和胰管的可能，择期性乳头旁憩室切除术死亡率约10%,发生并发症后手术死亡率可高达30%，因此临床上常常采用憩室旷置手术。乳头旁憩室合并有胆总管结石的病人，说明憩室对胆总管影响较大。因此有理由将憩室与胆总管分开，选用胆总管空肠Roux-en-Y吻合术。 本文作者：于耀、曹景玉，一项单中心回顾性研究十二指肠憩室对胆石症发生率的影响 原文地址：一项单中心回顾性研究-十二指肠憩室对胆石症发生率的影响-中国知网(cnki.net)
赵刚 2023-11-09阅读量4115
病请描述：急性、慢性胆囊炎；胆结石成分，往往细微的差别就会影响选择。那么常见的分类，一起来了解一下吧！ 1.胆囊炎分类 根据疾病发病的进程不同，可以分为：急性胆囊炎、慢性胆囊炎和慢性胆囊炎急性发作。 根据胆囊组织的损害程度，可以分为：单纯性胆囊炎、化脓性胆囊炎和坏疽性胆囊炎。 2.结石分类 根据结石生长的部位不同，可以分为：胆囊结石、肝内胆管结石和肝外胆管结石。 根据结石形成的成分不同，可以分为：胆固醇结石、胆色素结石和混合结石。 3.三大类结石详解 （1）胆固醇性胆结石： 肉眼外观呈白色，常为圆形或卵圆形，表面光滑或呈颗粒状。胆固醇性胆结石大多发生在胆囊内，由于胆固醇性胆结石的发生与代谢有密切关系，故亦称之为「代谢性结石」。 （2）胆色素结石： 大多数是以「胆红素钙」为主，其中的黑色素结石外观不定型，质地坚硬而表面光滑，其主要成分为色素聚合物、磷酸钙以及硫酸钙，常发生在胆囊内；而胆色素钙常呈棕黄色小颗粒状，质地松软，其主要成分有胆色素钙、脂肪酸钙以及胆固醇，由于松软不成形又称为「泥沙样结石」即一般俗称的「胆沙」，常发生在胆管内。 （3）混合性胆结石： 主要成分亦是胆固醇、胆色素以及钙盐，其外形呈多面角形，表面光滑，呈深绿色或棕黄色颗粒，往往数目较多，排列整齐，其切面多呈环层状，亦多发生在胆囊内。依据结石发生部位不同，分为胆囊结石、肝内胆管结石、胆总管结石。
江帆 2023-09-26阅读量2840
病请描述：3、治疗 由于同时危及孕产妇和胎儿安全，故往往引起患者及家属的极大关注。而由于忌惮药物及治疗对于孕产妇，尤其是胎儿的影响，医生在处理此类病人时亦往往感觉十分棘手。治疗原则与非妊娠期急性胰腺炎治疗基本相同，因产科原因，在治疗上需外科、产科、新生儿科共同协作，同时需根据不同病因、病情严重程度，选择个体化治疗方案，才能达到预期效果。 3.1保守治疗 保守治疗主要为禁食、吸氧、胃肠减压、早期液体复苏、补液纠正水电解质和酸碱失衡，防治休克，抑酸，营养支持，维持循环稳定及器官功能支持，防治局部与全身并发症，动态观察孕产妇及胎儿胎心变化，病情严重者转入治疗，动态监测呼吸循环及血流动力学等情况。 由于患者及胎儿对营养的需求，同时细胞因子影响胎盘的血液供应和胎儿发育，故中、重度全胃肠外营养（TPN）及肠内营养应早期应用。并尽早从TPN过渡到肠内营养，后者多釆用内镜下经鼻空肠置管，符合生理学特征，有利于改善肠道屏障功能和减少细菌移位并避免了可能发生的并发症。对于非胆源性或轻度应用抗生素没有任何治疗作用。 有证据表明，预防性应用抗生素可能对非胰性感染有一定的保护作用，但未能显示明显降低死亡率和感染坏死，并需要手术干预。胆源性或伴感染的中度、重度患者需使用抗生素，同时需关注考虑到抗生素对胎儿致畸的风险，青霉素族及绝大多数的头孢菌素类药物都是B类药物，在人类没有风险的证据。亚胺培南具有广谱抗菌性，属于碳青霉稀抗生素类，为妊娠C级的药物，被认为对胰腺感染效果明显能透过胎盘，临床使用于妊娠患者时须减少用量。甲确挫类药物属B级药物，能自由地穿越过胎盘，并没有显示出甲確唑与致畸作用的风险增加有任何关联。喹诺酮类药物已被列为C类，人们已经观察到在一些动物实验中对关节和软骨等组织的不利影响。无论使用何种抗生素药物，治疗中应按照微生物血培养及病人的临床状况进行修改。生长抑素、奥曲肽、加贝酯等药物在中对胎儿有无致畸作用目前国际上尚无定论。 3.2病因治疗 胆源性治疗上以保守治疗多见，但结石未处理约患者可能复发，且复发可能更严重、更危险，早产、流产及宫内窘迫发生率增高。临床须根据妊娠时期、有无胆总管扩张、临床表现及病情严重程度决定治疗方案。国外报道腹腔镜胆囊切除术被认为是在怀孕的各个阶段安全的，以妊娠中期为最佳，因为此期胎儿组织器官形成已经完成，子宫增大不明显，妊娠晚期则因为腹腔镜视野受增大的子宫影响操作。腹腔镜胆囊切除术的适应证为病情严重、有黄疽及腹膜炎患者，并被认为没有增加的孕妇和胎儿的风险优点与非怀孕人群手术相似，包括术后疼痛较轻，术后肠梗阻发生率低，住院时间短，以及恢复快。同时腹腔镜胆囊切除手术的难度在于：避免穿刺针和术中操作对子宫的刺激以防早产、胎儿酸血症的发生等。国内有报道对于妊娠晚期患者伴胆囊肿大、淤胆严重者釆取胆囊穿刺引流减压术，待产后择期胆囊切除术，避免了早期胆道手术。 出现急性重症胆源性胰腺炎时因持续性胆道梗阻使病情恶化，诱发细菌性胆管炎，此时须釆取手术行胆道减压解除梗阻，并推荐行ERCP检查。经确诊胆总管结石并梗阻后可行鼻胆管引流（ENBD）或胆道括约肌切开取石术（EST），引流感染的胆汁或取出嵌顿的胆道结石，有效改善症状，预防复发并降低病死率。此过程的一个主要问题是须考虑对胎儿的辐射。 有学者主张胆道支架置入术，而不是执行括约肌切开取石，这样可以消除括约肌切开术伴随的并发症。有报道给10例患者放置了胆道支架而无括约肌切开术，所有这些人都无并发症，并正常分娩。所有人产后再次进行，取出支架并行了括约肌切开术，8例结石取出。有2例患者的支架自留置了7月和8月，并未发展到闭塞或胆管炎。 和需要二次手术。 本文选自：肖柄华、黄耿文，妊娠期急性胰腺炎旳诊断与治疗。 原文链接地址：妊娠期急性胰腺炎:单中心20年52例分析-中国知网(cnki.net)
赵刚 2023-08-17阅读量2901