病请描述：胆囊结石是消化系统的常见疾病，我国成人发病率约为10%。它就像胆囊里潜伏的“小石头”，平时可能悄无声息，一旦“活跃”起来，却能引发剧烈疼痛和严重并发症。 病因：谁容易“长石头”？ 胆囊结石的形成与胆汁成分失衡有关。高危人群常具有“4F”特征： Female（女性）：雌激素促进胆固醇分泌 Forty（40岁左右） Fatty（肥胖）：胆固醇代谢异常 Fertile（多产）：孕期激素变化 其他风险因素包括：高脂高糖饮食、快速减肥、糖尿病、肝硬化及某些遗传因素。 病理与病理生理 结石类型： 胆固醇结石（占80%以上）：金黄色，多与代谢异常相关 胆色素结石：黑色或棕褐色，多见于溶血性疾病或肝硬化 形成机制：当胆汁中胆固醇过饱和，或胆盐、磷脂相对不足时，胆固醇结晶析出，逐渐聚集形成结石。结石可停留在胆囊，也可能掉入胆总管引起更严重问题。 诊断：如何发现“沉默的石头”？ 临床表现： 无症状结石：约60-80%患者终身无症状 胆绞痛：典型表现为饱餐或油腻饮食后右上腹剧痛，向右肩背部放射 并发症表现：发热、黄疸、墨菲征阳性等 关键检查： 超声检查：首选方法，准确率＞95%，可显示结石大小、数量、胆囊壁厚度 CT扫描：有助于发现并发症，如胆囊穿孔、周围脓肿 磁共振胰胆管成像（MRCP）：无创评估胆管情况，特别是怀疑胆总管结石时 鉴别诊断：别误当“胃病” 胆囊结石引起的疼痛常被误认为“胃病”，需与以下疾病鉴别： 消化性溃疡：腹痛与饮食节律相关，胃镜可鉴别 急性胰腺炎：常与胆结石相关，血淀粉酶显著升高 右肾结石：疼痛向会阴部放射，尿检可见红细胞 心肌梗死：特别是下壁心梗，心电图有特征性改变 肝病：肝炎、肝脓肿等 治疗：切还是不切？怎么切？ 治疗原则：根据症状和并发症风险个体化选择 1. 无症状结石： 一般无需治疗，定期观察（每6-12个月超声检查） 例外情况需考虑手术：结石＞3cm、瓷化胆囊、合并胆囊息肉＞1cm、糖尿病患者 2. 有症状或并发症结石： 腹腔镜胆囊切除术：金标准治疗 优点：微创、疼痛轻、恢复快（住院2-3天） 时机：急性胆囊炎发作72小时内手术最佳 药物溶石治疗：仅适用于胆固醇结石、胆囊功能正常者，但复发率高 体外震波碎石：适用人群有限，已较少使用 3. 胆总管结石： 先行经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）取石 再行腹腔镜胆囊切除术 4. 特殊情况处理： 高龄、手术高风险患者：可考虑经皮胆囊造瘘术 妊娠期胆囊结石：以保守治疗为主，若必须手术，孕中期相对安全 预防与生活管理 饮食调整：规律三餐，避免长时间空腹；减少高胆固醇食物（动物内脏、蛋黄）；增加膳食纤维 体重管理：避免肥胖，但切忌过快减肥（＞1.5kg/周） 定期体检：高危人群建议每年腹部超声检查 重要提醒：如果出现持续性右上腹痛、发热、黄疸等症状，请立即就医，这可能是急性胆囊炎、胆管炎等急症信号。 胆囊结石虽常见，但通过科学的诊断和个体化治疗，绝大多数都能获得良好预后。了解这些知识，与医生充分沟通，您就能更好地应对这个“小石头”带来的挑战。
微医药 2026-06-01阅读量95
病请描述：全球范围内约20%的人群患有胆囊结石，约1/3最终会变为胆囊炎，严重危害大众身体健康，并耗费大量的卫生资源。《胆囊炎中西医结合诊疗专家共识（２０２５年）》近日公布，该共识由中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会制定，参与写作、讨论和审定的专家共78位，覆盖消化内科、外科、中医科等多学科，内容具有全面性和权威性。旨在规范胆囊炎的诊断、治疗和预防策略，结合中西医优势，提高临床疗效，优化患者预后。本文提炼了共识的核心部分，并结合本团队临床工作进行解读，科普对于胆囊炎及其诊疗的正确认知，降低其临床危害。 1、胆囊炎的分类与定义 ●急性胆囊炎（AC）：多由胆囊管梗阻（90%-95%为结石性）、细菌感染或化学刺激引起，病情进展快，可能并发坏疽、穿孔。 ●慢性胆囊炎（CC）：常由胆囊结石、反复急性发作或胆囊排空障碍导致，症状不典型，易被忽视。 中医归属：胆囊炎属于“胁痛”“胆胀”范畴，病因包括情志不遂、饮食失节、外邪侵袭等，病机为胆失通降，与肝、脾、胃功能失调相关。 2、诊断标准 2.1西医诊断 急性胆囊炎： ●临床表现：右上腹剧痛（放射至肩背）、发热、Murphy征阳性。 ●影像学：超声（首选）显示胆囊肿大、壁增厚（≥3mm）或“双边征”；CT/MRI用于复杂病例或并发症评估。 ●实验室检查：白细胞升高、CRP/PCT增高。 慢性胆囊炎：症状不典型，依赖超声（胆囊壁增厚、结石）或MRCP确诊。 2.2中医证候分型 急性期：胆腑郁热证（大柴胡汤）、热毒炽盛证（茵陈蒿汤合黄连解毒汤）。 缓解期：肝阴不足证（一贯煎）、瘀血阻滞证（膈下逐瘀汤）。 慢性期：肝胆气滞、肝胆湿热、肝郁脾虚等7种证型。 3、治疗原则 3.1西医治疗 非手术治疗： 轻中度急性胆囊炎：禁食、抗感染（头孢类+硝基咪唑）、解痉止痛（间苯三酚）。 慢性胆囊炎：利胆药物（熊去氧胆酸）、消化酶调节。 手术治疗： 腹腔镜胆囊切除术（LC）：首选，尤其急性发作72小时内或反复发作的慢性病例。 高风险患者：经皮胆囊引流后择期手术。 3.2中医药治疗 辨证论治： 急性期：清热利湿（大柴胡汤）、解毒泻火（茵陈蒿汤）。 慢性期：疏肝利胆（柴胡疏肝散）、健脾和胃（香砂六君子汤）。 中成药：胆宁片（疏肝利胆）、消炎利胆片（清热祛湿）。 外治法：针刺（阳陵泉、胆俞）、耳穴贴压、穴位贴敷（金黄散）。 3.3中西医结合要点 急性期：西医抗感染+中医清热解毒，降低手术并发症。 慢性期：西医对症+中医调理（如疏肝健脾），减少复发。 4.特殊类型与并发症 黄色肉芽肿性胆囊炎（XGC）：易误诊为胆囊癌，需病理确诊，尽早手术。 坏疽性胆囊炎：急诊手术，术后联合中药改善预后。 并发症处理：如胆囊穿孔、脓毒血症，需多学科协作。 5.疗效评价 主要指标：症状缓解率、影像学改善（胆囊壁厚度、结石缩小）。 中医评价：证候积分下降≥70%为显效。 6.诊疗流程图 疑似患者：根据症状（腹痛、发热）初步判断。 确诊检查：超声/CT+实验室检查。 分型治疗： 轻度：保守治疗+中药。 中重度：手术/引流+中西医康复。 7.总结与展望 本共识强调个体化治疗和中西医协同： 优势：中医改善症状、调节体质，西医快速控制感染、手术根治。 未来方向：深化中药机制研究，优化联合治疗方案。 解读要点： 关于胆囊炎诊疗的几点重要认识 1、中医在胆囊炎治疗中的价值 急性期：以西医抗感染、解痉止痛等治疗为主，中医可辅助清热解毒、利胆通腑（如大柴胡汤），协同控制炎症，减少并发症。 慢性期：中药辨证调理（如疏肝利胆、健脾和胃）可显著改善症状，降低复发率，尤其适合不耐受手术或术后功能恢复的患者。 2、外科手术的核心地位 手术是根治胆囊炎（尤其结石性）的关键手段，但需由肝胆外科专科医生综合评估： 适应症：反复发作、并发症风险（如坏疽、穿孔）或合并胆囊息肉（≥1cm）。 时机：轻中度急性胆囊炎建议72小时内腹腔镜手术；高风险患者可先行引流后择期手术。 3、腹腔镜手术是国际金标准 本共识推荐腹腔镜胆囊切除术（LC）为首选术式，其创伤小、恢复快，与国际指南（如东京指南TG18）一致。 需注意：共识未纳入“保胆取石术”，因现有证据表明其结石复发率高，远期疗效不确切。 4、纠正公众认知误区 许多患者误将胆囊炎视为“小毛病”，忽视其潜在危害： 短期风险：化脓性胆囊炎、穿孔、腹膜炎。 长期后果：胆总管结石、梗阻性黄疸、胆源性胰腺炎，甚至胆囊癌（慢性炎症是明确危险因素）。 5、科学管理是关键 胆囊结石/胆囊炎的规范防控需做到： 早诊早治：无症状者定期超声随访，有症状者及时干预。 个体化选择：根据病情轻重、合并症等，灵活运用中西医手段（如药物溶石、手术或中药调理）。 医患协作：提升公众认知，避免偏信“保守治疗”延误手术时机。 总结：胆囊炎绝非“小问题”，需以循证医学为指导，结合中西医优势，通过规范诊疗将疾病控制在萌芽阶段。 樊军卫专家咨询门诊时间和地点： 时间：周二上午和周四上午 地点：上海市杨浦区市东医院
樊军卫 2026-05-19阅读量268
病请描述：4、腹腔镜下胆总管探查及胆道镜取石术（LCBDE）+顺行支架置入（AS）+胆管一期缝合（PDC） 胆道镜下顺行支架置入是降低单纯PDC术后胆漏风险的手段之一，近年来也逐渐得以应用。在目前的临床实践中，胆道支架的类型五花八门，常见的有泌尿外科单双J管、双侧倒刺导管、“眼镜蛇”形聚氨酯导管及单侧倒刺-单猪尾管等等。其中，直径较细的8mm*7Fr单猪尾胆道导管，可经由胆道镜操作孔目视置入，其位置和引流效果得以保证。近期数个临床研究结果表明，胆道支架置入+PDC在手术时间、术后疼痛评分及应激情况、肛门排气时间、肝功能恢复速度、胆管炎症消退速度、住院时间及费用等多个维度优于T管引流。与单纯PDC相比，胆道支架置入+PDC术后肝功能恢复时间、住院时间更短，胆漏发生率更低。其原因可能在于胆道支架实现了术后早期胆管的全时段内引流，显著降低了胆道压力，使得淤积胆汁排出，有助于肝功能恢复。胆汁内引流与鼻胆管引流相比，能使肠道更早恢复生理微环境，使消化功能恢复速度加快。此外，“眼镜蛇”形聚氨酯导管及单侧倒刺-单猪尾管等类型的胆管支架还报道了相对稳定的自脱落性能。 多个研究观察到的排出日期为术后的7到10日，术后二周支架残留需行内镜取出的比例不到3%。本术式优势在于手术时间短，出血量少，无需带管，尤其适合老年及合并基础疾病的部分患者。针对老年人群，报道了在35例65岁以上老年患者行该术式，平均手术时间94.57±27.92分钟，术后住院时间6天，无术后胆瘘发生，远期并发症与LC+ERCP+EST取石相当。胆道支架置入+PDC的适应症必须严格满足以下几点：1.胆管直径≥8mm；2.一期探查能保证取净结石；3.十二指肠乳头形态及功能良好，胆总管下段无狭窄及畸形。在患者情况充分满足上述几点条件时，可选用本术式。 5、经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）+内镜下乳头括约肌切开术（EST） ERCP+EST通过内镜下对十二指肠乳头括约肌的切开，提高了插管及内镜下取石的成功率，同时也一定程度上降低了因取石嵌顿及反复插管引发ERCP后胰腺炎（PEP）的风险。但EST不仅使Oddi’s括约肌失去了基于其连续的解剖结构所具备的节律性，也使得其抗反流的神经通路永久性丧失，进而会引起多种远期并发症，包括：继发性乳头狭窄、胆道逆行感染、顽固性复发型胆管结石等。研究显示，即便术后时间维度拉长到15年，行EST患者的胆-肠压力差及Oddi’s括约肌基础张力依旧未能恢复正常值。多个研究表明，内镜取 石后因Oddi’s括约肌功能不良导致的肠腔-胆道反流成为了胆总管结石复发的独立危险因素，其术后三年内结石复发率可达11.1%～17%。值得注意的是，这几项研究间隔时间长达 10年，但报道的结石复发率却未随发表年而逐年降低，因此EST取石后顽固性复发性结石至今仍是一个值得重视的问题。 EST取石另一个不可忽视的并发症是PEP，通常情况下，其总体发生率在8%左右，然而在高危人群中可达到15%。PEP常见原因为胰管或乳头的机械损伤、热电损伤及化学损伤，进一步导致胰腺组织水肿及胰管压迫，进而引发内源性胰酶的激活和腺体受损。并且胆总管结石所引发的胆管梗阻和胆汁淤积同样也影响了肝脏功能。在这种情况往往更容易引起局部的炎症反应，比如前列腺素等细胞因子和趋化因子介导的级联反应。同时，由于毛细血管的通透性增加引发的器官内局部组织灌注不足会进一步加重损伤 ，导致全身系统性炎症风暴和多器官功能衰竭等严重并发症。因此预防PEP是ERCP治疗胆总管结石的重中之重。 本文选自：李劲，单猪尾胆道支架在腹腔镜胆总管探查一期缝合中的应用研究 原文链接地址：单猪尾胆道支架在腹腔镜胆总管探查及胆管一期缝合中的应用研究-中国知网(cnki.net)
赵刚 2024-09-06阅读量3250
病请描述：胆总管结石好发于罹患胆囊结石的患者人群中，有10%～20%的胆囊结石患者合并胆总管结石，但其总体发病率目前尚不明确。胆总管结石按其形成部位的不同可分为生成于胆管的原发型结石与胆囊结石排石形成的继发型结石，其中西方国家通常以继发型结石为主，而原发型结石则常见于东南亚，其发病与寄生虫、胆道感染及胆汁淤积等多种因素有关。胆总管结石是胆源性胰腺炎、急性化脓性胆管炎、胆源性肝脓肿等疾病的主要病因。此类疾病临床起病快，好发人群常因高龄、免疫力低下等因素更容易发生多器官功能衰竭、感染性休克等严重并发症，病死率高，严重威胁中老年人群的健康。胆总管结石的临床治疗以清除胆管内结石、解除胆道梗阻并尽可能保留胰胆管的解剖结构作为目标，其手段大致分为药物溶石及外科手术。药物溶石对结石成分、大小、数量及结石形状均有一定要求，且无法避免治疗过程中胆管炎急性发作，无法单独应用。外科手术依然是胆总管结石的唯一根治手段，近年来随着微创外科的发展，开腹手术逐渐被创伤更小的腹腔镜及内镜手术所取代，极大缩短了住院时长，改善了术后生活质量。 1、腹腔镜下胆总管探查及胆道镜取石术（LCBDE）+T管引流 LCBDE+T管引流是治疗胆总管结石的经典腹腔镜术式，在开腹手术的基础上进一步缩短了手术时间，减少了出血量，其疗效及安全性已经临床广泛检验。对于急性期患者，因结石机械刺激导致胆管壁炎性水肿及胆汁淤积，T管可实现胆汁通畅持续的引流，有效避免胆道内高压及术后早期胆瘘。此外，T管能根据胆总管直径灵活选择合适的规格，具有支撑及预防胆管狭窄的功能。但其弊端亦十分明显，腹腔镜术后窦道形成缓慢显著延长了T管携带时间，平均带管时间由开腹的2至4周延长到8至10周，显著增加了胆道出血、T管扭曲滑脱、逆行感染及电解质紊乱等T管相关并发症的风险。出院后长期带管也降低了患者的生活质量，不能满足术后快速康复的需求。因此T管引流更适合多发结石无法取净或伴结石嵌顿及肝内胆管结石等需二期碎石取石术的部分患者，而对于一般条件尚可、胆管扩张良好且术中可一期取净结石的其他患者，LCBDE+T管引流不宜再作为首选术式。 本文选自：李劲，单猪尾胆道支架在腹腔镜胆总管探查一期缝合中的应用研究 原文链接地址：单猪尾胆道支架在腹腔镜胆总管探查及胆管一期缝合中的应用研究-中国知网(cnki.net)
赵刚 2024-08-23阅读量3538
病请描述：前面提到，无症状胆囊结石，如果没有症状，暂时没有癌变风险且身体好，可以密切随访。那胆总管结石为何不行呢？ 如图所示：胆汁经肝脏分泌，通过胆管排至胃肠道，帮助消化脂肪类营养。胆囊单纯储存胆汁，胆囊病变不影响胆汁的正常分泌和流出。而胆总管一旦结石形成，则会堵塞胆管，引起严重后果。我常给患者打的比方就是：胆管就像长江，胆囊就像江边的一个大湖泊。湖泊即使消失，长江水仍然东流到海。而长江一旦堵塞，则会洪水泛滥，造成灾难。常见危害如下： 第一，继发感染导致胆管炎，严重者感染性休克，有一定死亡率，需要抢救； 第二，胆源性胰腺炎，因为胆管胰管汇合以后共同开口于十二指肠，胆总管下端结石同时堵塞胰管，造成胰腺炎，严重的胰腺炎也可能致命； 第三，梗阻性黄疸，胆管堵塞的比较严重，导致胆汁无法流入肠道，急性期可导致黄疸型肝炎，胆红素脑病昏迷等，慢性病程可引起肝硬化，只有换肝才能治愈； 第四，少数患者长期没有症状，其实并不是什么好兆头，说明身体对危险失去了警戒，严重的肝内外胆管结石往往属于这一类。因为结石往往会越来越多，向肝内蔓延，等到严重的时候就诊，往往需要多次手术，还不一定能取尽结石，可能需要切除部分肝脏，也容易复发。全国的最高记录是：同一个胆结石患者，总共做过16次胆道手术。懂行的人都知道，胆道手术做过2-3次以后，再手术及其困难。因此，该患者并不是碰到水货医生才做了16次手术，该记录的创造者和保持者是中国胆道外科之父黄志强院士。因此，我想说的是，有病要早治，简单，风险小，效果还好，不容易复发，且都可以行微创手术。 需要强调的是，有些人是结石体质，容易复发，因此，术后需要用药预防复发。最最最重要的是，即使没有不适，也需要每年体检，复查肝功能、肝胆彩超等，以发现早期的胆管结石。 每个患者均有特殊性，具体治疗指征和方式以及随访频率请咨询专科医生。 欢迎转发给有需要的亲人朋友。
孙平 2024-06-17阅读量2849
病请描述：3、治疗 由于同时危及孕产妇和胎儿安全，故往往引起患者及家属的极大关注。而由于忌惮药物及治疗对于孕产妇，尤其是胎儿的影响，医生在处理此类病人时亦往往感觉十分棘手。治疗原则与非妊娠期急性胰腺炎治疗基本相同，因产科原因，在治疗上需外科、产科、新生儿科共同协作，同时需根据不同病因、病情严重程度，选择个体化治疗方案，才能达到预期效果。 3.1保守治疗 保守治疗主要为禁食、吸氧、胃肠减压、早期液体复苏、补液纠正水电解质和酸碱失衡，防治休克，抑酸，营养支持，维持循环稳定及器官功能支持，防治局部与全身并发症，动态观察孕产妇及胎儿胎心变化，病情严重者转入治疗，动态监测呼吸循环及血流动力学等情况。 由于患者及胎儿对营养的需求，同时细胞因子影响胎盘的血液供应和胎儿发育，故中、重度全胃肠外营养（TPN）及肠内营养应早期应用。并尽早从TPN过渡到肠内营养，后者多釆用内镜下经鼻空肠置管，符合生理学特征，有利于改善肠道屏障功能和减少细菌移位并避免了可能发生的并发症。对于非胆源性或轻度应用抗生素没有任何治疗作用。 有证据表明，预防性应用抗生素可能对非胰性感染有一定的保护作用，但未能显示明显降低死亡率和感染坏死，并需要手术干预。胆源性或伴感染的中度、重度患者需使用抗生素，同时需关注考虑到抗生素对胎儿致畸的风险，青霉素族及绝大多数的头孢菌素类药物都是B类药物，在人类没有风险的证据。亚胺培南具有广谱抗菌性，属于碳青霉稀抗生素类，为妊娠C级的药物，被认为对胰腺感染效果明显能透过胎盘，临床使用于妊娠患者时须减少用量。甲确挫类药物属B级药物，能自由地穿越过胎盘，并没有显示出甲確唑与致畸作用的风险增加有任何关联。喹诺酮类药物已被列为C类，人们已经观察到在一些动物实验中对关节和软骨等组织的不利影响。无论使用何种抗生素药物，治疗中应按照微生物血培养及病人的临床状况进行修改。生长抑素、奥曲肽、加贝酯等药物在中对胎儿有无致畸作用目前国际上尚无定论。 3.2病因治疗 胆源性治疗上以保守治疗多见，但结石未处理约患者可能复发，且复发可能更严重、更危险，早产、流产及宫内窘迫发生率增高。临床须根据妊娠时期、有无胆总管扩张、临床表现及病情严重程度决定治疗方案。国外报道腹腔镜胆囊切除术被认为是在怀孕的各个阶段安全的，以妊娠中期为最佳，因为此期胎儿组织器官形成已经完成，子宫增大不明显，妊娠晚期则因为腹腔镜视野受增大的子宫影响操作。腹腔镜胆囊切除术的适应证为病情严重、有黄疽及腹膜炎患者，并被认为没有增加的孕妇和胎儿的风险优点与非怀孕人群手术相似，包括术后疼痛较轻，术后肠梗阻发生率低，住院时间短，以及恢复快。同时腹腔镜胆囊切除手术的难度在于：避免穿刺针和术中操作对子宫的刺激以防早产、胎儿酸血症的发生等。国内有报道对于妊娠晚期患者伴胆囊肿大、淤胆严重者釆取胆囊穿刺引流减压术，待产后择期胆囊切除术，避免了早期胆道手术。 出现急性重症胆源性胰腺炎时因持续性胆道梗阻使病情恶化，诱发细菌性胆管炎，此时须釆取手术行胆道减压解除梗阻，并推荐行ERCP检查。经确诊胆总管结石并梗阻后可行鼻胆管引流（ENBD）或胆道括约肌切开取石术（EST），引流感染的胆汁或取出嵌顿的胆道结石，有效改善症状，预防复发并降低病死率。此过程的一个主要问题是须考虑对胎儿的辐射。 有学者主张胆道支架置入术，而不是执行括约肌切开取石，这样可以消除括约肌切开术伴随的并发症。有报道给10例患者放置了胆道支架而无括约肌切开术，所有这些人都无并发症，并正常分娩。所有人产后再次进行，取出支架并行了括约肌切开术，8例结石取出。有2例患者的支架自留置了7月和8月，并未发展到闭塞或胆管炎。 和需要二次手术。 本文选自：肖柄华、黄耿文，妊娠期急性胰腺炎旳诊断与治疗。 原文链接地址：妊娠期急性胰腺炎:单中心20年52例分析-中国知网(cnki.net)
赵刚 2023-08-17阅读量2784
病请描述：2.3 综合疗法：袁佩余等将治疗组410例胆总管结石患者给予中药利胆素(胆草、柴胡、穿心莲、无胡、甘草、黄芩、榆内皮、山红果等)，每次4～5粒，3次/日。同时采用电脉冲波刺激日月、肝俞、期门、胆俞等穴位，每次半小时、2次/日。结果痊愈326例，利胆素配合电脉冲穴位刺激联用排石溶石可靠，作用全面、疗效高、无损伤无副作用，避免了体外震波碎石、手术、腔镜取石等损伤性治疗行为。吴国华运用耳穴贴压配合中药治疗胆石症。临床分为肝胆湿热型、肝郁气滞型和肝郁脾虚型三种证型。方法：（1）中药：醋柴胡、枳实、川厚朴、郁金、大黄、鸡内金、海金沙、金钱草、白芍、延胡索。偏肝胆湿热者加龙胆草、黄芩；偏肝郁气滞者，可加香附、沉香；脾虚者间服六君子汤。（2）贴耳穴：用王不留子贴耳部肝、胆、脾、胃、胰、十二指肠、小肠、大肠、皮质下。两耳交替埋压，3～4d交换1次。嘱病人需经常自己捻压上述穴位，10min/次。（3）食疗：嘱患者间断食用猪蹄，1个/日。个别患者用油煎鸡蛋代替。经贴压耳穴及食疗，排石率达83.3%，可除外自然排石作用。如胆道感染急性发作、结石直径大于1.5cm、胆囊功能差、纳差者，不宜食用猪蹄疗法。姜鹏凌等认为胆系结石病机为寒热互结，肝失疏泄，腑失通降，故采用口服自拟通宣利胆汤（金钱草40g，绵茵陈、虎杖各30g，法半夏、大黄各15g，黄芩、干姜各12g，黄连10g，柴胡、沉香、桔梗各7g，细辛6g，炙甘草5g。上药置人陶制煎药器皿中并压实，加上药煎汁约500mL，分别于9时、15时各服一半）1剂/日，4周1疗程，连续3疗程。同时第2疗程用生王不留行籽压耳穴（神门、肝、胰、三焦、胆、胃、食道、贲门、耳迷根）。对于反复发作的胆系结石有疗效优势。3、中西医结合治疗概况孙发贵等采用中药联合硬膜外腔阻滞麻醉治疗胆总管结石65例。患者入院给予自拟柴胡郁金排石汤：柴胡9g、郁金12g、片姜黄15g、茵陈15g、白芍9g、黄芩9g、厚朴9g、木香9g、枳壳9g、大黄9g(后下)，每日1剂，2次/日。在服中药期间出现持续性腹痛加剧时，连接硬膜外镇痛泵，持续硬膜外镇痛。使用1～4天。72h如无效或症状加重需手术治疗。本组病例排石有效率为89.2%，减轻了患者的痛苦，降低了治疗费用。王长洪等用酒军、栀子、金钱草、茵陈、莪术、木香组成溶石方，经鼻胆管注入治疗胆总管较大结石（结石大小2～3cm）10例。方法：用50ml注射器抽取中药20～50ml(用量以患者耐受程度决定)，缓慢推注或滴注入鼻胆管，闭鼻胆管1～2h后恢复正常引流，2次/d，共5～7d。10例患者除1例结石消失外，9例复查ERCP检查发现结石均明显变小，2例铸形结石松散、裂解成多块。该9例直接行网篮取石1次成功，其中2例肝内外胆管铸形结石患者，1例肝内胆管结石同时取出，另1例因遗留左肝管内结石位置较高不予处置。鼻胆管注人中药治疗胆总管较大结石，缩短了疗程，降低了治疗费用，无不良反应，值得推广。综上所述，近年来，在胆总管结石的防治方面，无论西医还是中医都有很大的进展，但均存在着许多不足。西医学方面：目前微创介入成为胆总管结石的主要治疗手段，术后胰腺炎发生率在5%左右。由于胆总管结石的病因尚不明确，目前的防治局限调整饮食、预防感染等方面，对复发胆总管结石的手术或内镜治疗，给患者带来了巨大的痛苦和经济负担。虽然许多学者在胆总管结石的病因方面已有了诸多研究，但根本原因方面仍法明确。中医学方面：中医在治疗胆总管结石有很多优势。以其针对性强、组方灵活、治法多样、无毒副作用的强大优势，调整患者整体病态因素，使患者恢复健康体质，防治胆总管结石复发。但中医学在胆石症病因病机方面，大多认为“肝失疏泄”是本病关键，对其病因病机、辨证分型、治疗等方面尚没有统一的、规范的标准指导临床。本文选自：刘志新等，胆总管结石的中西医临床研究概况。
赵刚 2022-09-24阅读量5238
病请描述：2、优思弗与利胆类中药联合应用除熊去氧胆酸类药物，利胆类中药也广泛应用于胆道结石等疾病。二者联合应用是否有叠加作用呢？覃冰心等对胆宁片联合优思弗治疗慢性胆囊炎的疗效进行了随机对照试验，通过胆囊壁厚、毛糙、透声三项来评估治疗的有效程度，结果示治疗组（优思弗联用胆宁片）症状改善总有效率为97.0%，优于对照组（单用优思弗）的67.7%；治疗组胆囊Ｂ超改善总有效率为93.9%，优于对照组的73.5%。胆宁片中含有的各种中药成分可升高胆汁酸含量，从而帮助胆固醇、脂肪酸的消化分解，减少结石的形成，起到溶石、防石的功效，同时可利胆消炎，对肝脏脂肪变性等也有良好作用。3、ERCP术后胆管结石复发的相关因素3.1结石本身特性：一方面可能与饮食结构不合理，饮食中脂类物质尤其胆固醇占比高有关，另一方面可能与合成或降解胆固醇的酶相关。胆总管结石中除胆囊结石外，尚一部分为胆色素结石，其产生与胆管炎密切相关。除了结石成分，结石数目也是另外一个影响因素，结石数目与复发率呈现正相关。3.2胆道解剖形态的异常壶腹周围憩室是常见的胆道结构异常，通常指先天或后天形成的位于壶腹2～3cm半径范围内的囊袋装凹陷，随年龄增长憩室发生率增加。研究发现：(1)憩室内易残留食物，细菌因此繁殖造成胆道感染，感染为胆色素性结石的形成奠定基础。(2)因憩室位置特殊可能对乳头的正常解剖结构造成影响，从而可能压迫胆总管或胰管远端，胆汁或胰液流出压力增加，造成一定梗阻。憩室直径＞2cm时更容易形成结石；(3)憩室干扰Oddi括约肌功能，使其有效控制胆汁排泄的“阀门作用”减弱，胆道发生痉挛或压力升高，同样造成梗阻。(4)胆总管扩张也可见于部分胆道结石患者。胆道结石、胆道梗阻、胆道下段的狭窄及慢性炎症等原因造成的胆道长期扩张会引起胆道平滑肌纤维回缩性能差，胆官壁弹性丧失而导致胆道运动功能减弱，又加重胆汁淤滞和细菌感染，这种情况即使结石取出或者梗阻解除胆道也难以恢复原来形态。3.3与手术相关的因素ERCP的独特优势使其成为目前治疗胆总管结石的重要方法。术中根据结石大小等情况，选择合适的操作，常规有十二指肠括约肌切开术（EST）及乳头球囊扩张术（EPBD）。相比EST，EPBD对括约肌损伤小，简单易操作，较EST更为安全，降低了EST引发胆道并发症的风险，同时降低结石复发率。EST术破坏了Oddi括约肌的屏障作用，十二指肠反流明显增加，同时胆管炎、胆管结石的发生率也相应增加，鉴于此，临床上建议尽量实施避免大范围切开乳头，切开方向也有要求，以减少EST术后上述并发症的出现，乳头小切开联合球囊扩张术(ESBD)是不错的选择。综上所述，多种因素导致ERCP取石术后结石复发，根据优思弗增加胆固醇向胆汁酸的转化，同时减少肠道胆固醇的吸收等，降低胆汁胆固醇饱和度的作用原理，其对于胆固醇性结石的作用较胆色素性结石和混合性结石更明显。优思弗不管联合还是单用均在ERCP取石术后预防胆管结石复发方面效果明显。本文选自：李妮，优思弗预防ERCP取石术后结石复发的相关研究进展。
赵刚 2022-05-20阅读量1.1万
病请描述：ERCP取石术后2年胆总管结石的复发率为3%～21%，高复发率不仅为患者带来痛苦，更增加了二次取石的难度及术后并发症的风险。优思弗（熊去氧胆酸）在临床中应用广泛，针对胆道结石，胆汁淤积等效果明显。优思弗的相关应用：优思弗是三级胆酸，可出现在胆汁中，但浓度极低，仅占总胆汁酸的3%。其治疗肝病和胆汁淤积性疾病的原理主要是通过其亲水性、细胞保护作用和无毒性的UDCA来相对地替代疏水性、去污剂样的毒性胆汁酸，以促进肝细胞的分泌和免疫调节作用。其在治疗胆囊结石方面的作用肯定，已被多个指南推荐作为一线用药。复发性胆总管结石一般被认为是内镜取石术后≥6个月发生的胆总管结石，其中80%为胆固醇结石。UDCA被人体吸收入胆汁参与“肠肝循环”，可通过抑制胆固醇的重吸收，大大降低胆汁中胆固醇的饱和度，抑制胆固醇分散及液体晶体的形成，从而促进结石的溶解。此外，其保护肝细胞，促进内源性胆汁酸的排泌、免疫调节、抗肝细胞凋亡等作用也有效地降低结石复发的风险。吴海恩等对40例胆总管结石ERCP取石术后患者进行随机对照试验发现，治疗后7天，试验组（护肝药+优思弗）肝酶指标水平明显低于对照组（单用护肝药），治疗后28天，试验组肝功能指标均明显低于对照组；试验组半年及1年复发率均低于对照组，半年为0.0%VS5%及一年为5%VS15%。胆结石引起胆汁排泄不畅进而影响肝功能，肝功能异常又是结石形成的重要原因，国内目前有相关研究显示：优思弗无论短期服用或长期维持服用均对于改善术后肝功、退黄、预防结石复发方面作用肯定。关亚萍等收集了106例肝功能损伤的结石患者，通过对比研究发现，治疗后2周，UDCA组其他肝功能指标均显著低于对照组；肝功能的改善降低了术后胆道感染、胰腺炎等并发症，使得肝细胞能正常转化胆固醇的排泌胆汁，同时减少胆道细菌引起的胆汁淤积和胆泥形成，从长远来看，降低了胆道结石的复发率。2、淘罗特的相关应用：淘罗特又称牛磺熊去氧胆酸（TUDCA），在UDCA的基础上结合了牛磺酸，更利于人体吸收并发挥其生理作用，其具体作用机制和优思弗基恩相同。陈耀华等和何旭东等分别纳入78例和80例ERCP取石术后患者，考虑到临床上服药的副作用及花费，根据患者依存性，随机对照分组后采用观察组间歇给药法，淘罗特（500mgQd每月服用5天，停用25天），持续两年中观察结石复发明显降低，具体为观察组VS对照组（10％VS25％）和（2.56％VS12.82％）。和优思弗一样，除在内科ERCP取石后的应用有效外，外科对于肝胆管结石进行胆道镜探查、肝叶切除、胆管切开、胆肠吻合等处理后口服淘罗特仍显示有效。一项纳入90例手术治疗的肝胆管结石患者的随机对照试验同样采用上述间歇给药法，术后2年TUDCA组胆管结石复发率为6.7%，对照组为26.7%；TUDCA组再手术率为2.2%，对照组为20.0%。由此可见，无论患者采用何种取石方式，针对胆道系统结石，淘罗特和优思弗术后预防复发效果均显著。有研究认为TUDCA较UDCA能更加有效减小胆囊壁厚度，增强胆囊收缩功能，预防胆囊结石复发，这可能与TUDCA在体内的利用率高，同时可更加快速地被转运到胆汁中有关。本文选自：李妮，优思弗预防ERCP取石术后结石复发的相关研究进展。
赵刚 2022-05-14阅读量1.1万
病请描述：1.3 胆囊缺如患者复发风险：虽然我国大部分患者中的胆总管结石多继发于胆囊结石，但在临床上发现不少胆囊切除病人仍然会出现胆总管结石复发。功能正常的胆囊有预防结石形成、复发的作用。胆囊不仅可以储存、浓缩胆汁，还有助于排泄胆汁，冲洗、溶解结石，防止新结石形成，因此，对于无胆囊结石的患者，一般不建议行胆囊切除术。胆囊缺如患者结石复发的核心机制是憩室压迫、胆汁量减少、排泄不畅等造成的胆汁淤积及细菌、十二指肠内容物的返流。过饱和胆汁酸在淤积的胆汁中流动缓慢，为胆固醇晶体的成核提供时间，日积月累而使晶体变成质硬的结石。近年有部分研究者推荐内镜保胆取石术，发现结石复发率仅10%，远低于胆囊切除术患者。这可能与内镜保胆取石术保留了胆囊的生理功能，避免切胆丧失胆囊生理功能引起的一系列生理障碍，也避免胆囊切除术的一系列并发症有关。2、术后随访时间的确定EST术的患者，每3～6个月随访一次，检查肝功能和腹部B超，无论何时症状复发或肝功能异常，均行ERCP检查。发现平均复发时间为19.7个月，87%患者在3年内出现复发性胆管结石，随访组中85%患者结石复发时无任何症状，肝功能化验正常，均经内镜下治疗成功清除结石。有研究证明，结石在前三次复发时的时间间隔没有差异，这说明，第一次复发的随访间隔可以用于第二、三次随访。3、预防结石复发的措施3.1药物预防：胆结石中90%以上为胆固醇结石，不少胆结石病人合并有高脂血症，调脂药物尤其是降低胆固醇药物可用于预防胆结石复发。依泽迈步是一种高选择性肠道胆固醇吸收抑制剂，既可单独使用，也可与他汀类药物联合应用，已被证明是治疗高胆固醇血症的一种安全有效的方法。术后熊去氧胆酸的使用也能降低胆石症复发。熊去氧胆酸主要促进胆汁分泌，通过增加胆汁量促进胆石溶解，还能降低胆固醇饱和度，改善胆汁淤积，从而可能有效预防胆总管结石复发。有研究表明，阿司匹林也可用于预防胆结石复发。胆石形成前即有凝血活化和交联纤维蛋白形成。“成石胆汁”通过刺激胆囊壁，引起胆囊壁炎症反应，从而使胆囊胆汁凝血活化，导致胆固醇结石的形成。3.2生活方式干预：除了药物，胆石症还可以通过加强体育运动，调整饮食结构进行预防。体育活动可以降低胆结石形成风险的可能机制是：有规律的运动可以降低胰岛素水平、胰岛素抵抗、高甘油三酸酯血症。在体力活动期间，血清高密度脂蛋白水平升高，通过增加胆固醇向肝脏逆向转运、增加胆汁酸合成进而降低胆固醇饱和度。体育锻炼还可以促进胃肠动力和胆囊收缩，营养学家建议早餐中增加鸡蛋可以降低胆结石发病率。有研究发现节食减肥人群的胆结石发病率也会增高，进一步研究发现，节食期间，摄入低脂肪与高脂肪食物相比，胆囊排空明显减少。高纤维、高钙饮食可以降低胆道疏水性胆汁酸浓度，而有规律的饮食模式通过增加胆囊排空来减少胆囊淤积。补充维生素C可能对胆石的形成有保护作用，因为胆固醇在肝细胞内转化为胆汁酸的过程需要维生素C来加速羟化作用。综上，胆石症在人群中的复发因素与形成因素基本一致，有复发史的病人再复发率也高，不同的治疗方法间复发率存在差异。EST术后的定期随访可以及早发现复发的结石，从而有助于避免术后的严重并发症，可以于术后每2年行一次复查。取石术后熊去氧胆酸、他汀类及依泽迈步的使用，适当的体育运动和合理的饮食结构也可以起到预防结石复发的作用。本文选自：周雪婷，肝外胆管结石治疗策略比较的临床研究。
赵刚 2022-01-30阅读量1.0万