病请描述：胆总管结石是一种常见疾病，总体的发病率约为20％。早期可以没有临床症状，偶尔伴有腹部饱胀不适感。较小的结石可以自行排入十二指肠，较大的结石如果崁顿，可表现为阻塞性黄疸、胆管炎、胰腺炎等，严重影响患者生活质量。因此，对于有症状的胆总管结石，建议积极治疗。 近年来，胆总管切开取石＋Ｔ管引流术、内镜下胰胆管逆行造影（ERCP）、内镜下乳头肌切开术（EST）、内镜下十二指肠乳头肌球囊扩张术（EPBD）在临床得到广泛应用，取得了较好的疗效，是治疗胆总管结石的常见手段。胆总管切开取石＋Ｔ管引流术是常见的外科治疗手段，需在气管插管全麻下进行，对心、肺等脏器功能要求高，住院时间长、手术花费高，手术风险及术后并发症的发生率亦较高。与外科手术相比，ERCP／EST／EPBD等内镜操作虽属微创治疗手段，但是对于胃肠道结构有改变的患者，例如曾接受过Billroth II式手术、胃肠道狭窄、食管胃底静脉曲张以及合并十二指肠乳头旁憩室的患者，内镜操作有困难或存在禁忌，成功率较低。另外一部分患者，由于自身各种原因，本身抗拒外科手术或内镜治疗。对于这部分患者，国外有文献报道可以经皮穿刺肝内胆管（PTCD）依次置入导丝及球囊，扩张Oddi括约肌，然后应用球囊将结石（直径＜１０ｍｍ）推送入十二指肠内。该方法顺行推送结石，不受胃肠道解剖结构改变的影响；与外科手术相比，不需要气管插管全麻，对心、肺等脏器功能的要求较低。 PTCD纳入标准包括：（１）胆总管结石诊断明确；（２）ERCP／EST／EPBD治疗失败的胆总管结石；（３）心、肺等脏器功能较差，不能进行ERCP／EST／EPBD或手术治疗的胆总管结石；（４）不愿接受ERCP／EST／EPBD或手术治疗的胆总管结石；（５）Billroth II式术后合并胆总管结石的患者；（６）胃肠道狭窄、食管胃底静脉曲张以及合并十二指肠乳头旁憩室的患者；（７）术前无法明确原因的梗阻性黄疸，经皮穿刺胆道造影显示胆总管结石； 结果： 101例患者均通过PTBD取石成功，其中结石最大直径＞10mm 63例，＜10mm 38例，结石最大直径约22mm。11例曾行腹腔镜胆囊切除术（LC）；25例有Billroth II式手术史；23例合并十二指肠乳头旁憩室；17例为内镜治疗失败；36例合并严重心、肺、肝、肾功能不全。95例接受了１次PTBD治疗，６例患者术后１周胆道造影明确有残余结石，接受了２次及以上PTBD治疗。PTBD术后１周及１个月血检查指标均低于术前，差异均具有统计学意义。平均手术时间为45分钟。近期并发症发生率：围手术期胆系感染3.96％（4／101），胆道出血1.98％（2／101），胰腺炎0.99％（1／101），无胆道穿孔、胃肠道穿孔等严重并发症。术后２年结石复发率为10.89％（11／101），返流性胆管炎发生率3.96％（4／101）。 研宄结论： 经皮经肝十二指肠乳头肌扩张顺行排石术治疗胆总管结石手术成功率高、术后并发症发生率低，具有较高的可行性和安全性，尤其适用于内镜治疗、外科手术失败以及胃肠道解剖结构发生改变或存在异常的患者，有望成为一种有效的替代治疗方法。 文本选自刘斌，经皮经肝十二指肠乳头肌扩张术治疗单纯胆总管结石。
赵刚 2020-04-04阅读量1.2万
病请描述：胆总管结石常常伴有黄疸和发烧症状，有时候还伴有凶险胰腺炎，这与其解剖位置有关，胆总管上承肝脏，下接胰腺，如果胆总管内有结石，随时都会发生梗阻，发生梗阻性黄疸，化脓性胆管炎，胆源性胰腺炎，而这些都将危及患者的生命！ 一、胆总管结石会诱发急性胰腺炎： 1.结石阻塞和刺激胆总管下端括约肌，引起胰液引流不畅和返流，诱发急性胰腺炎，严重者发生急性出血坏死性胰腺炎危及生命。 2.胆总管结石引起梗阻以后，伤及的是整个肝脏，导致转氨酶升高，感染等，如不及时治疗，患者多死于感染、败血症及瘀胆所致的肝功能衰竭；而常规外科手术麻醉风险高，创伤大，多不能耐受，死亡率也较高，尤其合并梗阻性化脓性胆管炎时急诊手术死亡率更高！ 那么，患有胆总管结石应该怎么办呢？一定要开刀手术治疗吗？ 不开刀也可以取出结石吗？答案是可以不开刀可以取出结石！～经口十二指肠镜技术（ERCP ），类似于胃镜检查，病人不需要全身麻醉，术后病人即可下地，因其创伤小、疗效确切、并发症少、恢复快等特点，已几乎可完全代替传统的外科手术。
杨玉龙 2020-04-04阅读量9610
病请描述：胆囊切除是普外科最常见的手术之一，当然，这离不开胆囊疾病的高发，胆囊疾病主要包括结石、息肉、癌等，但是并不是所有的胆囊疾病都需要切除胆囊，部分患有胆囊结石.息肉的人群，照样大鱼大肉仍未见异常，这里，我们来说说哪些胆囊是“要不得的”。胆囊科普：胆囊位于右侧肋骨下缘，肝脏的后面，是一个中空的囊袋状器官，其主要作用之一就是浓缩和存储胆汁。胆汁能够乳化脂肪，促进脂肪的消化分解和脂溶性维生素的吸收。正常情况下，肝脏分泌的胆汁，在胆囊中存储，经胆囊浓缩（经胆囊浓缩过的胆汁浓度是肝脏分泌出来的10倍）。我们进食后10分钟作用，胆囊开始收缩。浓缩后的胆汁便顺着胆囊颈部的胆囊管进入十二指肠，帮助消化吸收食物。因此，胆囊是非常重要的一个消化器官。 哪些情况下需要切除胆囊？虽然胆囊非常重要，但如果胆囊出现了严重的病变，就有必要切除，否则会带来更加严重的病变。 “要不得的胆囊”之一：曾反复发作胆囊炎的胆囊胆囊炎的发作大部分是因为胆囊结石的存在堵住了胆囊出口，导致胆囊里的胆汁不能顺利排出，而把胆囊“憋大”，导致胆囊炎。此外，还有很小的一部分胆囊可以在没有结石的情况下发炎，称之为无结石性胆囊炎。无论有没有结石，反复发作胆囊炎的结石都是要不得的，因为胆囊炎反复发作，要减少发作就需要少吃油腻，而有些病人在每天喝小米粥的情况下仍因为胆囊炎反复住院，严重影响生活质量，另一方面，胆囊炎症的反复发作导致胆囊壁逐渐增厚，加之结石反复摩擦胆囊壁，会增加胆囊癌的发生几率。“要不得的胆囊”之二：可能或曾经引发胆管结石的胆囊上面说到，胆囊炎的发生是因为结石堵在了胆囊出口，这些结石都是比较大的结石，而小一些的结石则可以顺利流出胆囊，然后堵在胆总管中。这时，无论是肝脏分泌的胆汁，还是胆囊储存的胆汁，都无法流入小肠，那么这些胆汁就只有两条路可以走，一条路是返回胆囊，导致胆囊增大发炎，另一条路则是返回肝脏，然后通过肝脏里的细小胆管进入血液，导致人全身的皮肤眼睛发黄，称为“梗阻性黄疸”。当然，胆总管结石首先导致的还是胆管炎，不同于胆囊炎，胆管炎常常导致高烧，甚至休克。一次胆总管结石发作可能只是胆囊里的一颗小结石落入了胆管，而这类病人胆囊内往往含有大量小结石，这些结石都可能再次落入胆管诱发胆管炎，因此，想要避免胆总管结石的反复发作，切除胆囊这个“结石仓库”才是根本。“要不得的胆囊”之三：可能或曾经引发胆源性胰腺炎的胆囊大的结石堵在胆囊出口，小一点的堵在胆总管，那么更小的呢？这样的结石称为“泥沙样结石”，他们可以顺利达到胆总管的开口，而胆总管的开口在十二指肠，旁边紧挨着的就是胰腺管道胰管的开口，于是，接下来这些很小的结石可以更加“顺利”的进入胰管，诱发“胆源性胰腺炎”，显而易见，这类泥沙样结石的胆囊更是要不得。“要不得的胆囊”之四：无功能的胆囊一些病人虽然没有过胆囊炎发作，但是胆囊里已经全是结石（充满型结石），胆汁很少或几乎没有；或是由于胆囊壁过度增生增厚，导致胆囊腔几乎消失（胆囊腺肌症）。对于这两种情况，由于胆囊几乎没有胆汁可以进入，胆囊没有了储存浓缩胆汁的功能，成为了“无功能胆囊”，若是继续留着，还可能会导致胆囊癌变，得不偿失。“要不得的胆囊”之五:有息肉的胆囊并不是所有的胆囊息肉都需要切除胆囊。胆囊多发息肉，单发息肉直径小于1cm、有蒂等情况往往提示良性病变，定期复查腹部超声即可。一般来说，胆囊单发息肉，直径大于1cm，宽基底，或胆囊息肉随访过程中增大者，才是要切除胆囊的信号。“要不得的胆囊”之六:高度怀疑恶变的胆囊这个应该不用多说，对于怀疑或确定为恶性的胆囊病变，情况允许的话，当然是“能切就切”。胆囊切了会怎样？像之前说的，胆囊是胆汁的存储和浓缩器官，而不是分泌器官，所以，并不是“胆囊没有了就不能吃肉了”，胆囊切除后，饮食是完全可以和术前一样的。胆囊切了以后，身体少了胆汁浓缩这一步骤，胆汁由肝脏直接进入肠道，因此胆囊切除后初期少部分人会出现一定程度的腹泻，然而人体具有良好的适应机制，往往一个月到几个月后，这种腹泻症状就会消失。另外，近年来有研究提出，胆囊切除术后的患者结肠癌发病率较未切除人群高，也是所谓“保胆取石”（由于大多数胆囊结石不止一颗，单纯取石很难取干净，特别是细小的结石，甚至贴在胆囊壁上的结石，要取干净更是不可能的任务。另外胆囊既然长了结石，即使取干净了结石，也极容易再次长出新的结石，而无论是结石摩擦还是多次取石对胆囊壁的刺激，都可能导致胆囊恶变。）推崇者抨击胆囊切除的一大论据。有关这个观点是起源于1978年国外学者Capron的报道，作者认为胆囊切除术可增加结、直肠癌危险性，尤其是女性右半结肠癌，后来的研究还列举了胆汁未经浓缩直接进入肠道的弊端，那么到底是这样的吗？最新研究结果显示，在结肠癌患者中，既往有胆囊切除术史的比例大约在1.16%～3.25%，合并胆囊结石的患者可占到10.57%～23.53%，对超过10万例的胆囊切除患者随访20年，并未发现这部分人群结肠癌发生的危险性增加，因此，胆囊切除手术与结肠癌的高发这一谣言就不攻自破了。胆囊切除后注意事项：在做完胆囊手术之后，多吃清淡食物，少吃辛辣刺激食物，这样也能够避免消化不良的产生。有部分人除了消化不良之外，还会出现胃胀胃酸。有部分患者可能会发现自己平时每天都有正常的饮食，甚至吃的东西还很多，但是却常感觉自己的胃部非常的不舒适，其实就是因为胃部出现了异常。在刚刚做完手术之后，胃胀胃酸的现象也是发生得比较多的，过一段时间之后会逐渐的减轻。胆囊作为人体的非常重要的一个器官，能够储存和消化人的食物。出现了胆囊病变，应该及时做胆囊切除手术，在切除了胆囊之后人的身体会出现一些术后症状，但是这些症状会随着时间而逐渐缓解，不需太过担心，只要注意身体变化，后遗症也会逐渐减轻。
童仙君 2020-01-17阅读量1.1万
病请描述：作为治疗胆囊良性疾病的首选术式，腹腔镜胆囊切除术（LC）后胆管损伤性黄疸发生率已经逐步下降，非胆管损伤性黄疸的发生却屡见报道。现施行LC 2535例，术后发生黄疸共16例，其中非胆管损伤性黄疸13例（残余结石性黄疸6例，肝内胆汁淤积性黄疸7例），经积极治疗均获治愈，现报告如下。 治疗方法：发生非胆管损伤性黄疸的13例患者，出现黄疸后进行鉴别诊断，定期化验肝功能，同时行MRCP。诊断为胆总管残余结石性黄疸的患者，逆行胰胆管造影（ERCP）下十二指肠乳头切开（EST）术，网篮成功套取结石等。诊断为肝内胆汁淤积性黄疸的患者，均给予保护肝功能、对症治疗，包括熊去氧胆酸（UCDA），还原型谷胱甘肽，S-腺苷甲硫氨酸（SAMe）等药物。 讨论：有文献报道，LC术后非胆管损伤性黄疸的发生率约0.56％。可再分为外科性黄疸和内科性黄疸两种。外科性黄疸主要为术后胆管内结石残留所引起肝外胆汁淤积，内科性黄疸的原因较为复杂，最多见的是肝内胆汁淤积性黄疸，其发生是由于各种原因导致肝细胞摄取、转运和排泄胆红素障碍，导致血中胆盐、胆红素升高，临床表现与肝外胆汁淤积性黄疸酷似，但其胆道无明显阻塞。 判断非胆管损伤性黄疸类型：首先确立胆汁淤积性黄疸的诊断。根据皮肤巩膜黄染、大便颜色，以及总胆红素、直接胆红素明显增高，ALT、ALP、GGT升高，尿胆红素阳性，尿胆原阴性等，可初步明确存在胆汁淤积性黄疸。其次，区分肝内胆汁淤积与肝外胆汁淤积至关重要，因为两者发病机制及治疗原则上有显著差异，肝细胞功能障碍或毛细胆管、细胆管（<15μm，亦称闰管或Hering管）及小叶间胆管（15～100μm）病变或阻塞所致胆汁淤积称肝内胆汁淤积；间隔胆管、区域胆管、节段胆管、左右肝管、胆总管至壶腹部的病变或阻塞所致胆汁淤积称肝外胆汁淤积。肝内胆汁淤积多采用内科治疗，而肝外胆汁淤积常需尽早行外科手术、内镜或介入治疗。 胆管残余结石所致为肝外胆汁淤积性黄疸，主要是因为胆道梗阻导致胆汁排泄障碍所引起，早期以直接胆红素升高为特点，后期因肝细胞损害出现血清AST，ALT，AKP和GGT升高。本研究显示LC术后胆管残余结石性黄疸发生率为0.24％（6/2535），6例胆管残留结石患者术前无发热、黄疸或胰腺炎病史，B超和MRCP未提示胆总管结石或扩张，术前胆红素及肝酶均正常，术后5d AST，ALT，GGT，ALP，TBIL和DBIL开始逐渐升高，其中4例伴有腹痛和发热，立即给予B超检查确定无胆汁渗漏和腹腔积液，再行MRCP明确为胆总管下端结石，采用逆行ERCP下EST术，取出结石，解除胆道梗阻，临床症状消除，保护肝功能治疗1个月后复查肝酶指标正常。 本文选自田志宏，中国药物与临床2018年10月第18卷第10期。
赵刚 2019-10-26阅读量1.1万
病请描述：4、胆囊切除术后胆总管残余结石的诊断及处理原则： 胆囊切除术后胆总管残余结石大多因为术前漏诊继发性胆总管结石，或术中操作使胆囊内的小结石进入胆总管内所致。对于胆囊切除术后近期内出现胆管炎相关症状时，如腹痛、发热、黄疽等，在排除胆道损伤因素后，应考虑胆总管结石残留的可能。胆总管残余结石的诊断主要依靠影像学检查。目前MRCP检查是诊断胆总管残余结石最为有效的影像学手段。MRCP检查能精确了解胆总管结石的具体情况以及手术区域情况，如结石位置、大小、数量及胆管有无变异等，有助于评估手术难度和选择具体的手术方式。 对于临床上B超检查不能排除，但又高度怀疑胆总管结石者，可行MRCP检查。 对于明确诊断的胆总管残余结石，胆总管直径<8mm且结石较小时，内镜球囊扩张取石是首选治疗手段。 胆总管扩张直径>8mm，应充分考虑是否需要保留Oddi括约肌功能的问题，胆总管探查手术是合适的选择，首选手术方式为腹腔镜胆总管切开取石术。 推荐意见5：胆囊切除术后近期出现胆管炎相关症状时，应及时行腹部超声、CT及MRCP等检查。胆总管残余结石一旦诊断明确应及时处理，根据患者具体情况选择内镜或手术治疗。(证据等级：中级；推荐等级：强烈推荐) 5、结语 腹腔镜胆囊切除术及开腹胆囊切除术是治疗胆囊良性疾病(胆囊结石、胆囊息肉及胆囊炎等)最为常见的手术方式，在基层医院得到普遍应用。在微创技术快速发展的同时，存在部分手术适应证把握不严，治疗不够规范，并发症处理不够及时、合理等情况。因此，希望通过本共识的制订，能够指导临床工作规范有序进行，及时、规范处理并发症，减轻患者痛苦，提高生命质量。 本文选自：中华医学会外科学分会胆道外科学组，全科医学临床与教育，2018年5月第16卷第3期。
赵刚 2019-07-06阅读量1.0万
病请描述：胆囊残端是由于胆囊切除不完全，导致术后胆囊残留或胆囊管残留过长(>lcm)形成的，伴有或不伴有胆囊结石的遗留。可引起类似胆囊炎的临床表现，与此有关的疾病统称为胆囊残端疾病。该病常使患者蒙受再次手术的痛苦，超声表现多种多样，易造成误诊。 1、一般资料： 20例胆囊残端疾病中，男9例，女11例，年龄29～70岁，平均55岁。术前均做过超声检查，诊断明确，临床诊断：胆囊炎并结石8例，胆结石5例，胆囊息肉样病变3例，胆结石并胆总管结石4例：其中6例行腹腔镜胆囊切除手术，余14例为开腹胆囊切除手术。 2、结果： 20例患者均有胆囊切除手术史，因术后不同时间出现上腹或右上腹不适、饱胀、隐痛不适，伴有或不伴有右肩背部放射痛就诊，临床考虑胆囊切除术后综合征行超声检查：术 后出现症状时间为10天～5年，患者来院就诊时间为术后2～14年。超声诊断残余胆囊炎5例，残余胆囊并结石8例，残余胆囊合并胆总管结石4例，残余胆囊合并胆总管结石、胆管炎2例，残余胆囊炎合并息肉1例；20例患者均有不同程度的胆总管扩张。14例行残余胆囊切除手术，6例行残余胆囊切除手术加胆道探查、“T”管引流术。术后随访均已证实，且无肿瘤及恶性病变发生。 3、讨论 3．1胆囊残端疾病超声表现形式及发生的原因： 胆囊残端疾病的发生多与首次手术有关。①由于患者胆囊炎症常反复发作，胆囊三角充血、水肿、胆囊与周围组织严重粘连，或胆囊管的解剖变异等因素造成胆囊颈的残留或胆囊管残留过长。②胆囊切除后因胆道内压力改变和胆汁的作用，致残留的胆囊颈或胆囊管扩张而形成残余胆囊。③有的胆囊三角致密粘连，胆囊颈(管)结石嵌顿或匍匐于胆总管上，形成残留胆囊颈(管)的结石。④胆囊大部分切除时．残留过长的胆囊管内因部分胆囊黏膜保留完整，成石因素仍然存在，加之存在炎症反应，反复感染、内皮脱落，导致结石形成。残余胆囊结石可下移至总胆管而继发胆总管结石并胆管炎。⑤还有行腹腔镜胆囊切除手术时，对那些胆囊三角解剖不清的病例，为了不损伤胆总管，而远离胆总管处理胆囊颈部．结果造成胆囊颈管及结石的残留。 3.2避免超声诊断的漏诊： 漏诊的原因主要有以下几点：①对该病的认识不足。扫查时只注意扫查肝内外胆管有无病变，未仔细检查胆囊床区。②胆囊切除的患者，往往胃肠气体较大，残余胆囊被遮挡不易发现。③胆囊切除后Oddis括约肌张力及胆管压力改变．肝外胆管代偿性扩张．残余胆囊结石可继发肝外胆管结石。检查时常提示“肝外胆管扩张”或“肝外胆管结石”而漏诊残余胆囊。因此，对胆囊切除术后伴有胆道术后综合征的患者．超声检查时应仔细扫查胆囊床区．可避免胆囊残端疾病的漏诊。 本文选自刘宗艳等影像与介入，2012年，第19卷，第1期
赵刚 2019-05-04阅读量1.1万
病请描述：胆总管结石是目前常见的一种外科疾病，常继发于胆囊结石，有超过12%的胆囊结石患者合并患有胆总管结石，它的症状主要表现为腹部剧痛、高热以及部分严重的患者会出现休克的现象。本研究旨在探讨胆总管结石患者再次手术中腹腔镜的的应用价值以及其对肝功能的影响，现报道如下。 1、资料与方法 1.1一般资料：选取再次手术的胆总管结石患者90例，分为观察组和对照组，各45例。观察组男26例、女19例，年龄21～75岁；一次手术史23例，2次手术史15例，3次手术史7例。对照组男29例、女16例，年龄22～78岁;一次手术史20例，2次手术史16例，3次手术史9例。两组患者术后第3日分别抽取空腹静脉血测定天冬氨酸转氨酶(aspartateamin-otransferase，AST)、丙氨酸转氨酶(alanineaminotrans-ferase，ALT)、血清白蛋白(albumin，ALB)。血清免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)A、IgG、IgM]。 1.2观察指标：记录两组患者手术时间、术中出血量、住院时间，观察术后两组患者肝功能指标ALT、AST、AlB、血清白蛋白IgA、IgG以及IgM水平变化情况。 2、结果 2.1两组患者手术情况比较：腹腔镜组手术时间、术中出血量以及住院时间均显著低于开腹组。 2.2两组患者手术前后肝功能指标比较：术前，两组患者的ALT、AST以及ALB水平比较无差异；术后两组胆总管结石患者的丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)均有所上升，但观察组显著低于对照组［131U/L比142 U/L；137U/L比145U/L);白蛋白(ALB)有所下降;但观察组高于对照组39g/L比35g/L，差异有统计学意义; 2.3两组患者手术前后免疫球蛋白变化情况比较：术后观察组IgA、IgG以及IgM指标水均有明显下降，但观察组显著高于对照组1.73g/L比1.47g/L；7.8g/L比5.8g/L；1.05g/L比0.98g/L，差异有统计学意义。 3、讨论： 随着我国经济水平的不断提高，人们的饮食结构和生活习惯也发生了巨大的变化，胆管结石的发生部位以及类型也发生了很明显的变化。据调查胆总管结石大多由于胆囊结石排入胆总管引起，传统治疗胆结石方法有药物排石、常规手术治疗。相关研究表明，药物排石会受到很多因素的影响，影响治疗效果，比如:结石的位置以及结石体积大小等。再次手术中采用腹腔镜胆总管切开取石手术缩短了患者的手术时间、住院时间、减少术中出血量，对患者的肝功能损害小。减少机体创伤，对免疫功能的影响较小，对机体的免疫功能起保护作用。综上所述，胆管结石患者再次手术采用腹腔镜胆总管切开手术取石，对患者的免疫功能、肝功能的损害小值得在临床上推广使用。 本文选自杨泽安等，医学综述2016年
赵刚 2018-09-22阅读量1.1万
病请描述：ERCP在肝胆管结石中的应用 十二指肠镜技术的内容主要包括：诊断性内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)和治疗性ERCP。治疗性ERCP包括内镜十二指肠乳头括约肌切开术(EST)、内镜胆道引流术(EBD)、内镜鼻胆管引流术(ENBD)、经内镜胰管引流术(ERPD)和相应的内镜内瘘术等。 肝外胆管结石以往对总胆管结石的治疗方法为开腹胆总管切开取石，无疑手术创伤大，合并症多，身体恢复时间长。不仅如此，单纯外科手术不能保证取净结石，导致结石残留，致使再次手术，再次残留，反复发作，反复手术，成为胆道外科的又一难题。ERCP技术的问世为胆总管结石的治疗开辟了一条更为理想的途径，它可以在不麻醉、不开腹的情况下将结石从口中取出，术后即刻下地活动。胆总管结石患者绝大多数可经EST技术治疗已为临床证实。该方法为胆道内镜微创的典型代表，已可以代替某些胆道外科手术，给胆道外科带来巨大进步。EST主要适用于原发或继发性胆总管结石和胆道术后胆总管残余结石，对胆总管结石引起的急性梗阻性化脓性胆管炎，更是适应证，急诊行乳头切开取石效果尤为明显；由于内镜下各种碎石技术的应用，结石大小已基本不受限制。经ERCP证实胆总管末端狭窄段过长(>3cm)者，切开后不能完全解除狭窄，无法取出结石者不用此法；有严重出血倾向者应慎用此法。 EST技术在内镜治疗领域是一项复杂的技术，已日臻成熟，对内镜乳头切开取石术的合并症各家报道不一，发生率为3％～17％。尽管EST的严重合并症有穿孔、出血、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰胰炎等，甚至有一定的病死率，但只要熟练掌握操作技术，耐心细致，精益求精，即可降低合并症的发生率。出血乃是最常见的合并症，多为少量渗血；大量出血者极为少见。用凝切混合电流，切开速度不宜过快，电凝充分、选择合适的电流指数可以减少出血情况。切开长度的选择应根据乳头大小、形态、憩室位置及结石大小而定，切不可一味追求绝对长度，切开长度不应超过乳头与十二指肠壁交界处，此点极为重要，只要遵循这一原则即可避免造成穿孔。对未能取净结石者留置鼻胆管引流或塑料支架内引流，可大大降低胆管炎及胰腺炎的发生率。对EST术中出现的大出血，或术后形成的化脓性胆管炎、胰腺炎，该手术时应及时果断，不能延误。 对胆道术后仍保留T管的胆总管残余结石或肝内胆管结石应待术后4~6周采取更为简单、安全、可靠的胆道镜取石术，应避免采取ERCP/EST取石，这是因为：①胆道镜可直 视胆管，明确病变和更细小的残石，较T管造影和ERCP诊断率更高更准确，不容易出现漏诊；②痛苦小，无ERCP/EST的出血、穿孔、胰腺炎等并发症，风险大大降低；③经济：胆道 镜取石的费用远远少于ERCP/EST取石；④保留了括约肌的功能，避免了返流的发生，完整的胆道密闭性对术后的效果和结石的复发有着重要作用，尤其是对于伴有肝内胆管狭窄者。 肝外胆管结石合并肝内胆管结石肝胆管结石有以下病理特点：①结石分布广泛，左右肝管均可累及，但以左肝管为多；②结石多呈泥沙、细颗粒状，难以取尽；③常伴有慢性胆管炎、胆管环状或节段性狭窄，狭窄上方呈扩张；④由于反复胆管炎发作和长期梗阻，可导致胆汁性肝硬变及门脉高压症。鉴于此，早在上世纪70年代黄志强等就已提出了手术治疗原则“去除病灶、解除梗阻、取净结石、通畅引流”，作为胆道内镜微创外科的ERC治疗也同样应遵从这个原则。根据肝胆管结石的病理特点和胆道镜对肝胆管结石及狭窄的认识，EST无法取出或取净肝内结石，对肝内胆管的多发多处狭窄更是望尘莫及，虽然子母胆道镜的诞生带来了新的希望和手段，但其子镜操作的灵活性及取石、狭窄治疗配件的限制均无法与经T管瘘道胆道镜相比拟，ERCP/EST取石非但没有解决肝内胆管的结石和狭窄，相反却破坏了括约肌的密闭功能，带来了返流性胆管炎，加重了病情，不但疾病没得到治愈却更加复杂化。当今还有很多的消化内镜医师对此认识不足，盲目进行ERCP/EST取石，其结果也是惨痛的，教训是深刻的。因此，对于合并肝内胆管结石的患者，原则上不宜采取EST，以免损伤了括约肌的功能，破坏了胆道的密闭性导致返流，而是采取手术和胆道镜相结合的原则，避免盲目的ERCP/EST取石。当然，在肝胆管结石伴有急性梗阻性胆管炎时，ERCP/ENBD可使其化险为夷，为手术治疗争取了机会。另外，对高龄、难以耐受手术的老年患者也可行ERBD，解除胆总管梗阻，缓解症状。 本文引自杨玉龙等，胆道内镜微创治疗肝内外胆管结石的几点思考
赵刚 2018-08-24阅读量1.0万
病请描述：内镜下乳头括约肌切开术(EST)是在内镜胰胆管逆行造影检查（ERCP）诊断技术的基础上发展起来的一种内镜治疗方法，意在内镜下用高频电切开乳头括约肌及胆总管的末端部分。此技术在1973年和1974年分别由Kawai,Classen等首先报道。ERCP的成功率由70年代的76%提高到了如今的96%以上，已广泛应用于胆管结石、胆管末端良性狭窄、急性胆源性胰腺炎等胆、胰疾病的治疗。与传统的经腹手术相比，该技术以简便，安全、有效、病人痛苦小，并发症少和病死率低，优于手术治疗，所以深受欢迎。在国内外已相当普及。下面对EST术后长期并发症进行阐述。一、胆管炎EST术后有些患者常出现下列症状，如:腹痛、发热(体温在38.5℃以上)或寒战、以及黄疽，而行CT,MRCP检查或ERCP造影检查均无明显的胆道阻塞征象者，认为此种胆管炎是与EST术相关的长期并发症之一。文献报道此胆管炎发生率为1.9%，用EST加支架置入术成功治疗了肝移植术后并发的胆瘘，随访9月，发现EST术后的复发性胆道并发症为11.1%，一例为轻度胆管炎，因支架阻塞而引起，经用抗生素及取出支架缓解;另一例为胆瘘复发和腹腔内胆汁囊肿(经超声胃镜诊断)，取出支架后症状缓解。但也有报道认为EST治疗胆管结石引的上行性胆管炎并不多见。国外学者认为对胆管引流成功的胆管炎患者加强抗感染治疗可预防此胆管炎的发生。二、胆总管结石复发有文献报道对EST术后的患者随访了15-17年，胆总管结石的复发率为24%。Tanaka报道因胆总管结石而行EST术治疗患者随访了22个月，发现累计结石复发率近23%。但多数文献报道EST术后胆管结石复发率为1%-9%，而胆囊切除术后单纯胆总管结石复发患者的机率最低，但合并胆囊结石时最高(16.7%)。表明单纯胆总管结石的预后最好，合并胆囊结石患者的胆总管结石取石术后患者的预后差，认为EST术后应行胆囊切除术以减少胆管结石的复发率。EST术前有胆总管扩张和乳头旁憩室与胆管结石复发有关，术前胆总管直径>1.5cm且有胆囊存在时胆道症状复发的危险会相应的增加。认为慢性胆道感染、十二指肠憩室、胆管扩张、乳头狭窄以及乳头开口过小是结石复发的危险因素，结石复发的平均时间6年左右。三、胆囊炎、肝脓肿乳头括约肌切开后由于ERCP术中注射照影剂，或慢性细菌性胆汁使患者易患胆囊炎。Boende随访观察了95例EST治疗合并胆管炎的总胆管结石，发现术前胆囊存在的病人术后出现胆囊炎的发生率为5%，另一项研究显示EST术后急性胆囊炎的发生率为37%。由于EST术后继发的胆管炎，十二指肠内容物逆流入胆管系统导致细菌性肝脓肿的发病率明显增高，且常为多发性肝脓肿，沿着胆管方向蔓延，抗生素治疗有效。Sugiyama对31例(占37%)EST患者进行了平均10.9年的随访，结果发现26例结石复发，4例急性结石性胆管炎和1例急性胆囊炎。作者认为好发原因可能在EST和下次ERCP之间时间为5年或小于5年，胆管直径<15mm，或合并乳头旁憩室等有密切关联。而29例患者经再次ERCP治疗后，均获得满意的疗效。四、复发性急性胰腺炎和/或慢性胰腺炎复发性急性胰腺炎是EST术后的严重并发症，由乳头切开部位胰管开口的狭窄和疤复发性急性胰腺炎是EST术后的严重并发症，由乳头切开部位胰管开口的狭窄和疤痕，以及肠内容物逆流均能引起胰腺炎的发生。Asbun报道了3例复发性急性胰腺炎和/或慢性胰腺炎患者，临床表现为发作性右上腹痛、血清淀粉酶升高、ERCP显示胰管开口狭窄和/或胰管扩张。严重的胰管开口狭窄可通过外科方法纠正。Vazquez-Lglesias对88例行EST治疗的患者，进行了平均51月的临床随访，结果显示:只有2例(2.2%)出现反复发作性血清淀粉酶增高，临床上诊断为EST术后胰腺炎。五、乳头狭窄症状性乳头狭窄较少见，与EST术乳头出现疤痕挛缩有关。EST术后乳头狭窄多发生于第1年，发生率约为0.8-3.4%。再次行EST也是治疗临床出现乳头狭窄导致的胆道梗阻的手段之一。六、胆囊癌EST术后胆囊癌发病率为0-2.5%，且女性多见，男女比率为1:4，且随着年龄的增长而显著增加，Hammarstrom随访了35例有胆囊存在的胆管结石，EST术后两例(5.7%)死于胆囊癌，因此主张胆囊切除术以预防或治疗胆囊癌。本文选自：叶萍等，十二指肠乳头切开取石术后长期随访研究
赵刚 2018-06-22阅读量1.3万
病请描述：胆囊切除术治疗胆囊炎和胆囊结石效果良好，但临床上有少部分患者术后仍有或新出现反复发作的右上腹胀、腹痛、恶心、呕吐和食欲不振等症状，临床上称为胆囊切除术后综合征，其病因颇为复杂。磁共振胰胆管造影(MRCP)作为一种无创性胰胆管成像技术，近年来已广泛应用于胰胆管系统疾病的诊断。本文分析89例胆囊术后综合征的MRI检查资料，探讨MRCP对胆囊术后综合征的诊断价值。 89例胆囊切除术后综合征原因分析 原因 病例数（百分比） 胆管结石 43（48%） 残留胆囊、胆囊管残端 29（32%） 胆胰癌肿 7（7.9%） 缩窄性乳头炎 21（23.6）合并 十二指肠乳头旁憩室 7（7.9%）合并 胆管损伤 2（2.2%） 胆总管囊肿 3（3.4%） 胆源性胰腺炎 6（6.7%） 胆总管十二指肠漏 1（1.1%） 胆胰管汇合畸形 1（1.1%） 胰腺分裂 1（1.1%） 讨论： 胆囊切除术后综合征主要发病原因有术前漏诊胆总管结石或胆囊管过长、伴或不伴残留结石、Oddi括约肌狭窄、术中胆管损伤、十二指肠乳头旁憩室、其它系统疾患如右肾肿瘤、右输尿管结石、消化性溃疡、胰腺炎或肠激惹综合征等，有时可无明显影像学异常改变，仅由胆道功能紊乱引起。本组结果提示MRCP对胆囊切除术综合征的病因诊断具有定位确切、定性可信度高的优点。胆囊术后综合征的几个常见原因及MRCP表现如下。 1.胆总管结石 胆总管结石尤其是继发性胆总管结石是胆囊术后综合征最常见的病因。由于胆囊结石大多轮廓光滑，活动度大，加上术中的牵拉挤压，可导致一些细小结石滑入胆总管内，造成继发性结石，此时若单纯行胆囊切除术，术后即可引起本病。对胆总管下段结石，B超或CT检查因受肠腔气体或结石大小等因素的影响，其定性准确率较低；胆总管结石MRCP表现为胆总管内单发或多发类圆形充盈缺损，常伴有胆总管轻度扩张，肝内胆管一般无扩张。 2.残留胆囊及胆囊管残端过长 残留胆囊多系急性胆囊炎行急诊手术时，因局部充血水肿明显，解剖结构不清，胆囊剥离困难，而致胆囊切除不全所致。胆囊管残端超过1cm即为过长，常因胆囊管变异或术中结构不清，术中怕误伤胆总管而处理不当所致。残留胆囊和胆囊管残端过长常是慢性感染的起源病灶，有时可形成结石或肿瘤，导致胆囊术后腹痛等症状反复发作，甚至出现更为严重的症状。 3.缩窄性乳头炎 缩窄性乳头炎是指发生在十二指肠乳头部的炎性病变，是胆囊术后综合征的常见原因，其发病机制尚不完全清楚，但常与胆石有关。缩窄性乳头炎在B超、CT和MRCP等检查中均表现为胆总管扩张，但不能直接了解乳头情况，而ERCP对此具有优势，不但可显示胆总管扩张，同时在内镜下可观察十二指肠乳头有无狭窄，并可进行内镜下乳头切开术。 4.十二指肠乳头旁憩室 十二指肠乳头旁憩室是消化道常见病，大部分无临床症状而易被忽视。当合并憩室炎时，可出现腹痛或引起乳头肌功能紊乱或憩室直接压迫胆胰管末端引起胆汁淤滞、胆结石等胆胰系统症状，可导致临床误诊为胆囊炎、胆结石而行胆囊切除术，忽视了对乳头旁憩室的处理，使得患者术后症状仍然存在。部分病例在胆囊切除、胆管探查术后T管造影时才发现乳头旁憩室。现已基本明确乳头旁憩室与胆囊切除术后胆总管复发结石而不是继发结石密切相关。MRCP检查除了清晰显示胆胰管系统有无病变外，还可显示乳头旁憩室的形态、大小及其与胆总管末端之间的解剖关系，对乳头旁憩室具有重要的诊断价值。 5.胆管损伤 胆道损伤是胆囊切除术后的一个严重并发症，本文所指损伤多为手术缝扎或部分结扎或灼伤肝外胆管。本病虽然少见，但如未及时明确诊断并处理，往往危及生命。胆道损伤原因复杂，其中胆道解剖变异是一重要原因。胆道损伤的MRCP表现为胆管局限性狭窄或闭塞，其近端胆管极度扩张。 6.胆源性胰腺炎 胆道与胰腺是毗邻器官，有着共同的排泄通道，两者的病变可互相影响，临床上常难以鉴别，若术前只重视胆道疾病而忽视胰腺疾病时，易造成遗漏。胆囊术后MRCP检查可清晰显示胆胰管情况，同时也可显示胰腺炎的MRI征象。 7.胆道功能紊乱 可由植物神经或消化道激素的调节功能失调所致，也可发生在胆囊手术后。一般在胆囊切除后，Oddi括约肌代偿性松弛扩张，若不能代偿，则出现本病。只有排除器质性病变后才能考虑本病。 综上所述，胆囊术后综合征病因多而复杂，包括术前合并、手术因素甚至为功能性原因。 本文选自：杨小庆等，放射学实践。
赵刚 2018-05-04阅读量1.3万