病请描述：一，首先要分析是什么原因1.胆胰汇合部疾病，如十二指肠乳头炎、十二指肠乳头旁憩室、乳头过长、肿瘤等导致胆胰流出道不畅，而发生的继发性胆囊结石，胆总管结石，胆源性胰腺炎，这种情况多见于同时既有胆囊结石又有胰腺炎，胆囊结石多呈现泥沙样结石，或者偶尔发生胰腺炎，彩超检查报告显示胆囊内有絮状物或胆囊涨大，肝功化验rGT、AKP升高，而胆红素不高，经过保守治疗或输液对症治疗缓解，这种情况反复发生，待病情平稳再去专科专家检查会诊又大多正常。这些信息提示胆囊结石和胆总管结石是继发于胆胰汇合部疾病引起的，治疗方案就要针对这些情况，仅仅胆囊切除或保胆取石，胆总管取结石是不够的，因为胆胰流出道不畅问题还没有解决，结石和胰腺炎复发不可避免。2.另外一种情况是先患有胆囊结石，这种胆囊结石不是胆胰汇合部疾病引起的，而是由于过于肥胖代谢失衡导致，胆囊内的小结石经过胆囊颈管顺势掉到下方的胆总管里，这样就同时得了胆囊结石和胆总管结石。胆囊结石越小越危险，因为越小的胆囊结石越容易掉到胆管里，甚至卡在胆总管下端的胆胰管汇合处，引起急性梗阻性化脓性胆管炎，刺激和堵塞胰管括约肌开口导致急性胰腺炎。这种情况要积极解决胆囊结石，胆总管结石可以ERCP解决，也可以腹腔镜手术治疗。所以，治疗方案的选择需要针对不同原因，第一种情况ERCP是必须选择的，第二种要谨慎选择ERCP，即使要选择ERCP，要精细EST，避免胆道密闭性的破坏。
杨玉龙 2020-05-23阅读量9689
病请描述：胆总管结石是一种常见疾病，总体的发病率约为20％。早期可以没有临床症状，偶尔伴有腹部饱胀不适感。较小的结石可以自行排入十二指肠，较大的结石如果崁顿，可表现为阻塞性黄疸、胆管炎、胰腺炎等，严重影响患者生活质量。因此，对于有症状的胆总管结石，建议积极治疗。 近年来，胆总管切开取石＋Ｔ管引流术、内镜下胰胆管逆行造影（ERCP）、内镜下乳头肌切开术（EST）、内镜下十二指肠乳头肌球囊扩张术（EPBD）在临床得到广泛应用，取得了较好的疗效，是治疗胆总管结石的常见手段。胆总管切开取石＋Ｔ管引流术是常见的外科治疗手段，需在气管插管全麻下进行，对心、肺等脏器功能要求高，住院时间长、手术花费高，手术风险及术后并发症的发生率亦较高。与外科手术相比，ERCP／EST／EPBD等内镜操作虽属微创治疗手段，但是对于胃肠道结构有改变的患者，例如曾接受过Billroth II式手术、胃肠道狭窄、食管胃底静脉曲张以及合并十二指肠乳头旁憩室的患者，内镜操作有困难或存在禁忌，成功率较低。另外一部分患者，由于自身各种原因，本身抗拒外科手术或内镜治疗。对于这部分患者，国外有文献报道可以经皮穿刺肝内胆管（PTCD）依次置入导丝及球囊，扩张Oddi括约肌，然后应用球囊将结石（直径＜１０ｍｍ）推送入十二指肠内。该方法顺行推送结石，不受胃肠道解剖结构改变的影响；与外科手术相比，不需要气管插管全麻，对心、肺等脏器功能的要求较低。 PTCD纳入标准包括：（１）胆总管结石诊断明确；（２）ERCP／EST／EPBD治疗失败的胆总管结石；（３）心、肺等脏器功能较差，不能进行ERCP／EST／EPBD或手术治疗的胆总管结石；（４）不愿接受ERCP／EST／EPBD或手术治疗的胆总管结石；（５）Billroth II式术后合并胆总管结石的患者；（６）胃肠道狭窄、食管胃底静脉曲张以及合并十二指肠乳头旁憩室的患者；（７）术前无法明确原因的梗阻性黄疸，经皮穿刺胆道造影显示胆总管结石； 结果： 101例患者均通过PTBD取石成功，其中结石最大直径＞10mm 63例，＜10mm 38例，结石最大直径约22mm。11例曾行腹腔镜胆囊切除术（LC）；25例有Billroth II式手术史；23例合并十二指肠乳头旁憩室；17例为内镜治疗失败；36例合并严重心、肺、肝、肾功能不全。95例接受了１次PTBD治疗，６例患者术后１周胆道造影明确有残余结石，接受了２次及以上PTBD治疗。PTBD术后１周及１个月血检查指标均低于术前，差异均具有统计学意义。平均手术时间为45分钟。近期并发症发生率：围手术期胆系感染3.96％（4／101），胆道出血1.98％（2／101），胰腺炎0.99％（1／101），无胆道穿孔、胃肠道穿孔等严重并发症。术后２年结石复发率为10.89％（11／101），返流性胆管炎发生率3.96％（4／101）。 研宄结论： 经皮经肝十二指肠乳头肌扩张顺行排石术治疗胆总管结石手术成功率高、术后并发症发生率低，具有较高的可行性和安全性，尤其适用于内镜治疗、外科手术失败以及胃肠道解剖结构发生改变或存在异常的患者，有望成为一种有效的替代治疗方法。 文本选自刘斌，经皮经肝十二指肠乳头肌扩张术治疗单纯胆总管结石。
赵刚 2020-04-04阅读量1.2万
病请描述：胆总管结石常常伴有黄疸和发烧症状，有时候还伴有凶险胰腺炎，这与其解剖位置有关，胆总管上承肝脏，下接胰腺，如果胆总管内有结石，随时都会发生梗阻，发生梗阻性黄疸，化脓性胆管炎，胆源性胰腺炎，而这些都将危及患者的生命！ 一、胆总管结石会诱发急性胰腺炎： 1.结石阻塞和刺激胆总管下端括约肌，引起胰液引流不畅和返流，诱发急性胰腺炎，严重者发生急性出血坏死性胰腺炎危及生命。 2.胆总管结石引起梗阻以后，伤及的是整个肝脏，导致转氨酶升高，感染等，如不及时治疗，患者多死于感染、败血症及瘀胆所致的肝功能衰竭；而常规外科手术麻醉风险高，创伤大，多不能耐受，死亡率也较高，尤其合并梗阻性化脓性胆管炎时急诊手术死亡率更高！ 那么，患有胆总管结石应该怎么办呢？一定要开刀手术治疗吗？ 不开刀也可以取出结石吗？答案是可以不开刀可以取出结石！～经口十二指肠镜技术（ERCP ），类似于胃镜检查，病人不需要全身麻醉，术后病人即可下地，因其创伤小、疗效确切、并发症少、恢复快等特点，已几乎可完全代替传统的外科手术。
杨玉龙 2020-04-04阅读量9509
病请描述：通过一个病例分析来看看是怎么回事……病例：男性，美籍华人，61岁，胆囊结石病史10年，偶尔腹胀，进食尤其是肉类食物明显，此次回国，突发腹疼、发热，尿色发红，持续高热（39°C～40°C），大汗淋漓，急诊入住国际医院，急诊磁共振检查，胆总管不扩张，胆囊略微增大，因为急性发病，急会诊，考虑是急性胆道梗阻，急诊做ERCP取出2枚黑色3～4毫米的结石。术后病人疼痛缓解，晨起下地活动，尿色变淡，血压正常。病情分析：1.为什么发病那么急？因为胆总管结石是继发胆囊结石脱落到胆总管，病人的胆总管不扩张，对急性的胆道梗阻不能起有效缓冲作用，而且胆囊颈管细长，也不能有效发挥胆囊的压力缓冲作用，所以病人疼痛明显。此时的肝功化验肝转氨酶也是明显升高的。2.这种情况如何应对呢？一是在胆囊结石没有发病的情况下及早处理：胆囊取石或胆囊切除术；二是及早进行ERCP取石，因为此时的胆总管不宽，腹腔镜胆总管取石后容易胆管狭窄或长期带T管，同时也不能观察到胆胰汇合部疾病的情况。教训：1.胆囊结石及早干预：有功能的胆囊可以保胆取石2.继发胆总管结石胆总管不宽的ERCP是最佳选择，避免胆管狭窄的发生
杨玉龙 2020-03-15阅读量9256
病请描述：作为治疗胆囊良性疾病的首选术式，腹腔镜胆囊切除术（LC）后胆管损伤性黄疸发生率已经逐步下降，非胆管损伤性黄疸的发生却屡见报道。现施行LC 2535例，术后发生黄疸共16例，其中非胆管损伤性黄疸13例（残余结石性黄疸6例，肝内胆汁淤积性黄疸7例），经积极治疗均获治愈，现报告如下。 治疗方法：发生非胆管损伤性黄疸的13例患者，出现黄疸后进行鉴别诊断，定期化验肝功能，同时行MRCP。诊断为胆总管残余结石性黄疸的患者，逆行胰胆管造影（ERCP）下十二指肠乳头切开（EST）术，网篮成功套取结石等。诊断为肝内胆汁淤积性黄疸的患者，均给予保护肝功能、对症治疗，包括熊去氧胆酸（UCDA），还原型谷胱甘肽，S-腺苷甲硫氨酸（SAMe）等药物。 讨论：有文献报道，LC术后非胆管损伤性黄疸的发生率约0.56％。可再分为外科性黄疸和内科性黄疸两种。外科性黄疸主要为术后胆管内结石残留所引起肝外胆汁淤积，内科性黄疸的原因较为复杂，最多见的是肝内胆汁淤积性黄疸，其发生是由于各种原因导致肝细胞摄取、转运和排泄胆红素障碍，导致血中胆盐、胆红素升高，临床表现与肝外胆汁淤积性黄疸酷似，但其胆道无明显阻塞。 判断非胆管损伤性黄疸类型：首先确立胆汁淤积性黄疸的诊断。根据皮肤巩膜黄染、大便颜色，以及总胆红素、直接胆红素明显增高，ALT、ALP、GGT升高，尿胆红素阳性，尿胆原阴性等，可初步明确存在胆汁淤积性黄疸。其次，区分肝内胆汁淤积与肝外胆汁淤积至关重要，因为两者发病机制及治疗原则上有显著差异，肝细胞功能障碍或毛细胆管、细胆管（<15μm，亦称闰管或Hering管）及小叶间胆管（15～100μm）病变或阻塞所致胆汁淤积称肝内胆汁淤积；间隔胆管、区域胆管、节段胆管、左右肝管、胆总管至壶腹部的病变或阻塞所致胆汁淤积称肝外胆汁淤积。肝内胆汁淤积多采用内科治疗，而肝外胆汁淤积常需尽早行外科手术、内镜或介入治疗。 胆管残余结石所致为肝外胆汁淤积性黄疸，主要是因为胆道梗阻导致胆汁排泄障碍所引起，早期以直接胆红素升高为特点，后期因肝细胞损害出现血清AST，ALT，AKP和GGT升高。本研究显示LC术后胆管残余结石性黄疸发生率为0.24％（6/2535），6例胆管残留结石患者术前无发热、黄疸或胰腺炎病史，B超和MRCP未提示胆总管结石或扩张，术前胆红素及肝酶均正常，术后5d AST，ALT，GGT，ALP，TBIL和DBIL开始逐渐升高，其中4例伴有腹痛和发热，立即给予B超检查确定无胆汁渗漏和腹腔积液，再行MRCP明确为胆总管下端结石，采用逆行ERCP下EST术，取出结石，解除胆道梗阻，临床症状消除，保护肝功能治疗1个月后复查肝酶指标正常。 本文选自田志宏，中国药物与临床2018年10月第18卷第10期。
赵刚 2019-10-26阅读量1.1万
病请描述：常规超声是胆囊病变的重要检查手段，但在胆囊病变良恶性的鉴别诊断上还存在一定的困难。增强CT（CECT）能显示病变内部血流灌注情况，是目前临床上对胆囊病变进行定性诊断的主要影像学检查方法。超声造影（CEUS）能对组织与病变的微血管灌注进行实时动态的观察，能更准确地掌握病变的血流灌注特征，为病变的定性诊断提供重要信息。但是，一直以来，关于胆囊病变CEUS与CECT的临床价值尚存有一定的争议，本研究拟通过对胆囊病变CEUS与CECT的图像特征、术前诊断与病理诊断进行对比分析，以探讨CEUS与CECT在胆囊良恶性病变鉴别诊断中的价值。 选取经病理确诊的胆囊病变患者86例，术前均行CEUS与CECT检查，其中，男性39例，女性47例，年龄34~82岁。 结果 良恶性病变病理类型及常规超声表现： 86例患者中，其中经手术病理证实85例，穿刺活检证实1例。恶性病变68例，其中，腺癌50例、腺瘤局部癌变8例、腺鳞癌6例、未分化癌1例、乳头状癌1例、鳞癌1例、低分化肉瘤化癌1例。超声表现为厚壁型7例（1例伴胆囊结石），腔内局部突起肿块型31例（8例伴胆囊结石，1例肝内胆管结石），肿块伴周边肝组织侵犯19例（4例伴胆囊结石、1例伴先天性胆总管囊肿），仅有胆囊增大或胆囊壁毛糙者11例（4例伴胆囊结石、1例同时伴胆囊结石及胆总管结石、1例伴肝内胆管结石）；良性病变18例，其中，腺肌症1例，常规超声表现为胆囊底部局部增厚，腺瘤8例，均表现为腔内局部突起肿块，炎性病变9例，其中，5例表现为胆囊壁增厚与胆囊增大，4例表现为胆囊区包块且无正常胆囊结构。 CEUS与CECT诊断胆囊恶性病变的对比： CEUS与CECT诊断良恶性胆囊病变的敏感度、特异度及准确性。在对胆囊恶性病变诊断的敏感度方面，单用CEUS以及联合运用CEUS与CECT高于单用CECT，在诊断特异度方面，单用CEUS高于单用CECT与联合运用，对于胆囊恶性病变的诊断准确性，单用CEUS与单用CECT，单用CEUS与联合应用，无差异，单用CECT低于CEUS与CECT联合应用。 讨论 胆囊疾病为临床常见病，胆囊癌是恶性程度最高的胃肠道肿瘤，其预后较差，总的5年生存率低于10%，术后平均5年生存率35%~38%。目前，临床常用于胆囊病变检查的方法包括超声、CT及MRI。其中超声检查因其有安全、简便、快速等特点，成为胆囊疾病检查的首选方法。常规超声对胆囊病变的检出率较高，但对病变内部的血流灌注情况难以清晰显示，导致其对胆囊良恶性病变的鉴别诊断存在一定难度，需进一步通过增强CT等观察病变的血流灌注以及是否存在转移等情况对病变的良恶性加以鉴别，但对于某些不典型的病变，其鉴别诊断仍较困难，尤其对于胆囊癌与炎性病变的有效鉴别诊断仍然是目前影像学检查中的难题。 CEUS技术能实时动态地观察病变血流灌注的过程和细节，通过对病变增强模式的观察，有助于胆囊病变良恶性的鉴别诊断。本研究显示，胆囊良恶性病变CEUS与CECT的增强模式基本类似，恶性病变2种检查增强方式无明显差异，表现为动脉期以高增强为主，延迟期（CECT）或增强晚期（CEUS）均以低增强多见。有文献指出，胆囊良恶性病变的CEUS血管特征有明显不同，CUES因具有实时动态观察的优势，对单个病灶的微血管灌注评估较CECT能提供更多的信息，同时CEUS胆囊恶性病变造影剂消除时间大多早于良性病变。 本文选自唐春霖等，中华医学超声杂志2018年第15卷第4期。
赵刚 2019-09-21阅读量1.1万
病请描述：1、临床资料 本组共20例。其中男8例，女12例，年龄30～83岁，平均53岁。胆囊炎病史2～35年，平均16年。梗阻性黄疸(轻～中度)均反复发作1-6年。入院时15例伴胆管炎，其中7例伴梗阻性黄疸，1例伴小肠梗阻。B超、CT和手术证实全部病例均有胆囊结石和胆囊萎缩，其中2例伴肝总管结石，5例伴胆总管结石。 1.1胆瘘类型及术前诊断：胆囊胆总管瘘4例：MiRiZZi综合征7例，均为胆囊肝总管瘘；胆囊十二指肠瘘6例；胆囊结肠瘘3例。 1.2手术方法：MiRiZZi综合征行胆囊切除、瘘口缝合修补加胆总管十二指肠吻合2例，胆囊切除加胆总管“T”形管引流3例，胆囊切除、胆囊壁瓣修补瘘口加胆总管“T”形管引流2例，胆囊切除加瘘口修补8例，胆石性肠梗阻的l例行结石取出后肠梗阻解除，6个月后行胆囊切除加瘘口修补。 1.3结果：本组20例无术后并发症和死亡。18例获随访，随访6～27月(平均15个月)，均未发生胆管炎，B超未发现胆管结石和胆管狭窄。 2、讨论 本组术前获诊者均为胆囊肠瘘，而胆囊胆管瘘无l例确诊。根据经验，对有下列情况的胆囊炎症疾病应考虑胆瘘可能：①胆囊萎缩者；②重症胆管炎经非手术治疗缓解者；③胆管炎反复发作或频率增加者；④梗阻性黄疸反复发作者。术前诊断要依靠B超、cT、X线和ERCP检查。胆囊肠瘘的特征为胆道内积气，B超和CT均可发现此征。此征的发生率一般不足1／2，个别报道为2／3，本组为1／3。但此征并非胆囊肠瘘的独有，故尚应作X线钡餐、钡灌肠或ERCP检查。若见到造影剂返流进胆囊或ERCP发现十二指肠有异常开口并与胆囊相通即可确诊。本组3例即靠钡餐、钡灌肠检查获确诊。胆囊胆管瘘术前检查则很困难，B超和CT的价值均很有限，ERCP是主要的诊断手段，但敏感性亦仅25％。有人认为PTC（经皮肝穿刺）对诊断可能更有帮助，但有关的报道极少。故胆囊胆管瘘术前诊断尚无更好办法。结石性肠梗阻的术前诊断也很困难。本组1例虽有长期胆略管炎病史，且于右下腹触及包块，但冈对此病人认识不足，仍未获诊。我们认为，因造成肠梗阻的结石直径通常>2．5CM，本组的1例为3．5CM。故应仔细检查腹部有无包块，并行B超检查了解包块性质和胆管病变情况，对结肠性梗阻者，必要时可行纤维结肠镜检。 胆囊肠瘘一般可行瘘口修补和胆囊切除术即可。但对胆囊胆管瘘的术式尚有不同观点，主要为胆囊切除加胆总管“T”形管引流，胆囊切除加胆总管十二指肠吻合术。我们认为若胆总管下端通畅，采用胆囊切除加胆总管“T”形管引流即可，若胆总管下端狭窄，则应行胆总管十二指肠吻合。对胆管壁缺损较小者，可根据壁损的部位，或直接利用该缺损，或缝合缺损后行胆总管”T”形管引流或胆总管十二指肠吻合。对胆管壁缺损较大者，一般多用胆囊壁瓣修补，我们认为，对胆管壁缺损较人的处理应根据其部位而定。缺损位于胆总管者，胆总管十二指肠吻合后，胆囊壁瓣修补并行胆总管”T”形管引流，或总管空肠吻合。因结石性肠梗阻伴有较高的并发症和死亡率，故术式应根据病人情况而定。 本文选自蔡光荣等，第十九届全国肝胆胰外科学术交流会资料汇编。
赵刚 2019-08-10阅读量1.1万
病请描述：4、胆囊切除术后胆总管残余结石的诊断及处理原则： 胆囊切除术后胆总管残余结石大多因为术前漏诊继发性胆总管结石，或术中操作使胆囊内的小结石进入胆总管内所致。对于胆囊切除术后近期内出现胆管炎相关症状时，如腹痛、发热、黄疽等，在排除胆道损伤因素后，应考虑胆总管结石残留的可能。胆总管残余结石的诊断主要依靠影像学检查。目前MRCP检查是诊断胆总管残余结石最为有效的影像学手段。MRCP检查能精确了解胆总管结石的具体情况以及手术区域情况，如结石位置、大小、数量及胆管有无变异等，有助于评估手术难度和选择具体的手术方式。 对于临床上B超检查不能排除，但又高度怀疑胆总管结石者，可行MRCP检查。 对于明确诊断的胆总管残余结石，胆总管直径<8mm且结石较小时，内镜球囊扩张取石是首选治疗手段。 胆总管扩张直径>8mm，应充分考虑是否需要保留Oddi括约肌功能的问题，胆总管探查手术是合适的选择，首选手术方式为腹腔镜胆总管切开取石术。 推荐意见5：胆囊切除术后近期出现胆管炎相关症状时，应及时行腹部超声、CT及MRCP等检查。胆总管残余结石一旦诊断明确应及时处理，根据患者具体情况选择内镜或手术治疗。(证据等级：中级；推荐等级：强烈推荐) 5、结语 腹腔镜胆囊切除术及开腹胆囊切除术是治疗胆囊良性疾病(胆囊结石、胆囊息肉及胆囊炎等)最为常见的手术方式，在基层医院得到普遍应用。在微创技术快速发展的同时，存在部分手术适应证把握不严，治疗不够规范，并发症处理不够及时、合理等情况。因此，希望通过本共识的制订，能够指导临床工作规范有序进行，及时、规范处理并发症，减轻患者痛苦，提高生命质量。 本文选自：中华医学会外科学分会胆道外科学组，全科医学临床与教育，2018年5月第16卷第3期。
赵刚 2019-07-06阅读量1.0万
病请描述：胆囊残端是由于胆囊切除不完全，导致术后胆囊残留或胆囊管残留过长(>lcm)形成的，伴有或不伴有胆囊结石的遗留。可引起类似胆囊炎的临床表现，与此有关的疾病统称为胆囊残端疾病。该病常使患者蒙受再次手术的痛苦，超声表现多种多样，易造成误诊。 1、一般资料： 20例胆囊残端疾病中，男9例，女11例，年龄29～70岁，平均55岁。术前均做过超声检查，诊断明确，临床诊断：胆囊炎并结石8例，胆结石5例，胆囊息肉样病变3例，胆结石并胆总管结石4例：其中6例行腹腔镜胆囊切除手术，余14例为开腹胆囊切除手术。 2、结果： 20例患者均有胆囊切除手术史，因术后不同时间出现上腹或右上腹不适、饱胀、隐痛不适，伴有或不伴有右肩背部放射痛就诊，临床考虑胆囊切除术后综合征行超声检查：术 后出现症状时间为10天～5年，患者来院就诊时间为术后2～14年。超声诊断残余胆囊炎5例，残余胆囊并结石8例，残余胆囊合并胆总管结石4例，残余胆囊合并胆总管结石、胆管炎2例，残余胆囊炎合并息肉1例；20例患者均有不同程度的胆总管扩张。14例行残余胆囊切除手术，6例行残余胆囊切除手术加胆道探查、“T”管引流术。术后随访均已证实，且无肿瘤及恶性病变发生。 3、讨论 3．1胆囊残端疾病超声表现形式及发生的原因： 胆囊残端疾病的发生多与首次手术有关。①由于患者胆囊炎症常反复发作，胆囊三角充血、水肿、胆囊与周围组织严重粘连，或胆囊管的解剖变异等因素造成胆囊颈的残留或胆囊管残留过长。②胆囊切除后因胆道内压力改变和胆汁的作用，致残留的胆囊颈或胆囊管扩张而形成残余胆囊。③有的胆囊三角致密粘连，胆囊颈(管)结石嵌顿或匍匐于胆总管上，形成残留胆囊颈(管)的结石。④胆囊大部分切除时．残留过长的胆囊管内因部分胆囊黏膜保留完整，成石因素仍然存在，加之存在炎症反应，反复感染、内皮脱落，导致结石形成。残余胆囊结石可下移至总胆管而继发胆总管结石并胆管炎。⑤还有行腹腔镜胆囊切除手术时，对那些胆囊三角解剖不清的病例，为了不损伤胆总管，而远离胆总管处理胆囊颈部．结果造成胆囊颈管及结石的残留。 3.2避免超声诊断的漏诊： 漏诊的原因主要有以下几点：①对该病的认识不足。扫查时只注意扫查肝内外胆管有无病变，未仔细检查胆囊床区。②胆囊切除的患者，往往胃肠气体较大，残余胆囊被遮挡不易发现。③胆囊切除后Oddis括约肌张力及胆管压力改变．肝外胆管代偿性扩张．残余胆囊结石可继发肝外胆管结石。检查时常提示“肝外胆管扩张”或“肝外胆管结石”而漏诊残余胆囊。因此，对胆囊切除术后伴有胆道术后综合征的患者．超声检查时应仔细扫查胆囊床区．可避免胆囊残端疾病的漏诊。 本文选自刘宗艳等影像与介入，2012年，第19卷，第1期
赵刚 2019-05-04阅读量1.1万
病请描述：胆汁反流是一种常见的消化道动力异常。其病因较为复杂，以往对胃部分切除术后胆汁反流研究较多，而对完整胃胆汁反流病因的探讨较少。本文通过内镜检查结合腹部B超提示有症状胆囊结石是引起完整胃十二指肠胆汁反流的常见原囚之一。 1、一般情况：对以发作性上腹痛为主要症状的患者65例，经常规胃镜检查发现有明显胆汁反流，进一步行腹部B超检查证实为胆囊结石。65例患者均有发作性上腹痛，以剑突下为著。其中50例呈阵发性顶痛，15例呈阵发性胀痛或闷痛，伴有肩背放射痛33例，胸骨后烧灼感16例，暖气14例，发热13例。 2、内镜检查：所有患者均常规接受上消化道内镜检查。胆汁反流分级如下，即以内镜下胃底粘液湖胃液颜色由清亮至深黄或深绿色分为0-3级。65例中36例呈2级，余者均呈3级。粘液湖粘液量以左侧卧位镜检时所见为准，未超过局部皱璧高度为少量，超过局部皱璧高度但未达体大弯者为中等量，溢至体大弯，并见粘膜壁上附着絮状或泡沫状胆汁者为大量。本组病例中5例为少量，24例为中等量，36例为大量。胃窦部粘膜弥漫水肿，明显充血，多可见胆汁经幽门反流入胃内。十二指肠粘膜往往附着大量胆汁，有时十二指肠球部可见粘液池。从内镜下观察结果判断，本组胆汁反流的程度均较严重。 3、腹部B超检查：内镜检查结束时尽量将胃内气体抽净，然后进一步行腹部B超检查，证实65例患者均有胆囊结石。其中单发结石15例，多发结石50例，合并胆总管结石10例，肝内胆管结石6例。结石直径5mm-21mm，以10mm-15mm占大多数(86%)，合并胆囊炎41例。 我们认为引起胆汁反流的条件至少应满足以下两个：十二指肠胆汁量增加，尤其在空腹状态；十二指肠胃动力异常。有研究发现胆汁反流患者多存在：胃窦十二指肠的非推进性收缩增加;胃窦功能不良、胃底十二指肠动力异常等。另有观察发现，在胆囊切除术后患者，常伴有胆汁反流，一方面由于胆囊丧失了贮存浓缩胆汁、间断排泄胆汁的功能，以致胆汁连续不断地排入十二指肠，使得空腹时胆汁反流增加。另一方面，患者多有胃窦十二指肠动力改变，胃十二指肠收缩不协调，从而导致了反流的发生，推测有症状胆囊结石引起胆汁反流的机制是由于胆石症继发胆道功能紊乱，通过某种反射机制作用于十二指肠及空肠所致。 此外，胆囊已失去功能的胆结石患者。胆汁反流的发生机制可能与胆囊切除术后患者相似。尽管胃镜检查尚不能作为诊断胆汁反流性胃炎的可靠手段。但镜下若有中度以上胆汁反流。十二指肠粘液池及病理活检等依据.基本可以做出初步诊断。若有条件进一步测胃液胆汁酸,pH可确诊。 由此可见。有症状胆囊结石可能是完整胃胆汁反流的重要原因之一。胃镜下诊断胆汁反流是一种简便易行且有价值的手段。 本文选自 杨路亭中国内镜杂志，第6卷第6期。
赵刚 2019-01-04阅读量1.1万