病请描述：专家简介：史国栋，现任第二军医大学附属长征医院脊柱外科分管行政及医疗副主任，副主任医师、副教授、硕士研究生导师，博士学位。长期从事脊柱外科临床工作，在颈腰椎退变、畸形方面积累了丰富经验，尤其在颈腰椎手术的微创治疗领域有很深的造诣。陆大爷今年66岁，半年前出现腰部疼痛不适，卧床休息亦不能缓解，近1个多月症状加重，尤其是在晚上睡觉以后疼痛剧烈，经常痛醒且常伴有盗汗。慢慢地他双下肢疼痛麻木，连行走也出现了困难。近日，陆大爷来到上海长征医院脊柱外科就诊，史国栋副主任医师详细问诊，经过一系列检查，确诊为脊柱结核。X线结果显示，陆大爷腰3椎体有一个大空洞， 就像被蛀虫咬了一样，骨质严重破坏。已经出现压缩塌陷，并压迫了椎管神经，必须尽快手术，切除病变椎体，清除病灶，重建脊柱稳定性。一、什么是脊柱结核？提起结核病，一般人都知道肺结核，其实结核杆菌可侵犯人体多个部位。脊柱结核是最常见的肺外结核，好发于免疫力低下的人群，大部分患者有肺结核病史，通过血行性传播。结核杆菌侵蚀脊柱骨质、椎间盘，并可进一步累及周围附件及椎旁肌肉，引起病变组织的变性、坏死。严重者引起脊柱后凸畸形，甚至截瘫。二、脊柱结核症状？(1) 全身症状：主要表现为结核中毒症状，例如低烧、盗汗、乏力、食欲消退等症状，同时可伴有体重减轻。(2)局部症状：疼痛：多为局限性钝痛，休息后减轻，腰部僵直，活动受限。瘘管：有的脊柱结核脓肿形成后会穿透皮肤形成瘘管。畸形：中晚期常见椎体骨质破坏，受累椎体部位会出现后凸畸形。瘫痪：当坏死物质及脓液进入椎管后，可压迫脊髓或神经，导致肢体麻木和乏力，甚至瘫痪。三、脊柱结核治疗？(1) 保守治疗，脊柱结核的第一步治疗是抗结核药物治疗。一线药物包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等。二线药物包括对氨水杨酸、阿米卡星、卡那霉素等。遵循“早期、规律、全程、适量、联合”十字抗结核用药方针。(3)手术治疗：以下患者需进行手术清除病灶、解除压迫、重建脊柱稳定性。经保守治疗效果不佳，病情仍继续进展的患者；窦道经久不愈的患者；骨质破坏严重伴死骨形成，脊柱不稳或畸形的患者；出现神经、脊髓功能损害或截瘫的患者；已形成流注脓肿并导致其他器官功能受损的患者；手术治疗可以立刻减轻疼痛，神经受压的情况也会立刻解除。同时，手术能更好更快地清除患者的结核感染组织，减少复发。随着微创技术地发展，目前脊柱结核可以通过微创椎间孔镜进行手术治疗。对于脓肿只局限于椎间隙，椎体塌陷不明显的患者，若只用药物治疗，病程长、复发率高，而开放手术创伤又很大，此时微创椎间孔镜手术治疗是很好的选择。
史国栋 2020-11-04阅读量1.0万
病请描述： 利尿剂：氢氯噻嗪、吲达帕胺、阿米洛利、呋塞米等。 抗抑郁药物：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(氟西汀、西酞普兰、帕罗西汀等)、文法拉辛、三环类抗抑郁药（丙咪嗪、阿米替林、氯丙咪嗪、多虑平）等。 抗精神病药物：氯氮平、氟哌啶醇、利培酮等。 抗癫痫药物：卡马西平、丙戊酸钠、拉莫三嗪、加巴喷丁、苯妥英钠等。 抗肿瘤药物：顺铂、卡铂、环磷酰胺、异环磷酰胺、长春新碱、贝伐单抗、伊马替尼、甲氨蝶呤、西罗莫司、干扰素等。 抗感染药物：伏立康唑、环丙沙星、利奈唑胺、头孢哌酮舒巴坦、利福布汀等。 质子泵抑制剂：奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑等。 抗帕金森药物：左旋多巴、金刚烷胺、苯海索等。 其他：垂体后叶素、特利加压素、吗啡、安定、甘露醇、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、他克莫司、环孢霉素、胺碘酮、普罗帕酮、茶碱、胰岛素、非甾体抗炎药、聚二乙醇、溴隐亭、免疫球蛋白等。
王一梅 2020-09-16阅读量1.2万
病请描述： 以下介绍一下难治性咳嗽的超说明书治疗方法。患者朋友切记，咳嗽不好，一定要找专业医生就诊后才可以采取以下治疗用药方案。 目前,难治性咳嗽仍然是困扰临床医师的大难题。处理时主要以达到降低患者咳嗽敏感性、提高患者咳嗽相关生活质量为目标,包括药物治疗手段及非药物治疗手段。国外已相继开展了多项随机双盲安慰剂对照试验,以评估相关药物在难治性咳嗽中的治疗效果。 1、中枢性治疗靶点 可待因、吗啡等是目前已知的具有较强镇咳作用的药物,由于其具有定的成瘾性,在临床的应用受到一定的限制。Morice等在一项安慰剂对照、双盲、交叉研究中,观察了27例难治性咳嗽患者,结果表明,每天2衣缓释硫酸吗啡(每次5mg)治疗4周后,患者每天咳嗽严重程度积分减少40%,而患者吸入枸橼酸的咳嗽激发试验提示其咳嗽敏感性未见显著变化,在整个治疗过程中,患者对吗啡具有较好耐受性且未出现严重的不良反应。中枢神经调节因子类药物如神经递质γ-氨基丁酸(GABA)受体激动药在难治性咳嗽中的应用已有报道,主要包括加巴喷丁(Gabapentin)、阿米替林(Amitriptyline)、巴氯芬(Baclofen)等。Jeyakumar等在另外一项随机对照试验中纳入28例慢性咳嗽患者,分为阿米替林治疗组及可待因/愈创甘油醚组,结果显示,阿米替林治疗组咳嗽相关生活质量(QoL)改善率明显高于可待因/愈创甘油醚组。 加巴喷丁是美国Warner-Lanbert公司首先开发的抗癫痫药,于1993年首次在英国上市。加巴喷丁是一种新颖的抗癫痫药,它是γ-氨基丁酸的衍生物,药理作用与现有的抗癫痫药不同,最近研究表明加巴喷丁的作用是改变γ-氨基丁酸代谢产生的。Chung等认为谷氨酸和γ-氨基丁酸受体可以作为潜在的咳嗽治疗靶点。在多项RCT研究和综述的回顾中,也发现加巴喷丁可以显著改善患者咳嗽和生活质量,并作为药物推荐应用于治疗难治性咳嗽的治疗中去。Bonnet等报道了1例76岁女性难治性咳嗽伴有重度抑郁的患者,使用加巴喷丁治疗后,其咳嗽症状、抑郁等情况明显好转,并且其咽喉高敏感性、精神状态等也有明显改善。Bastian等在一项包含32例难治性咳嗽患者的回顾性队列研究中发现,在分别使用阿米替林、地昔帕明和加巴喷丁后,有78%(18例中14例)、73%(15例中11例)和83%(12例中10例)的患者咳嗽症状得到明显缓解,其中加巴喷丁的缓解率最高。Van等在一项募集了51(87%女性)例特发性咳嗽患者的队列描述分析研究中发现,35例患者服用加巴喷丁后有效果,咳嗽积分有所改善(2.8/10),其中有20例患者的咳嗽症状明显缓解。Ryan等在一项随机、双盲、对照研究中观察了62例难治性慢性咳嗽患者,结果显示,加巴喷丁(递增剂量,最大为1800mg)治疗8周后,患者咳嗽相关生活质量,咳嗽频率及咳嗽严重程度(VAS评分)较安慰剂组均显著下降,而且患者能较好耐受加巴喷丁的不良反应。Norris等在包含12例伴有感觉神经障碍患者(主要以慢性咳嗽、持续性发声困难和喉痉挛症状为主)的回顾性病例分析研究中发现,使用中等剂量的阿米替林(25mg每天1次)或加巴喷丁(300mg,每天3次)的神经调节剂治疗,83%的患者慢性咳嗽症状明显好转。Lee等报道了28例以咳嗽或清喉为主要症状的感觉神经病变的患者服用加巴喷丁(每天100~900mg)后,有68%的患者症状获得了缓解。 巴氯芬为骨骼肌松弛药,可能干扰兴奋性神经递质释放,抑制脊髓突触间的传导。巴氯芬能激活GABA-β受体,降低脊髓单突触或多突触的反射电位及脊髓后根与后根间的反射电位,产生骨骼肌松弛作用。国内Xu等报道了一项巴氯芬用于难治性胃食管反流性咳嗽的研究,16例患者给予时长8周、巴氯芬(20mg,每天3次)的治疗,共有12例患者完成治疗,其中56.3%的患者(包含6例酸反流患者和3例非酸反流患者)咳嗽消失或者症状改善。此外Diepingaitis关于巴氯芬治疗咳嗽进行了多项研究,他于1996年首次报道了使用巴氯芬治疗ACEI诱发的重度持续性咳嗽患者,结果显示,所有患者咳嗽程度都有所下降,平均在服用第4天起效,在10.7天效果最显著。在Dicpingitis等报道的巴氯芬治疗慢性咳嗽的病例中，2例难治性慢性患者在使用巴氯芬后咳嗽频率及严重程度均下降,辣椒素咳嗽敏感性亦显著升高。在一项前瞻性非随机对照试验中,12例伴有慢性脊髓损伤服用巴氯芬的患者,相对于对照组脊髓损伤的患者来说,其咳嗽阈值明显提高(即咳嗽敏感性下降);在一项健康受试者随机双盲研究中,将41例受试者随机分为3组,分别给予巴氯芬(20mg,每天1次)、巴氯芬(10mg,每天1次)和安慰剂,分别在14天和28天给予咳嗽敏感性检测,服用20mg,每天1次巴氯芬的受试者咳嗽敏感性显著降低,而其余2组受试者咳嗽敏感性无明显改变;而在另外1项随机双盲对照研充中,给予10例受试者巴氯芬(10mg,每天3次)和10例受试者安慰剂服用,结果发现,给予巴氯芬(10mg,每天3次)的受试者咳嗽敏感性也显著降低。与此类似,国内徐镶怀等报道了3例胃食管反流引起的难治性慢性咳嗽患者,在尝试抗反流治疗无效后,均给予服用巴氯芬(20mg,每天3次)代替抗反流药物,3例患者服用1-4周后咳嗽症状明显缓解,咳嗽症状积分及辣椒素咳嗽敏感性均显著下降。 2、外周性治疗靶点 外周性镇咳药物也称为未梢镇咳药,主要通过抑制咳嗽反射弧中的感受器、传入神经及效应器中的某一环节起到镇咳作用,针对交感传入C纤维分布的咳嗽相关受体的分子靶向药物如P2X3受体拮抗药、TRPV1受体拮抗药已相继被应用于难治性咳嗽的治疗研究中。一项随机、双盲、安慰剂对照的Ⅱ期临床研究中,现察了P2X3受体拮抗药AF-219对难治性咳嗽患者的作用效果,纳入24例患者,口服AF-219,每天2次(每次剂量600mg),结果显示,服用AF-219后未出现严重不良反应,用药组患者24小时咳嗽频率下降75%,日、夜间咳嗽严重程度VAS积分显著改善。在一项随机、双盲、安慰剂对照试验中应用口服TRPV1受体拮抗药S B705498治疗难治性咳嗽患者,共观察了21例难治性咳嗽患者,单一剂量用药(600mg),结果显示,服用拮抗药S B705498组患者的辣椒素咳嗽敏感性显著下降,而24小时咳嗽频率、咳嗽严重程度及咳嗽相关生活质量无明显改善。此外,TRPM8受体激动药薄荷醇亦被应用到慢性咳嗽的治疗研究中。一项吸入薄荷醇的随机双盲试验,共纳入慢性咳嗽患者14例,结果显示吸入薄荷醇组患者辣椒素咳嗽敏感性显著低于吸入安慰剂组。回顾性分析了165例成年患者雾化吸人利多卡因治疗难治性咳嗽的疗效,结果显示患者治疗后咳嗽症状VAS积分显著降低;在完成治疗的92例患者中，49%的患者咳嗽症状得到缓解。其他外周镇咳药物如选择性大麻素受体激动药(CB2agonists)、钾离子通道开放药(Maxi-KChannel)等被证实能起到一定的镇咳作用,其中大部分为临床前期研究,仍亟待高水平临床研究评估其安全性及有效性。 再次友情提醒，咳嗽不好转，一定要找专业医生就诊后才可以采取以上治疗用药方案。
王智刚 2020-09-13阅读量1.1万
病请描述： 肾病综合征往往有水肿。有些水肿甚至可很严重。除下肢、全身皮肤水肿，有些病人可有大量胸水、腹水、心包积液。因此，除了肾病综合征病因治疗(例如有些病人需激素、免疫抑制剂)，水肿的治疗也很重要！ 今年刚发表的国际权威治疗指南(KDIGO)对肾病综合征水肿治疗有多项更新。新指南有这样一些阐述: •严格限盐<2g/天。 •利尿剂2次/天比1次/天更合适！ •应逐渐加大利尿剂量至有效。 •肾功能愈差，利尿剂剂量可愈大！ •如速尿(呋塞米)效果不佳，可换成托拉塞米！ •在使用以上利尿剂时，可联合噻嗪类/醛固酮拮抗剂。 •如对以上利尿剂抵抗的病人，可使用阿米洛利(amiloride) •可静脉推注或静脉输注速尿或托拉塞米。 •可速尿(托拉塞米)静脉合用白蛋白输注。 •可用血液超滤、血液透析来治疗严重水肿。 对照本人在去年8月1日微医健康号上发的短文:我在肾病水肿时使用利尿剂时应注意什么？本人有如下体会: 1，新指南更加强调限盐的重要性！(<2g/天)。 2，新指南对各种利尿剂的选择、剂量、联合、使用途径和方法有更加明确推荐。 3，对以上经严格限盐、各种利尿剂治疗后仍呈严重的水肿患者，新指南推荐可选用速尿(或托拉塞米)静脉合用白蛋白输注、血液超滤、血液透析来治疗。 因为肾病综合征的水肿治疗很复杂，所以，建议您在有经验的专家指导下，规范使用利尿剂及其它治疗。在治疗期间应密切复查肾功能、血钾、钠、氯！自我监测血压、体重、尿量。只有这样，才能使您的肾病水肿更好地消退、更少的併发征！
陆福明 2020-06-12阅读量1.2万
病请描述：大肠息肉尤其是腺瘤性息肉被成为大肠癌的癌前疾病。 病理类型可分为：腺瘤样息肉（最常见），炎性息肉（肠粘膜受长期炎症刺激增生的结果），错构瘤型息肉等等类型。 结直肠息肉分类： 1、增生性息肉：最常见的一种息肉，又名化生性息肉。多分布在远侧大肠，一般较小，直径很少超过1厘米，其外形为黏膜表面的一个小滴状凸起，表面光滑，基底较宽。其重要特点是肠腺隐窝的中、下段都有成熟的细胞出现。增生性息肉基本不发生恶变。部分可以自行消失。 这可以解释临床上有人曾经做肠镜发现息肉，但是半年或者一年后复查，却消失了。 2、淋巴性息肉：亦称良性淋巴肿瘤，多见于20~40岁成人，很少发生在儿童，男性略多，多发于直肠，多数为单发，亦可多发，大小不等，直径可自数毫米至3~4厘米。表面光滑或分叶状或有表浅溃疡形成。多数无蒂。组织学上表现为分化良好的淋巴滤泡组织，局限于粘膜下层内，表面覆盖正常粘膜。淋巴息肉不发生癌变。 3、炎症性息肉：又名假息肉，是肠粘膜长期慢性炎症引起的息肉样肉芽肿，这种息肉多见于溃疡性结肠炎，阿米巴痢疾及肠结核等病变肠道中。常为多发性，多数较小，直径常在1厘米以下，病程较长者，体积可增大。一般不容易恶变。 4、腺瘤：是大肠的良性上皮肿瘤。是最常见的恶变的大肠息肉。 根据组织学结构分成三种类型即管状腺瘤、绒毛状腺瘤及混合型腺瘤。 （1）管状腺瘤：是圆形或椭圆形的息肉，表面光滑或有分叶，大小不一，但大部分直径在1厘米以下。80%有蒂。组织学表现为多数管状腺腺体，未成熟细胞分布于腺体的所有水平。其癌变率在1%~5%左右。根据组织学分可分为管状腺瘤1级，2级，3级。级别越高，越接近癌变的程度。 （2）绒毛状腺瘤：较管状腺瘤少见，绝大多数为单发。一般体积都较大，直径大多在1厘米以上，大部分为广基，约10~20%可以有蒂。表面呈暗红色，粗糙或呈绒毛状突起或小结节状，质软易碎，触之能活动，如触及硬结或固定，则表示有癌变可能。其癌变率较管状腺瘤大10倍以上。是三种腺瘤类型中生物学行为最不好的，最容易癌变的腺瘤。 （3）混合型腺瘤：是同时具有上述两种结构的腺瘤。其癌变率介于管状腺瘤与绒毛状腺瘤之间。 5、家族性结肠息肉 家族性结肠息肉便血归属于腺瘤性息肉综合征，是一种常染色体显性遗传性疾病，偶见于无家族史者，全结肠与直肠均可有多发性腺瘤，多数腺瘤有蒂，乳头状较少见，息肉数几十个，上百个左右到数千个不等，自黄豆大小至直径数厘米，常密集排列，有时成串，其组织结构与一般腺瘤无异。
张振国 2020-04-16阅读量1.1万
病请描述： 一、急性细菌性上呼吸道感染 1.急性细菌性咽炎及扁桃体炎 常见致病菌：溶血性链球菌 抗生素：青霉素，第一、二代头孢，大环内脂，喹诺酮类，如阿莫西林，头孢唑林、头孢克洛、阿奇霉素、环丙沙星等 2.急性细菌性中耳炎 常见致病菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌 抗生素：青霉素、第一、二代头孢，如阿莫西林、头孢唑林、头孢呋辛等 3.急性细菌性鼻窦炎 常见致病菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌 抗生素：青霉素、第一、二代头孢，如阿莫西林、头孢唑林、头孢呋辛等 二、急性细菌性下呼吸道感染 1.急性气管-支气管炎 常见致病菌：肺炎支原体、衣原体、百日咳杆菌（多数为病毒感染） 抗生素：大环内脂、喹诺酮类、四环素类，如阿奇霉素、环丙沙星、多西环素等 2.慢性阻塞性肺疾病 常见致病菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原体、铜绿假单胞菌 抗生素： 1）第二、三代头孢，青霉素，喹诺酮类，如头孢克洛、头孢曲松、阿莫西林、左氧氟沙星等 2）有铜绿感染风险：头孢他啶、头孢吡肟，环丙沙星、左氧氟沙星，β内酰胺酶/β-内酰胺酶抑制剂，碳青酶烯类，氨基糖苷类，如头孢哌酮钠舒巴坦、亚胺培南、阿米卡星等 铜绿感染风险高危人群： 1）每年四次或最近3个月有使用抗菌药物； 2）最近住院史； 3）病情严重（FEV1＜30%）； 4）有结构性肺病； 5）有糖皮质激素使用史； 6）既往培养出铜绿假单胞菌。 以上满足2条以上即是高危人群。 3. 支气管扩张 常见致病菌：铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌 抗生素： 1）第二、三代头孢、喹诺酮类、青霉素，如头孢克洛、头孢曲松、左氧氟沙星、阿莫西林等 2）有铜绿感染风险：头孢他啶、头孢吡肟，环丙沙星、左氧氟沙星，β-内酰胺酶抑制剂，碳青酶烯类，氨基糖苷类，如头孢哌酮钠舒巴坦、亚胺培南、阿米卡星等 4.社区获得性肺炎 常见致病菌：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、肠杆菌类、铜绿假单胞菌、厌氧菌。 抗生素： 1）第二、三代头孢、喹诺酮类、青霉素，如头孢克洛、头孢曲松、左氧氟沙星、阿莫西林等 2）有铜绿感染风险：头孢他啶、头孢吡肟，环丙沙星、左氧氟沙星，β内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，碳青酶烯类，氨基糖苷类，如头孢哌酮钠舒巴坦、亚胺培南、阿米卡星等 3）不动杆菌：β内酰胺酶抑制剂、多粘菌素类、四环素类、碳青霉烯类，如头孢哌酮钠舒巴坦、多粘菌素E、多西环素、亚胺培南等 4）厌氧菌：克林霉素、甲硝唑、阿莫西林、氨苄西林 5）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌：万古霉素、去甲万古霉素、利奈唑胺、磷霉素、利福平 6）肠杆菌属：第二、三代头孢，β-内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，碳青霉烯类、氨基糖苷类、喹诺酮类，如头孢克洛、头孢曲松、头孢哌酮钠舒巴坦、亚胺培南、阿米卡星、左氧氟沙星等 5.肺脓肿 常见致病菌：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肠杆菌类、厌氧菌 抗生素： 1）青霉素、第一代头孢、喹诺酮类、碳青霉烯类，如阿莫西林、头孢唑林、左氧氟沙星、亚胺培南等 2）溶血性链球菌：青霉素、第一代头孢、喹诺酮、克林霉素，如阿莫西林、头孢唑林、左氧氟沙星等 3）耐青霉素肺炎链球菌：头孢噻肟、头孢曲松、左氧氟沙星、莫西沙星 4）厌氧菌：克林霉素、甲硝唑、阿莫西林、氨苄西林 5）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌：万古霉素、去甲万古霉素、利奈唑胺、磷霉素、利福平 6）肠杆菌属：第二、三代头孢，β-内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，碳青霉烯类、氨基糖苷类、喹诺酮类，如头孢克洛、头孢曲松、头孢哌酮钠舒巴坦、亚胺培南、阿米卡星、左氧氟沙星等 三、泌尿系细菌感染 常见致病菌：大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、腐生葡萄球菌、肠球菌类、念珠菌 抗生素： 1）青霉素，β-内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，第二、三代头孢，喹诺酮类，碳青霉烯类，如阿莫西林克拉维酸钾、头孢克洛、头孢曲松、左氧氟沙星、亚胺培南等。 2）有铜绿感染风险：头孢他啶、头孢吡肟，环丙沙星、左氧氟沙星，β内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，碳青酶烯类，氨基糖苷类，如头孢哌酮钠舒巴坦、亚胺培南、阿米卡星等。 3）淋病奈瑟菌：头孢曲松、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢克肟。 4）沙眼衣原体：红霉素、阿奇霉素、多西环素、米诺环素。 5）腐生葡萄球菌：青霉素，第一、二代头孢，SMZ/TMP（复方磺胺甲噁唑分散片）、磷霉素，如阿莫西林、氨苄西林、头孢唑林、头孢呋辛。 6）肠球菌：青霉素、万古霉素、去甲万古霉素、利奈唑胺。 7）念珠菌：氟康唑、两性霉素B。 四、 腹腔细菌感染 常见致病菌：大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯杆菌、肠杆菌、肠球菌、拟杆菌等厌氧菌。 抗生素： 1）青霉素，β-内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，第二、三代头孢，喹诺酮类，氨基糖苷类、碳青霉烯类，如阿莫西林克拉维酸钾、氨苄西林舒巴坦、头孢曲松、左氧氟沙星、阿米卡星、亚胺培南等。 2）肠球菌：青霉素、万古霉素、去甲万古霉素、利奈唑胺。 3）拟杆菌等厌氧菌：甲硝唑、克林霉素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂、头霉素类、碳青霉烯类，如阿莫西林克拉维酸钾、头孢美唑、亚胺培南等。 五、骨、关节感染 常见致病菌：金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肠球菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌、拟杆菌等厌氧菌 抗生素： 1）青霉素，第一、二代头孢，β-内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，氨基糖苷类，喹诺酮类，如阿莫西林克拉维酸钾、头孢唑林、头孢呋辛、阿米卡星、左氧氟沙星等 2）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌：万古霉素、去甲万古霉素、利奈唑胺 3）有铜绿感染风险：头孢他啶、头孢吡肟，环丙沙星、左氧氟沙星，β内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，碳青酶烯类，氨基糖苷类，如头孢哌酮钠舒巴坦、亚胺培南、阿米卡星等。 4）拟杆菌等厌氧菌：甲硝唑、克林霉素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，如阿莫西林克拉维酸钾等。 六、皮肤与软组织感染 常见致病菌：金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠埃希菌、克雷伯杆菌、肠杆菌、不动杆菌、铜绿假单胞菌、脆弱拟杆菌、厌氧菌、小螺菌、多杀巴斯德菌、放线菌、奴卡菌 抗生素： 1）青霉素，第一、二代头孢，β内酰胺类/β内酰胺抑制剂，氨基糖苷类，喹诺酮类，四环素类，多粘菌素类，如阿莫西林、头孢唑林、头孢呋辛、头孢哌酮钠舒巴坦、阿米卡星、左氧氟沙星、多西环素、多粘菌素等 2）有铜绿感染风险：头孢他啶、头孢吡肟，环丙沙星、左氧氟沙星，β内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，碳青酶烯类，氨基糖苷类，如头孢哌酮钠舒巴坦、亚胺培南、阿米卡星等 3）拟杆菌等厌氧菌：甲硝唑、克林霉素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，如阿莫西林克拉维酸钾等 4）不动杆菌：β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂、多粘菌素类、四环素类、碳青霉烯类，如头孢哌酮钠舒巴坦、多粘菌素E、多西环素、亚胺培南等 5）小螺菌：阿莫西林克拉维酸钾、多西环素 6）多杀巴斯德菌：阿莫西林克拉维酸钾、多西环素、头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟 7）放线菌：氨苄西林、头孢曲松、多西环素、红霉素、克林霉素 8）奴卡菌：SMZ/TMP、亚胺培南 七、盆腔感染 常见致病菌：淋病奈瑟菌、肠球菌、链球菌、肠杆菌、厌氧菌、沙眼衣原体、念珠菌 抗生素：第二、三代头孢，四环素，大环内酯类，喹诺酮类，甲硝唑，氟康唑，如头孢曲松、阿奇霉素、多西环素、左氧氟沙星等 八、脑膜炎及脑脓肿 常见致病菌：金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、溶血性链球菌、大肠埃希菌、克雷伯杆菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌、李斯特菌。 抗生素： 1）青霉素，第三、四代头孢，美罗培南，万古霉素，甲硝唑，如苯硝西林、头孢他啶、头孢吡肟。 2）有铜绿感染风险：头孢他啶、美罗培南、环丙沙星、氨基糖苷类，如阿米卡星 3）李斯特菌：青霉素、美罗培南、氨基糖苷类、SMZ/TMP，如阿米卡星。
吴玉伟 2020-03-24阅读量1.5万
病请描述： 临床常用的抗生素包括β-内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、林可霉素类、多肽类、喹诺酮类、磺胺类、抗结核药、抗真菌药及其他抗生素。 1.β-内酰胺类 此类属于繁殖期杀菌剂。其特点是：血药浓度高、抗菌谱广和毒性低。包括青霉素类、头孢菌素类、新型β-内酰胺类及β-内酰胺类与β-内酰胺酶抑制剂组成的复合制剂。 2.青霉素类 青霉素G：临床上主要用于肺炎球菌、溶血性链球菌及厌氧菌感染，金黄色葡萄球菌和流感杆菌多数对其耐药。普鲁卡因青霉素 G 半衰期较青霉素长。青霉素V钾片耐酸，可口服，使用方便。 双氯青霉素：对产酸耐青霉素 G 的金黄色葡萄球菌抗菌活性最强，对其它 G+ 球菌较青霉素 G 差，对耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）无效。 阿莫西林：抗菌谱与氨苄青霉素相似，肺炎球菌、溶血性链球菌、肠球菌和流感杆菌对本药敏感，抗菌作用优于氨苄青霉素，但对假单胞菌无效。 广谱抗假单胞菌类：对 G+ 球菌的抗菌作用与青霉素 G 相似，对 G- 杆菌（如大肠杆菌、变形杆菌、流感杆菌等）及假单胞菌有很强的抗菌作用，尤其哌拉西林、阿洛西林、美洛西林抗菌活性更强。抗 G- 杆菌类：只用于抗 G- 杆菌，对 G+ 球菌及假单胞菌无效。 3.头孢菌素类 此类属广谱抗菌药物，分四代。第一、二代对绿脓杆菌无效，第三代中部分品种及第四代对绿脓杆菌有效，该类药物对支原体和军团菌无效。 第一代头孢菌素：包括头孢噻吩\\氨苄\\唑林\\拉定。对产酸金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性链球菌等 G+ 球菌抗菌活性较第二、三代为强，对 G- 杆菌的作用远不如第二、三代，仅对少数肠道杆菌有作用。对β-内酰胺酶稳定性差，对肾有一定毒性。对绿脓杆菌、变形杆菌、不动杆菌等无效。其中头孢唑林\\拉定较常用。 第二代头孢菌素：包括头孢呋辛\\克罗\\孟多\\替安\\美唑\\西丁等。对 G+ 球菌包括产酸金黄色葡萄球菌抗菌活性与第一代相似或略弱，对 G- 杆菌较第一代强，但不如第三代。对流感杆菌有很强的抗菌活性，尤其是头孢呋辛\\孟多，对绿 脓杆菌、沙雷菌、阴沟杆菌、不动杆菌无效。除头孢孟多外，对 β- 内酰胺酶稳定。 第三代头孢菌素：包括头孢他定\\三嗪\\噻肟\\哌酮\\地嗪\\甲肟\\克肟等。对产酸金黄色葡萄球菌有一定活性，但较第一、二代为弱，对 G- 杆菌包括沙雷菌、绿脓杆菌有强大的抗菌活性，其中头孢他定抗菌谱更广，抗绿脓杆菌作用最强，其次为头孢哌酮。头孢地嗪对绿脓杆菌、不动杆菌、类肠球菌无效。除头孢哌酮外，对 β-内酰胺酶稳定，肾毒性少见。 第四代头孢菌素：包括头孢匹罗\\吡肟\\唑喃等。抗菌作用快，抗菌活力较第三代强，对 G+ 球菌包括产酸金黄色葡萄球菌有相当活性。对G-杆菌包括绿脓杆菌与第三代相似。对耐药菌株的活性超过第三代。头孢匹罗对包括绿脓杆菌、沙雷菌、阴沟杆菌在内的 Gˉ 杆菌的作用优于头孢他定。头孢吡肟对 G+ 球菌的作用明显增强，除黄杆菌及厌 氧菌外，对本品均敏感。对β-内酰胺酶更稳定。 4.新型 β- 内酰胺类 包括碳青霉烯类（亚胺培南、帕尼培南、美洛培南）和单环 β- 内酰胺类（氨曲南、卡芦莫南）。泰能（亚胺培南/西司他定）：抗菌谱极广，对 G- 杆菌、G+ 球菌及厌氧菌，包括对其他抗生素耐药的绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、粪链球菌、脆弱拟杆菌均有极强的抗菌活力，对多数耐药菌的活性超过第三代头孢菌素。对各种β-内酰胺酶高度稳定。氨曲南：对多数G-杆菌包括肠杆菌科和绿脓杆菌均有良好的抗菌作用，但对 G+ 球菌及厌氧菌无效，对 β- 内酰胺酶稳定。 5.β- 内酰胺酶抑制剂 β- 内酰胺酶抑制剂能够与细菌产生的 β- 内酰胺酶行自杀性结合，从而保护 β- 内酰胺不被 β- 内酰胺酶所水解，继续发挥抗菌作用。临床上常用的β-内酰胺酶 抑制剂有克拉维酸、舒巴坦和他唑巴坦，它们与 β- 内酰胺类组成复合制剂，对耐药菌株可增强杀菌效果，并可使抗菌谱扩大。常用的品种有安灭菌（阿莫西林加克 拉维酸）、特美汀（替卡西林加克拉维酸）、优立新（氨苄青霉素加舒巴坦）、舒普深（头孢哌酮加舒巴坦）和他唑西林（哌拉西林加他唑巴坦）。 6.氨基糖苷类 此类属静止期杀菌剂。常用的有阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素、奈替米星、西索米星及链霉素。主要抗 G- 杆菌，包括绿脓杆菌、肠杆菌科细菌、沙雷菌、不动杆 菌等。阿米卡星作用最强。抗 G+ 球菌也有一定活性，但不如第一、二代头孢菌素。对葡萄球菌的抗菌活性以奈替米星作用最强，对结核杆菌以链霉素最好。对厌氧菌无效。此类药物对听神经和肾有毒性作用，使用受到一定的限制。 7.大环内酯类 属窄谱速效抑菌剂，抗菌谱与青霉素 G 相似，主要为需氧的 G+ 球菌、G- 杆菌及厌氧球菌。军团菌、支原体、衣原体及部分流感杆菌对此类药物敏感。对绿脓杆菌、大多数肠杆菌科细菌无效。新大环内酯类包括罗红霉素、克 拉霉素和阿奇霉素，与红霉素相比，抗菌谱没有明显扩大，但药物代谢动力学改善和副作用减少是其明显进步。阿奇霉素对 G+ 球菌作用比红霉素差，对 G- 杆菌比 红霉素强，尤其对社会获得性肺炎（CAP）的常见致病菌、流感杆菌、支原体、衣原体和军团菌均有很好的抗菌活性，可作为 CAP 治疗的第一选择。 8.四环素类属广谱抗生素 因常见致病菌多已耐药，现在仅用于支原体、衣原体、立克次体及军团菌感染，多西环素和米诺环素抗菌谱同四环素，但抗菌作用比四环素强 5 倍，米诺环素作用更强，对多数 MRSA 有效。 9.林可霉素类 包括林可霉素、氯林可霉素，抗菌谱较窄，抗菌作用与红霉素相似，氯林可霉素抗菌活性较林可霉素强4-8倍，主要用于金黄色葡萄球菌和厌氧菌感染。 10.多肽类 包括多粘菌素 B 、多粘菌素 E 、万古霉素、去甲万古霉素及壁霉素。多粘菌素 B 和 E ，肾毒性大，疗效差，只用于严重耐药的 G- 杆菌感染。万古霉素和去甲万古霉素属于繁殖期杀菌剂，对包括多重耐药的金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、粪链球菌等 G+ 球菌有高度抗菌活性，对 G- 杆菌多数耐药。壁霉素抗菌谱与抗菌作用与万古霉素相似，但对表皮葡萄球菌稍差，对肠球菌和难辩梭菌强于万古霉素。 11.喹诺酮类 包括诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、氟罗沙星、依洛沙星、洛美沙星、司帕沙星、格雷沙星、芦氟沙星、克林沙星、巴罗沙星、曲伐沙星等。抗菌谱与第三代头孢菌素相似而较广，对 G- 杆菌抗菌活性较 G+ 球菌强，与环丙沙星、氧氟沙星相比，新喹诺酮类在保持原有对 G- 杆菌良好抗菌活性的同时，对 G+ 球菌抗菌活性增强，以克林沙星、曲伐沙星最强。对 G+ 厌氧菌抗菌活性也有所增强，其中曲伐沙星较甲硝唑高10倍以上，被认为是目前喹诺酮类对 G+厌氧菌抗菌活性最强者。对其他呼吸科常见病原体的抗菌活性也有不同程度的提高，如司帕沙星对结核杆菌抗菌活性较环丙沙星强 4-8 倍，对其他分支杆菌、 军团菌、支原体、衣原体及MRSA均具有相当活性。临床上多用于院内感染，尤其对其他抗生素耐药的 G- 杆菌及 MRSA 感染等。近年来，细菌耐药率日益增加，尤其以肠杆菌、MRSA 和绿脓杆菌最为显著。本类药物可使细菌在各品种间产生交叉耐药，并对其它抗生素，如β-内酰胺类药物产生耐药。故选用时应注意选择适应证。喹诺酮类药物新的分类法是将原来的第一、二代合称第一代，代表药物有萘啶酸、吡哌酸，抗菌谱为 G- 杆菌，用于尿路和肠道感染；将比较早期开发的氟喹诺酮类药物总称为第二代，代表药物有氧氟沙星、环丙沙星，抗菌谱为 G- 杆菌为主，用于各系统感染。第三代是在第二代的基础上增加了抗 G+ 球菌的活性，代表药物有司帕沙星、帕苏沙星，抗菌谱包括 Gˉ 杆菌和 G+ 球菌，用于各系统感染；第四代是在第三代的基础上增加了抗厌氧菌的活性，代表药物有曲伐沙星、莫西沙星，抗菌谱包括 G- 杆菌、G+ 球菌和厌氧菌，用于各系统感染。第三、四代与第二代相比，主要是增加了对 G+ 球菌、厌氧菌、支原体、结核杆菌、军 团菌的抗菌活性，可作为CAP的第一线治疗用药。 12.磺胺类 常用的有复方新诺明，多用于轻、中度细菌感染和衣原体感染，是卡氏肺孢子虫病的首选药物。 13.抗结核药：常用的有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素等。异烟肼是抗结核首选药物，是一个细胞内外结核菌的全效杀菌剂，对繁殖期细菌效果较好，对静止期细菌效果差。利福平对结核菌有很强的抗菌活性，作用在繁殖期和静止期细胞内和细胞外，为全效杀菌剂。吡嗪酰胺为细胞内及酸性环境中的强效杀菌剂，乙 胺丁醇对繁殖期细菌有抑菌作用。异烟肼、利福平和吡嗪酰胺是组成初始短程化疗方案的最主要药物，乙胺丁醇（或链霉素）可参与短程化疗方案的组成。以上药物 联合应用，可增加疗效，延缓耐药性产生。 14.抗真菌药 包括两性霉素 B 、氟康唑、伊曲康唑及 5-氟胞嘧啶等。两性霉素 B 是最强的广谱抗真菌药，尽管其毒副作用大，但仍是深部真菌感染的首选药物之一，对新型隐球菌、组织胞浆菌、球孢子菌、念珠菌及曲霉菌等有较强的抗菌活性。氟康唑是广谱抗真菌药，对大部分念珠菌属、隐球菌屈和孢子菌属等有高效，但对曲霉 菌无效。伊曲康唑口服吸收好，抗菌谱广，对曲霉菌也有明显活性，毒副作用小。5-氟胞嘧啶抗菌谱窄，对新型隐球菌、白色念珠菌有较强抗菌活性，对某些曲霉菌也有一定作用，与两性霉素 B 或氟康唑合用，可以提高疗效，防止耐药性产生。 15.其他抗菌药物 如磷霉素，抗菌谱广，但抗菌作用不强，毒性低。甲硝唑、替硝唑，对各种专性厌氧菌有强大的杀菌作用，疗效明显优于林可霉素，对需氧菌或兼性厌氧菌无效，可与其它抗生素联合应用治疗混合感染。
吴玉伟 2020-03-23阅读量1.4万
病请描述：膀胱炎与尿道炎统称为下尿路感染，可分为细菌性和非细菌性感染。急性膀胱炎(acute cystitis)是非特异性细菌感染引起的膀胱壁急性炎症性疾病，为泌尿系常见病。其特点为发病急，伴严重膀胱刺激征而全身反应轻微。正常膀胱具有尿液抗菌、黏膜抗菌、尿液机械冲洗以及膀胱颈括约肌、尿道外括约肌阻菌等防御措施，进入膀胱的细菌能否繁殖，取决于膀胱黏膜的防御能力、病菌数量和毒性以及下尿路排出的通畅性。致病菌以革兰阴性杆菌多见，常为大肠埃希杆菌、铜绿假单胞菌、产气荚膜梭菌、变形杆菌属等。革兰阳性球菌(金葡菌、链球菌属为主)少见，可为混合感染。感染途径以上行感染为主。少有下行感染，血行、淋巴感染或邻近组织感染直接蔓延极少见。 一.急性膀胱炎 1.急性膀胱炎的诊断 除根据病史及体征外，需做中段尿液检查，尿液中有脓细胞和红细胞。为及时治疗，先将尿涂片行革兰染色检查，初步明确细菌的性质，同时行细菌培养、菌落计数和抗生素敏感试验，为以后治疗提供更准确的依据。男病人还应注意有无前列腺炎或良性前列腺增生。在女性应注意有无阴道炎、尿道炎、膀胱脱垂或憩室，检查有无处女膜及尿道口畸形，尿道旁腺感染积脓等。 2.鉴别诊断 （1）急性肾盂肾炎也主要表现为尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，尿液检查可有脓细胞和红细胞。但常伴有发热等全身感染症状，有腰痛及肾区叩压痛。 （2）滴虫性膀胱炎也主要表现为尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。但病人常有不洁性交史。尿道多有分泌物，且分泌物检查可找到滴虫。 （3）急性前列腺炎 也主要表现为尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，并有耻骨上疼痛。病人常有不同程度的排尿困难，且直肠指检可发现前列腺肿大伴压痛。 （4）间质性膀胱炎 也主要表现为尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，并有耻骨上疼痛。耻骨上膀胱区疼痛与压痛尤其明显，膀胱充盈时加剧。尿常规检查多数正常，极少脓细胞。 （5）腺性膀胱炎 临床表现为尿频、尿急、尿痛、排尿困难和血尿，B超检查可显示为膀胱内占位性病变或膀胱壁增厚等非特异性征象，膀胱镜检查和黏膜活组织检查可有助于鉴别。 （6）输尿管下段结石 输尿管结石降至膀胱壁间段时也可产生膀胱刺激症状。如同时合并感染，则不易与膀胱炎鉴别。通过KUB平片及IVU可以显示结石的部位并判断有无合并梗阻。 3.治疗 卧床休息，多饮水，避免刺激性食物，热水坐浴或耻骨上热敷可改善局部血液循环，减轻症状。口服碳酸氢钠或枸橼酸钾碱性药物碱化尿液，减少对尿路的刺激。黄酮哌酯盐(泌尿灵)、颠茄、阿托品，可解除膀胱痉挛。 根据致病菌属，选用合适的抗菌药物。在药敏结果之前，可选用复方磺胺甲噁甲噁甲噁唑、头孢菌素类、喹诺酮类药物。经治疗后，病情一般可迅速好转，尿中脓细胞消失，细胞培养转阴。应尽量采用短程的3天疗法，避免不必要的长期用药，以免产生耐药性或增加副作用，但要加强预防复发的措施。若症状不消失，尿脓细胞继续存在，培养仍为阳性，应考虑细菌耐药和有感染诱因，要及时调整更合适的抗菌药物，延长应用时间以期达到彻底治愈。 绝经期后妇女经常会发生尿路感染，并易重新感染。雌激素的缺乏引起阴道内乳酸杆菌减少和致病菌的繁殖增加是感染的重要因素。雌激素替代疗法以维持正常的阴道内环境，增加乳酸杆菌并清除致病菌，可减少尿路感染的发生。 二.慢性膀胱炎 1.慢性膀胱炎的诊断，根据病史和临床表现诊断不难，但是，必须考虑反复发作和持续存在的原因，否则难以彻底治疗。男性应作直肠指诊了解前列腺有无病变，并作阴囊、阴茎、尿道口扪诊，排除生殖道炎症、尿道炎和结石。女性应了解尿道口、处女膜有无畸形，有无宫颈炎、阴道炎或前庭腺炎等。注意糖尿病、免疫功能低下等疾病。 2.鉴别诊断 （1）结核性膀胱炎 凡原因未明的慢性膀胱炎症状长期存在并逐渐加重，都应排除泌尿系结核菌素(tuberculin，TB)可能。一般血、脓尿明显，可行尿沉渣或查抗酸杆菌，并行IVU检查明确肾结核病变。 （2）间质性膀胱炎与腺性膀胱炎 有尿路刺激征，前者膀胱充盈时有剧痛，但尿液清。尿常规检查脓细胞少，尿培养urine bacterial culture(－)。膀胱镜活检可确诊。 （3）女性尿道综合征 有尿路刺激征，无发热、腰痛，尿常规无异常，尿沉渣涂片uropsammus counting(－)，尿培养urine bacterial culture(－)，膀胱镜检cystoscopy(－)。 （4）此外尚有非细菌性前列腺炎、放射性膀胱炎等、可根据病史临床表现予以鉴别。 3.治疗 （1）全身支持疗法 注意休息，多饮水，并保证每天尿量＞2000ml。加强营养，禁食刺激性食物。 （2）找出病原，去除病因，保持排尿通畅，控制原发感染灶。 （3）抗菌药物 一般口服药物10～14天，尿常规阴性后再予1/2量服用1～2周，再次培养阴性后停药。对于反复发作的中青年女患者，可于性交前后服用抗菌药物。 三.间质性膀胱炎 又称Hunner’s溃疡，是一种少见的自身免疫性特殊类型的慢性膀胱炎，常发生于中年妇女，其特点主要是膀胱壁的纤维化，并伴有膀胱容量的减少。表现为痛性膀胱疾病，症状多持续1年以上。病变累及膀胱全层，黏膜肿胀、充血并可发生裂隙或溃疡，溃疡常位于膀胱前壁和顶部。病期多在3～5年，典型表现为疾病开始快速发展，以后很快稳定下来，既使没有进行治疗，也无明显恶化的表现。 1.间质性膀胱炎的诊断 必须根据典型的临床表现、膀胱镜和病理学3方面结合进行。1987年美国制定了间质性膀胱炎诊断的临床标准： （1）白天12h排尿次数多于5次； （2）夜尿多于2次； （3）症状持续1年以上； （4）尿动力学未发现逼尿肌的不稳定性； （5）膀胱容量小于400ml； （6）尿急； （7）Hunner’s溃疡； 合并下述标准至少有两条： （1）膀胱充盈时疼痛、排尿后减轻； （2）耻骨上、盆腔、尿道、阴道、或会阴疼痛； （3）麻醉下行膀胱镜检查，保持膀胱在80cmH2O下1min可见膀胱黏膜淤血点； （4）对膀胱镜的耐受力下降。 （5）另外结合病理学诊断以除外与间质性膀胱炎临床表现类似的疾病。 2.治疗 对间质性膀胱炎目前尚没有特效疗法。部分患者可自行缓解，通过治疗有的可使症状减轻，有的也可能无效。 （1）药物治疗 1）免疫抑制药：氢化可的松每天100mg或泼尼松每天10～20mg；硫唑嘌呤100mg/d。 2）抗组胺药：曲吡那敏50mg，4次/d。 3）肝素：可中和嗜酸性阳离子蛋白，5000U/次皮下注射，每8小时1次，两天后改每12小时1次，用药后12h症状减轻。亦可用长效肝素2万U静脉滴注，藉以阻断组胺的作用。 4）硫酸戊聚糖钠：150mg，2次/d，4～8周1疗程，可补充膀胱黏膜缺失的氨基葡聚糖。 5）其他：维生素E 100mg口服，3次/d，4周为1疗程；抗结缔组织药，氯喹250mg口服，3次/d；雌激素、阿米替林、抗胆碱药、解痉镇痛药、钙通道阻滞药等。 （2）膀胱灌注药物 1）硝酸银：30ml，浓度由1∶5000逐渐增至1∶100，配合应用0.5%～1%丁卡因，保留4 min后放出，可取得较好效果。 2）50%二甲亚砜(二甲基亚砜)50ml注入膀胱，每周2次，每次保留15min，配合皮质激素效果更好。 3）在麻醉状态下膀胱内灌入新配制的0.4%氧氮苯磺酸钠，在10cmH2O(0.98 kPa)压力下用1000 ml溶液反复充分扩张膀胱，可获较好疗效，对有输尿管反流者忌用。 4）卡介苗(Bacillus Calmette-Guerin，BCG)：对膀胱容量＞80ml者应用，可激活及调节膀胱的免疫反应。 5）经膀胱镜将氢化可的松或肝素注射在溃疡周围，可扩大膀胱容量、缓解症状。 （3）膀胱扩张疗法 在麻醉下逐步扩张。一种是向膀胱内注入生理盐水，压力5.89～7.85kPa，至水不能注入时，维持2～3min。另一种是插入气囊导尿管，不断向囊内注水，维持压力在平均动脉压水平，维持3h，此法效果优于前者。 （4）局部电灼或电切 膀胱黏膜的局部病灶经电灼或电切后，可缓解症状。 （5）手术治疗 对上述治疗无效的患者可考虑手术治疗，无膀胱挛缩患者行膀胱松解术，效果满意。如有膀胱严重纤维化，容量很小，可行盲肠或回肠扩大膀胱，可取得较好效果。对有输尿管反流、肾积水、病变累及三角区及后尿道者应行尿流改道术。
吴玉伟 2020-03-15阅读量1.4万
病请描述：一.急性肾盂肾炎 1.急性肾盂肾炎 是指肾盂黏膜及肾实质的急性感染性疾病，主要是大肠杆菌的感染，另外还有变形杆菌、葡萄球菌、粪链球菌及绿脓杆菌等引起。急性肾盂肾炎最严重的并发症是中毒性休克。 2.诊断 有典型的临床表现，尿液检查有白细胞、红细胞、蛋白、管型和细菌，尿细菌培养每毫升尿有菌落10以上，血白细胞计数升高，中性粒细胞增多明显，确定诊断不困难。 临床上急性肾盂肾炎常伴膀胱炎，而下尿路感染又可上行感染累及肾，有时不易区别。然而，下尿路感染以膀胱刺激症状为主要临床表现，并常有下腹部不适、酸胀，很少有寒战、发热等全身症状。在急性期症状控制后，应对病人作进一步检查，查明有无泌尿系梗阻、膀胱输尿管反流等解剖异常，以便进一步治疗。 3.治疗 （1）全身治疗：卧床休息，输液、多饮水，维持每日尿量达1．5 L以上，有利于炎症产物排出。注意饮食易消化、富含热量和维生素。 （2）抗菌药物治疗可选用药物有： 1）SMZ—TMF’对除绿脓杆菌外的革兰阳性及阴性菌有效。 2）喹诺酮类药物抗菌谱广、作用强、毒性少，除不宜用于儿童及孕妇外，临床已广泛应用。 3）青霉素类药物。 4）第一、二代头孢菌素可用于产酶葡萄球菌感染。第二、三代头孢菌素对严重革兰阴性杆菌感染作用显著，与氨基糖苷类合用有协同作用。哌拉西林、头孢哌酮、头孢他定、阿米卡星、妥布霉素等对绿脓杆菌及其他假单孢菌等感染有效。 5）去甲万古霉素适用于耐甲氧西林的葡萄球菌、多重耐药的肠球菌感染及对青霉素过敏病人的革兰阳性球菌感染。亚胺培南一西拉司丁钠(泰能)抗菌谱广，对革兰阴性杆菌杀菌活性好。这两种尤适用于难治性院内感染及免疫缺陷者的肾盂肾炎。 以上的治疗宜个体化，疗程7～14日，静脉用药者可在体温正常，临床症状改善，尿细菌培养转阴后改口服维持。 （3）对症治疗：应用碱性药物如碳酸氢钠、枸橼酸钾，降低酸性尿液对膀胱的刺激，以缓解膀胱刺激症状。Ca离子通道拮抗剂维拉帕米(异搏定)或盐酸黄酮哌酯(泌尿灵)可解除膀胱痉挛和缓解刺激症状。 二.慢性肾盂肾炎 1.目前，多数学者根据放射学及形态学证据，将慢性肾盂肾炎这一概念限于那些有明确的肾盂肾盏的炎症、肾实质的纤维化和肾盂肾盏变形表现的患者，而感染性菌尿伴有膀胱输尿管反流(VUR)、尿路梗阻、原发性尿路解剖学异常的患者，被分别诊断为反流性肾病、尿路梗阻并感染、“某种尿路解剖学异常”并感染等。因此对于临床符合慢性肾盂肾炎表现的患者，必须首先确定是否应给予反流性肾病、尿路梗阻并感染、“某种尿路解剖学异常”并感染等诊断，不能仅仅给予慢性肾盂肾炎的诊断。只有少数经过检查排除反流、尿路梗阻、原发性尿路解剖学异常的患者，可以给予慢性肾盂肾炎的诊断，即所谓特发性慢性肾盂肾炎。在临床上，如果尿路感染引起了严重的慢性肾脏病变，常常是由于存在尿道异常或VUR等原发疾病所致。 当前国内外对慢性肾盂肾炎这一概念有了较为一致的意见，公认的是广义的慢性肾盂肾炎包括3类疾病： 伴有反流的慢性肾盂肾炎(反流性肾病)，占过去所诊断的慢性肾盂肾炎的绝大多数。 伴有阻塞的慢性肾盂肾炎(慢性梗阻性肾盂肾炎)。 特发性慢性肾盂肾炎，极少见。 在临床上，有反流的慢性肾盂肾炎不再仅仅被诊断为“慢性肾盂肾炎”，而被诊断为反流性肾病。因此，对于过去我们所诊断的慢性肾盂肾炎，其中大多数应具体诊断为反流性肾病；无反流的慢性肾盂肾炎，仍旧诊断为慢性肾盂肾炎。区别反流性肾病和一般的慢性肾盂肾炎的意义，在于其治疗原则的不同。 2.诊断 目前多数学者认为，其诊断标准应该严格，影像学检查发现有肾皮质瘢痕和肾盂肾盏变形，肾功能学检查有异常，且在病史中或尿细菌学检查有尿路感染的证据者。如无上述改变，则尿路感染的病史虽长亦不能诊断为本病。对慢性肾盂肾炎患者需做全面彻底检查，以明确： （1）致病菌； （2）单侧或双侧感染； （3）原发病灶； （4）肾实质损害范围及肾功能减损程度； （5）有无尿路梗阻。 3.鉴别诊断 （1）下尿路感染 若显示尿蛋白、Tamm-Horsfall黏蛋白、β-微球蛋白等增高，尿沉渣抗体包裹细菌阳性，白细胞管型以及肾形态和功能异常，均有助于慢性肾盂肾炎的诊断。必要时可作膀胱冲洗灭菌培养，若膀胱冲洗灭菌10min后留取膀胱尿菌数较少，提示膀胱炎；如灭菌前后菌数相似，则为肾盂肾炎。 （2）临床上有一种称为尿道综合征(又称为症状性无菌尿)的疾病，好发于中年女性，患者以尿频、尿急、尿痛、排尿不适为主要表现，尿中白细胞亦可增多，常被误诊为不典型慢性肾盂肾炎而长期盲目应用抗菌药物治疗，甚至造成不良后果，必须予以鉴别。尿道综合征多次中段尿定量培养，无真性细菌尿并排除假阴性可资鉴别。 （3）肾结核 肾结核患者多有肾外结核病史或病灶存在，肉眼血尿多见，膀胱刺激症状显著而持久，往往有结核中毒症状。尿沉渣涂片可找到抗酸杆菌，尿细菌普通法培养呈阴性，尿结核菌培养阳性等可资鉴别。必要时作静脉肾盂造影，如发现肾实质虫蚀样破坏性缺损则对诊断肾结核有帮助。 （4）慢性肾小球肾炎 在无明显水肿、蛋白尿、高血压时，其临床表现与全身感染症状和尿路刺激症状不明显的不典型慢性肾盂肾炎相似，尤其当慢性肾小球肾炎患者并发尿路感染，或晚期两者均出现慢性肾功能减退时，鉴别更难。一般认为病史中有全身水肿；尿中有以中分子以上蛋白为主、含量较多的蛋白及管型，白细胞少；先有肾小球滤过功能受损，且重于肾小管功能受损；以及肾X线检查显示两肾对称性缩小，外形光整，无肾盂肾盏变形等支持慢性肾小球肾炎。而病程中肾和尿路刺激症状明显；尿常规以白细胞为主，有以小分子为主的少量蛋白尿；中段尿细菌培养为阳性；肾小管功能损害早于和重于肾小球功能损害，以及肾X线检查两肾大小不等，外形不平，肾盂肾盏变形等，则支持慢性肾盂肾炎。 （5）非感染性慢性间质性肾炎 起病隐匿，临床表现多样，尿与肾功能化验与慢性肾盂肾炎相似，易混淆。但非感染性慢性间质性肾炎有以下特点： 1）有较长期尿路梗阻或有长期接触肾毒性物质史； 2）有肾小管功能障碍； 3）氮质血症，但无水肿和高血压病史； 4）轻度蛋白尿，进一步检查为肾小管性蛋白尿； 5）静脉肾盂造影可见双侧肾影不等，外形不规则(瘢痕形成)，可有肾盏变形(扩张和变钝)； 6）肾图、核素扫描或B超显像，可显示双侧肾脏病变不相等。 而慢性肾盂肾炎与其不同的是主要表现为尿路刺激症状、间歇性真性细菌尿；静脉肾盂造影有慢性肾盂肾炎征象，即局灶的、粗糙的皮质瘢痕，伴有邻近的肾小盏变钝或呈鼓槌状变形。肾盂有时亦可变形，有扩大、积水现象。如鉴别仍有困难，可考虑作肾活检，有助于确诊或排除其他慢性肾脏疾病。 （5）慢性肾盂肾炎的血尿型、高血压型和隐匿型患者，应分别与引起血尿的其他疾病、高血压病、无症状菌尿等相鉴别。通过详细询问病史，观察肾和尿路症状、体征以及反复做尿常规、细胞和细菌学检查，必要时作肾X线检查等。可鉴别。 4.治疗 （1）一般治疗 寻找并去除导致慢性肾盂肾炎发病的易感因素，解除尿路梗阻，纠正尿路畸形，提高机体免疫功能。已有肾功能损害的患者，要注意维持水电解质平衡。有高血压的患者，要降压治疗。 （2）抗生素治疗 慢性肾盂肾炎选用的抗菌药物与急性肾盂肾炎相似，但治疗较急性期困难，一旦处理不当，不仅疗效不佳，而且因肾功能受损而影响预后。慢性肾盂肾炎的抗菌治疗原则为： 1）常需两类药物联合应用。 2）疗程可适当延长，通常治疗2～4周，若无效或复查中再发，可选用敏感药物分为2～4组轮换应用，每组药用1个疗程，疗程结束后停药3～5天，共2～4个月。如上述长程抗菌治疗仍无效或常复发者可采用低剂量长期抑菌治疗。临床常用磺胺甲噁甲噁唑/甲氧苄苄苄啶(复方磺胺甲基异唑)、呋喃妥因(呋喃坦啶)、头孢氨苄(头孢立新)、阿莫西林、诺氟沙星等任何一种药1次剂量，于每晚排尿后入眠前服用，可长期服至6～12个月，多可防止再发，尤其对重新感染引起再发的慢性肾盂肾炎更为有效。 3）抗菌治疗的同时，特别是在疗效不佳或频频再发时，必须寻找并去除易感因素。 4）急性发作期的用药同急性肾盂肾炎。 （3）外科治疗 对不易根治的尿路感染，应尽可能应用外科手术纠正尿路梗阻或畸形。术前积极进行抗生素治疗，使菌尿少于1000/ml，术后再用抗菌药，以免发生败血症。
吴玉伟 2020-03-14阅读量1.2万
病请描述：这个问题我经常被问到，有人说我就喝了点啤酒、红酒是不是就不要紧，我又没喝白酒。带着这个问题，我查阅了药物化学教材，看看药物的活性。先看看最常见的，我们经常用的地西泮，溶于乙醇，乙醇就是通常说的酒精，遇酸或碱在加热的情况下发生水解。这里面有两个信息，第一我们不要跟酒一起吃，导致药物溶解，急速吸收，另外一方面，如果和醋、其他酸碱性强的食物、热水一起进食，会水解，药效没有了，结合这么个条件，吃火锅应该符合这么个条件，吃火锅后不宜马上进食地西泮片。但这个药有个特殊情况，遇酸水解，但PH回到中性环境，又能闭合，形成原药。再看看常见的舒乐安定，又称艾司唑仑，略溶于乙醇。还有佐匹克隆，可溶于乙醇。说完改善睡眠的药，总结一下，地西泮片、佐匹克隆是肯定不能喝酒的，艾司唑仑最好也不要喝酒。再看看抗抑郁以及抗焦虑药吧，盐酸阿米替林易溶于乙醇，盐酸帕罗西汀微溶于乙醇，丁螺环酮在乙醇中溶解度低。尽管这几个药物溶解度低，但是也不代表就可以喝酒，喝酒对他们的药效都会影响的。
王兴 2019-09-19阅读量9488