病请描述：近期门诊王先生反应自己的左侧阴囊中未发现睾丸，但是并没有不适的症状，而且自己从小就发现这件事情，碍于当时条件受限，所以一直没有处理，但是近几天自己感觉疼痛不适，自己的内心很焦虑，怕自己得了不治之症，所以来男科门诊检查，经过彩超检查，发现王先生的睾丸位于左侧腹股沟内，未下降到睾丸内。针对这种情况今天我们来详细了解一下“隐睾”。 首先什么是隐睾症？隐睾又称睾丸下降不全，是小儿外科常见病。胚胎时睾丸位于肾肘水平，随着发育逐渐降入阴囊，如果睾丸停留在腹股沟或腹腔内，就形成隐睾。足月儿发病率为4%，早产儿可高达45％。对于较小患儿，睾丸可能会自行下降，但出生6个月后，隐睾下降机会明显降低，1岁以后下降率约为1%。 隐睾症也可以称之为未降睾丸。最常用的分类方法是将隐睾分为可触及和不可触及两类。临床处理方式主要根据睾丸的位置和是否睾丸缺如来决定。大约80%的隐睾是可触及的。 通常根据隐睾的位置可分为: (1)高位隐睾:睾丸位于腹腔内或靠近腹股沟内环处，约占隐睾的15%。 (2)低位隐睾:睾丸位于腹股沟管内环与外环之间处，约占隐睾的85%。 2.根据体格检查结果将隐睾分为: (1)可扪及睾丸:出生后未在阴囊内触及，但可在腹股沟或阴囊上极触及到睾丸样的肿块。 (2)未扪及睾丸:出生后未在阴囊内触及。同时在腹股沟和阴囊上极也均未触及到睾丸样的肿块。通常为腹内隐睾，腹腔镜可探查确诊。 隐睾有哪些危害呢？ 1、不育症--睾丸位置高、温度高，对生精功能会造成影响，导致生殖细胞受损，致使生育能力降低。 2、癌变--隐睾癌变的几率是正常人的30-40倍。 3、疝气、鞘膜腔积液--隐睾可能合并疝气或者鞘膜腔积液，并且容易造成嵌顿。 4、睾丸扭转--睾丸引带、提睾肌或睾丸鞘膜的附着异常，容易受伤。 针对不可触及的睾丸，为确定睾丸是否存在及其定位，B超检查可作为术前常规检查。 很多家长可能会咨询得了隐睾应该怎么治疗？ 首先隐睾的处理原则是： 1.隐睾属于先天性疾病中的最常见疾病之一，均需手术治疗。 2.根据最新欧洲和美国泌尿外科协会指南，隐睾的手术最佳年龄应为出生后2岁之前。 所以各位家里有男宝宝的家长，日常生活中要多多注意男宝宝的生殖器与小蛋蛋，如果发现异常及时到正规医院男科门诊就诊，不要让小小的隐睾，影响男宝以后得生活。 部分图文来源于网络 如有侵权请联系我们删除
李墨农 2024-08-06阅读量3670
病请描述：很多人在洗澡的时候突然触及阴囊内有个肿块，就会很紧张，担心是睾丸肿瘤。其实睾丸肿瘤很罕见，那我们来分析一下主要是哪些状况： 局部炎症：由于附睾炎或睾丸炎表现症状发炎时，可能伴有疼痛、发热等症状。主要是抗生素治疗，一般不需要手术治疗。 附睾囊肿：该疾病主要与外伤、睾丸内部结构异常等原因有关，可出现压痛、坠胀感、占位性病变等不适症状。如果影响到生活，建议手术治疗。 睾丸鞘膜积液：该疾病主要与睾丸炎症疾病有关，主要症状为睾丸坠胀感、排尿困难、局部肿块等。如果影响到生活，建议手术治疗。 精索静脉曲张：该疾病主要与久站、静脉血回流缓慢等因素有关，可出现局部血管体积变大、形状迁曲等症状，局部血液堆积，容易形成小疙瘩。 睾丸扭转：由于外力、遗传等因素容易引起该疾病，睾丸旋转容易引起剧烈疼痛，产生硬疙瘩。及时就医 睾丸肿瘤： 睾丸肿瘤一般分为原发性和继发性两类。 也分为生殖细胞肿瘤和非生殖细胞肿瘤两大类。 生殖细胞肿瘤发生于曲细精管的生殖上皮，其中精原细胞瘤最为常见，生长速度较缓慢，预后一般较好；非精原细胞瘤如胚胎癌、畸胎癌、绒毛膜上皮癌等，比较少见，但恶性程度高，较早出现淋巴和血行转移，预后较差。 非生殖细胞肿瘤发生于睾丸间质细胞，来源于纤维组织、平滑肌、血管和淋巴组织等睾丸间质细胞。继发性睾丸肿瘤较为罕见。 临床表现 1.睾丸肿大 多数患者的睾丸呈不同程度肿大，有时睾丸完全被肿瘤取代，质地坚硬，正常的弹性消失。早期表面光滑，晚期表面可呈结节状，可与阴囊粘连，甚至破溃，阴囊皮肤可呈暗红色，表面常有血管纡曲。若为隐睾发生肿瘤多于腹部、腹股沟等处扪及肿块，而同侧阴囊是空虚，部分睾丸肿瘤患者同时伴有鞘膜积液。 2.疼痛 绝大多数患者睾丸感觉消失，无痛感。所以一般认为肿瘤是无痛性阴囊肿块。值得注意的是在临床还可以见到急剧疼痛性睾丸肿瘤，但往往被认为是炎症，发生疼痛的原因是肿瘤内出血或中心坏死，或因睾丸肿瘤侵犯睾丸外的组织而发生疼痛。 3.转移症状 睾丸肿瘤以淋巴结转移为主，常见于髂内、髂总、腹主动脉旁及纵隔淋巴结，转移灶可以很大，腹部可以触及，患者诉说腰、背痛。睾丸绒毛癌患者，可出现乳房肥大，乳头乳晕色素沉着。 检查 1.实验室检查 对睾丸肿瘤的诊断灵敏度高和较有特异性的有甲胎蛋白和绒毛膜促性腺激素（可以初步判断是精原性或者非精原肿瘤）。 2.CT及MRI检查 腹部CT可显示肿瘤三维大小及与邻近的组织的关系，鉴别睾丸肿块是囊性或实性准确率达到90%～100%，并能区别肿瘤中心坏死液化与囊肿。MRI对软组织的对比度较好，可显示血管结构。 治疗 手术 睾丸切除术适用于任何类型的睾丸肿瘤，所强调的是应当采用经腹股沟途径的根治性睾丸切除术。 单纯睾丸切除往往达不到彻底的手术切除效果，需配合施行膜后淋巴结清除术，以达到根治的目的。 2.化疗 不宜手术或不愿手术的II、III期患者；局部肿瘤限于睾丸内，但腹膜后淋巴结清除后组织中有癌浸润者；手术、放疗后，或化疗完全或部分缓解后的维持、挽救治疗。 放疗 精原细胞瘤睾丸切除后建议放射治疗。 3.免疫治疗 在恶性睾丸肿瘤的综合治疗措施之中，免疫治疗仍可以作为辅助疗法发挥一定的作用。
侯剑刚 2024-04-07阅读量6471
病请描述：隐睾是小儿泌尿生殖系统最常见的先天畸形之一，在足月新生儿中的发病率约为3%，早产儿中更是高达30%。今天就让我们带领家长们一起了解以下这个疾病。 Q1：什么是隐睾呢？ 隐睾是新生儿常见的先天性发育畸形之一，是指男宝宝出生时在阴囊处摸不到一侧或两侧的睾丸，临床上包括睾丸下降不全以及睾丸异位。 Q2：为什么会出现隐睾呢？ 因为胎儿时期睾丸是处于腹腔内的，随着胎儿的不断发育，睾丸逐渐向体外移行，至胚胎7-9月时降入阴囊。而在睾丸移行过程中收到阻碍时，就可能导致睾丸“迷路”。 Q3：隐睾有什么危害呢？ 若睾丸位于腹股沟区或阴囊上方，由于腹股沟区弹性差且接近体表位置，睾丸容易受到创伤；若睾丸位于腹腔内部，由于腹腔内温度高，会导致精子形成障碍，此外还可能导致睾丸恶变出现睾丸肿瘤；而由于隐睾的睾丸和引带之间可能存在发育异常，也容易发生睾丸扭转。 Q4：发现隐睾了怎么办呢？ 如果宝宝生后在阴囊内没有摸到睾丸，可尽快完善阴囊超声、腹盆CT等明确睾丸的位置。部分隐睾小宝宝的睾丸能自然下降，但1岁以后自然下降的概率会明显减少。如果发现了隐睾，不论是单侧还是双侧，应尽快至小儿泌尿外科随诊，选择合适的治疗时机和治疗方案。 ——END—— 图片来源：来源于网络 本文作者：成利花 审校：胡勇主任 医学博士，主任医师 上海市东方医院儿科（南院）主任，兼新生儿科主任， 同济大学附属东方医院胶州医院儿科主任
胡勇 2023-10-24阅读量2799
病请描述：男性不育症发病率呈上升趋势。据统计，在寻求治疗的男性不育患者中，无精子症占5%~10%［1］，是男性不育症中最为严重的一种情况。无精子症是指射出的精液中及精液离心后镜检沉渣均未见精子，须2次以上不同时期的精液标本均未见精子即可诊断。临床上根据有无精道梗阻将无精子症分为梗阻性无精子症（obstructive azoospermia， OA）和非梗阻性无精子症（non-obstructive azoospermia， NOA），其中OA约占40%［2］。OA是指睾丸内精子发生正常，但由于先天性异常、泌尿生殖道感染或外伤等原因导致双侧睾丸网至射精管开口的任意部位生殖道梗阻［2］，精子不能正常排出体外，且射出精液或射精后尿液离心镜检均未见精子。NOA是指原发性睾丸功能衰竭或下丘脑/垂体功能异常等引起的生精功能障碍［1］，从而导致射出精液中无精子存在的一类疾病。目前，随着精子获取和显微外科技术的进步，更多不育夫妇可获得生物学子代［3］。对男性下丘脑-垂体-睾丸轴（hypothalamic-pituitary-testicular axis，HPTA）的认识和一些内分泌激素治疗方案的使用［4］，也可以改善无精子症患者的治疗效果。通过训练有素的泌尿生殖男科专家的治疗，能够有效提高患者的生育力，从过去自然生育无望到实施体外受精（in vitro fertilization， IVF）和卵胞质内单精子显微注射（intracytoplasmic sperm injection， ICSI）获得生育，从过去只能实施IVF/ICSI简易至可实施人工授精助孕，甚至可以回归自然妊娠［5-6］。为进一步规范无精子症诊疗，由中国医师协会生殖医学专业委员会生殖男科学组成立编写专家组，针对OA、NOA的诊断与治疗策略，以及无精子症的遗传学咨询、与其他病因相关联的无精子症、辅助生殖技术（assisted reproductive technology， ART）、生育力保存和健康管理等方面，基于已发表文献和临床实践的最新进展进行阐述，同时提供无精子症诊疗流程图（图1），为国内医务工作者提供循证医学建议，以及为无精子症患者提供科学有效的诊疗参考方案。无精子症的遗传学咨询相对正常男性，不育男性的精子出现非整倍体、染色体结构异常和DNA损伤的概率增加，有将基因异常遗传给子代的风险。因此，即使有足够精子可用于IVF/ICSI，阐明无精子症的病因和遗传学咨询仍显得极其重要。无精子症患者中，可能出现的遗传学异常主要有染色体异常、Y染色体微缺失和Y染色体性别决定基因（sex-determining region of the Y chromosome， SRY）突变等。男性不育患者发生染色体结构/数量异常的概率是正常男性的8~10倍，其中NOA患者染色体异常的发生率为19%［3］。染色体异常中以性染色体异常最常见，如Klinefelter综合征，其诊断主要依赖于染色体核型分析（最常见核型为47，XXY）。Y染色体微缺失是仅次于Klinefelter综合征导致男性不育的第二大遗传因素［5］，在无精子症患者中占8%~12%［7］。因此，核型正常的无精子症患者可进一步做Y染色体微缺失筛查明确病因。由于Y染色体微缺失可以通过垂直遗传传递给子代男性，导致生育力降低，因此对Y染色体微缺失的患者，建议进行遗传学咨询［8］。囊性纤维化是一种常染色体隐性遗传病，有囊性纤维化家族史的男性患者可能携带囊性纤维化跨膜转导调节因子（cystic fibrosis transmembrane conductance regulator，CFTR）基因突变。国外荟萃分析显示，由先天性双侧输精管缺如（congenital bilateral absence of the vas deferens， CBAVD）导致的OA患者，至少78%的病例存在CFTR基因单位点突变［9］；国内文献报道CFTR基因突变率仅为11.8%，突变位点及频率与西方白种人不同［10］。当检测到OA患者存在CFTR基因变异时，应继续筛查配偶CFTR基因，如配偶亦为CFTR基因突变，则子代有25%~50%遗传可能，建议进行植入前遗传学检测（preimplantation genetic testing，PGT）咨询［5，9］。单侧精囊发育不良和先天性精囊囊肿常合并同侧肾脏发育不良或缺如。常染色体显性遗传多囊肾（autosomal dominant polycystic kidney disease， ADPKD）的男性患者可出现精囊腺、附睾、前列腺等泌尿生殖道囊肿，进而可导致OA。78% ADPKD患者存在PKD1基因突变，且子代遗传概率为50%，建议行PGT咨询以避免子代出生缺陷［11］。因此，先天性因素无精子症患者在进一步治疗之前，建议进行染色体核型分析、Y染色体微缺失和CFTR基因等检测及相关遗传学咨询［7］。此外，针对特定DNA的测序、全外显子组测序及全基因组测序或可从基因层面明确无精子症病因。OA1. OA的分类：根据生殖道梗阻部位可分为睾丸内梗阻、附睾梗阻、输精管梗阻、射精管梗阻，以及多部位梗阻［12］。睾丸内梗阻约占OA患者的15%［13］，先天性因素引起睾丸输出小管纤毛运动障碍或重吸收异常，可影响精子无法正常通过输出小管到达附睾［14-15］；获得性因素包括炎症和创伤［8］。附睾梗阻最常见，占OA患者的1/3~2/3［14］。先天性附睾梗阻包括Young's综合征和继发于CBAVD等［12］；获得性附睾梗阻常可由附睾炎症导致；也可由创伤或医源性因素引起，如附睾囊肿切除、阴囊区域手术等，但多数则原因不清，即特发性附睾梗阻。输精管近端梗阻常由输精管结扎术或输精管造影操作等引起；输精管远端梗阻主要发生于幼年行双侧腹股沟斜疝修补术后或者其他腹股沟/盆腔区域术后［12］，约占OA患者的7.2%［15］。射精管梗阻占1%~5%，主要原因有囊肿性和炎症性［16］。精道远端功能性梗阻可由局部神经性因素引起［17］。2. OA的术前评估：病史（包括生育史和医疗史等）、专科体检和内分泌激素水平检测有助于鉴别OA与NOA。询问既往有无血精、射精疼痛、尿道炎、前列腺炎及附睾炎病史；有无阴囊、腹股沟、尿道手术或外伤史；有无慢性肺部感染、糖尿病史等。体检显示双侧或至少一侧睾丸体积>12 mL；可触及附睾或输精管结节，输精管缺如或部分闭锁等。超声影像可表现为附睾细网状改变、精囊发育不良/缺如、射精管扩张/囊肿等特征。睾丸体积、血清生殖内分泌激素水平正常，精液量<1.0 mL、pH值酸性、果糖含量低者多提示射精管水平梗阻性病变［16］。射精管梗阻典型经直肠超声（transrectal ultrasound，TRUS）/磁共振成像（magnetic resonance imaging， MRI）表现为射精管扩张（>2.3 mm）或射精管囊肿、精囊扩张（前后径>1.5 cm）、精道远端区域囊肿或精囊内信号强度异常改变（如精囊结石或积血）。精道造影目前不常规用于评估远端精道通畅性及明确梗阻部位。睾丸活检不常规推荐用于区分OA与NOA，仅在无法根据临床表现、精浆生化和内分泌激素检测明确诊断或需要对NOA下一步治疗提供病理依据时建议实施［18］。3. OA的治疗策略：绝大多数OA都可以通过外科手段得到有效治疗。根据梗阻病因和梗阻部位不同，采用不同的外科治疗方案［2］。睾丸内梗阻或无法实施外科重建的情况，可术中探查证实，建议外科取精联合ICSI助孕或精子冷冻保存。睾丸及附睾炎继发出现OA患者，可考虑生殖道重建或外科取精手术［2］。附睾梗阻可行显微输精管-附睾吻合术（vasoepididymostomy， VE），目前金标准术式是纵向双针套叠式吻合术［19］。输精管结扎术后的OA患者需要根据输精管液的性状决定手术方案；近端输精管液可见精子，则行显微输精管-输精管吻合术（vasovasostomy， VV），有学者认为近端输精管液体流动性佳，虽未见精子也可考虑进行VV手术［20］，手术方式建议采用显微微点标记辅助的双层吻合［21］；若输精管液未见精子或呈牙膏状，考虑继发性附睾梗阻，则行VE手术［20］。幼年行腹股沟斜疝修补术后出现OA的患者，输精管梗阻部位最常位于腹股沟段输精管，也多见于盆腔段输精管，阴囊段输精管相对少见，因此，需探查确定输精管梗阻部位后行VV手术，也可借助腹腔镜技术探查游离盆腔段输精管，以进行无张力吻合。如果疝手术引起输精管梗阻并继发附睾梗阻，则不建议再尝试吻合手术，可选择外科取精联合ICSI。经尿道射精管切开（transurethral resection of ejaculatory duct， TURED）或精囊镜（transurethral seminal vesiculoscopy， TUSV）手术可用于解除射精管梗阻或生殖道远端梗阻。CBAVD手术重建困难，可从附睾或睾丸获取精子联合ICSI助孕。通常情况下，显微生殖道重建/微创外科技术相对于睾丸/附睾取精和IVF/ICSI可使OA患者更多获益，成功重建手术可使很多患者自然受孕，或降低ART干预级别［22］。当输精管梗阻导致OA，且排除女方不孕因素时，生殖道显微重建通常优于睾丸/附睾取精和IVF/ICSI。当发生以下情况时，取精和IVF/ICSI通常是OA患者更适宜的选择：①由于年龄或其他因素，女方卵巢储备功能正迅速下降；②女方存在不孕因素需要行IVF；③男方存在其他继发性不育情况；④外科重建手术无法实施或成功率极低。4. OA的术后评估及处理：男性精道内径纤细，通常附睾管直径在150~250 μm，因此OA患者显微重建手术技术要求非常高。既往研究显示输精管结扎术后3年内行VV术再通率为97％，自然妊娠率为76%；输精管结扎术超过15年VV再通率下降至71%，自然妊娠率下降至30%［23］。VE术后复通率为66%~84%，自然妊娠率为34%~40%［19，24］。OA重建术后无法立即知晓手术结果，需要等待观察2~3个月，甚至更长时间。VV和VE术后复通平均时间分别为1.7~4.3个月和2.8~6.6个月［25］，建议VV术后6个月、VE术后12~18个月患者射出精液内未见精子可考虑重建手术不成功［25-26］。此外，重建手术成功后有发生再次梗阻的风险（VV为0~12%，VE为1%~50%），如术后出现精子数量逐渐减少，常提示再次梗阻发生可能［25］。因此，重建术中或术后可考虑精子冻存以备后期实施ART。重建不成功或再次梗阻后，需根据具体情况综合分析决定睾丸/附睾取精手术联合ICSI助孕；或者再次行生殖道重建，成功率略低于初次重建手术［3，26］。文献报道再次VV的复通率为79%~92%，自然妊娠率为31%~57%［27-28］；再次VE的文献较少，有报道复通率为62%，再次VE自然妊娠率与初次VE手术后妊娠率差异无统计学意义［29］。NOA1. NOA的病因及分类：NOA 致病因素可分为先天性和获得性因素。先天性因素主要包括：①染色体数目和结构异常，如Klinefelter综合征等；②Y染色体微缺失；③睾丸分化、精子发生、生精细胞和凋亡相关的基因突变及遗传多态性，如X-连锁TEX11基因［30］、SOX5基因多态性［31］等；④精子DNA甲基化、组蛋白乙酰化和非编码RNA等表观遗传学改变［32］；⑤发育相关因素，如先天性无睾症、隐睾等；⑥内分泌相关因素，如特发性低促性腺激素性性腺功能减退症（idiopathic hypogonadotropic hypogonadism，IHH）、Kallmann综合征等。获得性因素主要包括：①精索静脉曲张；②感染，如睾丸炎可破坏睾丸生精细胞导致NOA；③睾丸肿瘤、睾丸扭转/外伤、医源性损伤等；④下丘脑或垂体疾病，如垂体肿瘤等；⑤一些严重的全身性疾病可导致 NOA，如镰状细胞性贫血；⑥药物与毒素，如烷基化药物、棉籽油、环境化学毒素等；⑦环境因素，如射线、长期高温工作环境等。2.睾丸取精术前的评估：详细了解家族史、生育史、性生活史等；注意躯干肢体比例、体毛分布、有无乳腺发育等；是否存在生殖器畸形、隐睾，触诊双侧睾丸的大小、质地，附睾、输精管有无异常等。生殖内分泌激素水平是评估睾丸生精功能的基本依据。NOA患者应进行遗传学评估。影像学检查包括生殖系统超声、腹部及盆腔计算机断层扫描（computed tomography， CT），评估是否存在隐睾、睾丸萎缩或精索静脉曲张，MRI评估精囊和射精管区域异常。对于继发性性腺功能减退，需行头颅MRI评估是否存在下丘脑/垂体异常。必要的睾丸活检有助于NOA的鉴别诊断，以及了解睾丸精子发生情况。NOA患者睾丸组织的病理类型主要包括生精功能低下、生精功能阻滞、唯支持细胞综合征以及混合性萎缩 ［33-34］。不同病理类型NOA的手术获精率（sperm retrieval rate， SRR）有所不同，其中生精功能低下者的SRR最高［35］。目前，尚无非侵入性的检测方法能够在术前精确预判NOA患者睾丸中是否存在精子。卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone， FSH）、黄体生成素（luteinizing hormone，LH）、抑制素B和抗苗勒管激素（anti-Müllerian hormone， AMH）与SRR之间联系的相关回顾性研究结果尚存争议［7］。通过将双侧睾丸体积、FSH和抑制素B的加权项作为预测参数，可对部分NOA患者的SRR进行预测［36］。另外，对于Klinefelter综合征的患者，接受人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）治疗后低睾酮基线水平提升较明显者，术中获取精子的成功率越高［37］。利用人工神经网络技术，联合血清FSH和血清/精浆瘦素水平［38］、从精浆中提取外泌体并检测特定的microRNA［39］，能较好地预判NOA患者获取精子的概率，但上述研究仍需要更多的随机对照研究进行验证。3. NOA的治疗策略：对于低促性腺激素性性腺功能低下所致NOA，可以选择促性腺激素［hCG+人绝经期促性腺激素（human menopausal gonadotropin，hMG）］或促性腺激素释放激素（gonadotropin-releasing hormone，GnRH）泵治疗［40］，治疗后精液中可见到精子的比率约75%［41］。应用GnRH泵前，需先进行GnRH兴奋试验，以评估患者垂体功能。无生育需求和使用禁忌者可行睾酮替代治疗。高促性腺激素性性腺功能减退症除精液中无精子外还表现为血清FSH、LH水平升高，提示睾丸生精功能受损，需进一步查找病因，针对病因进行治疗。对于特发性及其他类型NOA，内分泌治疗以经验性为主，疗效尚不确定，需要更多的临床研究积累循证数据。常用的治疗药物有：①促性腺激素，如hCG、hMG、重组FSH（recombinant FSH， rFSH）、尿源性FSH （urinary FSH，uFSH）等；②选择性雌二醇受体调节剂（selective oestrogen receptor modulators，SERMs），如氯米芬、他莫昔芬；③芳香化酶抑制剂（aromatase inhibitors，AIs），如来曲唑、阿那曲唑等。内分泌药物治疗可能通过改善患者睾丸内睾酮（intratesticular testosterone， ITT）及雄/雌激素比，进而促进精原细胞DNA合成和精子发生［42］，但内分泌干预治疗潜在的作用机制尚不明确。有文献报道术前行促性腺激素治疗可以提高SRR［43-44］，但由于相关的临床试验证据支持不充分，尚不能得出有益于精子发生的确切结论。睾丸显微取精术（microdissection testicular sperm extraction， micro-TESE）是NOA患者手术取精的首选方法，总体SRR为43%~63%［1，45］。理论上，几乎所有的NOA都是micro-TESE的适应证，主要包括睾丸穿刺活检失败者；睾丸体积过小无法行睾丸活检穿刺者；克氏综合征（47，XXY）；Y染色体AZFc区缺失；隐睾术后；腮腺炎性睾丸炎；ART中女方取卵日，睾丸活检取精失败者等。其中，男性性反转综合征（46，XX）、AZFa/b区缺失的患者，不建议手术取精。micro-TESE的禁忌证包括睾丸肿瘤和合并外科手术禁忌的患者。取精手术的并发症主要包括局部血肿、伤口感染、性腺功能减退等。睾丸取精手术方式中micro-TESE的SRR较高，且并发症发生率较低［46］。值得注意的是，在睾丸取精术后患者血清睾酮水平可出现下降，但在创伤愈合后可恢复至基线水平的95％［47］。根据NOA病因不同，SRR也有所差异。青春期后腮腺炎并发睾丸炎（>90%）、隐睾术后（62%~75%）、AZFc区缺失（67%~74%）、Klinefelter综合征（45%~61%）等SRR较高；而特发性（约30%）和唯支持细胞综合征（5%~24%）患者SRR较低［1，48-49］。另外，部分研究报道首次手术失败的患者二次手术的SRR仍有18.4%［50］。其他治疗方法，包括精原干细胞移植、胚胎多能干细胞体外诱导分化、基因治疗等［51］，目前仍处于研究阶段。
夏烨 2021-07-28阅读量1.5万
病请描述：睾丸附件是苗勒管上端退化的残留物。位于睾丸的上方，呈带蒂的卵圆形小体，常附着于睾丸白膜上。睾丸附件扭转多见于儿童。附睾的附件则是午菲管的残留物。1.诊断（1）病史发病一般较缓和，在一二天内逐渐加重；但也有疼痛剧烈、急性发作的。（2）症状表现为阴囊突发的疼痛。一般为钝痛，也可为绞痛。疼痛的程度不一。疼痛会放射至下腹部。可伴有恶心、呕吐等全身症状。2.体格检查可在睾丸上方查及肿块，伴轻度压痛。可查及少量反应性鞘膜积液。如发生坏死，则透光试验可见积液呈蓝色，并可在睾丸上方触及附件。睾丸及精索的位置正常。3.鉴别诊断需要与睾丸附件扭转相鉴别的疾病与睾丸扭转大致相同，主要应注意以下几点。（1）睾丸扭转常有剧烈运动及阴囊部损伤史，且伴有严重的恶心、呕吐，阴囊部剧烈的疼痛。检查时可见睾丸位置上移，移动睾丸可使疼痛加剧。多普勒超声检查显示睾丸无血液。（2）急性附睾炎为附睾的急性炎症，发病急剧，且可伴有严重的全身症状，如发热、白细胞计数升高。检查时可发现阴囊明显肿大，皮肤发红；附睾明显增大，与睾丸的界限分不清。触痛明显。一般可询及不洁性交史、经尿道的器械监察史等。4.治疗（1）通过托起阴囊、卧床休息、口服非激素类抗炎药可使症状缓解。（2）不能明确诊断时，应排除精索扭转，必要时手术探查。
吴玉伟 2021-02-21阅读量1.2万
病请描述：我们男科医生在门诊，经常会碰到一些无精子症的患者，他们很焦急也很郁闷，经常会问，没有精子怎么办？有可能得到自己血缘关系的后代吗？什么原因？能检查清楚吗？能否药物治疗？需要手术治疗吗？找到精子机率有多高？后代健康吗？有什么隐患和风险？……….等等，面对患者提出这么多的问题，我们有必要在此对无精子症的病因，分类，诊断，治疗上面做出详细的阐明。1978年世界首例试管婴儿诞生，“试管婴儿之父”罗伯特•爱德华兹也因此荣获2010年诺贝尔奖。试管婴儿技术经过多年的发展，已经为众多不孕不育夫妇圆了求子梦想，然而，在这些不孕不育病人中，却有一部分患者无法获益于这一跨时代的技术，这就是非梗阻性无精子症患者所面临的尴尬处境。1999年前，遇到这类患者，全世界的医生也是束手无策的，只能选择供精。1999年开始，美国康奈尔医学中心的Schlegel教授报道了显微睾丸取精术，发现通过显微镜放大的作用，这类患者睾丸内还残存着局部的生精灶，即沙漠中的绿洲，而这些“绿洲”中含有大量的精子，足够女方做试管婴儿生育自己的小孩。但是，显微睾丸取精术在国内开展的较晚，目前显微睾丸取精术仍处于发展阶段，只有少数省份的大医院能开展。因此，在国内，大部分医院的医生会建议这类患者只能选择供精。 1.什么叫无精子症？无精子症是指射出的精液经离心沉淀后显微镜检查，连续3次均未发现精子。 2.无精子症分类及发生情况如何？无精子症患者大约占了育龄人口的1%，在不育症中大约占了10%~15%，包括梗阻性无精子症和非梗阻性无精子症，其中非梗阻无精子症患者约占无精子症的60%。 3.无精子症的病因有哪些？（1）梗阻性无精子症: 睾丸有生精功能，由于输精管堵塞和先天性输精管缺如等。（2）非梗阻性无精子症：可分为先天性（隐睾症、克氏综合征和Y染色体微缺失等）、获得性（外伤、睾丸扭转、精索静脉曲张、肾衰、炎症、药物、高温作业、放射线和化学损伤等）和特发性（原因不明）3类。 4无精子症能否药物治疗？ 目前，除了低促性腺素性腺功能减退所引起的无精子症，可以通过长期的激素替代疗法，理论上可以产生精子之外，其余无精子症很难通过药物去治疗。 5.无精子主要的治疗方式？（1）梗阻性无精子症：（a）再通手术治疗（输精管-输精管吻合术、输精管-附睾管吻合术、经尿道射精口电切术）；（b）通过睾丸穿刺或活检取精做ICSI治疗。（2）非梗阻性无精子症（a）供精治疗 （b）睾丸显微取精术+第二代试管婴儿治疗 6.手术取精方式有哪些？ 现有的取精方法很多，较常见的有细针穿刺抽吸、开放性睾丸活检术和睾丸显微取精术。但睾丸取精术中细针穿刺抽吸及开放性睾丸活检术的定位精准度较差仅适用于梗阻性无精子症。对于非梗阻性无精子症则需要利用睾丸显微取精术，此项技术是1999年Schlegel首次报道，术者沿着睾丸赤道面打开白膜，于20～25倍手术显微镜下寻找饱满、不透明的生精小管，切下后寻找合适的精子。 7. 睾丸显微取精的理论依据是什么？近年来，睾丸病理学研究显示睾丸精子发生是局灶性和不均一的，即使睾丸大部分生精小管内没发现精子，也不能排除小部分生精小管内存在精子。 8. 实行睾丸显微取精术的条件有哪些？（1）强大的实验室与遗传室的诊断（完整充分评估睾丸生育能力以及取到精子后对下代是否影响等）；（2）良好的显微外科基础；（3）稀少单个精子冷冻保存（多余精子尽量冷冻保存，以免患者一次不成功，再次利用冷冻精子继续行ICSI治疗）；（4）单精子卵泡浆内注射技术；（5）精子库的支撑（保底方案，万一没有找到精子，可以使用精子库的精子治疗）。 9.睾丸显微取精的优点有哪些？（1）可以充分暴露睾丸组织，不遗漏“局部生精灶”；(2) 显微镜的放大作用下，更有助于医生在直视下止血，取更精准、更小的组织，把损伤降到最小。 10.睾丸显微取精的适应症有哪些？（1）非梗阻性无精子症穿刺活检失败者；(2)睾丸过小无法穿刺者；(3)取卵当日梗阻性无精子症睾丸穿刺取精失败的患者；(4)隐睾术后患者；(5)Y染色体C区部分缺失患者；(6)克氏征（47,XXY）；(7)梗阻性无精子症患者，女方卵巢功能不好的，避免多次穿刺取精。 11.手术后生育的孩子跟正常小孩一样吗？根据国内外的报道，在术前男女双方检查没有明显遗传疾病的情况下，这种技术出生的小孩与其他试管婴儿并无统计学上的差异。对于男女双方存在遗传疾病的情况下，往往需要遗传专家咨询后，夫妻双方知青同意前提下，再决定是否进行手术。 12.睾丸显微取精术的未来的性生活有影响吗？这类患者雄激素水平普遍偏低，即使不做手术也需要激素治疗；另外，文献报道以及我们自己的临床实践，均未发现有明显的不良影响，国外报道术后一年患者的雄性激素水平可以恢复到术前水平。 13.取精成功率及受孕率如何？目前我院在湖北省较早开展睾丸显微取精术，从2014年到2019年做了接近400例左右，取精成功率42.68%，临床妊娠率52.88%. 14.睾丸显微取精术操作流程？（1）夫妻双方在充分知情同意下，在男科门诊完成男方所有的检查结果； (2) 一般住院4-5天，取到精子后交给精子库冷冻保存，若没有取到精子，将来可能需要考虑供精准备。 如今，睾丸显微取精术更加成熟，对精子的数量、质量要求均大为降低。理论上只需要获取一个形态正常、活的精子，结合卵胞浆内单精子显微注射技术就可能受精和妊娠，为此类患者带来生育后代的希望；如果术中能够获取较多精子，则可进行稀少精子冷冻保存，以备在首次治疗周期失败后的下一个周期再次使用；如果术中未取到精子，或取到的精子不符合辅助生殖治疗要求，还可以使用人类精子库的供精作为“保底方案”。
叶臻 2020-12-06阅读量2.2万
病请描述：一.肾盂肾炎1.急性肾盂肾炎（1）诊断：临床表现：寒战、发热，腰痛，尿频尿急尿痛，恶心，呕吐。血白细胞升高，血沉加快，脓尿，尿培养菌落异常。腹部平片肾脏轮廓显示不清。（2）鉴别诊断胰腺炎，基底部肺炎，急腹症，急性盆腔焱，肾了肾周脓肿等（3）治疗选用一种氨基糖苷类加氨苄西林静脉给药1周，后改口服2周。卧床休息，饮水，补液，对症治疗。2.慢性肾盂肾炎（1）小儿出现慢性肾盂肾炎急性发作，腹部平片肾脏缩小，膀胱镜检查活动性感染时有膀胱炎征象，细菌培养确定感染部位。（2）根据细菌培养和药敏试验选择抗生素，手术治疗一般为矫正解剖缺陷，解除梗阻。二.肾周围炎和周围脓肿1.诊断临床表现：起病慢，腰部钝痛和肾区叩痛，脓肿形成时有寒战高热，血白细胞及中性粒细胞升高，腹部X片示肾外形不清2.鉴别诊断急性肾盂肾炎，胸膜炎，膈下脓肿，腹膜炎，腰椎结核致腰大肌脓肿3.治疗（1）早期，未形成脓肿时，抗生素治疗（2）脓肿形成后，应切开引流或者B超引导下引流，配合抗菌药物，复查B超，Ct脓肿消失为拔管指征（3）肾周脓肿继发于尿路结石合并脓肾，或感染肾积水，肾功损害严重，则行肾切。三.膀胱炎1.可突发尿频尿急尿痛，终末血尿，膀胱区压痛，慢性膀胱炎有轻度刺激症状，但常发作；尿白细胞和红细胞，尿培养明确病原菌。2.鉴别诊断急性肾盂肾炎，结核性膀胱（尿路造影）炎，间质性膀胱炎（无菌，无白细胞，充盈剧痛），腺性膀胱炎（膀胱镜检查）3.治疗（1）急性期卧床休息，大量饮水（2）急性膀胱炎可单次疗程或3日疗法，慢性膀胱炎解除梗阻（3）碱化尿液，服用枸橼酸合剂（4）解痉四.前列腺炎1.急性细菌性前列腺炎和前列腺脓肿五.睾丸附睾炎1.急性附睾炎（1）诊断临床表现：突发附睾肿胀等附睾触诊。血白细胞升高（2）治疗抗菌，托高阴囊，早期冷敷，晚期热敷，反复发作疼痛时可行附睾切除2.慢性附睾炎炎症活动期抗生素治疗，必要时附睾切除。（1）诊断：突然的发热，寒战，后背会阴痛，膀胱刺激症状，排尿困难。直肠指检前列腺肿胀，触痛明显，前列腺液大量白细胞和脓细胞（急性期禁止按摩。）尿培养了解致病菌。（2）鉴别诊断急性肾盂肾炎，急性非特异性肉芽肿性前列腺炎（3）治疗有效抗生素作用至症状消失1周。全身对症处理。2.慢性前列腺炎（1）诊断：排尿不适，轻度刺激症状，腰骶部痛，前列腺液大量脓细胞，卵磷脂减少或消失，分段尿和前列腺按摩液区分细菌性和无菌性前列腺炎症（2）鉴别诊断急慢性尿道炎，膀胱炎（3）治疗使用前列腺液浓度高的药物，复方新诺明，氧氟沙星，罗红霉素，前列腺按摩每周一次，热水浴美晚一次。射频理疗等。五.睾丸附睾炎1.急性附睾炎（1）诊断临床表现：突发附睾肿胀等附睾触诊。血白细胞升高（2）治疗抗菌，托高阴囊，早期冷敷，晚期热敷，反复发作疼痛时可行附睾切除。2.慢性附睾炎炎症活动期抗生素治疗，必要时附睾切除。六.睾丸炎1.诊断局部睾丸疼痛，肿胀，全身畏寒发热恶心呕吐。精索扭转2.治疗（1）腮腺炎性睾丸炎（抗菌无效）（2）非特异性睾丸炎，保守治疗（3）卧床，抬高睾丸，卧床，早期冷敷，晚期热敷。
吴玉伟 2020-11-02阅读量1.4万
病请描述：阴囊软组织松弛，睾丸活动度较大，但阴囊内容物组织脆嫩，抗损伤能力较差。因此，阴囊及其内容物的损伤临床上并不少见，一般多发生于青壮年，病人往往同时出现睾丸、鞘膜、精索及阴囊壁的损伤，常见的致伤原因多为直接暴力。 1.病因 （1）创伤：枪弹造成的损伤常有多处合并伤，在受到弹片伤时，睾丸会有部分、大部分或全部缺损。因为睾丸活动度大，直接穿刺伤伤及睾丸可能性小。 （2）挫伤：由于踢打、坠落或骑跨引起。 2.临床表现 （1）局部剧痛，痛感可放射至下腹部、腰部或上腹部，甚至可发生痛性休克。疼痛时还可伴有恶心、呕吐症状。 （2）检查可见阴囊肿胀、皮肤青紫淤血，患侧睾丸肿大质硬，有明显触痛。常伴有阴囊血肿、鞘膜积液或鞘膜积血等。后期睾丸缺血萎缩时，睾丸小而软。 （3）睾丸破裂时，睾丸界限触不清；睾丸脱位时，阴囊空虚，常在下腹部、会阴部扪及睾丸状肿物；睾丸扭转时，睾丸升高呈横位或附睾位于睾丸前方，精索变粗，上抬阴囊和睾丸时，疼痛不减轻或反而加重。 3.检查 B超及多普勒检查对判断睾丸破裂及睾丸血供减少有一定价值。睾丸破裂时，可出现睾丸低回声区；睾丸扭转时，可出现伤侧睾丸血流灌注减少。若不能明确诊断，可进行手术探查。 4.诊断 阴囊致伤后，由于阴囊肿胀、疼痛及淤斑等临床表现，诊断并不困难，重要的是确定睾丸有无损伤。如被贻误，常常招致血肿形成，继而发生感染或压迫睾丸、缺血，最终致睾丸萎缩，影响患者的性功能和生育能力。 5.鉴别诊断 （1）急性附睾炎、睾丸炎 亦有睾丸疼痛及阴囊肿胀等症状，检查睾丸及附睾，肿大、质硬、触痛明显。但本病多见于成年，发病较缓，阴囊虽有肿胀，却无皮肤青紫淤血等改变。常有尿道内使用器械和留置导尿的既往史，且伴有发冷、发热等全身症状。血常规检查示中性粒细胞数明显增高。 （2）嵌顿性斜疝 腹股沟斜疝嵌顿时，可有阴囊部剧烈疼痛症状，且触痛明显。但本病一般有可复性阴囊或腹股沟部肿物的病史，且有腹部胀痛、恶心、呕吐、无肛门排气排便等症状。检查腹部，肠鸣音亢进，有气过水声，可扪及阴囊内椭圆形肿物，睾丸正常、无触痛，移动时疼痛症状无改变。 （3）睾丸肿瘤 睾丸进行性肿大、质硬，但无外伤史。肿块有沉重感且无弹性，无明显触痛。AFP甲胎蛋白、HCG人绒毛膜促性腺激素等肿瘤标记物检查，有时可呈现阳性。腹膜后淋巴结CT检查或淋巴造影检查，有时可发现癌肿浸润的肿大淋巴结。必要时行手术探查和活体组织学检查，可发现肿瘤细胞。 6.治疗 （1）清创缝合术 对开放性睾丸损伤应彻底清创，清除异物，剪除失活的睾丸组织，止血后缝合睾丸白膜。合并精索动脉损伤者，若睾丸损伤不重可保留，可用显微外科技术修复。对睾丸肿胀严重者，应切开白膜减张后缝合，以免压力过高压迫睾丸组织致睾丸萎缩。还应于阴囊内置橡皮引流，防止发生阴囊血肿和感染。 （2）睾丸切除术 睾丸切除的惟一适应证是睾丸血供完全停止。对睾丸损伤严重、睾丸组织完全损坏、必须行睾丸切除的病例，应争取保留一部分睾丸白膜，因为紧贴白膜的内面，有许多分泌雄激素的细胞。对睾丸扭转，如睾丸已经坏死，则行睾丸切除术。 （3）非手术治疗 睾丸损伤合并休克者，应积极抗休克治疗，同时镇痛、止血及抗感染治疗。对病情平稳者应卧床休息，抬高阴囊，局部冷敷，以减轻疼痛，促进损伤愈合。对早期睾丸脱位可以试行手法复位，若水肿明显，手法复位难以成功，应尽早施行开放手术复位并固定。对于睾丸扭转，应在数小时内行手术复位，并将睾丸固定于阴囊底部，可以避免睾丸萎缩或坏死，防止再次发生扭转。
吴玉伟 2020-04-25阅读量1.2万
病请描述：1.附睾炎 青壮年人的常见疾病，当身体抵抗力低下时，大肠杆菌、葡萄球菌、链球菌等致病菌便会进入输精管，逆行侵入附睾，引发炎症。因此，本病多继发后尿道炎、前列腺炎、精囊炎。一般附睾炎患者会有硬结，硬结大多发生在附睾丸头部或者尾部，发生在尾部者居多。 2.鉴别诊断 （1）睾丸肿瘤：没有痛感，肿块与正常睾丸易于区别，前列腺液及尿常规检查均正常，必要时可以作组织病理检查。 （2）精索扭转：常见于儿童。扭转的早期，睾丸上提与附睾有清楚的界限，扭转的后期可能界限不清，如轻轻上推睾丸则发生疼痛，说明为精索扭转。 （3）附睾结核：早期病变局限于附睾尾，最后累及整个附睾。一般发病比较缓慢，不痛，输精管有串珠样改变。 3.治疗 （1）急性附睾炎的治疗： 1）一般处理：卧床休息，应用阴囊托或自制的软垫托起阴囊可减轻症状。疼痛重者可用止痛药，局部热疗可缓解症状，并可促进炎症消退。但过早使用热疗可加重疼痛，并有促进感染扩散的危险。所以早期宜用冰袋局部冷敷。性生活和体力劳动可加重感染，故应避免。 2）抗菌药物：应选择对细菌敏感的药物，通常静脉给药1～2周后，口服抗菌药物2～4周，预防转为慢性炎症。 若抗生素治疗无效：疑有睾丸缺血者，应行附睾切开减压，纵行或横行多处切开附睾脏层鞘膜，但要避免伤及附睾管。 （2）慢性附睾炎的治疗：慢性附睾炎单纯应用药物效果不一定理想。除应用有效广谱抗生素外，局部热敷等物理治疗也是很有必要的。也可以采用附睾局部应用黄连素或新霉素等离子透入治疗。若有慢性前列腺炎，必须同时进行治疗。反复发作来源于慢性前列腺炎的附睾炎，可考虑结扎输精管后再进行治疗。对于多次反复发作者，也可考虑做附睾切除术。
吴玉伟 2020-03-12阅读量1.3万
病请描述： 1.何谓睾丸扭转？ 睾丸与精索由于一定因素发生一定程度的扭转，也叫精索扭转。睾丸扭转易发病年龄段：产后28天；另一为青春期。依据扭转部位的不同分为鞘膜内型和鞘膜外型两类。鞘膜外型睾丸扭转多见于新生儿、胎儿，于胎儿后期、新生儿期睾丸刚下降至阴囊，引带未完全融合于阴囊壁，因此，睾丸、附睾和鞘状突作为一个整体较为游离，容易发生扭转。 鞘膜内型睾丸扭转多见于青少年，发病原因与解剖异常关系密切：①睾丸系膜、引带过长或缺如，增加了睾丸的活动度；②鞘膜壁层在精索上止点过高；③睾丸精索完全被鞘膜包绕，后外方与阴囊无附着点缺乏固定（而正常时该部位有一小部分无鞘膜覆盖）；④睾丸下降不全或异位。此外，青春期提睾肌的反射较为活跃也是睾丸扭转的原因之一。 外界温度改变时或激烈运动时提睾肌痉挛、不规律收缩，易在解剖异常的基础上诱发睾丸扭转。此外，阴囊外伤也会造成睾丸扭转。 2.如何诊断？ （1）突然发生睾丸剧痛，睾丸迅速肿大，并伴有严重的恶心、呕吐。 （2）睾丸触痛明显，托高睾丸不能缓解或加重疼痛。睾丸和附睾的位置异常或触诊不清楚。 3.99mTC睾丸扫描，显示患睾血流灌注降低减少。 （3）彩色多普勒超声检查：因精索自身扭转而致睾丸血液循环障碍，表现为患侧睾丸增大，回声减低。彩色多普勒血流图显示，其内血流信号明显减少或消失。 3.鉴别诊断有哪些？ （1）急性附睾炎：患者往往发热，尿检可见脓性细胞。 （2）阴囊血肿：这类病人有明确的外伤史。 （3）鞘膜积液：这是一种慢性发展的疾病，一般情况下不会很痛，可透光。 4.治疗 如果发生睾丸扭转，最好的治疗方法就是进行手术。手术方法包括手术复位和手法复位两种。 （1）手术复位： 睾丸扭转作出诊断后，应争取时间立即手术复位，争取在症状出现6小时内完成手术。将扭转的睾丸复位后观察血运正常，再行睾丸、精索与阴囊内层鞘膜间断缝合固定，以免术后复发。如术中发现睾丸血循环极差，复位后仍不能恢复，应切除睾丸。 （2）手法复位： 一般在病初可以试行。应先给予镇痛剂及解痉剂，半小时后再将横位并上提的睾丸进行轻柔的手法复位。复位成功后再用”丁”字带托起阴囊，让患侧睾丸充分休息。但手法复位后不能防止再次复发。 术后可以冰敷，以减轻疼痛和水肿，同时还要用”丁”字带将阴囊支持固定一周，使正常功能逐渐恢复。
吴玉伟 2020-03-11阅读量1.1万