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病请描述：“颈上蝴蝶”悄悄罢工？老年亚临床甲减的隐形威胁，每个子女都该知道！文章正文：大家好，我是费健，上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科主任医师。从医30多年来，我既做外科手术也做微创消融，每天在临床和线上咨询中遇到很多朋友关心甲状腺问题。今天，我想和大家聊一个容易被忽略却非常普遍的健康话题——老年亚临床甲状腺功能减退症（简称“亚临床甲减”）。费医生的团队正在上海黄浦区开展老年人甲状腺健康的相关临床研究，目前有一些初步结果让我们感到很意外，这就是为什么我要特别推荐这个话题，因为很多子女发现父母年纪大了之后，容易疲劳、怕冷、记性变差，却总以为是“人老了正常”，殊不知可能是甲状腺在悄悄发出警报！一、什么是“亚临床甲减”？它为什么“隐形”？亚临床甲减，可以理解为甲状腺这只“颈上蝴蝶”开始“偷懒”，但还没完全“罢工”。它的特点是：甲状腺激素（T4、FT4）正常，身体暂时没有出现典型的甲减症状；但促甲状腺激素（TSH）升高，相当于大脑在拼命“喊话”，催促甲状腺加把劲。正因为症状不典型——比如乏力、怕冷、记忆力下降，很容易和普通衰老混淆，所以常被忽视。但它绝不是“没事”，长期不干预可能悄悄影响心脏、代谢甚至生活质量，费医生团队的初步研究结果就发现，亚临床甲减的老年人合并高血压、糖尿病、高脂血症等比例会显著升高。二、为什么老年人尤其要警惕亚临床甲减？数据显示，我国70岁以上老年人中，近五分之一有亚临床甲减，其中约10%属于TSH≥10 mU/L的“重度”类型。也就是说，每五个老人里就有一人可能面临这个“隐形杀手”。哪些因素会升高风险？我为大家列出来：√ 年龄：年龄越大，TSH水平越容易偏高；√ 性别：女性比男性更容易中招（患病率约16% vs 10%）；√ 碘摄入不当：不管是缺碘还是碘过量，都可能诱发；√ 自身免疫问题：如果甲状腺抗体（如TPOAb）阳性，风险更高。三、别小看它！亚临床甲减的“潜在危害”很多人觉得“没症状就不用管”，但研究证实：心血管风险上升：TSH≥10 mU/L时，冠心病、心衰风险明显增加；认知功能可能受影响：虽然目前对痴呆的影响尚有争议，但对高龄老人来说，任何影响生活质量的隐患都值得警惕；代谢问题：与血脂异常、糖尿病等也有关联。四、到底要不要治？怎么治？——专家共识来了！治疗不是“一刀切”，而要因人制宜、精准分层。根据《中国老年人甲状腺疾病诊疗专家共识（2021）》，干预策略如下：→ 按年龄分层，治疗策略不同：80岁以上高龄老人：一般不建议常规用药，建议每6个月复查甲状腺功能，密切观察。70~80岁老人：如果TSH≥10 mU/L，或有甲减症状、心血管危险因素，可考虑药物干预；如果TSH<10 mU/L，建议观察，每6个月复查。60~70岁老人：TSH≥10 mU/L，建议治疗；即使TSH<10 mU/L，如果伴有症状、抗体阳性或心血管风险，也可以小剂量起始治疗。用药通常选用左甲状腺素（L-T4），剂量从0.5~1.0 μg/kg/天起步，慢慢调整，同时定期监测，避免过度治疗。五、我为什么推荐大家关注这个话题？作为医生，我深知“防大于治”。很多子女平时忙于工作，容易忽略父母身体发出的“微小信号”。亚临床甲减虽然不起眼，但早期识别、合理干预，能有效降低未来心脑血管和认知风险。这份知识，不仅是送给父母的健康礼物，也是对我们自己未来健康的投资。记住几个关键点：父母若常喊“累”、怕冷、记性差，别总归因于“老了”；带父母体检时，别忘了查“甲状腺功能五项”；如果发现TSH升高，找内分泌或甲状腺专科医生评估，制定个体化方案。作者简介我是费健，上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科主任医师，从医30余年，致力于甲状腺疾病的手术、微创消融与科普传播。曾获中华医学科技奖、上海市科技进步奖等荣誉，线上累计服务超10万咨询，希望用专业和真诚，陪大家走好健康每一步。推荐理由这篇文章融合了最新指南与临床实践，用通俗语言讲清“老年亚临床甲减”的识别与应对，适合每一个关心父母健康、注重自身预防的读者。健康无小事，从了解开始，从行动出发！（全文约1050字）转发给你关心的人，一起守护家人的“颈上蝴蝶”吧！
费健 2025-11-06阅读量2551
病请描述：甲状腺功能减退，不止是“懒”和“胖”！小心心血管悄悄受伤 文章出处本文内容整理自《中国医学论坛报》2025年8月19日发布的专题文章《甲述前沿丨甲状腺功能减退症对心血管和心脏代谢风险的影响》，结合最新医学研究与临床实践，为你解读甲状腺健康与全身健康的紧密联系。 作者介绍大家好，我是费健，上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科主任医师。从医30多年来，我既做外科手术，也做微创消融，曾获中华医学科技奖、上海市科技进步奖等荣誉。同时，我一直坚持做线上科普，全网粉丝超100万，线上咨询超10万次。我的目标是：用最通俗的语言，带给你最靠谱的医学知识！ 推荐理由很多人以为甲状腺问题就是“脖子粗”或“情绪差”，其实它和心脏、血糖、血脂都息息相关！这篇科普帮你读懂：为什么甲状腺功能减退（简称“甲减”）不只是内分泌问题，更是心血管和代谢健康的“隐形推手”。读完你会更懂身体发出的信号，更早预防风险！ 甲状腺功能减退：你的心脏和代谢正在悄悄“报警”！ 嗨，朋友们！今天我们来聊一个看似“小众”却影响深远的话题——甲状腺功能减退。你可能听说过它会让人变胖、没精神，但你知道吗？它还会悄悄影响你的心脏健康、血糖、血脂甚至腰围！别慌，我来一步步为你拆解，带你读懂身体发出的“警报信号”。 一、甲状腺：身体的“节拍器” 如果把身体比作一支乐队，甲状腺就是那个“指挥家”，它分泌的甲状腺激素负责调节全身的新陈代谢节奏。一旦它“偷懒”（功能减退），整个身体的节奏就会变慢，带来一系列连锁反应。 二、甲减如何影响心脏和代谢？关键点在这里！ 根据最新研究，甲减对心血管和代谢的影响主要体现在以下几个方面： 1. 高血压：血管“压力山大” 甲减会导致全身血管阻力增加，心脏负担加重。 研究发现，部分甲减患者舒张压和收缩压都会升高。 好消息是：左甲状腺素（LT4）治疗可以帮助部分患者降低血压，平均降幅可达-4.0/-2.1 mmHg！ 2. 高脂血症：血脂“悄悄升高” 甲减会减慢胆固醇的代谢，导致总胆固醇和“坏胆固醇”（LDL-C）升高。 数据显示，高达90%的甲减患者可能合并高脂血症。 LT4治疗能显著改善血脂水平，尤其是降低LDL-C和甘油三酯。 3. 高血糖：血糖“失控风险” 甲减常伴随胰岛素抵抗，导致血糖升高，甚至增加2型糖尿病风险。 治疗期间需注意：LT4可能增强降糖药效果，需密切监测血糖，避免低血糖发生。 4. 代谢综合征：五大风险“组团来袭” 代谢综合征包括：高血压、高血糖、高甘油三酯、低HDL-C（好胆固醇）、腹部肥胖。 甲减患者患上代谢综合征的风险更高，这些因素相互作用，进一步加重心血管负担。 5. 肥胖：体重“难以下降” 甲减确实会导致体重增加、腰围变粗，但增加的体重主要是水分和盐分，不是纯脂肪。 LT4治疗能帮助改善体重和体脂分布，但不能单纯作为减肥手段。 三、甲减对心血管的直接影响：心脏“累了” 除了代谢问题，甲减还会直接伤害心血管系统： 内皮功能受损：血管弹性变差，是动脉粥样硬化的早期信号。 心肌功能下降：心脏舒张和收缩能力减弱，严重时可能引发心力衰竭。 死亡风险上升：研究显示，TSH水平较高的亚临床甲减患者，全因死亡和心血管事件风险显著增加。 四、治疗：LT4是“救星”，但需精准使用 左甲状腺素（LT4）是甲减的主要治疗药物，它能： 改善血脂、血压、血糖等多种代谢指标 修复血管功能，提升心脏收缩能力 降低年轻患者（<65岁）的全因死亡和心血管事件风险 但请注意：治疗需在医生指导下进行，TSH水平过高或过低都可能增加冠心病风险。千万别自行调药！ 五、T3治疗：小众但有个性 虽然指南不常规推荐三碘甲腺原氨酸（T3），但它在部分患者（如心脏术后、心力衰竭）中能改善心脏功能。LT3与LT4联合使用，在规范治疗下是安全的。 写在最后朋友们，甲状腺健康绝不是“脖子的事”，它关乎你的心脏、代谢、甚至生命质量。如果你经常感到疲劳、怕冷、体重莫名增加，建议尽早检查甲状腺功能。早发现、早治疗，是对自己最好的疼爱。 我是费健，愿用30年的临床经验，为你点亮健康的灯。如果你有疑问，欢迎在评论区留言——我们下次见！ 健康提示：本文仅供参考，不能替代专业医疗建议。如有症状，请及时就医。
费健 2025-10-22阅读量3405
病请描述： ️ 准妈妈必看！甲状腺护航全攻略：从维生素到药物剂量，瑞金医生暖心指南—— 给未来宝宝最好的“生命起跑线” 嗨，亲爱的姐妹们（特别是备孕和孕中的你们），我是费健，上海瑞金医院的外科医生。30多年和甲状腺“打交道”，做了上万台手术，也拿了些医学奖，但最让我有成就感的，是能通过科普（感谢百万粉丝信任！）把复杂的医学知识，变成你们手里实实在在的“健康武器”。今天，咱们不聊手术刀，聊聊每个准妈妈都该知道的 甲状腺护航秘籍！结合国家最新指南和权威研究，一文说清关键点。💕 ❗️ 一、甲状腺激素：宝宝脑发育的“生命燃料” 你知道吗？在宝宝长出自己甲状腺（约孕18-20周）之前，TA的脑发育、神经生长 完全依赖妈妈提供的甲状腺激素！就像盖高楼需要钢筋水泥，缺了它，后果很严重：✅ 流产、早产、妊娠高血压风险上升✅ 可能影响宝宝智力、运动发育⚠️ 最揪心的是：90%的妊娠期甲状腺问题（尤其是亚临床甲减）症状隐匿，像“沉默的杀手”！乏力、怕冷？常被当成普通早孕反应！所以—— 筛查是王道！ 🩺 二、关键筛查时机 & 项目：别错过黄金期！ 国家指南（2022《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》）强烈建议： 备孕期（孕前8周）：➡️ 必查TSH（促甲状腺激素）！ 有条件加查 FT4（游离甲状腺素）+ TPOAb（抗体）。✅ 理想状态：TSH < 2.5 mIU/L 再怀孕更安心！ 怀孕后（6-8周）：➡️ 立即查TSH！（无论备孕查没查过）。📌 记住：这是胎儿脑发育关键窗口期！早发现、早干预，效果最好！ 费医生划重点： 高龄、有甲状腺病史/家族史、流产史、肥胖（BMI>40）、1型糖尿病或自身免疫病的姐妹，是 高危人群，更要重视孕前筛查！ 💊 三、确诊甲减/亚甲减？别慌！左甲状腺素是“安全卫士” 一旦确诊（哪怕只是亚临床甲减），规律服用左甲状腺素（如优甲乐/雷替斯）是首选且安全有效的方案！ 安全性： 美国FDA妊娠安全分级为 A级（最安全），哺乳期也可服用（L1级），不影响母乳喂养。 剂量调整有讲究（最新指南强调个体化）： ✅ 服药小贴士： 早晨空腹吃，与牛奶、豆浆、钙片、铁剂间隔 2-4小时（否则影响吸收）。 监测频率： 孕20周前每2-4周查甲功，稳定后4-6周查一次。 🥦 四、维生素：甲状腺的“隐形守护者”（新研究揭秘！） 2024年《中华围产医学杂志》综述指出：维生素稳态与甲状腺功能息息相关！ 维生素D： 重要发现： 维生素D充足（>30ng/ml）的孕妇，甲减风险更低，TPOAb抗体滴度也可能降低。 重庆研究： 高水平维D（50-125nmol/L）能 预测产后甲功改善，降低TPOAb阳性者产后甲减风险！ 建议： 孕期保证日晒（注意防晒），或遵医嘱适量补充。 维生素B12 & 叶酸： 部分研究显示，甲减孕妇 B12水平可能偏低，且与同型半胱氨酸（有害物质）升高、TSH升高相关。 叶酸+B12协同作用： 维持“甲基化”平衡，对预防神经管缺陷很重要，也可能间接支持甲状腺健康。 建议： 备孕及孕早期 务必补充叶酸（400-800μg/天），饮食均衡（瘦肉、蛋、奶补B12）。 维生素A：双刃剑！ 缺乏可能增加亚甲减风险，但 过量（尤其孕早期）有致畸风险！ 重点： 切忌自行大剂量补充！通过食物（胡萝卜、深绿蔬菜、动物肝脏适量）获取更安全。 费医生提醒： 维生素补充 非万能，优先食补，如需补充剂请咨询医生，避免过量！ 🌈 五、风险管理：记住“四色预警灯” 国家指南创新性提出 妊娠风险“四色分级管理”： 🟢 绿色（低风险）： 甲状腺功能正常，规律产检即可。 🟡 黄色（一般风险）： 如单纯抗体阳性、已控制良好的甲减/甲亢，需加强监测。 🟠 橙色（较高风险）： 如需要药物治疗的甲亢、未控制的甲减，需转诊内分泌科+产科联合管理。 🔴 红色（高风险）： 如甲状腺危象、严重并发症，需在三级医院高危门诊专案管理！动态评估是关键！每次产检后记得看“颜色”。 💌 费医生的暖心总结 亲爱的准妈妈们，守护甲状腺，就是守护你和宝宝共同的健康未来！记住这 3颗“定心丸”： 筛查要趁早： 备孕/孕早期查TSH是黄金法则！ 治疗莫迟疑： 左甲状腺素安全有效，剂量调整听医生的。 营养要均衡： 关注维生素D、B12、叶酸，但别乱补维A！ 我是费健，你们的外科医生朋友。 30年临床+百万粉丝科普，只愿做您健康的“守门人”。如果这篇指南能让您更安心一点，就是我最大的欣慰！ 备孕或孕中的你，今年查甲状腺功能了吗？ 转发给关心的人，用科学为母爱护航吧！💖⭐ 关注我，解锁更多硬核又温暖的健康科普！ #甲状腺健康 #孕产期保健 #妊娠期甲减 #科学备孕 #优生优育 #瑞金医院 文章来源： 中华医学会《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》(2022) 《中华围产医学杂志》吴腊梅等《血清维生素稳态与妊娠期甲减研究进展》(2024) 丁-香-园《妊娠期甲减7问7答》(2025) 中国医学论坛报《妊娠期甲减，左甲状腺素剂量怎么调？》(2025) 作者介绍：费健，上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科主任医师，从医30余年，精通甲状腺外科手术及微创消融技术。中华医学科技奖、华夏医学科技奖、上海市科技进步奖、上海医学科技奖获得者。致力于甲状腺疾病科普，全网粉丝超百万，线上咨询超十万次，以专业和热忱为大众提供精准的健康守护。 推荐理由：这篇融合了国家最新指南和前沿研究的科普，用最易懂的方式讲清了孕产期甲状腺健康的管理要点和常见误区，特别聚焦准妈妈们最关心的“要不要吃药”、“剂量怎么调”、“维生素怎么补”、“风险怎么看”等核心问题。知识就是力量，了解它，才能更好地守护自己和宝宝！
费健 2025-06-24阅读量4003
病请描述：碘与甲状腺：你必须知道的健康密码——费健主任带你揭开“碘”与甲状腺的亲密关系 作者：费健（上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科主任医师，从医30年，专注甲状腺疾病诊疗与科普，全网粉丝超100万） 一、甲状腺：人体里的“微型工厂” 如果把甲状腺比作一座工厂，它的核心任务就是生产甲状腺激素——人体的“活力燃料”。而碘，正是这座工厂最关键的“原材料”。 甲状腺激素的作用：调节代谢、维持体温、促进大脑发育（尤其是胎儿和儿童）。 缺碘的危害：工厂“停工”→代谢变慢（怕冷、便秘、反应迟钝）、儿童智力受损、孕妇流产风险增加。 碘过量的风险：虽然少见，但可能引发甲减或甲状腺炎（后文细说）。 有趣冷知识：中国古代就有“瘿病”（甲状腺肿）的记载。《庄子》里提到脖子上长“瓮盎大瘿”的奇人，三国时期曹操还劝阻谋士贾逵切甲状腺肿，认为“十人割瘿九人死”。古人虽不懂碘，却用海带治病，堪称智慧！ 二、中国补碘史：从“大脖子病”到科学调控 上世纪70年代，中国曾是碘缺乏病重灾区，3.7亿人缺碘，3500万人患甲状腺肿。食盐加碘政策彻底改变了这一局面： 1979年前：调查阶段，无系统补碘。 1995年：全民食盐加碘（USI）启动，碘盐浓度统一。 2012年至今：各省根据本地情况调整碘盐浓度，实现“精准补碘”。 数据说话： 1996-2001年：全民碘过量（尿碘≥300μg/L）。 2012年后：尿碘中位数稳定在100-199μg/L（充足状态）。 TIDE研究（全国7.8万人调查）： 甲状腺结节患病率20.43%，但碘充足地区患病率更低。 碘缺乏会增加甲减、甲状腺结节、自身免疫性甲状腺炎风险。 三、碘与甲状腺疾病：平衡才是王道 关键结论（TIDE研究汇总）： 甲状腺结节： 碘缺乏是危险因素，补碘可降低风险。 代谢综合征患者中，45%合并甲状腺结节（管住嘴、迈开腿很重要！）。 甲减与甲亢： 碘缺乏易导致临床甲减，补碘后患病率未显著增加。 碘过量可能引发亚临床甲减（TSH升高），但与自身免疫无关。 甲亢与碘缺乏、过量均相关，但Graves病（甲亢常见类型）更“偏爱”缺碘人群。 孕期女性： 备孕时囤足碘，能预防胎儿智力损伤。 警惕“进口奶粉陷阱”：日本奶粉几乎不含碘，适合高碘地区，但中国妈妈需谨慎选择！ 四、日常补碘：你需要这样吃 碘盐：每天5-6克（一啤酒瓶盖）即可满足需求。 高碘食物：海带、紫菜、虾皮（偶尔吃，防过量）。 慎选无碘盐：除非医生明确建议，否则别跟风！ 特殊人群： 孕妇、哺乳期女性：需额外补充（遵医嘱）。 甲亢患者：严格限碘（需个性化方案）。 五、费主任的暖心建议 作为外科医生，我既用手术刀为患者切除病灶，也用科普传递防病智慧。甲状腺疾病虽高发，但并不可怕： 定期体检：每年查甲状腺B超+甲功（尤其女性）。 理性看待结节：95%为良性，只需随访。 科学补碘：别被谣言带偏，需要理智判断：你生活的地区缺不缺碘？你自己缺不缺碘（尿碘检测最客观）？ 推荐理由： 权威背书：结合中国TIDE研究及30年补碘实践，数据可靠。 生活化解读：用“工厂”“燃料”等比喻，复杂知识一听就懂。 女性友好：重点关注孕期、代谢健康等女性关心的话题。 健康是场持久战，碘虽微小，却是守护甲状腺的关键盟友。愿你我都能找到“碘”与健康的黄金平衡点！ （本文参考自单忠艳教授《再谈“碘”与甲状腺疾病》及李乃适教授《碘与甲状腺漫谈》，由费健主任整合科普）
费健 2025-05-27阅读量4113
病请描述：2021年ETA指南：含碘造影剂与甲功异常（一） 蝴蝶书院 2021-12-24 12:00 以下文章来源于甲状腺蓝地 ，作者陈莹 【指南摘译】2021年ETA指南：含碘造影剂与甲功异常 【导语】 在过去几十年里，含碘造影剂（ICM）的放射学检查，特别是计算机断层扫描（CT）和血管介入手术的数量急剧增加。因此，临床医生必须意识到ICM可能会导致甲状腺功能障碍（TD）。由于造影液中碘的超生理浓度，ICM可诱发甲状腺机能亢进或甲状腺机能减退。ICM诱发TD的患病率从1%到15%不等，其诱导的高反应主要见于缺碘地区和潜在的结节性甲状腺肿或潜伏性Graves病患者，且多为轻度、一过性。 鉴于ICM相关TD的患病率、临床意义、预防和治疗等方面仍存在争议，2021年欧洲甲状腺学会（ETA）为ICM相关TD的管理提供了实践指南。我们对该指南的推荐内容加以摘译整理，以飨读者。 一、使用ICM进行放射学检查前 1. 普通人群ICM暴露前的基线甲状腺功能筛查 推荐1：在使用ICM进行放射学检查之前不应对普通人群进行基线甲状腺功能检测。（推荐等级：强；证据质量：低）2. ICM致TD高危患者的基线甲状腺功能筛查 推荐2：在ICM暴露之前，应深入筛查病例，以确定哪些人最有可能患有未诊断的TD。（推荐等级：弱；证据质量：低） 推荐3：在ICM诱发TD的高危患者，特别是老年人和心血管疾病高危人群中，检测基线血清TSH。如果血清TSH异常，应检测甲状腺激素（T3和/或T4）。（推荐等级：弱；证据质量：极低）3. 基线TD是ICM给药的禁忌症吗？ 推荐4：不推荐在临床甲亢患者中使用ICM进行放射学检查，应考虑其他影像学检查（如超声、MRI和平扫CT）。（推荐等级：强；证据质量：低） 推荐5：持续性内源性亚临床甲亢不是使用ICM进行放射检查的禁忌症。在进行选择性放射学检查之前，应先确定亚临床甲亢的病因，进行内分泌咨询。（推荐等级：强；证据质量：中） 推荐6：基线未经治疗的亚临床甲减和临床甲减不是ICM治疗的禁忌症。由于甲减可能加重，应对选定的患者进行ICM后的密切监测。（推荐等级：弱；证据质量：低） 推荐7：接受甲状腺激素替代治疗的患者不存在ICM诱发TD的风险，不需要特殊处理。（推荐等级：强；证据质量：极低）4. ICI诱导甲亢的高危患者是否应在放射学检查前接受预防性治疗？ 推荐8：不推荐对所有ICM诱导甲亢的高危患者进行预防性治疗。然而，在ICM注射后，应对有甲亢风险的患者进行监测。（推荐等级：强；证据质量：低） 推荐9：在对ICM诱导甲亢耐受性较差的患者进行紧急放射学检查之前，可考虑使用他巴唑和/或高氯酸盐进行预防性治疗。例如，患有持续性内源性甲状腺肿和/或结节性甲状腺肿的老年人，和/或伴有心血管疾病的患者，特别是在缺碘地区。（推荐等级：弱；证据质量：低）
费健 2022-04-30阅读量1.1万
病请描述： 如今母体免疫排斥导致的胚胎停育-自然流产的概念已经深入人心。我曾经给人做过免疫治疗，这个概念能如此的深入人心我也有不可推卸的责任。当时我很年轻，我第一次认识淋巴细胞-免疫治疗还是在中央10台的一次科技之光节目，叫做“用种牛痘的方法治疗习惯性流产”。后来在我工作的医院开展了淋巴细胞-免疫治疗。为了开展相关工作我还在百度上写过一些东西——“河北省哪里可以做免疫治疗”。当时的我还too young，too 幼稚。我说这些就是想告诉你们，百度上看到的东西不一定是对的，你不知道这个人去写这些出于什么样的目的。河北省人民医院生殖遗传科张宁在给患者进行免疫治疗预防自然流产的过程中，我积累了大量的临床经验，这些对于我的保胎思路和病因学分析有很大的帮助。问题绝非母体排斥这样的简单。但是免疫治疗的确给了患者信心。不相信医生信免疫治疗。现在的我想不给人做免疫治疗都难。甚至当年我连免疫治疗的广告词都想好了“未怀孕，先保护”。 如果让我写免疫治疗的意义和好处，罄竹难书。但是今天我只用几句话想否定这个深入人心的概念。我曾经的确用免疫治疗让很多人有了自己的孩子，但是这不能证明是免疫治疗的效果，因为我在给你们做免疫治疗的同时也使用了黄体酮保胎。其次，我们现在给两次流产的人做免疫治疗，这些人至少有50%再次妊娠不做任何处理也可以有自己的孩子——这就是自然规律。但是现在免疫治疗被做成了迷信。我在这里问你们几句话。马和驴都能生出来骡子，难道就不排斥吗？狮子和老虎生出狮虎兽难道就不排斥吗？说胚胎有一半的遗传物质来自父系所以母体怀孕后因为产生免疫排斥导致胚胎停育。那代孕呢？所有遗传物质连来自母系的都没有怎么就没有发生排斥，如果排斥学说真的成立是否代孕之前都要常规进行免疫治疗呢？听说过代孕羊吗？怎么代孕都没事你怀个自己的孩子就排斥了？在我的门诊已经开始拒诊来我中心进行免疫治疗的患者。如果用我的医术帮助进行免疫治疗的夫妇成功孕育了baby他们会现身说法让更多的患友去接受免疫治疗。在我做免疫治疗的时期，我会告知我的患者，所有人封闭抗体都是阴性的，这个只是做免疫治疗的对照指标。评估免疫治疗之后是否对母体产生了作用。但是绝不代表你封闭抗体阴性就是你流产的原因。封闭抗体只是免疫治疗的对照指标而非病因学诊断。封闭抗体几乎所有人去做都是阴性的，我也不知道为什么他们做完免疫治疗就是阳性的了。即使孕中期的孕妇去做封闭抗体也几乎都是阴性的。我们曾经将做产前筛查的孕妇（大于孕16周）的血清去做封闭抗体，封闭抗体阳性的不足10%。如果你这么相信封闭抗体阴性可以导致胚胎停育-自然流产，那么你从身边的亲戚朋友找一个怀孕20周以后的去医院查一个封闭抗体，你看是阴性还是阳性。自然界的规律就是你连续自然流产三次，母体都有可能完全没有问题，可能就是胚胎自身发育不好导致的淘汰。两次流产我们称之为复发性流产去给你检查母体和父体可以导致流产的因素，但是不等于说就一定要在你们的身上找出原因。没有原因是很正常的。道之不行，吾知之矣，然贤者过之。真正胚胎停育-流产的原因是碍于我们目前检查手段的落后无法廉价，无创发现的胚胎原因，我们应该在简单的除外母体原因后继续前行而不是踏步不前，或者一定要找出母体的原因。母体的原因没找到，找母体原因的检查却出来了一大堆。经不住推敲的检验项目，这些检验指标没有办法证明其有意义，但是你又很难去证明其没有意义。封闭抗体，抗精子抗体，抗子宫内膜抗体，你咋证明其没有意义呢。这种流产甚至可能是宫外孕流产。HCG大于2000没有看到宫内孕囊（非宫内小暗区）就要考虑宫外孕。我们在这里一直谈的是流产。而许多人甚至开始把生化妊娠也当做是自然流产。连两次生化妊娠都要治疗。连两次生化妊娠都不敢要孩子了，怪不得政府要放开计划生育呢。我不知道国人以后的繁衍要变成什么样子。的确，两次流产的夫妇，吓都吓死了，不敢再怀孕了，这应该被人理解与同情。但是我不想在这里同情你们，因为同情只能换来你们的懦弱和不敢面对。只有呵斥才能让你们清醒。我不希望我们成为一个靠免疫治疗繁衍的民族。两次流产之后你去放生都有50%的群体再次生育可以成功孕育一个宝宝。的确我们的政府审批了一些医院可以进行淋巴细胞-免疫治疗，但是整个行业严重缺少一个规范。什么样的情况做免疫治疗，夫妇一方染色体易位的在做免疫治疗，亚临床甲减的在做免疫治疗，高泌乳素血症的在做免疫治疗，子宫畸形的在做免疫治疗，黄体功能不足的在做免疫治疗，两次生化妊娠的也在做免疫治疗……这到底是怎么了。。。我今天晚上会去百度把我写的东西删掉。免疫治疗不仅用于复发性流产的预防，魏则西甚至用免疫治疗来治疗癌症。魏则西死后我们当地有一家规模很大的三甲医院不再针对复发性流产的夫妇进行免疫治疗，并且全院禁止使用淋巴细胞主动免疫的方法治疗相关疾病。可笑的是，当患者被告知因为没有试剂无法继续提供淋巴细胞主动免疫治疗时，竟然有大批的人转战到我们医院继续进行淋巴细胞主动免疫治疗。这些人被我拒诊建议找其他医生就诊，我知道他们心里怨恨我不肯给他们提供淋巴细胞主动免疫治疗，也让我领教了迷信。以下资料摘自人民卫生出版社，供临床型研究生及专科医师用《妇产科学》第二版63页但是作者的笔锋有问题。数据显示既往有一次自然流产史者再次流产率为13~17%，2次自然流产后，流产的复发风险发生率可达38%，有4次以上流产史者，如未接受适当治疗，则再次妊娠流产高达60%以上。如果让我写同样的话我会这么写，因为胚胎自身异常导致的胚胎停育是自然流产最常见的原因，而非母体因素。故发生过一次流产的夫妇不做任何处理再次妊娠的成功率将达到83~87%，发生两次自然流产的夫妇，不做任何处理再次妊娠的成功率可达62%。4次以上流产史者，不接受任何干预再次妊娠的成功率至少在40%以上。这充分验证了一次停育有90%的可能性都是胚胎自身异常导致的，每个女人每次怀孕有大概10%（非精确推算）的机率可以因为胚胎自身异常导致停育。因此一次停育后不做干预，考虑到再次怀孕依然面临胚胎自身异常导致胚胎停育的风险，85%左右的夫妇再次怀孕都可以成功孕育一个宝宝。连续发生两次胚胎停育的群体中，有50%左右的群体可以因为两次都是胚胎自身异常导致的停育。因此两次停育的夫妇查不到任何夫妻双方导致胚胎停育的原因很正常，因此不做任何干预62%的夫妇都是可以成功孕育一个宝宝的。因此给两次停育的夫妇查几乎所有人都是阴性封闭抗体，发现封闭抗体阴性就说这个是导致胚胎停育的原因是“不合理的”——出于可能有益的目的，医疗行为中不可避免出现过渡医疗，但是这个至少50%的群体被过渡医疗显然是不合理的，难道除此之外38%又发生流产的群体都是因为免疫因素导致的？被过度医疗的比例可能达到80%，而知情同意书上免疫治疗只保证85%的再次妊娠成功率。而在免疫治疗之后又同时进行了黄体酮保胎，及排除母体其它异常因素。真的有可能三次停育都是因为胚胎自身异常导致的，而这三次胚胎停育都是胚胎自身异常不代表母体有问题，而是人类进化的结果。
张宁 2018-11-26阅读量1.9万
病请描述： 孕前检查的神话违背了希波克拉底的医疗观 近年来人们逐渐开始对优生优育格外的开始重视。我中心称之为“优生优育优教技术中心”，但是我觉得关于优生优育我们孕前能做到的很少。孕前检查意义有限，我不推荐做太多。目前已经明确可以导致胎儿出生缺陷或流产的疾病有限，如甲亢、甲减、糖尿病等。而大部分胎儿异常与早期流产都和胚胎自身发育错误有关系，而这种错误绝大多数源自受精卵形成时卵子最后一次减数分裂时不可避免的错误导致的，而之前是没有办法预防的。河北省人民医院生殖遗传科张宁《2012年中国出生缺陷防治报告》中指出：我国出生缺陷总发生率约为5.6%，以全国年出生数1600万计算，每年新增出生缺陷约90万例，其中出生时临床明显可见的出生缺陷约25万例。根据世界卫生组织估计，全球低收入国家的出生缺陷发生率为6.42%，中等收入国家为5.57%，高收入国家为4.72%。5%基本上就是自然界人类出生缺陷的背景发生率。预防胎儿形成缺陷我们能做的很少，我们现在可以做到的是通过孕期各种检查，预防很少一部分胎儿形成缺陷，及早的发现宫外孕，预防一部分自然流产的发生，尽早发现部分胎儿缺陷及时引产避免出生。限于目前的科技，避免出生缺陷而不是避免形成缺陷，我们可能能做的更多，更有意义。自然界自然流产风险大概是15%，随群体年龄增加风险可能更高。而至少有60%以上的自然流产是没有办法避免的。（源自异常胚胎的早期淘汰）下边为大家解释一下我们现在孕前常规进行的孕前检查项目以及意义几何。女方：孕前我认为意义比较明确的检查有“甲功四项”，采血检测，检查的是甲状腺这个器官是否正常，甲状腺这个器官和自然流产胎儿发育缺陷有一定关系。常见疾病有甲减，甲亢、亚临床甲减等。甲减和甲亢患者多有自觉症状，因此如有类似情况多已经知晓。而亚临床甲减平时可以完全没有症状也不需要特殊处理，唯独在妊娠特殊生理时期前就需要控制好。因为怀孕后会进一步增加甲状腺的工作负担。这项检测是我非常推荐的检测。但是本身关于亚临床甲减的问题，严重的话肯定是和胎儿出生缺陷有相关性的，但是轻度的甲减是否对胎儿造成影响目前的医学资料依然无法确定，因此指南给予的建议是对于轻度亚临床甲减不推荐也不反对给予优甲乐补充治疗。但我个人倾向于孕期给予药物控制。甲功四项检测对于月经周期大于35天以上的人群最好是检查一下。 另一个采血检测项目“优生检测”（优生八项、优生五项等），检查项目主要包括：近期有无弓形虫，风疹，巨细胞，疱疹等病毒感染，这些感染的确对胎儿发育缺陷有关系，但是目前这一类检测在检测方法上还有一定缺陷，结果也“只能作为参考不能作为诊断”，假阳性或者假阴性的结果比较常见。而医务人员和患者易将假阳性结果误认为诊断结果。而优生检测主要也是排除近期是否有类似弓形虫等感染，不代表怀孕后不会感染弓形虫，风疹，巨细胞、疱疹等类似病毒。但是鉴于本身病毒检测目前通常建议同时检查一种病毒的IgG与IgM两种抗体因子，通过两种抗体的变化趋势来辨别结果假阳性还是的确有感染，对于孕后怀疑有类似病毒感染的病例进行相关病毒检测后可以和孕前的数据进行对比，以明确胎儿发育异常是否与病毒感染有关。总之这个检测意义有限。目前市场上试剂盒较多，层次不齐，检测流程尚待统一规范。我不是很看重这项检测。 女性“性激素六项”我不推荐作为常规检查项目。性激素六项检测主要适用于有排卵障碍的妇女，评估卵巢和垂体功能。因此对于月经周期在40天以上的妇女有一定检测意义。而对于月经周期在26~35天之内的妇女我认为没有检测意义。对于月经周期小于25天或大于35天的妇女，可以先超声监测排卵，确定排卵是否正常，然后再排卵后5~7天进行雌、孕激素明确黄体功能是否正常。记住：激素检测分开检测比一起检测意义要大的多。 泌乳素是激素六项中的一项，“泌乳素”轻度升高与自然流产的发生有关系，但没有必要作为常规检测。对于月经周期不规律的妇女（月经周期在35天以上或者小于25天的妇女）检测意义比较明确，可以孕前采血检测一下。 关于“妇科超声检查”，对于月经周期在26~35天之间的妇女，我们视为月经规律。如果一年之内做超声检查过子宫与卵巢的情况也没有特殊病史我觉得没有必要做超声。如果进行超声检查尽量可以选择下次来月经前两周进行超声检查，这时正值排卵期路可以了解排卵的情况及子宫内膜的发育情况，还可以通过超声明确是否有卵巢囊肿与子宫肌瘤。但是对于月经周期在40天以上的妇女，我建议一个周期连续3~5次的超声检查监测排卵情况。如果有问题及时制定促排卵治疗方案。 微量元素和叶酸水平，这些是我明确反对检查的项目，这个“概念性检查”也是对大家误导比较大的。因为检查本身准确性，参考值，指导用药意义都不大。报告参考值也不分孕期与非孕期这有什么好参考的？而且经常有微量元素检查两次结果相差时间不长却不相符的时候。检查的这些微量元素水平或许只能反映我们代谢的水平而不一定是体内是否储备充足。微量元素检查无非也就是“钙、铁、锌、硒、铜”五种元素。难道人体只需要这五种元素吗？你的心不应当被这些检查所约束。难道化学周期表中的元素就是自然界所有的元素吗？还是只是人类已知元素而已?直到现在，我才略略领悟到毛主席所说的解放思想。叶酸检查无非也就是微量元素检查的一个“概念升级版”。微量元素和叶酸水平检测“虽不准确却之所以存在”，是如果把这个检查用于一个长期不能进食的患者，进行检测我想还是有一定评估意义的，但是如果“异想天开”的把这个检查项目运用于孕前检查，有悖于常理。孕期营养补充的精髓是补充而不是检查，也不是检查后补充。这个检查对于补充多少如何补充也是没有指导意义的。一般孕期补充的复合维生素（药字号产品）都是按照国家推荐标准成比例配好的，没有单独重点补充的必要（铁和钙除外，铁和钙在孕16周以后常规单独补充）。 ABO夫妇血型抗体效价，就是一般人说的胎儿溶血检测。如果女方是O型血，而男方不是O型血的夫妇。这个是孕16周后的检测项目，不论是第一胎还是第二胎孕前都没有必要检测。夫妇抗体效价除非极度增高，通常是大于试剂盒检测上限，才有明确临床意义。而轻度增高很常见，一般没有太大临床意义。 对于血清血抗精子抗体，抗子宫内膜抗体，抗卵巢抗体等生殖抗体检测，目前官方教科书中尚未承认其检测临床意义，且有淘汰的趋势，不推荐检测。男方精液检查中的抗精子抗体检测官方是认可的，但是不推荐作为常规检查项目，我也不推荐作为孕前检查项目。只有在精液液化异常，精浆粘稠，精子凝集的精液标本中进行检测，意义才比较明确。 医生还可能推荐你做一个宫颈防癌筛查，也叫做TCT（宫颈液基细胞学检查），这个检查目前推荐已婚妇女1-2年做一次。一般单位体检会包括，如果你一两年之内做过记得跟医生说，就不做了。如果你不愿意做你也告诉医生，要不他可能直接给你开了，这个检查大概100-200元钱。 白带检查，我觉得你没有症状就别查了。其实孕期因为雌激素升高，霉菌性阴道炎很常见。血常规可以检查一个。 男方：非怀孕载体。我反对将精液检查作为男方孕前检查项目。如果男方没有2次以上自然流产史或出生缺陷史，我建议什么也不用检查。精液检查一般在禁欲3-7天之间（包括3与7天）检测。但是这个检查指标本身是用于评估男性生育能力的，且只能作为参考，精子质量比较差的情况也是可以怀孕的，且这个和自然流产、宫外孕、胎儿出生缺陷也没有关系。一般我不推荐检查，更反对曾经有妊娠史的男士进行精液检查。因为目前大多数医院采用的计算机精液检查，虽然检查方便快捷，但计算机精液检查操作系统无法详细区分精液中杂质与精子，因此往往经常出现把杂质误认为精子的情况，而此时杂质是不会动的，因此造成精液报告中精子成活率较实际水平低。把正常精液报告为异常的情况。因此许多本没有问题的群体在进行精液检查时，报告单也提示异常。而进行精液检查的夫妇又过度在意这个指标，带来不必要的心理压力，使怀孕本来轻松的事情变得焦虑。 关于精子畸形率的检测，更是不推荐作为常规检测项目。精子畸形率检测是指精子的形态而非精子所携带的遗传物质。这个检测和自然流产与胎儿出生缺陷是没有关系的，通常用于试管婴儿助孕过程中精子授精能力的评估。在《WHO男性不育标准化检查与诊疗手册》中，WHO推广的是精子浓度（密度）和总活动率的检测，甚至对于a级与b级精子的分级也是认为不可靠的，现在在第五版《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册》已经取消了a级精子与b级精子的分级，而统称为前向运动精子。而精子畸形率检测。因为各实验室质控环境与判断标准的差距尚不推荐作为常规检查，且指出精子畸形率不作为诊断数据。即使检测出来有问题也不足以说明问题，反而增加心理负担。而精子畸形率对于1年以上不怀孕的夫妇检测才有一定临床参考意义，孕前检查没有太大临床意义。 夫妇双方染色体检测，夫妇一方染色体有平衡异位或罗伯逊异位的情况下可以导致自然流产率和胎儿出生缺陷风险的增加。但是因为相对少见，且检测费用相对较高，物价局规定收费标准为360元/人。目前没有推荐作为“没有自然流产史的夫妇”的孕前常规检查项目。我也不推荐检测。但是对于有两次及以上自然流产史的患者我推荐检测，大概一方有染色体异常的几率是4~8%。 乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病抗体检测等传染病检查，视个人情况而定吧。一般单位体检可能有乙肝的检查，但是丙肝和梅毒，艾滋抗体不在常规检测范围之内。 上述检验项目无需空腹。 在这里我讲一下“医疗观”应该是怎么样的。我先讲一段历史，大家知道“希波克拉底”吧。人类历史上推动医疗跨时代发展的标志性人物。希波克拉底的伟大不在于他的医德，而在于他的世界观。当然没有高尚的医德就不可能形成正确的世界观。他的可贵之处在于他打破了“僧侣与巫医”医疗的神话，把医术从魔术与迷信中拯救出来，使之成为更为科学的体系，取之以“陪伴和观察，给予适当可能有用的药物”作为治疗手段。希波克拉底出生在公元前460年，要知道在那个时代僧侣与巫医在一起给患者看病的。医生给患者用了药好了，僧侣给患者改了风水患者也好了，巫医给患者驱了鬼神也好了。希波克拉底站在一旁观察患者的病情发展，照顾患者，患者的病也好了。这叫什么？叫自愈。证明了医生在疾病痊愈过程中能做的仅仅是“有时治愈、常常帮助、总是安慰”，而不是“常常检查，总是用药，好大喜功，有时治愈”。自然科学和我们的社会发展到了今天，我们虽然已经不再迷信僧侣和巫医。但是迷信却从未改变，开始迷信科学。大家崇尚科学，却不知道科学发展到了什么地步。大家听说了一些尖端的医疗科技，却不知道这些尖端的科技距离你我的生活还有多远。即使一些技术有了，也不一定能够运用于临床了，即使少数医院应用于临床了，普通群体也不一定是可以享受到的，或者消费的起的。即使目前我们享受到的医疗技术，也未必那样的准确或者说意义是十分明确，却充斥着假阳性和假阴性。这是在检验指标制定之初假阳性和假阴性可能就被设计于其中的，因此给有问题的患者检查要比在正常人群中筛查更有意义。你检查之前想要的未必是医疗技术本身能给的，如果医患沟通不畅就成为矛盾的根源。希波克拉底：“医生全部医术的首要目标就是治好有病的人。如果可以通过不同的方法达到这一目标，那么应该选择“最简单”易行的方法。这样，医生才能与好人，精通医术的名声相称，而不是一心贪图那些低成色的普通硬币。”我在这里最想表达的是，看我们的世界谁能够准确的预测未来？什么样的人在预测未来。玩股票的通过各种软件和指数在预测股票的变化，你看有几个挣钱的。街头算命的也在帮人预测未来。还有就是医院的医生用检验检查在帮你预测，我认为用检验检查预测疾病的变化趋势是有一定的可能性，但是通过孕前检查预测疾病是否发生这就变得无法准确了，且这些检查越来越变得“龙蛇混杂”。大肆开展孕前检查有悖于希波克拉底所阐述的“最简单原则”。孕前检查应当尽量采取少而精的原则。在这里我并不是想庸俗的劝大家少花钱，如果花钱真的可以解决问题固然是好的。只是恐怕花钱之后带来的是更多的困扰。只是不想大家被类似许多临床意义有限的检验指标所困扰，耽误太多的精力与宝贵的时间。孕前检查不能预防宫外孕，只能预防极少的自然流产和出生缺陷。只是想让大家对类似问题有一个正确、深入的认识。人类寻求药物治疗之所以成为一种必然，是因为生病的人也想享受健康人的生活乐趣。更有甚者怀孕前吃中药调理，我不否认中医的效果，但是如果迷信中药，把中药当“仙丹”，恐怕带给我们的只能是困扰。（药品本身是治病的，但是在没有病的情况下使用想达到优生优育的目的，预防自然流产的目的，是不可能的。至少类似想法是缺少理性的） 希波克拉底——我愿尽余之能力与判断力所及，遵守为病家谋利益之信条，并约束一切堕落及害人行为，我不得将危害药品给与他人，并不作此项之指导，虽然人请求亦必不与之。尤不为妇人施堕胎手术。我愿以此纯洁与神圣之精神终身执行我职务。凡患结石者，我不施手术，此则有待于专家为之。我以为这个世界本不应该有专家，只应该有学者。因为绝大多数人的思想都会被主观因素所约束。医生最容易犯的，且无法避免的错误就是教条主义错误。尽信书不如无书。 泌乳素采血注意事项：泌乳素分泌水平极易受到性交、吸允乳头、情绪激动、运动、饱餐、饥饿的影响。检测时我们通常要求患者当天不要有性生活，洗澡时避免揉搓乳头。上午10点左右走着去采血，不要因为赶时间跑着去。为了避免饱餐和饥饿状态对泌乳素的影响，要求患者当天进食碳水化合物类的食物，如米、面之类。这些对泌乳素水平没有太大影响。而忌食蛋白质类（如牛奶、鸡蛋，瘦肉），脂肪类（如肥肉，油脂）食物。曾经有一个患者听我说完就吃了炒米饭来的，这里边有油最好要避免的。这个泌乳检测也是我推荐的检测项目。
张宁 2018-11-26阅读量1.1万
病请描述： 沈莺 李梅芳编译 李连喜审校 上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科 由于妊娠期及产后甲状腺疾病的发生不断增加，其对妊娠、产后的影响正得到越来越多的重视，同时对于妊娠期及产后甲状腺疾病的认识也在逐步深入，尤其近年许多前瞻性随机对照研究对多种甲状腺疾病及其治疗对母体、胎儿以及将来小儿智商的影响提出了许多新的见解。正是在这样的背景下，美国甲状腺协会汇集了来自于美国甲状腺协会、亚洲及大洋州甲状腺协会、拉丁美洲甲状腺学会、美国妇产科医师学会、北美助产士联盟等甲状腺疾病和妊娠方面的国际专家共同制定了妊娠期及产后甲状腺疾病诊断及治疗指南。指南主要由9部分组成，每个部分由一系列相关问题、对问题的讨论以及最后结论性的建议组成。需要提醒的是，虽然大多数建议得到委员会专家的一致同意，但是第9和第76条推荐意见未能达成共识。上海市第六人民医院内分泌代谢科李连喜 1.妊娠期甲状腺功能试验 妊娠期女性的甲状腺可以通过甲状腺激素的变化和下丘脑-垂体-甲状腺轴的调节来适应孕期逐渐增加的代谢需求。因此妊娠期间健康女性甲状腺功能试验的检测值与非妊娠健康女性存在差异。一般而言，整个妊娠期间女性的TSH值会比非妊娠时的TSH值（参考值为0.4–4.0 mIU/L）有所降低，其正常下限降低约0.1-0.2 mIU/L，正常上限降低约1.0 mIU/L。另外，妊娠期血清TSH浓度还存在种族差异。最后，不同的检测方法也导致TSH 正常参考值的不同。 指南对妊娠期甲状腺功能试验的推荐意见包括：1）应根据最佳的碘摄入量，在正常妊娠人群中建立起每三个月所特异的TSH参考值范围。2）如果实验室未能建立每3个月所特异的TSH正常值范围，则推荐以下参考值：妊娠前三个月为0.1-2.5 mIU/L；妊娠中间三个月为0.2-3.0 mIU/L；妊娠后三个月为0.3-3.0 mIU/L。3）评估妊娠期间血清FT4水平的最佳方法是将血清样本的透析液或超滤液用固相萃取-液相色谱-串联质谱（LC/ MS / MS）法进行测定。4）如果实验室未能采用固相萃取-液相色谱-串联质谱法测定FT4，也可以根据实验室具体情况，采用测量的或估算的FT4值，但要注意每种方法的局限性，相比其他指标而言，TSH是反映妊娠期间甲状腺功能状态最为准确的指标。5）考虑到FT4检测结果的变异性较大，特异性的FT4的检测方法以及每3个月所特异性的血清FT4参考值范围应该建立。 2.妊娠期甲状腺功能减退症 排除很少见的病因如垂体TSH瘤、甲状腺激素抵抗综合征等，原发性妊娠期甲减是指妊娠期间血清TSH浓度升高。在母体TSH水平升高时，必须检测FT4以区分亚临床甲减和临床甲减。临床甲减是指TSH水平升高>2.5 mIU/L伴FT4浓度减低。如果TSH水平在10.0mIU/L或以上，则无论FT4水平是否低于正常，都要考虑临床甲减的可能。亚临床甲减是指血清TSH在2.5-10 mIU/L之间，但FT4浓度正常。另外一个比较常见的类型是母体孤立性低T4血症，它是指母体TSH水平正常，但FT4浓度低于妊娠正常参考值第5个或第10个百分位点。 指南对妊娠期甲减的诊断及处理推荐意见包括（按妊娠期甲状腺功能试验的顺序排序，以下同）：6）妊娠期临床甲减均应治疗，包括TSH水平在每三个月所特定的参考值范围以上同时伴FT4下降，如果孕妇的TSH高于10mIU/L时，则无论FT4浓度高低，均需治疗。7）妊娠期母体孤立性低T4血症无需治疗。8）虽然亚临床甲减可能对孕妇和胎儿造成不良影响，但由于缺乏随机对照研究，目前对甲状腺抗体阴性的亚临床甲减孕妇是否需要LT4治疗尚缺乏充分的依据（笔者注：考虑到亚临床甲减的不良影响，权衡利弊，笔者建议对亚临床甲减给予LT4治疗，美国内分泌协会也建议LT4治疗）。9）亚临床甲减孕妇如果TPOAb阳性则应该给予LT4治疗（笔者注：此点未能在专家中达成共识，但笔者建议临床给予LT4治疗，理由同上）。10)妊娠期甲减治疗推荐选用LT4，不建议采用其他的甲状腺制剂如T3或甲状腺片治疗。11）LT4治疗的目标是使孕妇血清TSH值恢复正常（1-3个月在 0.1-2.5 mIU/L; 4-6个月在0.2-3.0 mIU/L;7-9个月在0.3-3.0 mIU/L）。12）亚临床甲减孕妇如果开始未予治疗，则应每4周检测一次血清TSH和FT4直到孕16周-20周，以警惕进展到临床甲减的可能性，在孕26周和32周期间至少应检测一次，但是这种策略尚未进行过前瞻性研究。13）正在接受LT4治疗的甲减患者，一旦出现停经或是家庭妊娠试验阳性时，需进一步明确是否怀孕，对于明确妊娠的甲减女性，需增加25％-30％的LT4剂量。比较简单的方法是从怀孕前每天服用一次LT4改为每周服用9次LT4，这样大约可以增加29％的LT4量。14）妊娠期间LT4量的增加存在较大变异，有的孕妇仅需增加10％-20％，而有的孕妇可能需要增加80％，因此需要个体化，但是一定要维持孕期TSH在正常范围内。15）对于计划怀孕的甲减女性，应该在怀孕前调整LT4剂量，使TSH控制在2.5mIU/L以下再怀孕，妊娠前较低水平的TSH（在非妊娠女性正常参考范围内）可以减少妊娠前3个月TSH增高的可能性。16）对于正在接受LT4治疗的妊娠女性，在孕期的前半期应该每4周监测一次TSH，因为LT4的剂量往往需要根据TSH的值进行调整。17）对于正在接受LT4治疗的妊娠女性，在孕期第26周和32周期间必须至少检测一次TSH。18）产后甲减患者，LT4的剂量恢复到妊娠前的剂量，在产后6周应该检测一次TSH。19）对于接受充分治疗的桥本甲状腺炎患者，除了需要检测母亲的甲状腺功能以外，不建议进行其他的检查如孕妇其他的甲状腺项目检查、胎儿超声检查、脐血样本检查等，除非出现妊娠异常情况。20）对于甲状腺抗体阳性但甲状腺功能正常且未接受LT4治疗的孕妇，在妊娠期间需要监测甲减发生的可能性，在孕期的前半期应该每4周监测一次TSH，在孕期第26周和32周期间必须至少检测一次TSH。21）虽然有随机对照研究证实妊娠期间硒的治疗可以减少产后甲状腺炎的发生，但是没有后续的研究证实或推翻这个结论，所以目前硒的补充不推荐用于TPOAb阳性的孕妇。 3.妊娠期甲状腺毒症 甲状腺毒症是指由于血清FT4和/或FT3浓度增高，引起机体兴奋性增高和代谢亢进为表现的临床综合征。妊娠期甲状腺毒症最常见的原因是妊娠期甲亢综合征，它是指在妊娠前半期出现的短暂性的甲状腺功能亢进症，表现为FT4或TT4升高伴TSH受抑或无法检出，同时无甲状腺自身免疫的血清标志物，它的发生是由于妊娠时hCG升高所致，可能与妊娠剧吐有关。而Graves’病则是自身免疫所致甲状腺毒症最常见的原因。较少见的非自身免疫性甲状腺毒症的原因包括毒性多结节性甲状腺肿，毒性腺瘤，人为造成的甲状腺毒症。由于hCG的影响，妊娠期TSH的水平可以低至0.03 mIU/mL，甚至无法检出，因此妊娠期甲亢的诊断一定要结合FT4的高低，TSH受抑或无法检出同时伴FT4升高可以确立临床甲亢的诊断。对于一个诊断为妊娠期甲状腺毒症的孕妇，临床上最为关键的是鉴别妊娠期甲亢综合征和Graves’病甲亢，既往无甲状腺疾病史，临床无甲状腺肿大、眼病等表现常提示妊娠期甲亢综合征的诊断。 指南对妊娠期甲状腺毒症的诊断及处理意见包括：22）对于在妊娠前三个月存在TSH受抑制（TSH <0.1 mIU/L）的孕妇，需进一步询问病史和体格检查，对于所有患者必须进行FT4的检测，TT3和TRAb的检测对于明确诊断甲亢可能有用。23）目前没有足够的证据支持或反对采用甲状腺超声检查来鉴别妊娠期间甲亢发生的病因。24）妊娠期间不应该进行放射性碘扫描或吸碘试验。25）对于妊娠期甲亢综合征和妊娠剧吐时的治疗包括支持疗法、处理脱水，如果病情严重考虑住院治疗。26）抗甲状腺药物不推荐用于妊娠期甲亢综合征（笔者注：妊娠期甲亢综合征其实就是指hCG相关性甲亢）孕妇。27)甲亢女性应在怀孕前使甲状腺功能恢复正常。28）在怀孕前3个月推荐服用丙基硫氧嘧啶治疗甲亢，如果服用的是甲巯咪唑，一旦证实怀孕的话需在妊娠前3个月换成丙基硫氧嘧啶，3个月以后考虑换成甲巯咪唑（笔者注：在孕期前3个月使用丙基硫氧嘧啶的主要原因是孕期前3个月使用甲巯咪唑可能会导致皮肤发育不良等先天性畸形，而服用丙基硫氧嘧啶尚未有致畸报导，而在3个月后换成甲巯咪唑则是考虑到丙基硫氧嘧啶可能会引起严重的肝脏毒性。笔者建议孕期采用丙基硫氧嘧啶，而无需换用甲巯咪唑，因为如果使用3个月丙基硫氧嘧啶未出现肝脏毒性，以后再发生肝脏毒性的可能性并不是很大，但是一定要定期检测肝功能）。29）除非出现胎儿甲亢，否则不建议LT4和抗甲状腺药物的联合应用（笔者注：因为LT4通过胎盘很少，如果联合使用LT4和抗甲状腺药物，必然导致抗甲状腺药物剂量加大，对胎儿不利）。30）在抗甲状腺药物治疗期间，孕妇的FT4和TSH应该每2-6周监测一次，血清FT4的目标值是维持在正常参考值中等程度的上限（笔者注：一个比较简单的方法是维持FT4在正常参考值的上1/3）。31）甲状腺切除手术很少用于治疗妊娠期甲亢，如果需要的话，最佳手术时间选择在妊娠中期第4-6个月。32）如果孕妇既往有Graves’病病史或是新诊断为Graves’病，孕妇应在妊娠第20-24周进行TRAb的检测。33）对于甲亢未能控制或是体内有高水平TRAb（比正常参考值上限大3倍）的孕妇，应该进行胎儿超声检查，超声检查包括心率、胎儿生长情况、羊水量和胎儿甲状腺。同时应该和有经验的产科医生沟通讨论。34）仅在某些极少见的情况下才需进行脐带穿刺，且应该选择适当的时机。服用抗甲状腺药物的孕妇如果发现胎儿甲状腺肿大时，为了明确胎儿是甲亢还是甲减，脐带穿刺有时候是有用的。35）甲巯咪唑每天的剂量达到20-30mg时，对于哺乳期母亲及婴儿也是安全的。由于可能发生的严重肝脏毒性，所以丙基硫氧嘧啶在剂量达到300mg/天时一般作为二线药物选择。抗甲状腺药物应该在哺乳后立即服用，而且应该分次服用。 4.妊娠期碘营养的临床建议 由于妊娠期孕妇甲状腺激素产生增加、尿碘排泄增加以及胎儿对碘的需求，因此孕妇对碘的需求较非妊娠时增加。另外，婴儿所需的碘主要通过乳汁摄取，因此产妇对碘的需求也是增加的。 指南对妊娠期孕妇及产后女性的碘营养建议如下：36）所有孕妇及哺乳期女性每天至少应该摄入250ug的碘。37）在北美洲，为了保证每天250ug碘的摄入，对于计划妊娠、已经妊娠和哺乳期女性建议给予含有150ug碘的口服含碘膳食添加剂，建议以碘化钾的形式补充，主要是考虑到其他形式的碘不能提供比较稳定的碘摄入（笔者注：因为饮食中还含有碘，所以另外的100ug碘是由食物提供的）。38）对于北美洲以外的地区，保证充足碘摄入的策略可以根据当地的膳食结构和加碘盐的情况进行适当调整。39）除非因为Graves’病在术前准备时需要摄入药理剂量的碘，其他情况下都不应该使孕妇暴露于药理剂量的碘。临床医生在决定给予孕妇处分药物或是进行某些诊断试验时，如果这些药物或试验将会使孕妇暴露于高碘环境中，一定要权衡利弊。40）考虑到过多的碘摄入可能存在导致胎儿甲减发生的潜在风险，因此孕妇每天从饮食和含碘膳食添加剂中摄入的碘不应该超过500-1100ug（笔者注：摄碘过多或过少都会导致甲状腺疾病发病率增高，因此碘摄入应该是适量，而不是越多越好）。 5.自发性流产、早产和甲状腺抗体 自发性流产是指在孕期第20周以前发生的流产。虽然甲状腺抗体阳性和自发性流产之间存在一个比较明确的相关性，但是目前还不能证明甲状腺抗体阳性和自发性流产之间的因果关系。早产也是最常见的围产期并发症之一，它是导致新生儿死亡的首要原因、婴儿死亡的第二位原因。虽然已经有学者研究了甲状腺抗体和早产之间的关系，但是不同研究得出的结论却不一致。 考虑到研究结果的不一致性，指南对自发性流产、早产和甲状腺抗体之间的关系建议并没有一个明确的答案，建议包括以下几点：41）目前对于妊娠前3个月是否需要对所有孕妇进行甲状腺抗体的筛查还没有充足的证据支持或是反对。42）对于以下三种情况是否需要进行甲状腺抗体的筛查或进行治疗还缺乏充分的证据支持或是反对：一是妊娠期间服用LT4或静脉使用免疫球蛋白的孕妇在妊娠前3个月；二是甲状腺功能正常的女性出现过单次流产或多次流产；三是做过体外受精的女性。43）对于妊娠期间甲状腺抗体阳性但甲状腺功能正常的女性是否需要LT4治疗还缺乏充足的证据支持或是反对。44）对于妊娠期间甲状腺功能正常但甲状腺抗体阳性且进行过辅助生殖技术的女性是否需要LT4治疗还没有充足的证据支持或是反对。45）在妊娠前3个月是否进行甲状腺抗体的筛查或是给予甲状腺抗体阳性、甲状腺功能正常的女性LT4治疗以预防早产的发生目前还没有充足的证据支持或是反对。 6.甲状腺结节和甲状腺癌 妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌的处理关键是要在明确诊断和临床治疗之间找到一个较好的平衡点而避免可能对母亲、胎儿以及妊娠本身造成的不良影响。仔细的甲状腺及颈部淋巴结触诊对于甲状腺结节和甲状腺癌的诊断十分重要。在辅助检查中，甲状腺超声最为准确，它可以明确甲状腺结节的存在、了解结节的特征、监测结节大小的变化、评估颈部淋巴结情况。甲状腺超声提示恶性结节的征象包括低回声结节、边缘不规则、结节内血管紊乱、高度大于宽度的结节、微小钙化。甲状腺细针穿刺检查是一种安全的诊断方式，可以在孕期的任何时间进行。除非临床或超声怀疑是恶性结节，否则对于小于10mm的甲状腺结节一般不需要进行甲状腺细针穿刺检查。所有患有甲状腺结节的孕妇都应该进行TSH和FT4的检测以评估甲状腺功能，但结果通常是正常的。 指南对于妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌的诊断及处理建议如下：46）对于妊娠期甲状腺结节的检查，其最佳的诊断策略是建立在危险分层的基础上，所有女性都应该进行完整的病史询问、详细的体检、血清TSH的检测和颈部超声的检查。47）对于有甲状腺结节的孕妇进行降钙素的检测是否有用目前尚不知道。48）甲状腺结节或是淋巴结穿刺对于妊娠本身不会增加其额外的风险。49）对于在妊娠期间发现的甲状腺结节如果超声提示有恶性征象，应该进行甲状腺细针穿刺检查。对于可能是良性的甲状腺结节，根据孕妇的意愿，可以将甲状腺细针穿刺推迟到产后。50）同位素碘显像、检测剂量或治疗剂量的同位素碘的摄入在妊娠期间都是禁止的。对于妊娠前12周由于疏忽导致的孕妇同位素碘摄入似乎不会损伤胎儿的甲状腺组织（笔者注：因为胎儿的甲状腺在妊娠前12周无摄碘能力，所以同位素碘不会浓集在胎儿甲状腺，从而避免了同位素碘对胎儿甲状腺的破坏，但是考虑到安全性，仍然应该避免孕妇在妊娠前12周同位素碘的摄入）。51）妊娠期间发现的分化良好的甲状腺癌，如果不予治疗其预后相似于非妊娠患者，故手术一般可以推迟到产后。52）妊娠对甲状腺髓样癌的影响尚不明确，对于在妊娠期间发现的较大的原发性甲状腺恶性肿瘤或是出现了淋巴结转移时建议手术治疗。53）在妊娠中期3个月进行的甲状腺癌手术目前没有发现会增加孕妇或是胎儿的风险。54）孕妇的甲状腺结节如果经甲状腺细针穿刺提示是良性结节时，一般不需要手术，除非甲状腺结节迅速增大或出现了严重的压迫症状。产后发现的甲状腺结节的处理原则可以参照2009年美国甲状腺协会的指南。55）分化良好的甲状腺癌如果决定推迟到产后手术，孕妇颈部超声应该每3个月检查一次以评估肿瘤的生长情况，这有助于决定手术是否需要立即进行。56）分化良好的甲状腺癌推迟到产后手术对于患者的预后不会造成不利影响，但如果在妊娠中期之前发现肿瘤生长明显或者出现了淋巴结转移，则推荐手术治疗。57）患有分化良好的甲状腺癌的孕妇，如果手术推迟到产后，可考虑甲状腺激素治疗，LT4治疗的目标是将血清TSH水平控制在0.1–1.5mIU/L。58）除非出现下列情况即甲状腺结节生长迅速和/或出现淋巴结转移，否则对于甲状腺细针穿刺怀疑是甲状腺癌但暂不需要手术时，不推荐给予孕妇甲状腺激素治疗。59）分化型甲状腺癌（由危险分层判定）的女性其孕前的TSH目标值在妊娠期间仍需维持，血清TSH应该每4周监测一次直到孕期第16-20周，在孕期第26-32周中至少监测一次。60）目前没有证据表明以前暴露于放射性碘会影响今后的妊娠和所生后代。在放射性碘治疗后6个月才能考虑妊娠，在放射性碘治疗后如果打算妊娠，则应该在妊娠前使LT4的服用剂量达到一个稳定的剂量。61）对于低风险的甲状腺癌患者在怀孕前无甲状腺球蛋白水平增高或是不存在器质性疾病，如果在孕前有过分化型甲状腺癌治疗病史，妊娠期间超声和甲状腺球蛋白的监测是不需要的。62)对于在怀孕前存在高水平的甲状腺球蛋白或是存在持续的器质性疾病的孕妇，如果以前进行过分化型甲状腺癌的治疗，则应该在妊娠期间每3个月检查一次超声。 7.产后甲状腺炎 产后甲状腺炎是指怀孕前甲状腺功能正常的女性在产后一年内发生的甲状腺功能失调。其典型临床表现为开始的一过性甲状腺毒症，随后发生一过性甲减，最后甲状腺功能恢复正常。所有的由产后甲状腺炎引起的甲亢可以恢复，但是部分甲减会演变成终身甲减。大多数产后甲状腺炎女性在甲亢阶段往往无心悸、乏力等甲亢症状，但是在甲减阶段常会出现畏寒、皮肤干燥等甲减表现。 指南对于产后甲状腺炎的诊断及处理建议包括：63）患有产后抑郁的女性应该进行TSH、FT4和TPOAb的检测。64）在产后甲状腺炎的甲状腺毒症阶段，对于有症状的女性可以服用β受体阻断剂，服用最低剂量但可以缓解症状的普萘洛尔（心得安）是一个比较好的选择，治疗可能需要持续几个月。65）在产后甲状腺炎的甲状腺毒症阶段，不推荐使用抗甲状腺药物治疗。66）产后甲状腺炎甲状腺毒症消退后，在产后1年内应该每2个月（或出现甲减症状时）检测一次TSH以及时发现产后甲状腺炎甲减阶段的出现。67）产后甲状腺炎出现甲减症状时，应该在4-8周后复查TSH或者立即开始LT4治疗（甲减症状严重或计划妊娠或患者有治疗意愿时可给予LT4治疗）。产后甲状腺炎无甲减症状时，可以在4-8周后复查TSH。68）产后甲状腺炎伴甲减女性如果打算怀孕时应该给予LT4治疗。69）产后甲状腺炎开始给予LT4治疗时，将来的停药应该考虑，药物减量可以在开始治疗后6-12月开始，但是如果患者计划怀孕，或是处于哺乳期或者已经怀孕则不能将药物减量。70）有产后甲状腺炎病史的女性应该每年检查一次TSH以评估可能出现的永久性甲减。71）对于甲状腺抗体阳性但甲状腺功能正常的孕妇服用LT4或是碘来预防产后甲状腺炎的发生是无效的，因此不予推荐。 8.妊娠期甲状腺功能筛查 目前对于是否需要对所有孕妇进行甲状腺功能的筛查以识别并治疗妊娠期甲状腺功能失调仍然存在很大的争议。指南对妊娠期甲状腺功能筛查的建议如下：72）目前没有足够的证据支持或反对在妊娠前3个月对孕妇进行常规的TSH筛查。73）迄今为止还没有研究证实治疗母体孤立性低T4血症存在益处，因此对孕妇进行常规的FT4筛查不予推荐。74）目前没有足够的证据反对或支持对甲减高危女性在孕前进行TSH检测。75）所有孕妇在第一次产前检查时应该口头询问既往有无甲状腺功能失调病史、或是否服用过LT4、或是否服用过抗甲状腺药物。76）在妊娠早期应该获得以下甲减高危女性的血清TSH值以观察有无甲状腺功能减退的存在：既往有甲状腺功能失调病史或甲状腺手术史；年龄>30岁；检查发现甲状腺功能失调或甲状腺肿大；TPOAb抗体阳性；1型糖尿病或其他自身免疫性疾病；有流产或早产史；有头颈部放射史；有甲状腺功能失调家族史；病态肥胖（BMI ≥40 kg/m2）；使用胺碘酮、锂或最近使用过碘造影剂；不孕不育；居住于碘中等程度缺乏到严重缺乏地区（笔者注：此点未能在专家中达成共识。考虑到甲减的危害，笔者建议对甲减高危孕妇进行甲状腺功能筛查以尽早发现可能存在的甲减，早期干预，避免对孕妇、胎儿及妊娠本身造成不良影响）。 9.结语及将来的研究方向 需要指出的是，由于在甲状腺和妊娠研究领域仍然缺乏高质量的双盲安慰剂对照试验，因此妊娠期及产后甲状腺疾病诊治指南中许多建议仍然缺乏高质量的循证医学证据，在指南76条建议中，仅有18条是循证医学证据等级最高的A级，因此将来在临床上迫切需要进行高质量的随机对照研究，例如对于甲状腺功能正常但甲状腺抗体阳性的孕妇给予LT4治疗是否可以预防自发性流产和早产的发生、哺乳期碘的补充是否对婴儿甲状腺功能以及认知存在影响等等。
李连喜 2018-07-17阅读量1.2万