病请描述：复旦肿瘤泌尿系统肿瘤多学科诊治团队 “对于泌尿系统肿瘤患者，传统的医疗模式很难给出较为精准的治疗方案。”复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科学科带头人、上海市泌尿肿瘤研究所所长叶定伟教授指出，多学科诊疗（MDT）模式已成为公认的泌尿系统肿瘤诊治的首选模式。复旦大学附属肿瘤医院是国内率先推行泌尿系统肿瘤MDT模式的医疗机构之一，早在2005年就成立了泌尿系统肿瘤多学科诊治团队，该团队至今已诊治国内外疑难泌尿系统肿瘤患者超过1万名。 无论是常见的前列腺肿瘤、膀胱肿瘤、肾脏肿瘤，还是相对少见的睾丸肿瘤、阴茎肿瘤等，因为其生物学行为各不相同，疗效差异非常大。有些类型的肿瘤即便发展到晚期，经过规范治疗，患者也能长期生存，而有些类型的肿瘤患者最多只能获得姑息治疗效果。因此，MDT是首选治疗模式。 近20年团队不断壮大 2005年，依托复旦大学附属肿瘤医院的专科优势，叶定伟牵头组建了该院泌尿系统肿瘤多学科诊治团队。起初，该团队由医院泌尿外科专家和肿瘤内科、放疗科、核医学科、病理科、影像科相关专家组成。 成立近20年来，复旦大学附属肿瘤医院泌尿系统肿瘤多学科诊治团队不断壮大，营养科、疼痛科、介入科、心理科和护理等医护人员陆续加入团队。每个学科的医护人员均具有各自领域深厚的理论基础和丰富的临床经验，能够为患者提供全方位、个性化的诊疗服务。 “都说肿瘤治疗是‘三分手术，七分综合’，MDT完成了从治病到治人的转变，把患者生存率和治愈率放在第一位，不但让患者活下去，而且活得好。”叶定伟表示，随着大数据、人工智能等在临床的应用，基础和临床研究不断深入，医疗理念和方案不断更新。这种趋势在肿瘤治疗方面尤其明显，可以说肿瘤治疗已进入了“精准医学时代”。 据介绍，泌尿系统肿瘤多学科诊 治团队采取以规范手术为主，综合放疗、化疗、内分泌治疗、介入治疗、生物靶向治疗和免疫治疗等多种手段，使患者的治愈率和生存率达到国内领先、国际先进水平。与此同时，团队相关研究成果写入多部权威诊治指南。团队的愿景是打造以规范手术为基础，以MDT为特色，临床和科研共强，国内外领先的泌尿系统肿瘤预防、诊治、康复和研究中心。 患者全程规范化管理 在叶定伟的带领下，泌尿系统肿瘤多学科诊治团队明确了各个组成学科负责人的职责，并根据泌尿系统肿瘤的特点，制定了一套完善的诊疗流程与规范，确保患者能够得到全程的标准化、规范化精准治疗。 一是收集患者资料。开设多学科预约门诊，团队成员在固定的时间、地点对患者病情进行全面评估，尽可能全面收集第一手资料，将其作为制订治疗方案的重要依据。 二是组织多学科会诊。依据每次会诊患者特点和具体要求，召集泌尿外科、肿瘤科、放疗科、病理科等相关学科的专家进行会诊。 三是确定治疗方案。根据患者病情评估结果，结合多学科专家的意见，制订最合适的治疗方案。治疗方案包括手术、化疗、放疗等治疗方式的选择和顺序。 四是实施治疗方案。由相关学科的医护人员实施治疗方案，医护人员密切留意患者的病情变化，及时调整治疗方案。 五是疗效评估与随访。在治疗过程中，定期对治疗效果进行评估。疗效评估包括患者的症状改善情况、肿瘤缩小或消失情况等。同时，对患者进行定期随访，监测肿瘤是否复发或转移。 六是总结与优化治疗方案。根据患者的疗效评估结果和随访情况，对治疗方案进行总结和优化，以提高治疗效果和患者的生存率。 七是建立评估机制。对工作定期评估，发现问题及时改进。优化患者诊疗流程，减少患者的困扰和不便。 “治疗泌尿系统肿瘤，一方面需要规范的诊疗流程，另一方面需要多学科团队的有力保障。”叶定伟表示，实现治疗效果和患者生活质量“双高”的前提是诊疗技术的创新。 以手术创新为例，复旦大学附属肿瘤医院根据中国人群解剖特点和手术中积累的丰富经验，并将国外先进治疗理念与国人解剖特征结合，不断对手术方法进行改良与创新。在治疗以前列腺癌、肾癌、膀胱癌为主的泌尿男性生殖系统肿瘤方面，团队独创并应用“复肿技法”（结构辨认、小片刀法、止血防渗、功能重建等），结合先进的手术机器人系统切除肿瘤，明显减少患者术后并发症的发生概率，保留更多涉及生活质量的功能。 “让天下没有难做的MDT” 为促进泌尿系统肿瘤MDT模式在全国推广，推动优质医疗资源和技术下沉，让先进的诊疗理念和技术服务更多患者，叶定伟带领团队，率先利用互联网技术及人工智能技术，推动中国泌尿肿瘤MDT会诊平台建设工作，向全国推广复旦大学附属肿瘤医院泌尿系统肿瘤MDT模式。“复旦大学附属肿瘤医院一家强不算强，我们想让天下没有难做的MDT！”叶定伟踌躇满志。 作为中国泌尿肿瘤MDT会诊平台创始人，叶定伟表示，多学科专家联合诊断、联合治疗是恶性肿瘤最有效的诊治方式，可为患者制订精准的个性化治疗方案，大大提高患者的生存 率和生活质量。基于MDT模式，医院泌尿外科前列腺癌、肾癌、膀胱癌患者5年生存率已经分别达到了82.6%、77.1%、74%，均处于国内领先、国际先进的水平。 据介绍，中国泌尿肿瘤MDT会诊平台借助互联网手段和人工智能技术，建立并完善泌尿系统肿瘤MDT数据库，并不断更新；平台还研发了基于互联网平台和移动设备的泌尿系统肿瘤患者随访及全程管理系统，将医生和患者“实时绑定”，实现泌尿系统肿瘤患者全程管理；平台搭载的会诊系统，以开放形式向入驻平台的患者、医生实时直播会诊过程，并可回放。 从单打独斗到融合，从多方合作到共赢，MDT在打破学科间壁垒的同时，也打破了同业间的藩篱。据介绍，截至目前，全国100余家成员单位加入中国泌尿肿瘤MDT会诊平台，基本告别了泌尿系统肿瘤诊疗各自为政的状态，形成互相学习、合作共赢的良好局面。
叶定伟 2024-10-12阅读量7324
病请描述：复旦肿瘤泌尿系统肿瘤多学科诊治团队 “对于泌尿系统肿瘤患者，传统的医疗模式很难给出较为精准的治疗方案。”复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科学科带头人、上海市泌尿肿瘤研究所所长叶定伟教授指出，多学科诊疗（MDT）模式已成为公认的泌尿系统肿瘤诊治的首选模式。复旦大学附属肿瘤医院是国内率先推行泌尿系统肿瘤MDT模式的医疗机构之一，早在2005年就成立了泌尿系统肿瘤多学科诊治团队，该团队至今已诊治国内外疑难泌尿系统肿瘤患者超过1万名。 无论是常见的前列腺肿瘤、膀胱肿瘤、肾脏肿瘤，还是相对少见的睾丸肿瘤、阴茎肿瘤等，因为其生物学行为各不相同，疗效差异非常大。有些类型的肿瘤即便发展到晚期，经过规范治疗，患者也能长期生存，而有些类型的肿瘤患者最多只能获得姑息治疗效果。因此，MDT是首选治疗模式。 近20年团队不断壮大 2005年，依托复旦大学附属肿瘤医院的专科优势，叶定伟牵头组建了该院泌尿系统肿瘤多学科诊治团队。起初，该团队由医院泌尿外科专家和肿瘤内科、放疗科、核医学科、病理科、影像科相关专家组成。 成立近20年来，复旦大学附属肿瘤医院泌尿系统肿瘤多学科诊治团队不断壮大，营养科、疼痛科、介入科、心理科和护理等医护人员陆续加入团队。每个学科的医护人员均具有各自领域深厚的理论基础和丰富的临床经验，能够为患者提供全方位、个性化的诊疗服务。 “都说肿瘤治疗是‘三分手术，七分综合’，MDT完成了从治病到治人的转变，把患者生存率和治愈率放在第一位，不但让患者活下去，而且活得好。”叶定伟表示，随着大数据、人工智能等在临床的应用，基础和临床研究不断深入，医疗理念和方案不断更新。这种趋势在肿瘤治疗方面尤其明显，可以说肿瘤治疗已进入了“精准医学时代”。 据介绍，泌尿系统肿瘤多学科诊 治团队采取以规范手术为主，综合放疗、化疗、内分泌治疗、介入治疗、生物靶向治疗和免疫治疗等多种手段，使患者的治愈率和生存率达到国内领先、国际先进水平。与此同时，团队相关研究成果写入多部权威诊治指南。团队的愿景是打造以规范手术为基础，以MDT为特色，临床和科研共强，国内外领先的泌尿系统肿瘤预防、诊治、康复和研究中心。 患者全程规范化管理 在叶定伟的带领下，泌尿系统肿瘤多学科诊治团队明确了各个组成学科负责人的职责，并根据泌尿系统肿瘤的特点，制定了一套完善的诊疗流程与规范，确保患者能够得到全程的标准化、规范化精准治疗。 一是收集患者资料。开设多学科预约门诊，团队成员在固定的时间、地点对患者病情进行全面评估，尽可能全面收集第一手资料，将其作为制订治疗方案的重要依据。 二是组织多学科会诊。依据每次会诊患者特点和具体要求，召集泌尿外科、肿瘤科、放疗科、病理科等相关学科的专家进行会诊。 三是确定治疗方案。根据患者病情评估结果，结合多学科专家的意见，制订最合适的治疗方案。治疗方案包括手术、化疗、放疗等治疗方式的选择和顺序。 四是实施治疗方案。由相关学科的医护人员实施治疗方案，医护人员密切留意患者的病情变化，及时调整治疗方案。 五是疗效评估与随访。在治疗过程中，定期对治疗效果进行评估。疗效评估包括患者的症状改善情况、肿瘤缩小或消失情况等。同时，对患者进行定期随访，监测肿瘤是否复发或转移。 六是总结与优化治疗方案。根据患者的疗效评估结果和随访情况，对治疗方案进行总结和优化，以提高治疗效果和患者的生存率。 七是建立评估机制。对工作定期评估，发现问题及时改进。优化患者诊疗流程，减少患者的困扰和不便。“治疗泌尿系统肿瘤，一方面需要规范的诊疗流程，另一方面需要多学科团队的有力保障。”叶定伟表示，实现治疗效果和患者生活质量“双高”的前提是诊疗技术的创新。 以手术创新为例，复旦大学附属肿瘤医院根据中国人群解剖特点和手术中积累的丰富经验，并将国外先进治疗理念与国人解剖特征结合，不断对手术方法进行改良与创新。在治疗以前列腺癌、肾癌、膀胱癌为主的泌尿男性生殖系统肿瘤方面，团队独创并应用“复肿技法”（结构辨认、小片刀法、止血防渗、功能重建等），结合先进的手术机器人系统切除肿瘤，明显减少患者术后并发症的发生概率，保留更多涉及生活质量的功能。 “让天下没有难做的MDT” 为促进泌尿系统肿瘤MDT模式在全国推广，推动优质医疗资源和技术下沉，让先进的诊疗理念和技术服务更多患者，叶定伟带领团队，率先利用互联网技术及人工智能技术，推动中国泌尿肿瘤MDT会诊平台建设工作，向全国推广复旦大学附属肿瘤医院泌尿系统肿瘤MDT模式。“复旦大学附属肿瘤医院一家强不算强，我们想让天下没有难做的MDT！”叶定伟踌躇满志。 作为中国泌尿肿瘤MDT会诊平台创始人，叶定伟表示，多学科专家联合诊断、联合治疗是恶性肿瘤最有效的诊治方式，可为患者制订精准的个性化治疗方案，大大提高患者的生存 率和生活质量。基于MDT模式，医院泌尿外科前列腺癌、肾癌、膀胱癌患者5年生存率已经分别达到了82.6%、77.1%、74%，均处于国内领先、国际先进的水平。 据介绍，中国泌尿肿瘤MDT会诊平台借助互联网手段和人工智能技术，建立并完善泌尿系统肿瘤MDT数据库，并不断更新；平台还研发了基于互联网平台和移动设备的泌尿系统肿瘤患者随访及全程管理系统，将医生和患者“实时绑定”，实现泌尿系统肿瘤患者全程管理；平台搭载的会诊系统，以开放形式向入驻平台的患者、医生实时直播会诊过程，并可回放。 从单打独斗到融合，从多方合作到共赢，MDT在打破学科间壁垒的同时，也打破了同业间的藩篱。据介绍，截至目前，全国100余家成员单位加入中国泌尿肿瘤MDT会诊平台，基本告别了泌尿系统肿瘤诊疗各自为政的状态，形成互相学习、合作共赢的良好局面。
叶定伟 2024-05-06阅读量6512
病请描述：目前尚无直接证据证实饮酒与泌尿系统肿瘤发病之间存在明确的联系。然而，现有的科学数据提示：长期大量饮酒，可能会对泌尿系统产生不良影响，增加患泌尿系统肿瘤的风险。 酒精是明确的一类致癌物，已有较多研究数据证实：长期大量的酒精摄入与消化道、肝脏和乳腺癌等癌症的发生有关。长期大量饮酒可能导致细胞损伤和基因突变，从而增加癌症的风险。同时，酒精的代谢产物乙醛和乙酸也具有致癌作用，特别是对口腔、咽喉、食管等部位的细胞造成损伤。 权威的医学期刊《柳叶刀》发表一篇研究报告，在74万癌症病例中： 适度饮酒(每天＜20克)导致了13.9%的癌症病例； 高风险饮酒(每天20-60克)导致了39.4%的癌症病例； 酗酒(每天＞60克)导致了46.7%的癌症病例。 也就是说，只要喝酒，就会到底患癌风险明显增加。 泌尿系统肿瘤主要包括肾癌、膀胱癌和前列腺癌等。这些肿瘤的发生与多种因素有关，如遗传、环境、生活习惯等。虽然目前没有明确的研究证明白酒与泌尿系统肿瘤的直接联系，但是长期大量饮酒可能会影响人体的免疫系统和代谢功能，减弱人体自身的损伤修复能力及废物代谢能力，从而增加患泌尿系统肿瘤的风险。 因此，为了预防泌尿系统肿瘤的发生，建议保持健康的生活方式，避免长期大量饮酒，尤其是高度数的白酒。同时，对于已经患有泌尿系统肿瘤的患者，也应当在医生的指导下进行合理的饮食和生活习惯调整，避免饮酒，以促进康复。
阴雷 2023-10-25阅读量3740
病请描述：近日，叶教授门诊接诊了一位神情紧张的老年患者。问诊后得知，张大爷在家中上了个厕所，竟然尿出血来，于是赶紧来院就诊。完成尿常规和泌尿系统B超检查发现，张大爷膀胱有问题，需进一步做膀胱镜检查。最终报告提示：膀胱肿瘤。 张大爷听到这个诊断十分不解：“我除了尿出血来，没其他感觉啊，也不痛。”叶教授耐心解释到：“早期的膀胱肿瘤，特征性症状就是无痛性肉眼血尿，幸好你就医及时，通过微创手术治疗能解决问题。”张大爷随即住进病房，完善各项术前检查评估后，做了经尿道膀胱肿瘤电切术，术后顺利出院。 血尿是一种常见的临床症状，它指的是尿液中含有可见或不可见的血红细胞。血尿可能是许多疾病的早期信号，因此，了解血尿的相关知识，对于我们预防和治疗相关疾病有着重要的意义。 血尿可以分为肉眼血尿和镜下血尿两种。肉眼血尿是指尿液呈红色、粉红色或茶色，患者可以直接观察到，一般每1000ml尿液中含有1ml以上的血液时即可出现。镜下血尿是指尿液颜色正常，但在显微镜下可以看到尿液中含有血红细胞。通常，如果尿液中的血红细胞数量超过每高倍视野3个，就可以诊断为镜下血尿。 血尿的原因有很多，可能是由于肾脏或泌尿系统的疾病，也可能是由于全身性疾病。常见的原因包括尿路感染、肾结石、泌尿男生殖系统肿瘤（如肾癌、膀胱癌、前列腺癌）、肾炎、尿路外伤等。全身性疾病，如血液系统疾病、自身免疫性疾病等，也可能导致血尿。有些由食用某些食物引起的“血尿”，其实是假性血尿，只是尿液呈红色，但尿液镜检并无红细胞，比如红心火龙果、胡萝卜、山楂等食物，大黄、酚酞、利福平、四环素族、酚红、嘌呤类药物。 血尿的诊断主要依靠尿液检查和影像学检查。尿液检查可以确定尿液中是否含有血红细胞，以及血红细胞的数量。影像学检查，如B超、CT、MRI等，可以发现肾脏或泌尿系统的结石、肿瘤等病变。在一些情况下，可能需要进行尿路镜检查或者肾脏活体组织检查（穿刺活检）来确定诊断。 血尿的治疗需要针对具体的原因进行。例如，如果是由于尿路感染引起的血尿，可以通过抗生素治疗；如果是由于肾结石或尿路结石引起的血尿，可能需要进行碎石或手术治疗；而无痛性血尿特别是中老年人，提示泌尿系肿瘤可能性较大，可能需要进行手术、放疗或化疗等治疗。 总之，无论任何时候出现了血尿，都要及时就医查明原因。通过对患者的症状分析及针对性的检查项目可帮助找寻病因所在，包括泌尿系超声、泌尿系CT，以及膀胱镜检查等，特别是膀胱镜检查，可以清晰看到病变，对尿道、膀胱病变包括肿瘤的诊断具有重大意义。尽早的查因、治疗是关键。单就泌尿系肿瘤引发的血尿而言，积极的手术干预通常可获得较好的预后，可避免很多不良结局的发生。同时，我们也应该保持良好的生活习惯，如多喝水、定期排尿、避免剧烈运动等，以预防血尿的发生。
叶定伟 2023-09-22阅读量3567
病请描述：什么是肾癌 肾细胞癌(简称肾癌) 是发生在肾脏的最常见的恶性肿瘤，起源于肾实质泌尿小管上皮系统，占原发性肾恶性肿瘤的85%左右。在我国，肾癌发病率仅次于膀胱癌，占泌尿系统肿瘤第二位。其男女发病率约为2:1，发病高峰在60岁至70岁之间。全球范围内，在过去的10年间肾癌的发病率正以每年2%的速度逐步上升。 肾癌的病因 1、遗传因素：大部分肾癌是散发性和非遗传性的，然而有2%-4%的肾癌具有家族遗传背景； 2、吸烟：吸烟是目前公认的肾癌危险因素之一； 3、肥胖：肥胖是目前公认的肾癌危险因素之一； 4、基础疾病：如高血压及抗高血压药物可能是肾癌发病因素之一； 5、长期透析：与普通人相比，终末期肾病患者的肾癌发病率更高； 6、其他：饮酒、接触有毒化学物质的职业暴露、食物与药物、放射射线、女性高雌激素等也可能增加罹患肾癌的风险。 肾癌的临床表现 由于肾脏位于隐蔽的腹膜后腔隙，很多肾癌在早期阶段无临床症状而且不能被触及，直到病情进展才被发现。约50%～60%的肾癌于健康查体时发现，无明显的临床症状。 有症状的肾癌患者中最常见的临床症状是腰痛和血尿，少数患者因腹部包块就诊。当肾癌侵犯肾盂会出现血尿，腰痛主要是因为肾癌肿块增大，充胀肾包膜引起，常为钝痛，肾癌侵犯周围脏器和腰肌所造成的疼痛相对较重并呈持续性，如血块堵塞输尿管，则为绞痛。腰痛、肉眼血尿和腹部肿块被称为肾癌“三联征”。目前随着健康查体的普及和健康意识的提高，目前典型的三联征已很少见，一旦出现这些症状说明疾病已是晚期，因此部分学者也称之为肾癌“晚期三联征”。少数肾癌患者病程中会出现副瘤综合征表现，是指由肿瘤产生的生物活性物质进入血液循环，作用于靶器官产生病生理效应，表现为高血压、贫血、发热、红细胞增多、肝功能异常、高钙血症、血沉增快等异常改变。 早发现，早治疗，常规体检是关键 肾癌的早期症状不明显，关键要提高认识，定期检查。如出现症状，往往已经是中晚期了。泌尿系统B超可以作为平时体检的首选检查，具有经济、简便、无创、准确性较高等特点，可以发现隐藏在肾脏中直径仅0.5cm的肿块。有肾癌家族史、吸烟史、肥胖、高血压、慢性肾病等肾癌高危人群，应每年至少做一次肾脏B超，如果B超发现肾脏肿块，一定要进行进一步的CT或MRI检查，以明确肿块“身份”，及早施治。常规体检影像学发现的肾癌有70%以上是早期肾癌，可以得到手术根治。因此，定期体检，早期诊断肾癌非常重要。此外，预防肾癌的发生，要及早从改变自身不良生活习惯做起，生活中要保持良好乐观心情，少吃高脂高热量食物，坚持运动，控制体重，避免吸烟、肥胖、高血压等，减少接触有毒有害物质，适当多饮水，养成良好卫生习惯。
叶定伟 2022-07-31阅读量1.1万
病请描述：肾癌全身多发转移就真的没救了吗？2020年12月，27岁的武女士工作后腰痛加剧，一开始以为是久坐腰肌劳损，后去骨科检查发现椎体骨质破坏，怀疑肿瘤引起，随机全身检查发现左侧肾脏巨大肿瘤，肾静脉和下腔静脉癌栓，全身多发转移，辗转多家医院告知晚期治愈机会渺茫，心灰意冷的患者及家属抱着一丝希望来到复旦大学附属泌尿外科叶定伟教授门诊，叶教授看过后随即给患者加了专家号、办了尽早入院手续。 入院后叶教授团队给武女士加做了全身PET-CT，结果如下：左肾上极肿瘤（9*8cm），，左肾静脉、下腔静脉癌栓， 左肝内转移结节1.4cm， 右肺门淋巴结转移1.0cm，左侧颧骨，T10，L2骨质转移。 多学科综合诊疗，提升疗效，给晚期肾癌患者更多可能完善了其他常规检查后，叶定伟教授肾脏肿瘤多学科团队经过充分的评估和讨论，最终制定了个体化的手术方案，建议患者先行穿刺确认肾脏肿瘤的病理类型同时行基因检测，同时放疗科专家利用立体定向放疗（SBRT）技术和双磷酸盐治疗骨转移引起的疼痛并预防病理性骨折的发生，依据病理和基因检测结果选择敏感的靶向药物进行治疗，影像学手段严密随访靶向治疗疗效，适时手术治疗原发病灶。 遇见奇迹：以手术为主的多学科综合治疗再创佳绩叶教授团队随即给武女士安排了左肾穿刺活检，活检病理经多学科病理专家讨论：左肾肾细胞癌，考虑FH基因缺陷型肾细胞癌，FH（缺失，内对照+），辅助基因检测结果也证实了FH突变，是一例特殊类型的遗传性肾癌，HLRCC（遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌），依据检测结果叶教授团队为武女士选用了最敏感的靶向治疗药物，再靶向药、SBRT放疗以及其他辅助药物治疗的联合抗肿瘤对症治疗下，奇迹出现了！经过5个月的治疗，原发肿瘤和静脉癌栓缩小了将近一半，肝转移灶也缩小了一半，千载难逢的手术机会来了，有时候治疗时间窗转瞬即逝，手术时机的把握也是考验外科医生经验和专业判断力重要标尺。 治疗6个月后，叶教授团队在精准评估患者包括分肾功能在内的全身情况后，制定了开放左肾切除术+静脉癌栓取出术+腹膜后淋巴结清扫的手术方案，并通过术前精准影像学三维重建，明确了肾脏和肿瘤周围血管的走形、癌栓的定位以及重要脏器毗邻关系，要清除肿瘤的同时保护周围重要血管和脏器功能，做到了重大手术出血微量的行业高标准。术后病理再次证实了：HLRCC（遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌）诊断，万幸的是腹膜后送检的10余枚淋巴结未见癌转移。武女士术后1月第一次复查：术区没有渗出性改变，肝内可疑小结节，肺部和骨病灶均有缩小，对于晚期肿瘤患者来讲，减瘤手术的成功只是第一步，后续靶向治疗还得及时跟上，严密随访千万不能遗漏，发现问题及时处理，医患沟通，多学科协作，晚期肾癌长期生存不是“传说”，而是真实，让我们共见奇迹！ 叶定伟教授肾肿瘤多学科团队简介 作为全国最大的泌尿系统肿瘤诊治中心，叶定伟教授领衔团队长期深耕于肾脏肿瘤以手术为主的综合治疗，长期致力于让先进的手术方式和技术惠及广大肾脏肿瘤患者，让患者的生存率和生活质量实现“双高”。目前，在叶定伟教授带领下，泌尿外科肾脏肿瘤手术团队，包括正教授3名，副教授1名，下辖4个治疗组，每年完成各类肾脏手术近千例，早期肾癌术后的5年生存率达到93%、疗效与欧美国际顶尖的癌症中心旗鼓相当。对于局部晚期和晚期肾癌，叶定伟教授的肾癌治疗团队充分整合泌尿外科、肿瘤内科、放疗科、核医学科、病理科和影像科中泌尿肿瘤顶尖专家，利用线上线下MDT平台，采取以规范手术为主，综合放疗、介入治疗、生物靶向和免疫治疗、新药以及新技术临床实验等多种手段，使晚期肾癌的5年生存率已达28%，高于国际水平的10-20%。
叶定伟 2022-02-02阅读量1.2万
病请描述： 肾癌是常见的泌尿系统肿瘤之一。根据生存数据显示，I-II期肾癌5年生存率为93%，III期肾癌的5年生存率为70%，IV期患者的5年生存率仅为23%。在治疗上，I-II期肾癌以手术治疗为主，III期肾癌以手术治疗为主、全身治疗为辅，而IV期肾癌则以全身治疗为主、局部手术等治疗为辅。从生存数据来看，无论是早期肾癌还是晚期肾癌，它们的生存期均有很大的提升空间，针对它们目前的治疗策略还需要进一步完善。 辅助治疗，一般是指是手术后给予的治疗，以消灭体内通过现有医学手段无法检测到的病灶，以降低 肿瘤复发或向其他部位转移的可能性。辅助治疗可以包括 放疗、 化疗、激素治疗、靶向治疗、免疫治疗等。在肾癌治疗策略中，辅助治疗是指早期肾癌术后给予全身药物治疗以期进一步提高肾癌患者的治愈率。那么，现有的肾癌全身治疗药物能否作为肾癌术后辅助治疗，从而进一步提高患者的生存期呢？接下来，我们来梳理一下肾癌辅助治疗的若干著名研究，以期从中获得一些有意义的启示。 PROTECT研究：高复发风险的局部进展性肾癌患者术后Pazopanib（培唑帕尼）辅助治疗的一项国际随机双盲III期临床研究。主要结论：Pazopanib（培唑帕尼800mg组相比安慰剂组降低了复发或死亡风险。 S-TRAC研究：高危肾透明细胞癌患者术后Sunitinib（舒尼替尼）辅助治疗的一项随机双盲III期临床研究。主要结论：相较于安慰剂组，Sunitinib（舒尼替尼）在ccRCC患者术后辅助治疗中有显著的DFS（无疾病生存时间）获益，但毒副作用发生率更高。 ASSURE研究：高危非转移性肾癌患者术后Sunitinib（舒尼替尼）对比Sorafenib（索拉非尼）辅助治疗的一项随机双盲III期临床研究。主要结论：相较于安慰剂组，Sunitinib（舒尼替尼）和Sorafenib（索拉非尼）在肾癌术后辅助治疗中没有DFS获益。 ATLAS研究：肾癌患者术后Axitinib（阿昔替尼）辅助治疗的一项随机双盲III期临床研究。主要结论：在高危亚组人群中，每位研究人员观察到DFS事件风险在Axitinib和安慰剂组分别降低36%和27%。 KEYNOTE-564研究：肾透明细胞癌患者中使用帕博利珠单抗与安慰剂对照用于肾癌术后辅助治疗的Ⅲ期、全球多中心试验。主要结论：在中高风险、高风险或无M1证据肾细胞癌患者中，肾切除术后辅助帕博利珠单抗与安慰剂相比在DFS方面具有统计学意义和临床意义的改善，该结果支持帕博利珠单抗作为肾细胞癌患者辅助治疗的新标准方案。 长久以来，肾细胞癌的辅助治疗一直备受关注，但无论是细胞因子还是靶向药物，其结果都不尽人意，仅有舒尼替尼凭借S-TRAC研究中患者的DFS获益获得美国FDA的批准。进入免疫治疗时代，KEYNOTE-564研究迈出了重要的一步，它不仅仅是证明了免疫检查点抑制剂（ICI）在肾癌治疗中的效果，更是对辅助治疗这一治疗理念的强有力证明，或将改变今后的肾癌辅助治疗临床实践。 附《科室介绍》 复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科创建于2002年，在创始人兼学科带头人叶定伟教授的带领下，目前已成为国内规模最大、影响力最强、辐射面最广的泌尿男生殖系肿瘤诊治和研究中心，是教育部平台肿瘤学重点建设发展学科，中国抗癌协会泌尿男生殖系统肿瘤专业委员会主任委员单位，中国临床肿瘤学会前列腺癌专家委员会主任委员单位，上海市泌尿肿瘤研究所和复旦大学前列腺肿瘤研究所挂靠和所长单位，国家卫健委全国县域医疗服务能力提升项目前列腺癌工作牵头单位，中国肿瘤医院泌尿肿瘤协作组(UCOG)牵头单位。团队愿景是以规范手术为基础，以MDT为特色，临床和科研共强，国际化水平高，国际领先的泌尿肿瘤诊治、预防、康复和研究中心，得到国际同行的广泛关注和认可。由叶定伟教授领衔的肾脏肿瘤团队包括正教授5名，副教授7名，每年肾癌手术病例数900余例，位列申康数据市级医院前茅，早期肾癌术后的5年生存率达到93%，整体肾癌患者平均3年生存率达82.3%，5年生存率77.1%，疗效与欧美顶尖癌症中心旗鼓相当，实现肾癌诊疗数量与质量双重“飞跃”。对于局部晚期和晚期肾癌，叶定伟教授的肾癌治疗团队充分整合泌尿外科、肿瘤内科、放疗科、核医学科、病理科和影像科中泌尿肿瘤顶尖专家，利用线上线下MDT平台，采取以规范手术为主，综合放疗、介入治疗、生物靶向和免疫治疗、新药以及新技术临床实验等多种手段，使晚期肾癌的5年生存率已达28%，高于国际水平的10-20%。 复旦肿瘤泌尿肿瘤团队牵头制定《泌尿男生殖系统肿瘤多学科团队综合诊治组织与实施规范中国专家共识》、《中国晚期肾癌靶向治疗不良反应管理专家共识》，参与NCCN肾癌亚太共识的制定。近10年团队在Naturecommunications、CancerResearch、ClinicalCancerResearch、JImmunotherCancer、ClinicalandTranslationalMedicine、CancerLetters等权威期刊共发表肾癌领域SCI论文共计112篇，累计影响因子总计572.8分，国内核心期刊论文50余篇；获得肾癌科研基金近3000万元；获批国家专利局实用新型专利、发明专利等10余项；牵头肾癌多中心临床研究10余项，多项临床试验入组人数全球第一，并且是国内泌尿外科唯一成功通过美国FDA稽查的临床研究中心。
叶定伟 2022-01-17阅读量1.1万
病请描述：膀胱癌是指发生在膀胱黏膜上的恶性肿瘤。是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，也是全身十大常见肿瘤之一。占我国泌尿生殖系肿瘤发病率的第一位。膀胱癌可发生于任何年龄，甚至于儿童。其发病率随年龄增长而增加，高发年龄50～70岁。男性膀胱癌发病率为女性的3～4倍。膀胱癌的病因复杂，既有内在的遗传因素，又有外在的环境因素。较为明确的两大致病危险因素是吸烟和职业接触芳香胺类化学物质。吸烟是目前最为肯定的膀胱癌致病危险因素，30%～50%的膀胱癌由吸烟引起，吸烟可使膀胱癌危险率增加2～6倍，随着吸烟时间的延长，膀胱癌的发病率也明显增高。另一重要的致病危险因素是与一系列职业或职业接触有关。现已证实苯胺、二氨基联苯、2-萘胺、1-萘胺都是膀胱癌的致癌物，长期接触这类化学物质者患膀胱癌的概率增加，职业因素所致的膀胱癌患者约占膀胱癌患者总数的25%。与膀胱癌相关的职业有铝制品、煤焦油、沥青、染料、橡胶、煤炭气化等产业。大约有90%以上的膀胱癌患者最初的临床表现是血尿，通常表现为无痛性、间歇性、肉眼全程血尿，有时也可为镜下血尿。有10%的膀胱癌患者可首先出现膀胱刺激症状，表现为尿频、尿急、尿痛和排尿困难，而患者无明显的肉眼血尿。可以行膀胱镜、静脉尿路造影、盆腔CT或/和盆腔MRI等检查明确诊断。其中，膀胱镜检查是诊断膀胱癌的最主要方法。膀胱尿路上皮癌分为非肌层浸润性尿路上皮癌和肌层浸润性尿路上皮癌。非肌层浸润性尿路上皮癌患者多采用经尿道膀胱肿瘤电切术，术后用膀胱灌注治疗预防复发。肌层浸润性尿路上皮癌和膀胱鳞癌、腺癌患者多采用全膀胱切除术治疗，有些患者可以采用膀胱部分切除术治疗。肌层浸润性尿路上皮癌患者也可先进行新辅助化疗+手术治疗的方法。转移性膀胱癌以化疗为主。约70%的患者经尿道电切术后复发，术后膀胱内灌注卡介苗或化疗药治疗可使复发率降为25%～40%。浸润性膀胱癌患者行全膀胱切除术后5年生存率为60%～70%。 经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBt）适用于表浅膀胱肿瘤、未浸及粘膜下层者，不论其大小、部位和病理分级。麻醉对于经尿道电切肿瘤病人，完满的肌肉松弛很重要，可在全身、腰麻和硬膜外麻醉下进行。手术步骤1 初步膀胱镜检查 在进行膀胱肿瘤电切术之前，先对膀胱肿瘤的分期和分级以及肿瘤周围膀胱粘膜的情况进行了解。2 电切到肌层 所有适合电切的膀胱肿瘤应该将基底部切开，直达肌层。术后并发症1.血块积存2.尿外渗
侯剑刚 2020-12-06阅读量1.5万
病请描述：作者： 赖伟红 医学博士，临床信息学管理硕士，副研究员 在临床上，有不少男性尿道炎病人在经过长时间积极治疗之后，尿道炎症状依然如故，或者症状反复发生，这令病人痛苦不堪，也给其家庭蒙上了沉重的阴影。这类尿道炎被称为持续性和复发性尿道炎，是性病临床工作中常见和棘手的问题。本文讨论了这种疾病的定义、病因、治疗和预防。 定义 这类尿道炎包括两种情况：一是持续性尿道炎，指尿道炎病人经治疗后仍有症状，与“治疗失败”同义；二是复发性尿道炎，指尿道炎病人经治疗后有一段无症状期，而后又复发。这两种情况往往由于病程长而在临床上难以细加区分。 这类尿道炎常出现淋病和急性非淋菌性尿道炎治疗后，尿痛、尿频、尿急、尿道分泌物等尿道炎症状减轻或逐渐消失，但隔一段时间又重新出现。症状的复发可出现在再次性接触之后，或在饮酒或进食某些刺激性食物(俗称“发物”)之后。复发时的症状通常轻于急性期，也可能间断出现稀薄的尿道分泌物，尿痛少见，但常诉前尿道不适，这种尿道不适与排尿无关。有时觉龟头疼痛，偶诉会阴部胀痛或头痛等其它身体不适。 虽然病人有明显的主观症状，但化验检查却无尿道炎的客观证据。 病因 这类尿道炎的病因，包括以下几个方面： （1）再感染与治疗失败。从表面上看，再感染与治疗失败是尿道炎经久不愈的最直接原因，而事实上却往往并非如此。大多数病例在治疗后并无再次性接触，同时也不能查到明确的病原体，不好以再感染来解释。常规量的抗生素足以清除淋球菌和沙眼衣原体感染，治疗失败并非复发性尿道炎主要原因。不过，有体外试验表明，很大一部分解脲支原体对四环素、红霉素及喹诺酮类药物耐药，因此少数持续性尿道炎可能是由耐药的解脲支原体引起。国外已发现耐四环素的沙眼衣原体，这种衣原体同时对多种抗生素耐药，可能导致持续性的尿道炎，国内也有沙眼衣原体的药物敏感性下降的报道。细胞壁缺陷型淋球菌(L型淋球菌)也可能是这类尿道炎的病因，L型淋球菌可以在体外用青霉素处理淋球菌而产生，剂量低于杀菌浓度的青霉素亦可在人体内诱导产生L型淋球菌。此外，阴道毛滴虫、生殖支原体也是男性尿道炎病因，也可导致持续性和复发性尿道炎的发生。 （2）潜伏感染。部分沙眼衣原体引起的尿道炎经抗生素治疗后，进入潜伏感染状态。饮酒、劳累、精神紧张等因素可能诱使潜伏的衣原体繁殖，从而出现症状，即尿道炎复发。解脲支原体不会出现类似的潜伏感染。 （3）隐蔽部位的感染。急性尿道炎可伴发前列腺炎，当尿道炎治好后，仍可因来自前列腺的感染而复发。但是，很多研究未能从持续性和复发性尿道炎病人的前列腺按摩液中分离到沙眼衣原体，且这类病人在发作时尿道中也极少分离到沙眼衣原体，因而并不能肯定前列腺就是感染的来源。 （4）神经精神因素。许多持续性和复发性尿道炎病人具有不同程度的神经紧张性或内向性素质。有学者认为，某些尿道刺激症状源于精神因素，出现尿道分泌物也是病人自己对化验检查过度紧张所导致，可能是性病神经官能症的一种特殊表现。然而也有不同看法，病人精神上的异常或许是“果”而非“因”，病人可能患有某种慢性疾患而未被查出。 （5）过敏反应。一些病人具有过敏体质，有过敏性家族遗传史，而且在临床上使用抗过敏药物获得一定疗效，说明至少有一部分病人与变态反应因素有关。 总之，持续性和复发性尿道炎的病因复杂，尚有很多问题不明确，该病可能是多因素共同作用的结果。 治疗 持续性和复发性尿道炎的治疗非常棘手。病人往往经多种治疗后症状持续无改善。但要注意的是，尿道出现清澈的或粘液性分泌物不一定总是异常情况。正常人尿道湿润，有时也可见到分泌物。而有的病人，尽管经有效治疗，尿道分泌物需相当长的时间才消失。因而出现少量尿道分泌物，或轻微尿痛、瘙痒感，并不都代表治疗失败。 在治疗时，首先应排除功能性原因或其它疾病，确定是否有尿道炎存在。还需注意病人是否遵医嘱治疗，了解病人的性行为状况。如有尿道分泌物，须作相关检查以排除淋球菌、沙眼衣原体、解脲支原体、生殖支原体、阴道毛滴虫、念珠菌及单纯疱疹病毒感染，同时要注意排除尿道异物、尿道内病毒疣和尿道周围瘘管或脓肿。必要时，可作尿道镜检查或尿道造影或肾盂造影以排除尿道狭窄、尿道内损伤、肾盂肾炎及泌尿系肿瘤等疾病。病人的配偶或性伴也需作有关病原体的检查。 如果病人持续出现尿道分泌物或明显尿痛，可试用一些经验性治疗： （1）四环素0.5g，口服，每天4次，疗程2周；或多西环素0.1g，口服，每天2次，疗程2周；或米诺环素0.1g,口服,每天2次,疗程2周。 （2）红霉素0.5g,口服,每天4次,疗程2周；或阿奇霉素，首剂1g顿服，然后0.5g，口服，每天1次，疗程1周；或克拉霉素0.25g，口服，每天2次，疗程2周。 （3）联合疗法：氧氟沙星0.2g，口服，每天2次；加甲硝唑0.2g，口服，每天2次；疗程2周。 也可加用清热解毒的中药（如热淋清、清开灵等），还可加用扑尔敏、桂利嗪等抗过敏药物。此外，尿道平滑肌松弛剂，如黄酮哌酯，对部分病人有缓解症状的功效。 对于经久不愈的病例，应该作前列腺感染方面的检查，如前列腺液的镜检和细菌培养。但检查结果常为阴性。即便能查出有前列腺炎，往往也是无菌性的。目前多认为，由淋球菌或沙眼衣原体或支原体直接引起的前列腺炎并不多，而大多数是因为尿道炎使局部抵抗力下降，因为继发细菌感染而引起前列腺炎，或者因为尿道炎使得原先潜在的前列腺炎加重。 对于合并前列腺炎者，可采用米诺环素0.1g，口服，每天2次，共2周；或多西环素0.1g，口服，每天2次，共2～3周；或复方新诺明2片，口服，每天2次，共2～3周。在进行抗生素治疗的同时，可加服前列康、知柏地黄丸、热淋清等中药，也可配合理疗、针灸、温水坐浴等治疗。 需强调的是，在治疗期间，病人要注意生殖器官卫生，保持局部清洁干燥，防止继发真菌（念珠菌）感染。 如果病人经多次重复治疗，仍有一些不典型自觉症状，但不是急性尿道炎的表现，可不必再作进一步的抗生素治疗。应给病人作有关的咨询和解释工作，以免除病人心理上的恐惧，以利于病情的恢复。需要告知病人以下信息： （1）即便有某种程度的尿道症状，但传染性极低，传给性伴的可能性不大； （2）绝大多数病人经一定时间后，症状可以自行缓解，不会发生严重的后遗症； （3）如果病人只有一个性伴（其性伴同样如此），而双方均已接受过对衣原体有效的抗生素治疗，就无需对性伴作进一步的治疗； （4）持续性和复发性尿道炎并非艾滋病的表现。 预防 虽然部分持续性和复发性尿道炎病例可能由沙眼衣原体、解脲支原体和L型淋球菌引起。然而，大多数病例原因不明，诊断和治疗十分困难。该如何预防这类尿道炎的发生呢？ 洁身自好、杜绝多性伴及非婚性行为是远离性病的根本措施，也是预防持续性和复发性尿道炎等性病相关病征的根本措施。 对于性病病人及高危人群而言，要预防持续性和复发性尿道炎的发生，还需要注意以下环节： （1）在出现尿道炎等性病症状，或怀疑患性病时，应该到具有性病诊治和咨询服务从业资格的正规医院的皮肤性病科或相关科室就诊，而不要听信各种虚假的或夸大的广告去求医，以免延误病情，错失治疗良机。 （2）尿道炎（淋病和非淋菌性尿道炎）的治疗要早期、足量和规范，选用敏感药物治疗，还要避免过度治疗。药物剂量不足、滥用药物或选用药物不敏感，可促进病原体产生耐药性和L型淋球菌的产生。 （3）病人的配偶或性伴应同时接受相应的检查和治疗。当性伴检查阴性或无症状时，并不意味着性伴未感染，夫妻同治也是彻底治愈尿道炎的重要环节。 （4）在尿道炎未治愈前要避免性行为，在尿道炎症状完全消失后的一段时间（2～4周）内性生活应坚持正确使用安全套；在治疗期间，需禁酒、忌辛辣饮食、多饮水；家中要做好必要的隔离消毒，如浴巾、脸盆、浴缸、便器等分开使用，用后消毒。 结语 持续性和复发性尿道炎的病因复杂，不仅与性病病原体、病人自身素质、尿道局部结构有关，也与性病的治疗是否恰当有关。这类尿道炎的处理较棘手，尚无特效疗法。病人必须在医生指导下合理用药，综合治疗。对于性病病人及高危人群而言，应有正确的求医行为，及时接受足量、规范的治疗，以防止或减少这类尿道炎的发生。
赖伟红 2020-07-13阅读量2.3万
病请描述：泌尿生殖系其他器官结核，大多继发于肾结核，结核杆菌侵入肾脏，首先在双肾毛细血管丛形成病灶，但不产生临床症状，多数病灶由于机体抵抗力增强而痊愈，此时称为病理性肾结核。如侵入肾脏的结核分枝杆菌数量多、毒性强、机体抵抗力低下，则可侵入肾髓质及肾乳头，产生临床症状，此时称为临床肾结核。 1.诊断 遇有下列情况应想到肾结核的可能： 1）有慢性膀胱刺激症状即尿频、尿急、尿痛，而尿内又有蛋白和红、白细胞者； 2）青年男性患者表现为慢性膀胱刺激症状； 3）逐渐加重的尿频、尿急、尿痛或伴有血尿，经抗感染治疗无效者； 4）尿液呈酸性，有脓细胞而普通培养无细菌生长者； 5）有肺结核或其他肾外结核病灶，尿液出现少量蛋白，镜检有红细胞者； 6）体检发现前列腺缩小、变硬，表面高低不平，附睾、精囊硬节或输精管增粗，阴囊有慢性窦道者。 以上为肾结核的常见表现，但有相当一部分不典型病例可能没有上述表现，这类不典型病例往往从临床表现及一般化验检查中不易作出诊断，但却具有以下某种特征性表现： 1）中青年患者反复出现无症状血尿； 2）仅有轻微腰痛而无膀胱刺激症状，静脉肾盂造影(IVU)显示不明原因之一侧输尿管下端梗阻； 3）无症状而偶然体检IVU显示一侧肾脏不显影； 4）仅有顽固性尿频而无其他明确原因。 上述表现对肾结核的诊断有很大帮助，然而尚需作进一步全面系统的检查，以确定诊断。 2.鉴别诊断 （1）泌尿系统慢性非特异性感染 慢性肾盂肾炎引起的非特异性膀胱炎有较长期的膀胱刺激症状，无进行性加重，可有发热、腰痛等急性肾盂肾炎发作史。慢性膀胱炎可反复发作，时轻时重，血尿常与膀胱刺激症状同时发生。而肾结核引起的膀胱炎以尿频开始，逐渐加剧，无发作性加重，血尿多在膀胱刺激症状一段时间后出现。结核性膀胱炎合并非特异性感染约占20%，多为大肠埃希杆菌感染，尿液培养可发现致病菌。慢性膀胱炎一般不是独立疾病，常有诱因存在，应行全面检查以排除肿瘤、结石、先天畸形等。 （2）尿道综合征：女性经常突然发作的尿频、尿急、尿痛等症状，时好时犯。发病时尿常规检查呈阴性。因而有膀胱刺激症状女性患者发病时应行尿常规检查以除外本症。外阴检查常可发现有处女膜伞或尿道口与阴道口间距较近，且无白带过多或阴道炎现象。 （3）泌尿系结石：血尿多为运动后全程血尿、血量不多、鲜有血块。肾结石静止时仅有肾区疼痛，发作时可引起肾绞痛。膀胱结石亦可引起长期、慢性膀胱刺激症状，尿常规有红、白细胞，但常有尿流中断、排尿后下腹疼痛加重等现象，多发生于男性小儿或老年患者。结合B超、X线检查可作出鉴别诊断。 （4）泌尿系肿瘤：常以无痛、间歇性肉眼血尿为主要症状，膀胱肿瘤合并感染或晚期者可有尿频和排尿困难而与肾结核相似，但肿瘤发病年龄多在40岁以上，血尿量较大并多有血块，可行B超、CT和膀胱镜检以确诊。 （5）慢性肾炎：有时肾结核被误诊为肾炎，后者其实并无膀胱刺激症状，多有高血压，尿常规中有大量蛋白而仅有少量红、白细胞，颗粒或白细胞管型。 3.治疗 临床肾结核是一种慢性进行性疾患，不治疗难以自愈，由于输尿管及尿道管腔较细，一旦发生结核病变，极易发生狭窄及梗阻，导致肾、输尿管积水，更促进了患侧肾结核病变的发展，若合并其他细菌感染，患肾功能将很快被完全破坏，形成脓肾。如健侧输尿管口或输尿管下段结核性狭窄或反流，则可致健肾积水，最终导致肾功能衰竭而死亡。 泌尿系结核应以药物治疗为主，抗结核药物不仅使早期肾结核病变获得痊愈，还可使一些患者缩小了手术治疗范围。肾结核的治疗应全面考虑肾脏病变损害和患者全身情况，选择合适的治疗方案。 1.全身治疗：包括休息、避免劳累、注意营养及饮食。 2.药物治疗：诊断肯定，病变范围明确，肾功能情况以及是否存在尿路梗阻等情况已查明的患者应尽早给予抗结核药物治疗。用药原则为早诊断，早用药，联合运用，持续足够疗程，但应切忌以下两点：①无任何诊断依据，随意试验性用药。②确诊为肾结核患者，不严格按照治疗方案用药，从而诱导结核杆菌产生耐药性，给进一步治疗带来困难。国内外数十年来采用异烟肼、链霉素及对氨基水杨酸联合治疗，疗程2年，结核菌转阴率达96%。但对氨基水杨酸对胃肠道刺激性较大，长期应用链霉素则对听神经有一定的毒性，使患者常常不能长期坚持用药，或不规则用药而达不到治疗效果。1966年利福平问世后，发现它有快速杀灭结核菌的作用。1972年后应用利福平、异烟肼、吡嗪酰胺短程化疗方案，使结核病疗程缩短而疗效维持。有学者应用利福平和异烟肼治疗肾结核6～8个月后肾切除病理标本，发现组织内结核菌被全部杀死，空洞愈合，肾实质可予保留。利福平，异烟肼，乙胺丁醇及吡嗪酰胺现已取代原先药物成为一线抗结核药物。 常用抗结核药物: 1）异烟肼(isoniazid)：对结核杆菌有较强的抑制和杀灭作用，能杀灭细胞内外生长旺盛的结核杆菌，对生长缓慢和间歇繁殖的细菌效果较差。特点为疗效好，用量少，口服吸收好、毒性低。主要副作用为周围神经炎和肝炎。异烟肼的结构与维生素B6相似，可使体内维生素B6贮存减少。神经炎的发生与药物剂量有关，长期应用异烟肼时应同时服用维生素B6。肝炎常见于老年人及乙酰化低患者，长期服用异烟肼可使血清转氨酶升高，应定期检查肝功能，如转氨酶明显升高应停药，停药后转氨酶一般可恢复正常。 2）利福平(Rifampicipicin)：对繁殖期结核杆菌作用最强，对静止期结核杆菌亦有杀灭作用，但所需浓度较大。利福平还能穿透细胞膜进入巨噬细胞，对其中的结核杆菌有杀伤作用，是全效杀菌药。副作用较轻，主要为肝脏毒性、消化道反应及皮肤症候群等。肝毒性主要表现为转氨酶升高，肝脏肿大和黄疸。早期无症状性转氨酶升高一般可自行恢复正常而无需停药。应当指出，原有慢性肝炎，酒精性肝病和老年患者更易于出现肝毒性；利福平与异烟肼合用后肝功能异常者增多，应密切观察。消化道症状常见者为恶心、呕吐、厌食、腹痛，但一般不影响继续用药。皮肤症候群多发生在用药早期，于服药后2～3h出现，以面部最为常见，皮肤红、痒，眼部发红，若持续发作可行脱敏治疗。 3）乙胺丁醇(Ethambutol)：早期认为乙胺丁醇为抑菌药，近期发现其有杀菌作用，在中性环境下作用最强。与其他抗结核药无交叉耐药性，临床上可用于对链霉素或异烟肼产生耐药性的患者。与利福平和异烟肼合用可增强疗效并延缓耐药性产生。口服常量不良反应较少且轻微。最主要为视神经毒性，表现为视觉敏度减退及色觉丧失，多在用药后2～6个月内出现，发生率与剂量有关。视觉功能改变一般可不停药，一旦出现神经炎则需停药并予大剂量维生素B1，烟酰胺及其他血管药物。 4）吡嗪酰胺(Pyrazinamide，PZA)：对牛型结核杆菌及非典型结核杆菌一般无抗菌作用，但对人型结核菌有抑制和杀灭作用，酸性环境有利于其发挥作用。巨噬细胞内pH值低，细菌生长缓慢，其他抗结核药难以杀灭结核菌，是结核病复发的根源，但吡嗪酰胺可对巨噬细胞内酸性环境中的结核杆菌具有特殊的杀灭作用。单独用药易产生耐药性，需与异烟肼或利福平合用。主要副作用为肝损害，但每天用量低于2g时肝毒性少见。治疗期中应定期检查肝功能，发现肝大、肝区痛、转氨酶升高应停药观察，一般可逐渐恢复正常，损害较严重者需及早应用肾上腺皮质激素。此外，吡嗪酰胺的代谢产物可与尿酸竞争而抑制后者的排泄，可使体内尿酸积聚，引起关节疼痛。 配伍方案: 异烟肼300mg/d；利福平＜50kg者300mg/d，＞50kg者450mg/d；吡嗪酰胺25mg/(kg·d)；或＜50kg者1.5g/d，＞50kg者2g/d。2个月后停用吡嗪酰胺，再服用异烟肼、利福平4个月，总疗程半年。 异烟肼300～600mg/d，利福平300～450mg/d，乙胺丁醇600～750mg/d，连用2个月后停用乙胺丁醇，再服半年如症状消失，尿结核菌转阴，再服异烟肼1年以上。 为减少异烟肼的不良反应，可同时服用维生素B<sub>6</sub> 100mg/d，服用乙胺丁醇者每6周检查视野1次，以尽早发现神经损害。肾病变严重或膀胱病变广泛时，前2个月可加用链霉素1g/d。现提倡药物于早饭前半小时 1次顿服，可使药物在体内达到较高浓度，有较好的消灭结核杆菌和预防耐药菌株产生的作用。用药期间应每月检查尿常规1～2次，并行结核菌培养、结核菌耐药试验；每3个月行超声检查及静脉尿路造影，以观察疗效。若用药6～9个月仍不能控制者应考虑外科治疗。 抗结核药物停药标准： 1）排尿紊乱症状完全消失。 2）全身症状明显改善，血沉、体温正常。 3）反复多次尿常规检查正常。 4）长期、多次尿检抗酸杆菌阴性。 5）尿结核杆菌培养阴性。 6）静脉尿路造影示病情稳定或已愈合。 7）无其他全身结核病灶。 （3）手术治疗 抗结核药问世之前，肾切除曾为肾结核的主要治疗方法，而现今在抗结核药物的治疗下，有些早期结核可避免手术治疗，有些原先需行肾切除者可仅行病灶清除、肾部分切除或整形手术。术前需应用抗结核药2～3周，保留肾脏的手术则术前至少需用药4周。 1）肾切除术： 适应证：-肾脏广泛破坏，功能已丧失或接近丧失，对侧肾脏正常，轻度积水或有轻度结核病变； - 一侧肾结核并发持续严重出血； - 肾结核合并难以控制的肾性高血压； - 结核性脓肾、特别是合并继发感染； - 无功能的钙化肾； - 结核菌耐药，药物治疗效果不佳； - 肾结核合并该侧肾脏恶性肿瘤。 肾结核发展至晚期时，结核病变蔓延至肾周，X线片上外形不清或肾蒂附近有钙化淋巴结阴影时，手术常较困难，对此类病例，应特别注意勿损伤附近脏器。右侧可能损伤下腔静脉及十二指肠，左侧应注意脾脏和胰腺。因此，肾切除时尽量切除肾周脂肪，但在特殊情况下亦可采用肾包膜下切除术。 进行患肾切除时，输尿管亦需切除，切除长度视输尿管病变范围和程度而定。若输尿管病变范围广泛而严重，输尿管粗而壁厚，腔内有干酪样物，则仅行输尿管部分切除后残端在术后多会导致重新发病，应一并将输尿管全部切除直至膀胱入口处。若输尿管病变较轻，术后不会重新致病，则行常规部分切除即可。但应注意，如果输尿管残端腔内存在结核组织，可能会影响肾脏切口愈合导致切口感染甚至窦道形成。因此，应用苯酚(石炭酸)烧灼残端，再以酒精中和，生理盐水清洁，丝线结扎，尔后以脂肪组织覆盖包埋，使其与肾切口隔开。 若膀胱结核病变严重，膀胱容量小，则术前应留置导尿管，以防术中膀胱过胀引起大出血。如肾结核合并附睾结核，在一般情况许可下，可同时切除附睾。 禁忌证： - 双肾严重结核，合并氮质血症； - 存在严重出血倾向； - 合并泌尿生殖系外活动性结核； - 全身情况不良，严重贫血者。 2）肾部分切除术：局限性结核病灶在经短程药物治疗后多能治愈，加之肾部分切除术手术较复杂，易产生并发症，已很少用于治疗肾结核，惟以下情况时，可考虑肾部分切除术。 局限性钙化病灶经6周药物治疗无明显改进；钙化病灶呈扩大趋势，有破坏整个肾脏危险时。未经正规药物治疗者，身体其他部位结核未控制者及同侧输尿管、膀胱已有明显结核浸润者不宜施行肾部分切除术。 3）肾结核病灶清除术：适用于靠近肾脏表面的闭合性结核空洞，以及孤肾或双侧肾脏局限性结核脓肿与肾盏不相通，有无钙化者均可手术。现可在X线或B超导向下行穿刺抽脓，脓腔内注射抗结核药物，效果良好，用以替代肾结核病灶清除术。 4）整形手术：整形手术运用于肾结核已经药物控制而输尿管狭窄者，引起输尿管结核狭窄最常见的部位为输尿管膀胱连接部，此处发现的狭窄即使患者未出现肾结核临床症状亦应考虑有结核可能。其次为肾盂输尿管连接部，中段输尿管狭窄较少见。少数患者全长输尿管狭窄纤维化甚至钙化，此种情况下，肾脏病变均很严重而不能施行整形手术。 5）输尿管下段狭窄可切除狭窄段后行输尿管膀胱再吻合术。肾盂输尿管连接部狭窄一般采用肾盂输尿管离断整形术，术后应用“双J管”行内引流，保留4～6周，可减少术后再狭窄机会。极少数中下段狭窄者，需采用游离回肠襻替代大段输尿管，以恢复肾盂与膀胱通路。由于结核性膀胱炎原本存在不同程度的结缔组织增生，无法施行膀胱壁管式(Boari flap法)重建10cm以内的狭窄。因多为一小段狭窄，经膀胱镜施行输尿管口及输尿管末端切开扩张术，效果亦难遂人意。
吴玉伟 2020-03-20阅读量1.4万