病请描述：胃癌的发病率排在我国所有癌症第二位，其病死率排名第一，我国每年新发胃癌占全球总病例的40%。通过外科手术进行肿瘤根治性切除、以及规范性淋巴结清扫，再结合术前术后的MDT综合治疗，是目前唯一能有效根治胃癌的方法。传统的开腹行胃癌根治及淋巴结清扫手术是非常成熟的术式，近年来随着腹腔镜微创外科技术的不断进步与发展，腹腔镜胃癌手术也日趋成熟，逐步从治疗早期胃癌拓展至进展期胃癌。由于胃的血供丰富、解剖层次复杂，而且规范性淋巴结清扫是提高胃癌预后的重要因素，因此对外科医生的技术要求较腹腔镜结直肠癌更高。近年来，邱伟华医生团队除完成腹腔镜肝胆胰手术外，进一步开展了腹腔镜胃癌根治术，并将腹腔镜肝胆胰手术技术融入胃癌根治术中，完成了标准胃癌根治、D2淋巴结清扫、肝门淋巴结清扫等，现在就简要给大家介绍一下腹腔镜胃癌根治手术的一些相关情况。 1. 腹腔镜胃癌根治术的适应症与禁忌症 1.1手术适应症(1)已被认可的腹腔镜胃癌手术适应证：①胃肿瘤浸润深度在T2以内者；②胃恶性问质瘤、淋巴瘤等其他恶性肿瘤；③进行对胃癌的探查及分期；④晚期胃癌的短路手术；⑤胃癌术前、术中分期检查考虑为I、II、IIIa期者。(2)根据病人具体病情综合考虑的适应证：①肿瘤侵及浆膜层，但浆膜受侵面积1.2手术禁忌证(1)胃癌伴大面积浆膜层受侵，或肿瘤直径>10 cm，或淋巴结转移灶融合并包绕重要血管和/或肿瘤与周围组织广泛浸润者。(2)腹部严重粘连、重度肥胖、胃癌急症手术和心、肺功能不良者为相对禁忌；全身情况不良，虽经术前治疗仍不能纠正者；有严重心、肺、肝、肾疾患，不能耐受手术者。
邱伟华 2016-10-27阅读量1.1万
病请描述： 胆囊结石是世界范围内的常见病和多发病，尤其在欧美等国家，胆囊结石的发病率更高，仅美国就有大约 1600 万人患胆石症，每年新发病例约 80 万人，其中约 40 万人接受胆囊切除手术。在中国，随着人民物质生活水平的提高，胆囊结石的发病率和胆囊切除手术的数量逐年增加，胆囊切除手术已经成为普通外科最常见的手术之一。胆囊切除的术式也由 100 多年前德国外科医生 Langenbuch 的第一例开腹胆囊切除手术，逐渐发展成为现在的腹腔镜胆囊切除术、经脐单孔胆囊切除手术、经自然腔道胆囊切除手术和腹腔镜结合内镜的保胆取石等多种手术方式，前两种术式为治疗“胆囊结石”的金标准，后几种术式为近年开展起来的术式，亦为治疗胆囊结石的有效方法，外科医生常依据患者的病情等，选择不同的手术方式。尽管胆囊切除手术在国内外普遍开展，技术成熟，手术设备和器械不断更新，但胆囊切除手术所致的医源性损伤仍为临床上的一个难题，并发症常常非常严重！需要临床医生高度重视。 胆囊位于肝左、右叶分界之间的胆囊窝内，胆囊多呈梨形，长约 8~12 cm，宽约 3~5 cm，容量约 50 ml，收缩后可以缩小至 15 ml，过度充盈时可达 90 ml，胆囊壁的厚度约 1.9 mm。底部呈钝圆形，有腹膜覆盖，可突出肝缘约 1~2 cm 左右，胆囊体位于肝脏胆囊窝处，表面有腹膜覆盖，靠近肝脏一侧，通过疏松结缔组织与肝脏相连，其内可能有血管，胆管通过肝床与肝内的血管，胆管相通，手术时需仔细操作，避免手术后胆囊床的出血和胆漏。胆囊颈部位于胆囊体部和胆囊管之间，多呈“S”状弯曲，在胆囊颈右侧壁与胆囊颈之间形成突向后侧的囊状结构，称为 Hartmann’s pouch，胆囊结石常嵌顿于此处，引起胆囊炎的发作。Hartmann’s pouch 出现炎症时，可与胆囊管、肝总管、十二指肠粘连，增加胆囊切除手术的难度和风险。胆囊从颈部逐渐变细形成狭窄的胆囊管，胆囊管长 1.6~4 cm，直径约 0.2~0.3 cm，胆囊管与肝总管汇合后形成胆总管，胆囊管的长度，走向均影响手术的安全。与胆囊切除手术相关的重要解剖还有由胆囊管、肝总管和肝下缘之间的三角形区域，称为胆囊三角，胆囊动脉和淋巴结，还有可能是肝右动脉经过胆囊三角，胆囊手术时须仔细辨认，避免损伤肝总管、胆总管和肝右动脉，确保手术患者的安全。 胆囊结石的手术方式 开腹胆囊切除术：德国的外科医生 Langenbuch，于 1882 年施行世界上首例开腹胆囊切除手术。 腹腔镜胆囊切除术：1987 年法国里昂的 Mouret 医生完成世界上第一例腹腔镜胆囊切除手术，在中国于 1991 年 2 月 19 日，云南省曲靖市立医院的荀祖武医生完成大陆首例胆囊切除手术，目前腹腔镜胆囊切除术成为治疗胆囊结石的“金标准”。 经脐单孔腹腔镜胆囊切除手术：使用腹部天生的疤痕，经脐部置入腹腔镜器械，应用腹腔镜技术切除胆囊，切口隐藏在脐部，术后疼痛更轻，恢复更快，近乎可以达到腹部“无疤痕”。1997 年意大利的 Navarra医生率先经脐部切除胆囊。 自然孔道内镜外科在胆囊外科的应用：该手术可以被称为“无疤痕外科手术”，患者腹部无手术切口，术后无切口疼痛、出血、感染和疝的发生，可以减少术后镇痛药物的用量。2005 年 Park经胃成功切除猪的胆囊，2007年法国 Marescaux医生在临床上报道经阴道切除胆囊。 腹腔镜结合内镜的保胆取石术：回顾性临床研究也发现胆囊切除亦会给患者带来一定的影响如：(1)胆囊术后消化不良、腹胀、腹痛、腹泻；(2)胆囊术后奥狄括约肌功能紊乱，诱发急性胰腺炎；(3)胆囊术后易发生胆总管结石；(4)增加患结肠癌的风险。2006 年，德国的 Ure 医生通过回顾分析保胆和切胆两组随访资料后，发现儿童期胆囊结石患者接受保胆术后 20 个月，超声检查结果：胆囊功能正常，因此建议患儿的胆囊结石以保胆手术为宜。胆结石患者的成石胆汁来源于肝脏，脂质代谢的异常是终生性的，保胆取石并未能有所改变，预防保胆术后胆囊结石复发又将成为新的难题。如何减少胆囊结石的复发率，将成为新的研究热点。 本文引自Chin J Laparoscopic Surgery（Electronic Edition），February 2010，Vol 3，No. 1
赵刚 2016-08-27阅读量5121
病请描述：外科是主要通过手术来治疗疾病的医学学科，手术在治疗疾病的同时，必然也会造成一定的创伤。尽量减少手术带来的创伤，是外科医师一直以来追求的目标。微创理念并不仅仅是缩小切口，而是要努力保持患者最佳的内环境稳定状态,以最小的组织器官创伤,最轻的全身炎症反应,最理想的瘢痕愈合,达到最好的医疗效果。 甲状腺是人体中发病率最高的内分泌腺体，病种复杂，且多发于中、青年女性。由于甲状腺所处的位置特殊，位于颈部正前方，传统的甲状腺手术会在颈部留下长约5-10厘米的手术疤痕，虽然近年来前多借鉴整形美容手术的缝合方式，但是受到病人皮肤素质、局部炎症反应等个体差异因素，仍然不可避免在颈部留下疤痕。通过借鉴微创外科，采用与传统手术不同的路径和方法，在保证或优于传统手术疗效的前提下，将颈部的切口缩小下移、隐藏到胸部等身体隐蔽部位，而颈部看不到手术疤痕。 1996年美国学者Gagner首先进行了腔镜经颈部入路甲状旁腺手术，1998年Shimizu进行了经锁骨下入路甲状腺手术。然而由于颈部缺乏自然腔隙，因此颈部无瘢痕完全腔镜甲状腺手术对手术医师的操作技巧提出了更高的要求。 近年来，邱伟华医生团队现已开展包括：全腹腔镜下标准胃癌根治、D2淋巴结清扫、肝门淋巴结清扫、特殊肝段切除、半肝切除、全腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除、全腹腔镜下胃癌根治、腔镜辅助下胃癌根治、全腹腔镜下结直肠癌根治、全腹腔镜下脾脏切除等多种高难度术式，在此基础上，邱伟华医师团队进一步开展了颈部无瘢痕完全腔镜甲状腺手术，将腔镜微创手术技术融入甲状腺手术中，现在就简要给大家介绍一下微创甲状腺手术的一些相关情况。 一、切口的选择和操作空间的建立 颈部无瘢痕完全腔镜甲状腺手术的切口位置和入路选择较多，目前应用较多的主要包括颈部入路、胸壁入路、乳晕入路、腋窝入路和下颌下入路等。各种入路方式都有其优缺点和适用范围，也与手术医师的操作经验密切相关。 二、完全腔镜甲状腺手术的适应证和手术方式的取舍 目前甲状腺微创手术适应证的界定仍然存在争议，首选术前检查结果提示良性病变可能的单侧甲状腺病例。目前甲状腺部分切除、腺叶切除、次全切除、全切术，都能通过完全腔镜技术完成。即使对于5-175px的较大的甲状腺病变，仍然能够通过微创手术进行切除。
邱伟华 2016-07-30阅读量7652
病请描述： 便秘是一件既使人痛苦而又令人尴尬的事情。它与饮食有密切关系，因此，需要通过饮食调理就达到改善便秘的效果。 什么是便秘？ 当粪便在大肠内停留时间过久，粪便内所含的水分被过量吸收，粪便变得干燥坚硬，排便时出现时间延长，难于排出，肛门坠胀、疼痛，甚至引起了腹胀、腹痛、食欲不振、头晕乏力等症状，且排便次数减少，间隔时间延长，严重者排出的大便像羊粪样，呈小球形颗粒状，这种情况就被称为便秘。 便秘的危害有哪些？ 1.上腹部饱胀不适甚至引发皮肤病 便秘常常导致上腹部饱胀不适、反胃、恶心，由于粪便在肠道存留时间过长，致使肠内毒素吸收并在血液中循环，从而引发痤疮和色素沉着等皮肤病。 2.用力排便会导致肛肠问题 经常排便用力，还会导致直肠炎、肛裂和痔疮。 3.可能诱发心脑血管疾病 对于患有高血压、冠心病和脑动脉硬化等老年病者，便秘可能诱发心脑血管疾病发作甚至危及生命。 此外，流行病学调查结果显示，长期的严重的便秘者易患结肠癌、乳腺癌和老年性痴呆。因此，积极防治便秘不容忽视。 如何预防便秘？ 患了便秘后不要忙着服用那些“排毒”、“净肠”的药物，也许它们的确能起到即服即排的效果，但是这些药物会产生依赖性即“泻药瘾”，一旦停服，便秘就又开始了。 1.合理饮食是关键 大多数人通过改善饮食结构及生活习惯可以防治便秘，应注意多食富含纤维素的食品如胡萝卜、白菜、波菜、韭菜、芹菜、红薯、黄豆以及粗粮和水果等。 要多喝水及其它饮料，多参加运动，尤其是腹肌训练可增加胃肠蠕动功能，对孕妇产后、年老体弱者更为重要。 2.培养良好的排便习惯 培养良好的排便习惯非常重要，不要抑制便意，应培养不论有无大便都定时规律地上厕所的排便习惯，使之逐渐形成条件反射。 3.不要随便滥用药物 便秘病人不能随便滥用药物，应在医生指导下正确使用。随便滥用泻药，会造成胃肠功能紊乱，加重便秘。 对于便秘和腹泻交替、短期内出现便秘并进行性加重或药物治疗无效以及伴有血便的患者，肠镜检查非常必要，以排除肠道器质性病变特别是肠道肿瘤所引起的继发性便秘。 *本文原作者江苏省人民医院 消化内科 孙为豪 主任医师，由微医整理编辑。未经授权不得转载。图片来源：123RF正版图库
健康资讯 2016-07-05阅读量1.4万
病请描述： 随着胆囊切除手术例数的增加，胆囊切除术后不良反应又称胆囊切除术后综合征也引起了广泛的关注。胆囊切除术后综合征以腹泻最为常见（报告为15%-40%），且持续时间长、难以治疗。它不但直接影响患者的生活质量，还导致结肠癌发病率的升高。所以，明确胆囊切除术后导致腹泻的相关原因具有重要的意义。胆囊切除术后出现腹泻的原因争议很大，可能与胆囊功能、胆汁成分、患者个体状态、神经内分泌等因素有关。 1、胆囊功能的影响 正常情况下，肝脏产生胆汁，存储于胆囊内，再经过胆囊对胆汁的浓缩，以便于在机体进食后分泌出足量胆汁成分，以消化食物中的脂肪组织。胆囊切除术后初期，由于肝内外胆管容积小(没有代偿性扩张)也无浓缩功能，排入肠道的胆汁处于稀释状态，无论从浓度还是从胆汁酸盐量方面说都不能满足脂肪消化的条件，故不能起到脂肪乳化的作用。在进食后(特别是脂肪饮食)，稀释状态下的胆汁酸盐排入肠道，使脂肪的消化及吸收不能得到完全进行，未被乳化的脂肪在肠腔积累，即可引起渗透性脂肪泻。胆囊切除术后3个月左右，在这一段时间内，胆总管会对胆囊的存储功能以胆管扩张的形式产生一定的代偿作用，胆总管替代了胆囊的部分功能，机体其它器官如胃肠道等对胆囊功能的缺失也逐渐适应，此时进食后胆管排出胆汁的浓度及胆汁酸盐的量均有所增加，脂肪的消化与吸收也较为充分，所以腹泻在这一段时间后会有所缓解。还有研究认为胆囊排空率与患者术后腹泻发生的相关性，认为以胆囊排空率45%为界限，术前测得胆囊排空率大于或等于45%的患者术后腹泻发生率相对较高，与此相反，术前胆囊排空率小于45%的患者术后腹泻的发生率相对较低，并存在明显差异性。术前胆囊排空率越高，所反映出的胆囊功能越好，切除胆囊后，其功能的突然缺失，使机体不能完全代偿，故术后腹泻率就相对较高。胆囊浓缩功能的丧失也是腹泻发生的原因之一，肝脏每天分泌800-1200ml胆汁，失去胆囊浓缩功能后，过多的水分进入肠道，引起腹泻。 2、胆汁成分的影响 由于胆汁酸盐吸收不良所导致的腹泻，占所有腹泻的30%-70%。有观点认为，胆囊切除术后的患者，一方面，胆汁的排放节律失调，使胆盐过多进入结肠，胆汁本身即有促使结肠蠕动加快的作用，从而使过多的水分快速通过结肠而出现水样便；再者，肠腔内的厌氧菌作用于排入结肠的胆盐，使之羟基化成双羟胆酸，后者不仅促进肠蠕动，还能抑制结肠对水分的吸收，加剧腹泻。有学者还认为，通过粪便丢失大量胆盐时也可引起腹泻。这一观点也被术后腹泻患者粪便中胆汁酸盐成分明显高于对照组这一事实所证明。 3、患者的个体状态 3.1 年龄 高龄患者胆囊切除术后腹泻的发生率远远低于中青年，分析其可能原因：一是年轻人相对老年人进食油腻性食物的量及频率较高。二是老年人由于机体各器官功能均有不同程度的衰退，胆囊功能在其衰退过程中，部分被胆管代偿，而中青年患者这种代偿功能较差，机体对胆囊功能的依赖性大，胆囊切除后伴随胆囊功能的丧失，进食含油性食物时，机体很难在短时间内释放足量胆盐，食物中的脂肪消化及吸收障碍，引起脂肪性腹泻。 3.2 体重指数 体重指数高的患者比体重指数低的患者在切除胆囊后发生腹泻的概率较高。产生这种现象的原因可归结于一下两方面。第一，肥胖状态会对机体胃肠道菌群产生过度生长的影响，从而使肥胖患者在胃肠菌群数量及组成等方面较正常患者均有不同程度改变；第二，肥胖者的机体对一些神经肽类如胆囊收缩素等的敏感性发生改变，进而对结肠的运动产生影响，在肠易激综合征患者中肥胖病人比例高这一现象也从同一角度阐述了肥胖对胆囊切除术后腹泻产生的影响。 3.3 精神因素 有学者认为，机体的焦虑状态对内分泌系统、胃肠道的功能等方面均能产生影响。激素分泌的紊乱，导致胃肠道功能的紊乱，从而引发腹泻的发生。在未行胆囊切除术的患者中，精神焦虑也是诱发腹泻为主型肠易激综合征的主要原因之一。 3.4 肠道菌群 切除胆囊后由于抗生素等药物的使用使肠道内菌群失调，除此之外胆汁酸盐在肠道的异常也会导致肠道内的菌群失调。一方面表现为有益菌的减少，如双歧杆菌、乳酸杆菌等；另一方面表现为有害机体的细菌增多，如大肠埃希菌、肠球菌等。细菌组成及数量上的改变引起腹泻的发生。从肠道菌群平衡的角度解释了胆囊切除术后发生腹泻的可能机制。 3.5 其它方面 目前认为术前腹泻、胃肠功能紊乱、性格缺陷、药物的影响、不洁饮食、高脂膳食等都可能是胆囊切除术后出现腹泻的原因。术前无腹泻的患者当中，小于45岁者，胆囊切除后出现腹泻的明显增多，且男性胆囊切除后较女性胆囊切除后出现腹泻的可能性大。建议年龄小于等于45周岁的男性，在行胆囊切除术后1周内进食低脂饮食，以避免腹泻的发生。 4、神经内分泌因素 目前已发现的脑肠肽约有 40 多种，多种与胆囊切除术后的腹泻相关，主要有 VIP、CCK、5-HT 等。 5、小结 胆囊切除术后注意调整饮食结构，鼓励患者进食清淡饮食，保持良好的饮食习惯；调理好个人情绪，预防菌群失调以减少腹泻，必要时用消胆胺、考来替泊等药物治疗。 本文引自冯其贞、李建军：胆囊切除术后腹泻相关原因研究进展。
赵刚 2016-06-13阅读量7949
病请描述： 甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤，也是最常见的内分泌恶性肿瘤。过去30年来世界各地的甲状腺癌发病率约增加了2.4倍，1992年-2010年全球甲状腺癌发病率年均增长5.3%。2012年全球男性甲状腺癌的年龄标准化发病率为1.9/10万,比2008年增长了26%，而女性甲状腺癌年龄标准化发病率为6.1/10万，比2008年增长了29.8%。在我国，甲状腺癌已成为女性最常见恶性肿瘤第9位。 手术是甲状腺癌的首选治疗方法，100余年前以甲状腺手术获得诺贝尔医学奖的Kocher开创的颈前领式切口手术仍是目前临床应用最广泛的术式，但该术式会在颈部遗留长短不一的瘢痕，影响颈部美容，爱美或需保守疾病隐私的患者难以接受，在保证手术彻底性和安全性的前提下，全腔镜微创颈部无瘢痕甲状腺手术也成了患者和医生更高的追求。 然而由于颈部缺乏自然腔隙，颈部无瘢痕完全腔镜甲状腺手术对手术医师的操作技巧提出了更高的要求。目前甲状腺微创手术适应证的界定仍然存在争议，一般限于良性的单侧甲状腺病例。虽然甲状腺手术后复发的病例并不罕见，但是由于首次手术后导致的局部粘连、解剖层次消失、纤细的喉返神经暴露保护困难、以及物理性和血供性甲状旁腺保护困难，甚至改变喉返神经及甲状旁腺的解剖部位，甲状腺二次手术难度非常大，术后并发喉返神经损伤及甲状旁腺功能减低可能性明显增高。因此以往有颈部手术史及术后复发二次手术者，被视为腔镜甲状腺手术的禁忌症。 近年来，邱伟华医生团队在开展腹腔镜下标准胃癌D2根治、特殊肝段切除、半肝切除、全腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除、全腹腔镜下结直肠癌根治等多种高难度术式的基础上，进一步开展了颈部无瘢痕全腔镜甲状腺手术和3D立体腔镜甲状腺手术。随着甲状腺疾病发病率的上升及需要二次手术患者的增多，在大量腔镜甲状腺手术经验的积累下，邱伟华医生团队大胆开展了复发性甲状腺癌全腔镜微创颈部无瘢痕二次手术。 患者，女性，33岁，体检发现甲状腺结节，超声见：甲状腺术后，参与甲状腺弥漫性病变，右甲肿块4.6*6.3毫米，呈垂直位生长，边界欠情，内部见点状强回声，拟US-TI-RADS 4A；细针穿刺提示为右甲乳头状癌。虽然患者2015年10月曾行腔镜下左甲次全切除术，但是根据患者的年龄、病情、体型和美容需求，尤其本次甲状腺癌复发于右侧，和患者充分沟通后决定进行复发性甲状腺癌全腔镜颈部无瘢痕根治术。 3月28日，邱伟华主任医师和吴庆华副主任医师在瑞金医院北院完成了该例全腔镜甲状腺癌根治术。由于第一次手术采用了胸乳入路，为尽量减少疤痕影响，二次手术采用经乳晕入路，沿患者双侧乳晕切开1个直径1厘米和2个直径0.5厘米的3个小切口，分别放置Trocar，通过超声刀钝性分离沿皮下游离至颈部颈阔肌下，并采用6mmHg的低压CO2建立操作空间。进入甲状腺区域后，局部粘连确实较为严重，尤其在颈前肌群（胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌肌肌和肩胛舌骨肌）和气管前方，致密粘连，没有任何解剖层次。因此直接于颈阔肌深面，分离到甲状软骨下方，以甲状软骨下方气管起始部为解剖标志，找到颈白线中线，通过钝锐分离结合，以钝性分离为主，先分离粘连轻部位、后分离粘连重部位，由浅入深，逐步分离出气管，游离出颈前肌群后，通过邱伟华医生自制的针型拉钩向侧方悬吊牵引，充分完整地探查并保护大小仅2毫米的甲状旁腺，同时从甲状腺下极全程暴露出直径<1毫米的右侧喉返神经直至其入喉处，从而完整地根治性切除了左甲状腺全部腺体，并进一步沿纤细的喉返神经，廓清了右侧VI区**组淋巴结，手术仅耗时2小时，出血量小于20毫升。术后3个小切口采用胶水关闭，进一步减少了术后疤痕形成，达到更好的美容效果。 腔镜二次甲状腺手术的操作技巧和手术方式是手术成功和减少并发症和再次复发的关键因素。术前全面病变与周围组织粘连评估、声带和喉返神经功能评估、甲状旁腺功能评估等非常重要。术前必须通过超声或者CT了解甲状腺的位置及病变，特别是根据脂肪线模糊程度了解甲状腺与周围组织的粘连程度，制定详细的入路选择和风险控制预案。精确的术前评估、精准的手术规划和精细的术中操作，是复发性甲状腺癌全腔镜二次根治术成功的关键因素。
邱伟华 2016-04-04阅读量1.0万
病请描述： 大肠癌的病因尚不明确，目前得到广泛认可的是大肠癌的发生是多种因素综合作用的结果。与大肠癌的发生相关的因素分为以下几大类。 饮食：饮食是引起大肠癌的最重要的因素之一。 高蛋白、高脂肪饮食：从大肠癌发病率观察可以明显的发现，大肠癌与人们的生活水平有密切关联。发达地区大肠癌的发生率明显较非发达地区来的高。未消化的蛋白质和脂肪进入结肠后，在结肠内细菌的分解作用下生成大量的致癌物质，进而导致结直肠癌的发生。 低纤维素饮食：高纤维素饮食会降低大肠癌发病率。因为食物中纤维素增多使大便量多对致癌物质起到稀释作用，并刺激肠壁促进肠蠕动，减少有害物质吸收的时间及机会。如果长期低纤维素饮食，也会使发生结直肠癌的概率大大增加。 腌制食品：蔬菜腌制后，其所含的维生素损失较多，维生素C几乎全部损失。腌制食物在腌制过程中，常被微生物污染，容易诱发肠道病变。蔬菜中的硝酸盐可被微生物还原成亚硝酸盐，亚硝酸盐在人体内遇到胺类物质时，可生成亚硝胺。亚硝胺是一种致癌物质，故常食腌制品容易致癌。 烘烤、油炸、烟熏食品：因为油脂反复高温加热后，其中的不饱和脂肪酸经高温加热后所产生的聚合物—二聚体、三聚体，毒性较强。大部分油炸、烤制食品，尤其是炸薯条中含有高浓度的丙烯酰胺，是一种致癌物质。而且高温烹饪的鱼及肉的裂解产物会产生诸如二甲基肼等诱发大鼠大肠的诱变剂和致癌剂。 食物中缺乏人体必需的微量元素：微量元素铜、锌、铁、硒、钾、钼、钙均具有预防结肠癌的作用，其中铜、锌、铁、硒被认为是具有抗癌作用的必需微量元素。饮食微量元素摄取量影响结直肠癌的发病风险,增加铜、锌、铁和硒的摄取可预防结直肠癌的发生,而磷的过量摄取是直肠癌发病的危险因素。 年龄：大肠癌是一种老年病，80%以上的大肠癌发生年龄大于50岁的中老年人，而且年龄越高，发生大肠癌的风险越大。所以，人口的老龄化可能是目前大肠癌发病率升高的一种重要原因。 肠癌家族史：目前有大量的研究证明：如一人得了大肠癌，他的直系亲属（父母、子女、兄弟姐妹）得结直肠癌的概率是正常人群的2-3倍。很多大肠癌的病人呈现为家族后代的群发性。特别有是一种叫家族腺瘤性息肉病的疾病，它是一种常染色体显性遗传病，常在青春发育期出现，他的初始表现为大肠内广泛多发的息肉，如不治疗，最终都发展为肠癌。患者的后代有50%的概率遗传此病，一旦发生此病，将100%发生癌变。 肠道疾病：结肠息肉与大肠癌的发生密切相关，绝大多数大肠癌都是由息肉演变而来的。但是并非所有的结肠息肉都会发生癌变，只有腺瘤性息肉容易发生癌变，炎性息肉和增生性息肉一般不会发生癌变。溃疡性结肠炎和结肠血吸虫病等疾病与大肠癌的发生密切相关。一个可能的原因是慢性炎症对肠道的反复刺激诱发肠道粘膜癌变。另一发病机制为机体组织在反复的损伤及修复过程中，增生的细胞发生了突变，进而演变成了肿瘤细胞。 吸烟：烟草在燃烧的过程中会产生大量的致癌物质，会增加包括肺癌和大肠癌在内的多种恶性肿瘤的发生率。曾经吸烟会增加结直肠癌的风险。与从不吸烟者相比，至少20年的吸烟史会使结直肠癌的风险增加26%；每天吸烟超过20 g烟草会使结直肠癌风险增加30%；吸烟超过30年或每天的烟草量超过20 g，会使结直肠癌的风险增加48%。由此可见，吸烟会增加结直肠癌的风险，尽早戒烟对防治结直肠癌有利。 饮酒：我国学者有地区调查提示酗酒与肠癌发生有一定关联，但并不明确。国外的报道也未证实饮酒与大肠癌有关。
傅传刚 2016-03-10阅读量9637
病请描述： 外科是主要通过手术来治疗疾病的医学学科，手术在治疗疾病的同时，必然也会造成一定的创伤。尽量减少手术带来的创伤，是外科医师一直以来追求的目标。微创理念并不仅仅是缩小切口，而是要努力保持患者最佳的内环境稳定状态,以最小的组织器官创伤,最轻的全身炎症反应,最理想的瘢痕愈合,达到最好的医疗效果。 甲状腺是人体中发病率最高的内分泌腺体，病种复杂，且多发于中、青年女性。由于甲状腺所处的位置特殊，位于颈部正前方，传统的甲状腺手术会在颈部留下长约5-10厘米的手术疤痕，虽然近年来前多借鉴整形美容手术的缝合方式，但是受到病人皮肤素质、局部炎症反应等个体差异因素，仍然不可避免在颈部留下疤痕。通过借鉴微创外科，采用与传统手术不同的路径和方法，在保证或优于传统手术疗效的前提下，将颈部的切口缩小下移、隐藏到胸部等身体隐蔽部位，而颈部看不到手术疤痕。 1996年美国学者Gagner首先进行了腔镜经颈部入路甲状旁腺手术，1998年Shimizu进行了经锁骨下入路甲状腺手术。然而由于颈部缺乏自然腔隙，因此颈部无瘢痕完全腔镜甲状腺手术对手术医师的操作技巧提出了更高的要求。 近年来，邱伟华医生团队现已开展包括：全腹腔镜下标准胃癌根治、D2淋巴结清扫、肝门淋巴结清扫、特殊肝段切除、半肝切除、全腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除、全腹腔镜下胃癌根治、腔镜辅助下胃癌根治、全腹腔镜下结直肠癌根治、全腹腔镜下脾脏切除等多种高难度术式，在此基础上，邱伟华医师团队进一步开展了颈部无瘢痕完全腔镜甲状腺手术，将腔镜微创手术技术融入甲状腺手术中，现在就简要给大家介绍一下微创甲状腺手术的一些相关情况。 一、切口的选择和操作空间的建立 颈部无瘢痕完全腔镜甲状腺手术的切口位置和入路选择较多，目前应用较多的主要包括颈部入路、胸壁入路、乳晕入路、腋窝入路和下颌下入路等。各种入路方式都有其优缺点和适用范围，也与手术医师的操作经验密切相关。 二、完全腔镜甲状腺手术的适应证和手术方式的取舍 目前甲状腺微创手术适应证的界定仍然存在争议，首选术前检查结果提示良性病变可能的单侧甲状腺病例。目前甲状腺部分切除、腺叶切除、次全切除、全切术，都能通过完全腔镜技术完成。即使对于5-175px的较大的甲状腺病变，仍然能够通过微创手术进行切除。 随着近年来的技术进步，甲状腺癌不再是完全腔镜甲状腺微创手术的禁忌，早期无局部浸润或者淋巴转移的病例都可以通过微创的手段进行治疗。对于颈侧区淋巴结清扫的成功完成，使伴局部浸润或淋巴结转移的晚期甲状腺恶性肿瘤，也能成功通过完全腔镜技术进行功能性颈清手术。 目前比较明确的微创甲状腺切除的禁忌证是：肿块直径>8 cm、甲状腺炎、既往颈部手术史或放疗史、重度肥胖等。随着技术的不断提高，这些目前看来是绝对禁忌的指征也许不会再是限制微创甲状腺切除的病例。 三、甲状腺微创手术和传统手术的比较 与传统手术方式相比，甲状腺微创手术可以使颈部无瘢痕或，手术的美容效果较好。考虑到甲状腺疾病的高发人群主要是中青年女性，疤痕的存在往往给患者心理上带来巨大的创伤，影响到患者术后的正常社会交往活动。医学发展到现在，越来越关注疾病的治疗对人的心理、社会因素的影响，从这个角度讲，甲状腺微创手术的出现，对患者的心理无疑有巨大的好处。至于实际组织创伤，改良的甲状腺切除术在组织的分离范围，对正常组织的损伤程度上，都明显低于传统的甲状腺手术。 甲状腺微创手术也有其弊端，为了缩小切口、隐藏切口，微创甲状腺手术往往存在手术过程辅杂，手术时间长，对高新医疗设备、特殊手术器材依赖程度高，手术费用高的缺点，而且对手术主刀医生、助手都提出了更高的要求，术者必须有清楚的解剖学基础，娴熟的手术技巧和应付术中意外的能力。 至于手术并发症的问题，就目前已有的报道来看，微创手术在喉返、喉上、甲状旁腺损伤这些问题上，与传统的甲状腺手术相比，并没有明显的差别。有部分报道甚至更低，可能得益于内镜的放大作用以及神经识别系统、超声刀等高新技术的应用。 四、手术方式的选择 采用哪种手段对患者进行治疗，既取决于医生自身的技术水平，也与患者的实际情况相关，不同的人有不同的着衣习惯，对手术的美容效果也有不同的要求，不同的疾病，手术的预后差异也可以很大，经济条件的差异也影响着患者的手术方式的选择，对于不同的患者，在手术方式的选择上，都要做到个体化，具体化，以期在不影响治疗效果的前提下，给患者带来最满意的结果。 五、展望 微创是目前外科的发展方向，由于甲状腺位置，对美容效果的追求成为甲状腺微创手术的重要推动力之一，新的内镜技术的不断进步，新的技术和设备都可以移植到甲状腺手术中来，可以给患者带来更多的利益。邱伟华医生团队在大量腔镜手术经验和每年数百例甲状腺手术经验的基础上，开展了颈部无瘢痕完全腔镜甲状腺手术，相较传统手术，损伤小、恢复快、获得了满意疗效。
邱伟华 2016-02-06阅读量1.4万
病请描述： 上海市同济医院普外科主任、肝胆胰外科教授施宝民，二十多年来不断探索，尤其在肝胆胰脾外科的基础和临床研究方面成绩斐然，对于肝癌、胆管癌、胰腺肿瘤的根治性切除术、复杂的肝内外胆管结石、门静脉高压症的外科治疗和腹腔镜微创外科技术有较深入研究。 无影灯下，施宝民一双巧手精工细雕，上下翻飞，这双手不仅要稳准狠地切下肿瘤，更要小心翼翼地呵护着邻近的脏器。“外科学本就是用一种创伤治疗另一种创伤，如何把治疗创伤降到最低，达到治疗疾病的目的？要在精准切除病灶局部的同时，最大限度地保留脏器功能。”施宝民说。 上海市同济医院普外科主任、肝胆胰外科教授施宝民，20多年来不断探索，尤其在肝胆胰脾外科的基础和临床研究方面成绩斐然。对于肝癌、胆管癌、胰腺肿瘤的根治性切除术、复杂的肝内外胆管结石、门静脉高压症的外科治疗和腹腔镜微创外科技术有较深入研究。 在不断的积累中，他也在思考着未来外科手术的发展趋势。他说，“外科的宗旨就是以最小的代价换取疾病的治疗。外科的发展是一个从小到大又到准的发展过程，最开始是局部切除，后来发展为扩大根治手术，可是又发现扩大根治手术并没有改变预后，反而增加了并发症。因此近年来，医学界推崇保留脏器功能的精准切除手术。精准切除、微创手术将是未来外科学的发展方向。” 反复手术的难题 对外科医生来说，在胆管结石的众多亚型中，肝内胆管结石是最为棘手的。 施宝民解释说，“肝内胆管结石有三高，高残石率、高复发率、高再次手术率。肝脏就像一棵大树，肝内胆管就像是一根根树枝，某些胆管里出现结石，进行取石手术后，很难一次性取净。过一段时间终末支胆管的结石又会增多，下移到大胆管，再次引起梗阻感染。肝内胆管结石病人反复发作最后发生胆汁性肝硬化、门静脉高压症，由于粘连和出血，往往无法达到手术部位，而使得手术不得不终止。” 这究竟是一种什么病呢？肝内胆管结石是指左右肝管汇合部以上各分支胆管内的结石，可弥漫存在于肝内胆管系统，也可发生在某肝叶或肝段的胆管内，且左叶明显多于右叶。患者症状一般不典型，在病程的间歇期多无症状，或仅表现为右上腹部轻度不适；在急性期则可出现急性化脓性胆管炎的症状（黄疸、畏寒、发热等）。此病可引起严重并发症，主要病理改变是胆道梗阻和感染，重症肝胆管炎常伴有严重的肝细胞损害，甚至导致大片的肝细胞坏死，成为良性胆道疾病死亡的主要原因。长期炎症刺激会导致癌变，形成肝脏的胆管细胞癌。晚期病人会因重度肝硬化而导致肝功能衰竭，最终需要进行肝移植。 肝内胆管结石的发病原因与胆道的细菌感染、寄生虫感染及胆汁滞留有关。此外，胆汁中的黏蛋白、酸性粘多糖、免疫球蛋白等大分子物质，炎性渗出物，脱落的上皮细胞、细菌、寄生虫、胆汁中的金属离子等，均参与结石的形成。还有的患者先天肝管引流不畅，造成胆汁潴留，易感染。 十几年来，外科学家们创用了联合肝段切除的方法，将隐藏在肝内胆管的结石连同部分肝脏一起去除。如果结石仍有残留，还可以经内镜胆道取石手术将残余结石取出。 曾有一位患者30岁时患上了肝内外广泛胆管结石，在20年中先后进行了10次手术，出现了严重的胆道梗阻和感染等并发症，命悬一线。面对这样一个重症患者，施宝民打破手术禁区，为他进行两次手术，先解决胆道梗阻问题，休养一段时间后又进行联合肝段的精准肝切除手术，终于获得了相对较好的效果。 一般情况下，腹部经过一次手术后，腹腔内往往发生粘连，导致脏器移位、解剖困难，再次手术难度加大。因此，以往对于历经腹部多次手术的病人，不论是患者还是医生，基本选择放弃。如今随着医疗技术的进步，以往手术次数不再是手术的绝对禁忌证。而对于那些良性肿瘤或者相对低度恶性肿瘤多次复发者，再次手术切除，甚至减瘤术，在保证生活质量的前提下，仍然可以获得较好的效果。 施宝民曾开展过数例历经多次手术的疑难病例。曾有一位80岁的老太太，曾先后进行过13次手术。20年前曾因为硫酸腐蚀胃部在外院行全胃切除、结肠代胃术，由于手术不顺利，发生了多发肠瘘，气胸、食管瘘等，先后进行腹部及胸部大小手术达11次，给病人造成极大伤害，对手术有极大恐惧感。2013年初，老太太突发腹痛被诊断为胆囊结石并急性胆囊炎，在外院实施胆囊切除术，术后切口不愈合，1个月后才好转。术后4个月，腹痛再次发作，来到同济医院普外科肝胆胰病区就诊，经过检查诊断为胆总管结石并胆管炎。如果不做手术，病人只能坐等病情恶化。在病人及家属的强烈请求下，施宝民和他的团队再次予以手术，手术顺利，术后恢复好。 施宝民说，“以往国外报道腹部手术次数最多的达60余次，主要是反复的肠粘连肠梗阻手术。国内有些专家报道肝内外胆管结石的病人手术高达12次之多。无论手术次数多少，都不是主要目的。关键是在具有可行性的情况下，一刀下去，能解决全部或者部分问题，提高生存或生活质量。” 胰腺手术保留脏器 作为人体最重要的器官之一，胰腺由于位于腹腔的最深面，一旦长了肿瘤，往往早期不易被发现。手术切除率很低，甚至曾经小于20%。即便切除之后，也比较容易复发转移，属于治疗效果最差的肿瘤之一，所以常被称为“癌中之王”，大部分人“谈胰色变”。 在施宝民看来，随着健康意识的普及以及医疗技术的进步，很多早期的胰腺肿瘤能够被发现。患者无需“谈胰色变”，只要早发现早治疗，绝大部分都可以得到满意效果。 他说，超声是首选的检查方法，经验丰富的医生可以发现5毫米左右的胰腺囊肿，CT、磁共振、选择性血管造影等影像学检查都能够发现1厘米甚至以下的肿瘤。还有内镜下的超声，即通过胃镜做胰腺的超声检查，不仅可以发现细微的病灶，还可以在超声引导下，做肿块的穿刺活检，用于定性诊断。这种情况下发现的肿瘤，绝大部分都能够切除，而且如此早期的肿瘤切除之后，预后会大大改善。 除了发现得更早、切除率更高，更重要的是胰腺肿瘤切除也更加精准了。施宝民就十分擅长保留脏器功能的胰腺肿瘤局部切除手术。他说，以往胰头部肿瘤即便是良性病变，也一定要做胰头十二指肠切除术，需要切除胆囊、胆总管、十二指肠、胃远端、胰头、近端部分小肠，是腹部外科传统手术里最大的手术，而目前可以做单纯胰头的切除。 中段胰腺的肿瘤，以往要做创伤更大的合并脾脏切除的胰体尾切除，现在则可以仅作中段肿瘤的切除。胰腺良性的内分泌肿瘤，都可以做局部切除。这样既切除了病变，又保留了胰腺组织，以最小的代价换来肿瘤的切除。这种方法，医学上称之为保留脏器功能的胰腺肿瘤局部切除术。也是近十年才被逐渐重视的较新的外科理念和技术。 另外一个巨大进展就是微创外科技术。目前腹腔镜外科技术已经比较成熟地应用在肝胆胰外科领域。在腹部打上三四个小孔，就可以把病变切除。目前同济医院普外科也开展了经脐单孔腹腔镜手术，比如胆囊切除术、阑尾切除术等。目前95%以上的胆囊切除都可以在腹腔镜下完成。胰腺的腹腔镜微创手术也可以做到肿瘤局部切除、保留脾脏的胰体尾部切除、较大的胰十二指肠切除术等。切口小、痛苦轻，恢复快，第二天就可以下床活动，很多人术后3至5天就可以出院。手术机器人的应用也使得微创胰腺外科进入了一个新的时代。 精准切除部分脾脏 外科手术主要是切除病灶以治疗疾病，但有时候为了完整切除病灶不得不切除过多的正常组织甚至邻近器官。施宝民说，切除病灶和保留脏器功能有时候是一对矛盾，但随着医疗技术的发展，在许多良性病变的外科治疗中，这一矛盾正逐步得到解决。精准的肝脏和脾脏的段切除术就是典型例子。 曾有一名20多岁的大学生，一次体检发现脾脏巨大囊肿，约10厘米×12厘米大小。前往多家大型综合医院就诊，被诊断为脾囊肿，并被告知需要进行全脾切除手术。因病人年纪较轻，不想切除脾脏。最后到某三甲医院，诊断为先天性畸胎瘤，并认为有可能不是脾脏来源。医生为他施行囊肿穿刺引流术，引流效果并不理想，囊肿依然存在，而且出现了发热等症状。病人四处辗转，慕名找到施宝民，经过仔细甄别，确定病人是脾脏囊肿。囊肿位于脾脏上极，原有12厘米大小，穿刺后有所减小，但囊壁较厚，脾脏下极尚有部分可以保留。 于是，施宝民带领手术团队，为患者实施了精准脾脏部分切除术，完整地切除了囊肿及小部分脾脏，术中病理冰冻切片诊断为良性囊肿，成功保留了下极脾脏约7厘米×6厘米大小。手术顺利，出血极少，术后恢复良好，无任何并发症。2月后病人复查，彩色多普勒超声显示剩余脾脏动静脉通畅，脾脏血运良好。 施宝民说，以往由于人们认为脾脏没有特别功能，是人体可有可无的器官，一旦发生病变，基本上都是切除；同时由于脾脏富含血液，甚至像豆腐一样质脆，非常容易破裂出血，不易缝合，部分切除之后极易发生再出血，不得不二次手术切除。所以，以往对于脾脏病变以及脾脏破裂等情况，绝大部分病例都实施全脾脏切除术。但随着人们对脾脏功能认识的加深，发现脾脏在免疫调节等方面具有强大功能，切除脾脏的儿童往往日后容易发生凶险性感染，甚至会危及生命，称之为脾切除术后凶险性感染。人既然有这个器官，那这个器官必然有其功能，因此近10年以来保留脾脏的理念得以推广。 以往胃癌、结肠癌、胰体尾肿瘤常常合并脾脏切除，临床现已经不再提倡，除非以上器官的肿瘤侵及脾门及脾脏，为了达到根治切除的目的，必须合并脾脏切除。肝脾疾病的精准切除术是肝胆外科近年来的一大进展，尤其是脾脏的精准部分切除术或又称脾段切除术，目前只在国内少数大型医院开展。 腹部巨大肿瘤切除 作为一名外科主任，施宝民经常参与危重病人的会诊、抢救，对于每一个病人，只要有一线生机，他都选择不放弃。 有一天，同济医院急诊科收治一名急性呼吸窘迫的病人，素有哮喘，但并未坚持用药。此次突然加重，才急来就诊。接诊医生发现病人极度呼吸困难，缺氧紫绀明显，双肺布满哮鸣音。腹部体检更是令人大吃一惊。患者腹部被一个足球大小的肿物明显隆起，腹部皮肤被巨大肿瘤顶压得透亮。急诊科各位医师迅速组织抢救，几个小时以后，紫绀缓解、呼吸困难减轻。 CT检查提示腹腔内一个直径20多厘米的巨大肿瘤。施宝民会诊后，发现肿瘤自腹膜后长出，占据腹腔内2/3空间。考虑病人肿瘤巨大，腹部压迫明显，呼吸严重困难，又加上病人有哮喘病，更是雪上加霜。但是，如果不做处理，病人生还可能极小，呼吸衰竭随时就有生命危险。施宝民仔细分析影像结果，发现尽管肿瘤巨大，还是有切除可能。经过长达两周的营养支持、抗炎、扩管、平喘、持续监护，患者情况明显好转。 在家属的强烈请求下，报医院重大手术批准后，施宝民准备接受挑战，尽力一搏。手术采用上腹部长达40厘米的人字形切口。切开皮肤，由于张力较大腹壁像爆裂的西瓜一样自然裂开，尽管早有预料，还是不免让他倒抽一口冷气。腹腔内肿瘤直径达20多厘米，肿瘤侵犯胆道、肝门，与胰头粘连，并压迫、包绕于腹主动脉、右肾动静脉、左肾静脉、下腔静脉，虽位于后腹膜，但已经突出于腹壁以外，手术困难极大。经过6个小时的顽强奋战，终于完整切除肿瘤。其中没有发生任何副损伤，没有出现惊心动魄的大出血，以最小的代价安全切除了病灶。患者渡过了呼吸衰竭、心衰等一道道难关，最终未发生任何并发症，顺利恢复，切口愈合良好，术后12天治愈出院。 早年曾留学于德法的施宝民，对于国内的医疗问题也有着自己的思考，“现在国内的医院在医疗器械、临床病例上，可能与国际水平差距不大，但是我们在治病的理念上仍然有一定差距。欧美国家有的教授就建议，你们中国病人多，医生临床技能和敬业精神都非常好，但除了治病之外，其他因素考虑得太多，比如费用问题、科室临床考核指标等等。如同中国经济一样，你们应该放慢脚步，不能光讲究数量；不管治疗多少病人，每一个病例都要精细，要以高成功率来考核工作，而不是单纯地依据做了多少手术，看了多少病人。” 医者的身体 站功 憋功 睡功 每天早晨5点50分，晨曦初露的时候，施宝民就已经起床了，他通常步行或者骑自行车7点一刻到医院，7点半开始查房，8点交接班，开始一天忙碌的工作。 每周除了周一门诊外，施宝民其余时间都在忙于手术，管理病人、病例讨论、学术研究及指导研究生等。有时候一天多则五六台手术，少则两三台，常常要忙到晚上八九点。周末如果不是在外地出差，每周日他一定要去医院查房。“我就像张雨生的《大海》歌里唱的一样，一天到晚就像鱼儿不停游，经常一天中静下来喝一杯水的时间都没有。” 身为山东人的施宝民身上透露着一种山东汉子的质朴和热情，他说，病是吃出来的——要节制饮食，祸是说出来的——不乱谈是非，烦恼是想出来的——要平心静气、清心寡欲，健康是走出来的——要保持适当运动。 首先，要有一个良好的生活习惯，作为一个外科医生，要有三功——站功，憋功和睡功。要善于抓住一切机会休息，随时在哪里都能睡，有时在手术室地板上也能睡着。 其次，要保持一个良好的心态。施宝民说，“什么是人才，首先是一个有健全人格的人，掌握了一定技能，其次才成为才。不光要有技能，有一个开放、感恩的心态，遇到不如意的事情不要怨天尤人，这样容易与周围摩擦。如果你无法改变环境，那就积极改变自己的心态。在工作方面，一个座右铭是：做一台手术，出一个精品，交一个朋友。”精心地对待每一名病患，竭尽全力做到一丝不苟。 提问 保胆还是去胆？ 身体周刊：近年胆囊结石和胆囊息肉发病率逐年增加，现在有些医疗机构打出“保胆取石”“保胆取息肉”等多种宣传，很多病人非常纠结，究竟是保胆还是去胆？ 施宝民：对于胆囊结石和胆囊息肉，有的患者合并胆囊炎，有明显症状，非常痛苦；有的患者胆囊功能良好，无任何不适。有些胆囊病变的病人，又想治病，又想保胆，非常纠结。其实，不必烦恼，只要按医疗原则来处理。 胆囊结石比胆囊息肉更常见，胆囊结石处理原则是： 无任何症状，尤其是年轻患者（35岁以下），胆囊功能良好，可以随访观察，每3-6个月复查B超。 虽无症状，但结石大于2.5厘米，胆囊壁增厚，有时合并钙化，年龄大于50岁以上，可考虑预防性切除胆囊。 有症状即合并胆囊炎，一般为非特异性消化系统症状，如消化不良，上腹撑胀，厌油腻、脂肪，进餐或饮酒后加重；如结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管，则会引起急性胆囊炎的症状：右上腹剧烈疼痛、恶心、呕吐、发热及黄疸等。平时虽然没有感觉，但有引起急性胰腺炎者。这些情况均需要手术治疗。 胆囊无功能者，保守治疗无效，须做胆囊切除术。判断胆囊功能可以通过超声检查。 胆囊有功能者，可以试行保守疗法，各类溶石利胆药物均有一定效果，但治愈率较低，结石残留较常见，5年内复发率常达50％以上。 保留胆囊，单纯取出结石，仅适用于特别年轻者，30岁以下，胆囊功能良好且有症状者。但是取石之后，许多病人几年后再次复发，而最终行胆囊切除术。 胆囊息肉样病变发病率约5%，男多于女，分为非肿瘤性与肿瘤性两类，后者又分为良性与恶性。非肿瘤病变中以胆固醇息肉最多见，其次为炎症性息肉、腺瘤样增生、腺肌瘤等。肿瘤性息肉中良性以腺瘤和良性间叶组织肿瘤为主， 恶性即胆囊癌。 处理原则是：直径小于1.0厘米多发、带蒂、不合并结石的胆囊息肉样病变可暂不手术，但需要定期随访；直径虽小于1.0厘米，单发、广基、合并结石者可考虑手术，无结石又无症状，但随访发现有增大趋势者，亦应积极手术治疗；直径大于1.0厘米，单发、广基、合并结石，年龄大于50岁的胆囊壁有增厚者，原则上应手术治疗，并作组织病理学检查。 对于良性息肉，一些学者为保留胆囊的功能而提出采用仅切除息肉而保留功能正常胆囊的治疗方法，目前还未得到普遍认可。 身体周刊：那么到底哪些情况下可以保胆呢？ 施宝民：有一些临床中心报道了保胆的可行性。保胆的前提是胆囊功能良好。如果保留一个没有功能的胆囊，不但没有好处，还有引起急性胆囊炎、急性胰腺炎、胆囊癌的坏处。 如何判断胆囊功能好坏？一是平时的症状，如果饮食正常下无任何不适，或者是饱餐、高脂餐后，没有不舒服或者腹痛；二是B超检查，空腹测量胆囊体积，进食高脂餐后40分钟再测胆囊，如果胆囊体积缩小50%以上，说明胆囊收缩功能良好；三是B超检查胆囊壁光滑，壁厚小于3毫米。 保胆的第二个前提是：保胆后不会复发或引起其他病变。基底宽大的息肉，保胆切除有时不完全，容易导致复发或者癌变；切除部分胆囊壁再次缝合，胆囊形态和收缩功能受到影响，再发胆囊结石和胆囊炎的可能性也增加了。胆囊腺肌病是一种癌前病变，不宜保胆。 有些医院做了保胆手术，报道的复发率并没有几十年前国外研究的那么高，其中主要原因是做了一些无症状的胆囊结石，而这些病人原则上观察无需特别治疗，他们虽然有结石，但可能一辈子都不发生胆囊炎。 我们在临床上也经常碰上在外院做了保胆手术，出现胆囊内血肿、结石复发、无法缓解的胆囊炎、右上腹胀痛不适等术前症状仍然存在等情况，不得不进行了二次胆囊切除术。 所以保胆还是去胆不用纠结，首先看胆囊结石或者息肉需不需要处理，不需要处理就不存在这个问题，定期观察就行。其次，如果需要处理的结石或者息肉，要看胆囊功能是不是正常，如果胆囊功能正常，胆囊炎症不明显，对于年轻病人还是可以试行做保胆手术的，但前提是要有复发切除胆囊的思想等各种准备。
施宝民 2015-04-24阅读量1.5万
病请描述： 1、外科治疗的目的 PLG 的外科治疗一是消除有症状的PLG病变、慢性胆囊炎和胆囊结石；二是早期发现胆囊癌或预防癌变。目前认为有癌变倾向的PLG如下： ①胆囊腺瘤：其恶变已被国内外许多研究所证实，癌变率高达2O ～3O％。 ②腺肌病：以形成罗阿(RA)窦为特征，周围纤维平滑肌增生。RA窦内常有淤胆和小结石，伴发胆囊癌及发生于RA窦的胆囊癌不乏报道，所以胆囊腺肌病也是一种癌前病变。 ③腺瘤样增生：是一种增生性病变，以上皮及间质细胞活跃增生形成腺腔样结构为特征，其上皮可发生不典型增生，有潜在恶变可能。 ④ 肿瘤危险性因素：单发、直径>10mm、广基或蒂粗大、病变近期内增长、年龄>5O岁、合并结石应列为肿瘤高危患者。 2、存在问题及对策 国内外对于该病手术指征、手术时机和方法有不同观点。既有激进派主张早期切除胆囊者，因切除了功能正常的胆囊，导致术后右半结肠癌发病率增加2倍甚至1O倍以上；又有保守者延误了最佳手术时机，使良性者发生恶变。 实际上，外科手术原则应基于以下两点：①良性病变解除临床症状；②早期发现恶性病变或防止恶变倾向。对于PLG患者应采取个体化治疗，主要从以下方面考虑：① 息肉大小5mm者多为良性，>10mm 者恶性可能性大。直径1O～13mm倾向于腺瘤．>13mm考虑胆囊癌可能，尤其年龄>50岁者。② 形状：乳头状多为良性，不规则状多为恶性。蒂细长明显者良性可能性大；粗大广基者恶性可能性大。⑧数目：多发者常为胆固醇息肉，单发者常为腺瘤或癌。④部位：体部恶性的息肉易浸润肝脏，应采取积极态度治疗。⑤症状：有症状者考虑手术治疗。 3、手术指征 激进派强调PLG均有恶性可能，一经发现均应切除，尽管可能导致右半结肠癌发病率增加。有学者认为息肉直径>10mm、单个、年龄>6O岁应高度怀疑胆囊癌，均应及时手术。另有学者提出，>6O岁、有胆石共存、直径>10mm的单个病变，即使无症状也应作胆囊切除。还有人认为凡直径>10mm的息肉均应手术。也有学者指出，凡无蒂PLG．即使直径<10mm也应立即切除；而有蒂PLG，则可掌握直径>10mm 时施行手术。 手术指征为：① 息肉直径>10mm，单发或多发；② 年龄>5O岁；③ 合并胆囊结石；④ 在观察随访中有疑问或患者思想顾虑过重而坚决手术；⑤ 息肉直径>15mm应视为绝对手术指征；⑥ 若息肉直径<10mm。应3～6个月定期行B超复查。若直径增大、出现临床症状或症状加重，应尽早手术。⑦合并急慢性胆囊炎或具有胆道出血，胰腺炎，黄疸史者。 此外，对随访观察者应注意：①PLG直径<5mm，多发、带蒂、无结石者可暂不手术，定期B超复查；② 直径5～10mm，无结石又无恶性特征者，B超随访；若发现有增大趋势，则应积极手术治疗；③对于PLG患者可行胆囊腔内探查，对于胆囊功能良好，良性息肉可完整切除，结石可完全取净，胆囊无明显炎症，术中病理证实为非肿瘤性PLG时，可保留胆囊。 4、手术方式 良性PLG行常规胆囊切除术，保留胆囊床浆膜层。对于术前不能完全定性的PLG，手术中均要求做快速冰冻病理检查，如诊断为胆囊癌或不能除外者，参照如下原则： ① 早期胆囊癌局限于浆膜内者。可行全厚层胆囊切除术，不加局部淋巴结清扫。 ② 癌肿直径~18mm者，经腹腔镜作全厚胆囊全部切除．如已浸润至浆膜下，则中转开腹加作胆囊床部分肝组织切除及局部淋巴结清扫，清扫淋巴结范围可参照胆囊癌根治性切除术。对于可疑为癌变者，最好直接行开腹手术。 ③ 若直径>18mm，有可能侵透浆膜层，不宜做腹腔镜手术，而应直接开腹作胆囊切除，根据手术中快速冰冻病理结果，如证实为胆囊癌，则行扩大的胆囊切除术并加淋巴结清扫。 胆囊癌的预后极差，5年生存率<5%。为防止癌变，许多人认为对于PLG应早期手术，目前国内有指征扩大的趋势。但是胆囊切除后部分可引起胆道和肠道生理功能紊乱，导致胆管结石、结肠癌发病率升高。胆汁反流性胃炎、胆囊切除后综合征的发生率有报道在10％以上。鉴于此，有学者提出对良性PLG采用切除息肉而保留功能正常囊的治疗方法，称为保留胆囊的息肉切除术。包括经腹腔镜胆囊一期切除缝合B超辅助经皮胆镜PLG摘除术、经皮胆囊镜PLG微波切除术和经皮PLG摘除术。但是决定此种手术前，须明确胆囊排空等功能正常，目前尚未获得广泛认可。
施宝民 2015-04-24阅读量1.4万