病请描述：甲状腺不好的人，肾功能也会不好！一文讲明白两者间的关系 原创 甲状腺doctor 甲状腺Doctor 2021-03-09 18:59 肾脏是至关重要的器官，在过滤血液方面起着重要的作用。由于甲状腺激素影响着身体的每一个细胞和组织，所以甲状腺机能减退或甲状腺机能亢进会影响肾脏健康也就不足为奇了。这篇推文不仅对那些患有甲状腺和自身免疫性甲状腺疾病的人有益，而且对任何患有肾脏疾病的人都很有价值。（文字有点多，请耐心看完） 先谈谈肾功能的一些基本情况。首先，每个肾脏由称为肾单位的过滤单元组成，每个肾单位包括一个称为肾小球的过滤器和一个小管。这些结构是肾皮质的一部分，肾皮质是肾脏的外部部分。肾小球过滤你的血液，小管帮助清除毒素，重新吸收离子，水和营养物质，反过来帮助维持血液pH值和电解质的平衡。还有一种叫做集尿管的东西，它重新吸收电解质和水，然后形成尿液。 什么是慢性肾病? 慢性肾病（CKD）是一种常见的疾病，指的是肾功能的长期丧失。慢性肾脏病的常见危险因素包括:家族史、吸烟、高血压、糖尿病和肥胖。 甲状腺健康与肾脏健康的关系。 甲状腺激素影响肾脏的发育和生理机能。因此，甲状腺功能障碍可影响肾血流、肾小球滤过率、肾小管功能、电解质稳态和肾脏结构。同样，肾脏疾病也可对甲状腺健康产生负面影响。我接下来要做的是研究甲状腺功能减退和肾脏健康之间的关系，以及甲状腺功能亢进和肾脏健康之间的关系。 甲状腺功能减退症与肾脏健康。 多项病例研究表明，明显的甲状腺功能减退可引起肌酐升高、肾血流量减少、GFR降低。但这通常不会引起慢性肾病，纠正甲状腺激素失衡通常可使这些指标恢复正常。话虽如此，我确实遇到过一个病例报告，涉及一位75岁的妇女，她因甲状腺功能减退而患有CKD。至于肾功能不全对甲状腺健康的影响，轻度至中度肾功能不全通常不会引起甲状腺激素失衡，虽然很快会讨论慢性肾病会引起明显的甲状腺功能减退。 甲状腺机能亢进与肾脏健康。 甲状腺机能亢进导致肾血流量和肾小球滤过率(GFR)的增加,肾小球滤过率(GFR)与甲状腺亢进患者增加大约18 - 25%,甲状腺激素增加血浆肾素,血管紧张素II,血清血管紧张素转换酶的水平。如果你的甲状腺激素水平升高你做了一个全面的代谢检查你可能会发现肌酐下降。这不仅是由于过滤速度的增加，也是由于肌肉质量的减少。 通常血清钠和钾在综合代谢数据上是正常的，但也有例外，低钾血症比低钠血症更常见。好消息是，尽管有时人们需要重建肌肉(比如负重运动)来增加肌酐，但大多数的不平衡在甲状腺激素水平平衡的情况下会被逆转。 慢性肾病和甲状腺疾病。 现在分析一下慢性肾脏疾病和甲状腺激素失衡之间的关系: 甲状腺功能减退和慢性肾病（CKD）。 最近的研究表明，甲状腺功能减退与CKD心血管疾病和死亡的高风险相关。也有越来越多的证据表明甲状腺功能减退是CKD发展及其进展的一个危险因素。相反的情况似乎也是正确的，因为研究表明，慢性肾病患者中亚临床和临床甲状腺功能减退的患病率更高。 由于甲状腺激素影响身体的每一个细胞和组织，所以甲状腺功能减退对肾脏健康有负面影响也就不足为奇了。 但是严重的肾功能不全怎么会引起甲状腺功能减退呢? 有几种可能的机制。一种是由于肾脏排泄受损导致碘的滞留。这实际上可能是导致一些CKD患者甲状腺功能亢进的一种机制。此外，CKD可能导致下丘脑-垂体-甲状腺(HPT)轴的失调。最后，CKD患者外周血T4到T3的转换可能受损，导致T3水平较低。 当有人患有慢性肾病，T3水平低，TSH水平升高时，许多医生希望通过给予患者甲状腺激素替代治疗来解决这个问题。然而，有数据表明，在治疗T3水平低/ TSH升高的患者时需要谨慎，因为这可能导致负氮平衡。 这对于T3水平较低的CKD患者来说有点两难，因为健康的甲状腺激素水平是非常重要的。虽然在一些CKD病例中使用甲状腺激素替代疗法可能并不明智，但解决转换问题的原因是一个值得考虑的选择。在CKD病例中，一些常见的影响T4向T3转化的因素包括慢性代谢性酸中毒、慢性蛋白营养不良、促炎细胞因子清除减少。 甲状腺机能亢进和慢性肾病。 虽然甲状腺机能亢进不会引起CKD，但它会加速CKD的发生。问题是，许多处于CKD早期阶段的人并不知道他们有任何肾脏问题。 如果你在患上甲状腺机能亢进之前就有其中一种风险因素(如吸烟、高血压、肥胖、糖尿病)，那么你就更有可能患上慢性肾病，这意味着患有甲状腺机能亢进的人更迫切地需要降低甲状腺激素水平。 慢性肾病的常规治疗方法。 CKD的治疗取决于病情的严重程度。当然，对于任何类型的肾脏疾病你都要确保你解决了我之前提到的一些风险因素。不幸的是，这通常是通过药物来完成的，这会进一步给肾脏带来压力。 例如，如果某人有高血压，用药可能是必要的，但这不应该是唯一推荐的治疗方法。同样，如果有人患有2型糖尿病，可以暂时服用二甲双胍等药物，但做其他事情来解决这种疾病的原因是很重要的。 当然，如果有人在吸烟，那么戒烟是唯一的好办法，尽管我知道这并不容易做到。 参考文献： The Interaction Between Thyroid and Kidney Disease: An Overview of the Evidence.Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2016 Oct; 23(5): 407–415. Correlation between severity of thyroid dysfunction and renal function.Clin Endocrinol (Oxf). 2005 Apr;62(4):423-7. Chronic Kidney Disease Caused by Hypothyroidism.DOI: 10.4103/2225-1243.161438. Increased prevalence of subclinical and clinical hypothyroidism in persons with chronic kidney disease.Kidney Int. 2005 Mar;67(3):1047-52.
费健 2022-05-01阅读量1.2万
病请描述：体弱多病不能承受外科手术的肾肿瘤患者怎么治疗？ 2021年3月，年近古稀的桑老先生，患有肾病综合征导致的慢性肾功能不全折磨了他快50年了，时不时的加重下，除此之外他还有糖尿病、高血压、心功能不全等一大堆内科病，所以是三天两头和当地内科医生打交道。 1个月前在肾内科复查尿常规发现尿隐血4+，当地内科医生为他安排了尿路影像学检查，CT和核磁共振都提示右肾有个2.8cm的肿瘤，怀疑恶性。桑老和家里人辗转咨询了省内外多家知名医院，泌尿外科的专家们都是告知需要手术治疗，但同时都告知桑老这肾功能和一身的内科病未必能承受的了麻醉和手术创伤，且即便能熬过来手术会加重肾功能不全，甚至可能演变为“尿毒症”，更有可能需要长期透析。专家们的诊断和结论让桑老爷子一家人陷入了两难的境地。 偶然的机会，桑老在报纸上看到了上海复旦大学附属肿瘤医院叶定伟教授团队数十年来专注于肾肿瘤领域以手术为主的综合治疗，尤其是疑难病例、复杂病例的个体化保肾治疗方案、拥有近万例早中期肾肿瘤手术治疗经验，每年肾肿瘤手术治疗量位列上海市前茅。桑老全家仿佛看到了新希望，抱着期待一家人来到叶定伟教授门诊，因为特需号已挂完，叶教授简单听取家属汇报病情后即刻给加了号，在就诊时详细了解了桑老的身体情况和审阅影像学片子后，叶教授给出了给桑老制定了对身体影响较小的局麻下肿瘤冷冻消融的方案，并对桑老及家属科普了该术式和它的治疗效果。 让我们看看桑老一家子究竟被叶教授科普了哪些知识点？ 什么是肾肿瘤冷冻消融？ 肾肿瘤冷冻消融，应用的是“氩氦刀”技术，依据影像或者微创手术将氩氦刀针头（依据大小选择置入针头数量）精准定位至肿瘤合适位置，应用高压氩气为媒介的肿瘤冷冻系统，高压氩气可在非常短的时间将氩氦刀治疗部位对的针头温度骤降＜-180℃，形成冰球迅速覆盖过肿瘤区域，而高压氦气则可迅速复温至＞60°C，通过循环多次“速冻—速溶”过程，从细胞器层面破坏肿瘤及肿瘤供血微循环，达到彻底摧毁肾脏肿瘤的目的。 什么样的肾肿瘤患者适合冷冻消融？ 1.首先就是像桑老先生这样的高龄、自觉身体虚弱，不接受创伤大的外科手术；2.内科夹杂症很多，尤其心肺功能不好，不能耐受全身麻醉的患者；3.各种原因导致的肾功能不全，需要尽可能的保留肾脏功能；4.双侧肾脏同时出现肿瘤、仅有一个肾的患者（先天一个肾脏、或者对侧肾完全没功能或其他原因切除了）发现肿瘤、遗传性肾癌； 5. 肾脏肿瘤较小，最大径＜4cm（特别适合≤3cm）且位于肾脏边缘。 肾肿瘤冷冻消融术通过何种方式定位肿瘤？ 1.假如肿瘤位置比较好，氩氦刀针头可以通过CT实时定位经皮穿刺途径植入覆盖肾肿瘤，这种途径一般局麻就可以实现。2.假如肿瘤位置不够好，就需要外科手术（包括开放和腹腔镜手术）辅助暴露肿瘤后，将氩氦刀针头直视下植入覆盖肾肿瘤，这种途径的话需要患者能耐受全身麻醉。 肾肿瘤冷冻消融术的优势有哪些？ 定位肿瘤后可以行常规穿刺明确病理方便后续治疗；穿刺或小切口手术，创伤小有利于手术风险高的患者，疼痛少，恢复快，住院时间短；对周围正常肾组织损伤小，最大程度保留肾功能；成功率高，围手术期并发症少，整体治疗成本较低。 治疗好，技术好，恢复好——“都挺好”，老年体弱多病的肾肿瘤患者也需要大圆满结局 桑老一家人充分了解整体治疗效果、技术优势和手术过程后，毫不犹豫决定在复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科住院接受叶定伟教授的治疗方案。叶教授为照顾桑老高龄、舟车劳顿，尽管床位非常紧张依然特批了绿色通道当日入院，期间又详尽交代床位医生完成术前准备内容，次日所有术前检查及定位CTA后，叶教授联合泌尿肿瘤多学科团队（影像科、介入科）亲自为桑老实施了局麻CT引导经皮穿刺途径右肾肿瘤冷冻消融术同时取了活检，整个手术耗时不到40分钟，术后安返病房次日出院，穿刺病理确认透明细胞肾癌。 疗效如何——肾肿瘤冷冻消融后记 桑老右肾肿瘤冷冻消融出院后1周，复查肾功能与术前并无二致，3个月复查对肾功能影响较小的MRI，困扰一家人的肿瘤萎缩殆尽，叶教授门诊嘱咐桑老和家属要积极治疗内科病，避免进一步影响肾功能，肾癌术后2年内需要每个月复查1次，2年后半年1次复查一次以确定肿瘤无局部复发，大量研究表明小于4cm肿瘤，冷冻消融后肾功能的恢复要远好于肾部分切除手术，而且5年的肿瘤无复发生存率两者并无显著差异。
叶定伟 2022-03-22阅读量1.0万
病请描述：肾小球滤过率（GFR）是指单位时间（通常为1min）内两个肾脏生成滤液的能力，正常成人为80～125ml/min。GFR是评价肾功能的主要指标，也是慢性肾脏病诊断与分期的主要依据，所以掌握GFR的计算方法是肾内科及相关学科医生的基本功。 GFR测定的金标准 1、菊粉肾脏清除率 使用菊粉测定GFR。菊粉为外源性植物多糖，在体内不会被分解代谢，能自由通过肾小球，全部经肾小球滤过，肾小管不分泌也不重吸收。因此，菊粉是测定肾小球滤过功能理想的外源性物质，也是目前公认测量GFR的金标准。 但是，测定过程中需要持续静脉输注菊粉，以保持菊粉的血液浓度稳定，同时须插导尿管定时收集尿液。操作繁琐，测量方法复杂，一般只用于科研，不适合临床应用。 2、肾功能显像 也称肾脏ECT（EmissionComputedTomography），是一种利用放射性核素测定肾功能的检查方法。 目前临床使用的放射性核素是锝（99mTc-DTPA）。这种核素不与血浆蛋白结合，而且只经肾小球滤过，没有肾小管分泌，并迅速被尿排出，能够准确反映肾小球的滤过能力。该检查只用少量的药物，辐射剂量极低，射线能量不高，体内停留时间很短，所以受检者所受到的照射是很少的，对身体没有伤害，即使是多次检查，也是很安全的。肾功能显像的测定结果不受年龄、肌肉含量和代谢状态、饮食、疾病状态等因素影响，一次检查能同时测定肾血流、肾功能、肾脏的形态大小等肾脏全方位资料，还能分开测定两个肾的肾功能。机器测量，简单方便。缺点是机器昂贵，费用较高。不过，许多医院已经陆续开展此项目，是目前临床正在使用的肾小球滤过率测定金标准。 肾小球滤过率是评价肾小球滤过能力的客观指标，它是反应肾功能最好的一个指标。 国际上根据肾病患者的估算肾小球滤过率，将肾功能分为5个阶段： 第一阶段，也就是CKD1期，估算肾小球滤过率≥90；第二阶段，也就是CKD2期，估算肾小球滤过率60~90之间；第三阶段，也就是CKD3期，估算肾小球滤过率30~60之间；第四阶段，也就是CKD4期，估算肾小球滤过率15~30之间；第五阶段，也就是CKD5期，估算肾小球滤过率小于15。其中，因为CKD3期有一个重要的分水岭，病程发展明显不同，又把3期分为3a期和3b期。肾小球滤过率45~60之间为3a期，肾小球滤过率30~45之间为3b期。 请注意，以上分期是给已有肾病的患者做肾功能分期。对于健康人，没有肾损伤证据者，肾小球滤过率大于60即为正常，没有CKD1期和2期这一说。 当我们说肾功能正常的时候，通常指的CKD1-2期的阶段； 当我们说肾功能不全的时候，通常指的是CKD3期及以后的阶段； 当我们说肾衰竭的时候，通常指的是CKD4期及5期； 当我们说终末期肾衰竭，尿毒症的时候，指的是CKD5期的阶段。 肾小球滤过率是最常用的表示肾小球滤过功能的指标，肾小球滤过率是指每分钟双肾滤过的血浆的毫升数。是一个反映肾脏真实功能的指标。正常成人，GFR应大于90毫升/分钟。 60毫升/分钟时目前就认为已经处于慢性肾脏病三期的状态，需要认真进行治疗了。小于15毫升/分钟时应开始进行透析治疗。
吴玉伟 2022-03-01阅读量1.2万
病请描述： 本文概述一下水肿，包括定义、分类、发生机制、临床常见病、诊疗建议。 组织间隙或浆膜腔积液称之为水肿。根据部位可分为局部水肿和全身水肿。根据病因可分类心源性水肿、肾源性水肿、血管性水肿、肝源性水肿、淋巴性水肿、内分泌性水肿等等。 水肿的成因涉及三个层次：体内外液体失衡，血管内外液体失衡和细胞内外液体失衡。具体讲，与组织液的生成和重吸收关系密切，受毛细血管静脉压、血管内外胶体渗透压、毛细血管通透性、淋巴回流影响。 临床上各个系统的多种疾病均可出现水肿。饥荒年代，营养不良，低蛋白性水肿。慢性心衰，双下肢对称性凹陷性水肿。甲状腺功能减退的胫骨前粘液性水肿。静脉血栓形成引起栓塞部位远端水肿。慢性肾衰，液体储留，全身水肿。慢性肾炎的颜面部水肿。被蜜蜂蛰伤，组胺等物质释放引起局部水肿。消化系统功能障碍引起营养元素摄入不足，蛋白质合成不足，可引起水肿。垂体瘤，激素分泌异常，可引起水肿。引起水肿的疾病不胜枚举。 对于水肿的分析，要从基础医学到临床医学，需要掌握水肿相关的生理学知识、病理生理学知识、诊断学知识、内科学知识、影像学等。所以，当水肿时，接诊医生会根据病史、水肿特点、伴随症状、体格检查、合并症等等综合分析，给出检查建议，逐步得出水肿的病因，最后才能全面准确的诊疗。 单纯的对症处理，比如利尿，或许短时间效果可以，但是治标不治本。必须系统检查，准确诊断，综合分析，最后做出治疗建议。 切莫小看水肿，是机体病态的预警，必须高度重视，首次发现时建议到较大的医院首诊。 本短文理论性较强，重点想告诉您的是，水肿病因很多，需要系统全面检查后，才能清晰诊断，制定治疗决策。
蒋伟 2022-02-15阅读量1.2万
病请描述： 作者： 赖伟红 皮肤病与性病学医学博士，临床信息学管理硕士 暴露前预防(Pre-exposure prophylaxis, PrEP) 是一种HIV预防性治疗，针对HIV阴性但有感染HIV高风险的个体。 PrEP治疗包含了抗HIV药物治疗和HIV咨询。目前主要有两种抗HIV药物，可于作PrEP治疗。本文阐述了PrEP的定义、药物选择、疗效和不良反应。 PrEP定义 暴露前预防(pre-exposure prophylaxis，缩写PrEP)是一种抗逆病毒药物疗法，针对尚未感染HIV但有很大HIV感染风险的个体。采用PrEP疗法时，人们可以每天口服一粒药物以防止感染HIV。同时，PrEP也可包含健康咨询内容，如采用安全套屏障性保护等其它HIV预防措施。 PrEP药物 目前有两种复合药物得到监管部门的批准用于HIV暴露前预防，为处方药。两种药物均含有恩曲他滨(emtricitabine, FTC) (每粒含FTC 200mg) ，但含有不同形式的替诺福韦(tenofovir)： 舒发泰(Truvada)：恩曲他滨联合替诺福韦(Emtricitabine FTC 200 mg + tenofovir disoproxil fumarate TDF 300 mg)，舒发泰用于有通过性接触和注射吸毒感染HIV高风险的个体。 达可挥(Descovy)：恩曲他滨联合替诺福韦艾拉酚胺(Emtricitabine FTC 200 mg + tenofovir alafenamide TAF 25 mg)，达可挥用于有通过性接触感染HIV高风险的个体。 PrEP适应证 推荐PrEP用于HIV检测阴性，但有感染HIV高风险的个体，包括以下情况： ● 性伴有HIV感染 ● 在过去半年患过性病 ● 经常有无保护的性行为 ● 静脉注射吸毒并与他人共用注射针具 ● 性伴HIV阳性并准备怀孕的女性 目前PrEP方案适用于体重在75磅（34kg）以上的成人和青少年。 PrEP有效性 美国CDC的数据显示，正确使用PrEP疗法时，减少性传播HIV感染的有效率达99%，而减少静脉吸毒传播HIV的有效率为74%。 对被动肛门性交者预防HIV感染，PrEP在服药7天后，即可达到最大效率的保护作用。 对被动阴道性交者和注射吸毒者预防HIV感染，PrEP在服药21天后，达到最大效率的保护作用。 PrEP用药属于处方药，需要者可去当地疾控中心、传染病医院或疾控部门指定医院，找医生开具药物。服用PrEP药物之前，需要经过HIV检测证实没有HIV感染。PrEP治疗期间，需要每三个月随访复查一次，复查HIV阴性的情况下，可继续PrEP用药。这种随访复查，可以在线进行，也可使用家用HIV自测试纸。 PrEP安全性和副作用 PrEP的预防效果和安全性极好。但任何药物都可能有副作用。替诺福韦TDF和TAF的不良反应有所不同。与TDF相比，TAF对肾脏和骨骼的影响很小，但可能导致体重增加和高胆固醇血症。PrEP的副作用，包括： ● 腹泻 ● 呕心 ● 头痛 ● 疲倦 ● 胃痛 这些副作用通常很轻微，可自行消失。如果副作用严重，则需要就医，寻求对症处理。 除了上述副作用外，舒发泰(Truvada)还可能出现下列不良反应： ● 抑郁 ● 头晕 ● 上呼吸道感染 ● 皮疹 ● 失眠 何时停用PrEP？ 有以下情况时，需停用PrEP疗法。包括： ● 个人生活方式改变，感染HIV可能性大为降低 ● 依从性极差，无法每天服药一粒 ● 药物副作用明显，影响日常生活 ● 血液化验检查发现有药物引起的肝肾功能损害或血液系统损害 有人提出，能否口服一次PrEP药物来预防HIV感染？事实上，包括PrEP在内的任何HIV治疗，都不能仅仅用药一次。仅仅口服舒发泰(Truvada)或达可挥(Descovy)一次是无效的。不正规的HIV治疗，往往会增加HIV病毒耐药的风险。 PrEP和PEP比较 暴露前预防PrEP适用于HIV阴性但有感染HIV的持续性风险的个体，而暴露后预防PEP(Post-exposure prophylaxis, PEP)适用于HIV阴性但已经有HIV暴露的个体。所谓HIV暴露，是指高危性行为或静脉吸毒行为，通过这种行为有感染HIV的风险。 PEP用药方案为3种药物联合使用，目前常用的处方包括：（替诺福韦TDF或替诺福韦艾拉酚胺TAF，二选一）+（恩曲他滨FTC或拉米夫定3TC，二选一）+（DTG多替拉韦或RAL拉替拉韦钾片，二选一），连续服药28天。这一PEP方案适用于体重在75磅（34kg）以上的成人和青少年。对于儿童、肾功能不全者和孕妇，PEP治疗的方案是不同的。HIV暴露后，应尽可能快地开始PEP阻断治疗，这种治疗仅在暴露后72小时内有效。 PEP仅用于紧急预防，而对于持续有HIV感染风险的个体，应采用PrEP疗法。 有时，人们也可仅在有HIV感染风险时服用PrEP药物。如对同性恋或双性恋男性，有无套肛门性交行为者，采用2-1-1疗法，也可有效预防HIV感染。这种2-1-1 疗法，是在性交前24小时口服首剂舒发泰或达可挥两粒，然后在性交后24小时口服第二剂一粒，并在次日再口服第三剂一粒。 结语 PrEP用于HIV阴性但持续有HIV暴露风险的个体。目前的PrEP方案，适用于体重在75磅（34kg）以上的成人和青少年。这种HIV暴露风险源于无保护性交和 静脉注射吸毒行为。 PrEP疗法非常有效，但也可能出现一些轻微的副作用，如腹泻、疲倦和头痛等。
赖伟红 2021-12-02阅读量2.9万
病请描述：大家知道，解放前中国人有一个耻辱的名字，叫“东亚病夫”，这个名字是从我们曾流行的一种疾病——结核而来的。这种传染病代表的是贫穷和落后。现今我们已经走向富裕之路，但富贵之后就容易得上各种“富贵病”，其中最典型的代表就是血管病，尤其是各类动脉疾病。为什么生活好了血管疾病反而多了呢？这就要说到现代文明和富裕生活对血管的种种侵蚀和考验了，了解了这些，便可以帮助我们更好地了解血管疾病的来龙去脉，进而防微杜渐，经受住富裕生活对血管的考验。第3章 血管富贵病的核心：动脉硬化前些天，公司副总何先生急急忙忙地找到我，面带几分惊慌之色。原来，他在年度体检中拍了胸片，结果提示主动脉硬化和钙化斑块。这下把他急坏了，自己50岁还不到，事业正如日中天，可主动脉怎么就硬化了，以后该咋办啊。其实，何先生的情况在中老年朋友的体检中是很常见的现象，有的人是通过胸部X线摄片发现主动脉钙化，有的人则是通过彩超发现颈动脉硬化斑块。那么，这些动脉硬化斑块因何产生？如何发展？有何危害？遇到这种情况，我们又该如何应对呢？别急，且听我从头说来。动脉硬化是富裕生活和现代文明侵蚀血管的直接结果，同时，它又是各类血管“富贵病”的核心和发病基础。随着生活的富裕，我们在临床中屡屡见到年仅三、四十岁，而动脉硬化却已颇为严重的情况。一、什么是动脉硬化？正常动脉由内膜、中膜和外膜三层组织构成的富有弹性的管状结构，心脏泵出的血液通过它才能被输送到全身各器官。而动脉硬化一般指动脉粥样硬化，它是动脉的一种非炎症性病变，可使动脉管壁增厚、变硬，从而失去弹性，并导致动脉管腔缩小。病变从内膜开始，一般先有脂质积聚，再有中膜的逐渐退变、纤维化和钙化，甚至发生斑块内出血、管腔血栓形成等(图1)。 图1 动脉硬化示意图 二、动脉硬化斑块的发展过程粥样硬化斑块形成的过程包括脂质条纹、纤维斑块和粥样斑块三个阶段（图2）。脂质条纹为点状或条纹状的黄色病灶，就象内膜上沉积了一层黄色的小米粥样的污渍，其平铺于内膜上或仅稍高出内膜，故不使动脉阻塞，不引起临床症状。随着动脉硬化的发展，脂质条纹就会演变为纤维斑块，颜色从浅黄色变为瓷白色，并不规则隆起而突入动脉管腔内。纤维斑块继续发展，其中央基底部常因营养不良发生变性、坏死而崩解，这些崩解物与脂质混合形成粥样物质，也叫脂核，外面包着一层纤维帽，这就形成了粥样斑块，此时，灰黄色的斑块既隆起于内膜表面而堵塞管腔，又向深部压迫和破坏中膜。粥样斑块形成过程中，在脂核中可出现结晶钙的沉积，即钙化，因为它硬如石质，所以能在X射线下显影，何先生的胸片中看到的就是这样的钙化斑块，在钙化严重的病人，甚至能看到清楚的钙化血管轮廓。 图2 动脉硬化斑块的形成过程三、动脉硬化的发病原因直到今天，科学家仍未完全弄清动脉硬化的发病机理，但已经明确了脂质浸润、内膜损伤和血小板聚集是动脉硬化的三大基本成因(图3)。1. 脂质浸润：人类早在19世纪，就认识到了动脉硬化是因血脂水平升高所引起的，用高脂高胆固醇的饲料喂养动物，可诱发类似人类动脉粥样硬化的病变。此后，又发现胆固醇和胆固醇酯是构成粥样斑块的主要成分，降低血液中胆固醇的浓度可明显降低动脉硬化的发病率和严重程度。高血脂促使大量脂质尤其是胆固醇进入动脉壁积聚，引起局部巨噬细胞和平滑肌细胞集结，这些细胞吞噬脂质后“肚子被撑大”，形成“泡沫”一样的泡沫细胞，同时细胞合成间质增多，血管内膜增厚，导致动脉硬化病变形成。大量研究已经证实，动脉硬化与高脂饮食和脂质代谢失常关系密切，吃得太好自然易发。2. 内膜损伤：动脉内膜深居人体内部，似乎备受保护，但实际上在人的一生中，内膜面临着很多损伤因素的威胁，比如，长期的高血脂、高血糖，高压血流的冲击损伤、动脉分支处的血液湍流剪切力，以及细菌、病毒、毒素、炎性因子、香烟中的尼古丁、一氧化碳等有害成分的刺激。内膜长期暴露在这些损伤因素的作用之下，足以引起内膜的完整性破坏和功能紊乱。动脉内膜一旦受伤，就容易“卡住”胆固醇，导致脂质的沉积。3. 血小板聚集：动脉内膜损伤后，人体会反应性的对这些损伤进行“修复”，包括调动起局部的凝血机制，引起血小板的粘附聚集和血栓的形成，并刺激平滑肌细胞和内皮细胞增生。可惜的是，这种“修复”会带来很大的副作用，那就是促进动脉硬化的发生和粥样斑块的形成。四、动脉硬化的危害动脉硬化的危害可以归纳为阻塞动脉管腔和破坏动脉壁两部分，前者导致“缺血”，后者则导致“出血”（图4）。图4 动脉硬化的主要危害 1. 缺血性危害：动脉管腔阻塞包括原位阻塞和远处阻塞两种情况，下面分别加以介绍。随着脂质的沉积和斑块的形成，动脉管壁逐渐硬化，管腔逐渐变窄，但身体在很长一段时间并不会有任何症状。经过漫长的岁月，斑块逐渐阻塞血管，使流到相应脏器的血液慢慢减少，当血流量严重下降，脏器将无法从血液中得到足够的氧和养料，这时候就会导致脏器功能下降甚至坏死。这就是所谓的原位阻塞，即发生在粥样斑块原本位置的阻塞。斑块表面常有小的溃疡，导致血小板在溃疡处聚集、形成附壁血栓。在血流冲刷下，附壁血栓和斑块碎屑可能脱落下来，并随着血液“随波逐流”飘向远方，由于从心脏到脏器，动脉越变越细，这些漂流的杂物必将在某处被卡住，形成所谓的远处阻塞。以上两种阻塞都会造成动脉管腔狭窄甚至完全闭塞，造成危害。冠状动脉硬化狭窄是大家最熟悉的，它会引起心肌缺血，发生心绞痛、心肌梗塞。而对于脑、肠、下肢等动脉的硬化狭窄，人们往往并不熟知。其实，这些动脉发生硬化狭窄时，它们所供应的脏器也会和心脏一样，产生各种缺血性表现。比如，供应脑的颈动脉、椎动脉发生硬化狭窄后，可引起脑缺血甚至脑梗死，症状包括头昏、头痛、黑朦、失语、情感异常、记忆力下降、偏瘫等。再比如，下肢动脉硬化可引起下肢发凉、间歇性跛行、疼痛甚至坏死等缺血表现。此外，肾动脉狭窄可引起肾功能不全、顽固性高血压，肠系膜动脉狭窄可引起餐后腹痛、消化不良、便秘、肠坏死等。所以，除了心梗，动脉硬化还可以导致脑梗、肠梗、肾梗、腿梗等等。2. 出血性危害：除了阻塞管腔，硬化斑块还会破坏动脉壁的正常结构，使管壁的强度和韧度不断减弱，弹性降低，甚至破裂出血，比如脑动脉破裂引起的脑出血。此外，薄弱受损的动脉壁也可以发生扩张，导致动脉瘤或动脉夹层，并最终发生破裂大出血甚至致死。 五、动脉硬化了该怎么办？首先，不必象何先生那样因为动脉硬化而惊慌失措，不要把动脉硬化当作什么天要塌下来的事。在某种程度上，我们甚至可以把动脉硬化看作是一种人体的自然老化过程，只是，这种过程由于富裕生活和现代文明开始得太早了而已。认识到了这一点，我们就应该针对高血压、高血脂、吸烟、运动不足等诱发和加重动脉硬化的因素采取适当的措施，控制动脉硬化的进展和并发症的发生。发现动脉硬化后，有相关症状的人应该到医院作个全面的血管系统检查，明确动脉硬化的范围，并及早发现动脉管腔阻塞和动脉管壁破坏的程度，供医生决定是否需要药物或手术干预。有问必答问：罪犯斑块和易损斑块是怎么回事？答：罪犯斑块是血管专家对导致心脑血管急性闭塞等严重病情的斑块的形象称呼。而易损斑块是Muller和Naghavi等人提出的一种概念，指具有发生破裂和血栓形成、导致血管急性闭塞倾向的一类粥样硬化斑块，它们极可能快速进展成为罪犯斑块。易损斑块（图5）或者脂核大、纤维帽薄，就象“皮薄馅大的饺子”一样；或者炎症活跃、斑块内有裂隙或出血。它们容易发生破裂导致急性心梗等突发情况，也被称为高危斑块、不稳定斑块、软斑块等。图5 易损斑块及其破裂问：中国人动脉硬化比西方人少和晚吗？答：以往的病理解剖资料显示，发生同等程度的动脉粥样硬化病理变化，国人比欧美人平均要晚上15年左右。然而，随着人口老龄化、饮食结构改变和生活方式变迁，这种情况在很多发达地区已经发生了深刻的变化，我国已成为“动脉硬化大国”。 问：动脉硬化是从青少年时期开始的吗？答：是的，这类人群的动脉硬化早在青少年时期就已经开始发生，并随着年龄增长而逐渐发展，到中老年阶段则加重并导致各种疾病。现代医学已经发现，脂质条纹多于5~8岁的儿童开始，粥样斑块则最早在20岁左右就可出现。 问：哪些人容易发生动脉硬化？答：高血压、高血脂症和吸烟被认为是动脉硬化的三大危险因素，此外，诸如糖尿病、肥胖、运动不足、精神紧张、高龄、家族遗传因素等，都会促进动脉硬化的发生。从这些因素可以看出，动脉硬化是个现代病和富贵病，富足而不当的现代生活方式是动脉硬化的根源。 问：现代都市人为什么动脉硬化高发？答：现代都市中的公务员、经理人、技术人员等，更容易成为动脉硬化的侵袭对象。他们往往缺少运动、过度劳累、压力巨大，加之餐食不规律，速食油腻饮食过多，工作环境空气污染等，和生活在山野中粗茶淡饭的体力劳动者比起来，他们的动脉必然面临着更多更大的危害。 问：动脉硬化者如何饮食调节和药物治疗？答：首先，应减少食物中动物脂肪的含量，控制摄取蛋黄、内脏和煎炸食物，降低胆固醇的摄入量，同时，应补充足够的蔬菜、水果以及黑面包、糙米等粗粮。对于超重者，不仅要减少热量摄入，还应该增加体力活动，加强能量消耗。对于高胆固醇血症和易损斑块者，常常还需要在医生的指导下服用他汀类药物，以达到调节血脂、保护血管内皮、稳定斑块甚至逆转动脉硬化的作用。 问：哪些动脉需要重点检查？答：动脉遍布人体全身，除了针对症状有的放矢地进行检查外，重点应关注三处最容易阻塞的动脉硬化区，包括冠状动脉、下肢动脉和头相动脉（包括脑动脉和供应脑组织的颈动脉和椎动脉），以及一处最容易发生破坏和动脉瘤的动脉硬化区，即主动脉。 问：发现动脉狭窄或扩张一定要手术吗？答：对于动脉狭窄和动脉瘤样扩张，现在基本上都能通过微创的腔内血管手术获得有效的治疗，但程度较轻的病变常常并不需要立即进行手术，而是允许进行保守治疗和随访观察，具体的措施应听取专业血管外科医生的意见。 问：动脉硬化和动脉粥样硬化是一回事吗? 答：严格来说，二者并不是一回事。动脉硬化最常见的类型是动脉粥样硬化，因此，通常我们所说的动脉硬化，若不加指明，一般是指动脉粥样硬化引起的病变。除此之外，动脉硬化还包括细小动脉硬化、动脉中层硬化两种类型。前者是细小动脉的弥漫性增生病变，使许多脏器血供减少、功能损害，尤其对心、肾、脑的影响显著。后者主要累及中小型动脉，致使血管变硬、延长、扭曲，但不会导致明显的管腔狭窄和管壁破坏，因此不引起症状，一般只是在体检时发现动脉变硬屈曲。 第4章 “九高一少”与动脉硬化85岁的离休干部王老是多种慢性病的老病号，集高血压、高血脂、糖尿病、痛风、肾功能不全等于一身。这次的年度体检中增加了一个项目：全身磁共振血管造影。不查不知道，一查却吓一大跳。原来，血管外科的专家发现，王老同时存在颈内动脉斑块、右冠状动脉狭窄、双侧肾动脉狭窄、腹主动脉瘤样扩张等多种血管病变。医生翻阅过王老的病历后，大为感慨：这么多老毛病，怪不得动脉硬化这么厉害！一、什么是“九高一少”随着社会老龄化进程，像老王如此全身多发血管病变的人越来越多。究其病因，我们常能发现隐藏在血管病变背后的“祸首”：九高一少。“九高”是指高年龄、血糖、高血脂、高尿酸、高肌酐、高血黏度、高血压、高体重、高压力，而“一少”即运动减少，医学上也称为“代谢异常综合症”。二、“九高一少”促发血管危机血管遍布于人体全身，因此血管病是一种全身性的疾病，局部脏器的病变根源是血管疾病的局部表现。有调查显示我国内地每10个成年人中就有2个患心血管病，每年死亡超过300万例，平均每10秒钟一例，占总死亡人数的45%左右。我国每年用于心血管的医疗费用高达1301.17亿元。同时，值得注意的是我国现有高血压患者1.6亿，血脂异常者1.6亿，糖尿病患者超过2000万，肥胖、超重者2亿，烟民3.5亿，被动吸烟者9亿，这些人都是血管疾病的“后备军”。血管病的特点是发病率高、致死率高、致残率高，“九高一少”已致使血管病在发病人群中日益呈现“全民化”，在发病部位趋向“全身化”。血管系统面临着前所未有的疾病危机。三、“九高一少”使血管伤痕累累“九高一少”已严重威胁人体血管系统的健康。在正常情况里，人体内的血管有完整的内皮，血管内皮就像是河堤，河堤平滑坚固，河水就能顺畅的流淌，如果河堤不坚固，在河水的侵蚀下就会出现塌陷、管涌，堵塞河水的畅行，造成洪水泛滥。人体的血管内皮在“九高一少”等因素的影响下会受到损伤，受损的血管内皮会变得像河堤受洪水侵蚀一样表面坑坑洼洼，血管内皮细胞紧密的连接也像河堤在水的侵蚀下变得不光滑连续。血液中升高的脂质、凝集的血小板附着在不平的血管壁上，逐渐形成粥样硬化斑块，全身血管多发病变、影响血流供应；同时血管内皮受损，血管的弹性也会变差，有时还会出现血管痉挛，最终影响脏器血液供应，导致心梗、脑梗等供血不足事件的发生。 1. 高血压在这些危险因素中，高血压首当其冲。高血压不止是血压升高，更是心血管疾病的重要危险因素。最新研究报告显示，每10位门诊高血压患者中，就有5位有糖代谢异常，其中有3.5位未被检出来。高血压合并糖代谢异常比例高，已成为中国高血压重要流行趋势。高血压可以引起小动脉痉挛，并进一步引起小动脉内膜和中膜的破坏，使得管壁增厚、变硬，管腔狭小。高血压本身并不可怕，可怕的是高血压引起的一系列血管疾病，常见的高血压并发症主要有冠心病、脑血管病、高血压心脏病、高血压脑病、慢性肾功能衰竭以及高血压危象，发病时往往严重影响着病人的生活质量。2. 高血脂主要指的是血管破坏严重的低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯增高，血脂增高会使血液变得黏稠，血流速度减慢，时间长了还会破坏血管内皮，使内皮变得不光滑，血液中的垃圾就会附着在血管壁上。同时我们知道血小板在人体是发挥止血功能的，血小板凝集在一起也会形成血液中的"垃圾"。这几种血液中的"垃圾"组合在一起就会形成血栓，从而造成心脑血管硬化和堵塞。3.高血糖高血糖即糖尿病。根据目前的研究，威胁糖尿病患者最严重的是血管病变，约70％以上的患者死于血管病变的严重并发症，而且血管病变十分广泛，糖尿病是冠心病和脑卒中的一个主要危险因素, 心脑血管疾病和糖尿病伴随率非常高。糖尿病患者发生心血管疾病的危险是非糖尿病者的2倍。如果糖尿病患者没有很好地控制病情，他会比其他人更早发生心血管疾病，而且对全身造成更大的损害（图1）。高血糖同样能引起动脉粥样硬化，也能使 血液变得粘稠。 图1 糖尿病导致的全身各处病变图2 高尿酸不仅损害关节，还影响血管4. 高尿酸是指血液中的尿酸含量高于正常，“痛风”即与高血尿酸有关。尿酸是蛋白质的代谢产物。高尿酸的患者往往伴有高血脂和糖尿病，而高尿酸也是通过高血脂、高血糖间接引起一系列血管疾病（图2）。5.高血黏度可造成血液淤滞、供血不足、血管损伤、局部缺氧和酸中毒，甚至形成血栓。而血栓的形成犹如在血管内埋下“地雷”，造成肢体肿胀、缺血、组织坏死，严重者危及生命。6. 高年龄 血管疾病多发生于60岁以上的老年人群。老年人血管逐渐老化，结构和功能逐渐退化，血管疾病发生率升高，55岁以后，年龄每增加10岁，脑卒中的危险增加1倍。血管疾病多数历经慢性发展的过程，以上所提及的致病因素往往通过十几年甚至几十年的作用才表现出各种症状，才提醒人们去医院检查。因此，35岁以后，甚至更早，就要重视对血管疾病的预防。 7. 高体重 与超重肥胖相关的疾病包括高血压、冠心病、缺血性脑卒中、糖尿病、部分癌症、痛风及骨质疏松等。大量前瞻性研究表明，体重指数超标是冠心病、脑卒中，特别是缺血性脑卒中发生的重要危险因素。 8.高心理压力 工作疲劳、压力过大，会造成交感神经兴奋过度，出现心动过速、易激动。如果缺乏体育锻炼，极易罹患高血压病。精神紧张因素长期存在，血压的升高便会成为一种持续状态。 9. 运动减少日常生活中，人们最容易放弃的便是运动。身体缺乏运动使发生冠心病和脑卒中的危险增加50%。人如果没有足够的运动，吃进去的食物所转化的能量无法消耗，就会变成脂肪储存下来。然后，体重指数越大，血压越高，血糖、血脂均明显升高。间接引起血管疾病。有资料表明，在年轻时就一直坚持运动的人，其冠心病、脑中风、高血压的发病率明显低于长期不运动的人群。 四、控九多一少 防血管疾病如果你有“九多一少”中一种危险因素，你不一定会发生心血管疾病。但是，你拥有的危险因素越多，你发生血管疾病的可能越大。血管疾病多是慢性疾患，病程较长，因此血管疾病的早期预防更为重要，控制“九多一少”，全面预防才是减少血管疾病的根本。 有问必答 问：什么是糖尿病?答：糖尿病（diabetes）是胰岛素分泌缺陷和胰岛素分泌不足伴有或不伴有胰岛素抵抗（组织细胞对胰岛素不敏感，或组织细胞对葡萄糖的利用能力减弱）的代谢紊乱综合症。临床上以血糖高为主要特点，“三多一少”是其典型症状，即多尿、多饮、多食、体重下降。 问：糖尿病的有哪些分型？答：糖尿病分为四型：1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病及其它特殊类型糖尿病。 1型糖尿病又称为胰岛素依赖型糖尿病，是一种自体免疫性疾病。糖尿病患者的免疫系统攻击分泌胰岛素的β细胞，导致其不能分泌足够的胰岛素。而2型糖尿病又称为非胰岛素依赖型糖尿病，占糖尿病患者80%以上。患者体内产生胰岛素的能力并非完全丧失，有的患者体内胰岛素甚至产生过多，但胰岛素的作用效果却大大削弱，从而形成体内的胰岛素相对缺乏。 问：糖尿病的如何诊断？ 答：通过以下方法诊断：①糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%；②空腹血糖FPG≥7.0 mmol/l（126mg/dl）。空腹定义为至少8h内无热量摄入；③口服糖耐量试验(OGTT)时2h血糖≥11.1 mmol/l(200mg/dl)。葡萄糖负荷使用的是75g无水葡萄糖并溶于水中口服；④在伴有典型的高血糖症状或高血糖危象的患者，随机血糖≥11.1 mmol/l（200mg/dl）；满足以上任何一条即可诊断为糖尿病，但是如果没有明确的高血糖，应进行重复测试以明确诊断。本文摘自冯睿教授出版的书籍《血管通-血管病防治保健必读》
冯睿 2021-11-07阅读量1.5万
病请描述： 虽然血管遍布全身、发病率很高，但我国血管外科并不像胃肠、骨科等学科为大众所熟悉，总的来说还是一个比较新兴的学科，多数医院血管外科的历史都在十年以内。我们在接诊全国各地患者中发现，医患双方对血管疾病都存在很多认识误区。前些年写过一个主动脉方面的问答，很受欢迎，早就想写写其他血管疾病，但工作实在繁忙，不知不觉就拖到现在。因为这些天疫情反复，不能离沪，这才有了动笔的机会。 误区33：腿脚冰凉，肯定是血管堵了正解：有些中老年人会有双下肢冰凉甚至象泡在冰水里的感觉，做个动脉彩超有时会发现点斑块，然后就被告知要赶紧去放支架。但是，其中相当一部分，别人摸他的脚其实还是很温暖的，血管的问题也非常轻微，动脉跳得好得很。他们的“冰凉”其实是一种“感觉异常”，可能与神经受压或病变有关，或者中医称之为体质虚寒、气血不足等等。 误区34：腿痛肯定是下肢动脉硬化斑块引起的正解：除了上面说的腿脚冰凉，很轻的下肢动脉斑块也经常要为腿痛背锅，我甚至还见到不少被拉去放了支架的，当然，术后症状毫无改善。其实，能引起腿痛的其他原因很多，最常见的就是腰椎病、神经炎、骨筋膜炎等。 误区35：“栓塞”就是“血栓形成”或“斑块闭塞”正解：“栓塞”是一个经常被弄错的概念，我甚至无数次地见到报告单将“血栓形成”或“斑块”误写作“栓塞”。其实，“血栓形成”是指血液在某处血管凝固成块，“斑块闭塞”是指动脉硬化斑块越长越大堵塞管腔，这两个都是“本地作案”。而“栓塞”指各种血液内的异物，即栓子，随着血流的方向飘向远处，最终被卡在某处血管中造成堵塞，所以，“栓塞”是“异地作案”。 误区36：虽然已是极重度动脉狭窄，但没什么症状，不处理也行正解：极重度狭窄有少量血液通过，加之人体代偿，有时症状不明显。但它就象即将合龙的大坝，再倒一车土就完全闭塞了。血液和水不一样，一旦闭塞停止流动，就会在闭塞两端形成长段血栓，造成突然加重的严重缺血，如大面积脑梗、肢体坏死等。 误区37：下肢动脉使用旋切等技术切除斑块效果一定好正解：这些年，治疗下肢动脉闭塞的新武器新概念层出不穷，斑块旋切、斑块研磨、激光消融、除栓导管等“减容技术”尤其吸引医生和病人，其初衷是通过去除斑块避免支架植入。但是，现实远没有那么美好，花了减容的大价钱后，血管往往还是发生狭窄得放支架。即使有这些新技术的加持，下肢动脉仍然是最容易再堵的血管。现在，做个二三十公分闭塞病变，各种武器用个遍，花掉二三十万，但血管只通上几个月的情况并不鲜见。所以，在目前的技术条件下，我认为还是应该尽量用较廉价的方法做通血管，如果发生再狭窄，咱们处理起来也有经济支撑。 误区38：下肢动脉堵塞疏通后腿肿了，手术肯定有问题正解：恰恰相反，这一般是动脉完全畅通的表现。因为手术前下肢缺血，会显得干巴、皮温低。而血管疏通后，大量的血液灌注到原本缺血的腿部，组织会因为不适应发生凹陷性浮肿，医学上称为“缺血再灌注”。这是正常的表现，持续一段时间后会逐渐消退。 误区39：脚趾缺血发紫疼痛一定要做介入手术正解：这些足部症状是缺血表现，但不一定就是主要动脉堵塞引起的，而有可能是动脉供血系统的“最后一公里”发生了堵塞。比如各种各样的血管炎，它们主要是末梢血管及周围组织发生了无菌性炎症，导致闭塞缺血症状，同时可能伴有皮下结节、皮疹、关节疼痛、肾炎、血液病等其他自身免疫病症。由于是非常末梢的广泛细小血管的炎性闭塞，微创介入没有办法，其治疗主要靠风湿免疫科内科治疗。 误区40：下肢动脉堵塞跛行疼痛应该尽量少走路正解：应该力所能及的适当行走锻炼。生命在于运动，腿痛不等于不动。如果每天坐着不动，身体很快会出现心肺功能减退等更多问题，适当行走反而可能促进侧枝循环的建立。当然，疼痛剧烈的话也不宜强行行走，但坐着活动活动腿脚甚至只是收紧收紧肌肉也是有益的。 误区41：下肢严重缺血只会要腿，不会要命正解：急性动脉栓塞、慢性动脉闭塞终末期等下肢严重缺血的病人，有三个导致死亡的可能性。一是下肢坏死感染导致全身衰竭，二是日夜剧痛诱发心梗导致心肺功能障碍，三是治疗不当导致严重再灌注损伤和肾功能衰竭等。所以，这是个既要腿又要命的病，不应拖延治疗。 误区42：糖尿病足都可以做微创介入手术正解：糖尿病足常常由于缺血、神经病变和细菌感染三种因素协同致病。有的病人，髂动脉、股动脉、腘动脉或膝下动脉有重度狭窄或闭塞，他们适合去做微创手术复通血管。但有的病人这些动脉都是基本通畅的，足背动脉搏动正常，脚的温度也很好，可还是发生了脚部溃疡坏死，这往往是由于末梢小动脉闭塞和神经病变引起的，介入手术无用。 误区43：各种血管病都叫脉管炎正解：血管遍布全身，又有各种不同病因，通过各种不同病机，形成各种不同病变。所以，血管系统疾病纷繁复杂，品类众多。不专业的民间医学，往往把血管病统称为“脉管炎”，治疗就是千篇一律的“活血化瘀”，这是不对的。 误区44：血栓闭塞性脉管炎首选介入手术正解：现代医学讲的“脉管炎”就是血栓闭塞性脉管炎，指主要发生在中青年吸烟男性的中小动脉炎性闭塞和血栓。这种病和硬化斑块不同，堵塞在较小的动脉，腔内介入很难疏通，甚至会因为手术操作导致血管痉挛加重缺血，偶尔搞通的血管容易再堵塞，放支架的话则堵得更快。所以，除了少数大动脉短段闭塞可以尝试手术外，大多数病人还是应该保守治疗， 误区45：炎性血管病就是细菌感染发炎，应该使用抗生素正解：炎性血管病的“发炎”和细菌感染的“发炎”是两回事，使用抗生素无效。这类疾病包括大动脉炎、白塞氏病、结节性多动脉炎、肉芽肿性动脉炎等，是因为自身免疫异常而导致血管发生无菌性炎症及破坏或增生，会造成血栓、动脉狭窄、动脉瘤等。 误区46：免疫指标都正常就能完全排除炎性血管病正解：为了诊断炎性血管病，往往会查血沉、C反应蛋白、免疫球蛋白等一系列免疫系统指标。但是，我在临床中发现，某些明显是炎性血管病且免疫治疗有效的病人，全套免疫指标可能没有明显异常，因此常常被风湿免疫科推出来。究其原因，其一是可能处于炎症非活动期或病情较轻，其二是我一孔之见，可能人类发现和使用的免疫指标还很有限。 误区47：炎性血管病的首要治疗手段是外科手术正解：错误，应该是激素和免疫抑制剂等药物治疗。外科手术是在发生严重缺血或动脉瘤濒临破裂时才采用的，而且手术前必须通过内科治疗控制炎症，手术后也要认真服用激素并逐渐减少剂量至停药，否则病情会迅速复发甚至加重。 误区48：检查血管病全靠彩超、CT、磁共振正解：血管病多有具体结构改变，因此各种影像学检查对其诊断至关重要。但是，这并不等于检查血管病非影像学检查不可，问诊和查体应该还是第一手段。目下存在重影像检查轻体格检查的情况，比如，对于腿疼的病人，医生可能懒得让病人脱鞋摸一下足背动脉看看有没有血管堵塞，头也没抬就是一张CT造影的单子，导致有些明显是腰椎病变引起腿疼的病人白白做了个检查，不仅多花了时间和金钱，还吃了本不必要的造影剂和放射线。 误区49：CTA检查，有报告单和片子就够了正解：简单的病变是够了，但对于复杂病变，还需要DICOM格式的CT原始数据（不是JPG等普通图像格式），它包括千百张人体横断面影像，我们可以在电脑中逐张调阅。平常拿到的片子无法满足我们最高标准的影像学评估，它们只有三维重建图像及少数缩小的横断面图像，很多信息丢失了，测量不够精确，也无法调节对比度分辨细节，更不能根据需要任意重建图像。 误区50：术前CTA评估，看三维重建图像就够了正解：三维图像直观易懂，对于医生了解血管空间结构很重要，但是，它是从千百张横断面图像重建而来，往往只反映造影剂充填的管腔，而斑块、夹层、血栓、邻近组织等很多信息被舍弃了。所以，只看三维片往往很难给出准确的诊疗方案，我们会要求病人在本院检查CT或将其他医院的原始CT数据拷贝出来发到我们邮箱。 误区51：肾功能减退的人不能用造影剂正解：造影剂对于肾功能不全者可能导致造影剂肾病，所以，肌酐升高者做增强CT常被放射科拒绝。但现在越来越多使用非离子型等渗造影剂，肾毒性显著降低。对于肌酐轻度升高者，造影剂非常安全；对于中度升高者，当然要避免不必要的造影剂，但也不能因此放弃必需的检查和治疗，通过补液水化及碱化尿液等预防措施，绝大多数病人也是没问题的。 误区52：过敏性哮喘、过敏性皮炎等过敏体质的人不能用造影剂正解：有过敏表现者并不代表对造影剂也一定过敏，不该机械的因此贻误诊断和治疗。当然，对于过敏体质者要绷紧防治过敏这根弦，准备好救治人员和救治设备，以防万一。必要时可以先用些激素和抗组胺药物等，据我的经验，预防用药的患者未发生过造影剂过敏反应。 误区53：有过疑似造影剂过敏就再也不能用造影剂了正解：有的人检查时使用造影剂可能出现过灼热、皮疹、胸闷等疑似不良反应，但介入手术时又不得不用造影剂，怎么办呢？造影剂有很多种，大批量检查时往往用的比较“普通”，而介入手术时用的会更“高级”些，比如非离子型造影剂，过敏反应发生率极低。所以，确需手术者还是不能因噎废食，我们采用术前抗过敏药物、严密监护下先少量使用造影剂等措施，目前未发生过此类患者的严重过敏反应。 误区54：CT和DSA造影对人体的伤害很大正解：严格说，确有造影剂和放射线的损害问题，不必要的胡乱检查和频繁检查当然应该避免，但也不必过于担心那点可能的伤害，这对于绝大多数人都是不值一提的，会完全恢复。其实，我在每年近千台DSA手术中受到的辐射剂量，可能是我病人的数百倍了。 误区55：体检中发现了高危血管病变后就要马上卧床正解：体检中有时会发现动脉瘤、动脉夹层等相对风险大一点的血管病变，但体检发现的病变都是慢性形成的，已经存在一段时间了，一般不会那么邪乎的立刻出问题。尤其是医生，不能把病情说得过于可怕，把病人吓得半死，全家愁云惨雾。 误区56：每年都体检，血管有问题肯定会被发现正解：年年体检，甚至包含了很多昂贵项目的高级套餐，但血管病被长期漏诊的事情屡见不鲜，哪怕他是备受重视的大领导、大老板。这是因为，我们现在的体检比较重视脏器，但对遍布全身的血管系统却还是很不重视，很少有专项的检查项目，血管问题容易被“一瞥而过”。 误区57：动脉发现问题后，要勤做CT复查正解：临床上存在CT检查过勤的现象，有的是因为畏惧手术但又怕疾病进展，有的是因为不需手术但又怕医生决策有误，还有的是因为不放心下级医院CT的软硬件水平。实际上，基层医院CT设备也不错的，同时，多数病变不会变化很快，或者，通过体格检查和彩超简单看看就行，完全可以避免过频的CT检查。 误区58：腹部和下肢的血栓或斑块会脱落掉到脑子里去正解：病人经常会从医生处听到这种完全不符合基本解剖的说法，很奇怪。脱落导致异位栓塞是可能的，但只要没有循环系统畸形，长江的水或者印度洋的水都流不到黄河去。 误区59：吃保健品或中药能使颈动脉斑块消失正解：这是对各种广告和民间传说中毒过深。临床上，常见到这种病人，或是贩夫走卒，或是达官显贵，都想通过某种神奇的力量消除斑块，三七、纳豆、鱼油、气功、中药、针灸、小针刀、磁疗等等手段，我从没见过有效的。目前，唯一有效的方法是应用他汀类药物，降低血脂水平，延缓甚至逆转斑块的进展。 误区60：颈动脉有问题，查彩超就够了正解：一般筛查和随访，颈动脉彩超够了，但对于比较复杂的情况，还要再做个颈动脉的CTA或MRA。这是因为，颈动脉很长，从胸骨后面一直到颅内，彩超只能看到颈部的那段，但对颈动脉根部和颅内段就看不全了。同时，彩超受操作者水平的影响较大，有一定的出错可能。而且，血管外科医生只能见到报告单的文字描述，无法象CT那样看到全面的影像。 误区61：脖子痛发现颈动脉斑块，可找着原因了正解：临床常见到，因为疼痛医生让查血管彩超，正好发现了有点斑块。但是，除了少数斑块内出血等情况，绝大多数斑块并不会引起局部疼痛的症状，疼痛一般另有原因，比如肌肉神经痛、感染等。 误区62：颈动脉狭窄一定会导致中风正解：中风，也叫脑梗塞、脑卒中，与脑供血的主要来源——颈动脉关系密切，其重度狭窄或斑块碎屑脱落入脑都可导致中风，但稳定的不严重的狭窄并不易引起中风。中风是多危险因素疾病，我们还应考虑高同型半胱氨酸血症、高血压、高血脂、糖尿病、自身免疫性疾病等病因。 误区63：颈动脉狭窄，内膜切除效果肯定由于支架正解：对于全身情况好的颈动脉斑块，手术切除比支架撑开的中远期效果总的来说更优，但并非绝对。随着支架和脑保护装置的技术进步，微创手术效果越来越好，尤其对于高龄体弱的，以及狭窄部位较高或较低、放射性狭窄、二次手术等情况，微创更具优势。如何选择，一看斑块的类型，二看术者的专长。 误区64：椎动脉只要有狭窄都要放支架正解：相当大比例人群的两侧椎动脉有优势和弱势之分，某一侧椎动脉先天性发育不全和纤细，这是很正常的现象，无需干预，而且，这种狭窄是椎动脉全程狭窄，放一小段支架毫无用处，且易损伤或闭塞此动脉。 作者：冯睿，上海交通大学附属第一人民医院介入中心主任兼血管外科主任。 门诊：北院（虹口区海宁路100号）：周一上午特需，周三上午专家。南院（松江区新松江路650号）：周二上午专家。 *中国医师协会主动脉夹层专委会副主任委员 *国际血管联盟中国胸主动脉专委会副主任委员 *原海军军医大学/长海医院主动脉微创治疗负责人 *首届“国之名医”称号获得者 *上海市主动脉疾病数据库项目负责人 *上海市医疗事故鉴定专家 *国际血管外科协会委员Full Member *中国医师协会血管外科分会委员 *中国研究型医院学会介入医学专委会常委 *中国医疗器械行业协会血管器械分会委员 *中国微循环学会周围血管疾病青委会副主任委员 *中国医促会血管外科分会委员血透通路学组副组长 *中国医药教育协会血管外科专委会委员 *东方航空空中首席医疗专家
冯睿 2021-10-26阅读量1.3万
病请描述：尿渗透压又称尿渗透量、尿渗量，是指肾脏排泄的尿内全部具有渗透性的溶质微粒总数量，与溶质微粒的大小及所带电荷无关，反映溶质和水的相对排出速度。这些溶质通常包括电解质、尿素、肌酐等，葡萄糖、蛋白质等大分子物质对其影响较小。尿渗透压是评价肾脏浓缩与稀释功能的较好指标之一，常与血浆渗量同时测定。测定尿渗透压的变化可以真实地反映肾小管的浓缩和稀释功能。肾脏浓缩功能下降见于慢性肾盂肾炎、多囊肾、尿酸肾病等慢性间质肾病，以及慢性肾炎、急慢性肾衰竭等累及肾小管和肾间质时。1.指标偏高尿渗透压升高主要见于机体有效循环血容量不足的时候，如高热、脱水、心功能不全、腹泻等，一般都会引起尿渗透压升高。潜在疾病：高热；脱水；腹泻；心功能不全诊疗建议尿渗透压升高应对方法应根据具体原因判断，通常建议到医院进一步就诊，积极治疗。通常采取综合性治疗，通过服用药物、手术等方法改善。1）发生高热的患者需要紧急到医院就诊，可采取物理降温，使用冰袋或冰块外包毛巾敷头部，或者酒精加冷水擦拭病人颈部、腋下、腹股沟等处，也可喝冰水或冰冻饮料。注意不能使体温下降太快，以免虚脱。体温有所下降后可进行输液治疗，需要通过检查明确高热的原因，针对病因进行相应的治疗。2）发生脱水的患者以补液治疗为主，及时补充血容量及电解质等。3）腹泻患者主要是对症治疗和一般治疗，需要禁食水，在没有明确病因前需要慎用止痛药和止泻药，明确病因后对症治疗。细菌感染需选用抗生素进行治疗，乳糖不耐受引起的腹泻需要停止食用乳糖类食物。一般治疗主要为纠正水、电解质、酸碱平衡和营养失衡，使用止泻剂，酌情补充体液，也可通过微生态制剂调节肠道菌群。4）心功能不全一般采取综合性治疗，主要是针对病因进行治疗，如缺血性心脏病患者可通过手术、介入等方法恢复供血，并进行药物治疗，包括利尿剂、正性肌力药物等。2.指标偏低尿渗透压降低主要为疾病因素，多见于肾浓缩功能受损的疾病，如慢性肾衰竭、慢性肾盂肾炎、多囊肾、尿崩症、尿酸性肾病、肾小管功能障碍等。潜在疾病：慢性肾盂肾炎；多囊肾；急性肾小管坏死；慢性肾炎合并肾小管病变；尿崩症；急性肾小管坏死；肾小管间质性疾病诊疗建议1）肾小管间质性疾病：首先要明确是急性和慢性，然后针对病因进行相应的治疗。急性肾小管间质性疾病需除去引起肾小管间质损害的病因，多数可自行修复再生，功能恢复。部分病人使用小剂量激素可缩短病程。慢性肾小管间质损害的治疗主要是去除病因，防止肾小管和间质进一步损害、加重，继而引起慢性肾功能衰竭。2）慢性肾盂肾炎：主要采用药物治疗，通过尿细菌培养确定菌型，在药物敏感试验指导下进行抗生素治疗。3）多囊肾：目前尚无有效方法可以阻止疾病的发展。早期发现、防止并发症的发生与发展、及时正确地治疗已出现的并发症至关重要。可以采用手术治疗，如囊肿去顶减压术减轻囊肿对肾实质的压迫。这需要听取泌尿外科医生的意见。患者病情进入终末期肾衰竭时，应予以透析治疗，包括血液透析和腹膜透析。4）慢性肾衰竭：主要采取药物治疗和替代治疗，常见药物包括碳酸氢钠、利尿剂等，病情严重时需要进行透析治疗，如血液透析和腹膜透析，条件允许的情况下可进行肾移植手术；5）尿崩症：主要采用药物治疗，常见药物包括血管加压素、氯磺丙脲、氢氯噻嗪等药物。通常就诊科室是内分泌科。继发性尿崩症患者，应积极治疗原发病。
吴玉伟 2021-09-12阅读量1.5万
病请描述：1855年，人类开始研究肾上腺皮质激素的生理作用；1948年，糖皮质激素开始应用于临床治疗；1950 年，美国和瑞士的化学家因发现糖皮质激素，获得诺贝尔医学奖。糖皮质激素主要有抗炎、免疫抑制和抗休克等作用，可以治疗自身免疫性疾病、器官移植等疾病。肾小球肾炎和急性间质性肾炎等肾病的治疗需要糖皮质激素（泼尼松、甲泼尼龙、泼尼松龙等）。但是很多患者听到激素就害怕，不愿意用激素治疗，导致疾病进展，严重者发展为不可逆的尿毒症。那么糖皮质激素究竟有哪些不良反应呢？1. 感染：糖皮质激素会引起人体抵抗力下降，容易感染病毒、细菌，甚至是一些不常见的病原体（真菌、结核等）。如果发生重症肺炎等感染，有生命危险，所以必须高度重视。用药前需要排除潜在感染，如果有乙肝病毒携带，需要行抗乙肝病毒治疗；如果TSPOT阳性（结核相关），需同时抗结核治疗。佩戴口罩，预防受凉，勤洗手，适量运动可以有效预防感染。一旦出现轻度的感染，比如流涕、咳嗽、腹泻等不适，不要太担心，尽量不要服用含对乙酰氨基酚的药物（如泰诺、百服宁等）。如果出现发热，特别是体温在38度以上，需要第一时间至医院就诊。如有咳嗽、气急等症状，需要尽早行胸部CT检查，然后选用高效的抗细菌药物，如果病情严重，需要联合抗病毒、抗真菌药物等。2. 代谢紊乱：主要表现为向心性肥胖（满月脸、水牛背等）、痤疮、皮肤变薄、皮肤紫纹、肌肉萎缩无力、女性多毛月经紊乱或闭经不孕、男性阳萎等。向心性肥胖、痤疮对健康影响不大，对外表影响较大，不过停药后可好转。皮肤紫纹类似妊娠纹，不可逆。糖皮质激素由于抑制蛋白质的合成，可延缓伤口愈合，如果需要动手术，需告知医生。儿童可因抑制生长激素的分泌，使生长发育受到影响。 3. 消化系统并发症：胃炎、胃和十二指肠溃疡等。糖皮质激素应用期间，需服用PPI、H2 受体拮抗剂等预防药物。如出现消化道不适，可行胃镜或者肠镜检查。4. 糖尿病：糖皮质激素可引起血糖升高，多发生于中老年人。预防措施包括控制体重（不要让体重增加）、少吃多动等。若血糖很高，需要加用降糖药物。一部分患者停药后血糖可恢复，还有一部分无法恢复，需终身降糖治疗。5. 骨质疏松、骨折：需定期检测骨密度、股骨头磁共振等。糖皮质激素应用期间，需要服用钙剂和维生素D(骨化三醇等)，预防骨质疏松和骨折。6. 心血管系统并发症：高血压、高血脂、动脉粥样硬化等，需要监测血压和血脂，控制体重。7. 白内障、青光眼：如有视物模糊等症状，需至眼科就诊。8. 神经精神异常：可引起失眠、手抖、暴躁、记忆力下降等症状。极少部分可出现癫痫、行为异常等。综上所述，糖皮质激素应用前，一定要仔细排除禁忌症，治疗过程中每2-4周至门诊随访（肾病科激素应用一般在半年以上），患者应将不适症状告知医生，而医生也会定期随访相关的指标（血糖、血脂、血压、体重、骨密度等），只要严密监测，积极应对，不良反应还是可控的。严重的不良反应毕竟是罕见的，医患共同努力，做到“胆大心细”就不用怕！
王一梅 2021-05-14阅读量1.5万
病请描述：今天门诊有30个病人。我从上午8:00一直看到14:20，连续看了6个小时以上的门诊。中间吃盒饭时间不到10分钟。合计门诊时间310分钟，平均10.3分钟一个门诊病人。中间我没有喝水，没有上厕所。一般的专家看门诊时，平均3分钟一个病人，特别是肺小结节病人，大概看看CT，找一下结节，找得到结节更好，找不到结节就算了。我看门诊和普通的专家不同，一般肺结节病人都在10分钟以上。最长的复杂病人要耗时30分钟以上。每个病人的门诊时间长短由病情而定。我经常发现其他医生没有发现的磨玻璃结节。其他医生漏诊的肺的外周磨玻璃结节，最大有13毫米；其他医生漏诊的肺门磨玻璃结节，最大有20毫米，这个磨玻璃结节那边的实性成分被误认为是肺的正常血管，如下图。接诊病人时，我首先看病人的CT报告上有没有二*码，有二*码的话，我就用我的手机微X识别打开，在手机上一层一层的薄层CT仔细看。在门诊最怕遇见江苏省人民医院的二*维*码，打开特别慢。尽管为了工作，我去年8月才买了华为MATE30，打开二维*速度已经很快了，但是省人民医院的二维*常常要15分钟才能打开。上个星期（4月9日），有一个省人民医院的CT二维*打开后加载薄层CT图像很慢，我让病人先出去在诊室外面等手机加载成功后再进来，我先看后面的病人，结果这个病人从11点多，一直等到12点多，薄层CT电子影像加载花费一个小时才成功，这个病人等待期间后面的4个病人就诊后走了，才让我看上薄层电子CT影像。其他医院的二维*码打开后，一般看得比较清楚。我对所有的小结节会截屏，门诊结束后抽空在微医里面发给病人。今天的门诊有一个病人是安徽省宣城市人民医院的CT，二维*码打开后，看得比较清楚，缺点是宣城市人民医院CT图像的滚动连续看功能比较差，每次只能前进一层CT，而其它医院的电子影像，手指一划就可以连续滚动看2-3层CT,速度比较快。很多病人，辛辛苦苦赶过来找我看病，我希望我的患者能够获得超值的服务。我希望每一次门诊都是一次充满匠心的服务，是一次精品就诊经历，我不希望我的门诊成为流水线一样的机械服务。我希望我的门诊病人，夏天天热出汗过来看我的门诊部不后悔，冬天冷飕飕的跑过来看我的门诊也不后悔。如果CT报告没有二维*码，是在我们医院做到CT，我会仔细看我们医院的薄层CT，并进行一些测量工作。这样看病变更好。如果没有二维*，病人或家属自己带笔记本电脑来看CT也不错。实在没有电子影像，我用随身携带的一个放大镜，在病人的CT上仔细寻找肺结节。很多磨玻璃结节在CT上影子比较淡，很难找，有放大镜的话好一些。打印的CT5毫米一层，所以一些小于5毫米的肺没有打印在CT上。今天还看了一个右颈根部和胸顶交界处肿瘤，肿瘤主要在胸部，表现为声音嘶哑，手术比较难做，但估计能够切除。缺点是病人多年前因为肾结石将左肾切除，现在只有右肾。病人经济情况不太好，文化程度不高，长期不检查肾脏功能。我看化验单发现还有慢性肾功能不全，尿路感染。由于我们医院没有肾脏内科，在我们医院手术的话肾脏风险大，容易急性肾功能衰竭，我让病人找一家肾脏内科强的综合性医院医院手术。上午还看了一个特殊的食管癌病人，有一个淋巴结比较难切除，当地医院不愿意手术。由于化疗刚结束3天，暂时不能手术，我算了算时间，让病人先回家休养一点时间，五一节后来住院手术，正好避开化疗的副作用。今天门诊到1点30时，我肚子饿的咕咕叫，虽然身体可以继续看病，但是肠鸣音太响了，旁边的病人都能够听见我的肠鸣音了。我非常尴尬，只好中断门诊，让病人在诊室外等一下。午饭有点凉，我花了10分钟囫囵吞枣吃了午饭，然后继续看门诊，结束时已经2点20 了，我和下午的专家门诊医生在诊室里面会合了。我们俩共同在诊室里面看了20分钟病人，我看的是上午的病人，他看的是下午的病人。看完了这么多病人，才发现已经两点多了。最后的三分之一病人都是吃过午饭在门诊等我看病的。最后几个病人都感到有点不好意思，对我反复感谢。我结束门诊，匆匆去忙病房的病人去了。
陆欣欣 2021-04-18阅读量1.3万