病请描述：上海中医药大学附属曙光医院肝硬化科 上海市中医药研究院肝病研究所 彭景华 慢性无症状HBV携带者（chronic asymptomatic HBV carrier）指HBsAg持续存在6个月以上，HBeAg（+）、HBV-DNA高水平或HBeAg（-）、HBV-DNA低水平，无肝病相关症状、体征，血清转氨酶（ALT、AST）持续正常，这部分人群主要来自于婴幼儿时期感染HBV者。 慢性HBV 携带者因处于免疫耐受期，一般情况下患者肝内无炎症活动或仅有轻微炎症，且此期患者抗病毒治疗效果欠佳，一般不推荐抗病毒治疗，但对于年龄超过35 岁、有肝癌家族史的高病毒载量患者需要考虑抗病毒治疗。无症状HBV携带者虽然无转氨酶波动、无症状，但并非都不存在肝损害。 必须注意的是：相当一部分免疫耐受期患者在成年后随着免疫耐受的打破会出现肝炎活动。因此，对于HBV 携带者应每3-6 个月进行血常规、肝功能、HBV病毒学、甲胎蛋白（AFP）、B 超和无创肝纤维化等检查，必要时行肝组织活检。 检查的目的在于：1）发现抗病毒指征，及时启动抗病毒治疗；2）监测肝脏病变进展情况，及早发现肝硬化、肝脏肿瘤。定期检查对慢性HBV携带者最重要，是发生慢性肝病、进展肝硬化和肝癌的最现实的预防措施。 附：HBV 感染的自然史。青少年和成年时期感染HBV，多无免疫耐受期而直接进入免疫清除期。 参考文献： 中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版).
彭景华 2024-06-10阅读量2.8万
病请描述：引言：某日，一位老病友照例来门诊复诊。问完了近况正准备处方，他无意提了一嘴：这几天可能吃坏了，有点拉肚子。我忙问这种情况几天了？是否还伴有其他症状？他的最后这句话让我脑中警铃大作，并且想起了十几年前的一个病例。 那也是个夏秋季节，病房收治一名肝硬化患者，主诉腹泻近一周伴腹胀乏力加重3天入院。有肝硬化病史，曾经上消化道出血、腹水，前几日疑似吃了不新鲜的饭食，引发腹泻。最初没当回事，吃了家中常备药以为过几天会好，结果不仅腹泻没有缓解，这几天还出现了明显乏力、肚子也渐渐胀大，这才觉得事情不妙赶往医院。入院检查发现血中白细胞总数不高，但中性粒细胞百分比升高，伴腹水、低热、黄疸。尽管当时马上给予强力抗生素及支持保肝退黄等治疗，患者终因肝衰竭而病情急转直下，最终不治。那时我刚工作不久，亲眼目睹了临床指南中的文字以活生生的病例的形式在眼前展现：“感染是肝硬化肝衰竭的常见促发因素，是促发肝硬化并发症、死亡的高危因素”!对于该疾病起病之隐匿、进展之迅速、救治手段之有限和无奈印象深刻! 夏秋季节往往因为气温高食物容易变质或人们贪凉喜食冷饮，胃肠道感染多发，对于肝硬化患者和家属来说，要特别警惕。“腹泻”这种“小毛病”在肝硬化患者身上可能引发非常不一样的结局！ 最后归纳一下肝硬化患者并发胃肠道感染的自查要点: 1）不发热或仅有低热； 2）血常规检查白细胞总数往往不高，但中性粒细胞百分比增高； 3）出现乏力、食欲不振、恶心呕吐的症状不能仅仅归因于“腹泻”，也可能是肝病进展的提示。 以上表现往往让患者和家属误以为病情轻、病情简单，而我的观点是宁可“小题大做”，也不能掉以轻心，尤其对于肝硬化失代偿期的患者，一定要及时就诊! 延伸阅读：肝硬化患者的自我修养——我正处于肝硬化的哪一期？ 彭景华 上海中医药大学附属曙光医院 肝病研究所 主任医师 门诊时间/地点：每周二上午 中医内科 专家门诊，上海中医药大学附属曙光医院西院(普安路185号)，门诊楼4楼 门诊时间/地点：每周四下午 内科 专家门诊，上海中医药大学附属曙光医院东院（张衡路528号），门诊楼2楼 参考文献： 徐小元,丁惠国,李文刚,徐京杭,韩莹,贾继东,魏来,段钟平,令狐恩强,庄辉.肝硬化诊治指南[J].实用肝脏病杂志,2019,22(06):770-786.
彭景华 2024-06-10阅读量2616
病请描述：乙肝与儿童身高发育 探讨乙肝对儿童身高发育的影响，具体的临床案例往往能生动地揭示其复杂而微妙的作用机制。以下我们将深入剖析一个因乙肝导致身高发育受阻的儿童病例，以此阐明诊断、治疗及预后的关键环节。 病例介绍 我的一名患者艺辰（化名），男，10岁，因近2年身高增长明显落后于同龄人，被父母带至我这就诊。艺辰自幼患有慢性乙型肝炎，一直接受抗病毒治疗，肝功能基本稳定。父母反映，孩子食欲一般，近期出现易疲劳、注意力不集中等症状。初步体检显示艺辰身高125cm（-2SD），体重2.pngkg（-1SD），体型偏瘦，面色略黄，无特殊体征。 实验室检查与诊断 我针对艺辰的症状及生长发育状况进行了详细的实验室检查，其中包括肝功能、乙肝病毒标志物、生长激素激发试验、骨龄评估等。 肝功能与乙肝病毒标志物检查结果显示： l 谷丙转氨酶（ALT）：轻度升高（50U/L） l 乙肝表面抗原（HBsAg）：阳性 l 乙肝e抗原（HBeAg）：阴性 l 乙肝病毒DNA（HBV DNA）：低于检测下限 生长激素激发试验： l 结果提示生长激素峰值水平偏低（<10ng/mL） 骨龄评估： l 右手腕部X线片显示骨龄为8岁（-2SD），明显落后于实际年龄。 结合临床表现及实验室数据，艺辰身高发育滞后的主要原因是慢性乙型肝炎导致的生长激素分泌减少及骨龄延迟。 治疗与随访 我为艺辰制定了个体化的治疗方案，包括： 1. 生长激素替代治疗：考虑到生长激素激发试验结果，我开具了生长激素注射液处方，指导家长在家进行皮下注射，每周5次。治疗初期，每3个月复查生长激素激发试验及IGF-1水平，以调整药物剂量，目标是使生长激素峰值水平达到正常范围、IGF-1处于参考范围内。 2. 优化乙肝治疗：与感染科我协作，评估现有抗病毒治疗方案，考虑是否需要调整治疗药物或剂量，以进一步抑制病毒复制，改善肝功能。 3. 营养干预与生活方式调整：建议增加优质蛋白质和维生素D的摄入，保证充足的睡眠，适当增加户外活动，以改善全身状况，为身高增长创造有利条件。 治疗效果与预后 经过1年的规范治疗与随访，艺辰的生长激素峰值水平上升至15ng/mL，IGF-1水平亦恢复正常范围。同时，他的生长速度明显改善，身高增长了6cm，体重增加了约3kg。骨龄进展与实际年龄差距缩小，从原来的相差2年减少到相差1年，说明治疗有效促进了骨骼成熟。 艺辰的身高发育虽未立即追赶上同龄人，但治疗后的生长速率已接近正常，且骨龄追赶现象明显，预示未来身高有望进一步改善。我继续密切随访，定期调整药物剂量，并关注可能出现的并发症，如肝纤维化、肝硬化、肝癌等方面的问题。 案例分析与启示 艺辰的临床案例生动展示了乙肝对儿童身高发育的具体影响，以及多学科协作、综合治疗的重要性： 1. 跨学科协作：乙肝儿童身高发育问题的解决需要儿科内分泌科与感染科我的紧密合作，共同制定兼顾肝病治疗与身高增长的个体化方案。 2. 生长激素治疗的适应性评估：对乙肝儿童进行生长激素激发试验，有助于识别是否存在生长激素缺乏，为生长激素替代治疗提供依据。 3. 乙肝治疗的优化：定期评估抗病毒治疗效果，适时调整治疗方案，确保病毒得到有效抑制，改善肝功能，为身高增长创造良好的内环境。 4. 营养干预与生活方式调整：营养干预与生活方式调整是身高增长的基础，尤其对于乙肝儿童，合理的饮食、充足的睡眠和适量的运动更为重要。 总结而言，对乙肝导致身高发育滞后的儿童病例，临床诊疗应遵循“多学科协作、个体化治疗、定期随访”的原则，结合实验室检查、影像学评估和综合治疗方案，有望显著改善患者的生长发育状况与生活质量。
生长发育 2024-04-24阅读量6469
病请描述：曙光医院传统医学科主任医师 吴欢 上海市杰出专科医生 每年的春暖花开也是鲜笋上市的时候，竹笋的鲜美使许多人心向往之，油焖笋、腌笃鲜、盐水手剥笋，道道都是美味。沪上本土最有名的当属乾隆下江南，路过松江佘山品尝山上竹笋时闻到阵阵兰花香而命名的“兰花笋”。 竹笋味甘、微苦，性寒，归肺经可以“清热化痰”，消除肺火，对肺热所引起的咳嗽、咳黄痰、口干、咽喉肿痛症状有缓解的作用。做法以冬瓜竹笋汤、丝瓜竹笋汤、百合炒竹笋等为主，不要油焖或和红烧肉煮，避免油腻。 对于入夏前，希望减肥瘦身的人群，竹笋是很好的选择，竹笋中含有大量的膳食纤维，食用后可促进胃肠道蠕动，大便干结、运动少久坐胃肠道不蠕动的患者，食用竹笋可以起到润肠通便的效果。 竹笋含有非常丰富的植物蛋白、维生素、氨基酸等，煎煮后释放大量氨基酸，使其变得味道清香，清脆爽口，可以提高人们的食欲，竹笋中含有的纤维素还可促进消化，提高胃肠道消化食物的能力，具有开胃消食的效果，最有名的烧法当属腌笃笋。 竹笋虽然美味，但是每年因为食用竹笋出现不适就医的患者也不少。 竹笋性偏寒，儿童及脾胃虚寒、虚弱，运化无力的患者不适宜吃竹笋。食后往往会造成中上腹闷塞做胀、食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻等消化道功能紊乱现象。食道静脉曲张、胃溃疡、胃出血病史、肝硬化胃底静脉曲张、溃疡性结肠炎、消化道肿瘤术后、痔疮等有炎症、溃疡、出血倾向的患者，因竹笋所含有较丰富的粗纤维，能够刺激肠道的蠕动，如果食用过多，补充的膳食纤维过量，会加重炎症面、溃疡面的损伤，甚至会导致消化道大出血的严重后果。少量食用时要细嚼慢咽、选择竹笋比较嫩的部位。 同时，竹笋草酸盐易与其他食物中的钙结合形成难以溶解的草酸钙，从而加重肾结石患者的病情，不利于病情的控制。草酸过多还会影响身体对钙的吸收，儿童骨骼发育不成熟和老年人骨质酥松，竹笋中的草酸影响到钙和锌的吸收，会造成儿童生长发育缓慢老年人钙流失，出现缺钙、缺锌，所以也不可以吃的太多。正确的做法是先焯水再进行烹饪，既可以减少草酸还可以去除苦涩味，这样做出来的竹笋又鲜又嫩，非常好吃。 竹笋还会导致过敏。过敏的人如皮肤瘙痒，湿疹、荨麻疹、过敏性紫癜、神经性皮炎的患者不可以吃笋。现在还有许多小食，鲜辣竹笋、麻辣竹笋等由于食物添加剂太多也会引起过敏现象。
吴欢 2024-03-28阅读量6481
病请描述：吴欢 曙光医院传统医学科主任医师 上海市杰出专科医生 最近媒体关于放屁多是肝不好的话题十分热门。作为临床一线医生，一开始听了没当回事，但是问的患者多了，疾病恐慌的人多了，网上自媒体宣传的多了，不免觉得有必要澄清一下“放屁多是肝不好吗？” 中医讲“肺与大肠相表里”，许多人听到这个讲法觉得好笑。但是，我们的老祖宗就是这么聪明，他们花四五百年研究出来的理论，已经被现代科学验证，我们现在有“肺肠轴理论”。从胚胎发育的角度来看呼吸道上皮和腺体由原肠内胚层分化而成。肺、气管与肠的结构来源是相同的。从气体排泄途径看，胃肠道内气体主要依靠肠壁血液循环吸收，由肺部排出。肠内气体由肺部排出的量较由肛门排泄的量高出20多倍。如肺部出现肺炎或支气管哮喘、慢阻肺、呼衰等病变时，胃肠道气体通过肺的排泄也受到影响，因而引起腹胀放屁多。保持大便通畅排气可改善微循环和肺功能，促进病灶清除。因此，任何能引起气体来源增多，呼吸排出减少的因素都会使肠道内气体变多，导致屁多。放屁是消化系统运行的正常生理现象，每人每天大约释放13-21个屁都是正常的（具体多少因饮食、人种、生活习惯不同，目前没有统一国际标准），若超出自己既往每日的放屁频次，可称为屁多。而屁臭是因为食物含有较多的硫或异味食物。 正常人的消化道每天都会产生气体，胃肠道中的气体一方面是外来的，另一方面是肠道自身产生的。外来的从口而入，如人进食时讲话、进食太快、嚼口香糖、婴儿吮吸奶水，使得口水、食物夹杂了空气被吞咽下去，会使肠道气体增加放屁多。 自身产生的又分几种情况，一种是饮食生活造成的，如有摄入不易消化或产气过多的食物，如蚕豆、大豆、蛋白粉等豆类食物富含低聚糖、水苏糖、棉子糖，在肠道细菌的分解下都可以产生大量的气体，所以进食过多的豆类食物容易引起腹胀，导致屁多。洋葱、大蒜、大葱、韭菜、青椒等气味重的蔬菜，或者植物纤维特别多的竹笋、芹菜、草头等、乳制品如牛奶、酸奶、驼奶、羊奶等乳糖不耐受，也会导致肠道气体增加放屁多。腹部运动增加如吸腹运动、肚皮舞、直腿抬高等会增加腹腔压力，刺激肠道蠕动而增加放屁。患者接受肠镜检查时，由于被注入大量气体扩张肠管，检查完当天会出现屁多排出检查时的气体，属于正常现象。 另一种药物造成的，如碳酸氢钠（苏打片、碳酸饮料、气泡水）、碳酸钙（补钙片剂）等抗酸剂可与胃酸发生反应，产生大量二氧化碳引起腹胀，从而导致屁多。便秘使用泻药的；抗生素的大量、长时间使用会引起肠道菌群失调；中药的理气药如莱菔子、枳实、厚朴，通便药如大黄、芦荟、番泻叶等会促进肠蠕动增加；保健品中膳食纤维、减肥产品等等都会导致放屁多。 以上都是生理性的放屁多，不需要特别处理，如果觉得尴尬不好意思，就改变饮食生活习惯减少放屁多。其实，这种肠道蠕动快并不是坏事，它有利于食物排泄防止便秘，肠道自身蠕动有利于脂肪消耗避免肥胖，排气多防止肠梗阻，对于长期就坐便秘、肚子越来越大的人来说还是好事情。 还有就是疾病造成的，如消化道疾病是导致放屁多最常见的原因，胃肠道炎症或肠道菌群紊乱引起消化道内气体增多，或肠壁吸收气体的功能发生障碍。常见疾病有炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克隆恩病）、功能性消化不良、肠易激综合征、短肠综合征、肠道肿瘤等。呼吸衰竭会引起患者胃肠道内的气体通过呼吸道排出受阻，导致屁多；心力衰竭、肝硬化导致的门静脉高压、腹膜炎等疾病发展到严重程度后可导致患者出现屁多等消化道症状。当放屁突然增多、腹胀、腹痛，或伴随恶心、呕吐、烧心、腹泻或便秘、便血、体重减轻等症状，可怀疑因疾病引起的病理性屁多，应及时就医，进行生化和胃肠镜B超等详细检查。这类患者多有长期的慢性病，放屁多是基础疾病加重的表现。如果初次发病，改变饮食生活习惯仍不能缓解放屁多，则要进一步检查。 所以，一般没有严重基础疾病的患者，放屁多不是肝脏疾病造成的，大家不要以讹传讹，避免出现疾病恐慌症。
吴欢 2024-03-28阅读量3470
病请描述：临床调查发现脏腑隐症中，心隐症和肝胆隐症所占比例较大，随着心隐症研究的进一步开展，肝胆隐症作为隐症研究的重要组成部分也逐渐引起人们的关注。中医认为“肝主疏泄”、“肝为气血调节之枢”，而气血、气机的紊乱与失调则会引发隐症，故为完善隐症的理论和发展临床应用,肝胆隐症值得深入研究。 1、隐症的概念： “隐症”主要是指在一定致病因子作用下，在机体内部已出现明显病理改变，但无明显相应症状体征，只有通过现代医学检查手段包括各种仪器检查及血液排泄物、分泌物等物理和化学的检查才能辨识的病理改变。通过隐症与外候的结合进行辨证，较之传统的四诊辨证,更能客观地反映疾病的本质,是四诊诊法的延伸。从“隐症”概念的提出到近年来的理论和临床研究，已初步证实了中医隐症的客观存在。 2、隐症的分型： 临床上可将隐症分为虚证和实证，其中虚证范畴包含了大多数亚健康状态，此类隐症易被患者察觉而进行早期治疗。而隐症的实证则不易被发觉，常具有较长的“潜伏期”，在“潜伏期”内机体表现为单一脏腑功能增强和机体整体功能增强两类，故提出应根据隐症实证患者的临床表现和现代医学检测指标尝试在四诊中加入脏腑功能过强的诊断标准。隐症分为脏腑隐症、气血津液隐症。其中脏腑隐症包括心隐症、肝胆隐症、脾胃隐症、肺隐症、肾隐症。气血津液隐症包括气血隐症和津液隐症。 3、肝胆隐症的调查： 3.1无症状乙型肝炎： 乙肝病毒感染是全世界公认的严重公共卫生问题，人感染而病毒持续6个月内未被清除者称为慢性感染。全球约3.5亿人为慢性感染者，我国的慢性感染者高达1.2亿，其中约有四分之三为无症状携带者（ASC）。即血液检测乙型肝炎血清学指标阳性，但未发现肝炎症状和体征，各项肝功能检查正常，经半年观察无变化者。往往在临床上被认为属于健康携带者进而受到忽视，主要是因为此类人群无任何临床表现和体征，肝功能检查亦属正常，可这些患者发生重型肝炎、肝硬化甚至肝细胞癌并不罕见。一些学者曾对大量ASC进行肝组织活检，结果发现大部分病例均存在不同程度的肝损害，其中，骆抗先等通过肝穿发现218例ASC 中有40%为慢性肝炎；杨涛等对105例ASC进行肝活检，结果发现的88%病例都存在不同程度的炎症及纤维化病理改变，其中个别已是早期肝硬化。以上研究结果表明中有40%左右的患者实际上可能是无症状的慢性乙型肝炎，至少有大约10%-30%的慢性乙型肝炎没有明显症状，ASC的肝组织病理损害是一个渐进的过程，活体肝组织病理检查是明确诊断炎症活动度和纤维化程度以及评估疗效的金标准，同时长期携带病毒也可导致出现影像学异常，所以对于ASC要争取进行肝组织病理学检查，以期能够及时判断肝病的发展情况，也可应用超声像图的变化特点来评估ASC慢性病理损害的进展程度，并依此尽早采取措施来阻止肝胆隐症的进一步发展。 本文选自：张佳丽，中医肝胆隐症的临床调查及其与中医体质、型行为关系的研究。 原文地址：中医肝胆隐症的临床调查及其与中医体质、A型行为关系的研究-中国知网(cnki.net)
赵刚 2023-12-28阅读量2416
病请描述： 复旦大学附属中山医院消化科，主任医师，博士生导师，张顺财 常用的肝功能指标包括总胆红素，间接胆红素，直接胆红素，丙氨酰转移酶，天门冬氨酸转移酶，r谷氨酰转移酶，碱性磷酸酶，白蛋白，如果这些指标单项或多项升高（白蛋白降低），则为肝功能异常。 一旦发现肝功能异常，应及时到消化科或肝病科就医，切勿买点护肝降酶药吃或到中医门诊部喝点中药，以免耽搁疾病的治疗。 1.询问病史，一般消化道症状，如乏力，恶心呕吐，腹胀，纳差，看是否有黄疸等。询问是否有服用肝损药物如化疗药，治疗肿瘤免疫制剂，土三七（肝窦综合征），抗霉菌，抗结核等药，应特别注意中药及保健品，事实上中药包括中成药及中药保健品已成为药物性肝炎主要因素。当然有长期较大量饮酒者，应考虑酒精性肝病。 2.血液化验。包括常见的甲肝（HAV-IgM），乙肝（HBsAg或二对半），丙肝（HCV抗体），戊肝（HEV-IgM）肝炎标志物，抗核抗体（ANA），抗线粒体抗体（AMA），有时也会查铜篮蛋白，以明确是否有病毒性肝炎，免疫性肝炎及肝豆状核变性存在。 3.B超检查看肝脏质地如何，是否有脂肪肝，慢性肝病，肝硬化及其併发症，肝癌，胆囊结石胆囊炎，肝内胆管扩张（胆道梗阻）等。 4.对于有梗阻性黄疸者或肝有肿块及占位者需进一步检查增强CT或／和增强核磁共振，必要时PET-CT，以明确梗阻原因如胆管癌，胰腺癌等。 通过这些处理，大部分肝功能异常者能明确诊断，并给予相应的治疗。 5.事实上通过这些检查仍有少部分患者查不到原因，那时我们应扩大检查范围，如心脏（包括心包），是否有瘀血性肝病，肌肉，是否有多发性肌炎，某些代谢性疾病，先天性黄疸（如Rotor，Dubin-Johnson，Crigler-Najjar）需进一步基因检测。 6.肝穿活组织检查，如上所述，不少肝病患者经过病史询问和体格检查，或者在辅以必要实验室和影像学检查，就可确诊。但是，仍有些少数不能明确诊断疾病，只有通过肝穿刺活检，进行病理学检查才能下结论，如淋巴瘤、肝癌、结核等。还有些疾病诊断起来有困难，需要肝活检与临床症状相结合，才能作出诊断，如自身免疫性肝炎、慢性肝炎、原发性胆汁肝硬化等。肝穿活组织检查在病毒性肝炎中还具有以下重要意义：⑴可以明确诊断，有时临床诊断是急性肝炎，而病理则提示为慢性肝炎的急性发作；临床诊断是急性或亚急性重型肝炎，而病理提示为在肝硬变的基础上发生的大块或亚大块坏死，即慢性重型肝炎；临床上诊断慢性肝炎或病毒携带者，而病理提示为早期肝硬化等。⑵判断病情、指导治疗和预后评估。例如乙肝病毒携带者，经肝穿肝组织活检发现10%的人肝组织基本正常；70%的人肝组织有轻微的病变；20%的人有慢性活动性肝炎，肝硬化。前80%的人可不需治疗，后20%的人则一定要治疗。⑶治疗效果的评估治疗的效果不能但凭患者的主观感觉，实验室检查也受到各种因素的影响，而肝活检比较客观且确切。 综上所述，肝功能异常应及时就诊，经检查及综合分析，明确病因，并给相应的积极处理。
张顺财 2023-11-29阅读量1.0万
病请描述：门诊经过 去年底的一个星期五门诊，一个年轻人为自己的爷爷看病。我看了看资料，病人在南京市某某医院住院。患者于2021年08月无明显诱因下出现阵发性咳嗽，还有一些白色粘痰，有时痰中带血，每天出血量约5ml。体重3个月减轻了3公斤。病人不愿意去看病，但是家里人比较害怕，带病人到南京市某某医院住院。CT发现：右下肺空洞型占位，壁厚薄不均，肿瘤周围有肺炎。气管镜：双侧支气管未见肿瘤与溃疡，右下肺基底段段灌洗生理盐水60ml，回收25ml。支气管刷片：见癌细胞。灌洗液细胞分类：中性粒细胞15%，淋巴细胞5%，组织细胞60%，异型细胞20%。灌洗液脱落细胞：见癌细胞。 我看了看病人的CT,对病人的孙子说：“你爷爷右下肺有一个肿瘤，肿瘤里面有一个窟窿，学名叫做空洞。肿瘤在气管镜看不见，说明肿瘤没有侵犯近端的支气管。气管镜下的肺泡灌洗液里面看见癌细胞，说明这个肿瘤是肺癌。但是，癌细胞的具体性质不知道。不知道是鳞癌，是腺癌，还是什么大细胞癌。另外淋巴结不大，可以胸腔镜手术。缺点是右下肺的肿瘤周围肺炎比较多，这对手术有比较大的妨碍。对了，你爷爷还有什么其他病？” 病人孙子：“我爷爷还有心脏病。4年前在心脏里面放了两个支架。” 我问：“四年前在冠状动脉里面放置两个冠状动脉支架，就是说有冠心病。吃什么药吗？吃不吃阿司匹林和氯吡格雷这两种维护支架的抗凝药？” 病人孙子：“老人吃的药我搞不清楚。回头我问问他。”。 我说：“你可以在微医把药名上传一下。”无 最后详细问病人：知道病人没有糖尿病、肝硬化、脑卒中。无手术史。吸烟50年，每日13支左右，戒烟9月。饮酒40余年，每日2两白酒，戒酒9月。也就是说，放了支架以后，病人仍然坚持抽烟喝酒3年多，9个月前才老老实实戒烟戒酒。反映了病人的控制力比较差。两个冠状动脉支架服药：替格瑞洛，每日1片90mg；拜耳阿司匹林每日1片，阿托伐他汀，每日1片。 我开了住院通知单，我叮嘱病人孙子：星期一上午住院后再停药替格瑞洛和阿司匹林，我要换药准备手术。替格瑞洛和阿司匹林一直吃的话，手术中会出血不止，要停药7天。所以要换一个药度过围手术期危险阶段。病人当天在外院住院出院，星期六下午做新冠核酸，星期一上午住院。 住院第一天 住院后，病人说昨天（星期天）自己把替格瑞洛和阿司匹林给停了，反正这两个药妨碍手术，所以就自己提前一天停了。 我说：“我和你孙子说是住院后停药，不是让你在家里面停药。在医院里面停药，我们可以立刻用低分子肝素可以维护心脏支架。你在家提前一天停药，没有用低分子肝素，这样心脏支架容易出现血栓或者狭窄。我马上安排护士立刻领药给你打低分子肝素。” 以后7天进行抗凝药物的过渡工作。 术前谈话 病人的4个肿瘤标志物升高：糖链抗原15-3 54.8U/ml，癌胚抗原 14.5ng/mL，糖链抗原125 35.3U/ml；细胞角蛋白19片段 3.12ng/ml。这些肿瘤标志物升高支持肺癌的诊断。CT上右下肺的肺炎比较厉害。手术前还发现患者有无症状性糖尿病。 我和家属说：“右下肺的肿瘤大小约33×40毫米，肿瘤周围都是肺炎，这样肺和其它肺叶的边界也不清楚手术不好开。假如不开刀的话，肺炎会妨碍化疗药对肿瘤的疗效。如果不手术，糖尿病患者的右下肺大面积的肺炎很难控制。肿瘤不大，肺炎很厉害，纵隔淋巴结不大，应该手术治疗。切除右下肺叶以后，才能同时控制肿瘤和炎症。右下肺叶因为炎症会变硬，胸腔镜手术完了以后，下肺切除以后，因为肿瘤就已经和手术的4厘米切口差不多大了，一般从手术的腔镜孔拿不出来，要把手术切口延长一些才能拿出来。手术中止血要求高，每一个小血管止血后，将来都要接受抗凝药和阿司匹林、替格瑞洛的考验。” 术前CT 右下肺软组织肿块伴空洞，肿块形态不规则，境界欠清，大小约33×40毫米。下图，肿瘤的肺窗CT。 下图，刚才肿瘤肺窗CT的同一层面的纵隔窗CT。 下图，右下肺叶的大片炎症。 手术情况 手术当天早上停用低分子肝素后手术。 胸腔镜下：后上斜裂发育差，局部上下肺融合，整个下肺充血水肿、发红、实变，下肺发硬，最后延长切口好不容易才把右下肺叶取出来。手术的最困难在于两点：第一、下肺支气管和动脉旁有多枚门钉淋巴结。什么叫门钉淋巴结？就是说，门钉淋巴结虽然没有癌症转移，但是这些淋巴结又黑又硬，与下肺支气管和血管没有间隙。淋巴结焊在支气管和血管上面，像古代城门上的大钉子一样。把淋巴结分开很困难，只能强行劈开。第二、肺裂厚度达到6-8厘米，无法直接用切割缝合器切断，只能，先用超声刀将肺裂一点一点劈薄一些，最后厚度合理时再用切割缝合器切断肺裂。但是刚才超声刀劈开的肺裂手术后因为创面大会漏气很长时间，所以我手术中用无创缝线把肺的创面缝合缩小。最后手术结束时胸腔冲洗时，肺漏气比较轻，说明肺创面缝合较好。因为用抗凝药，手术中止血比较困难。 术后情况 术后第一天 晚上恢复低分子肝素抗凝。止血后的小血管经受了第一次考验。肺创面不漏气，说明术中缝合肺创面较好。 术后术后第三天 恢复替格瑞洛和阿司匹林抗血小板治疗，维护血管支架。止血后的小血管经受了第二次考验。病人自己推车，车上挂着输液，在部分走廊来回散步。病人恢复很好。肺创面漏气很少。血糖升高，每天胰岛素剂量 18个单位。 术后第5天， 病人自己推车，车上挂着输液，在部分走廊来回散步，一次步行400米左右。 上午午患者自行调快输液速度。周六中午我发现剩余输液减少，问了问病人，病人承认说自己调快输液速度。我说：“这样非常危险，你的心脏本来就不好，自己调快输液速度，也不知道你调快了多少。严重的话会引起肺水肿和心脏衰竭。曾经有妈妈带孩子在儿童医院输液，妈妈偷偷加快输液速度，结果小孩心脏受不了，最后心脏衰竭死掉了。你以后不能在乱来了。这样很危险。” 病人无言以对。我还得把病人犯的错误扳回来。我用了利尿剂和氨茶碱治疗。中午患者稍有胸闷，下午一过性体温39度。胸片：肺膨胀较好，没有明显的胸腔积液。傍晚胸闷逐步加重，呼吸频率32-40次/分，心率：130次/分，病人在床上怎么躺都不舒服。心电图示心房纤颤。23:00动脉血气：过度通气引起的呼吸性碱中毒。我考虑患者存在急性左心衰竭，请值班医生再次予利尿治疗、氨茶碱治疗，同时给予硝酸甘油静脉泵扩血管治疗，结果晚上症状控制好转了一些。 术后第6天， 患者心脏衰竭，没法下地活动了。经过昨晚的治疗，患者胸闷明显好转，心跳大部分正常，有时心房纤颤。B型脑钠尿肽前体 2098pg/mL（正常值小于200），考虑心功能由一级下降到了III-IV级。我告诉病人：“你昨天自己调了一下挂水速度，现在有一个心脏指标由100多上升到2000多，心脏衰竭了，这几天没法下地活动了，上厕所只能在床上用便盆。要吸取教训。要一切行动听医生护士的指挥。不能再乱来了”。 家属回忆以前在老家就经常心脏不舒服，输液氨茶碱以后会好一些。我说：“输液氨茶碱既可以治疗支气管哮喘，也可以治疗心功能衰竭。说明你以前心脏就不太好。这次心脏衰竭要多住院一个星期左右。” 术后第9天 胸闷基本消失。今日心电图未见心房纤颤，表现为正常窦性心律，B型脑钠尿肽前体下降至471pg/mL，考虑心功能I-II级，急性左心功能不全好转。病人刺激性咳嗽明显，食欲很差。每天餐前胰岛素剂量增加至24u。 术后第10天， 刺激性咳嗽稍好转，排痰较好，胸闷逐日减轻。因为食欲仍然较差，请中医科会诊针灸治疗。 术后第14天， B型脑钠尿肽前体 227.7pg/mL考虑心功能I-II级，急性左心功能不全基本治愈。 术后第16天， 胸闷消失1天，终于步行出病室。心脏功能恢复到了一级。整整11天没有出病房散步了。散步真好啊！ 术后24天出院。此前因反复咳嗽，肺的创面再次漏气，估计是创面缝合处被咳嗽豁开了一个针眼大的小孔。治疗后治愈。 术后病理： 患者右下肺有两处肺癌，都是腺癌，腺癌的亚型组合比例不一致。说明是两个原发性肺癌。说明大片肺炎中还有一个原发性肺癌。 最终 病人最终高高兴兴出院了。拔管前的胸片很漂亮，不仔细看，像没有手术过一样。 你可以点击参考下面的胸外科奇事系列文章链接： 胸外科奇事一 食管癌术后患者无切口疼痛 胸外科奇事二 巨大肺癌患者术后为什么第一天看见我就笑？ 胸外科奇事三 食管癌患者术前隐瞒大面积脑梗塞，术后连耳聋也一起治好了 胸外科奇事四---病人直接咳出一块肿瘤后确诊肺癌 胸外科奇事五：以为患有肺癌，结果没有肺癌却有食管癌和淋巴瘤 我创造一个奇迹：一个病房两个病人术后体重均上升 胸外科奇事七食管癌术后体重不下降且肿瘤化疗加免疫治疗后消失 胸外科奇事八 肺肿瘤术后急性呼吸衰竭，体重居然回升至术前
陆欣欣 2023-10-11阅读量1.5万
病请描述：今年7月，浦西门诊上遇到一中年男性患者自诉口干口苦一个月，头痛，面部容易出油，脘腹胀满，不知饥饿，舌红，苔黄厚腻，脉弦滑。先去了消化科就诊，吃了两周中药无效。患者自己认为是肝出了问题，来我门诊检查，开了肝功能和超声，因浦西检查速度快，不一会儿就拿着检查结果过来，全都正常。患者近期脾气急躁，血压在临界值，头痛时不易入睡，痛的位置以头顶为主。结合前面的症状，辨证为肝胆湿热证。患者七情内伤，化火，阳以热、动、燥为特点，阳盛则出现烦躁、头痛、舌红苔黄厚腻、脉滑，阳盛则热的表现。阳的偏盛又会导致阴的一方相对偏衰，所以出现阳盛伤阴，耗伤津液，阴液不足的表现，故见口干。方药采用龙胆泻肝汤加减治疗。1周后患者舌苔即改善，口干口苦减轻。又1周后，患者明显缓解。 口苦是不是肝不好？确实很多肝炎、肝硬化的病人会出现口苦，但也常见于胃病和胆囊疾病的人群。 从中医角度，肝主疏泄，郁而化火，肝火上炎，情绪不畅的人群就会出现肝气郁结或者肝火旺盛，导致胆汁反流，出现口苦表现。另一方面，往往因饮食因素，喜欢吃甜食、肥甘、辛辣刺激的食物，影响脾胃运化功能，助长湿热，影响肝胆疏泄，会出现舌苔厚腻或者黄腻，导致口苦症状。
蒋式骊 2023-09-04阅读量2893
病请描述：酒精性肝病是什么？ 酒精性肝病是由于长期大量饮酒导致的肝脏疾病。 那么到底大量是指多少量呢？我们有一个乙醇量的换算公式。乙醇量(g)＝饮酒量（ml）×乙醇含量(%)×0.8。 比如一个人每天喝白酒1斤，白酒度数52度，就是乙醇含量52%，一斤等于500毫升，0.8是酒精和水的密度之比，按照公式，乙醇量＝500×0.52×0.8=208。如果有长期饮酒史，一般超过5年，折合乙醇量男性≥40g/d，女性≥20 g/d，或2周内有大量饮酒史，折合乙醇量>80 g/d，我们就能诊断为酒精性肝病。那么208就是相当高了。 酒精性肝病临床症状为非特异性，部分患者无明显临床不适，部分患者可能出现肝区隐痛、食欲差、周身乏力、黄疸等，随着疾病进展可能出现肝掌、蜘蛛痣等表现。酒精性肝病根据病情可分为轻症酒精性肝病、酒精性脂肪肝、酒精性肝炎和酒精性肝硬化。酒精肝最初为肝细胞脂肪性变性，也就是酒精性的脂肪肝，进而发展为肝炎、肝纤维化，部分患者可进展至肝硬化甚至肝癌。因此对于酒精性肝病患者而言，最重要的是戒酒，加强营养，补充维生素。
蒋式骊 2023-09-04阅读量6791