病请描述：“初见肿瘤” 来自湖南长沙的王女士今年49岁，3个月前开始发现大便出血，当时以为是痔疮，没有在意，2周前大便出血未见明显好转，偶尔还会有大便困难的症状出现。这下可不敢马虎，王女士在老公的陪同下赶紧到医院检查，化验大便隐血2+，接诊的外科医生细心的做了肛门指检，并告知其长了“直肠息肉”，需要进一步做结肠镜明确诊断。不查不知道，医生在肠镜下发现距肛门3cm处的直肠内可见一个不规则的大肿瘤，累及肠腔已经超过半圈了。肠镜活检病理提示为腺癌。王女士所患正是低位直肠癌，当时就在当地住院评估。所幸的是，CT提示肿瘤并未扩散至肝、肺等远处器官，但肿瘤距离肛门太近了，手术无法保住肛门，需要切除肛门和肿瘤，然后做永久结肠造口。 “感觉天都塌下来了”，王女士回忆起当时的感受。切除肛门，成为一个造口人，对患者的生活质量影响很大，而影响更大的则是整个家庭的心理和社会压力，王女士不愿接受命运的不公。夫妻二人虽辗转各大医院，却均被告知保肛无望。绝望之际，王女士的朋友无意中发现，同济大学附属第十人民医院的刘忠臣教授是治疗低位直肠癌保肛方面的专家，经过检索，网上确实有很多原先以为自己保肛无望的直肠癌患者经过刘忠臣教授的妙手回春，保肛得偿所愿。 怀疑中带着希望，刘女士奔赴上海，寻求刘忠臣教授的救治。刘教授团队对其进行了详细的评估，肛门指检发现肿瘤下缘位于肛管齿状线上2cm，直肠磁共振提示肿瘤最大径达3.5cm，影像学分期为T3aN2bM0，已经是3期直肠癌。初步评估后，刘忠臣教授认为“保肛有希望，但目前肿瘤较大，侵犯较深，先做术前新辅助放化疗，使肿瘤缩小后再手术，根治把握更大”。王女士表示不解，为何可以做保肛手术，却要先做其他治疗，放化疗有这么神奇吗？诶！ 第一匹马 新辅助放化疗（CRT） 结直肠癌是仅次于肺癌及乳腺癌的世界第三大恶性肿瘤，而随着生活水平的提高及高脂肪饮食的摄入增加，我国直肠癌的发病率逐年上升。手术治疗是最有效的治疗手段，但部分病例需术前新辅助同步放化疗（同时接受放射线治疗和化疗），使肿瘤降级、降期，达到更满意的手术切除，并减少术后复发的风险。如今，放化疗技术的逐渐成熟，进一步提高了保肛率、肿瘤降期率和根治率。相关文献研究表明，新辅助放化疗后约15%的患者可达病理完全缓解（pCR），约60%的患者出现部分缓解，总治疗应答率达到约75%。根据最新的CSCO指南，对于肿瘤侵犯较深（T3+）或有局部淋巴结转移（N+）的初诊直肠癌患者，需要行正规新辅助放化疗，总治疗疗程为5周25-28次盆腔放射治疗（总剂量45-50.4Gy），同步口服化疗药（卡培他滨），然后等待6-11周的间歇期后再评估手术治疗，以便使患者能从术前放化疗毒性中恢复和肿瘤的充分退缩。退缩不满意的可在间歇期继续巩固静脉化疗。 “再见肿瘤” 5周25次的同步放化疗，虽然让王女士倍感煎熬，但放疗结束时，原本存在的大便出血和大便困难的症状有明显减轻。忐忑中复查了直肠磁共振，他发现自己是75%放疗应答中的一员，并且局部肿瘤较前有明显退缩，肿瘤最大径只有1.5cm，原本系膜内的肿大淋巴结也不那么明显了。考虑到放化疗治疗效果较好，保肛的机会更大了，王女士和家人也信心倍增，决定回家休息6周后手术治疗。 “三见肿瘤” 希望中带着期待，6周后的金秋十月，王女士再次奔赴上海，距离她第一次发现肿瘤，已经过去了3个月，相比当时的焦虑无助，此刻她更加了解自己的病情，心里也更加笃定。 刘忠臣教授团队再次行术前评估后，发现肿瘤较前继续缩小，肿瘤最大径只有不到1cm，这对患者和手术团队来说是绝对的好消息，完善检查后决定行腹腔镜下直肠癌根治手术。这时候王女士的老公带着疑惑地问到我：为什么要用腹腔镜做手术，直接开大刀不是做的更彻底干净吗？诶！ 第二匹马 腹腔镜微创技术（MIS） 腹腔镜手术的基本概念，是在腹腔内注入二氧化碳，形成人工气腹以提供一个进行观察和操作的空间。手术器械通过一系列的穿刺孔经导管引入腹腔，进行分离、电凝、结扎及缝合等步骤。除了切口微创，另一个优势则是突破直肠手术的禁区。低位直肠位于盆腔底部，周围包绕直肠系膜，且周围脏器复杂，空间狭小，做中低位直肠手术犹如在土坑里拔萝卜，只能延直肠系膜一点点地分离。手术越靠近肛门，就越困难，特别是肥胖男性，传统的开腹手术在低位直肠的周围，视线已经难以达到，只能凭借医生的手感进行分离。因此，对于低位直肠，特别是超低位直肠手术，传统开腹方法已无法精准地分离解剖，这些病人在以前只能遗憾地选择切除肛门，做永久造口。而随着腹腔镜技术的发展，经验丰富的治疗团队可以凭借腹腔镜的视野优势，突破手术禁区，提高超低位直肠癌保肛的可能。 “哦，原来如此”，王女士感受到技术革新的红利，“腹腔镜手术不仅切口小，恢复快，还有这么大用处呢！”手术前，刘忠臣教授再次为王女士做肛门指检，确认直肠肿瘤有明显缩小，而且肿瘤的下缘距离齿状线比原来高了5毫米，但肿瘤位置仍然较低，用传统方法保肛困难且往往需要加做预防性造口，因此，需要用专用器械行精准功能保肛手术（PPS术）。“早就听说PPS保肛手术”，夫妻俩问道，“那到底PPS手术有什么优势呢？”诶！ 第三匹马 超低位直肠癌精准功能保肛术（PPS） 针对超低位结直肠癌手术中视野暴露差、操作空间有限、切除及缝合困难、保肛术后功能差等一系列问题，刘忠臣教授团队通过10余年的临床攻关，研发了具有独立知识产权的超低位直肠癌精准功能保肛术（PPS），成果破解了一系列的保肛难题，应用精准吻合器，使得手术医生能够做到精准切除肿瘤，让90%原本需要切除肛门的患者成果保住了肛门，而且保留了肛门功能！ 此外，低位直肠手术风险高，容易出现吻合口漏，许多中心因此需要行临时小肠造口，并且需要二次手术还纳造口，时间和经济成本因此成倍增加。为攻克直肠癌术后吻合口漏的难题，经过实践和研究，从PPS1.0到PPS2.0，再到去年的PPS3.0，大大降低了吻合口漏发生率，而且不需要行临时小肠造口，实现超低位直肠癌保肛无切口、无造口、功能好、一次成的目标。 “不见肿瘤” 终于到了考验刘忠臣教授团队的时候时，所幸王女士并不肥胖，腹腔内操作较顺利，而肿瘤退缩后，位置、大小都比较满意，PPS手术比传统手术多了经肛精准切除吻合的步骤，时间上多出1小时。这多付出的1小时的精细操作，让主任消耗了不少体力，但能挽救患者的肛门功能，团队心里尽是欣慰，深感值得。最终，手术耗时4小时圆满结束，达到无切口、无造口、一次成功的目标。手术后王女士恢复良好，术后7日拔除腹腔引流管，术后9日圆满出院。目前王女士已术后4月，每日大便2-3次，能控制固体和糊状大便，效果满意。 王女士的病例，只是我们300多例PPS患者手术的一个缩影。一个成功的手术，离不开精湛的技术，更离不开成熟的团队。“三驾马车”是后盾，医者仁心是驱动，追求卓越是目标！
陈清 2022-04-17阅读量1.4万
病请描述： 许多疾病可引起腰背痛，以局部病变居多，可能与腰背部长期负重，其结构易于损伤有关。邻近器官病变波及或放射性腰背部痛也极为常见。 腰背部的组织，自外向内包括皮肤、皮下组织、肌肉、韧带、脊椎、肋骨和脊髓。 按引起腰背痛的原发病变部位可分为： 1.脊椎疾病：如脊椎骨折、椎间盘突出、退行性脊柱炎、感染性脊柱炎、脊椎肿瘤等。 腰椎骨折组图（分别是压缩性骨折示意图、骨质疏松压缩性骨折示意图、X线片、普通腰椎CT、CT腰椎重建图、腰椎MRI）： 腰椎间盘突出组图： 2.脊柱旁组织病变：如腰肌劳损、腰肌纤维组织炎等。 腰肌解剖示意图： 腰肌劳损：常因腰扭伤治疗不彻底或累积性损伤，自觉腰骶酸痛、钝痛，休息时缓解，劳累时加重。 腰肌纤维组织炎：常因寒冷、潮湿、慢性劳损所致腰背部筋膜（如下图）及肌肉组织水肿，纤维变性。表现为腰背部弥漫性疼痛，以腰椎两旁肌肉及髂嵴上方为主，晨起时加重，活动数分钟后好转，但活动过多疼痛又加重。轻叩腰部感疼痛缓解。 3.脊神经根病变：脊髓压迫症（见腰椎间盘突出组图）、蛛网膜下腔出血、腰骶神经根炎等。 4.内脏疾病引起的腰背痛 泌尿系统疾病：如肾炎、肾盂肾炎、泌尿道结石、肿瘤、结核、肾积水等。 盆腔器官疾病：如前列腺炎、前列腺癌、女性附件炎、宫颈炎、盆腔炎等。 消化系统疾病：如胃、十二指肠溃疡/穿孔、急性胰腺炎、溃疡性结肠炎等。 呼吸系统疾病：如胸膜炎、肺结核、肺癌等。 伴随症状 伴脊柱畸形 外伤后畸形；先天性脊柱疾病；慢性起病见脊柱结核、强直性脊柱炎。 伴活动受限 见于脊柱外伤、强直性脊柱炎、腰背部软组织急性扭挫伤。 伴长期低热 见于脊柱结核、类风湿性关节炎；伴高热见于化脓性脊柱炎和椎旁脓肿。 伴尿频、尿急、尿不尽 见于尿路感染、前列腺炎、前列腺肥大；腰背剧痛伴血尿见于肾/输尿管结石。 伴嗳气、反酸、上腹胀痛 见于胃、十二指肠/胰腺病变；伴腹泻/便秘见于溃疡性结肠炎或克罗恩病。 伴月经异常、痛经、白带过多 见于宫颈炎、盆腔炎、卵巢/附件炎症或肿瘤。 可以看出，腰背痛的病因复杂，可能源于多系统多种疾病，从实证角度出发，需要借助影像学检查，多学科会诊，全面分析，反复思考才能得到准确的诊断，分诊到相应科室，给予对因治疗。 局部病变引起的腰背痛可同时对症止痛等处理，如云南白药膏/气雾剂/胶囊、活血止痛胶囊、十味活血丸、乌金活血止痛片、千山活血膏、展筋活血散、双氯芬酸钠、布洛芬、羟考酮；氟比洛芬凝胶贴膏、活血镇痛膏、散风活血膏、香桂活血膏、活血应痛丸、麝香止痛贴膏、骨通贴膏等等。物理治疗，如烤灯、微波、针灸、推拿、按摩、拔罐等手段建议诊断明晰后再酌情考虑。 以上图片均来自网络。
蒋伟 2022-04-08阅读量1.6万
病请描述：有一个患者同时有左下肺的较大肺癌和右下肺的混合磨玻璃结节。住院是因为咳嗽了3月，4天前痰中带血，出现了少量血块， 上图，两个橙色箭头指示的是左下肺的较大肺癌。可见肿瘤边缘呈现波浪状边缘。肿瘤最大径测量约55毫米。真实的肿瘤大小， PET-CT上，如果扣除瘤旁的肺炎，最大径直径小一些，大约45毫米。注意，在心脏后面、脊柱前面食管扩张明显，直径约3厘米，薄层CT可见食管上下壁的厚度一致，而且PET-CT未见食管癌征象。 上图，背段支气管后方，可见一枚转移淋巴结，术后的病理证实。 上图，此患者还有一个右下肺的混合磨玻璃结节，恰好位于斜裂旁，引起斜裂胸膜凹陷。 上图为提示此患者右下肺混合磨玻璃结节内部有少许实性成分，恰好位于斜裂旁，引起斜裂胸膜凹陷。 这个混合磨玻璃结节比较大，病灶较大截面范围约20毫米×12毫米（肺窗测量）。看上去可以基本上判断为早期浸润性腺癌，也应该手术治疗。但是这个磨玻璃结节是次要病灶，比左下肺的主要的实质性肺癌生长缓慢的多，所以处于次要矛盾。左下肺的主要的实质性肺癌是主要矛盾，治疗效果基本上决定了患者的寿命。所以我，决定先进行左下叶肺癌的胸腔镜微创手术，加上左侧的纵隔淋巴结清扫术手术。术后靶向治疗或术后化疗。同时密切随访复查右下肺的混合磨玻璃结节有没有变化，只要有结节增大或内部密度升高就手术治疗。和家属反复沟通，告知家属，左下肺癌是主要矛盾，生长速度大约3-4月一倍，右下肺癌生长慢得多，所以先对左下叶的肺癌微创手术。 从军事上来说，相当于我们通过手术这个主要治疗手段，集中优势兵力歼灭了敌人的主要兵力——左下叶肺癌。微创手术某种程度上相当于一场大的战争，手术可以引起体质下降、免疫力下降，所以可以说手术杀敌一万，自损三千。肺癌术后不能达到治愈，是因为手术前就有少许细胞转移到远处。潜伏在肝脏、颅脑、骨骼等处，即使是最精密的影像学检查也发现不了很小的转移病灶，相当于肺癌早早向远处派出了间谍在远处脏器潜伏。我们术后还要通过靶向治疗或术后化疗来扩大战果，搜索歼灭敌人早先派出去的潜伏转移灶。同时还有通过影像学检查来监视右下肺混合磨玻璃结节的变化，如果这个结节有异动，或者说蠢蠢欲动，我们就立即下手胸腔镜手术歼灭它。如果它暂时比较老实，我们就赶紧进行靶向治疗或术后化疗，把这个除间谍工作进行的差不多了，身体休养生息，军队经过补充重新兵强马壮了，再调转枪口微创手术歼灭右下肺的混合磨玻璃结节。 那为什么不左侧右侧一起手术呢？如果在一次手术中，先胸腔镜手术切除右下肺的混合磨玻璃结节，然后胸腔镜下进行右下肺切除术和纵隔淋巴结清扫，把两次手术合并为一次手术，那么手术这场战争打的更大，创伤更大，损伤更大，体质下降更大，免疫力下降更多，那么术后的恢复时间更长。在更长的恢复期中，潜伏在肝脏、颅脑、骨骼等处的远处微转移灶更有可能发作，成为比较大的转移灶。 2月份进行了胸腔镜下的左下肺叶切除+左纵隔淋巴结清扫术。肿瘤比较大，损伤比较难做。切除左下肺叶以后，把左下肺放在一个取物袋中拿出体外。患者肿瘤加肺炎处的最大径54毫米，再加上周围塌陷的正常肺组织，整个左下肺叶的最大径大约65毫米。而手术时的胸腔镜切口只有4厘米，所以我们取出左下肺叶前，先把胸腔镜切口延长了两厘米，然后我们非常艰难地把取物袋和里面的左下肺叶拿出来。 术后病理如下图： 可见此肿瘤是腺癌。低分化：恶性度较高。实体生长亚型：占整个腺癌比例的70%，病理较大，这种亚型的恶性程度高，仅次于微乳头型。 术中看见的背段支气管旁淋巴结虽然看起来不像是转移，但是病理切片显示为转移。所以左下肺癌的肿瘤TNM分期是T2BN1M0。病人的肿瘤分期：IIB期。处于中期肿瘤的状态。 术后恢复顺利。 上图是术后的胸片，可见术后和手术前的胸片差不多，乍一看像没有手术过一样。左下肺切除后，产生一个残腔，这时左上肺在胸腔负压作用下，会膨胀，体积增大一倍左右，基本上把左下肺的地盘给填充了，残腔就基本上消灭了。 术后患者顺利出院。肿瘤组织的基因检测EGFR21外显子L.858R基因突变。这样术后可以靶向治疗，用三代的奥西替尼（泰瑞沙）或一代的吉非替尼（进口或国产）、厄洛替尼（特罗凯）。靶向治疗效果比术后化疗好，病人的寿命可以大大延长。靶向治疗比术后化疗保持术后的免疫功能更好，可以更好调转枪口处理右下肺的混合磨玻璃结节。 你可以参考点击下面的文章： 肺癌的第8版TNM分期的定义和具体分期 磨玻璃结节生长速度有多快？磨玻璃结节长的有多快？ 肺癌生长速度有多快？长得有多快？（较大实性肿物的倍增时间） 肺结节的浸润性腺癌分为那五个亚型？
陆欣欣 2022-04-01阅读量1.1万
病请描述：有的混合磨玻璃结节可能超过30毫米，属于巨大的磨玻璃结节。下图是一例2018年手术的混合磨玻璃结节，最大径36毫米。靠近右肺的肺根，在心脏旁边。 上图，6个箭头指示的是右上肺的巨大混合磨玻璃结节。黄色细箭头指示的是磨玻璃结节边缘的磨玻璃成分。结节中心发白的是结节的实性成分。黄色细箭头正对着磨玻璃结节内部弯弯曲曲的黑缝，就是结节内部扭曲扩张的支气管，被肿瘤侵犯以后支气管壁不柔顺光滑，看起来僵硬。 上图是第一张CT的纵隔窗照片，磨玻璃结节里面的灰色的东西就是实性成分。我用蓝色箭头指示了两块大的实性成分。橙色箭头指示的是肿大的肺门淋巴结。 上图，正常的肺裂位置我用蓝色细箭头标示。肿瘤牵拉引起肺裂处胸膜凹陷10毫米左右，我用三个黄色箭头标示凹陷处的胸膜。 这个磨玻璃结节一看就基本上是恶性的混合磨玻璃结节，比较巨大，超过30毫米，实性成分较多，胸膜凹陷明显，内部支气管僵硬扩张，估计是早期的浸润性腺癌。正常情况下，磨玻璃结节术前不需要支气管镜检查。但是这个病人比较特殊，距离肺门较近，我担心支气管受累及，术前亲自带病人到胸外科的气管镜室进行了支气管镜检查，没有看到右上叶支气管壁受累及。实性成分多，担心骨转移，术前还进行了全身骨扫描，结果没有见到骨转移。实性成分多，担心颅脑转移，术前还进行了颅脑磁共振检查，结果没有见到颅脑转移。 上图，这个病人还有一个35毫米的食管囊肿。因为没有症状，是良性病变，为了减少创伤，这次手术就不治疗了。 手术做了微创手术，胸腔镜下的右上肺叶切除术，还有肺门淋巴结清扫和纵隔淋巴结清扫术。 术后病理如下： 病理检查：右上肺:周围型结节型腺癌,中-低分化(微乳头型30%,乳头型20%,腺泡型20%,实体型20%),部分伴鳞癌分化(约10%),脉管内见癌栓,累及胸膜；支气管切缘。(-)。 下面我进行病理报告的分析。 周围型结节型腺癌,：就是浸润性腺癌。 中-低分化：恶性度较高。 微乳头型30%,乳头型20%,腺泡型20%,实体型20%：当中90%的成分是腺癌，腺癌中最坏的亚型——微乳头亚型占30%，腺癌中第二坏的亚型——实体亚型占20%。这两种恶性度较高的亚型占50%。所以恶性度较高。容易术后转移。 部分伴鳞癌分化(约10%)：有的腺癌细胞有点向鳞癌的方向分化，就是说同时具备腺癌和鳞癌的特点，比较可恶，恶性度也比较高。 脉管内见癌栓：小血管里面被肿瘤给栓塞堵死了，说明容易转移。 累及胸膜：与术前胸膜凹陷处的判断一致。 第11组淋巴结有一个有转移。 上图，是转移淋巴结在CT上的位置。 这个肺癌，属于混合磨玻璃结节，巨大，恶性度高，侵犯胸膜，有微乳头成分，出现淋巴结转移。分期为T2N1M0。不是早期肿瘤，是中期肺癌。术后进行了基因检测，可惜没有靶向药物治疗。术后进行了3周期的化疗。 病人身高150厘米，体重150斤。体型特殊，腿细、上半身比较重。术后我和一助、麻醉医生、手术护士把病人从手术床上抬到转运床上时，我一用力，不小心把我的腹股沟韧带给拉伤了。还好这是我当天的第二台手术，当天没有手术了，我可以逐步养伤。 手术中进行了纵隔淋巴结清扫。术后第一个月复查CT，胸水比较多。我给病人进行了胸腔积液穿刺引流术。抽出的水不是正常的淡黄色或淡红色澄清胸水，而是乳黄色的乳糜液。。我说：“术后让你一个月不吃油，是不是回家以后吃油了？”病人说：“回家以后没有吃油。”病人的弟弟补充说：“为了庆祝病人顺利出院，我们一起去饭店吃了一顿饭。”我懂了，虽然在家里面没有吃油，但是回家前在饭店吃了一顿大餐，饭店里面的菜必然油多，很容易诱发术后的乳糜胸。经过3次胸腔穿刺术和两三周的药物治疗，乳糜胸治愈了。 术后每3个月复查CT等影像检查一次。术后36个月，就是术后整整3年时，出现两个脑转移灶，此时患者没有明显的头痛等症状。 上图，颅脑磁共振可见左脑、右脑各出现一枚脑转移灶。 说明此患者虽然是混合磨玻璃结节，理论上磨玻璃结节生长缓慢，很难出现转移。但是有微乳头成分的磨玻璃结节，如果较大，术后容易出现转移。这个患者脑转移以后继续继续放疗化疗等治疗脑转移灶。 我的两点想法： 1、 目前看，此患者手术后活5年问题不大。此患者磨玻璃结节巨大，当年也是从一个小的磨玻璃结节缓慢增大的。如果在比较小的磨玻璃结节时候，8-10毫米左右缓慢增大时切除，可以基本不影响寿命。 2、 微乳头亚型的肺腺癌容易转移。手术前很多医生觉得这个磨玻璃结节有可能是炎性磨玻璃结节，特别是好几家大医院的影像报告说有相当可能是炎性病变，需要抗炎排除。但是我觉得不像是炎性磨玻璃结节，抓住几个被忽略的恶性征象，认为基本上是早期浸润性腺癌。所以，我术前没有安排患者先抗炎两周，休息1周再复查CT，而是直接手术治疗。总体上替患者缩短了3-4周的术前时间。此肺癌越早手术治疗效果越好，在一定程度上延长了患者的寿命。 阅读本文，你可以点击参考下面的文章链接： 无声的杀手--肺磨玻璃结节的发展演变手绘图解 肺结节的浸润性腺癌分为那五个亚型？ 有微乳头亚型或实体亚型的肺实性结节术后容易转移 一个包子引发的“血案” 肺癌的第8版TNM分期的定义和具体分期
陆欣欣 2022-03-31阅读量1.6万
病请描述：近些年肺结节真是越来越多，而且年轻化趋势愈发明显，今天就有个女孩子才大学毕业，刚刚走上工作岗位，就因为前段时间反复咳嗽做了个肺CT就发现了肺部磨玻璃结节，而且肺结节还不止一个，仔细数了数大大小小加起来大约有10几个，最大的有8mm，真是让人揪心。还有一位老先生，长期吸烟，也是因为咳嗽发现五个磨玻璃肺结节，而且还分布在左右两肺不同的肺叶，最大的直径有1.0cm，按照西医的标准，完全可以手术切除了，但就是因为肺结节是多发的，外科医生直接告诉他无法手术，不可能两边的肺结节都切除，那样肺功能损伤太大，建议求助中医改善结节体质。 一提到“肺结节”，很多人都会不由自主地与“肺癌”相提并论，无比的焦虑，感觉精神都要崩溃了，而且加上目前国内外主流医学对于肺结节诊断及治疗方案的选择尚缺乏统一的治疗方案具有较多的争议，即使在北上广大三甲医院不同的专家对于同一个结节也会有截然不同的处理意见，这就必然导致过度诊疗和重视不足并存，患者就更加焦虑了。 其实肺结节不等于肺癌，在日常筛查发现的肺结节中，95%左右都是良性的，经过病理确诊的肺癌只有很小的一部分，更需要科学理性的看待肺结节，不必太过于焦虑。很多朋友都会问到底是什么原因引起的肺结节呢？这就涉及到肺结节的病因。 首先要想到是否是由于结核引起的。我国目前仍然是世卫组织公布的22个结核病高负担国家之一，虽然感觉结核离我们很远，但是潜在结核感染的人群非常多，因此由结核感染引起的肺结节就只会更多，只是我们自身没有特别的不舒服。记得年前有位朋友，前年体检的时候并没有提示肺结节，年前体检突然报出一个大约1.5cm大小的肺结节，经过全身PET/CT等一系列检查以及抗感染治疗，3个月后复查仍然没变化，我的建议是继续随访，随访的理由是在结节周围有细小的钙化灶（我们内科医生考虑问题就是这么仔细，每次看结节都会在脑子里排除各种引起肺结节的原因）。但后来由于太过于恐惧焦虑，就在胸外科微创手术，后来的病理显示肉芽肿，很大可能就是结核感染引起的局部组织坏死。胸部CT发现的微小结节，大部分都是一过性的结核感染引起的，很多都是一些肉芽肿性的小病灶，还有很多就是以前得过结核留下的陈旧病灶。 其次是真菌感染，例如隐球菌、曲霉菌，也是非常常见的导致感染性肺结节的主要原因，这两类大概能占到5-10%。其中隐球菌是一种真菌，很多都与家里或者花鸟市场与鸽子、野生鸟类等密切接触有关，因此，我们对肺结节的患者都会询问有无类似的接触史。至于曲霉菌，它广泛存在于自然界，吸入感染性分生孢子是常见现象，但这种感染导致肺部侵袭性病变其实不常见，往往见于有肺部基础疾病或一些易感的因素的患者，比如糖尿病、长期口服激素治疗免疫功能低下的人群。 针对这两类最常见的引起肺结节的原因，我们都会针对性的做一些检查，比如针对结核，最常规的无创性检查就是抽血查T-SPOT，如果阳性就要考虑是否是结核的可能性更大，可进一步查痰液寻找结核杆菌或者DNA检查。针对隐球菌，会进行血液的隐球菌抗原检测，如果隐球菌抗原阳性，就提示隐球菌感染，当然如果呼吸道标本中能找到隐球菌（墨汁染色），更能帮助确定诊断。但是如果通过前面的常规检查，没有发现确定的感染的证据，但是又怀疑是感染，对于1厘米以上这种肺结节，常规会进行肺部病灶的穿刺活检，来做病理检测以及活检组织的病原检测，来查找证据，指导后续的治疗。 另外还有很多外界的原因，如大气污染，既包括粉尘、烟、雾等小颗粒状的污染物，也包括二氧化硫、一氧化碳等气态污染物。人体的呼吸道是与自然界密切最直接的通道，这些污染物会直接损伤呼吸道黏膜，沉积与肺泡，刺激各种细胞分泌粘液，久而久之形成结节。因为肺结节很多都发生在女性，有些学者就提出是厨房油烟引起的，但是江浙沪这样的南方城市，家务基本都是男人承揽，反而女性肺结节阳性率很高。因此单纯用厨房油烟解释也有些片面。其实很多肺结节是找不到任何原因的。大家可以设想一下，如果是外界因素导致的肺结节，那为什么每天在一个屋檐下生活的其他人没有肺结节呢？除了外部的原因，那肯定就是自身内在的原因，由于长期很多不良的生活习惯积累，比如喜欢生冷食物，无辣不欢，熬夜、学习生活压力大等等，时间长了就会造成结节局部的微环境恶化和免疫功能的紊乱，最终由量变到质变，生出各种结节。
刘宝君 2022-03-16阅读量1.1万
病请描述： 咳嗽是一种反射性保护机制，可排除呼吸道的分泌物或异物。频繁咳嗽影响日常工作与休息。 痰是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液，正常时少量分泌，保持呼吸道黏膜湿润。咳痰是一种病态现象。 常见病因：呼吸道、肺、胸膜疾病。各种物理、化学、过敏因素刺激，或细菌、病毒、支原体、真菌等微生物感染，或肺部肿瘤等均可引起咳嗽和（或）咳痰。 心血管疾病，如左心衰、肺栓塞。肺泡内液体增多引起咳嗽反射。 遇到咳嗽、咳痰，接诊医生会详细了解咳嗽的性质、咳嗽的时间与规律、咳嗽的音色、痰的性质和痰量，伴随症状，如是否伴随发热、胸痛、呼吸困难、咯血、大量浓痰、哮鸣音、杵状指等，根据临床表现、既往病史安排辅助检查，如血常规、痰培养及药敏试验、胸片/CT、肺功能检查、心脏超声等，综合所需资料全面分析，确定诊断，随后给出治疗建议。 以上图片均来自网络。
蒋伟 2022-03-10阅读量1.1万
病请描述：随着人们健康意识的增加和肺CT技术的普及，临床上肺小结节的发现率越来越高，而且趋于年轻化。由此带来的过度焦虑和恐惧值得关注，因此肺结节的诊治对于患者的意义重大。体检发现肺结节，一定要明确一个理念：肺结节不全是肺癌，千万不要见了肺结节就惊慌失措，或者是见了肺结节就认为必须要做手术。在上海地区基于14506例随机入组人群的筛查，肺结节的检出率是29.89%，筛查发现的结节中3.48%是肺癌。因此，绝大部分体检发现的肺结节并不是癌症。有的人认为肺结节迟早要发展为肺癌，迟早要切除，这样真的就高枕无忧了吗？其实手术切除肺结节也不是想象的那么美好，切了就彻底治愈了吗？答案是否。临床上见到很多原来部位的肺结节虽然切除了，但是其他地方又出现了新的结节。过度手术还存在一定的危害，比如手术存在麻醉风险，手术局部有并发症，术后生活质量下降，长期顽固性咳嗽，局部疼痛；手术后一旦确诊为原位癌、微浸润癌等早期肺癌，沉重的心理负担将伴随患者一生，严重影响患者心理健康、工作和家庭，尤其是年轻患者更要重视。临床上很大一部分患者是双肺多发小结节，有些患者发现了多达10余处的结节，而且分散、多发、两肺，甚或密布两肺的小结节，有的是磨玻璃，有的是实性，还有的是混合性，对于这种多发的肺结节，目前主流的观点是手术除解决主病灶(直径较大的，恶性程度比较高)，但是剩余的结节怎么办？显然在多发肺结节中，外科手术治疗的价值将大打折扣。临床上还见到很多原来部位的肺结节虽然切除了，但是其他地方又出现了新的结节。很显然，这是因为导致肺结节的致病因素(结节生长的微环境)仍然存在，冒头就打的局部策略无济于事，局部治疗措施存在很大的局限性。因此，肺结节未来的治疗方向必定在全身治疗，这对于肺癌的早期筛查诊治具有深远的意义。在基础研究方面对这些多发结节的患者进行更深入的分子、基因水平、免疫微环境等的研究，找出多发肺结节和健康人群的差异，针对这些机制进行早期干预。中医药在调节机体整体状态、调整免疫微环境、使人体保持阴阳平衡、气血平和的状态方面具有独特的优势。除去外部不能改变的原因，人体内部环境的逐渐变坏是肺结节多发、复发的主要原因，这个内环境的变坏现在高精尖的检查项目是查不出来的。我们根据多年的临床经验发现，脾胃虚寒、气虚湿盛等体质容易发生肺结节，湿邪积累到一定程度则百病丛生，生出各种结节、息肉、肌瘤、囊肿等，因此改变嗜食生冷，少动多逸，熬夜加班的不良生活习惯最关键，在“病”出现以前，中医调理内环境尤为重要。肺结节和其他慢性病病一样，建议急则治其标（如果大于8mm，随访中实性成分增多，积增大，有恶性征象，建议手术切除），缓则治其本（随访窗口期，无手术指征，多发结节，肺结节术后都可以用中医治疗防止复发）。下面这位小伙子就是采用纯中药将肺结节明显缩小。医案如下：34岁男性，8月初体检发现右肺小结节，大小9mm*7mm，非常焦虑与恐惧，有的专家建议直接胸腔镜切除，有的专家建议随访观察，最后想试试中医，采用体质辨证(改善结节生长的微环境)加软坚散结思路，参苓白术散加减。经过2个月不间断服用，9月底迫不及待复查肺CT，结节缩小到3mm，昨日来复诊要求继续巩固。随访期间是服用中药的最佳窗口期，这时考验的就是医患双方的耐心和毅力。
刘宝君 2022-02-18阅读量1.1万
病请描述： 疼痛是由身体组织损伤引起的的不愉 快的感觉和情感性体验，而组织损伤可为实际存在的或潜在的。疼痛是常见的临床症状，胸痛是其中的“佼佼者”。 对于胸痛需要从多个角度思考。 根据疼痛的特点判断是躯体痛还是内脏痛，初步获得疼痛的可能来源。疼痛特点从很多方面综合总结归纳，如疼痛部位，疼痛范围，性质，发病诱因，持续时间，与活动、呼吸的关系，有无其它伴随症状，疼痛缓解方式，有无压痛、皮疹等等。 从解剖上，自前胸到后背，疼痛可源于皮肤、皮下软组织、肋骨、肋间神经、胸膜、肺组织、肺血管、心包、冠状动脉、心肌、纵隔、食管、胃、脾脏、肝、胆、胰腺、脊柱、神经系统等等。具体疾病如疱疹、软组织损伤、骨痛、胸膜炎、肺炎、肺栓塞、肺癌、心包炎、冠心病、反流性食管炎、胃溃疡、胆囊结石、急性胰腺炎、椎间盘突出等。 从严重程度上，胸痛分致命性胸痛和非致命性胸痛。前者如急性心肌梗死、急性肺栓塞、主动脉夹层，对于急诊胸痛患者，这三个疾病是必须排查的。非致命性胸痛更是数不胜数，如心绞痛、反流性食管炎、肺炎、心包炎、胸膜炎、慢性胃溃疡等等。 “横看成岭侧成峰，远近高低各不同”，对于同一个问题也可以从不同角度和层次分析。医学是一门复杂的自然科学，它有普遍规律性，更有特殊性和不确定性，严谨全面的医学思维能力的培养不是一蹴而就的，普通医生的成长都是一个不断学习积累甚至试错的过程，这就是为什么在媒体上经常见到误诊漏诊报道的原因之一。同时，所有群体都应该时不时关注一下医学知识，提高对人体发出的“警报”的认识，增加在诊疗过程中的参与度。这是一点个人体会，也是希望医患共同学习，共同地更好地对付疾病，共建和谐的就医氛围。 回到胸痛的话题，如果您或周围亲朋出现胸痛，建议及时地先就近就医筛查，根据具体情况安排合适的检查项目和治疗措施。在自己对某个问题没有认识或还比较肤浅时，请遵医嘱，尤其是急危重症时更要积极配合。非急诊状态，可多咨询有医学背景的专业人员，最简单的是多就诊几个医院，多看几个医生，或者可以咨询我，帮您参谋，或可提供一点有价值的建议。
蒋伟 2022-02-13阅读量1.4万
病请描述：我在门诊遇见少数高中生已经有磨玻璃结节，最大的磨玻璃结节有7毫米，最小的4毫米。基本上是纯磨玻璃结节，个别结节是混合磨玻璃结节，实性成分比较少。这些结节中很多看起来很像是恶性的。 我对病人的父母说：“这个磨玻璃结节虽然看起来很像是恶性的，但是，比较小，暂时不用处理，应该定期复查，将来可能迟早要增大到要手术的地步。手术尽可能向后推迟。即使磨玻璃结节结节明显增大，尽量不要高考前手术。现在手术，高中的课程太重，成绩会下降一些。总的原则是等待磨玻璃结节增大到不得不手术的时候再手术。上大学以后仍然要定期复查，增大到不得不手术的时候再手术。不能随随便便就把孩子的手术做了。”家属表示理解。 这些磨玻璃结节如果从来没有被发现，没有观察随访，将来十几年以后，磨玻璃结节增大转变为实质性肺癌，在病人30岁左右时，症状出现，病人去检查，很可能发现中晚期的实质性肺癌。 下图为一个高一孩子的右下肺纯磨玻璃结节，大约7毫米，看起来像原位癌。 还可以点击参考下面的三篇文章： 无声的杀手--肺磨玻璃结节的发展演变手绘图解 上面的文章可以看到一个小的磨玻璃结节是怎么一步一步增大，实性成分增加，最后转变为实质性的肺癌。下面的文章链接可以点击参考。 一个接近30岁患者的44毫米实质性肺癌 上文中的30岁小伙子的初始发病年龄应该在初中，就是说，这个年轻患者应该在初中时就有一个小的恶性磨玻璃结节。 下面一篇文章链接可以点击参考，我在文章里面进行了详细的发病时间倒推，进行了图解分析。估计这个年轻妈妈也是在初中时就有一个小的恶性磨玻璃结节。 32岁年轻妈妈出现肺癌多发骨转移 写这篇文章不是吓唬大家。而是让大家知道少男少女也可能有磨玻璃结节，其中的恶性磨玻璃结节会逐步生长。我不是让中学生都要去做CT，全国的中学生总数按照一亿人计算，都去做胸部CT是极大的浪费，需要几百亿元人民币。但是有些中学生或这个年纪辍学的少男少女，因为种种原因已经做了胸部CT，家长应该注意有没有磨玻璃结节，请医生注意看看。这些少男少女会因为什么原因做胸部CT呢？我总结了几种情况如下： 1、外伤：体育运动引起的胸部外伤，包括从单杠上掉下来胸部着地、高速飞行的足球撞击胸部导致晕倒在地；打架斗殴，包括老实人被校霸殴打过胸部；交通事故。 2、严重的肺炎，观察肺炎的情况，严重肺炎时可能会有一些炎性磨玻璃结节，主要的大片肺炎消散以后，这些炎性磨玻璃结节也会逐步消散。 3、不明原因的发热，一般需要检查胸部CT。 4、肿瘤性疾病。 5、免疫学疾病或其它良性的全身性疾病需要检查肺部有没有被累及。 6、出国前，外国要求检查胸部CT。
陆欣欣 2022-02-06阅读量1.5万
病请描述：新冠大流行已经到了第三个年头了，为了疫情防控需要，在医院检查中，往往又多了一项内容：胸部CT检查。当拿到自己的胸部CT报告，看到肺部有磨玻璃阴影时，疑惑、不安，继之担心、紧张、焦虑接踵而来。这肺部磨玻璃阴影是啥情况？难道就是现在经常听闻的磨玻璃肺癌？那我生肺癌了？... 事实上，第一次做胸部ct发现肺部磨玻璃阴影结节，有感染，咳嗽出血和早期肺癌等可能。不能马上就判断是肺癌这一种可能。对于首次发现的磨玻璃结节，如果没有确凿的恶性征象，通常是先随访观察。因为炎症性的结节可以通过消炎、中医药调理、增强免疫等方法促进吸收。甚至有些磨玻璃结节不采取任何措施，通过一段时间（1-3月）也能自我修复吸收消散。目前临床研究表明：对小于5-6毫米阴影算微小结节，其中96%以上良性可能大。对于这种情况，一般建议六个月复查，胸部ct平扫加重点的磨玻璃阴影三维重建。然后在专家门诊高清屏幕分辨率下分析阴影大小，密度，边缘毛刺，有无空泡与肺血管关系等情况，再精准判断阴影可能的性质及可能目前所处的阶段，如不典型腺瘤样增生、原位癌、微浸润腺癌及浸润性腺癌等。 当然，一旦复查胸部CT后，医生仍然认为警惕或考虑早期肺癌可能的话，莎士比亚著名戏剧"哈姆雷特"的一句经典台词，也是人类的灵魂之问随之而来：Tobe,ornottobe—thatisthequestion. 开，还是不开，这是一个问题! 要回答这样一个具有挑战性的现实问题，无论医生还是病人从不同的时期、不同的角度看，会有不同的观点和决策，目前阶段并没有一个现成的标准答案! 大量临床研究和经验表明：经专家评估考虑早期肺癌者1.纯磨玻璃阴影，长时间稳定在15-20毫米以下的，原则上不建议马上开刀手术2.混合性磨玻璃阴影含实性成分5毫米以上者，考虑择期开刀手术3.以实性为主，超过6毫米以上，临床检查了结核、分枝杆菌、衣原体、细菌、真菌、肉芽肿等，仍然无法排除肺恶性肿瘤可能，需及时尽早开刀手术。 另外，医疗科技也在不断发展，随着社会的进步，医学科技日新月异，无论在医疗的技术手段，药物器械以及在基因细胞等各方面都会有很大的发展。除了现有的技术手段，今后会有更多的先进方法解决问题。就比如医生对于肺癌，以前都是开胸大手术，现在基本进展到90%以上的胸腔镜微创手术或机器人微创手术。所以，我们要用动态的、变化的、发展的眼光来看待肺部磨玻璃，而不是用机械的、固定的、不变的眼光来看问题。世界上没有一片相同的叶子；同样也没有一个相同的磨玻璃肺癌。具体到每一个人，要回答 开？ 还是不开？这个问题就必须个体化，精准化，因人施策。对每一个人在不同的时期、不同的年龄、不同的生活状态、社会角色以及身体状态等综合评估分析，在当前医疗科技现状下找到一个有利于病人在生活质量和预期寿命获益最大化的诊疗方案。
曹克坚 2022-01-29阅读量1.5万