病请描述： 对于大多数肿瘤转移，最常见的就是淋巴结转移，肺癌也不例外。不少肺癌在发现的时候已经发生淋巴结转移，这个时候适合做手术吗？咱们一起来讲讲其中道理，有根有据看分期↓↓ N0：无区域淋巴结转移。当然可以手术，除非有远处转移等其他禁忌。N1：就近转移，同侧支气管周围淋巴结、肺门淋巴结等。这就得视情况而定，一般可行手术切除+纵膈淋巴结清扫或全身淋巴结取样，术后再行辅助性放化疗。N2：抄近路转移，同侧纵隔、隆突下淋巴结等。推荐根治性同步放化疗，如无进展甚至还有手术机会，术后可再行辅助放化疗。N3：走远路转移，对侧淋巴结、锁骨上淋巴结等。癌细胞都跑对侧那么远去了，肯定不是什么好东西，这个时候治疗手段也得强硬些，推荐根治性同步放化疗+德瓦鲁单抗（抗PD-1药物）。欲持续获取科普信息，欢迎关注与转发，科普不易，感谢支持！
张鹏 2020-04-11阅读量8643
病请描述： 2020年4月15日～21日是第26个全国肿瘤防治宣传周，今年宣传周主题是“癌症防治共同行动”。 世界卫生组织提出：三分之一的癌症完全可以预防；三分之一的癌症可以通过早期发现得到根治；三分之一的癌症可以运用现有的医疗措施延长生命、减轻痛苦、改善生活质量。我们可以通过三级预防来进行癌症的防控，一级预防是病因预防，减少外界不良因素的损害；二级预防是早期发现，早期诊断，早期治疗；三级预防是改善生活质量，延长生存时间。国际先进经验表明，采取积极预防（如健康教育、控烟限酒、早期筛查等）、规范治疗等措施，对于降低癌症的发病和死亡具有显著效果。我国实施癌症综合防治策略较早的一些地区，癌症发病率和死亡率已呈现下降趋势。 一、改变不健康生活方式可以预防癌症的发生 1、世界卫生组织认为癌症是一种生活方式疾病。 2、吸烟、肥胖、缺少运动、不合理膳食习惯、酗酒、压力过大、心理紧张等都是癌症发生的危险因素。 3、戒烟限酒、平衡膳食、适量运动、心情舒畅可以有效降低癌症的发生。 4、癌症的发生是人全生命周期相关危险因素累积的过程。癌症防控不只是中老年人的事情，要尽早关注癌症预防，从小养成健康的生活方式，避免接触烟草、酒精等致癌因素，降低癌症的发生风险。 二、规范的防癌体检能够早期发现癌症 1、防癌体检是在癌症风险评估的基础上，针对常见癌症进行的身体检查，其目的是让群众知晓自身患癌风险，发现早期癌症或癌前病变，进行早期干预。 2、目前的技术手段可以早期发现大部分的常见癌症。使用胸部低剂量螺旋CT可以检查肺癌，超声结合钼靶可以检查乳腺癌，胃肠镜可以检查消化道癌等。 3、要根据个体年龄、既往检查结果等选择合适的体检间隔时间。 4、防癌体检专业性强，讲究个体化和有效性，应选择专业的体检机构进行。尤其找对一个为您健康贴心的专家级医生最为重要。 三、早诊早治是提高癌症生存率的关键 1、癌症的治疗效果和生存时间与癌症发现的早晚密切相关，发现越早，治疗效果越好，生存时间越长。 2、关注身体出现的癌症危险信号，出现以下症状应及时到医院进行诊治。 （1）身体浅表部位出现的异常肿块。 （2）体表黑痣和疣等在短期内色泽加深或迅速增大。 （3）身体出现的异常感觉：哽咽感、疼痛等。 （4）皮肤或粘膜经久不愈的溃疡。 （5）持续性消化不良和食欲减退。 （6）大便习惯及性状改变或带血。 （7）持久性声音嘶哑，干咳，痰中带血。 （8）听力异常，鼻血，头痛。 （9）阴道异常出血，特别是接触性出血。 （10）无痛性血尿，排尿不畅。 （11）不明原因的发热、乏力、进行性体重减轻。
王智刚 2020-04-08阅读量1.1万
病请描述：现如今，癌症、肿瘤已不再是什么新鲜词儿了，生活中我们总能听到各种各样得癌的例子。 于是不少人开始把朋友圈里转的一些所谓的“防癌文章”当成救命稻草：什么《3种食物是胃癌克星，每吃一口都在防癌》、《最强防癌抗癌食物榜，你吃对没有》……吃点食物就能抗癌，真有那么好的事儿吗？ 大蒜、洋葱、绿茶…… 食物抗癌真的有效吗？ 一说到抗癌食物，那叫一个五花八门，有人说大蒜能抗癌，又有人说喝茶能抗癌，还有的说洋葱、三七、秋葵能抗癌，所以这些食物真的有效吗？我们一一来看看： 大蒜：确实，在一些体外实验和动物实验中表明大蒜中含有的含硫化合物和含硒化合物对防癌有一定的积极效果，尤其是一些胃肠道恶性肿瘤，比如食管癌、胃癌、结肠癌等。但是也有更大规模的研究不能支持这种说法，所以“抗癌”这事尚有争议。 洋葱：洋葱抗癌的说法主要源于它包含的硒元素和槲皮素等，硒有抗氧化作用，动物实验显示其有助于抑制癌细胞的发展；槲皮素是一种活性物质，它能阻拦癌细胞的分裂。不过这些，都没有明确的人体试验研究成果加以支持，而且洋葱作为一种蔬菜，食用也需适量。 绿茶：有研究发现茶叶中的“茶多酚”有助于消除体内自由基，在动物实验中显示有助于降低患癌风险。但是动物实验有效并不等于对人体也有效，而且美国癌症学会也认为基于目前的证据并不支持为了抗癌而特意喝茶。 除了上面说的这些，其他所谓“抗癌食物”情况也大同小异，一种食物中含有某种或某些抗癌活性物质，还远远不能解决癌症诱因整体上的复杂性。真正的抗癌药物也是需要异常严苛的临床试验来证明其有效性和安全性的，而目前，并没有任何研究可以证明这些所谓的“抗癌食物”有确切的疗效。 再者，癌症是个很复杂的疾病，除了饮食习惯之外，也受生活习惯、自然环境（水、空气等）、遗传因素等影响，研究很难将单一的因素（比如吃某种食物）孤立出来分析得出结论。就目前来说，美国国家癌症研究所并不推荐任何膳食补充剂来预防癌症。 真正有效的抗癌方式有哪些？ 既然没有什么“特效”的食物能抗癌，那对于预防癌症我们真的就束手无策了吗？也并不是，其实预防癌症的方式说简单也简单，就看大家能不能坚持了。 1.合理搭配、均衡饮食 虽然某种单一的食物并不能起到预防癌症的效果，但从某种角度上来说，只要大家能够合理搭配、均衡饮食、保持良好的饮食习惯，那么无论是对于癌症也好，其他慢性疾病也罢，都是有益处的。 ●用谷物（比如糙米、燕麦、玉米等）代替部分主食； ●每天食用1 斤左右的蔬菜和半斤左右的新鲜水果； ●少吃红肉（如牛肉、猪肉和羊肉），避免食用加工肉、腌制食品； ●限制盐分（钠）摄入，烹饪方式上多蒸煮、少煎炸； ●尽可能减少高糖、高脂肪含量的食物的摄入； ●避免暴饮暴食、狼吞虎咽、吃滚烫的食物，三餐需按时。 2.少喝酒、戒烟 喝酒吸烟的危害不必多说，酒精更是早就被世界卫生组织确认为一级致癌物质。美国癌症协会表明，男士每天饮酒不宜超过2酒精单位，女士不超过1酒精单位。1酒精单位相当于一罐啤酒（330ml）/一杯葡萄酒（150ml）/一盅 40 度的白酒（45ml）或者45ml 40度烈性酒。 至于吸烟，则必须得戒！烟草烟雾中至少有69种致癌物，人体30%肿瘤发生与吸烟有关，其中主要是肺癌。戒烟后起码可以把患癌的可能性降低 10%~20%；即便是老烟枪，戒烟后患肺癌的可能性也能降低至少15%。 3.控制体重，多锻炼 坚持锻炼能带来的好处绝不仅仅是维持身材这么简单，甚至还能帮助降低患癌风险。比如每周锻炼3次，每次30分钟，有助于将患肺癌的危险降低 26%，患结肠癌的危险降低16%，患乳腺癌的危险降低10%。 在锻炼方式上没有特定要求，也并不是非要剧烈运动才行，跑步、快走、骑车、打太极、打球……选一种适合自己的运动，并坚持下去就好。 4.接种疫苗 尽管不是所有的癌症都可以通过接种疫苗来预防，但目前还是有2种成功的疫苗：一是人乳头状病毒（HPV）疫苗，主要针对宫颈癌，最佳接种时间是在首次性生活之前。其中四价疫苗的接种的推荐年龄为20-45岁女性，九价疫苗的接种推荐年龄为16-26岁女性。 二是乙型肝炎（HBV）疫苗，坚持接种有助于减少HBV 感染，从而降低肝癌的发病率。推荐新生儿、医务人员、托幼机构工作人员、免疫力较弱的人群以及乙肝病毒携带者的家庭成员等高危人群接种。 5.定期体检、早期筛查 尽管如今癌症在中青年人群中的发病率越来越高，但不少癌症却是可以通过有效筛查早期发现的，且早期治疗效果也较好。 比如通过子宫颈抹片检查和人乳头状病毒检查，可以早期发现宫颈癌；结肠镜检查有助于早期发现结直肠癌；血清肿瘤标记物和低剂量螺旋CT有助于早期发现肺癌……可见有针对性地做相应的癌症筛查显得尤为重要。
微医健康 2020-04-01阅读量9885
病请描述：2017年2月3日，世卫组织（WHO）发布了《癌症早期诊断指南》，将19种常见癌症的早期症状整理了出来，希望能引起人们的关注与警惕。 癌症的17个征兆，你应该知道 癌症，往往是在身体出了大毛病后，就医时才检查出来的。如果能对早期症状多一些了解，对特别的小病小痛”多一丝警惕，就不容易耽误治疗的时机。 当你的身体出现以上17种“小病小痛”时，千万别大意，要及时咨询医生，了解它出现的原因，才能放下心来！ 3个容易混淆的症状 下面这3种症状比较容易混淆，要注意跟生活中常见的疾病鉴别： 1、咳嗽：感冒or肺癌 感冒的咳嗽一般不超过2周，而且痰中很少带血；肺癌引起的咳嗽持续时间比较久（>2周），有4种不同的特殊表现： ● 刺激性干咳：感觉气道有异物感，但什么也咳不出来，吃抗生素没有缓解； ● 偶尔咳血痰或痰中带血丝； ● 咳嗽时，喉咙处发出哮鸣音（像笛声一样），还有胸闷、气促的感觉； ● 偶尔咳出大量的粉红色的泡沫痰。 2、体重突然下降：糖尿病or消化道癌症 许多内分泌、感染疾病也会使体重突然下降，如：糖尿病、甲亢、结核病等，但它们都会伴随特殊的症状： ● 糖尿病：排尿次数增多、经常口渴； ● 甲亢：心悸； ● 结核病：咳嗽、咳痰带血。 另外，如果没有刻意节食、运动、减肥，而体重在 6 - 12 个月内，减轻了 4.5～5 kg（ 或总体重下降了 5%），这样的情况属于比较反常了。 3、便秘：单纯便秘or大肠癌 便秘是大多数人都会出现的症状，那怎么和大肠癌区别呢？ 首先，看伴随症状。如果是大肠癌，会经常有腹泻、腹痛的症状出现；其次，看大便外观。大便中带有脓或者血……这可能是肿瘤的预兆。 但这会是一个长期、缓慢，逐渐变化的过程，所以每日排便后，不妨低头看那么一眼。 *本文为微医原创，未经授权不得转载。图片来源：123RF正版图库，部分图片来源于网络，版权归原作者所有，如有问题请联系我们以作处理。
微医健康 2020-04-01阅读量1.1万
病请描述： 在普通大众的口中我们经常会听到肿瘤的早期、晚期这一类的说法。但对于医生来说，我们需要更精确的肿瘤分期，制定更精准的治疗策略，因此就有了不断更新的TNM分期，今天我们一起来学习肺癌TNM分期（第八版），为我们以后的更进一步的科普打好基础。那什么是TNM分期？ 一看这名字就知道其由三部分组成。T代表着tumor 原发病灶，N代表着node 淋巴结，M代表metastasis远处转移。 面对下面三个那么复杂的表格，我们怎么记呢？ 答案是：不用记！专业的事情交给专业医生！不然大家都会了，医生饭碗也快丢了。但肯定有不少读者想了解。面对这么纷繁复杂的表格，有兴趣的记个大概就好：对于T分期（原发灶）：T1：原发肿瘤最大径≤3cm；T2：3cm＜肿瘤最大径≤5cm；T3：5cm＜肿瘤最大径≤7cm；T4：肿瘤最大径＞7cm。对于N分期（淋巴结）：N0：无区域淋巴结转移。N1：就近转移，同侧支气管周围淋巴结、肺门淋巴结等。N2：抄近路转移，同侧纵隔、隆突下淋巴结等。N3：走远路转移，对侧淋巴结、锁骨上淋巴结等。对于M分期（远处转移）：M0 无远处转移，M1远处转移。 这只是简单的大类记忆，大家拿到病理报告后可以对着下面我精心整理的表格↓↓↓，进行分期。最后当我们得到精确的TNM分期后，大家就可以对应到找到其临床最终分期啦！ 欲持续获取科普信息，欢迎关注与转发，科普不易，感谢支持！
张鹏 2020-03-29阅读量1.0万
病请描述： 临床研究表明，PD1/PDL1抑制剂治疗肺癌都会导致引起间质性肺炎的不良反应。 一、PDL1抑制剂治疗肺癌引起间质性肺炎发生率较低 近期研究发现Durvalumab(Imfinzi、德瓦鲁单抗)引起间质性肺炎发生率较低。 PD1/PDL1免疫类药物整体不良反应发生率要明显低于化疗，但是有自己特异的一类不良反应，即自身免疫性炎症，容易受累的器官包括肺、肝、内分泌腺体及结肠等。在肺部即表现为间质性肺炎的发生。因此，在临床治疗的过程中，部分较重的间质性肺病的患者（需要激素持续治疗的）需要深究而谨慎纳入PD1/PDL1抑制剂治疗。但并非完全排除在外。国内临床有治疗间质性肺病患者在使用durvalumab后获得完全缓解的成功案例。 纵观durvalumab药经典研究中的不良反应数据，间质性肺炎的发生率不高，单药4%以下。作为III期放化后的巩固，也并未出现放免叠加治疗后的肺炎的显著性增加。 ①ATLANTIC研究：durvalumab三线治疗既往耐药的晚期非小细胞肺癌患者。在三个亚组的不良反应分析中，我们可以看到各组间质性肺炎的发生率均不高，1%-3%。3-4级的不良AE发生率为0-1%。 ②PACIFIC研究：III期不可手术非小细胞肺癌患者，同步放化后采用durvalumab巩固，相比安慰剂巩固，肺炎的整体发生率（13.1%：7,7%）和3-4级的发生率（4.4%：3.8%）并未出现显著增加。 二、为什么PDL1单抗间质性肺炎反应发生率比PD1更低？ 结合位点不同，PDL1单抗间质性肺炎反应发生率比PD1更低。PD1单抗药物进入机体后，不仅会阻断肿瘤上的PDL1与PD1的结合，发挥抗肿瘤作用。同时也会阻断生理性的PD1和巨噬细胞的PDL2的结合，引起间质性肺炎发生概率增加（打破PDL2功能可导致RGMb异常激活，引起肺炎）。 而PDL1单抗药物进入人体后，仅干扰了PDL1和PD1的结合，保留了PDL2的正常生理作用。因此，从基础理论上讲，PDL1单抗药物比PD1单抗药物发生间质性肺炎的发生率会更低。 理论之外，也得到了很多临床数据的证实。在多个回顾性临床数据综述中，PDL1单抗药相比PD1使用确实更加安全、低毒。随着durvalumab的国内获批上市，我们也期待国内临床能对两类药物的安全性对比得出一些数据和结论。 三、长期免疫治疗，持续起效，有望“痊愈” 除了低毒外，免疫治疗的另一大特色就是长效。PD1/PDL1免疫药物可以改变机体的免疫微环境，持续激动免疫细胞杀伤肿瘤。往往表现为起效稍缓慢，但效果很持久。在最近更新的2020版NCCN非小细胞肺癌指南中，免疫作为晚期非小细胞肺癌一线化免联合后单药长期维持用药以及III期不可切除非小细胞肺癌患者的单药长期巩固用药，凸显了免疫药物在长期用药巩固疗效中的地位。比如有的患者在使用2次durvalumab即表现出较好的临床疗效，在后续使用一年的时间里，肿瘤持续缩小直至完全消失，CR完全缓解。这也是未来临床进入免疫时代可能需要逐渐更新适应的治疗理念。
王智刚 2020-03-24阅读量1.0万
病请描述：一、免疫治疗是什么？与传统的化疗与靶向治疗有什么区别？ 肿瘤和细菌、病毒一样都是“坏东西”，对人体来说都是“异物”。对于“异物”，我们的机体的卫士——免疫细胞就会启动一系列的防御机制来将这些“异物”清除出去，比如派步兵上阵拼刺刀（中性粒细胞），投掷导弹（B细胞分泌抗体）和派遣特种部队（T细胞特异性杀伤）。然而，为什么人体不能清除肿瘤细胞，反而放任其不断生长以至于转移呢？因为肿瘤细胞太“狡猾”了，它们给自己披上了伪装（表达PD-LI和/或CTLA-4等免疫抑制受体），使免疫细胞将其视为“友军”而不被攻击，这就是所谓的“肿瘤免疫逃逸”。免疫治疗，就是通 过药物揭去肿瘤细胞的伪装，或者改造免疫细胞（主要是T细胞），使免疫系统能重新识别和清除敌军（肿瘤细胞）。 传统化疗的基本机理是药物杀伤快速生长、分裂的细胞，这是非特异性的杀伤，自身好的细胞也会被杀伤，通俗来说就是“杀敌一千，自损八百”。后来正对这种不能区分“好坏”的缺点，出现了靶向药，能单独针对特定基因突变的肿瘤细胞进行作用，然而符合靶向药治疗的患者比例是非常小的。这两种治疗都是直接针对肿瘤细胞，免疫治疗则不直接作用肿瘤细胞，而是调动免疫细胞杀伤肿瘤细胞。 二、肺癌免疫治疗的策略是什么？ 对于肺癌，免疫治疗主要通过药物（免疫检测点抑制剂）揭去肿瘤细胞的伪装。目前主要有两类药物： 1. 抗PD-1/PD-LI药物： ①进口药物：纳武利尤单抗（欧狄沃，又称O药）、帕博利珠单抗（可瑞达，又称K药），以及珠单抗（又称T药），Durvalumab（Imfinzi，又称I药）和Avelumab（Bavencio，又称B药）等； ②国产药物：信迪利单抗（达伯舒）、特瑞普利单抗（拓益）、卡瑞利珠单抗（艾立妥）、替雷利珠单抗等也已经上市。 2. 抗CTLA-4药物：目前获批的只有伊匹单抗（yervoy），但国内未上市。 三、什么样的患者适合接受免疫治疗？ 1. 晚期非小细胞肺癌（IIIB-IV）：目前多项临床试验已证实抗PD-1/PD-LI药物治疗晚期非小细胞肺癌效果要好于化疗（可获得更长的生存时间），且联合化疗的效果要更加好。目前美国FDA已批准免疫治疗+化疗的联合治疗作为晚期非小细胞肺癌（包括鳞癌和非鳞癌）的一线治疗方案。 2. 早期肺癌（IA期）：目前尚无证据证实免疫治疗可在早期肺癌中获益。 3. 中期-中晚期肺癌（IB-IIIA）：针对可手术中期-中晚期的患者，越来越多的证据表明术前免疫新辅助治疗可使这部分患者获益更多（相比与术前新辅助化疗）。目前上海市肺科医院胸外科正在开展免疫新辅助治疗的多项临床试验，符合标准入组的患者可免费接受术前新辅助免疫治疗。 四、肺癌免疫治疗有哪些优势？ 1. 疗效的持久性，是免疫治疗的主要优势之一。在黑色素瘤患者中，约20%的晚期患者能实现临床治愈，肿瘤完全消退； 2. 更广谱的抗癌效果，理论上免疫治疗使用几乎全部肿瘤，但是副作用比化疗小很多； 3. 更好的生存获益。 五、肺癌免疫治疗有什么副作用？ 免疫检测点抑制剂可引起免疫相关性不良反应，常涉及皮肤、肺、胃肠道、内分泌腺体和骨骼肌，较少涉及的有心血管、造血系统、肾脏、神经系统和眼。对于大部分患者，这些不良反应基本可耐受，并可以通过延迟用药配合药物治疗得以控制甚至逆转。 参考文献： [1]付烊,朱波,章必成.晚期肺癌免疫治疗的现状与未来[J].医药导报,2019,38(08):993-996. [2]郭寒菲,於宇,崔久嵬.以PD-1/PD-L1为靶点的肺癌免疫治疗临床研究进展[J].中国肿瘤生物治疗杂志,2018,25(03):213-220.
张鹏 2020-03-19阅读量1.1万
病请描述： 临床上经常会遇到这样的问题，医生建议有的肺结节患者做PET-CT检查时，患者总是非常不理解：我明明已经做过CT检查了，为什么还要做一个CT？这个检查有什么用吗？是必须做的吗？今天我们就来给大家介绍一下什么是PET-CT？一、什么是PET-CT呢？ PET-CT又名叫正电子发射计算机断层成像-X射线计算机体层扫描，实际上是PET和普通CT的结合。X射线计算机体层扫描实际上就是我们说的普通CT，可以清楚的帮我们获取解剖结构信息，但是对于判断肿瘤的良恶性，是否转移有局限性；而PET利用的原理实际上是通过病灶对带有核素标记的葡萄糖摄取来反映其代谢活跃程度，我们知道，恶性肿瘤的代谢一般是比较快的，因为它长得快，需要的能量多，所以摄取的葡萄糖也多，我们用核素标记的葡萄糖（18F-FDG）去显影的时候，这些代谢快的肿瘤就会显得比周围正常组织更亮。二、PET-CT在肺结节里面有什么作用呢？1，确定肺癌的分期 肺癌的分期为TNM分期，其中T代表肿瘤大小，N代表淋巴结转移情况，M代表远处转移的情况，这个分期对于医生判断患者的治疗方案非常重要，普通CT在淋巴结转移和远处转移的作用上比较局限，而PET-CT利用肿瘤高代谢的特征可以帮我们评估肺结节是否转移到淋巴结，以及是否发生远处转移，同时还可以帮助医生实现异常淋巴结的精确定位，这就增加了诊断的准确性，为我们临床医生的判断增加了一双眼睛。2，良恶性肺结节的区分 良恶性通常可以通过普通CT特征进行判断，然而，有的时候仍然难以判断。这时候可以借助PET-CT来进一步识别，但是需要注意的是有些良性肺结节比如局部炎症感染，其代谢的速度也是增加的，这时候就要先考虑抗炎治疗排除炎症感染之后再做PET-CT来进一步判断。三、PET-CT有什么缺点呢？ PET-CT也不是全能的，对于实性成分<8mm的结节来说，因为其内部肿瘤组织较少，并不推荐进行PET-CT；PET-CT还容易出现假阳性的问题，也就是说把一些并不是肿瘤的病变或组织也可以在PET-CT下呈现高代谢的状态，这个时候很可能干扰医生的判断；另外，对于头颅来说，PET-CT检测出肿瘤的能力较低；最后还要考虑到经济的问题，PET-CT的价格相对较昂贵，所以医生通常会有选择地建议患者进行PET-CT检查。 总体来说，PET-CT可以利用肿瘤高代谢的特征帮助临床医生发现肿瘤病灶，确定分期，区分肺结节良恶性，为医生制定治疗方案提供了有力的帮助，但是，PET-CT同样有其局限，需要在专业的临床医生指导下选择性的进行检查。参考文献：[1] MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al. Guidelines for management of incidental pulmonary nodules detected on CT images: from the Fleischner Society 2017. Radiology, 2017, 284(1):228-243.[2]杨洋, 范艳芬, 孙希文. 18 F-FDG PET/CT在肺内结节诊断及治疗中的临床应用[J]. 中华临床医师杂志(电子版), 2010, 04(10):219-222.[3]中华医学会呼吸病学分会肺癌学组,中国肺癌防治联盟专家组.肺结节诊治中国专家共识(2018年版)J.中华结核和呼吸杂志,2018.
张鹏 2020-03-11阅读量3.4万
病请描述：表浅性膀胱癌（Ta，Tis，T1）： 70%初治的膀胱癌患者为表浅性膀胱癌。随时间推移，其中有15%～20%进展为T2或更高分期的肿瘤。Ta和Tl患者在初治后，复发率为50%-70%；低级别（GⅠ或GⅡ）和低分期（Ta）肿瘤的复发率较低，约为50%，进展率约5%；而高危患者（GⅢ，T1伴有原位癌或多病灶肿瘤）的复发率高达70%，30%进展到T2或更高期别肿瘤。表浅性膀胱癌患者中，没有肌层浸润（T2或更高期别肿瘤）就出现远处转移的概率小于5%。表浅性膀胱癌（＜T2）初始治疗后，需进行泌尿外科长期密切随访；常规检查项目包括每3个月进行一次尿细胞学检查和膀胱镜检查，膀胱镜应麻醉进行，必要时行镜下活检。 TURBT术后，有高复发和疾病进展风险的患者应常规辅以膀胱内药物灌注治疗。这些高风险因素包括：多灶性原位癌、原位癌伴有Ta或Tl期肿瘤、任何G3肿瘤、多病灶肿瘤及TURBT术后很快复发的膀胱原发肿瘤。许多药物已经用于膀胱内灌注，包括BCG、干扰素+BCG、塞替派、丝裂霉素C、阿霉素、吉西他滨（正在研究）等。膀胱灌注的目的是减少肿瘤的复发率和进展率，尽管许多研究证明，上述药物在短期内可以降低表浅肿瘤的复发率，但这些研究的随访时间大多少于2年，目前还没有任何证据表明哪一种药物能 达到远期目的。 肌层浸润性膀胱癌的治疗： 外科治疗对于侵及膀胱肌层的鳞癌、腺癌、移行细胞癌及梭形细胞癌，标准的手术治疗包括双侧盆腔淋巴结清扫和膀胱前列腺切除。男性包括/未包括尿道切除术；女性范围应更大，包括膀胱和尿道（如未累及尿道，可保留尿道，并行原位膀胱重建）、阴道前壁以及子宫切除。在没有肌层浸润的G3肿瘤，如为多病灶和（或）伴有原位癌或膀胱癌术后很快复发，尤其是术后膀胱内灌注药物后在多病灶区域内出现复发，应行根治性膀胱切除术。如前列腺基质被移行细胞癌侵犯或伴有尿道原位癌，可选择膀胱前列腺尿道切除术。 生存率膀胱癌患者膀胱切除术后的生存率取决于肿瘤的病理分期，是否有淋巴结转移。淋巴结转移对生存有显著影响，如淋巴结阴性，生存率为50%，而阳性则仅为25%。膀胱周围淋巴结阳性比髂血管周围淋巴结阳性的预后略好。 选择性保留膀胱术的进展在美国，根治性膀胱切除术联合盆腔淋巴结清扫术被视为肌层浸润性膀胱癌的标准术式，但可选择地对部分患者行保守手术，避免根治性手术，保留膀胱。来自北美和欧洲的一些报告，总结了对肌层浸润性膀胱癌行保留膀胱术后联合多种治疗的长期随访结果，建议这些患者应行密切随访，一旦复发，尽早行膀胱切除术。 回顾与进展： 过去20多年，自顺铂治疗移行细胞癌有效、顺铂与放射治疗同步进行可增效等报道之后，治疗方法不断演变、改进，并取得成效：1981-1986年，美国国家膀胱癌研究组首先将顺铂作为放射治疗增敏剂用于68例不适合行膀胱切除术的肌层浸润性膀胱癌患者，T2期（64%）和T3-T4期（22%）患者的长期生存率令人鼓舞。该研究项目取得成功的关键因素之一，就是在浸润性膀胱癌患者中筛选出那些有保留膀胱手术适应证者，其依据是患者对初始抗肿瘤治疗的反应。如只是部分有效甚或病情进一步发展，则建议切除膀胱。自 1986年以来，这项计划在麻省总医院（MGH）或RTOG（美国放射肿瘤学协作组，Radiation Therapy Oncology Group）指导下进行。一旦发现局部控制失败，立即中止保留膀胱的任何尝试，改行根治性膀胱切除术。MGH/RTOG最近开展的针对肌层浸润性膀胱癌保留膀胱的治疗项目见表41-1，约1/3上述患者接受了三联疗法（即先行TURBT，再行同步放射治疗、化学治疗），如治疗失败，则行根治性膀胱切除术。 过去近20年，MGH和RTOG评估了同步放射治疗、化学治疗加新辅助化学治疗或辅助化学治疗的疗效，欧洲两大肿瘤中心（德国Erlangen和法国巴黎肿瘤中心）也评估了只在TURBT术后行同步放射治疔、化学治疗，而不做新辅助化学治疗或辅助化学治疗的疗效。上述系列研究中还包括对放射治疗增敏的研究，有单药也有联合化学治疗，所用药物包括顺铂、卡铂、紫杉醇和5-FU等。 最近，Erlangen大学更新了它们一组有关浸润性膀胱癌患者行保留膀胱的研究数据。这组数据总结了1982-2000年接受治疗的415例患者，其中126例只做了放射治疗，未做任何化学治疗，89例患者虽不是T2-T4期肿瘤，但归类为“有高危因素的T1期”。所有415例患者的完全缓解（CR）率为72%。达CR后的10年局部控制率为64%（没有肌层侵犯、复发的病例视为局部控制有效）；10年无肿瘤生存率为42%，存活的患者中80%以上保留了膀胱。北美开始了一项针对肌层浸润性膀胱癌保留膀胱的患者后续治疗的临床试验（RTOG 02-33），这是一项Ⅱ期随机研究，对两组同步化放射治疗的化学治疗方案进行比较（顺铂+紫杉醇或顺铂+5-FU），每组患者在随机进行这两个方案诱导化学治疗的同时，再给予每日2次诱导放射治疗。治疗后完全缓解的患者行巩固性同步放化学治疗；部分缓解的患者则行根治性膀胱切除术。然后，有患者都用顺铂、吉西他滨联合紫杉醇进行三药辅助化学治疗。 预后因素： 最近，笔者所在的美国麻省总医院肿瘤研究所公布了1986-1997年治疗肌层浸润性膀胱癌的数据。对190例临床分期为T2-T4a的肌层浸润性膀胱癌患者进行前瞻性、有选择性的保留膀胱治疗，患者按临床分期进行分层后的疾病特异性生存率见图41-1所示。 三联治疗（保留膀胱的手术联合术后放化学治疗）方案应是肌层浸润性膀胱癌的可供选择的治疗手段之一。尽管来自许多国家和国际性的前瞻性研究数据充分证实了其有效性，但尚不能完全替代根治性膀胱切除术。三联治疗可以改善患者的生活质量。 标准化学治疗方案进展： 新辅助化学治疗： 许多证据表明，肌层浸润性膀胱移行细胞癌可有隐匿性转移。因此，初次发现膀胱肿瘤时，体内可能就已经存在微小转移灶了。尽管新辅助化学治疗可以降低患者的分期，但是随机研究已经证明，单药新辅助化学治疗并没有使患者在延长生存期或减少远处转移方面获益。 对新辅助化学治疗尽管已有20余年的临床研究和经验积累，但就新辅助化学治疗后行保留膀胱的手术并辅以术后放化学治疗或行根治性膀胱切除术而言，目前对是否需要新辅助化学治疗、何时进行以及治疗对生存所产生的影响仍没有定论。 Raghavan等对新辅助化学治疗治疗浸润性膀胱癌的随机研究进行了荟萃分析，纳入研究的共有2688名患者。作者得出以下结论：单药新辅助化学治疗无效，不应采用；现行的联合化学治疗与单纯局部治疗相比，5年生存率提髙了5%，死亡风险下降13%（从43%到38%）。所引述的各项研究均设计严密且有说服力，足以解答新辅助化学治疗是否能被视为浸润性膀胱癌标准治疗的问题。作者仔细复习相关文献后认为：虽然已发表的新辅助化学治疗的资料尚不足以构成新标准治疗方案所需的条件，不能被视为治疗肌层浸润性膀胱癌的新标准，但必须注意到，上述资料证明患者能够从该治疗中获益。因此，在进行膀胱切除的术前讨论时，应将新辅助化学治疗告知患者其潜在的获益和风险。 辅助化学治疗：相对于新辅助化学治疗，术后辅助化学治疗最大的优势在于医生能根据患者的病理分期更准确地区分患者，选择适宜的化学治疗方案；明确地将pT2期患者与pT3、pT4或合并淋巴结转移等有复发或疾病进展高危因素的患者区分开。与新辅助化学治疗相比，其最大的劣势在于，首选手术等针对原发病的局部治疗会延缓针对隐匿性转移病灶的全身治疗；由于没有临床可观察病灶，所以在临床检测到疾病进展之前，不能对疗效进行评价。因膀胱切除术后辅助化学治疗的研究不多，现有的几个小样本Ⅱ期研究的化学治疗方案又各不相同，所以目前对辅助化学治疗在膀胱癌治疗中的地位还不明确。因为新药的联合方案已至研究前沿，所以许多早期研究中使用的药物联合方案现已很少使用。研究者一般认为：对于淋巴结阳性、甚至淋巴结阴性而原发肿瘤为高病理分级的患者，辅助化学治疗值得考虑。 转移性肿瘤的化学治疗： 膀胱癌初始转移的最常见部位是盆腔淋巴结。通过淋巴和血液途径还可转移至远处脏器，最常见的转移部位是肺、骨、肝、脑等。和其他转移性实体瘤一样，转移性膀胱癌的预后很差，中位生存时间为12个月。然而，当发现含铂联合化学治疗方案对膀胱癌有明显疗效后，人们开始对应用化学治疗治疗进展性膀胱癌产生了极大兴趣。 与其他实体瘤相比，移行细胞癌（transitional cell cancer，TCC）对化学治疗尤为敏感。目前的Ⅱ期临床研究显示，总有效率高达70%-80%，甚至在Ⅲ期临床试验中有效率也可达50%，疗效明显优于肺癌、结肠癌或乳腺癌等实体瘤，这些肿瘤Ⅲ期治疗的有效率要比膀胱癌低得多。此外，在化学治疗有效的患者中，尽管只有少部分可达到CR，这些患者中有个别可获长期、持久的疾病缓解。尽管如此，从总体看TCC化学治疗的疗效维持时间还是比较短，中位缓解期仅为4-6个月，因此对生存期的影响尚不明确。希望今后能涌现新的细胞毒性药物和生物制剂，进一步提高抗肿瘤治疗的有效率和患者中CR的比例，并最终转化为患者的生存获益。 顺铂为基础的联合化学治疗： 在20世纪80年代，美国Sloan-kattering癌症中心确立了晚期膀胱癌标准化学治疗方案，即MVAC方案，包括甲氨蝶呤、长春碱、阿霉素和顺铂，并沿用十余年。MVAC方案的有效率为40%-65%，而无论是顺铂单药还是CISCA方案（顺铂、环磷酰胺、阿霉素），无进展生存和总生存都有明显改善，CR率为15%-20%，但预期中位生存时间只有12个月。 后来又开展了三项吉西他滨和顺铂联合（GC）治疗转移性膀胱癌的Ⅱ期研究，因该联合方案的副作用比较轻而使其备受关注。 由于该方案具有确切的疗效而提高了患者的耐受性，所以后来开展了一项多中心的Ⅲ期研究，对GC方案与MVAC标准方案进行比较，MVAC方案如前所述，GC方案每周期为28d：吉西他滨1000mg/m2（第1，8，15天），顺铂70mg/m2（第2天）。如组的405例患者被随机分为两组，两组患者的情况近似，GC组的不利因素略多。GC组中位生存时间为13.8个月，MVAC组为14.8个月，无统计学差异；在第6、12和18个月，GC组的生存率分別为82%、58%和37%，而MVAC组分别为81%、63%和38%；GC组的有效率为49%， MVAC组为46%；两组患者的至疾病进展时间或至治疗失败时间没有显著差异。因此，GC和MVAC作为初始化学治疗方案，它们的疗效相同。 含紫杉类和铂类的化学治疗方案： 在MVAC或GC方案治疗后出现疾病进展的患者中，紫杉类单药疗效肯定，有效率约为20%。在顺铂为基础的化学治疗方案中加入紫杉类药物作为转移性膀胱癌的初始化学治疗方案，已成为许多转移性膀胱癌Ⅱ期研究的主题，结果显示，这些方案相对于GC或MVAC方案没有更明确的优势。 我们对膀胱癌的认识不断发展，主要体现在多个危险因素的评估、改进预防策略和通过筛查尽可能早期诊断等方面。尽管大多数患者初诊时为表浅性膀胱癌，不常进展为肌层浸润性，但还是很难通过局部治疗而治愈。因此，TURBT术后治疗的主流是：用一种或几种化学治疗药物或BCG行膀胱内灌注，BCG是多数泌尿外科医生的首选药物。在肌层浸润性膀胱癌的治疗方面，技术有了很大发展，可控性尿流改道和膀胱再造术可能会提高患者的生活质量；为改善疗效和减轻副作用，保留膀胱的疗法还在探索，因其在一些患者中的疗效与根治性膀胱切除术相同，愿意行保留膀胱手术的患者越来越多，这一方法正成为浸润性膀胱癌治疗的主流。膀胱癌患者的生活质量逐渐受到关注，目前已有研究，记录了膀胱切除术后和保留膀胱治疗术后患者生活质量的有关数据。 不论是保留膀胱术还是膀胱切除术都是局部治疗手段，需要联合药物治疗。对新辅助化学治疗研究，发现其对生存期有改善,但是这种联合治疗要成为标准治疗方案，仍需探讨。就辅助化学治疗而言，现有的数据尚不令人信服。最近，一些新药联合方案的研究结果可能有助于确立辅助化学治疗在改善生存期方面的作用。对晚期（转移性）膀胱癌，与单药治疗相比，几种新药的联合化学治疗方案改善了晚期（转移性）膀胱癌的总有效率和疾病特异性有效率，但尚未证明能够改善患者的生存期。
吴玉伟 2020-03-02阅读量1.3万
病请描述： 前面的文章我们提到富血小板血浆（PRP）的有效成分可能主要是外泌体，那么外泌体是何方神圣？简单说就是各种细胞分泌的比细胞还小的多的圆盘状结构（30-100nm），小小的“身体”却承载着大大的希望。当糖、蛋白质、脂质“相互勾结”而形成糖蛋白、糖脂等结构并结合在外泌体表面，就形成了丰富的糖基化结构,这些结构在未来的临床肿瘤患者诊断中成为一种全新的肿瘤标志物，在治疗中成为在精准医学指导下的肿瘤治疗新靶点。 诊断 肿瘤患者中，肿瘤细胞和正常细胞表面的糖基化结构具有显著差异，但直接检测细胞表面的糖基化在临床中受技术和成本的局限难以实现。而外泌体在肿瘤患者的诊断中有以下优势： 1. 外泌体和分泌它们的母细胞的糖基化结构大部分相同，换句话说外泌体可以代表它们的母细胞，而且临床上检测外泌体表面的糖基化比检测细胞表面糖基化更容易 2. 目前发现包括肺癌，前列腺癌，卵巢癌，胰腺癌等大部分肿瘤细胞都可分泌外泌体，且在患者血液、尿液、腹水等体液中含量丰富 治疗 传统肿瘤治疗三法：手术、化疗、放疗，不得不说都有不同程度的负面影响，在精准医学的思想指导下，在纳米技术的支持下，操作外泌体表面的糖基化结构在肿瘤治疗中起到了关键作用： 1. 去除外泌体表面的特定糖基化结构，可以一定程度上阻断由外泌体介导的肿瘤细胞淋巴转移和远处转移 2. 在外泌体表面加上特定的糖基化结构，可激活体内的免疫系统，而产生针对肿瘤细胞的免疫反应 3. 在外泌体表面加上特定的糖基化结构，形成靶向肿瘤细胞的药物载体，使得抗肿瘤药物精确地在肿瘤细胞内发挥作用 一旦这些发现能够个体化和标准化，可能会带来令人耳目一新的临床效果。
袁霆 2020-02-29阅读量9538