病请描述：一、活动参与对象 有生育需求的夫妇 有生殖体检需求的女性 有男性健康体检需求的人群 有男性健康方面问题的人群 二、活动地点 上海市第七人民医院1号楼（门诊楼）3楼泌尿及生殖医学部内 32号诊室（限女性患者） 33号诊室（限男性患者） “一对一”咨询服务模式 三、活动时间 活动周期5周：2020.03.16—2020.04.17 每周一、周四：限男士；8:00—11:00，13:00—16:00；33号诊室 每周三、周五：限女士；8:00—11:00，13:00—16:00；32号诊室 四、活动内容 1.男士咨询内容 男性健康涉及男性不育、慢性前列腺炎、良性前列腺增生、功能障碍、泌尿生殖道炎症、精索静脉曲张等。 ①男性健康疾病咨询、问诊、心理疏导 ②男性生殖系统体格检查 ③中医舌、脉判断体质，生活健康指导 ④性功能障碍患者提供对应免费检查 勃起功能异常患者：阴茎超声血流图检查1次 （原价150元，本次咨询免费，限30人，先报名先得） 早泄患者：阴茎勃起神经检查1次 （原价160元，本次咨询免费，限30人，先报名先得） ⑤男性生育精液常规检查 全自动精液分析1次（原价90元，本次咨询免费，限40人） 男士小贴士： 参加咨询活动需要提前预约，预约方式见文末，简单方便 咨询前注意个人卫生 如果需要做精液常规检查，请咨询前2～7天禁欲（无排精液情况） 2.女士咨询内容 女性健康主要涉及女性不孕、月经失调、多囊卵巢综合征、亚健康调理等。 ①如何准确利用体温监测排卵 ②孕前检查内容咨询及注意事项 ③评估孕前是否需要减肥 ④如何保护卵巢功能 ⑤孕中注意事项咨询 ⑥中年女性生育力的判断 ⑦中医舌、脉判断体质，生活注意事项指导 ⑧评估是否需要中医调整女性内分泌水平 女士小贴士： 参加咨询活动需要提前预约，预约方式见下文，简单方便 咨询前可携带既往病史资料咨询 五、活动报名方式 在微医中回复我以下内容 格式：姓名，性别，手机号码，具体日期，时间点。 例如：王某，男，189XXXXXXXX，3月19日，10：00
孙建明 2020-03-12阅读量1.1万
病请描述： 今天是三八妇女节，在这个重要的日子里想跟大家探讨一下女性最关注的激素问题---性激素六项，都包含什么？分别有什么意义？什么时候检查合适？ ①性激素六项分别是什么？ 卵泡刺激素（FSH）：主要是促进卵泡发育、成熟及分泌雌激素。 黄体生成激素（LH）：主要是促进女性排卵和黄体生成，促进黄体分泌孕激素和雌激素。 催乳素（PRL）：主要功能是促进乳房发育及分泌乳汁。 雌二醇（E2）：主要是使子宫内膜生长成增殖期，促进女性第二性征的发育。 孕酮（P）：主要功能是促使子宫内膜从增殖期转变为分泌期。 睾酮（T）：主要功能是促进阴蒂、阴唇和阴阜的发育，促进阴毛、腋毛的生长，对雌激素有拮抗作用。 ②性激素六项在不同检查时间的不同意义 检查内分泌最好在月经来潮的第而、三天。但对于月经长期不来潮而且又急于了解检查结果者，则随时可以检查，这个时间就默认为月经前的时间，其结果也就参照黄体期的检查结果。 对于性激素六项的检查，要区分两个检查时间的不同检查内容： 月经第2、3天（月经期）激素检查：关注卵巢储备和基础内分泌水平 月经第12、13天（排卵期）激素检查：关注卵泡的生长成熟和排卵情况 月经第2、3天的检查 (1) 基础FSH高于10提示卵巢储备不良： 结合AMH水平和患者年龄可以预估卵子储备数量。 (2) 基础E2在50pg/ml以下正常： 即使基础FSH低于10，但是E2高于50pg/ml同样有可能卵巢储备不良。 (3) LH低于5mIU/ml提示促性腺激素功能不足： 高FSH如再加高LH，则卵巢功能衰竭迹象非常明显。LH/FSH≥3则是诊断多囊卵巢综合征的依据之一。 (4) 泌乳素高于17.6ng/ml为高催乳素血症： 过多的催乳素可抑制FSH及LH的分泌，抑制卵巢功能，抑制排卵。 (5) 睾酮即血T值高： 高睾酮血症也可引起不孕。患有多囊卵巢综合征时，血T值也增高，多毛，并伴有痤疮、脂溢和脱发。 月经第12、13天的检查 (1) LH峰值判断排卵： LH峰值是基础值3倍左右提示接近排卵，LH无提高则无排卵。 (2) E2高低判断卵泡质量和成熟时间： 一般情况下一颗成熟卵泡会分泌250pg左右的雌激素，雌激素低提示卵泡发育不良。 (3) P低可能出现排卵期出血：排卵后期血孕酮值低，见于黄体功能不全、排卵型功能失调性子宫出血等。 上述内容仅为初步解说，具体问题具体分析。 若仍有迷茫，请至七院泌尿及生殖医学部生殖医学科有专家为您解答。
孙建明 2020-03-08阅读量1.1万
病请描述：问题1：王医生，您好，我被诊治为多囊卵巢，为什么取出来的卵泡不多？王瑶：促排卵方案是根据个体不同而制定的方案不同，临床上医生需要评估患者的年龄、既往促排史、体重，从而对症治疗给予不同的方案和药物剂量。如果患者体重较重，且用药剂量不达标，或者对药物不敏感，都有可能造成促排卵药物药效不明显，从而引起卵泡数量过少的情况。另一方面，如果身体状态处于比较劳累且心情不佳的状态下也会引起卵泡过少的情况，所以不能完全说是因为患有多囊卵巢综合征的患者取出来卵泡就不多，一般情况下多囊卵巢取卵数量还是可以的。问题2：我不是多囊卵巢，我的AMH只有1.79，请问一下，是不是多囊卵巢综合征的患者促排卵泡就多，做试管婴儿的促排的卵泡不多？王瑶：多囊卵巢是一种疾病的名称，试管婴儿是一种不孕症治疗技术手段，两者不能相提并论。并不是说多囊卵巢综合征的患者卵泡就一定多，卵巢储备正常的患者的获卵数量平均在9-15间，都属于正常范围。我们试管婴儿医生一般根据窦卵泡的量来初步估计可获卵泡数，打个比方：米多，做出的饭就多；米少，做出的饭就少。早年临床上，医生一般都希望做试管婴儿患者的卵泡数量越多越好，相对应可选胚胎数量就多，从而质量好的胚胎就越多。现在随着医学的进步，临床上，医生追求的目的是要获得适当且优质卵泡数，拥有更优质的胚胎比较重要，所以说并不是说卵子越多越好，而是要有优质的胚胎。问题3：胚胎碎片多，受精10个只有两个优质的胚胎，我准备7月份移植，可是因为内膜薄取消了，在8月份进移植周，月四打了达菲林，我想知道打达菲林的作用是什么？为什么要打这个？（老公精液正常 我检查也没有什么问题 两次人授失败 3月份做的宫腔镜）王瑶：其实卵子受精以后并不是都可以发育成胚胎，这个跟卵子和精子质量都有关系，您8月份打过达菲林，如果是我的病人进行处理的话，我怀疑您患有子宫内膜异位症或者巧克力囊肿，或者内源性的不可知因素给您使用达菲林，目的是提高您的成功率的，如果有内异症的话，成功率会提高5~10%。问题4：不同程度的多囊卵巢病人采取的方案有什么不同？人授在多囊患者中成功率如何？王瑶：治疗方案其实是有很多种，多囊卵巢综合征患者由于体质、个体基因水平不同，所以方案也是不同的。我们都知道女性染色体是46XX,男性是46XY,由于每个人基因片段特异性有所不同，造就的个体也是不同的。所以，不同亚型的多囊卵巢综合征患者，采取的是不同的方案。在没有采取任何方案之前，其实我们并不知道哪种方案更适合您。我们一般采用大多数人适合的方案，但是个体差异永远都是存在的。另一方面，多囊卵巢综合征患者进行人授的成功率其实和其他疾病差不多，除非伴有子宫内膜异位症，那么成功率会有所降低。其次，输卵管因素的患者成果率会低一些，一般总体水平可以达到15~20%的人授成功率。问题5：王医生您好，我左侧输卵管通而不畅，右侧通畅，是不是右侧排卵才会有机会受孕？如果是左侧长卵泡，那这个周期有必要做人授吗？做了是不是受孕的概率也比较低？王瑶：这种情况下也是可以做人工授精的，无论哪侧输卵管排卵都可以做人工授精，右侧输卵管通畅，左边通而不畅，其实输卵管还是通的，只是不畅而已，精子和卵子仍然可以在输卵管相遇。我曾经有一位病人一侧输卵管切除，在另一侧输卵管排卵的情况下行人工授精术后也成功怀孕了。输卵管是具有捡拾卵子的能力，右侧输卵管可以趴到左侧去拾卵，其次卵泡排出来以后，也有可能会在宫腔里游走，在临床医学上人体仍有很多不确定的特殊因素，只要经过正规的治疗后，受孕几率也是和正常人一样的。并且后期胚胎成长发育，流产率也不会有什么不同。问题6：多囊卵巢综合征是如何形成的？是不是得了多囊卵巢综合征就不能排卵了，意味着怀孕也就没希望了？该如何治愈可以尽快怀孕呢？王瑶：多囊卵巢综合征形成原因有很多，主要原因是因为体内激素水平不平衡造成的，如果一直处于不排卵的情况下肯定是无法怀孕的。其实多囊卵巢综合征患者并不是说永久不排卵，而是一年会排卵2~3次或者是3~4次，只是不规律，还是有受孕的几率。多囊卵巢综合征严格意义上是不能用“治愈”两个字来描述的，其实只要解决患者就诊的病因，使患者维持健康的身体状态，并且使有生育需求的女性能够怀孕，这个是最重要的不必纠结于“彻底治愈”。而且，随着年龄的增长，一般多囊卵巢综合征患者在43~45岁之间会慢慢好，不需要特殊治疗。但是年轻的时候影响排卵，引起血糖、血脂等一系列代谢异常需要治疗，以免造成远期不良影响。问题7：慢性宫颈内膜炎影响怀孕吗？王瑶：慢性宫颈炎是否影响怀孕，是要看疾病的严重程度。如果阴道一直流液，行房阴道出血，阴道炎久治不愈且炎症程度比较严重，怀孕会受到一定的影响，特别是中、重度宫颈糜烂，由于宫颈分泌物明显增多，质地粘稠含有大量的白细胞，造成脓性白带，会对精子的活动度和存活率产生不利的影响，对精子具有一定的杀伤力。但是一般轻度宫颈炎是不影响怀孕的。问题8：王医生，感冒了能否进行冻胚移植？王瑶：一般情况下，轻度感冒还是可以进行移植的，如果出现发烧状态且体温达到37.5°以上，并伴有咳嗽症状，医生一般会建议取消移植。如果感冒的症状只是轻度的流鼻涕，临床上我一般建议患者可以吃一些双黄连、板蓝根冲剂等中成药或者维C泡腾片。这些处于怀孕期间的准妈妈也都是可以吃的，不会影响移植。另外，严重时维C银翘片、阿莫西林都可以吃。 问题9：我的睾酮高，去年吃了五个月达英，今年检查，还是那么高，怎么办？王瑶：在人体内，卵巢和肾上腺均可分泌睾酮。口服达英只能降低卵巢来源的睾酮，对肾上腺来源的睾酮并无作用。另外，您吃了5个月的达英，卵巢功能只是被暂时抑制住。其实，多囊卵巢综合征的症状还是没有彻底完全解决，过一段时间后，卵巢高雄激素分泌水平还是会回到原来的水平，只有等到年龄大的时候，各种内分泌激素水平不是处于很亢奋的水平，各种激素水平就会降下来。问题10：王医生，您好，我是多囊患者，还有点纵膈，前两天刚做了取卵手术，要第二次月经去进移植周，请问等待移植的这段时间，我要吃药吗？多囊症状下，如果不吃药可能会不来月经？我需要准备什么？王瑶：临床工作中，处于这种情况下的很多病人会到我这边开药，为什么呢？因为当你取完卵以后，这次肯定会来月经的，但是这次月经到第二次月经不一定会准时，这个时候建议你可以吃一些药。目的是让你的心情放松，不要太紧张，并且达到准时来月经的目的。如果在不吃药的情况下，有的病人一个半月才会来月经，那我建议你最好还是不要着急，稍微等一等，因为这个时候月经准还是不准，对我们来说后续治疗不会有太大的区别。而且这个时候，越少的医疗干预越好！问题11：王医生，您好，我的取卵个数多，受精率也高，但为什么最后冻不上？王瑶：这个还是属于胚胎质量问题，胚胎的质量是由卵子和精子两方面原因决定的，之前我有提到过，在治疗过程中我们为什么会有那么多方案，其实就像生活中烹饪的方法一样，只是针对不同的人群，有可能是当前使用的方案并不是很适合你。在临床上，在我治疗过的患者中，其实有很多患者即使是换了方案也不行，那么，我们会换一些策略，比如新鲜移植的换成冷冻移植，冷冻移植换成新鲜移植等等，这都是提高成功率的一些方法。问题12：王医生，您好，请问慢性盆腔炎对移植有影响吗？王瑶：慢性盆腔炎对卵泡发育以及移植的影响不是很大，但是会对取卵有一定的影响，因为慢性盆腔炎有可能会影响到卵巢的位置，造成损伤可能。你可以在取卵和移植当中休息的一个月内，口服一点中药，但是短期的治疗对这种慢性疾病没有很好的治疗效果。慢性盆腔炎一般在急性期就要给予两个星期的静脉补液抗炎治疗，这样会减少后期复发的可能。如果急性发作期没有很好的根治，后期反反复复发作，很容易发展成慢性盆腔炎。但是总体来说对移植的影响是非常小的。也有研究表明一些炎症因子会影响卵子甚至胚胎的质量，但要到多大程度的炎症才会引起炎症因子的变化，以致胚胎质量影响，目前并没有很好的解释。问题13：王医生，我是生过小孩且对生育没有要求的多囊病人，月经不来的情况下不需要处理？还是要一直治疗？不处理的情况下，对身体会不会有什么其他伤害？王瑶：对生育没有要求且生育过的患者，也是存在一定的内膜增生的风险，由于你的月经周期长，那么相对应的内膜增生的时间也比较长，长期内膜不脱落，这是一个内膜癌的诱发风险，也需要一定的关注。即使没有生育要求，月经处于一直不来的状态下对身体也是不好的，所以建议您最好2~3个月口服一些避孕药，然后再停几个月，进行间断的治疗，但是不需要连续治疗，以免过多的药物引起肝损。问题14：多囊移植后，着床成功了，但是孕酮低见红，怎么办？王瑶：孕酮的高低也是母胎反应有没有建立完全的指标之一。有时胚胎和母体还没有进行充分的互动，没有形成一个很好的反应，我们经常叫母胎反应缺陷。这种情况下可以打一些黄体酮针剂，临床上通常使用的方法是：黄体酮40mg，每天肌注。经过一段时间的治疗后见红的症状会相应减轻，但是大家需要注意一点，如果这个胚胎质量是有问题的，那么即使打了黄体酮针剂，也是一样会流产。另外，多囊卵巢综合征患者以及子宫内膜异位症患者移植成功以后和一般患者移植成功，在受孕期是没有差别的，不同之处在于，在受孕成功之前如何让他们移植成功，这个是有差别的。问题15：多囊卵巢患者做好试管后在孕期要注意什么？我是属于指导同房后怀孕的，但后来稽留流产了，这次准备做试管，如果成功要注意什么？王瑶：多囊卵巢综合征患者做试管婴儿成功怀孕后的孕期状态和正常移植后怀孕的状态是没有区别的。我刚才有提到，无论是内膜异位症患者、输卵管异常患者，输卵管堵塞患者还是多囊卵巢综合征的患者怀孕后的孕期状态都是一样的，只需要注意的是：尽量不要发烧，不要拉肚子，禁食辛辣、生冷的食物。指导同房怀孕，后来稽留流产了，这个和多囊卵巢综合征并没有很明显的关系，多数是因为胚胎绒毛染色体本身有问题，才会出现稽留流产。任何一种怀孕，都要注意不要拉肚子，不要发烧，多吃高蛋白饮食，生活规律，禁烟禁酒。问题16：多囊卵巢通过改善饮食习惯和运动，可以自行调整好的概率大么？王瑶：多囊卵巢综合征患者通过改善饮食习惯和运动，是可以改善多囊卵巢综合征症状的，但是并不是说可以完全彻底的治愈多囊卵巢综合征，但是如果你是一年只排卵1~2次或者是不排卵的身体状态，可以通过饮食和运动的调理，增加排卵次数，那么这样的话，你的成功概率就会增加了很多。另外，如果你碰巧在一年的这1~2次排卵期左右同房，并成功受精、受孕的话，也是有可能发生的。问题17：王主任，冻胚移植后生化是什么原因，怎么避免下次生化？王瑶：您好，这种情况可能是因为胚胎的原因造成的。我们首先要排除双方基因上的问题，当然这个在前期试管婴儿病人筛查项目里都已经包括，有问题的病人会建议做PGD。一般双方染色体正常的患者才会进入一般试管婴儿流程。现在很多病人在找不到其他原因的情况下，一般会去查一下免疫。这个在目前生殖医学上并没有被证实是百之百有用的治疗手段，还缺乏很多循证学依据，但是现在很多病人也有在用。临床上，我有时也会使用强的松和阿司匹林，但是并没有一种方法能够完全避免生化的发生。生化妊娠的发生很可能是由于自身胚胎质量引起的，这种情况的发生是无法避免的。即使有孕囊，胚芽发育的不好；有了胚芽，也可能发生胎心发育不好的情况。临床治疗过程中，我碰到过有很多病人她可能第一次发生生化，第二次是流产，然后第三次就怀孕了，这种事是完全没有办法避免的。因为你永远都无法知道这个胚胎是否少了或者多了一个非常微小的染色体片段，就好比在出生前父母永远都不能知道孩子到底长什么样子。问题18：王医生，宫腔镜后准备移植，但一直没来月经，可以去医院开些药物服用吗？王瑶：您好，很多病人都会是这种情况，宫腔镜对于很多人是一个应激的操作。就好比你突然被人打了一顿，或者说受了很大的刺激后，会造成身体和情绪上的一些应激反应。行宫腔镜手术也是一样的道理，宫腔镜对于很多人来说是一个身体上和精神上的刺激。一般宫腔镜术后超过三个星期就可以来就诊，我曾经临床治疗中碰到过有个患者宫腔镜术后两个星期没来月经，后来在行宫腔镜术后一个月内同房怀孕的情况。正常情况下，宫腔镜最多不超过一个月，就会来月经，如果还是不来月经就需要来院就诊。问题19：王医生：您好，我促排了三个周期各项指标都蛮好的每次都排卵了，怎么就怀不上呢？王瑶：这个原因有很多。第一，在B超检查下发现发育的卵泡不在了，很可能是游离到肚子里，没有被输卵管伞端捡拾进入到输卵管内等待精子受精再游走到子宫内的过程。第二：有可能卵泡进入到输卵管里面，但是精子和卵子没有碰到，这种情况比较多，比如临床上有的病人不孕好多年，做了三次人授都不成功转而做试管婴儿。通常即使在排卵期同房后，你是感受不到卵子和精子是否碰到一起。第三种情况：即使同房后受精卵或者移植后胚胎也不一定就能种植到土壤里面。就像临床上做试管婴儿一样，即使有胚胎也不一定就能移植成功。另外，即使在人工授精情况下的成功率也只有15~20%，那指导同房肯定是更低的。问题20：王医生您好，宫腔镜检查怀疑有腺肌症，会影响移植结果吗？王瑶：如果临床确诊患有腺肌症，对移植结果是有影响。一般来说患有腺肌症进行移植和正常试管移植的成功率会降低约10%。因此这种病人，我们临床上前期会给达菲林、达必佳等GnRHa类的药物来治疗腺肌症，当治疗好之后，CA125降低到一定的值，我们再给患者行移植手术，这个时候对患者的移植成功率会提高很多，所以如果患有腺肌症进行移植的患者，是要先经过预治理的再进行移植效果会好很多。
王瑶 2019-11-28阅读量1.8万
病请描述：欧洲人类生殖与胚胎学会（The European Society of Human Reproduction and Embryology，ESHRE）于2017年11月发布了新的反复妊娠丢失(RPL)临床诊治指南。在这里我们对指南的主要内容进行分期推送。本期继续RPL的病因筛查： PART D RPL的病因筛查 5内分泌代谢因素（上） 1、甲状腺功能异常 证据 甲亢中大部分为Graves’病，在妊娠女性中占0.1~0.4%。这部分女性妊娠并发症风险增高，比如妊娠丢失、子痫前期、早产和充血性心力衰竭等。 研究发现19%的RPL女性存在亚临床甲减（TSH>2.5mIU/L,FT 4 正常），且亚临床甲减组和甲状腺功能正常组的活产率和流产率相似。有研究发现RPL女性中孕期亚临床甲减占27%，无RPL的孕妇中亚临床甲减占24%，而TPO-Ab阳性者中亚临床甲减的发生率显著增高，如果不考虑TPO-Ab，亚临床甲减与甲状腺功能正常组之间的流产率和妊娠并发症的发生无显著性差异。 FT4水平低于参考值范围的第5或第10百分位即定义为单纯性低T4 血症。研究发现单纯性低T4 血症可增加产科并发症及儿童神经认知功能损害的风险，但也有研究发现两者间并无关联。 甲状腺自身抗体 RPL中甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）研究的最多，大多认为它与RPL的关系远大于抗甲状腺抗体。育龄女性中TPO-Ab阳性率为8-14%。TPO-Ab阳性者易发生甲状腺功能减退，而多数TPO-Ab阳性者甲状腺功能正常。多项研究均表明TPO-Ab阳性的RPL患者再次流产风险增高，即便甲状腺功能正常。 一项病例对照研究发现RPL女性中甲状腺自身抗体（TPO-Ab、TG-Ab、TSHr-Ab）阳性率显著增高，但两次妊娠丢失者和多次妊娠丢失者之间无明显差异，甲状腺自身抗体阳性的RPL女性中其他自身抗体阳性率显著高于甲状腺自身抗体阴性者，其中大部分甲状腺功能正常。 推荐 建议对RPL女性进行甲状腺功能筛查（包括TSH和TPO-Ab）。 Strong ⊕⊕⊕ 对TSH和TPO-Ab异常的RPL女性应随访T4 。 Strong ⊕⊕⊕ 解读 基于亚临床甲减、甲状腺自身免疫与RPL之间的关系以及相应的治疗方案，建议进行甲状腺功能检测。 2、多囊卵巢综合征（PCOS）与胰岛素代谢紊乱 证据 PCOS PCOS与多种妊娠并发症有关，包括妊娠期糖尿病、子痫前期、妊娠期高血压、妊娠失败。 一项队列研究中，RPL组PCOS显著高于正常对照组；有研究发现，RPL女性中有卵巢多囊样改变的比例显著高于对照组（81% vs 10%），也有研究发现两组间没有差异。 胰岛素代谢 用于评估PRL女性胰岛素代谢的几个标志物有：空腹胰岛素（FI）、空腹血糖（FG），空腹血糖胰岛素比率（FG / FI）、胰岛素抵抗（IR）。胰岛素抵抗是指胰岛素促进器官、组织和细胞吸收和利用葡萄糖的效率低于正常值。IR的定义不同，稳态模型评估胰岛素抵抗指数是一种定量方法，通过比较病人的空腹值和预测值来计算。 一项研究通过RPL患者和正常对照组的HOMA-IR, FI, FG来计算IR，结果发现RPL组的HOMA-IR, FI显著高于对照组，FG显著低于对照组。 一项病例对照研究发现与对照组相比RPL女性IR发生率增加（24% vs 8%），但两组间的FG、FI、FG / FI均无显著差异。 研究发现，与对照组相比，RPL女性糖耐量异常的比例增高（17.6% vs 5.4%）。另一项研究发现RPL女性早孕期OGTT后1h， 2h和3h的葡萄糖和胰岛素均高于对照组，而2组间的FG, FI, HOMA-IR和 HOMA-β无显著性差异。 PCOS和胰岛素代谢 一项回顾性病例对照研究将RPL女性分为PCOS组（n=126）和非PCOS组(n=117)，发现PCOS组的BMI、LH/FSH比值、餐后血糖、HOMA-IR和同型半胱氨酸水平均高于对照组。 另一病例对照研究中，将60名女性分为4组：RPL合并PCOS组、单纯RPL组、单纯PCOS组和非RPL或PCOS组，结果发现RPL合并PCOS组的FI水平显著高于其他三组，RPL合并PCOS组胰岛素敏感性定量检查指数最低，RPL女性和非RPL女性之间FI及胰岛素敏感性定量检查指数均没有显著性差异。 推荐 Strong ⊕⊕ 不推荐仅仅为改善妊娠结局对RPL女性进行PCOS评估或空腹胰岛素、血糖的检测。 解读 RPL女性中胰岛素抵抗较为普遍。胰岛素抵抗导致妊娠丢失的机制尚不清楚。目前没有发现任何关于改善预后的研究。 更多内容，敬请关注下一期：Part D RPL病因筛查之内分泌代谢因素（下）
余娜 2019-03-03阅读量1.1万
病请描述： 我们使用黄体酮保胎时需要注意什么样的一些细节，以及具体的过程是什么样子的呢？ 当您使用黄体酮肌注保胎时需注意，用药时最好每天固定一个时间。这个时间最好是上午。每天和前一天注射时间相差应控制在两个小时之内。用药7~10天后根据您的时间安排可以来医院复查激素水平，根据您的结果调整用药剂量。为保证激素水平的评估效果，采血当天先不要进行黄体酮肌注，当采血完毕后按原剂量肌注，当天下午激素结果出来后我们再根据您的结果进行下次黄体酮注射剂量的调整。河北省人民医院生殖遗传科张宁当您使用20mg以上黄体酮肌注保胎时，一般不建议直接停药，需要逐渐减量停药。以免因为血液中孕激素水平出现较大波动，而引起阴道出血，给您增加不必要的心理负担。因此建议在出来结果之前始终按原剂量肌注，只有出来结果后再进行剂量的调整。 人类使用黄体酮注射液保胎已有上百年的历史。孕期使用安全可靠。黄体酮注射液与人体自身产生的孕激素结构相同。用药后孕激素水平会升高，但是这并不代表您自身产生的激素水平已经恢复到正常。而是用药后补充的结果。我们会根据您激素增长的情况逐步减药直到您自身能够产生稳定充裕的孕激素为止。一般最晚到孕11周前后胎盘功能建立，人体自身就会产生稳定充足的孕激素。 目前临床常用的孕激素制剂有，黄体酮注射液，黄体酮胶丸，黄体酮胶囊，黄体酮软胶囊，地屈孕酮片。这些孕激素制剂都是孕期可以安全使用的。一般我个人建议孕期地屈孕酮和黄体酮注射液结合保胎。其中黄体酮注射液效果最好，也最廉价。一支价格0.67元。缺点就是每天挨一针。黄体酮胶囊，黄体酮软胶囊，黄体酮胶丸属于同类，都是微粒化的黄体酮，它们的成分和肌注的黄体酮没有什么区别，价格较高，一天的成本往往要10几块钱，吸收效果不及黄体酮注射液，每天最大用量不建议超过300mg，这个剂量约等效于黄体酮注射液30mg的剂量。而相当一部分患者需要补充黄体酮注射液的剂量在40~60mg，因此限制了这些药物的应用。地屈孕酮片，同样一天的成本在13元，虽然昂贵但是它的成分和天然的孕激素不同，被称之为逆转录孕酮。是天然黄体酮经过紫外线照射的特殊工艺制成。目前的资料显示地屈孕酮在保胎方面的效果优于天然黄体酮。因此我选择了一个便宜的黄体酮注射液和一个价格较高，但是效果良好的药物配伍。换句通俗易懂的话说，有些方案选择黄体酮注射液+黄体酮胶丸配伍，其实用来用去只用了一种药物。黄体酮注射液+地屈孕酮片相当于同样的花费却用了两种药物保胎。现在越来越多的妇女，孕期都曾接受过黄体酮保胎。那么我们为什么要用黄体酮保胎呢？或者什么样的情况需要保胎呢？ 孕激素保胎治疗适合于黄体功能不足，先兆流产，曾经有过自然流产史，珍贵儿，高龄孕妇，多囊卵巢综合症妊娠的妇女。 女性怀孕后由黄体开始分泌雌孕激素，来维持胚胎发育。过去认为“在8~11周是黄体开始萎缩胎盘功能开始建立的过渡时期，这时有可能会造成孕酮水平的波动。”但是目前学术界已经不再使用类似的说法，从孕8周后内膜就开始产生少量的孕酮，孕10周胎盘前体开始建立，有一些激进的医生保胎用到孕10周即停药，而有些医生延续了之前的一些用药习惯用药到孕12~13周停药。我的建议是具体情况具体分析，要对孕妇的年龄，既往妊娠史，以及HCG，早孕期雌激素的水平进行综合评估。之所以有黄体胎盘功能交替导致自然流产的类似说法，是因为人类一路走来能看到的只是表象，因为人类最常见的两种非整倍体异常导致的自然流产22-三体，16-三体通常发生于有胎心之后的8~10周之间，因为以前我们不能检查胚胎染色体于是就推理是因为黄体和胎盘功能交替导致的孕激素断档，从而造成的胚胎停育。雌孕激素低可以导致胚胎停育，胚胎停育后雌孕激素也会出现生理性的下降，所以在刚怀孕的时候进行雌孕激素水平的评估更有意义。我们诊断胚胎停育永远是在胚胎停育之后，因此也不能因为最后出现了胚胎停育而回顾之前的一次孕激素水平出现下降就认为是因为这次下降导致的胚胎停育，而有可能是因为之前已经因为胚胎自身发育异常导致了胚胎停育，从而造成雌孕激素生理性下降。胚胎停育后的雌孕激素生理性下降有利于胚胎自然排出，在清宫术出现之前人类一直是如此繁衍的，当发生自然流产之后，宫腔内的残留组织没有完全排出却发生了宫口的闭合视为稽留流产，此时可以行清宫术。清宫术应当是限制级使用的医疗技术而非目前如此普遍性使用的医疗技术。但是一个妇女如果孕期孕激素水平低，并不代表一定会发生流产，只是流产的几率会增加。有可能不用药不管她一直也没事。那么我们这么做有意义吗？学术界一直有这样的分歧。因为不同医院使用的检验设备的不同，不同孕妇个体之间的差异，却统统套用一个正常值范围显然是不合理的。限制了通过孕激素检测预测是否会发生自然流产的临床意义。黄体在排卵后妊娠后产生雌孕激素，而世人片面的值评估孕激素忽略早孕期雌激素检测是不合理的，如果在早孕期雌孕激素同时降低要比单纯孕激素降低更有意义。如果早孕期雌孕激素同时处于低水平，例如雌激素小于200pg/ml是一定要给予补充的。 首先阐明我是主张用黄体酮保胎的。我们这个年代所有的生活成本都在提高，这里边有金钱成本和时间成本。也许我们在很多时候忽略了时间成本。如果一个妇女发生了一次自然流产，虽然在医学界这可以认为是很正常的自然现象，但是她需要面临生活和工作中很多方面的问题。比如身体的恢复，半年后再次怀孕，不必要的心理负担，以及对工作和学习上的影响。我觉得对某些群体的人来讲，这几年正是工作事业上很重要的几年。还有人们现在要孩子的年龄偏大。在过去，WHO的标准是三次及三次以上的流产称之为习惯性流产，建议系统检查流产的原因。而现在因为人们的生育年龄已经后移，因此WHO规定将两次及两次以上的流产，称之为复发性流产，建议系统检查流产的原因。 如果曾经有过自然流产史，尤其是两次以上的自然流产史。再次妊娠时流产的风险也会增加，因此也建议黄体酮保胎。珍贵儿指的是夫妇怀孕很困难，大部分是由试管婴儿，人工授精助孕后怀孕的妇女。因为怀孕的成本大大的增高了，比如做试管婴儿需要请一个月左右的假，人工授精可能要连着做两三个月才能成功，因此也建议保胎来降低流产的风险。对于年龄大于35岁的妇女尤其是37岁以上的妇女，卵巢功能往往伴有不同程度下降，如果发生流产，有可能会面临以后无法再次怀孕的可能，或者需要增加怀孕的金钱成本和时间成本，因此也我个人也建议采用激进一点的态度，根据孕激素水平适当使用黄体酮保胎。多囊卵巢综合症的患者怀孕的成本会高，而且多囊卵巢综合症的患者往往因卵子质量下降会合并黄体功能不足，因此医学界也是建议常规保胎的。 大多数妇女孕期都会有或多或少的腹部不适，这与情绪紧张和盆腔充血相关。不能确定胎儿是否健康。情绪紧张和低社会经济状况会加重早孕反应。因此建议孕妇放松心态是最好的选择。胎儿是否正常发育需要根据激素水平和超声的情况决定。请参考我的另一篇文章《早孕期激素检测的意义VS黄体酮保胎方案》其中对孕激素检测的意义与弊端，以及数种常用黄体酮类药物给药方式，给药剂量与给药效果的分析。谢谢。
张宁 2018-11-26阅读量3.3万
病请描述：经常有多囊卵巢综合征促排卵失败或者促排卵成功后没有妊娠的朋友，你们可能有一些细节没有注意到。卵泡的发育有其自身的规律，宁可长慢一些不可长快。多囊卵巢综合征促排卵后妊娠失败，我认为最常见的原因还是促排卵药物的剂量没有把握好，促排卵之后的雌孕激素补充没有跟上。多囊卵巢综合征是排卵障碍性疾病，因为不排卵所以不能怀孕。但是因为长时间的不排卵对子宫内膜，机体内分泌环境都已经产生了一定的影响。河北省人民医院生殖遗传科张宁在正常生理状态下每个月经周期中有大概两周的时间子宫内膜是处于孕激素的滋养中的。因为不排卵的患者不能产生孕激素，所以对子宫内膜的影响表现在，长时间雌激素的刺激，缺少孕激素的转化，导致子宫内膜在脱落的时候不完全，增长的时候不同步。因此即使此时有受精卵形成，子宫内膜的容受性也是较低的，不利于受精卵着床。处理办法：达英35是雌孕激素的复合制剂，在促排卵之前常规给予3~6个周期的达英35口服有调节子宫内膜容受性的作用。垂体功能和卵巢排卵息息相关。因为多囊卵巢综合征的不排卵，所以多囊卵巢综合征的患者经常会伴有垂体功能紊乱表现为，促黄体生成素升高，雄激素升高，泌乳素升高，促甲状腺激素紊乱。这些都会给促排卵的成功以及促排卵后的怀孕带来影响。处理办法：达英35中的雌孕激素成分有降低促黄体生成素和降低雄激素的作用，因此在促排卵前常规使用3~6个月的达英35调节机体内分泌紊乱是有必要的，通过对机体紊乱的内分泌环境进行调节有增加机体出促排卵药物敏感性的作用。至于泌乳素和甲状腺功能异常可以进行常规的检查除外这两项指标异常，如果有问题给予药物纠正，如果没有问题可以不做特殊处理。因此基于上述两点，达英35对改善子宫内膜容受性和提高机体对促排卵药物敏感性上的作用。建议在促排卵之前常规使用3~6个周期的达英35来提高促排卵的成功率和妊娠率。这是我们多囊卵巢综合征患者在促排卵怀孕过程中第一点要注意的。在促排卵前要给与泌乳素和甲状腺功能是否正常的足够重视，这两个指标如果有问题都有可能影响到后续促排卵妊娠的成功率。促排卵是一件说难也不难说简单也不简单的一件事情。个别多囊卵巢综合征的患者的确对促排卵药物的反应性很差，但是绝大多数患者通过给予适合剂量的促排卵药物都是能够成功诱发出排卵的。促排卵能否成功和给予患者的药物剂量是有关系的。如果使用药物剂量过小则不起作用。假如给予药物剂量过大有可能导致卵巢内多卵泡发育。在医生的眼里多卵泡发育意味着促排卵失败。以及潜在的医疗风险与纠纷。所以促排卵药物大多从小剂量开始使用。不同的多囊卵巢综合征患者对促排卵药物的反应性是不同的，尤其在第一个周期，因为个体差异掌握不好患者对促排卵药物的反应性，通常会从小剂量逐渐增加剂量做起。具体促排卵方案：过去在使用尿促性素给患者促排卵时，首次剂量要从半只尿促性素连续肌注14天没有反应才开始半只半只加量，每肌注7天没有反应加量半只，有的患者连续肌注尿促性素30多天没有效果后放弃继续用药，用黄体酮来月经后第二个周期从一个较大剂量开始肌注重新促排卵。虽然这种促排卵失败不能说明什么问题，也不是医生的无能，但是长时间的肌注对患者的心理打击是很大的。甚至让许多患者产生了放弃治疗的想法，转向中医或者手术治疗。但其实促排卵治疗是首选治疗方式。中药和手术的效果更不可靠。现在有了来曲唑，相对这样的被动局面好了一些。但是来曲唑也是有个体差异的，来曲唑的用法可以从1片连续服用3天到2片连续使用7天都有。最常使用的方案还是来曲唑2片连续使用5天。来曲唑是我目前首选的促排卵药物。克罗米芬促排卵我很少用。克罗米芬这个药物首先现在不好买了，但是很多地方还在用，这个药物的缺点是促排卵成功率高，但妊娠率并不高。主要是因为这个药物的副作用是使女性宫颈粘液变得粘稠在排卵期不利于精子通过，这个时候可以再卵泡接近16mm的时候认为给予雌激素补充（补佳乐2mg日一次口服），第二个副作用就是影响子宫内膜的厚度，可能影响受精卵的着床。第三个副作用就是增加卵泡黄素化不破裂形成囊肿的发生率。卵泡虽然长大但是不破裂就相当于没有排出卵子也是不可能怀孕的。促排卵发生不破裂怎么办？即使我们不促排卵的时候，一个女性在一生中也可能会不时遇到卵泡黄素化不破裂的时候。患者不明白什么是卵泡黄素化不破裂，我通常给患者比喻成“捞秧的丝瓜”。这种情况过2~4周就吸收了。但是通常一个正常女性是不会进行超声卵泡监测的，即使发生了卵泡黄素化不破裂的情况也不会被发现。而促排卵可能增加了黄素化不破裂的可能性，也有可能是增加了发现卵泡黄素化不破裂的可能性，偶尔发生一次不能说明任何问题，第二个月如果囊肿消失了再继续促排卵就可以了。如果没有消失再吃一个月达英35等消失了继续促排卵就可以了。医生为何害怕多卵泡发育？促排卵也是担风险的，因为二胎以上的多胎不可避免的要进行减胎来避免早产，即使双胎早产的风险也是很大的。第二点就是多卵泡发育母体自身不能承受。因为多卵泡发育后卵巢会“肿”起来，患者会有剧烈腹痛甚至腹水形成，甚至有罕见的卵巢扭转需要手术的可能性。这些都是每个医务人员不愿意看到场景。甚至有些生殖中心为了避免医疗纠纷在促排卵之前都要和患者签署知情同意书。为了增加促排卵的成功率患者可以做些什么？对于肥胖的患者减肥，控制体重。可以增加机体对促排卵药物的反应性。通常我们考体重指数来判断一个人是否肥胖，体重指数=体重kg/（身高m）2 （单位：kg/m2）当体重指数大于25时提示偏胖，当体重指数大于28时提示肥胖。患者在促排卵过程中还应当注意什么？性生活，尽量多的性生活。不要太关注精子的好与不好。轻度到中度的精子治疗不好不用处理。精液质量不好怀孕的人多了，而且这个和自然流产，出生缺陷都没有关系。精液检查只是对生育能力的评估，而不能通过一个报告去告诉我们这个男人能不能让一个女人怀孕。同样一份精液可能因为你性交频率的不同带来不同的结果，精子能在女性体内存活数日。最后与卵子结合让你怀孕的那个精子不一定是你排卵期性交时进入你体内的精子。而卵子只有排卵后24小时内有授精能力，因此你排卵后再去性生活怀孕的可能性就很渺茫了。我发现许多患者在促排卵过程中有一个通病，就是等着医生告诉她什么时候该性生活了。可是许多医生觉得理所当然的患者知道什么时候应该去性生活。这一点往往被许多医生和患者忽视了。一般卵泡大小达到16mm时就应当频繁的进行性生活了，至少隔日一次。性生活多了没事，别少了就行。还有一个需要重视的问题，就是促排卵之后，卵泡也成功排卵了，但是这还不算结束。应当在排卵后5~7天检查一下“雌孕激素”评估患者的黄体功能，如果排卵后产生的雌孕激素不足会对受精卵着床产生影响，从而影响促排卵后的妊娠率。而这点黄体功能的问题被许多患者和医生都忽略了。黄体功能的评估也不应当是只检查孕激素，雌孕激素要同时进行检查才能说明问题。雌激素的不足同样会影响到患者的妊娠率。雌激素在排卵后5~7天最好能达到200pg/ml，孕激素最好能达到25ng/ml以上。雌孕激素相辅相成，互相促进对方的作用。连续1~2个周期促排卵失败希望朋友们不要气馁。可以连续3~6个周期的尝试。如果连续3个周期都促排卵失败了，除外给你看病的大夫医术不精的原因，你可以考虑做试管婴儿。因为试管婴儿上来就会给你使用大剂量的促排卵药物而且会将卵子取出，形成受精卵后冷冻，避免了多胎的风险与卵巢过度刺激的发生。3个周期促排卵成功却没有妊娠，如果黄体功能也没有问题可以考虑人工授精助孕，或者继续尝试到6个促排卵周期。必要的时候做宫腔镜，找寻子宫内膜的原因。想对大家说，夫妇完全正常的情况下一个月怀孕的几率大约是25%，几个月要不上很正常，一年不避孕不孕我们才称之为不孕。几个周期促排卵失败我们可以去找原因，但是也不一定是你有问题。坚持。。。
张宁 2018-11-26阅读量1.3万
病请描述： 多囊卵巢综合征是排卵障碍性疾病。人体内的垂体是卵巢的上级器官，支配的卵巢中卵泡的发育。排卵和女性的垂体功能密不可分。女性的垂体主要负责分泌促甲状腺激素（TSH），促卵泡生成素（FSH ），促黄体生成素（LH），泌乳素（PRL）等。河北省人民医院生殖遗传科张宁垂体产生的促卵泡生成素和促黄体生成素对女性的卵泡发育关系密切。多囊卵巢综合征的患者往往表现为促黄体生成素升高。但是医学上还不明确是促黄体生成素升高导致的多囊卵巢综合征还是多囊卵巢综合征导致促黄体生成素升高。但升高的促黄体生成素反过来将会对垂体功能产生影响。例如一个公司的一个部门出现问题可能会影响到公司的其它部门。因此多囊卵巢综合征患者可能同时存在垂体功能的紊乱。当垂体功能出现紊乱之后会影响到血清泌乳素和促甲状腺激素的分泌。这时泌乳素的升高往往是轻度升高，而泌乳素的轻度增高导致的高泌乳素血症和促甲状腺激素功能异常导致的亚临床甲减都可能成为自然流产的病因。因此在多囊卵巢综合征在促排卵前应当常规检查甲功四项和泌乳素，以避免高成本妊娠后增加的自然流产几率。 当然有说法因为增高的促黄体生成素导致卵泡排卵后形成的黄体出现黄体功能不良，同样可能是自然流产的原因。因此多囊卵巢综合征的患者怀孕后对雌孕激素水平给予足够的重视就可以了。根据孕激素情况选择是否进行孕激素保胎。还有观点认为高雄激素血症和女性自然流产同样有关系。这个雄激素水平我们给予足够重视就可以了但是我认为没有必要太过在意。在促排卵前给予达英35本身就有降低雄激素的作用。我认为高雄激素血症和多囊卵巢综合征患者的流产率增高可能关系不大，因为本身女性怀孕后雄激素水平就是增高的，且是非孕状态下的数倍，这可能与女性妊娠后体内增高的雌孕激素有关，怀孕后的多囊卵巢综合征患者没有必要再关注血中高雄激素水平的问题。因为此时的雄激素检查已经失去了意义。雄激素检查没有孕期的正常值。
张宁 2018-11-26阅读量1.5万
病请描述： 多囊卵巢综合征是排卵障碍性疾病，表现为不排卵，造成的影响有内分泌紊乱（促黄体生成素和雄激素升高），月经稀发，以及因为不排卵导致的不孕。河北省人民医院生殖遗传科张宁多囊卵巢综合征目前病因并不是十分明确，也没有办法彻底治愈，或者说用一个药物一劳永逸的使用后治愈，就像感冒那样。但其实感冒是自己好的而不是靠那些药物。 多囊卵巢综合征给我们带来的主要对生活或者生理方面的影响就是因为不排卵导致的不来月经，因为月经总不来增加的子宫内膜癌的发生风险。因为不排卵导致的不怀孕。因为不排卵导致的内分泌紊乱从而带来的肥胖。其实这些问题我们都是可以解决的。多囊卵巢综合征没有办法治愈，但是不代表没法治疗。其实多囊卵巢综合征的治疗方案很成熟，效果也很值得肯定。就是达英35+促排卵药。用达英35做人工周期，有生育要求时使用促排卵药物恢复排卵就可以解决生育要求了。但是很多人不愿意接受长期口服达英35。其实这个病和许多疾病一样，类似糖尿病，高血压，都是通过运动饮食调整，如果严重到一定程度就需要长期以最简单最小有效剂量用药控制。其实药物的真谛就是延缓疾病的进展，减少疾病对身体造成的伤害，减少我们感官上的不适。对于那些用了药就好的疾病，我们可以想想是不是假如当时没有用药，疾病是不是也是可以痊愈的。而当时用药的目的只是为了减少疾病所带来的不适。看病我们应当怎么简单怎么来。多囊卵巢综合征如果治疗需要长期用药。长期用药是“针对症状”进行治疗而不是“针对病因”进行治疗，因为总体讲多囊卵巢综合征的病因并不是十分明确。针对症状进行治疗，方案更简单更有效也更经济。并没有没有想象的那么麻烦。我觉得许多多囊卵巢综合征患者对这个治疗方案不接受是因为大家本身对医疗行为或者医疗过程缺少一个合理的正确认识。“九花玉露丸”，“仙丹”这些只能来自于故事，只是我们向往健康的美好预期。还有一种多囊卵巢综合征的治疗方式，手术治疗——“卵巢打孔术”这是对治愈的一个尝试。但这是我反对的治疗方式。就是在腹腔镜下用激光给卵巢打孔，消耗掉一部分卵泡，通过这种方式人为减少卵泡数目，使卵巢对垂体激素变得更敏感，从而提供恢复排卵的可能性。但这个手术本身并不是很可靠，打多少孔是一个问题，打多了可能导致卵巢早衰，打少了起不到手术效果。而且手术不可能反复做。这就是尝试治愈的代价。还有许多多囊卵巢综合征的患者寻求中医的帮助，我不是不相信祖国医学。目前西医的达英35+促排卵药物的治疗方案比中药更可靠。是主流治疗方案。即使是中医大夫水平层次不齐。一些中医著作中提及多囊卵巢综合征多为“脾虚不运，痰湿阻滞”，治疗方案多以“强脾健胃”为主。但中药好喝吗？每天熬药麻烦吗？那么苦伤胃吗？其实这些也都是问题。但其实反过来想想，你长时间不排卵的好处？可能推后你卵巢功能衰竭的年龄。虽然我不是女人，但是我觉得每个月都来月经不是很麻烦吗？当然为了保护子宫内膜还是主张最好每个月来一次月经。我觉得多囊卵巢综合征还有一个最大的好处，性生活的时候不用避孕了。你想怀孕的时候促排卵只麻烦几个月，而你长达多年都可以不用避孕套从而提高性生活时的舒适程度。我知道因为你们觉得自己是“病”人。所以想变成正常人。但其实你们这个“病”没有那么的可怕。不希望你们被这个“病”字所束缚，成了带在你们头上的“紧箍咒”。你不要把自己看成是“病人”，“病”就好了一半了。或许可以把不排卵看成是一种生理现象。其实你们还是把时间看成是绝对的而不是相对的了，我们在使用一个人为规定的绝对时间（普适时间），但是你的身体有自己的时间，本身每个人的月经周期就应该会不同。吃达英35只是对症治疗，你吃的时候月经会规律不吃的时候月经就不规律这是必然的。吃达英35的好处就是避免因为长时间来月经出现的不规则出血（功能性子宫出血），使用达英35还可以降低因为多囊卵巢综合征闭经带来的子宫内膜癌风险。这就是使用达英35的意义。使用达英35一个月才60块钱，可是你去医院检查一次呢？这就是我们治病的最简单化原则。达英35这个药物属于非处方药物，在普通药店都可以买到。吃达英35本身就是可以调节内分泌紊乱的，因此吃药期间可以调节紊乱的内分泌状态，也可以预防发生内分泌紊乱。其实医生最主要的工作就是安慰，帮助，让患者得到正确的引导，懂得相关的知识，知道如何减少疾病带来的影响。最后才是偶尔的治愈。多囊卵巢综合征的患者容易出现肥胖，但其实现在没有多囊卵巢综合征的人群肥胖也是日益严重的一个问题。应注意运动，食物方面每天的主食（碳水化合物）控制35g左右，可以多吃一些高蛋白食物和蔬菜水果，这种生活方式不是很健康吗？
张宁 2018-11-26阅读量8006
病请描述： 患者提问：疾病:月经不正常病情描述:吃补佳乐和达芙通做人工周期，吃药能正常来，不吃就又不来了，会是多囊卵巢综合症吗？. 睪酮正常范围内，B超也正常希望提供的帮助:请医生给我一些治疗上的建议,是否需要就诊?就诊前做哪些准备？河北省人民医院生殖遗传科张宁所就诊医院科室:临安妇保站 妇科河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：多囊卵巢综合征是排卵障碍性疾病，因为不排卵，所以不来月经，或者表现为月经稀发，不调。目前没有治愈的办法，治疗方案就是对症处理，所以用药就来月经不用药就不来月经。多囊卵巢综合征因为排卵障碍因此会有性激素紊乱。最主要的表现是LH（促黄体生成素）升高，表现为LH/FSH比值大于2，或者LH在10以上。多囊卵巢综合征容易有高雄激素表现，但是目前以我们临床上使用的雄激素检测方法，对于评估雄激素的水平精准度不够。不足以指导临床诊治以及用药。建议：点击此处参考我的文章 《多囊卵巢综合征中的高雄激素血症》 我认为根据你月经不调的病史以及激素LH水平升高可以诊断为多囊卵巢综合征。 超声诊断多囊卵巢综合征需要描述卵巢内的小卵泡数，但是你就诊医院的超声医生不够专业没有给你描述。多囊卵巢综合征的治疗方案就是没有生育要求的时候使用雌孕激素解决来月经的问题，有生育要求的时候使用促排卵药解决生育要求。 为了来月经没有必要使用补佳乐和地屈孕酮片配伍，这样不仅花费高使用也不方便，效果有时候也会打折扣。有类似配伍好的药物，例如达英35，妈富隆，优思明，每盒都是21片，每天一片连续吃21天停药后3~7天就可以来月经。 建议：点击此处参考我的文章 《多囊卵巢综合征患者达英35使用注意事项》 促排卵我们通常在来月经第2~4天用药，常用的药物有来曲唑，克罗米芬，尿促性素等。为了提高促排卵药物的成功率我们通常在促排卵之前先使用3~6个周期的口服避孕药。使用口服必要药可以调节垂体功能，抑制过高的LH和雄激素水平，从而增加促排卵的成功率。使用口服避孕药还可以调节子宫内膜，提高促排卵后的妊娠成功率。建议：点击此处参考我的文章 《树立对治疗多囊卵巢综合征的正确治疗态度》建议：点击此处参考我的文章 《从多囊卵巢综合征的病因谈多囊卵巢综合征的手术治疗》建议：点击此处参考我的文章 《多囊卵巢综合征患者使用达英-35与黄体酮来月经的区别》河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：有一点我要给你补充一下，刚才没有看到你的年龄，你现在年龄较小，从腹部做超声这种情况是看不清楚小卵泡数的，如果要能清楚需要通过肛门进行超声检查。如果不能接受我认为你不做这个超声也是可以给你诊断的。但是青春期多囊卵巢有一些后期是可以恢复的。患者提问：张医生，那我应该怎么治疗呢？是继续吃激素吗？河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：是的，可以使用达英35，优思明，从来月经第3~5天开始吃。每天晚上一片连续吃21天。停药后3~7天来月经，来月经后周而复始。其实女人不一定要每个月都要来月经的。患者提问：那这个病能治好吗？以后会怀孕吗？急河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：这个问题请参考我第一条回复，如果以后的确没有恢复排卵可以通过促排卵解决生育要求。如果能恢复排卵就不用考虑类似的问题了。目前没有可靠的治愈办法。用药原则就是对症处理。
张宁 2018-11-26阅读量6823
病请描述：许多女性都在担心自己所谓雌激素低的问题，但是他们并不知道什么是雌激素低。不仅不懂得区分真假雌激素低，甚至不知道有假雌激素低的存在。在女性的一个月经周期中，雌激素的水平波动于12~300之间。你如何评估雌激素的水平才有意义？河北省人民医院生殖遗传科张宁我们知道糖尿病血糖升高，但是糖尿病也有低血糖的时候，本身人体的血糖水平就是波动的。因此不能以单次的血糖的水平轻易的诊断和排除糖尿病。糖尿病是人体调节血糖的能力出现了紊乱表现的血糖相对升高。而所谓低雌激素造成的更年期症状其实是由于卵巢在走向衰竭过程中雌激素波动增加而导致的，所以女性彻底的绝经后反而不易出现更年期由于雌激素波动造成血管收缩而引起的潮热出汗，心慌等症状。俗话说“下医治症，中医治病，上医治心”。何谓治症、治病与治心？任何检测都不可摆脱不准确性，只是不同的检测精准程度不同。如果我们用绝对精准的眼光去看待这些结果就变成了治症（治指标），如果用相对的眼光去看病就成了治病。的确不可否认“卵巢功能出了问题会导致雌激素低”。卵巢通过垂体产生的促卵泡生成素（FSH）和促黄体生成素（LH）受垂体支配，垂体促进卵巢内的卵泡进行发育，卵泡发育产生的雌激素做为信息负反馈传递给垂体以调节垂体产生的FSH和LH水平。通过雌激素的水平评估卵巢功能通常在来月经见红的2~5天之内进行评估，如果卵巢功能出现问题导致雌激素低会负反馈给垂体导致促卵泡生成素（FSH）升高＞10mIU/mL，或者FSH/LH大于3。只有这种情况我们称之为“雌激素真低”。如果只是雌二醇（E2）低而没有合并FSH水平升高或者FSH与LH比值升高，我们称之为“雌激素假低”。雌激素假低是因为检测误差导致的，生殖领域的许多检测因为不涉及医疗风险其精准程度都被做的很低。越基层的医院越是如此。检验的精准程度取决于实验室质控定标的频率，如果一个医院因为样本量少为了维持运营成本，势必会减少质控和定标的频率从而导致检验结果的不准确。单纯看雌二醇（E2）的水平评估卵巢功能则是下医，这不是在治病是治指标。结合垂体产生的促卵泡生成素和促黄体生成素对卵巢功能进行评估，则可称之为治病。评估卵巢功能最直接的指标是垂体产生的FSH和LH，雌激素只是一个辅助的指标。而其实为了解决生育要求评估卵巢功能不如直接通过超声监测评估“卵泡发育成熟排卵”更客观。不论你卵巢功能好与不好能排卵才有怀孕的可能，不排卵就没有怀孕的可能。假如我们针对排卵障碍的患者进行激素检测有助于区分是“卵巢功能衰退”，“多囊卵巢综合症”，“低促性腺激素”三种情况导致的排卵障碍。但只是做为排卵障碍病因学的辅助诊断，而其实通过体征检查和超声已经基本可以区分这三种情况了。“卵巢功能衰退”的患者超声检测双侧小卵泡数下降，通常两侧小卵泡数的总和小于5个。激素表现：可伴有血FSH轻度升高，或FSH/LH比值增加（与月经周期有关），E2可能低。“卵巢早衰”的患者不仅有闭经，超声双侧卵巢小卵泡数少到1~2个，甚至更严重的卵巢萎缩超声下显示不清。激素表现：血FSH升高10以上（与月经周期有关），FSH＞40IU/L可诊断卵巢功能衰竭。（与月经周期无关），E2可能低。“多囊卵巢综合症”的患者双侧卵巢小卵泡数大于12个，而且月经周期通常在50天~90天甚至更久。激素表现：可伴有血LH＞10IU/L，孕酮小于3ng/ml（与月经周期无关），评估雌激素无意义。排卵后黄体期激素表现，孕酮大于3ng/ml。“低促性腺激素”的患者闭经，无阴毛，乳房不发育或发育不良。超声双侧卵巢小卵泡数显示不清，子宫偏小。部分患者伴有嗅觉缺失。但是并不是子宫偏小就是低促性腺激素，只有这些症状大多数出现时才考虑低促性腺激素。激素表现：FSH＜1.0IU/L，LH＜1.0IU/L，E2低，孕酮小于3ng/ml（与月经周期无关）有的人也许会觉得我不懂，不懂得通过月经期雌激素的水平评估卵巢功能。我认为是你不懂而不是我不懂，露脸和现眼就差一点，今天我就豁出去这张脸不要了我们来评评理。5年前我就读过月经期雌激素与卵巢功能的相关著作。但是相关性是用于试管婴儿超促排卵前雌激素水平与获卵数的研究，用雌激素的水平间接的评估了卵巢的功能，该论著是用于科研但是指导临床意义不大。通常在月经第2~4天通过雌激素的水平评估卵巢功能用于试管婴儿超促排卵之前。因为试管婴儿的促排卵药费万元左右。此时假如雌激素水平＜30pg/ml或者＞80pg/ml可能提示超促排卵后获卵数减少。所以之前进行一下评估。而普通的促排卵之前都没有必要进行一个不精准的雌激素评估，因为你是排卵有问题才促排卵的，也仅仅是200~400的促排卵药，促排卵肯定比不促排卵卵泡发育要好，此时是为了诱导卵泡发育成熟，又不是为了多取卵你评估卵巢功能干什么？而且常规促排卵的基本原则就是尽量避免多卵泡发育。而且堂堂能做试管婴儿的生殖中心进行激素检测的标本量以及精准程度可不是谁都能比的，通常有能力做试管婴儿的生殖中心“过去”都是有一定实力的大医院，而且能做到天天质控，天天质控并不是基层医院能够做到的。夜黑狼多，咱最好没事别跑到一个医院碰雌激素，要是半路上碰到一个劫道的就不好了。也许你因为不孕，因为停育-流产而苦恼，但是你在月经期评估一下卵巢功能对怀孕和预防流产又有什么帮助呢？卵泡是否正常发育和卵巢功能有关系，你能否怀孕是否会流产和“卵泡功能”与“黄体功能”有关系。一个能正常排卵的女性去评估卵巢功能无益，而排卵障碍的女性去评估卵巢功能有助于区分是什么情况导致的排卵障碍。而忽视排卵是否正常在月经期评估雌激素无异于本末倒置。许多医生和患者不懂得区分“卵巢功能”，“卵泡功能”，“黄体功能”。雌激素的水平在月经周期中有两个高峰：一个是排卵期（E2：200~300pg/ml），此时雌激素的水平反应的是卵泡功能。一个是排卵后5~7天的黄体期高峰（E2：150~250pg/ml），此时雌激素的水平反应的是黄体功能。排卵前由卵泡产生雌激素，排卵后由黄体产生雌孕激素（孕酮大于3ng/ml代表已经排卵），排卵后12~14天黄体出现萎缩，雌孕激素下降，雌孕激素的下降导致子宫内膜中的螺旋动脉痉挛坏死伴随子宫内膜脱落。如果没有雌孕激素的生理性下降就不会有月经来潮。因此你在月经期查雌激素本身就是雌激素生理性的低谷时检查的雌激素低是自然，再因为检测误差的存在可以在你没有问题的情况下出现极低的情况＜5pg/ml。在不需要雌激素的时候评估雌激素的高低却不在雌激素高峰的时候评估雌激素水平从逻辑上讲就是错误的。你应当关注的是排卵后5~7天的雌孕激素水平，因为此时是受精卵的着床期，此时的雌激素水平才和不孕有关系。月经期乃至排卵前机体更不会有孕激素产生，许多人不仅在此时评估雌激素甚至在评估孕激素更是没有意义。如果是关注黄体功能不足与自然流产的关系，在刚刚发现怀孕的时候评估雌孕激素的水平才有意义。黄体功能不足导致的胚胎停育往往是在停经7周之内甚至更早的停育，黄体产生的是雌孕激素不仅仅是孕激素，在孕早期评估雌孕激素的水平要比单纯评估孕激素的水平更有意义，在孕早期E2水平最好大于200pg/ml。而在孕7周后再观察雌激素的水平就变得不明确，此时因为个体差异的存在再评估雌激素的水平以及短期内评估雌激素增长的情况已经让评估意义变得不明确。评估雌孕激素的水平在早孕期有意义在孕后期就没有了意义，因为雌孕激素低可以导致胚胎停育而胚胎停育后母体为了将其排出会表现为雌孕激素低。你在胚胎因为自身异常导致停育后看到雌孕激素低不能因此说是因为雌孕激素低导致的胚胎停育。如果是一个卵巢衰退的女性，通常雌激素会低，而此时应当伴随着FSH升高或FSH/LH比值升高。抛开FSH和LH在月经期评估雌激素的水平是没有意义的。当女性卵巢功能出现衰退首先出现的是FSH升高。当绝经后一段时期才会出现LH升高。具体原因尚不明确。当女性卵巢功能衰退后FSH升高早于LH升高，且通常FSH升高幅度较LH明显。关注下面几份报告中LH水平的不同。代表了卵巢衰竭后的时间。LH水平越高代表卵巢衰竭的时间越久。如果你一个女性LH和FSH同时升高，且LH高于FSH，且FSH没有超过40IU/L，结合雌激素的水平在200pg/ml左右要考虑可能是排卵期的表现。我们医院是省级三甲医院，我在此声明我们医院查的也不准，但是我不会教给我的病人用一种绝对精准的眼光去看雌激素的水平。最重要的还是我们看雌激素的态度。如果你只是为了求准我希望你不要来我们医院查激素。我也是在我们医院这个炼丹炉里被炼就了火眼金睛。中国医疗的发展模式是以检验为主要盈利来源，而非通过医疗做为主要盈利来源。以检验盈利做为运营资金及资本积累的方式，通过市场经济模式下的检验盈利来调节医疗资本在不同医院间的合理的分配，来促进医院的发展，势必导致过度检验，例如能排卵人的人又何必在月经期看雌激素水平评估卵巢功能？但是最终的问题是医院在基础建设的环节进行了商业贷款，且运营成本和人力成本都在提高，而检验收费却没有得到相应的提高，势必会因此导致一些问题的出现以及加重过度检验的出现。医院重检验发展而轻医生培训，在“诊治收入缺失”的运营模式中，和目前医疗环境中“无法承担的医疗风险”下只能往上级医院转诊，于是国家现在不得不做分级诊疗，但不提高诊费和改变医疗环境似乎不易改变医疗现状，基层医生可以给病人下跪说：“我真的看不了”。当然有人会说药品也是医院的盈利来源，可惜的是这个和我的专业没有关系，我做的是母胎医学，高风险低利润，且科技水平制约其发展，你听说过宫内治疗吗？我听说过没见过，无法治疗哪里来的盈利。因此母胎医学只能匍匐前进。激素检测因为不涉及医疗风险检测并不可靠。影响激素检测精准程度我所了解到的主要有以下几方面。一个激素检测的设备使用寿命通常为3年就要更换，而我院的实验室激素检测设备已经使用了6年，而且与其说是定期保养不如说是出了问题修理。虽然我国对实验室质控有国家标准要求，但是这个要求过于的宽松，实验室应当频繁的定期定标质控校正误差，但是我所看到的是间隔时间较长的定标和质控，而且是失控后校正而非是空前校正。在激素检测过程中所使用的耗材有可能已经换成了廉价的耗材而非原装的耗材。周末或者下午采血却不检测，激素标本在常温或者低温冷藏（非冷冻）放置过夜后激素成份降解造成检测值低于实际值。这些都是影响激素检测的因素。女性卵巢功能衰竭目前没有逆转治愈的方法，但是目前国内一些著名的生殖中心已经开始帮助部分卵巢功能衰竭的女性通过试管婴儿的方式尝试妊娠。卵巢早衰的女性可以偶尔有卵泡出现，抓住这个偶尔出现的卵泡通过适当的促排卵药物促使其发育，可以获得胚胎。但这方面的治疗方案是否可靠与成熟尚待观察。
张宁 2018-11-26阅读量1.1万