病请描述：作者： 赖伟红 医学博士，临床信息学管理硕士，副研究员 淋病和衣原体感染是最常见的性传播疾病。在美国，2018年CDC数据显示，淋病的发病率为十万分之179，衣原体感染发病率为十万分之540。在国内，2018年统计数据表明，淋病发病率为十万分之10，衣原体感染发病率为十万分之40。本文谈谈淋病和衣原体感染在临床表现和防治方面的异与同。症状 生殖器感染淋球菌和沙眼衣原体后，可完全不出现症状。这种情况见于多数女性和部分男性中。这种病例需要通过化验检查来发现，因此有高危性行为者或性工作者，需要定期做性病筛查。 淋病和衣原体感染的症状可以非常类似，或者两者症状有共同之处。在进行相关治疗之前，应做相应的化验检查。共同症状 女性和男性感染后的症状有些不同。例如，女性解尿时会有局部烧灼感，伴有阴道分泌物增多或白带异常。 男性感染后的生殖器局部症状，包括：解尿时烧灼感尿道分泌物包皮龟头红肿少数情况，伴附睾肿痛 有肛交行为者，可能出现肛门直肠症状，包括：肛门直肠疼痛或不适肛门分泌物肛门出血 有口交行为者，可有咽喉部位淋病和衣原体感染。多数口腔感染没有症状，但也可出现咽喉痛。淋病特有的症状 女性淋病，可出现经期间隔的阴道流血。 男性淋病，可出现黄色、绿色或白色的尿道分泌物。 直肠淋病，可有肛门瘙痒和排便疼痛。诊断明确后，患者需做的三件事怀疑淋病或衣原体感染时，需去医院做相应的化验检测，包括做淋球菌培养和核酸检测、衣原体培养或抗原检测和核酸检测，这样可以确诊。诊断明确后，需做以下三件事：1. 接受治疗： 如果不治疗，可出现并发症。2. 通知性伴：性伴需接受检查和治疗。这事有点难为情，但对阻止性病传播，保护自身和性伴健康非常重要。这种对话，往往需要采取合适的对策和把握适当的机会。3. 接受治疗后复查：治疗后3-4月，应该做病原学复查，以确保病原体完全被清除。 治疗 诊断明确后，患者需接受抗生素治疗。在接受治疗期间和治疗结束之后的一周内，禁止性生活。这可以防止疾病传染他人，也可以防止患者自身再感染。 淋病和衣原体感染后，患者并不会产生保护性免疫，仍然可以再次感染淋病和沙眼衣原体。淋病的治疗 可用壮观霉素单剂量注射治疗，也可用头孢曲松单剂量注射 + 阿奇霉素单剂量口服治疗。 由于淋球菌对抗生素耐药越来越常见，患者接受治疗的剂量和疗程必须足够。衣原体感染的治疗 可用阿奇霉素、多西环素或米诺环素治疗衣原体感染。 视情况，可单剂量给药，也可每日给药，疗程为7天至14天。并发症 并发症可见于有症状而未接受治疗的患者中，也可发生在无症状感染者中。未寻求治疗的患者，感染其他性病（如艾滋病）的机会增多，也可导致严重的播散性淋球菌感染。女性并发症 淋病或衣原体感染后，在未接受治疗的女性中，病原体可进一步侵犯子宫附件等生殖器官，导致盆腔炎（pelvic inflammatory disease，PID）。 盆腔炎的症状，包括：下腹痛阴道分泌物异常阴道性交时出血解尿时烧灼感月经期间隔出血 盆腔炎如未得到早期及时足够治疗，可导致以下远期并发症：不孕输卵管疤痕组织形成，可引起输卵管堵塞异位妊娠男性并发症 比较少见。少数情况下，淋病和衣原体感染可引起附睾和输精管炎症及疤痕形成，从而导致不育。妊娠期感染 妊娠期淋病和衣原体感染，可以感染胎儿或传染给新生儿。 孕妇感染淋病后，如果不治疗，可引起以下妊娠相关后果：流产早产新生儿低出生体重感染胎膜导致绒毛膜羊膜炎新生儿眼炎 孕妇衣原体感染后，如果不治疗，可引起：早产低出生体重未足月胎膜早破新生儿眼炎和肺炎结语 淋病和衣原体感染都是通过无保护的性接触而传染，两者均需使用抗生素进行治疗。 由于淋病和衣原体感染均可以无症状，性活跃者与其性伴，有必要共同定期接受性传播疾病的检查和化验。 为阻止性病传播，怀疑患淋病和衣原体感染者需要禁欲和及时就诊求治。一旦确诊，则有必要通知性伴。 通过及时治疗，淋病和衣原体感染均可治愈，不会遗留远期并发症或健康损害。
赖伟红 2020-07-26阅读量1.6万
病请描述：（1）相信广告，去一些不正规的医院，进行不规范的治疗。随着不孕不育人群的增加，现如今在网络、电视、报纸上的不孕不育的广告越来越多。一些广告宣传“专家治不孕百分百怀孕”、“怀孕后再付款”、“怀不上退费”、“ 力求100天解决不孕”，“生男生女随你愿”等等，许多患者听信一些虚假的广告前去咨询进行了不规范的治疗，影响和加重了自己的病情。在此提醒不孕不育的患者，一定要去正规医院的生殖医学中心进行科学检查规范化治疗。（2）只检查女方，并对其治疗，而男方不检查不治疗。有些男士陪同妻子就诊时，不愿意进行自身的检查。他们认为“我平常身体很好，没事，不用检查”、“我同房没问题，肯定能生孩子，光给我妻子检查就行”。怀孕是两个人的事情，不是一个人的事，男方的因素同女方一样都很重要。有些不愿意检查的男士在劝说下经过检查，会检查出“少、弱、畸形精子症”，甚至“无精子症”等问题，在这种情况下，只进行女方的检查和治疗是不行的。所以一定要注意，身体好，不代表精子好，这是两回事。不孕不育的患者就诊时，男女双方要同时检查，以便明确病因，对症治疗。（3）重治疗，轻检查。有些不孕不育的患者就诊时不愿意进行检查，经常说“我身体很好，没事，给我开点助孕的药吃吃就行”。比如说一些“死精子症”、“无精子症”患者通过药物是很难解决生育问题的，必须经过全面检查，明确病因后，才能进行针对性的治疗，切忌盲目治疗。（4）认为反复地进行子官输卵管通液可以治疗输卵管不通。子宫输卵管通液只是检查输卵管是否通畅的一种方法，不能起到治疗输卵管的作用。反复盲目地进行子官输卵管通液，会增加输卵管被上行感染的几率，加重病情。（5）病急乱投医许多不孕不育的患着盼子心切，容易听信一些广告，出现“病急乱投医"的现象。不孕不育不是一种单一的疾病， 其影响因素有很多，一定要去正规的生殖医学中心进行检查 和治疗，同时不孕不育的治疗因人而异，有些患者经检查治疗后可能很快就能怀孕，而有些患者的病情比较严重，治疗周期会长一些。 很多患者缺乏耐心，治疗刚有起色时又半途而废，又去其他医院检查治疗。所以治疗期间要和医生沟通好，对医生充分信任，坚定信心，明明白白看病。切忌心浮气躁地四处乱求医，耗财耗力，延误病情。（6）认为月经规律就能正常排卵，正常怀孕。月经规律不一定就能正常排卵，能否正常排卵要经过B超监测卵泡才能知晓。（7）无精子症肯定不能生育小孩。无精子症分为梗阻性无精子症和非梗阻性无精子两种。其中梗阻性无精子症相对来说简单些，如果明确梗阻部位，则可以通过显微外科手术解决梗阻部位来寻求生育，另外也可以通过附睾或睾丸穿刺取精做第二代试管婴儿治疗来解决生育。非梗阻性无精子症可以通过睾丸显微取精或者借助人类精子库的精子来解决生育。（8）相信偏方，验方。许多患者一味地相信民间的偏方、验方，而不进行科学的检查与治疗，延误病情。（9）抵触辅助力生殖技术，认为辅助生殖技术受孕的不如自然怀孕的健康。一些病情比较严重的患者，例如“输卵管梗阻”、“严重少、弱、畸形精子症”、“梗阻性无精子症”等，医生会建议行“试管婴儿”(IVF-ET或ICST -ET) 助孕。许多患者会抵触这些辅助生殖技术，认为这种生的小孩没有自然怀孕的孩子健康，甚至有些患者认为不是自己的孩子，这些认识都是不正确的。行IVF-ET和ICSI出生后和自然怀孕的孩子一样，没有什么不同的，目前全世界已经有800万的试管婴儿孩子出生了，而且这一比例还会持续增加。（10）做试管婴儿就一定能怀孕。试管婴儿的成功率不是百分之百的，每次的成功率只有50% -60% 。虽然试管婴儿技术在不断提高，但是仍然有些影响怀孕的原因不明以及女性高龄等因素，所以要有充分的心理准备，不要在失败时患得患失。
叶臻 2020-07-10阅读量1.4万
病请描述：门诊咨询试管婴儿是否正常，是否有缺陷或是男女双方本来有问题，小孩是否健康。。。 此类问题最多，这里分情况专业一并回答： 1、大方向问题，很多人说试管婴儿很遭罪，然后生出的小孩不健康，很多医院医生也这么说 回答： 试管婴儿自从1978年过来是一个很成熟的技术，对于小孩健不健康2012年新英格兰杂志已经充分阐述去除父母本身高龄等不利因素以后，与自然妊娠怀孕出生情况基本一致；2015年人类生殖杂志数据仍然类似；唯一一个有一些问题的在较早年份，样本量较少的2003年发现一种很罕见的基因印记疾病，发生的概率轻度升高。 试管婴儿现在已经进入全民取卵麻醉时代，基本上没什么感觉，说痛苦的以讹传讹最多，参照众多明星，都在做试管，虽然她们自己不明说呵呵哒。 最后一个很多医生这个事情我们着重说一下；作为曙光生殖医生，对于生殖是个连续的关注以及考量过程，从前期的促排卵，调整精子卵子，以及无精症，卵子拿不到情况的干预以及更早的女性宫腔镜关注内膜，宫腹腔镜联合治疗不孕手术我们都认可，这是一个前后连续性的问题，输卵管不通可以去做手术，也可以直接做试管，更可以先做好手术，6个月内仍然没怀上再去做试管；一般比较层次高的三甲医院在妇科门诊与生殖科门诊间会有一些传递，让到对方科室去看看，一起评估，然而，重点来了：一些比较LOW的医院或是比较LOW的医师，会尽力让病人多做手术，多用药，等等诋毁辅助生殖技术，这类医生是担心病人怀孕让大家留在他们身边继续吃药手术等等，不是好医生；好医生不会诋毁任何一项对于人类有益的技术。 2、男女本来有问题，是不是调整好了才可以怀孕或者做试管： 回答： 并不完全是，但有一定道理；例如，男性重度少弱畸形精子症或是女性卵子极度差的病人，可以边用药或者针灸等辅助治疗边进入自然怀孕以及试管婴儿流程；但是对于年纪很大的女性，尽快怀孕是王道，调整到45岁也就基本没机会怀孕了。 建议措施： 1、女性37岁以后之前视卵子情况可做宫腹腔镜手术或自然怀孕或试管婴儿，37岁以后强烈建议辅助生殖干预 2、男性无精症早期干预 3、男女同看辅助生殖科 4、在做各种各要手术之前可以咨询三甲医院生殖科医生会诊 5、在辅助生殖科仍然有机会自然怀孕 6、辅助生殖技术非常成熟 夏医生 曙光东苑贵宾楼4楼 1 3 5 6上午门诊 请听下回分解
夏烨 2020-04-20阅读量1.1万
病请描述：Q1、我们为什么要做输卵管造影？ 输卵管性不孕占女性不孕症原因的25%~35%，是女性不孕症的主要因素。输卵管在受孕的过程中具有重要地位，它是精子和卵子相遇并且受精的通道，精子和卵子在输卵管壶腹部相遇后形成受精卵，然后依靠输卵管的蠕动和管腔内纤毛的摆动将受精卵送回宫腔。因此不孕症的妇女检查输卵管是否通畅是十分必要的。 子宫输卵管造影是一种检查子宫、输卵管及盆腔是否有粘连的方法。输卵管造影，是将造影剂通过导管注射到子宫腔及输卵管内，然后观察输卵管及盆腔内造影剂分布的情况，从而了解输卵管通畅程度、输卵管阻塞的部位、子宫腔的形态等。Q2、输卵管检查前有哪些注意事项？1. 造影的最佳时间是在月经干净后3-7天内，当月禁止同房。 之所以选择这段时间，是因为子宫内膜开始修复，处于增生期，不易发生感染和子宫内膜异位症。禁止同房是为了降低感染和怀孕的风险。2. 月经干净后，请周一至周五上午来院，先进行白带常规的检查。 结果正常就可以直接预约输卵管造影检查，一般上午就诊当天都可以完成检查。如果白带检查不合格，须先进行药物治疗。3. 早孕测试：在做子宫输卵管造影前必须排除早孕。 偶尔会有早孕妇女发生不规则阴道流血的情况，有时和月经很难区分。因此如果有不正常的月经，比如经量过少或者经期过长，应首先进行早孕检查进行排除。4. 造影前可以正常饮食，但不要过饱，术前排空大小便。Q3、选择哪种输卵管造影检查呢？ 我院有两种输卵管造影可供选择：子宫输卵管X光下造影和在子宫输卵管超声造影。 两种造影检查主要区别是造影剂和造影方式的不同，价格上相差不多，都在1000元左右，子宫输卵管超声造影略贵。如果上午检查结果没有问题，基本当天都可以完成造影检查并拿到报告。放射科的造影结果会另有一张X光片供患者留底保存。 不论何种造影方式，当月都需要严格避孕，下个月就可以正常备孕。大家可以根据自己的需要进行选择。Q4、造影术后有哪些注意事项？1.遵医嘱口服抗生素预防感染。 2.术后两周禁止同房、盆浴、游泳、泡温泉，预防感染，同时注意预防感冒。 3.子宫输卵管造影后会有少量的阴道出血，属于正常情况。若出血量大于月经量，或淋漓不尽大于一周，需随时去医院就诊。Q5、输卵管造影痛苦吗？ 首先，大家要知道，输卵管造影只是一个非常简单的小检查，希望大家术中尽量放松配合医生，这样我们操作起来才会更加顺利，大家的痛苦也会随之减小。通常情况下造影检查十几到二十分钟就可以结束了。 其次，每个人的耐受程度和输卵管通畅情况是不一样的。如果输卵管通畅的话，通常是没有痛苦。如果输卵管不通或者有粘连的话，在造影时可能会有一些腹胀不适，类似痛经的感觉，因人而异，大部分人还是可以耐受的。Q6、如果输卵管造影结果有问题，该怎么办呢？ 没有生育需求的女性，如无其他不适，可暂时不用处理。 对于有生育需求的女性，应及时进行治疗：治疗方式可以选择输卵管介入治疗、宫腔镜检查下通液术或者直接进行试管婴儿的治疗。具体进行何种治疗方式还请大家与自己的主治医生沟通后再行选择。一般而言，输卵管不是普通水管，不建议大家反复多次去进行造影或者通液的检查或治疗哦，这样只会增加输卵管的损伤，有害而无益。 输卵管介入或者通液治疗术后，最佳的自然受孕时机是术后六个月内，请大家一定抓住机会。 最后，祝大家都有好孕哦！！
王杨 2020-04-18阅读量1.2万
病请描述：今日来了1位32岁 患“卵巢交界性肿瘤手术后”的病友 这个病友应该如何处置呢？ 一 请看下面的对话 病友问 我是2年前 因为卵巢交界性肿瘤手术的 可以怀孕吗？ 杨医生答 开的什么刀？ 病友 两侧卵巢肿瘤剥离术 杨医生 有化疗吗？ 病友 6次 杨医生 妇科肿瘤医生咋说 病友 可以怀孕 杨医生 你有什么顾虑 病友 我怕怀孕对于我有伤害！ 二 我的分析 1 关于肿瘤 有肿瘤医生决定 是否可以怀孕 既然主治医师已经告知 可以怀孕 因此肿瘤对于怀孕的影响 应该与正常人一样 2 关于是否需要怀孕 取决于家庭的需要 即 如果家庭一致决定 不要孩子 可以选择 顺其自然 但是如果决定要孩子 还是咨询生殖医生 三 怀孕的思考 可以按照以下流程处置 1 首先需要判断 女方的卵巢生育功能？ 如果 卵巢生育功能较差 可以考虑 直接试管婴儿 如果 卵巢生育功能好 男方精子功能良好 可以考虑人工授精受孕 或自然怀孕 2 检查输卵管是否通畅 如果输卵管通畅 可以人工授精 或自然怀孕 如果输卵管不通 直接试管婴儿 四 治疗思考 在助孕的过程中 尽量少用激素类的药物 目的是 减少对于卵巢的刺激作用 五 家人助力 对于患有肿瘤类的患者 因为受过1次打击 因此总有常人不知的心态 家人尤其是丈夫 须更加应该关心、体贴 帮助妻子度过难关！ 总之 肿瘤病友的怀孕问题 医-患之间应该多加思考 利与弊的问题 应该采取积极 但不失为过度的治疗方法 还要关注女方的心理变化 愿肿瘤病友： 都拥有 快乐的家庭 拥有自己的宝宝！
杨帆 2020-03-16阅读量9687
病请描述：1、 女方输卵管不通 且输卵管疏通术疏通后仍未怀孕（6个月） 2、 男方无精症（梗阻或者非梗阻） 3、 女方38岁以上（北京上海定义的高龄） 4、 女方不明原因不孕且促排1年以上 5、 男女双方染色体有大问题 6、 人工授精3次失败以上 7、 多囊卵巢促排1年以上且男方中重度少弱精子症 总结 不能一直保守治疗以及科室拖，时间观念很重要 北京大学泌尿生殖研究所 夏医生 1,3,5,6上午张衡路528号曙光东苑贵宾楼4楼3号门诊
夏烨 2019-12-09阅读量9246
病请描述：问题1：王医生，您好，我被诊治为多囊卵巢，为什么取出来的卵泡不多？王瑶：促排卵方案是根据个体不同而制定的方案不同，临床上医生需要评估患者的年龄、既往促排史、体重，从而对症治疗给予不同的方案和药物剂量。如果患者体重较重，且用药剂量不达标，或者对药物不敏感，都有可能造成促排卵药物药效不明显，从而引起卵泡数量过少的情况。另一方面，如果身体状态处于比较劳累且心情不佳的状态下也会引起卵泡过少的情况，所以不能完全说是因为患有多囊卵巢综合征的患者取出来卵泡就不多，一般情况下多囊卵巢取卵数量还是可以的。问题2：我不是多囊卵巢，我的AMH只有1.79，请问一下，是不是多囊卵巢综合征的患者促排卵泡就多，做试管婴儿的促排的卵泡不多？王瑶：多囊卵巢是一种疾病的名称，试管婴儿是一种不孕症治疗技术手段，两者不能相提并论。并不是说多囊卵巢综合征的患者卵泡就一定多，卵巢储备正常的患者的获卵数量平均在9-15间，都属于正常范围。我们试管婴儿医生一般根据窦卵泡的量来初步估计可获卵泡数，打个比方：米多，做出的饭就多；米少，做出的饭就少。早年临床上，医生一般都希望做试管婴儿患者的卵泡数量越多越好，相对应可选胚胎数量就多，从而质量好的胚胎就越多。现在随着医学的进步，临床上，医生追求的目的是要获得适当且优质卵泡数，拥有更优质的胚胎比较重要，所以说并不是说卵子越多越好，而是要有优质的胚胎。问题3：胚胎碎片多，受精10个只有两个优质的胚胎，我准备7月份移植，可是因为内膜薄取消了，在8月份进移植周，月四打了达菲林，我想知道打达菲林的作用是什么？为什么要打这个？（老公精液正常 我检查也没有什么问题 两次人授失败 3月份做的宫腔镜）王瑶：其实卵子受精以后并不是都可以发育成胚胎，这个跟卵子和精子质量都有关系，您8月份打过达菲林，如果是我的病人进行处理的话，我怀疑您患有子宫内膜异位症或者巧克力囊肿，或者内源性的不可知因素给您使用达菲林，目的是提高您的成功率的，如果有内异症的话，成功率会提高5~10%。问题4：不同程度的多囊卵巢病人采取的方案有什么不同？人授在多囊患者中成功率如何？王瑶：治疗方案其实是有很多种，多囊卵巢综合征患者由于体质、个体基因水平不同，所以方案也是不同的。我们都知道女性染色体是46XX,男性是46XY,由于每个人基因片段特异性有所不同，造就的个体也是不同的。所以，不同亚型的多囊卵巢综合征患者，采取的是不同的方案。在没有采取任何方案之前，其实我们并不知道哪种方案更适合您。我们一般采用大多数人适合的方案，但是个体差异永远都是存在的。另一方面，多囊卵巢综合征患者进行人授的成功率其实和其他疾病差不多，除非伴有子宫内膜异位症，那么成功率会有所降低。其次，输卵管因素的患者成果率会低一些，一般总体水平可以达到15~20%的人授成功率。问题5：王医生您好，我左侧输卵管通而不畅，右侧通畅，是不是右侧排卵才会有机会受孕？如果是左侧长卵泡，那这个周期有必要做人授吗？做了是不是受孕的概率也比较低？王瑶：这种情况下也是可以做人工授精的，无论哪侧输卵管排卵都可以做人工授精，右侧输卵管通畅，左边通而不畅，其实输卵管还是通的，只是不畅而已，精子和卵子仍然可以在输卵管相遇。我曾经有一位病人一侧输卵管切除，在另一侧输卵管排卵的情况下行人工授精术后也成功怀孕了。输卵管是具有捡拾卵子的能力，右侧输卵管可以趴到左侧去拾卵，其次卵泡排出来以后，也有可能会在宫腔里游走，在临床医学上人体仍有很多不确定的特殊因素，只要经过正规的治疗后，受孕几率也是和正常人一样的。并且后期胚胎成长发育，流产率也不会有什么不同。问题6：多囊卵巢综合征是如何形成的？是不是得了多囊卵巢综合征就不能排卵了，意味着怀孕也就没希望了？该如何治愈可以尽快怀孕呢？王瑶：多囊卵巢综合征形成原因有很多，主要原因是因为体内激素水平不平衡造成的，如果一直处于不排卵的情况下肯定是无法怀孕的。其实多囊卵巢综合征患者并不是说永久不排卵，而是一年会排卵2~3次或者是3~4次，只是不规律，还是有受孕的几率。多囊卵巢综合征严格意义上是不能用“治愈”两个字来描述的，其实只要解决患者就诊的病因，使患者维持健康的身体状态，并且使有生育需求的女性能够怀孕，这个是最重要的不必纠结于“彻底治愈”。而且，随着年龄的增长，一般多囊卵巢综合征患者在43~45岁之间会慢慢好，不需要特殊治疗。但是年轻的时候影响排卵，引起血糖、血脂等一系列代谢异常需要治疗，以免造成远期不良影响。问题7：慢性宫颈内膜炎影响怀孕吗？王瑶：慢性宫颈炎是否影响怀孕，是要看疾病的严重程度。如果阴道一直流液，行房阴道出血，阴道炎久治不愈且炎症程度比较严重，怀孕会受到一定的影响，特别是中、重度宫颈糜烂，由于宫颈分泌物明显增多，质地粘稠含有大量的白细胞，造成脓性白带，会对精子的活动度和存活率产生不利的影响，对精子具有一定的杀伤力。但是一般轻度宫颈炎是不影响怀孕的。问题8：王医生，感冒了能否进行冻胚移植？王瑶：一般情况下，轻度感冒还是可以进行移植的，如果出现发烧状态且体温达到37.5°以上，并伴有咳嗽症状，医生一般会建议取消移植。如果感冒的症状只是轻度的流鼻涕，临床上我一般建议患者可以吃一些双黄连、板蓝根冲剂等中成药或者维C泡腾片。这些处于怀孕期间的准妈妈也都是可以吃的，不会影响移植。另外，严重时维C银翘片、阿莫西林都可以吃。 问题9：我的睾酮高，去年吃了五个月达英，今年检查，还是那么高，怎么办？王瑶：在人体内，卵巢和肾上腺均可分泌睾酮。口服达英只能降低卵巢来源的睾酮，对肾上腺来源的睾酮并无作用。另外，您吃了5个月的达英，卵巢功能只是被暂时抑制住。其实，多囊卵巢综合征的症状还是没有彻底完全解决，过一段时间后，卵巢高雄激素分泌水平还是会回到原来的水平，只有等到年龄大的时候，各种内分泌激素水平不是处于很亢奋的水平，各种激素水平就会降下来。问题10：王医生，您好，我是多囊患者，还有点纵膈，前两天刚做了取卵手术，要第二次月经去进移植周，请问等待移植的这段时间，我要吃药吗？多囊症状下，如果不吃药可能会不来月经？我需要准备什么？王瑶：临床工作中，处于这种情况下的很多病人会到我这边开药，为什么呢？因为当你取完卵以后，这次肯定会来月经的，但是这次月经到第二次月经不一定会准时，这个时候建议你可以吃一些药。目的是让你的心情放松，不要太紧张，并且达到准时来月经的目的。如果在不吃药的情况下，有的病人一个半月才会来月经，那我建议你最好还是不要着急，稍微等一等，因为这个时候月经准还是不准，对我们来说后续治疗不会有太大的区别。而且这个时候，越少的医疗干预越好！问题11：王医生，您好，我的取卵个数多，受精率也高，但为什么最后冻不上？王瑶：这个还是属于胚胎质量问题，胚胎的质量是由卵子和精子两方面原因决定的，之前我有提到过，在治疗过程中我们为什么会有那么多方案，其实就像生活中烹饪的方法一样，只是针对不同的人群，有可能是当前使用的方案并不是很适合你。在临床上，在我治疗过的患者中，其实有很多患者即使是换了方案也不行，那么，我们会换一些策略，比如新鲜移植的换成冷冻移植，冷冻移植换成新鲜移植等等，这都是提高成功率的一些方法。问题12：王医生，您好，请问慢性盆腔炎对移植有影响吗？王瑶：慢性盆腔炎对卵泡发育以及移植的影响不是很大，但是会对取卵有一定的影响，因为慢性盆腔炎有可能会影响到卵巢的位置，造成损伤可能。你可以在取卵和移植当中休息的一个月内，口服一点中药，但是短期的治疗对这种慢性疾病没有很好的治疗效果。慢性盆腔炎一般在急性期就要给予两个星期的静脉补液抗炎治疗，这样会减少后期复发的可能。如果急性发作期没有很好的根治，后期反反复复发作，很容易发展成慢性盆腔炎。但是总体来说对移植的影响是非常小的。也有研究表明一些炎症因子会影响卵子甚至胚胎的质量，但要到多大程度的炎症才会引起炎症因子的变化，以致胚胎质量影响，目前并没有很好的解释。问题13：王医生，我是生过小孩且对生育没有要求的多囊病人，月经不来的情况下不需要处理？还是要一直治疗？不处理的情况下，对身体会不会有什么其他伤害？王瑶：对生育没有要求且生育过的患者，也是存在一定的内膜增生的风险，由于你的月经周期长，那么相对应的内膜增生的时间也比较长，长期内膜不脱落，这是一个内膜癌的诱发风险，也需要一定的关注。即使没有生育要求，月经处于一直不来的状态下对身体也是不好的，所以建议您最好2~3个月口服一些避孕药，然后再停几个月，进行间断的治疗，但是不需要连续治疗，以免过多的药物引起肝损。问题14：多囊移植后，着床成功了，但是孕酮低见红，怎么办？王瑶：孕酮的高低也是母胎反应有没有建立完全的指标之一。有时胚胎和母体还没有进行充分的互动，没有形成一个很好的反应，我们经常叫母胎反应缺陷。这种情况下可以打一些黄体酮针剂，临床上通常使用的方法是：黄体酮40mg，每天肌注。经过一段时间的治疗后见红的症状会相应减轻，但是大家需要注意一点，如果这个胚胎质量是有问题的，那么即使打了黄体酮针剂，也是一样会流产。另外，多囊卵巢综合征患者以及子宫内膜异位症患者移植成功以后和一般患者移植成功，在受孕期是没有差别的，不同之处在于，在受孕成功之前如何让他们移植成功，这个是有差别的。问题15：多囊卵巢患者做好试管后在孕期要注意什么？我是属于指导同房后怀孕的，但后来稽留流产了，这次准备做试管，如果成功要注意什么？王瑶：多囊卵巢综合征患者做试管婴儿成功怀孕后的孕期状态和正常移植后怀孕的状态是没有区别的。我刚才有提到，无论是内膜异位症患者、输卵管异常患者，输卵管堵塞患者还是多囊卵巢综合征的患者怀孕后的孕期状态都是一样的，只需要注意的是：尽量不要发烧，不要拉肚子，禁食辛辣、生冷的食物。指导同房怀孕，后来稽留流产了，这个和多囊卵巢综合征并没有很明显的关系，多数是因为胚胎绒毛染色体本身有问题，才会出现稽留流产。任何一种怀孕，都要注意不要拉肚子，不要发烧，多吃高蛋白饮食，生活规律，禁烟禁酒。问题16：多囊卵巢通过改善饮食习惯和运动，可以自行调整好的概率大么？王瑶：多囊卵巢综合征患者通过改善饮食习惯和运动，是可以改善多囊卵巢综合征症状的，但是并不是说可以完全彻底的治愈多囊卵巢综合征，但是如果你是一年只排卵1~2次或者是不排卵的身体状态，可以通过饮食和运动的调理，增加排卵次数，那么这样的话，你的成功概率就会增加了很多。另外，如果你碰巧在一年的这1~2次排卵期左右同房，并成功受精、受孕的话，也是有可能发生的。问题17：王主任，冻胚移植后生化是什么原因，怎么避免下次生化？王瑶：您好，这种情况可能是因为胚胎的原因造成的。我们首先要排除双方基因上的问题，当然这个在前期试管婴儿病人筛查项目里都已经包括，有问题的病人会建议做PGD。一般双方染色体正常的患者才会进入一般试管婴儿流程。现在很多病人在找不到其他原因的情况下，一般会去查一下免疫。这个在目前生殖医学上并没有被证实是百之百有用的治疗手段，还缺乏很多循证学依据，但是现在很多病人也有在用。临床上，我有时也会使用强的松和阿司匹林，但是并没有一种方法能够完全避免生化的发生。生化妊娠的发生很可能是由于自身胚胎质量引起的，这种情况的发生是无法避免的。即使有孕囊，胚芽发育的不好；有了胚芽，也可能发生胎心发育不好的情况。临床治疗过程中，我碰到过有很多病人她可能第一次发生生化，第二次是流产，然后第三次就怀孕了，这种事是完全没有办法避免的。因为你永远都无法知道这个胚胎是否少了或者多了一个非常微小的染色体片段，就好比在出生前父母永远都不能知道孩子到底长什么样子。问题18：王医生，宫腔镜后准备移植，但一直没来月经，可以去医院开些药物服用吗？王瑶：您好，很多病人都会是这种情况，宫腔镜对于很多人是一个应激的操作。就好比你突然被人打了一顿，或者说受了很大的刺激后，会造成身体和情绪上的一些应激反应。行宫腔镜手术也是一样的道理，宫腔镜对于很多人来说是一个身体上和精神上的刺激。一般宫腔镜术后超过三个星期就可以来就诊，我曾经临床治疗中碰到过有个患者宫腔镜术后两个星期没来月经，后来在行宫腔镜术后一个月内同房怀孕的情况。正常情况下，宫腔镜最多不超过一个月，就会来月经，如果还是不来月经就需要来院就诊。问题19：王医生：您好，我促排了三个周期各项指标都蛮好的每次都排卵了，怎么就怀不上呢？王瑶：这个原因有很多。第一，在B超检查下发现发育的卵泡不在了，很可能是游离到肚子里，没有被输卵管伞端捡拾进入到输卵管内等待精子受精再游走到子宫内的过程。第二：有可能卵泡进入到输卵管里面，但是精子和卵子没有碰到，这种情况比较多，比如临床上有的病人不孕好多年，做了三次人授都不成功转而做试管婴儿。通常即使在排卵期同房后，你是感受不到卵子和精子是否碰到一起。第三种情况：即使同房后受精卵或者移植后胚胎也不一定就能种植到土壤里面。就像临床上做试管婴儿一样，即使有胚胎也不一定就能移植成功。另外，即使在人工授精情况下的成功率也只有15~20%，那指导同房肯定是更低的。问题20：王医生您好，宫腔镜检查怀疑有腺肌症，会影响移植结果吗？王瑶：如果临床确诊患有腺肌症，对移植结果是有影响。一般来说患有腺肌症进行移植和正常试管移植的成功率会降低约10%。因此这种病人，我们临床上前期会给达菲林、达必佳等GnRHa类的药物来治疗腺肌症，当治疗好之后，CA125降低到一定的值，我们再给患者行移植手术，这个时候对患者的移植成功率会提高很多，所以如果患有腺肌症进行移植的患者，是要先经过预治理的再进行移植效果会好很多。
王瑶 2019-11-28阅读量1.8万
病请描述：在门诊常常有病人问道： 我一定要做宫腔镜吗？做宫腔镜有什么作用？是不是每个人都要做？做宫腔镜疼不疼？等问题，今天我们来给大家统一做个回复： 子宫是什么？子宫是孕育人类生命的摇篮，也有人把子宫内膜比喻成种子发芽的土地。我们把宝宝放到摇篮里之前，通常需要铺一铺被子，检查一下被子够不够厚，摇篮里有没有其他不该有的东西。我们把种子种到土壤里之前，要先除除草、翻翻土、洒点水、施施肥。所以对于胚胎移植前，对子宫的准备就是这个道理。 除了施肥浇水之外，其他的类似检查被窝、翻土除草之类的事情就得靠另外一种技术来完成了，这就是宫腔镜手术，是指用宫腔镜来进行的微创手术。即是将一面镜子放到子宫腔里面，让医生看清楚宫腔内的情况，同时还可以通过操作管道对宫腔里的异常情况进行清理。 做宫腔镜有什么用处呢？ 1 用于宫腔状况的评估 可以发现子宫内膜炎、内膜息肉、粘膜下肌瘤、宫腔粘连、宫腔形态异常等。子宫内膜息肉在不孕患者中发生率为14.9%到26.5%，传统的超声检查，小的子宫内膜息肉会漏诊，而宫腔镜则可在直视下诊断。 研究表明，约有40%的不孕症患者通过宫腔镜检查发现子宫腔内存在各种问题，而很多患者经过治疗后，得到自然怀孕。有报道子宫内膜炎患者用抗生素治疗后，40%下一个月怀孕。因此有学者推荐宫腔镜应作为IVF前的常规检查。 2 为移植做准备 宫腔镜可在直视下对患者精确测定宫腔容积、输卵管是否通畅，并对其幼稚子宫、宫腔粘连、输卵管不通等原因引起的不孕症进行有效的介入检查和治疗，切除内膜息肉、粘膜下肌瘤，可分解粘连，切除子宫纵膈等。 宫腔镜可以通过扩张宫颈管、评估宫颈管和宫腔的方向、明确子宫的形状和宫腔深度，从而来降低胚胎移植的难度。 同时，有研究表明，宫腔镜检查造成轻度的内膜损伤并引起损伤后的炎症反应，能引起细胞因子和生长因子的释放，炎症反应可能有利于内膜为植入做准备。 每个不孕症患者都需要做宫腔镜吗？ 宫腔镜毕竟是一种侵入性的手术，有一定的痛苦，并不是每个病人移植前都一定要做宫腔镜。一般有经验的医生会通过B超、造影等检查及临床经验可以大致判断你的宫腔是不是有问题，是否需要做宫腔镜。 如果移植失败，排除了胚胎的原因，那么就需要检查宫腔的状况，做宫腔镜就很有必要了。
杨帆 2019-05-07阅读量1.3万
病请描述：卵泡的大小和女性的妊娠率有关系，但是卵泡的大小和卵子的受精率没有关系，和受精卵的着床率有关。卵子只存在能受精与不能受精的发育阶段，而不存在能受精却发生流产的发育阶段。卵泡即是黄体，卵泡的大小影响的是女性排卵期的雌激素水平和排卵后的雌孕激素水平，因此影响着着床率和怀孕后的黄体功能。河北省人民医院生殖遗传科张宁卵泡的大小和卵子携带的遗传物质是否正常没有关系。通过促排卵药物改变卵泡的大小但不可能改变卵子携带的遗传物质。改善卵泡的大小是改善了卵泡的质量，改善了黄体功能，并不是提升了卵子的质量，就像不能通过改变苹果的大小从而影响到苹果种子携带的染色体数目一样。改善小卵泡排卵的妊娠率，给予雌孕激素的补充比单纯促排卵改善卵泡的大小更有效更直接。针对不孕患者出现的小卵泡排卵可以必要时改变但不是必须的。发芽并不是苹果存在的唯一价值。一个卵泡发育成熟通常是指卵泡的发育直径达到18~24mm。如果卵泡发育直径小于18mm发生排卵我们称之为小卵泡排卵。小卵泡排卵通常是在卵泡16mm左右发生的排卵。有医学研究的数据显示在不孕和发生自然流产的群体中，小卵泡排卵很常见，从而确定了小卵泡排卵和自然流产与不孕的关系。但是有一点，假如这个女人顺利的生下了宝宝，谁会去关注自己当时是不是小卵泡排卵呢？有观点认为：“小卵泡排卵时，因为卵泡发育程度低，导致卵子质量不好，从而导致了低授精和高自然流产率。”我认为这种观点缺少逻辑性，问题未必出现在卵子上面。本身用卵泡的大小去直接评估卵子的好坏本身就是一种错误的逻辑。就好比你不能用苹果的相对大小评估苹果种子的好坏，不用能说苹果小种子就不能发芽，或者不能说苹果小苹果种子携带的遗传物质就有问题。除非这个苹果小到一定的程度。更通俗的去讲，你能用鸡蛋的大小去评估蛋黄的质量吗？但是的确被证实小卵泡排卵的妇女往往存在生育力下降，以致于导致不孕和自然流产。但显然这是两个不同的现象，为什么小卵泡排卵可以导致不孕，而有些人却可以怀孕，结果却是怀孕后导致的自然流产呢？因此我们需要一种逻辑把两者串联起来。卵泡的大小不是怀孕所必须的条件，只是一个必要的条件。一个卵泡是否能让女人怀孕的决定性因素是这个卵泡是否发生了排卵，而无关排卵时卵泡的相对大小。卵泡发育的相对大小不是导致不孕，自然流产，宫外孕的决定性因素，更和出生缺陷没有关联。为了让大家更好的理解我的理论，我建立了一个“苹果种子的模型”。卵泡的大小在一定程度上反映出卵泡的发育程度。卵泡的发育程度可以用来预测卵泡的排卵期以及最后的受孕几率。我们能看到的是卵泡而不是卵泡当中包含着的卵子。成熟卵泡的直径是18~24mm，而卵子的直径在0.2mm超声是无法发现的。卵泡的相对发育程度不能代表卵子的发育程度。而最终要和精子结合的是卵子而不是卵泡。所以卵泡的大小不直接导致不孕。关于卵子的问题，我们试着用一种极度的思维模式。我们透过卵泡直接设想卵泡中的卵子。我们设想卵子的发育只有两个阶段。一种是没有授精能力的阶段。一种是具有授精能力阶段。而没有所谓的“具有授精能力而又质量低下会导致自然流产”的中间过度阶段。我认为，卵子是否具有授精能力与卵泡的直径相对的而不是绝对的，卵泡是否具有授精能力取决于卵泡是否发生排卵。就好像苹果的相对大小不代表苹果种子的发芽潜能。只有苹果小到一定程度，小到还没有形成种子的阶段，小到种子还没有成熟的阶段，这样的苹果才是没有种植价值的。我们设想一下，有一个大苹果和一个小苹果，里边都是有种子的。我们去种这两个大苹果和小苹果，哪个苹果的发芽率高？肯定是大苹果。认识这个问题我们首先必须要知道苹果树结出的果实不是为了给人吃的。两个大小不同的苹果从树上掉落在地面，大苹果的果实更丰满，因此能为后期种子发育提供更多的营养物质。而小苹果的果实较少，进一步腐烂后为苹果种子提供的营养成分更少。所以在自然状态下大苹果的种子发芽的几率更高。但是假如人来了，把大苹果和小苹果的种子挖出来，把这两个种子放在培养皿里用培养液来培育，那么他们的发芽率应该是等同的。卵泡与卵子的关系也是类似的。卵泡是卵泡，卵子是卵子，我们无法用超声透过卵泡观察卵子，所以不能透过卵泡去“猜”卵子好不好。我们想一个大卵泡和一个小卵泡之间的区别在哪里？大卵泡的卵泡液更丰富，在排卵期能产生更多的雌激素以作用于子宫内膜与输卵管，在排卵后能产生更多的雌孕激素组用于子宫内膜。大卵泡能为受精卵着床提供更多的“养分”。为了让大家认识卵泡，认识黄体，认识排卵的过程。我经常把卵泡比作鸡蛋，蛋壳相当于卵泡的膜，蛋清相当于卵泡液，蛋黄相当于卵子。卵泡中充斥着卵泡液，卵泡液产生着雌激素。卵泡的排卵过程是卵泡膜破裂，卵子（蛋黄）进入输卵管，卵泡液（蛋清）进入腹腔被吸收，卵泡的膜（蛋壳）残留在卵巢内，在排卵后形成黄体。黄体在月经后期分泌雌孕激素，通过雌孕激素调节子宫内膜为胚胎着床做准备。人类的卵泡膜（蛋壳）是由无数的膜细胞和颗粒细胞组成的，这些细胞就构成了日后的黄体细胞，在分泌雌孕激素。我们可以设想一下，大卵泡和小卵泡，两者壳的表面积是不同的（表面积和直径正相关），因此构成两者壳的细胞数量也是不同的（黄体细胞的大小是恒定的），因此最后排卵后卵泡膜形成的黄体的细胞数量也是不同的，大卵泡形成的黄体的细胞含量多于小卵泡形成的黄体的细胞含量，所以大卵泡的黄体功能优于小卵泡的黄体功能，所以大卵泡排卵后比小卵泡排卵后产生的雌孕激素更多。所以我认为小卵泡排卵存在的低妊娠率和高流产率的原因不在于卵子质量的问题而在于黄体功能不足，因为排卵后雌孕激素产生的不足直接影响到了胚胎在子宫内膜的着床。而黄体功能不足是被公认和低妊娠率与高流产率有关系的一个因素。我们再从试管婴儿的角度证明一下我的观点，卵泡的大小无关卵子是否具有授精能力。为了获得更多的卵子提高试管婴儿的成功率，为了避免反复阴道后穹窿穿刺带来的取卵的痛苦，需要针对做试管婴儿的女性使用超促排卵以期获得更多的卵子。但是在多卵泡发育的同时不可避免卵泡发育的不同步，到取卵的时候有的卵泡大有的卵泡小。而这些卵泡不论大小，通常对12mm以上的卵泡都会尝试去取其中的卵子。没取到卵子的是没取到卵子的事情，但是统统都会去取其中的卵子。在此时忽略了卵泡的大小，最后将这些卵子统统的和精子去结合。最后再将形成的受精卵分批次移植到女性的宫腔内，移植后给予黄体酮注射液60mg肌注。既然做试管婴儿都可以忽略卵泡的大小为什么在自然怀孕的情况下就要如此关注卵泡的大小呢？只是现在很多医生对于小卵泡排卵不知从何下手而已。过去我们针对小卵泡排卵是如何治疗的？我们看到什么改变什么，给小卵泡排卵的患者开始促排卵。各种促排卵方案，但是有许多小卵泡排卵的患者促排卵效果并不好，依然是小卵泡排卵。我曾经也给小卵泡排卵的病人促排卵，因为恩师当年是这么教的。有的患者成功怀孕了，有的患者的生育问题却依然得不到解决。其实这个问题也很好解释，为什么有的患者有效有的患者没有效果，并不能简单的认为有的患者可能合并其它的问题。卵泡的大小可以影响到黄体功能，或许卵泡长大后在一定程度上改善了黄体功能。但我想最主要的问题是使用促排卵药物剂量与个体对促排卵药物的敏感度不同，有时候促排卵药物导致了多卵泡发育，每个卵泡在排卵后都形成一个黄体。你说天上是有一个月亮亮还是多个月亮亮？因为有了更多的黄体，自然黄体功能得到改善增加了妊娠的成功率，而非是单纯改变了卵泡的大小。而更多的时候使用促排卵药物并不能够很好的改变卵泡的大小。使用促排卵药物后没有多卵泡发育的患者，有可能忽略了排卵后雌孕激素的补给，因此效果依然不理想。如果我们看透卵泡，直接想到的是卵子，是黄体功能，直接给予小卵泡排卵的患者补充黄体功能，我想妊娠成功率会更高，多胎率会更低，整体治疗花费会更少。黄体功能补充也有门道，选用效果好的药物，必要时候给予雌二醇的补充。其实，在我刚入门的时候，我的恩师当年针对黄体功能不好的患者在排卵后是肌注黄体酮注射液的。当时我还质疑过几毛钱的黄体酮真的有这么大的效果？只是恩师当年没有参透激素检测的不可靠性，没有透过激素检测看到内膜的容受性，而拘泥于激素检测的水平。人为给激素检测设定了正常参考值。后来，又发生了一件对国内不孕症治疗影响很大的事情，黄体酮胶囊和黄体酮胶丸诞生了。黄体酮胶囊和黄体酮胶丸可以通过口服给药，避免了肌注给药的痛苦，而患者的花费也从一天1块钱上升到一天6~9块钱，但没有人差这不到10块钱的花费。本来从检测后必要时给予补充演变成今天的不检测直接补充，排卵后常规给予黄体酮胶囊或者胶丸口服，美其名曰减少了患者检查激素的费用。从此很多人都忘记了当年的排卵后肌注黄体酮的方案，我也早忘了，我的恩师也忘了当年她这样给人用药看病。这么做其实是以概念替换概念，喝果汁有助于健康，但是你却让我在喝勾兑的果汁，拿勾兑的果汁在和我谈健康。每个人在排卵后都使用了黄体补充的概念，但仅仅是概念而已，有些人或许有效了，但这些人大多是不排卵的患者，而非小卵泡排卵与黄体功能不足的患者，也就是这些人很大程度上不用也许也会怀孕。从药效上相比黄体酮胶囊和胶丸与黄体酮注射液相比效果相差甚远，过去参考排卵后5~7天的激素检测，同时还会参考雌激素的水平，必要时给予雌激素的补充，而现在雌激素补充已经统统被遗忘了。真正大量缺少孕激素的患者，本来需要大剂量孕酮补充，黄体酮注射液是可以做到大剂量补充的，而黄体酮胶囊和胶丸因为口服有恶心头晕等不良反应且吸收差，每天最多推荐补充300mg，相当于等效的30mg黄体酮注射液，而使用黄体酮注射液做黄体支持可以给予60mg黄体酮，相当于在每毫升血里增加21ng的孕酮值。黄体酮注射液60mg肌注是试管婴儿移植后最常使用的黄体支持方案。黄体功能不足就这样因为黄体酮胶囊和胶丸的出现而被医生遗忘了，我称之为患者不知道的不孕症的第五元素。患者只知道输卵管，排卵，内膜，和精子这四个导致不孕的元素，所以多了那么多不明原因不孕的人。而已目前的精液检查方法与使用现状，很少有检查出来精液没有问题的情况，许多医生和患者被精子不好的概念框架住了，所以那么多人在治疗所谓的精子不好之后依然不能让老婆怀孕。我们把治疗最简单，最有效的黄体功能遗漏了。而试管婴儿做完都是常规使用黄体酮注射液给予黄体支持的，你见过谁敢单用黄体酮胶囊和胶丸给做完试管婴儿的患者补充孕激素？现在有人在试管婴儿移植后常规给予安琪坦和地屈孕酮做黄体支持，这点我是赞成的。安琪坦阴道给药直接作用于子宫，局部效价可能比肌注的黄体酮注射液还要好。而地屈孕酮在对子宫内膜的作用上也有独特之处。一步先步步先，地屈孕酮在国内的推广比黄体酮胶囊和胶丸晚了近两年的时间，如果当年的历史是，地屈孕酮比黄体酮胶囊和胶丸先上市，先侵占了市场，或许今天不孕症的治疗成功率更高。而安琪坦至今在国内尚属刚刚起步阶段。如果当时的历史是，大夫每看一个病人能有20块钱的诊费，很多事情都不会是现在这个样子。小卵泡排卵的诊断。我见过一些患者，认识到小卵泡排卵可以导致不孕与增加自然流产的机率。所以想了解自己是否属于小卵泡排卵，恨不得天天做超声，这是没有必要的。就算我们天天做超声，也不是无时无刻不在做超声，是没有看到卵泡实际是多大发生排卵的。而假如你能用我的世界观看透卵泡的大小，我们去看卵泡究竟是多大排卵的就没有了意义。我们可以结合排卵试纸的情况和超声的情况进行综合评估。假如卵泡未达到18mm，而此时排卵试纸已经强阳性，就预示着小卵泡排卵的可能。举个简单的例子，排卵试纸阳性就代表秋天到了，而此时苹果还没有长大，当然就提示小卵泡排卵了。如果是正常卵泡排卵，往往卵泡在18mm以上才会出现排卵试纸阳性。我认为我们只要知道卵泡可能长的不够大就排卵了就可以了，没有必要盯着看卵泡到底是多大排卵的，因为卵泡的大小只是通过超声测量的一个测量值而已，只是一个相对的数值而已，凡是测量都是不准确的，无法精确的。不同的超声大夫可能会给你测出不同的测量数值。有些医生看到卵泡发育不好和病人说是因为你卵巢开始衰退了，卵子质量开始下降，所以卵泡才发育不好的，所以才容易造成自然流产的。我认为这种观点缺少最基本逻辑，我反对这种观点。小卵泡排卵，发生了自然流产，因为我们知道自然流产最主要的原因是胚胎自身异常，所以很容易让人曲解为是卵子的问题。因为卵泡发育不成熟所以卵子出了问题。但实际卵泡和卵子是两个概念。我认为我们不应该用卵泡的大小去评估卵子的质量。自然流产最主要的原因是胚胎自身染色体异常，卵泡发育的不好代表卵巢功能处于衰退，不代表卵子携带的遗传物质会出现问题。卵泡是卵泡，卵子是卵子，卵子携带的遗传物质是卵子携带的遗传物质，这是三个完全不同的概念。即使因为卵子不好表现为卵泡发育不好（只是假设，我并不赞成），那么使用促排卵药物改变卵泡的发育也是不可能改变卵子携带的遗传物质的。我对小卵泡排卵的医学认识。对于小卵泡排卵伴之而来的不孕与自然流产的发生。用黄体功能不足的病因可以解释这两种不同的现象。黄体功能不足是可以导致不孕与自然流产发生的。许多发生自然流产和不孕症的妇女在发现自己小卵泡排卵，或者在卵泡发育过程中卵泡发育的慢，这些都不足以说明卵子质量如何，顶多只能说是卵泡质量如何。针对小卵泡排卵进行促排卵治疗，效果并不可靠。而如果我们从针对黄体功能不足入手，治疗模式再简单不过，排卵后5~7天进行雌孕激素补充即可。在不孕症的诊治方面，我在寻找一种更可靠的思维模式，用一种更有逻辑性的思维方式去看待卵泡的大小，而不是单以数字化的测量去评估卵泡的大小或者内膜的厚度，以及这个数字所带来的影响。因为测量本身是不可靠的，我们无法保证测量的准确性。而当逻辑关系建立以后，对于卵泡和内膜的问题，也没有必要去一味的追求测量的精确。即使我们不考虑测量误差的问题，卵泡的大小也不是每个月都一样的。就像一棵苹果树结出的苹果大小都不同一样。小卵泡排卵的确可以影响女性的生育能力，但不是诊断不育的标准与必要条件。我们诊断不孕的标准始终是夫妇同居1年不避孕称之为不孕。这个标准你怎么看？也就是说即使是女性出现小卵泡排卵的情况也不代表你每个月都会出现小卵泡排卵。如果你12个月中假如有10个月发生了小卵泡排卵，而只有2个月没有发生小卵泡排卵，在这两个月你就有怀孕的几率，因此发现小卵泡排卵不是诊断不孕的标准。而输卵管阻塞和绝对的不排卵则预示着绝对的不育，但考虑到检查方法的不可靠以及个体差异依然不做为诊断不育的标准。我一直希望像牛顿一样能从苹果落地当中悟出点什么，这篇文章我迟迟没有写的原因就是考虑到版权的问题，防火防盗防同行，我一直想用这些思维理论发一些学术文章，但在这方面我却不擅长伪造数据。看病不是简单的看这些数值，如果用数值去说话就是用因果关系在说话，但是在大多数情况下因果关系都是不可靠的。如果用逻辑关系去思考，在不孕症中形成辨证思维而制定出来的治疗方案才可能更可靠。我还记的我小学的自然老师告诉我说，植物结出美味的果实，有利于吸引动物吃掉，然后植物的种子随动物的粪便排出体外，来扩散植物的种子，现在想想，如果这种说法合理，那么动物应该早于植物出现了，或者说植物一直在等动物出现。但是我并没有因为我的自然课老师教给我错的而怨恨她，在我上小学的时候她已经是一个古稀之年的老太太了。这有什么，我也有告诉过病人错误的理论，我还曾自以为是的给人做过3年“免疫治疗”治疗复发性流产。假如你的大夫告诉了你错误的，希望你也不要因此而怨恨你的大夫。其实我们的医学发展到今天还很肤浅。对小卵泡排卵认识的延伸，这是本文的核心部分。农民说种果树，地就变得没有养分了。但其实我觉得，种果树可以把地养肥，苹果树结了苹果，苹果掉在地上，腐烂后滋养着土地，苹果树在给自己施肥，苹果树太牛了。这不就好像女人每个月产生卵泡，卵泡发育的同时产生雌孕激素去滋养女人的子宫内膜吗？而现在的问题是人来了，苹果树结出了苹果，结果苹果被人摘走吃了，所以土地种了果树之后土壤变得贫瘠了。不知道假如给苹果树施苹果肥，苹果树是否会长的更茂盛，结出更甜美的果实。万物静观皆自得。卵泡，内膜，黄体功能三者密不可分，不是孤立的，而是联系的。三者之间靠雌孕激素贯穿始终，内膜是这三者的核心，卵泡的发育和黄体的形成都是在作用于子宫内膜为胚胎着床做准备。而对子宫内膜这个最核心的问题，我们却用了一种近乎愚蠢的方法去评估，受精卵在排卵后5~7天着床，我们却在排卵期通过评估内膜的厚度去评估内膜的容受性，而此时对内膜的评估只不过是两个点之间的距离，内膜是一个面却要用两个点之间的距离代表其容受性，用类似间接的方法去评估当然不可靠。既然目前没有可靠的评估方法那就用治疗去代替评估。而这个理论的核心问题“子宫内膜容受性”，我认为与祖国医学中的“宫寒”不谋而合。“宫寒”即雌孕激素对子宫内膜的作用不足，而非近代流传的受凉。中医是经验医学，而西医看似科学的检验方法，却不可摆脱“测不准”的束缚，西医要走的更远必然也要走经验医学的道路，需要再各种检测异常的指标中找出事物的本质。而不论西医与中医，心术是必须摆在第一位的。卵泡的大小是相对的，黄体功能是相对的，内膜的厚度是相对的，这些都是导致不孕的相对因素，能否怀孕取决于这三者之间的相对作用。这些指标只有到一定的极度，才会导致绝对的不孕。因此我摒弃了教科书中的“原发不育”与“继发不育”的概念，代之以“相对不育”和“绝对不育”的概念。绝对不育依然没有好的办法，但是大多数人都是存在相对不育。因为我们习惯了用绝对的眼光看待问题，遗漏了相对的问题，所以才有了那么多不明原因不孕。我的小卵泡排卵的治疗思路。这个问题其实在上边也有阐述，只是在这里再总结强调一下。当然这些是我的个人观点，不代表现在的学术主流思想，我觉得大多数的医生还在尝试通过改变卵泡的大小去让你一个女人怀孕。我的治疗思路的核心思想是注重黄体补充与提醒患者增加性交频率，或用小剂量的促排卵药物+大剂量的黄体支持。在确定用药方案之前我更看重的是患者有没有排卵，在卵泡发育过程中是小卵泡排卵了还是最后卵泡闭锁了，这个可以通过后期的孕激素检测来说明问题，如果是排卵了后续会产生孕激素，如果是卵泡闭锁了不会产生孕激素。可以在认为或者疑似排卵后5~7天查孕酮，如果孕酮大于3ng/ml就说明卵泡已经排卵。卵泡发育在16mm~18mm之间，完全可以只做黄体支持。必要时或者卵泡发育直径小于16mm可以给予适当的促排卵药物促进卵泡发育。目前这个治疗思路我认为在理论上用一种相对的眼光看问题要比绝对的眼光看这些指标更可靠，更容易发现问题之间的逻辑关系。我也在把这个治疗原则应用于临床，尝试3个周期，可能达到30~40%左右的妊娠率。要比单纯促排卵更可靠。如果把这个方案简单化就是超声监测排卵，排卵后3天或者排卵试纸阳性后五天开始使用地屈孕酮，每天3~4片，必要时加用雌激素制剂补佳乐，连用2周测早孕试纸，如果是阴性停药，阳性继续用药去医院检查HCG，雌二醇和孕酮。
张宁 2018-11-26阅读量1.6万
病请描述： 经常有患者因为自己曾发生过宫外孕或者身边的朋友发生过宫外孕而过度担心自己发生宫外孕。或者有些妇女怀孕后觉得没有必要检查，超声对胎儿不好，自己不会有什么问题而放弃检查。这些都是对宫外孕缺乏认识所致。河北省人民医院生殖遗传科张宁宫外孕的自然界发病率约为1%。宫外孕包括腹腔妊娠，输卵管妊娠，卵巢妊娠等。其中以输卵管妊娠最为常见，约占95%。在输卵管妊娠中，以输卵管壶腹部妊娠最为常见，约占所有异位妊娠的78%，输卵管峡部妊娠约占12%，间质部妊娠2~3%。输卵管壶腹部妊娠多表现为自然流产，即使破裂也多发生于孕8~12周。峡部妊娠破裂时间较早，多发生于妊娠6~8周。而输卵管间质部妊娠，因为间质部管腔周围肌层较厚，破裂多发生于妊娠12~16周。每名妇女怀孕后都有发生宫外孕的可能。常见发生宫外孕的原因包括，输卵管炎症，输卵管手术史，流产史，输卵管发育不良或功能异常，辅助生育技术中的试管婴儿助孕，宫内节育器避孕，子宫内膜异位症，精神因素等。对于没有特殊病史妇女发生了宫外孕多和输卵管先天自身发育有关。即使曾经发生过宫外孕的妇女再次妊娠时发生宫外孕的几率也相对较小。并不是所有宫外孕都会发生破裂，因为孕囊在输卵管种植不会像在子宫一样牢固，所以绝大多数宫外孕会以自然流产而告终。再者过度紧张可引起输卵管痉挛和蠕动异常，干扰受精卵运送而增加宫外孕发生的可能。所以我们没有必要为之过度担心。宫外孕的典型表现临床表现为停经后腹痛与阴道流血。可是有些患者的症状可以不典型，甚至没有症状。一般妊娠早期测定血清HCG，雌二醇，孕酮水平以及观察HCG的增长情况有助于早期发现宫外孕，这点很重要，然而很多患者都忽略了这点。而最早的阴道超声要在孕35天后才能发现宫内孕囊。如果女性月经周期不规律则需要根据具体情况重新计算孕周，结合激素水平决定做超声的时机。因此，在女性停经超过自身月经周期时应自测尿早孕试纸，如果发现阳性时来医院进行血清学检查就显得尤为必要了，这个检测最重要的是给了我们一个你最基础的数值，这个数值不仅可以帮助我们了解你的妊娠时间，其次宫外孕最主要的诊断指标HCG我们需要关注的是增长情况而不是单单的一次数值，因此此时的检测有助于我们跟后期的激素检测指标进行对比。一般我们在6周左右通过激素检测和阴道超声即可早期诊断宫外孕的可能。当血清孕酮值＞25ng/ml，异位妊娠的几率小于1.5%。如果孕酮值＜5ng/ml应考虑宫内妊娠流产或宫外孕。宫外孕时血清孕酮水平偏低多数在10~25ng/ml之间。连续测定血HCG，若倍增时间大于7日，异位妊娠可能性极大；倍增时间小于1.4日，异位妊娠可能性极小。关于激素检测我在此强调一点，关于HCG连续检测的问题，我认为完全没有必要一天一侧或者隔日一侧。即使你监测之后你的结果增长的不好，你的医生也会很全面的跟你讲解这个可能是自然流产或者宫外孕而不一定会给你通过一个激素检查结果而诊断是否是宫外孕，宫外孕的确诊依旧是需要超声检测的。而这种激素增长不好如果检测太过于频繁往往是不易于通过短暂的变化所体现的。往往我会推荐患者5天一次检测足以。对于不考虑宫外孕的高危人群甚至会间隔时间更长。因为即使是宫外孕大多数在孕7周前破裂的风险也是极小的。而占输卵管妊娠78%的输卵管壶腹部妊娠多以自然流产而告终。宫外孕诊断带给患者最大的困惑是许多患者都会问我，我宫内宫外都没有发现孕囊，是不是检查时机不对。血清HCG水平大于2000IU/ml时应当可见宫内孕囊，其次月经周期≤30天的妇女，孕35~37天应当可见宫内孕囊。宫外孕的诊断不是靠宫外可见孕囊，而是在适当的时候宫内未见孕囊。当超声发现宫外孕囊时，说明破裂的风险大大增加，情况已经很危险了。我们为预防宫外孕发生能做的事情很少，但我们为预防宫外孕的破裂可以做的却很多。正确认识宫外孕，孕后及时检查，早期发现宫外孕，密切观察，期待疗法等待自然流产的发生，必要时及时药物治疗可以避免不必要的手术治疗。有些曾经发生过宫外孕的妇女，担心再次发生宫外孕的可能，而想求助于试管婴儿助孕技术。其实不然，该技术过程中要常规使用促排卵，人体会产生大量雌激素而导致雌孕激素比例失调，从而增加宫外孕的发生几率。试管婴儿的宫外孕发生率约为2.8%，是自然受孕宫外孕发生率的2~3倍，所以即使试管婴儿助孕技术也不能避免宫外孕的发生。目前随着试管婴儿技术的发展，规模较大的生殖中心，实验室技术相对成熟，可开展囊胚移植，有学者认为如果进行输卵管囊胚移植可以在一定程度上避免宫外孕的发生。做好我们自己，人工流产和药物流产会造成输卵管炎症的可能，避免滥用人工流产，可以降低宫外孕发生的几率。这篇文章写于13年5月，如今已是15年的2月，一年多的时间过去了，我想谈谈我对宫外孕的新认识。宫外孕诊治的精髓依然是早发现、早治疗，将对女性生育力的伤害降到最小。我们使用的妇产科教材已经更新至第八版，其中将宫外孕的自然发生率改写为2%，而之前版本一直使用的是1%的数字。而体外受精-胚胎移植（试管婴儿）技术的宫外孕发生率依然沿用了2.8%的数字。宫外孕的自然发生率与试管婴儿的宫外孕发生率更加接近了。或许是这些数字迷惑了我们的心灵。又或许是在进行辅助生育技术助孕后妊娠的妇女均在孕35天进行常规超声检测而提高了宫外孕的检出率，而正常妊娠的妇女许多选择了在孕7~8周进行第一次超声检测。在我的门诊，有许多因为曾“自然流产”而来就诊的妇女，其中在回顾当时的检查结果与病史时，有许多高度怀疑是宫外孕而误诊为自然流产。我想从人体进化而来的“自我保护机制”角度思考，的确大多数宫外孕应当会自然流产。其次，在进行辅助生育助孕的夫妇中有许多是因为本身输卵管有问题才进行试管婴儿助孕的，因此这可能增加宫外孕的发生率。但假如给正常夫妇进行试管婴儿助孕未必会增加宫外孕的发生率。统计试管婴儿是否增加了宫外孕的发生率应当选择因为男方少弱精子等原因进行试管婴儿助孕的夫妇而排除女方输卵管后天病变的患者进行统计。也就是说目前我们不能因为简单的2%与2.8%就认为辅助生育技术的宫外孕发生率大于自然界宫外孕的发生率。或许问题源自检出率。而对此问题的研究或许可以帮助那些屡次发生宫外孕的夫妇选择更有效的治疗方法。在第八版妇产科教材中第一次提出，曾有输卵管妊娠史，不管是经过保守治疗后自然吸收，还是接受输卵管保守型手术，再次妊娠复发宫外孕的剂量达10%。不过我个人观点保守治疗自然吸收应当比保守型手术再次发生宫外孕的几率要小。首先手术本身医务人员的技术水平和患者的情况各不相同。其次接受输卵管保守型手术的患者其中有部分这侧输卵管已经不能用。我目前是不赞成这种保守型手术的，因为这个手术可能给女性再次妊娠时带来更大的困惑，而以我们目前的认知即使做试管婴儿也是不能预防宫外孕再次发生的，也就是没有办法有效预防再次宫外孕的发生。毕竟同一个手术在一个人身上做两次对于许多人来说对精神上的莫大摧残。而患者再次生育前就诊时因为这个保守型手术医务人员可能会对患者交待的更多，给患者带来更大的心理压力，毕竟精神因素被认为可引起输卵管痉挛和蠕动异常从而增加宫外孕的发生率。当然通过卵泡监测的方法尽量避免使用患侧输卵管是一个可以尝试的办法。再次再强调一点，而这个再发风险10%是指宫外孕曾经发展到了需要保守治疗或接受保守型手术的数字，而那些未经确诊就发生自然流产的宫外孕又当合论呢？或许既往宫外孕自然流产者再发风险未必有10%之多。而对于输卵管阻塞行输卵管复通术的女性，妊娠时宫外的发生风险将达到10~20%。总之对宫外孕我们即应当重视，同时也不要过于的紧张。数字的确在很多时候会迷惑我们的心灵，更多的时候需要用逻辑思维去认识这个世界，而不是单单的靠我们的眼睛。有许多患者因为曾经发生过宫外孕打算再次妊娠，而就诊于我的门诊，要求行输卵管造影，我认为对于大多数情况是完全没有必要的。首先输卵管造影是一个有创伤性的检查。有可能给输卵管带来医源性创伤，偶尔的一次输卵管检查虽然对损伤到输卵管的风险相对较小。但是你做一个输卵管造影又能得到什么样的答案？因为一次宫外孕进行输卵管检查无非也就是三个结果，一侧输卵管不通了，或者两个输卵管通畅，很小的群体可能因为以前的一些特殊病史双侧输卵管都不通了。但是前两个结果不论是哪个一个应对方案无非也就是自己继续试，怀孕后才知道是不是宫外孕。因为输卵管造影只能检查输卵管是通还是阻塞，是不能预测是否会发生宫外孕的。当然假如一个女性岁数较大比如已经32岁以上了或者卵巢功能不好等问题，可以做输卵管造影，如果不通就直接做试管婴儿了。如果是个很年轻的姑娘，卵巢功能检查也没有问题，做输卵管造影除了花钱后得到损伤输卵管机会别的能得到什么？难道是一次疏通吗？类似治疗的作用和损伤的风险我认为是几乎相等的。我给的建议是一个曾发生宫外孕的妇女，再次妊娠时去医院监测排卵，最好是另一侧排卵时，即用没有损伤过的那侧输卵管去妊娠。我认为如果一个女性没有人工流产史，没有上环史，没有妊娠史，如果宫外孕到了必须手术的地步时，最好别保守治疗，干脆把这个输卵管切了。因为在没有特殊病史的情况下宫外孕最常见的原因还是因为个体输卵管本身在发育上有一些问题，而你的保守治疗只增加了下次如果再用这侧输卵管怀孕时宫外孕发生的风险。而你也更倾向于再次妊娠时使用另一侧输卵管，那你保留这个输卵管干什么？当然如果过去没有试管婴儿技术的时候你应当保留，因为没有输卵管等于没有了妊娠的机会。而现在试管婴儿技术已经很发达了。必要时候可以借助试管婴儿技术，当然如果你没有别的问题，我相信另一测输卵管也是完全有机会妊娠的。至于费用的问题，我想现在腹腔镜下做一次宫外孕的保守治疗费用和试管婴儿的费用也应该差不了多少了。试管婴儿的费用要2万多，而宫外孕的腹腔镜手术费用可能要1万靠上了。如果按照传统的治疗思路，一侧宫外孕手术时行保守治疗了，你再次怀孕时尽量选择了对侧输卵管，也宫外孕手术保守治疗了。留给你的恐怕是更大的恐惧，而更高的宫外孕风险。继续尝试自然妊娠还是选择试管婴儿技术助孕？一个因为曾经发生过宫外孕的妇女去做试管婴儿，但是你的医生不会保证你在试管婴儿助孕过程中不会出现宫外孕，本能的会给你交待试管婴儿不能解决宫外孕，如我们前文所说宫外孕的风险2.8%，可能相对传统的情况下更高。但是你要明白对于有过输卵管妊娠保守治疗史或者接受保守型手术的你，宫外孕的再发风险是10%左右，做试管婴儿应该是比自然妊娠时10%的宫外孕的几率要低。所以数字的东西也没有必要一概而论。但是假如你当时在进行宫外孕手术时切除了患侧输卵管后接受试管婴儿助孕就会面临更小的风险。
张宁 2018-11-26阅读量1.2万