病请描述：今日芒种，为一年之中的第9个节气，正处于气温显著升高，雨量充沛的六月。此时有芒的麦子可以收获了，亦有忙于播种者，是个忙收又忙种的季节。 芒种往往处于南方的梅雨季，天气炎热、气候潮湿闷热，汗出而热不解，会让人体感不适。平时就比普通人更易出汗的人更是动不动就满头大汗。 是不是立马搬出了家里的风扇、开起了空调，冷饮、冰淇淋等也纷纷登场呢？ 其实对于的大部分脾胃虚弱的人来说，这些方法虽然解了一时之热，但若是使用过多或使用不当，则会导致感冒、腹痛、腹泻等疾病的发生。 中医认为阳气是维持人体生命活动的原动力，可以用来抵御外邪。也就是说阳气一旦养好了，就等于增强了体质，提高了免疫力，就不那么容易生病了。 而夏季就是养阳气的关键时节。因为夏季阳气最盛，而人体内阴寒之气最易解。此时，若能采取正确的调治与补养，那么一些在冬季易发作和复发的疾病（如支气管哮喘、过敏性鼻炎、慢性咳嗽、反复呼吸道感染等），就可达到减缓发作、减轻症状，甚至于治愈的效果，这就是“冬病夏治”。还有要避免冷饮，长期吹空调。
刘宝君 2020-06-05阅读量8952
病请描述：什么是“冬病夏治”？ 冬病夏治是我国传统中医药疗法中的特色疗法，它是根据《素问》中“春夏养阳”、“长夏胜冬”的克制关系发展而来的中医养生治病指导思想。冬病夏治是指对于一些在冬季容易发生或加重的疾病，在夏季给予针对性的治疗，提高机体的抗病能力，从而使冬季易发生或加重的病症减轻或消失，是中医学“天人合一”的整体观和“未病先防”的疾病预防观的具体运用。“春夏养阳，秋冬养阴”，夏天气温升高，人体阳气升发，此时人体腠理疏松、经络气血流通，有利于药物的渗透和吸收。“中医外治疗法”在夏季可以发挥更大疗效，加强温阳补肾功效。常用的治疗方法包括穴位帖敷、针刺、药物内服等，通过在夏季自然界阳气最旺盛的时间对人体进行药物或非药物疗法，益气温阳、散寒通络，从而达到防治冬季易发疾病的目的。 慢性肾病病人为啥需要“冬病夏治”？ 冬季对慢性肾病（CKD）的患者来说是一道大关。冬季寒冷，容易感冒；外周毛细血管收缩，血压升高；皮肤毛孔闭合，毒素不易排出，这些都可能造成肾衰指标持续加重，很多病人在冬季血清肌酐会大幅度上升。又如慢性尿感、肾病综合征、激素依赖型肾病等患者，都容易在气候寒冷、潮湿的季节，出现病情的反复、变化及进展。 肾病患者大多肾气亏虚，到冬季容易出现阳虚寒凝、浊瘀内阻。“春夏养阳，秋冬养阴”，夏天气温升高，人体阳气升发，此时人体腠理疏松、经络气血流通，有利于药物的渗透和吸收。“中医外治疗法”在夏季可以发挥更大疗效，加强温阳补肾功效。 “冬病夏治”最适合哪类肾病病人？ 各类原发性和继发性慢性肾脏疾病，包括慢性肾炎、肾功能不全、高血压肾病、糖尿病肾病、痛风性肾病等；肾病及肾虚患者需要改善乏力体虚、腰酸腿软、少尿浮肿，夜尿频多、小便欠利、小腹坠胀、大便干结、纳差恶心、骨节酸楚等症状；及急慢性尿路感染、肾盂肾炎病人。 除此以外，还非常适合慢性肾病病人（尤其是已经出现肾功能不全的病人）的慢性炎症的控制。肾病的老病人都知道，肾病最容易在感染时加重，其中呼吸道感染、皮肤感染最为突出。对于合并长期老慢支、哮喘的肾病病人，非常适合在三伏天冬病夏治，可以有效减少冬季呼吸道疾病概率，可以从侧面延缓肾病进展。之前我们病房有一位慢性肾衰的老年女性病人，双下肢出现严重的丹毒感染，在门急诊长期静脉使用抗生素一月余，未见起色，在感染过程中肌酐上升了100多，入院后经过我们病房的远红外治疗仪（大单片）治疗，和配合中药膏外外敷、中成药静滴和内服后，感染明显控制，肌酐也得到了恢复，肾功能得到了保护。远红外治疗仪是现代仪器，原理还是温阳通脉、改善循环、扶助阳气、提高免疫，是古老经典原理的现代改良。 介绍下科室的冬病夏治特色外治——“肾病敷帖” 每年夏天，龙华医院浦东分院肾病科都为广大肾病病友推出“冬病夏治”中医外治特色门诊，通过辨证施治、因人而异、灵动组合，取了不错的临床疗效，在病友群体中有不错的口碑。我们的中医外外治项目多样：有肾病敷贴、艾灸、远红外线治疗、中药定向透药治疗、烫熨治疗、耳穴压丸、穴位敷贴、降压贴等。 “肾病敷贴”将肾病治疗药丸，通过“带药环远红外穴位敷贴”敷于双侧肾腧、神阙上，通过腧穴对药物的直接吸收及穴位刺激激发经气的间接作用达到治疗目的。我科所选药丸由科室自主研发，分别针对脾肾阳虚和肾虚湿热不同类型病人，通过临床医生辨证裁定。操作方法：临床医生辨病辨证，对脾肾阳虚患者方选肾病一号方药粉，对肾虚湿热患者方选肾病二号方药粉，将药粉用姜汁调配，搓为药饼，通过“带药环远红外穴位敷贴”敷于患者双侧肾腧、神阙上，作用时间为4-6h。一般每周2-3次，12次为一个疗程。 就诊方式： （1）定方案：即日起（每周一至周五全天、周六上午）可挂“肾病敷贴”号至龙华医院浦东分院肾病科诊室制定专属外治方案。 （2）做治疗：每周二、周四下午，至“肾病外治门诊”（专家11号诊室）定期做外治治疗 （3）医院地址：上海中医药大学附属龙华医院浦东分院（浦东新区上南路1000弄 靠近昌里路） “冬病夏治”有什么注意事项？ （1） 饮食要清淡，避免烟酒、海味，少食辛辣刺激食品、冰冻食品、豆类及豆制品、粘滞性食物及温热易发食物（如狗肉、黄鳝、螃蟹等）。 （2） 治疗当天避免贪凉，不要过度吹电风扇和在过冷的空调房中停留，更要避免空调冷风直接吹到贴敷部位，以利于药物吸收. （3） 治疗前应洗澡，衣着宜凉爽，避免过多出汗；敷贴后避免大量出汗和运动，避免敷贴滑脱。 （4） 治疗期间如有不适需及时请教医生，敷贴、艾灸或者其他中医外治疗法过程中如感到局部灼热痛痒难忍，可以随时揭去药膏。如出现痒、热、微痛等感觉或皮肤有色素沉着，多为正常反应，可以立即咨询医生，不必过多担心。 “冬病夏治”不适合怎么样病人？ 有以下情况患者不推荐进行外治法：1、孕妇，多数外贴药物对孕期妇女可能不安全；2、对药物过敏者不宜贴敷；对橡皮膏过敏者应提前告诉医生，换用其他方式固定；3、严重皮肤病，如皮肤长疱、疖以及皮肤有破损或有皮疹者；或皮肤特别敏感、营养状况极差导致皮肤循环差的病人等；4、疾病发作期的患者，如发烧、黄疸、糖尿病血糖控制不良患者、慢性咳喘病的急性发作期等病人都不适合。有些需要平躺或者俯卧位的治疗项目：如患者肢体活动不利，或者喘促、胸闷不能平卧，不能配合治疗体位的也不建议治疗。 可以在网上和药店自己购买“三伏产品”自己操作吗？ 网购‘三伏贴’还是要慎重，很多产品存在虚假和夸大宣传，“冬病夏治”膏药也不会包治百病。首先，中医讲究辩证，不存在千人一方的说法，不同的组方配比，所对应的病症是不同的;另外，贴‘三伏贴’只有找对穴位，才能发挥最大的作用，正规医院的医护人员都要经过‘敷贴培训’才能上岗，普通消费者对于找穴位很难把握;再有，‘三伏贴’属于膏方，说白了就是黑乎乎的一坨药膏，辨别成分和配伍的难度很大，如果出现以次充好或者其他问题，是不能直观辨别出来的。此外，正规医院在贴‘三伏贴’的时候会跟患者强调很多注意事项，还会配备说明手册，所以‘三伏贴’并不是‘一撕一贴’这么简单的，建议消费者不要盲目图便宜、图省事。开始进行“冬病夏治”的病友，也需要在医生指导下进行，也不能擅自随便停用原先自己服用的口服药。
张权 2020-05-31阅读量1.5万
病请描述：临床上一些小孩的过敏性咳嗽确实存在自愈的可能，例如有些哮喘发作的小孩，在情绪波动或精神压力增加的情况下，常常受体内神经因素的影响而诱发哮喘，但一旦情绪稳定，压力释放，如一些小孩进入医院后，咳喘症状常常明显好转，这是因为人体神经系统调节的作用导致支气管痉挛得到缓解的缘故。又如一些小孩对花粉特别敏感，每次去公园接触到花粉都会出现喷嚏、流泪或咳喘的现象，而一旦回避花粉的刺激，咳喘的症状就明显缓解。当然，一些小孩的过敏性咳喘之所以反复不愈，还掺杂着炎症的因素，过敏和感染常常互为因果。临床上只有抗感染和抗过敏治疗双管齐下，小孩咳嗽症状才会得到有效控制。综上所述，小孩咳嗽是否能够自愈，避免过敏原的刺激是非常重要的一环。作为家长，掌握和了解小孩的过敏情况非常必要。
宋善路 2020-05-13阅读量1.6万
病请描述：肺间质肺纤维化目前仍是一个世界性的难题，因为发病原因和机制复杂、诊断困难、治疗有限，整体预后差且疾病进展难以预测。《新英格兰医学杂志》上刊登了一篇题为“特发性肺纤维化”的综述，由哥伦比亚大学David J.Lederer博士撰写。这是目前为止，关于特发性肺纤维化最为权威的文章，堪比教科书的结论。文章中提到了成人肺纤维化中位生存期只有3.8年，治疗上也没有太大的进展，肺移植会越来越普及，但五年生存率只有一半左右。 是不是所有的肺纤维化生命只有3.8年呢？当然不是啦，这个病自然病程因人而异, 大部分患者进展缓慢, 部分患者保持稳定；另一些患者可能表现为快速进展；少数患者可能出现不可预测的急剧恶化。2019年我国制定了《IPF急性加重诊断与治疗中国专家共识》，提到IPF患者死亡的首要原因就是急性加重，急性加重发生后住院期间病死率为55％～80％，同时也提到“由于缺乏有效的治疗措施，预防急性加重的发生比任何治疗更有效”，强调了预防的重要性，但提到的预防方法比较笼统，实际生活中可操作性并不强。 我们都知道，肺纤维化患者本身抵抗力较差，有些因为病情需要长期口服激素或免疫抑制剂，极易被感染，尤其在劳累之后，大多数患者可无任何前期鼻塞、流涕、咽部不适等症状，直接表现为咳嗽、气短加重。那么我们在生活中如何预防病情加重呢？今天我们从日常生活各个方面详细探讨如何预防这个话题。 首先，需要注意休息，注意保暖，避免受寒，根据天气变化适当及时增减衣服，尽量避免去人口密集场所，防治交叉感染。对于肺纤维化患者，秋冬季出门最好带口罩、围巾和穿棉背心，以避免呼吸道和背部受凉。推荐肺纤维化患者在流感季节到来之前提前注射流感疫苗，能降低因流感引发的并发症发生率及住院次数。在稳定期要充分利用中医“治未病”和“未病先防”的优势，根据身体状况采用中医辨证论治调理以增强免疫力，提高生活质量，减少急性发作次数、减轻长期服用激素和免疫抑制剂的副作用，但正规医疗机构、正规医生开处方仍然是前提。根据临床经验，平时应以补肺益肾为主，可适当选用百令胶囊或活血化瘀类中成药可能有助于延缓疾病的进展。 饮食上要清淡、易消化，多食高蛋白、高热量，多吃瓜果蔬菜，多饮水，避免食用辛、酸、麻、辣、油炸的食物及蛋、鱼、虾等易诱发哮喘的食物。可根据患者体质特点和食物的四性五味辩证进食，选择一些补肺气、养肺阴的食物，如百合、麦冬、太子参、黄芪、白术、茯苓、淮山药，兼有肾虚可选用枸杞子、芝麻、核桃肉等，常需要适量服用、持之以恒，需谨记“润物细无声、王道无近功”肺纤维化发展到后期，要时时注意温养肺脏，慎用寒冷之药和食物。当然，如果肺部出现了严重的感染，出现了实热之证，那么凉药还是可以使用的，只是同时也要注意保护阳气。 保持居室空气流通，每日通风，避免烟雾、香水、空气清新剂等带有浓烈气味的刺激因素，也要避免吸入过冷、过干、过湿的空气。尽量不要使用加湿器，因为加湿器会把自来水中的一些杂质喷发到空气中，对肺纤维化患者不利。房间里不宜铺设地毯，不放置花草。居室要经常打扫，但要避免干扫，以免尘土飞扬。被褥、枕头不宜用羽毛或陈旧棉絮等易引起过敏的物品填充，而且要经常晒、勤换洗。还有最重要一点要戒烟，远离外源性过敏原，如鸟类、宠物、加湿器、染发剂，桑拿浴以及杀虫剂等。有条件的家中应配备制氧机，进行长期氧疗，缓解缺氧导致的呼吸困难等症状。 有规律的进行适度有氧运动，要遵循运动量由小到大，运动时间由短到长的原则。肺纤维化患者常常因气短而对运动产生恐惧和心理压力。然而，缺乏运动会使你的肌肉不能像以前那样有力和有效率，甚至发展到即使轻微的日常活动也变得困难；相反通过规律运动如简单的散步等，你的肌肉会变得更有力，更能对抗疲劳。总之，通过规律训练你能学会使用更有效的方法去完成工作，结果完成同样的工作需氧就会减少，气短也减轻了。如做深呼吸、缩唇呼吸、散步、练太极拳、练气功等。 最后，一定要遵医嘱用药，尤其是激素类，治疗过程可能长达6-18个月，请务必全程、足量、规律用药，切不可自行随意停药或减药，有些患者自觉症状好转，自行停药，导致病情急剧恶化。注意定期随访，以便医生了解治疗效果，并随时调整治疗方案。掌握自我管理的技巧，学会自我监测病情，一旦出现发热、咳嗽、气喘等症状加重，及时就近就医。 相信通过正规合理的药物治疗（包括中西医）、氧疗、肺康复以及日常生活各个方面的预防措施等一系列组合拳，终有一天可能使肺移植不再成为必需，并使肺纤维化成为像高血压病、糖尿病一样的终身性慢性疾病。
刘宝君 2020-02-05阅读量1.1万
病请描述： 干燥综合征肺部疾病怎么治疗？ 干燥综合征(Sjogren's syndrome, ss)是以眼干、口干为主要临床特征,累及外分泌腺体,尤以唾液腺和泪腺为主的慢性炎症性自身免疫性疾病。由于其免疫性炎症反应主要表现在外分泌腺体的上皮细胞,故又名自身免疫性外分泌腺体上皮细胞炎或自身免疫性外分泌病(autoimmune exocrinopathy)。它可同时累及其他器官,临床表现多样性,在受累的器官中可见到淋巴细胞增生和腺体/非腺体组织大量淋巴细胞的浸润,血清中也可出现多种自身抗体和高免疫球蛋白血症, 95%患者RF阳性,斑点型ANA阳性率80% , ENA抗体（抗-SSA, 抗-SS B)阳性。临床上依据有无合并其他结缔组织疾病分为原发性和继发性两型:没有合并另一诊断明确的结缔组织病者称为原发性干燥综合征(primary Sjogren's syndrome);与其他已肯定的自身免疫疾病如RA, SLE, SSc等全身结缔组织病同时存在,称为继发性干燥综合征(secondary Siogren's syndrome）。患者有相应的临床症状而没有自身抗体或缺乏腺体病变的组织病理学证据时称为眼或口干燥症。 原发性干燥综合征起病多隐匿,大多数患者很难说出明确起病时间。临床表现多样,病情轻重差较大。女性与男性之比为9:1,多数患者年龄40岁以上。本病预后较好,有内脏损害者给恰当治疗后大多可以控制病情达到缓解,但停止治疗又可复发。在内脏损害中,出现进行性肺纤维化,中枢神经病变,肾小球受损伴肾功能不全,恶性淋巴瘤者预后较差,其他统损害者经恰当治疗大多病情缓解,甚至可以恢复日常生活和工作。 由于检查方法和纳入标准不同,干燥综合征肺累及的发病率估计为9%-90%,其中相当多患者仅有HRCT或BALF异常而临床症状缺乏或轻微。原发性SS的常见呼吸系统病变如下。目前,在诊断SS时,在其他条件的基础上要求必须有两者之一: antiSSA或SS B抗体阳性,或腺体有典型的炎症病变(Chisholm3-4级)。 干燥综合征累及呼吸系统的表现具体如下: 1、气道疾病:鼻黏膜、气管支气管干燥、滤泡性支气管炎/细支气管炎、支气管扩张、中叶综合征。 2、肺实质病变:间质性肺病变:如NSIP、 OP、UIP、LIP、DAD，弥漫性间质淀粉样变、淋巴细胞性肺泡炎、大疱性肺病等。 3、恶性病变:肺淋巴瘤。 4、肺血管病变:肺动脉高压。 5、胸膜病变:胸膜炎、胸腔积液、胸膜增厚。 6、其他病变:呼吸机功能紊乱(肺萎缩综合征)、假性淋巴瘤(结节性淋巴样组织增生)。 一、气道疾病 原发性SS累及气道时,其病理基础为淋巴细胞浸润支气管黏膜和黏膜下腺,可累及整个呼吸道,从鼻腔到细支气管和肺泡。上呼吸道累及表现为干燥、结痂、鼻出血、反复感染、鼻中隔穿孔、复发性中耳炎,偶尔出现鼻窦炎。下呼吸道受累表现为刺激性干咳嗽，反复支气管和肺部感染以及气道高反应性和间歇性气道狭窄,表现为发作性咳嗽、呼吸困难和喘息。气道高反应性发生率为40%~60%,其机制不同于支气管哮喘,主要是由于大量的中性粒细胞,肥大细胞以及淋巴细胞等炎症细胞浸润支气管黏膜下腺并导致支气管上皮损伤和上皮黏膜下的结构破坏。 滤泡性细支气管炎是SS累及呼吸性细支气管所导致的一种弥漫性淋巴样组织增生性小气道疾病。其与LIP在组织病理学的不同之处在于其淋巴细胞浸润局限在支气管周围,反应性的生发中心临近气道。通常合并淋巴细胞性支气管炎、细支气管炎。肺部高分辨率薄层HRCT发现气道异常在不同的研究其发现率不同, HRCT表现为支气管黏膜增厚、细支气管结节、支气管扩张、空气潴留及中叶综合征。 二、间质性肺疾病 间质性肺疾病(ILD)是SS患者最常见的弥漫性肺实质疾病,可以是首发症状。在原发性SS中, SS相关性间质性肺疾病(SS-ILD)发生率为8% ~38%。最初的研究报道UIP型是最常见的病理类型。按现在的间质性肺炎的病理分型和定义,发现NSIP型是更为常见的类型。LIP型曾被认为是SS中常见的病理类型之一,但是以后大样本系列的病例研究发现,无论是原发还是继发均很少,低于1%。不过SS是唯一和LIP相关的最为常见的疾病实体,大约0.9%的成人SS发生LIP,约50%的成人LIP患者与SS有关。OP型是继NSIP型之后SS中较多见病理类型, OP型患者多预后良好,但也有严重的病例,极少数患者表现为DAD和肺泡出血。 SS相关性间质性肺疾病(SS-ILD)患者的临床主要症状有气短、疲乏、咳嗽、反复的呼吸道感染。在原发性干燥综合征,肺功能主要表现为限制性通气障碍和弥散功能下降。 SS-ILD患者的HRCT表现为磨玻璃影、实变影、囊状影及小叶中心性结节影,小叶间隔增厚,支气管血管束增厚和胸膜下结节影等。患者出现形状特殊的沿血管周围分布的薄壁囊状影,或表现为正常肺野中散在分布的囊状影是LIP颇具特点的影像表现之一, NSIP型主要为磨玻璃影,不规则网状影或线状影 ,也可见到牵拉性支气管扩张; OP主要为斑片状及索条状实变影等; UIP型的HRCT表现与特发性纤维化类似,以蜂窝肺、牵拉性支气管扩张、网状影等为特征。SS患者的OP或NSIP型也可同时合并囊性改变。当在SS并发肺部疾病出现囊性改变时,一般认为是伴发滤泡性细支气管炎导致细支气管阻塞的结果,包括大疱性肺结构破坏。 三、肺淋巴瘤和假性淋巴瘤 肺部淋巴瘤和假性淋巴瘤(也称为结节性淋巴样组织增生)均包含在SS伴发肺部淋巴细胞增生紊乱的疾病谱范围之内。SS有较高的患淋巴瘤的风险。SS相关的淋巴瘤通常是非霍奇B细胞淋巴瘤,它多起源于黏膜相关淋巴组织,多为低度恶性结外边缘区B细胞淋巴瘤,少数可以进展为高度恶性的淋巴瘤。在SS相关的淋巴瘤中,肺部发生率为20%,是SS患者重要的死亡原因之一。临床表现是非特异的,可以包括咳嗽、气短、体重减轻和疲乏;这些症状对于区分淋巴瘤和其他肺部疾病无帮助。影像学上, SS相关的淋巴瘤其肺部病变分布呈随机性,但有下叶更多见的倾向,其影像学表现多种多样:如支气管周围分布的融合性实变影伴或不伴空气支气管征;弥漫性结节影和肿块影;磨玻璃影;薄壁囊性变以及胸腔积液伴或不伴纵隔病变。 假性淋巴瘤也称之为结节性淋巴样组织增生,是指在一个或更多个肺结节或浸润影中出现反应性淋巴细胞。由于其并不常见,其与SS的确切关系还不清楚。可能在一些无症状的影像学有异常的患者中偶然发现,也可以在有气短或胸痛症状的患者中发现。最为常见的影像学表现为孤立的结节影或肿块影,实变影伴有支气管空气征。多灶性改变也有报道。 四、其他 胸膜增厚和胸腔积液在SS中不常见,应注意排除特异性病因如淋巴瘤、结核等。肺动脉高压、肺淀粉样变、SS和结节病共存,以及呼吸肌功能障碍等均有文献报道。 五、治疗 SS疾病发展缓慢,但有时也可快速进展,特别是合并有腺体外疾病或淋巴瘤。SS的治疗定位在干燥症状的控制。一般均为对症和替代疗法。鼻窦炎存在可给予抗生素治疗,必要时外科引流。干咳可以应用生理盐水雾化吸入,大剂量的溴己新也被试用,但其疗效仍有争议。 SS-ILID治疗决策需要综合考虑SS-ILD的病理类型,症状严重程度,肺功能损害程度和胸部影像学累及范围,以及合并疾病等因素。 对于无临床症状,肺功能正常或轻度异常的SS- NSIP,应每隔6~12个月监测临床症状定期观察临床,肺功能和影像学变化,而非积极治疗。对有症状且伴有症状恶化,肺功能检查和影像学异常的SS-NSIP患者,开始口服糖皮质激素治疗。通常使用泼尼松的剂量为每天1mg/kg理想体重。随后的治疗管理依据患者对激素治疗的反应。SS-LIP或SS-OP处理可参考特发性LIP或COP治疗。滤泡性毛细支气管炎的最佳治疗仍未知。对于症状轻微或无症状和无相关ILD的患者可观察而非积极治疗。对有症状的肺功能损害证据的患者,应开始口服糖皮质激素治疗;通常每日泼尼松40mg。当滤泡性细支气管炎合并NSIP、LIP或OP,此时主要针对ILD治疗。 肺部淋巴瘤在局限性病例中,常采用单独外科手术或合并化疗。而对于病变广泛的患者,可选择单药或多药联合方案。
王智刚 2019-12-28阅读量1.5万
病请描述： 肺间质纤维化是一组多种病因引起的进展性和致死性肺部疾病,以细胞外基质过度沉积和纤维组织增生为特点,病情进行性发展,缺乏有效防治措施。特发性肺间质纤维化（IPF)是肺间质纤维化的代表性疾病,确诊后中位生存期仅2~5年,预后与恶性肿瘤无异。 胃食管反流病（GERD)指十二指肠、胃内容物反流引起的一系列症候群,可累及耳鼻喉、呼吸道和口腔等器官,出现反流性咳嗽综合征、反流性喉炎综合征和反流性哮喘综合征等食管外综合征。 文献报道GERD在IPF中发生率为0~94%,远高于健康人群和其他类型的肺部疾病,其中远端食管酸反流发生率为67%～88%,近端食管酸反流发生率为30%~71%。由于诊断方法、研究对象和检查设备等的差异,不同研究结果之间存在较大差异。合并GERD的IPF患者往往没有反酸、胃灼热等常见胃食管反流症状,不易引起临床重视。 临床研究显示,GERD与肺间质纤维化具有较强的临床相关性,GERD可能是IPF的一个潜在病因。现有国内外IPF治疗指南有条件推荐对IPF患者进行抗酸治疗,但证据级别较低,而且近来的研究结果对当前IPF指南抗酸治疗的地位提出挑战。 比如近期有研究认为,既往研究中接受PPI抗酸治疗降低IPF死亡风险的作用可能受永恒时间偏倚的影响。永恒时间是指在随访期内不能发生临床结局的一段时间,这是由于研究设计所决定。暴露组的患者需要存活或不发生终点事件,直到明确定义暴露因素。这种偏倚常出现在研究药物疗效的队列研究中,容易认为降低了治疗组的终点事件发生率,从而夸大实际治疗效果。近期一项研究使用随机效应模型对抗酸治疗IPF临床研究的死亡风险比进行汇总分析,纳入的10项观察性研究中,5项研究存在永恒时间偏倚或偏倚情况不明,荟萃分析显示抗酸治疗使IPF患者死亡风险降低54%。而对避免永恒时间偏倚的五项研究荟萃分析发现抗酸治疗对病死率没有影响(合并风险比0.99,95%CⅠ 0.81-1.22)。因此,需要更多前瞻性随机对照研究进一步评估抗酸治疗对IPF患者的确切疗效。 另外值得注意的是抗胃食管反流手术治疗,抑酸剂仅抑制胃酸分泌,不能完全控制胃食管反流,对于非酸性反流无效。而抗反流手术能够同时抑制酸性和非酸性反流,是GERD药物治疗无效时的主要选择,主要术式为腹腔镜胃底折叠术。回顾性研究显示,腹腔镜胃底折叠术能够稳定伴发GERD的IPF患者的氧需求和肺功能,延长IPF患者生存时间。近期公布的1项前瞻性随机对照Ⅱ期临床研究(WRAP-IPF)结果显示,腹腔镜抗反流手术治疗伴GER的IPF患者安全可耐受。该研究纳入58例伴有异常酸反流的IPF患者,分为腹腔镜手术组29例和非手术组29例。与非手术组相比,手术组从基线到治疗48周FVC下降量有延缓的趋势(-0.05Lυs.一0.13L),无统计学意义。手术组不良事件和死亡数量低于非手术组,提示抗反流手术安全可耐受。伴GERD的IPF患者是否能从抗反流手术中获益,还需要更大样本的前瞻性临床研究进一步明确。 另外中药抗胃食管反流治疗肺纤维化也是值得探究。胃食管反流常常合并慢性咳嗽，并发肺间质纤维化时，中医常辩证为升降失调、气机逆乱。治法采用理气和胃健脾、降逆收敛制酸、活血化瘀止咳等治疗方法。而其中病机关键是肝胃不和，可采用柴胡6克、黄芩10克、法半夏6克、太子参15克、生甘草6克、炒白芍10克、炒枳壳6克、煅乌贼骨15克、木蝴蝶3克、白芨9克等中草药，以疏肝和胃，制酸护膜。肝胃不和后，可以肝胃郁热，日久脾胃虚寒，气滞血瘀等。可以用基本方柴胡疏肝散、左金丸、理中丸、启膈散、四逆散、小陷胸汤等治疗。合并痰热时，加用浙贝母、煅瓦楞子、海蛤壳等，及加用黄连、吴茱萸等清热泻肝和胃。如果湿热中阻，加用黄连、茯苓、泽泻、青皮、陈皮等以上下分消。如果胸痛胃脘痛时，加用广郁金、九香虫、玄胡索等活血止痛。如果咽喉异物感，加用藏青果、桔梗、厚朴、茯苓、生姜等利咽化痰。如果食管吞咽不利，加用急性子、王不留行、威灵仙、鹅管石等药通利食管。如果便溏腹泻，加用炒山药、生葛根、神曲、荷叶升阳止泻。如果便秘，加用决明子、莱菔子等通便利肺。如果挟有食积，加用炒麦芽，炒谷芽、炒莱菔子、炙内金、六神曲、炒山楂等消食祛痰。脾胃虚寒甚时，太子参改党参，加用青皮、陈皮消胀，甚至用制附片温中散寒除满。胃镜下粘膜糜烂出血时，可以专用三七粉、白芨粉、藕粉等调服，以肺胃同治。中药抗胃食管反流治疗肺间质纤维化，以及预防肺间质纤维化，还值得临床进一步研究。
王智刚 2019-10-03阅读量1.3万
病请描述：一、促进气道分泌物的清除。支扩患者的气道解剖结构变化导致气道内常常存留大量黏稠的脓性分泌物。 1、胸部理疗促进气道分泌物的清除 体位引流和叩击形式的胸部理疗是最常用的促进分泌物清除的方法。此外,主动循环呼吸技术、气道振荡器、外部叩击背心和肺内叩击通气等装置也被用于临床。 对于排痰：有效清除气道分泌物是支气管扩张症患者长期治疗的重要环节，特别是对于慢性咳痰和(或)高分辨率CT表现为黏液阻塞者，痰量不多的支气管扩张症患者也应学习排痰技术，以备急性加重时应用。常用排痰技术如下： (1)体位引流：采用适当的体位，依靠重力的作用促进某一肺叶或肺段中分泌物的引流。一项随机对照研究结果证实，主动呼吸训练联合体位引流效果优于坐位主动呼吸训练。胸部CT结果有助于选择合适的体位(见表)；治疗时可能需要采取多种体位，患者容易疲劳，每日多次治疗一般不易耐受，通常对氧合状态和心率无不良影响；体位引流应在饭前或饭后1一2h内进行；禁忌证包括无法耐受所需的体位、无力排出分泌物、抗凝治疗、胸廓或脊柱骨折、近期大咯血和严重骨质疏松者。 (2)震动拍击：腕部屈曲，手呈碗形在胸部拍打，或使用机械震动器使聚积的分泌物易于咳出或引流，可与体位引流配合应用。 (3)主动呼吸训练：支气管扩张症患者应练习主动呼吸训练促进排痰。每次循环应包含3部分：胸部扩张练习．即深呼吸，用力呼气，放松及呼吸控制，尤其是深吸气，使气流能够通过分泌物进入远端气道；用力呼气可使呼气末等压点向小气道一端移动，从而有利于远端分泌物清除；呼吸控制，即运动膈肌缓慢呼吸，可避免用力呼气加重气流阻塞。 通过你的一吸（吸气相对短2-3秒，吸气鼻子吸气，嘴闭着）一呼（呼气相对长4-6秒，呼气鼻子仍然呼气，嘴缩唇微开呼气），这样的舒张运动，患者气道和肺部发生自主的震颤气流和定向引流力，促使呼吸道粘液及各个肺叶深部代谢物松弛，液化、脱落；并在定向引流力的作用下将已液化脱落的代谢物按照选择的方向（如细支气管→支气管→气管）排出体外。 (4)辅助排痰技术：包括气道湿化(清水雾化)、雾化吸入盐水、短时雾化吸入高张盐水、雾化吸入特布他林以及无创通气；祛痰治疗前雾化吸人灭菌用水、生理盐水或临时吸入高张盐水并预先吸入β2一受体激动剂，可提高祛痰效果；喘憋患者进行体位引流时可联合应用无创通气；首次吸入高张盐水时。应在吸入前和吸入后5min测定FEV。或呼气峰流速，以评估有无气道痉挛；气道高反应性患者吸人高张盐水前应预先应用支气管舒张剂。 (5)其他：正压呼气装置通过呼气时产生震荡性正压，防止气道过早闭合，有助于痰液排出，也可采用胸壁高频震荡技术等。 患者可根据自身情况选择单独或联合应用上述祛痰技术，每日1～2次，每次持续时间不应超过20—30min，急性加重期可酌情调整持续时间和频度。 （6）吸气肌训练：适用于合并呼吸困难且影响到日常活动的患者。两项小规模随机对照研究结果表明，与无干预组相比，吸气肌训练可显著改善患者的运动耐力和生活质量。 （7）排痰机 市面上有卖G型2000振荡呼吸系统物理治疗仪，采用振荡排痰机振荡叩击法。振荡排痰机采用G型2000振荡呼吸系统物理治疗仪，振荡频率25—30CPS。病人物理治疗前需要一色听诊确定痰液积聚部位，采用半坐位或侧卧位，沿细支气管。支气管一气管走向叩击，每侧胸背部叩击时间各5—10分钟。 振荡排痰机用于辅助体力和耐受力较差的病人排痰，能通过不同振动频率，其冲击力透过皮层、肌肉组织达到细小支气管，使粘附于气道内壁的痰痂松动、液化、脱落，利于病人咯出，排痰效果显著。 采用全胸腔高频振荡排痰机时，振荡频率为12Hz时可以在气道内产生最大的移动气流，而气压强度一般为2-4，每次10-15min，每天2-4次 患者在初次使用排痰机时，需要观察治疗前、治疗后的血压、心率、呼吸、脉氧情况。 高频振荡排痰，市面上还有美国Hill-Rom公司生产的HFCWO排痰仪（TheVestAirwayClearanceSystemModel104），用来辅助排痰。患者坐位，操作前给患者穿上可充气的夹克背心，根据患者体型调节夹克背心的松紧度，背心松紧度以能放进1拳为合适。用两根管路将夹克背心与脉冲气体发生器相连接，设置频率10Hz，强度5，时间15-30min。按开始键，夹克背心开始充气，并产生振动。两组患者于拔除气管插管后6h开始物理治疗，每日上午和下午分别用人工叩背法和高频胸壁振荡排痰法辅助排痰1次，每次15-30min。 不同仪器，排痰方法略有不同，买到机器后，一般厂方人员会教你正确使用，当然最重要的是在医生指导下正确使用，尤其患者在初次使用排痰机时，需要观察治疗前、治疗后的血压、心率、呼吸、脉氧情况。 2、促进气道分泌物清除的药物 目前用于气道分泌物清除的药物有吸入DNaseI(α-链道酶)、高渗盐水、N-乙酰半胱氨酸等。可以遵从以下给药顺序:①用定量吸入器给予沙丁胺醇。②高渗盐水。③胸部理疗、锻炼和DNaseⅠ,顺序任选。④其他吸入治疗,如雾化抗生素。值得注意的是,DNaseⅠ仅用于CF（囊性纤维化）的支扩,而不用于其他原因的支扩,除CF外,该治疗并不改善非CF支扩患者的症状。 另外雾化吸入治疗支气管扩张，目前采用吸入用乙酰半胱氨酸溶液（富露施）0.3g3ml/支，3mltid 雾化吸入，也能取得较好疗效。 二、抗生素治疗。支扩常存在多种微生物慢性感染,导致肺功能逐渐降低。抗生素是治疗支扩慢性感染和急性加重必不可少的手段。支扩合并急性感染时建议抗感染疗程为10~14天。经验性抗感染治疗需要覆盖金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌和铜绿假单胞菌等常见病原体。如果患者存在铜绿假单胞菌感染,可以联合使用有效的抗生素治疗。如果首次发现铜绿假单胞菌感染,建议尝试进行清除细菌的治疗。目前不鼓励患者通过长期口服抗生素来控制感染,因为治疗的获益并未超过抗生素耐药带来的弊端,但下述2种情况除外:推荐多数CF患者使用大环内酯类药物,患者获益可能是由于其抗炎和(或)抗菌特性。②推荐反复出现感染的支扩患者采用针对铜绿假单胞菌的雾化/粉雾抗生素(妥布霉素、环丙沙星等)长期治疗。此外,如果患者存在每年超过3次的急性加重,可以长期(连续超过3个月)口服大环内酯类药物或吸入抗生素治疗。治疗CF（囊性纤维化），国内有这样治疗，一支硫酸妥布霉素注射液2ml:80mg（8万单位），加入0.9%氯化钠注射液配制成10ml雾化溶液，经喷射雾化机雾化吸入20-30分钟，一天二次，用10-14天，有一定疗效。 三、支扩解痉治疗。无论是否存在典型的支气管哮喘症状,很多支扩患者使用β受体激动剂、抗胆碱药和(或)茶碱后可以出现症状的改善。但是长期使用并无确切的疗效。 四、改善营养。很多慢性支扩患者存在消耗,患者的营养状况对于改善患者的全身情况也很重要 五、预防接种。由于病毒和细菌感染常常导致肺部结构进一步破坏,预防感染非常重要,建议对所有无禁忌证的支扩患者每年接种流行性感冒疫苗,定期接种肺炎球菌疫苗,以减少相应的感染。还有增强免疫治疗，服用泛福舒（细菌溶解产物胶囊），一天一次，一次7mg，连续服用十天，停二十天。再连续服用十天，再停二十天。然后再连续服用十天。这样三个月完成增强免疫力治疗疗程。 六、避免接触致病源，戒烟和避免粉尘、过敏原的吸人。 七、外科手术如果是局限的支扩且存在内科难以控制的反复感染或大咯血,可以考虑病灶局部肺叶切除。肺移植为终末期支扩患者提供一个治疗选择。对于双侧存在支扩的患者建议双肺移植,因为遗留一个自身肺在原位将使之成为感染性分泌物来源,从而威胁到移植肺。定期复查和随访:需要对患者定期(每3~6个月1次)进行肺功和痰病原学的监控。
王智刚 2019-09-22阅读量1.4万
病请描述：变应性支气管肺曲霉病（ABPA）是由烟曲霉引起的一种变应性肺部疾病，表现为慢性支气管哮喘（以下简称哮喘）和反复出现的肺部阴影，可伴有支气管扩张。除了激素治疗和抗真菌治疗外，有如下治疗手段。 一、IgE抗体 曲霉菌作为过敏原可活化机体的B细胞分化为浆细胞，合成并分泌IgE。IgE通过速发相和迟发相反应，一方面使效应细胞释放促炎介质，导致气道平滑肌收缩及黏液分泌等；另一方面促进炎性细胞的附着和浸润，级联扩大IgE生成，导致慢性炎症、气道收缩、组织损伤以及气道重塑。ABPA的诊断标准中，血清IgE升高始终是一项重要的诊断依据]。奥马珠单抗（omalizumab）是重组人源化抗IgE抗体，由人IgG组成，可通过与IgE的Cε3区域特异性结合，剂量依赖性降低游离IgE水平，同时抑制IgE与效应细胞结合，减少炎性细胞的激活和多种炎性介质的释放。有研究证实，奥马珠单抗可改善过敏性哮喘患者的肺功能、临床症状及减少激素用量。亦有文献报道，奥马珠单抗可改善ABPA患者的肺功能、减少急性发作次数及减少口服激素剂量。Perisson等对18例合并囊性纤维化、需要激素治疗的ABPA患者应用奥马珠单抗后，14例患者可减少激素用量甚至停用激素。Nové-Josserand等对应用奥马珠单抗治疗的合并囊性纤维化的32例ABPA患者进行系统分析后发现，18例无法耐受激素副作用或激素依赖的患者中，口服激素联合奥马珠单抗治疗后，9例患者可减少激素用量，5例患者可停用激素。上述研究提示，奥马珠单抗对激素依赖及不能耐受激素并发症的患者提供了新的选择。 奥马珠单抗使用剂量需根据体重及治疗前血清总IgE水平计算，使用方法为皮下注射，有研究建议应用的平均剂量为450（150~1200）mg/月。目前在ABPA患者中，奥马珠单抗的使用剂量尚无统一标准，但可借鉴奥马珠单抗治疗过敏性哮喘的中国专家共识中的相关剂量推荐，每次给药剂量为75~600mg，若剂量≤150mg，则于一个部位皮下注射；若剂量>150mg，则按需分1~4个部位分别皮下注射。奥马珠单抗每次给药的最大推荐剂量为600mg，每2周1次。我国奥马珠单抗说明书中，用于计算剂量的基线血清总IgE水平的范围为30~1500IU/ml。患者总IgE<30IU/ml或>1500IU/ml均超出奥马珠单抗适应证，不建议使用奥马珠单抗。其严重过敏反应发生频率为0.2%，大多数过敏反应发生于给药后2h以内，因此推荐前3次注射后观察2h，3次以后注射可观察30min，以及时发现过敏反应。奥马珠单抗治疗应至少使用12~16周以判断其有效性。此外，奥马珠单抗制剂的费用较高，这可能成为限制其应用的一个重要原因。 二、支气管镜治疗 黏液痰栓形成是ABPA的特征性表现之一，黏液痰栓形成后会引起肺不张甚至是肺萎缩而加重临床症状。 Khalil对132例ABPA患者行气管镜治疗和传统治疗进行了对比研究，对其中78例影像学表现有高密度黏液栓和中心型支气管扩张的患者，在激素和抗真菌治疗的基础上进行支气管镜肺泡灌洗治疗；其他影像表现的54例患者仅进行传统方案治疗，3个月和6个月分别进行随访。结果显示，气管镜治疗组患者血清总IgE较传统治疗组明显下降，但2组患者在临床复发率上并无明显差异。因此，对伴有黏液嵌塞导致大气道堵塞的ABPA患者，在充分治疗3周后，如缓解不佳，可考虑行支气管镜治疗去除气道内黏液栓，改善症状和肺功能。 三、其他特殊治疗 有文献报道，烟曲霉的代谢产物及毒素会使肥大细胞和气道上皮细胞的维生素D受体水平下调，而维生素D受体的下调会导致辅助T细胞（Th）2产生白细胞介素（IL）-5、IL-13增多，进而放大相关免疫级联反应。有研究发现，补充维生素D（4000IU/d，6个月）可降低合并囊性纤维化的ABPA患者烟曲霉特异性IgE抗体水平。但近期的一项研究并未发现合并或不合并ABPA的哮喘患者与健康人群的维生素D水平存在差异。此外也有抗程序死亡蛋白-1单克隆抗体及IL-5单克隆抗体治疗ABPA的个案报道，均为ABPA的治疗提供了新的思路。 总之，对急性加重期的ABPA患者，首选激素治疗，如为激素依赖或不能耐受激素副作用的患者可考虑单用抗真菌药物或抗IgE抗体。ABPA患者的治疗需要个体化，治疗方案应达到最大的治疗效益及最小的不良反应，治疗期间，需每6~8周复查血清总IgE水平、胸部CT或平片、肺功能及临床症状评估。如治疗不及时会使症状进展加速及发生不可逆的肺纤维化。对稳定期ABPA患者的治疗，目前尚缺乏大规模的研究，也有待于进一步探索。
王智刚 2019-08-14阅读量1.1万
病请描述：变应性支气管肺曲霉病（ABPA）是由烟曲霉引起的一种变应性肺部疾病，表现为慢性支气管哮喘（以下简称哮喘）和反复出现的肺部阴影，可伴有支气管扩张。 烟曲霉菌感染引发机体的过度免疫应答是ABPA发病的始动因素，且ABPA患者气道内长期存在烟曲霉菌定植是病情迁延及治疗困难的重要原因。激素主要用于ABPA急性发作期，但由于其副作用，限制了该类药物在缓解期的应用。抗曲霉菌治疗可通过降低患者气道内真菌负荷来减轻抗原刺激引发的免疫反应，缓解哮喘样症状，并减少、甚至避免激素的使用，主要适用于使用激素后仍有反复急性发作及激素依赖的患者。研究证实，抗真菌治疗可使患者血清总IgE降低、活动耐量增加、肺功能改善、激素用量减少至少50%。目前应用于ABPA的抗真菌药物主要有三唑类及两性霉素B，其中三唑类抗真菌药在临床上使用更为广泛。 1．三唑类： 在三唑类抗真菌药物中，目前临床应用最多的是伊曲康唑，其疗效显著且不良反应少。2000年发表在新英格兰杂志的一项随机双盲试验显示，给予伊曲康唑200mg、2次/d口服联合激素组与安慰剂联合激素组比，治疗16周后（伊曲康唑疗效常需16周后才能显现），伊曲康唑联合激素组13例、安慰剂联合激素组5例ABPA患者的哮喘样症状改善，血清IgE降低，运动耐力及肺功能均提高。随后该研究将伊曲康唑调整为200mg、1次/d维持口服16周，仍可改善部分患者的临床症状。但该研究中并未纳入合并肺囊性纤维化的ABPA患者。此后又有研究证实了伊曲康唑在合并哮喘的ABPA稳定期患者中具有治疗价值。值得鼓舞的是，Agarwal等将单用伊曲康唑与单用激素对ABPA的治疗效果进行了对比，该研究共纳入131例合并哮喘的ABPA急性期患者，随机分为激素组（63例）和伊曲康唑组（68例），激素组为泼尼松0.5mg·kg-1·d-1，4周；0.25mg·kg-1·d-1，4周；0.125mg·kg-1·d-1，4周；之后根据病情试行减量，每2周泼尼松减5mg至停用，总疗程4个月；伊曲康唑组为伊曲康唑200mg、2次/d，总疗程4个月。结果显示，对急性期ABPA患者，相比于单用伊曲康唑组，激素组效果更佳，但是伊曲康唑有效率也可达88%，且副作用少，建议单用伊曲康唑治疗ABPA急性期时需严密监测治疗效果及不良反应。目前变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识建议，伊曲康唑的使用剂量为200mg，2次/d，口服，疗程4~6个月；如需继续用药，可考虑减至200mg，1次/d，口服，疗程4~6个月。长期使用伊曲康唑时应常规监测药物浓度。另外，由于伊曲康唑会抑制激素在肝脏的代谢，二者联用时需注意激素的副作用。伏立康唑和泊沙康唑作为新型三唑类抗真菌药物，生物利用度更好，不良反应少。现有研究主要集中在伊曲康唑治疗失败或不能耐受伊曲康唑副作用的合并哮喘的ABPA患者，研究结果显示，应用伏立康唑或泊沙康唑治疗后68%~78%的患者哮喘症状明显改善。但目前仍缺乏大样本研究支持该类药物的应用。国内变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识建议，伏立康唑可作为不能耐受伊曲康唑ABPA患者的替代治疗，其用法为200mg（体重≥40kg）、1次/12h、口服，或100mg（体重<40kg）、1次/12h、口服，疗程同伊曲康唑。关于泊沙康唑的具体用法用量，共识中暂无相关推荐。 2．雾化吸入两性霉素B： 两性霉素B静脉剂型不良反应较多（如发热、寒战、过敏、心律失常、肝脏损伤等），限制了其在ABPA治疗中的应用。两性霉素B的雾化制剂可在气道局部达到抗真菌的有效浓度，且副作用小。Proesmans等对7例合并囊性纤维化的难治性或激素依赖型ABPA患者，在系统应用激素联合或不联合口服抗真菌药物的基础上加用吸入两性霉素B后，6例患者可停用激素，并在12个月内无急性发作，且其中有5例患者的肺功能得到改善。Ram等采用随机分组将21例合并哮喘的ABPA患者分为吸入布地奈德联合两性霉素B组（12例）和单纯吸入布地奈德组（9例），前组患者急性加重的次数明显减少。但上述研究均为单中心、小样本研究，雾化吸入两性霉素B在ABPA中的应用价值及其具体用量仍需大样本随机对照研究进一步验证。此外，雾化吸入两性霉素B治疗时需注意观察患者有无咳嗽、气喘、呼吸困难等不良反应。
王智刚 2019-08-14阅读量1.2万
病请描述：变应性支气管肺曲霉病（ABPA）是由烟曲霉引起的一种变应性肺部疾病，表现为慢性支气管哮喘（以下简称哮喘）和反复出现的肺部阴影，可伴有支气管扩张。目前全球ABPA的患病率为1.4~4.8/百万人口，而在哮喘和囊性纤维化的患者较为常见，其发病率分别为1%~2%和8%~10%。从2013年国际人类和动物真菌协会制定ABPA的诊断、分期标准到2017年中华医学会呼吸病学分会制定的ABPA诊治专家共识，临床医师对该病的重视程度不断上升，相关研究也逐年增多，虽然对ABPA的诊断、分期及影像学的认识已经明确，但治疗ABPA仍存在一定的困难，且缺乏规范可循，现就该病不同药物治疗方案的利弊及最新进展分类阐述。 ABPA的治疗目标包括控制症状、改善肺部影像、预防病情复发、避免支气管扩张和慢性肺曲霉病等并发症。治疗方案的选择需要考虑在抑制机体曲霉菌变态反应的同时清除气道内定植的曲霉菌，避免支气管及肺组织出现不可逆的损伤。 激素可通过抑制机体对曲霉菌抗原的变态反应，从而缓解哮喘症状、降低血清IgE水平、减少肺部浸润影、防止肺组织破坏和病情恶化。近30余年，激素始终是ABPA急性发作期治疗的主要药物。激素在ABPA治疗中的使用方法有口服、静脉和吸入3种方式。 1．口服激素： 目前有相当多的研究证实口服激素可有效抑制肺曲霉菌所引起的变态反应，从而改善预后。虽然口服激素的有效性得到了临床充分的肯定，但目前关于口服激素的使用剂量和疗程仍缺乏统一标准。既往推荐在ABPA急性期使用激素的方案有2种：（1）口服泼尼松0.5mg·kg-1·d-1，2周后改为隔日1次，6~8周后以5~10mg/2周逐渐减小用药剂量直至减停。（2）口服泼尼松0.75mg·kg-1·d-1，6周；0.5mg·kg-1·d-1，6周；之后以5mg/6周逐渐减小药物剂量，维持总疗程6~12个月。近期Agarwal等采用随机对照的方式对上述两种给药方案的效果及结局进行了比较，该研究规定第（1）种给药方案为"中等剂量组"，第（2）种给药方案为"高剂量组"，结果显示，中等剂量组的治疗有效性与高剂量组相似，但副作用比高剂量组明显减少。虽然治疗6周后高剂量组血清IgE水平较中等剂量组明显降低，但肺功能的改善及再次急性发作的时间2组并无明显差异。此外，少数患者对起始泼尼松0.5mg·kg-1·d-1反应不佳，此时需根据患者的具体情况增加激素的使用剂量。2017年中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定的变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识，建议对Ⅰ期（新发的、活动性的ABPA）和Ⅲ期（复发活动性的ABPA）患者，泼尼松起始剂量为0.5mg·kg-1·d-1，2周；继以0.25mg·kg-1·d-1，4~6周，之后根据病情试行减量，一般以5~10mg/2周减量，并建议采用隔日疗法。综上，推荐泼尼松的起始剂量为0.5mg·kg-1·d-1，之后应根据患者的症状、总IgE水平、胸部影像学变化，评估是否调整激素的治疗量及治疗时间。对激素治疗的时机，目前尚无定论，0期（临床稳定和控制良好）患者应密切随访，但如果出现明显的临床症状、影像学或免疫指标的加重，尤其对伴有黏液嵌塞或因ABPA导致肺功能明显下降的患者，均应考虑激素治疗。Ⅰ期和Ⅲ期患者建议应用激素治疗；Ⅱ期（缓解期）患者是否需要激素维持治疗，目前尚缺乏相关研究；Ⅳ期（激素依赖）患者可能需要长期口服小剂量激素，但激素剂量和疗程亦缺乏相关研究，且在应用时需考虑长期应用激素带来的血糖升高、骨质疏松等副作用。 2．静脉激素： 对部分急性发作的Ⅳ期ABPA患者，口服激素及抗真菌治疗很难缓解患者症状，因此有研究探索了静脉激素冲击治疗对该类患者的应用价值，一般采用10~20mg·kg-1·d-1×3d，4周1次的激素冲击治疗方案，对ABPA合并囊性纤维化的Ⅳ期患者，口服激素及抗真菌治疗无效时，给予上述治疗方案，患者的症状及肺功能均得到改善。但该研究的样本量较小且缺乏随机对照，此外在持续激素治疗6~12个月时，患者会出现血糖升高等副作用导致治疗中断。因此，目前仍缺乏大样本研究评价静脉激素治疗在ABPA患者中的应用时机及有效性。 3．吸入激素： 吸入激素在哮喘中的应用价值已得到证实，且吸入治疗利于支气管局部达到较高的药物浓度，而减少激素的全身副作用，使吸入激素治疗在哮喘治疗中获得了十分重要的地位。但目前尚缺乏有力的证据支持吸入激素在ABPA患者中的应用。20世纪70年代的一项随机对照研究显示，吸入激素并不能改善ABPA患者的症状和肺功能。近年来，有专家推荐血清型ABPA可应用吸入激素治疗，但Agarwal等对21例血清型ABPA患者进行吸入高剂量激素（福莫特罗24μg 布地奈德1600μg/d）治疗，6个月后所有患者的哮喘样症状均未获得完全控制，且血清IgE水平甚至出现进行性上升；而在序贯口服激素治疗6周后，19例患者的哮喘样症状完全控制，血清IgE平均下降52.6%。因此吸入激素不能作为ABPA的首选治疗方案，但对于口服激素减量至≤10mg/d（泼尼松当量）的ABPA患者，联合使用吸入激素治疗可能有助于减少口服激素用量。
王智刚 2019-08-14阅读量1.2万