病请描述：胆囊切除术后长期存在以腹痛、腹胀、腹泻为主要症状的胆囊切除术后并发症影响患者术后的生活质量。对胆囊切除术后并发症的诊断与治疗策略进行规范，通过文献汇总、专家讨论后形成共识。本共识中胆囊切除术专指因胆囊良性疾病行单纯胆囊切除术(达芬奇机器人手术系统、腹腔镜及开腹手术)，不包括因其他肝胆胰等疾病联合行胆囊切除术的手术。 1、胆囊切除术后Oddi括约肌功能障碍相关性胆源性腹痛诊断与治疗原则 1．1胆囊切除术后胆源性腹痛与Oddi括约肌功能障碍的诊断胆囊切除术后部分患者有持续性或发作性上腹痛，文献报道其发生率为23.8％-37.0％。胆囊切除术后腹痛大多为胆源性腹痛，其诊断标准为：疼痛位于腹上区或右季肋区，并符合以下条件： ①疼痛逐渐加重至稳定水平，持续30min或更长时间。 ②发作间歇期不等(不是每天发作)。 ③疼痛影响患者日常活动或迫使患者急诊就医。 ④与排便相关性不明显(<20％)。 ⑤改变体位或抑酸治疗后疼痛无明显减轻(<20％)。 支持条件包括：①伴恶心和呕吐。②疼痛放射至背部和／或右肩胛下区。③夜间剧烈腹痛。排除胆总管残余结石、残余胆囊结石、胰腺炎及其他腹腔器质性疾病，胆源性腹痛主要因胆管Oddi括约肌功能障碍(SOD)造成。黄志强院士曾指出：胆囊切除术后，胆囊与Oddi括约肌之间原有的协调作用受到破坏，括约肌呈痉挛状态，胆汁不易排出，胆总管扩张，管壁张力增高，出现右季肋区痛，其中胆总管壁的张力在疼痛发生中起“扳机”作用。胆管SOD通常是指Oddi括约肌功能异常伴有(或可引起)胆源性腹痛、肝酶升高、胆总管扩张等。目前国际上通用罗马Ⅳ标准，诊断必须包括以下所有条件：①符合胆源性疼痛的诊断标准。②肝脏转氨酶升高或胆总管扩张，但非同时存在。③无胆管结石或其他结构异常。支持标准有：①淀粉酶或脂肪酶正常。②括约肌压力测定(sphincterofOddimanometry，SOM)异常。③肝胆核素显像异常。 胆囊切除术后患者出现腹上区疼痛，首先要排除是否由器质性疾病引起。通过详细询问病史和体格检查，然后进行常规的肝脏、胆道及胰腺相关血清学检查和腹部影像学检查，必要时行胃镜及放射性核素肝胆闪烁照相。腹部影像学检查首选超声和CT检查，而磁共振胰胆管造影(MRCP)和超声内镜(EUS)检查则可提供更全面的信息，准确评估胆管直径同时排除胆管损伤、硬化性胆管炎等其他疾病。 推荐意见1： 1：胆囊切除术后患者发生典型的胆源性腹痛时，通过询问病史、体格检查、血液化验及必要的腹部影像学检查排除器质性疾病后可拟诊断为SOD。诊断推荐使用罗马Ⅳ标准。(证据等级：中级；推荐等级：一般性推荐) 2：胆囊切除术后SOD的治疗；胆囊切除术后SOD的治疗策略应根据罗马Ⅳ标准选择治疗手段，轻型患者可临床观察或药物治疗，临床观察及药物治疗无效后，可行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)。部分胆源性腹痛患者，无肝脏转氨酶升高、胆管扩张等客观证据，应属于发作性功能性腹痛，EST并不能减轻其疼痛，因此，这类患者不建议行EST治疗，应首选药物治疗。 治疗SOD的临床常用药物包括钙通道拮抗剂、胃肠动力调节药物、硝酸酯类药物、抗抑郁药及中药等。匹维溴铵是作用于消化道局部的高选择性钙通道拮抗剂，研究显示其能有效抑制Oddi括约肌痉挛，作用强度呈剂量依赖性，且可降低胆囊切除术后患者的胆总管压力。三环类抗抑郁药可有效缓解患者的腹痛症状。保守治疗无效且EST失败的患者可考虑行外科Oddi括约肌成形术，EST后腹痛症状复发也是外科括约肌成形术的指征。括约肌成形术通常经胆囊管插管进入胆管可有助于确认Oddi括约肌，行括约肌纵行切开后将括约肌复合体袋状缝合。括约肌成形术的手术创伤大、存在十二指肠液向胆管内反流等风险。目前尚无研究结果直接比较外科手术和EST的临床疗效，两种方法均适用时，通常首选内镜治疗。 推荐意见2： SOD确诊后轻型患者可临床观察或药物治疗。药物治疗无效者建议行EST治疗；无肝脏转氨酶升高、胆管扩张等客观证据的发作性功能性腹痛患者，不推荐行内镜下逆行胰腺管造影术检查及治疗，建议口服钙通道拮抗剂、胃肠动力调节药物、硝酸酯类、抗抑郁药及中药等。(证据等级：中级；推荐等级：强烈推荐)。EST治疗失败者可考虑行外科Oddi括约肌成形术。(证据等级：中级；推荐等级：一般性推荐) 本文选自：中华医学会外科学分会胆道外科学组，全科医学临床与教育，2018年5月第16卷第3期。
赵刚 2019-06-21阅读量1.1万
病请描述：世界卫生组织指出，如果能早期诊断并及时治疗，大部分的肿瘤是可以治愈的。而早发现是解决癌症防与治的关键中的关键。现在肿瘤标志物检测，是早期发现无症状微小灶肿瘤的重要途径。 常见的肿瘤标志物有哪些，具有什么检测意义呢？ 肿瘤标志物组合筛查 没有哪一种肿瘤标志物的准确率能达到100%准确，一种肿瘤标志物也可能与多种肿瘤相关，临床上常采用组合筛查的方式。 肿瘤普查四项：AFP、CEA、Fer、β2-MG 肿瘤三项：AFP、CEA、CA199 妇科肿瘤五项：AFP、CEA、CA125、CA153、CA199 卵巢癌二项：CA125、CEA 乳腺癌二项：CA153、CA199 消化道肿瘤六项：AFP CEA CA199 CA242 CA724 CA50 肝胆肿瘤五项：AFP CEA CA199 CA125 CA50 胃癌三项：CEA CA724 CA199 肺癌三项：CEA NSE CYFRA211 前列腺癌三项：PSA FPSA PAP 前列腺癌两项：PSA FPSA 1.癌胚抗原（CEA） 癌胚抗原可谓是最广谱的指标，它的升高可见于结/直肠癌、胃癌、肺癌、胰腺癌。 一些泌尿系肿瘤如乳腺癌、卵巢癌、子宫及子宫颈癌等，其他恶性肿瘤也有不同程度的阳性率。此外，肝硬化、肝炎、肺气肿、肠道憩室、直肠息肉、结肠炎等良性病也会导致CEA升高，胸腔积液、腹水、消化液、分泌物中的CEA常常升高。约33%的吸烟人群的CEA会升高，需要特别注意。 2.甲胎蛋白（AFP） 甲胎蛋白是一个古老但优秀的肿瘤标志物，在原发性肝癌中特异性很高，阳性率达70%。 如果患者有乙肝病史、肝脏有包块、AFP＞400ng/ml且持续1个月，则很可能为肝癌。 除肝癌之外，内胚窦癌、畸胎瘤、睾丸癌、卵巢癌、胃癌伴肝转移者AFP也会升高。 病毒性肝炎、肝硬化患者绝大部分也会出现AFP升高，但不会超过400ng/ml。 3.糖类抗原125（CA125） 糖类抗原125在临床上最重要的意义就是反映卵巢癌，阳性率达61.4%。 同时CA125是判断卵巢癌疗效和复发的良好指标，治疗有效时CA125下降，复发则CA125升高先于症状。 CA125于其他恶性肿瘤如宫颈癌、宮体癌、子宫内膜癌等也有一定的阳性率。 4.糖类抗原19-9(CA19-9) 糖类抗原19-9是消化系统肿瘤中一个重要的指标，在胰腺癌、胆囊癌、胆管壶腹癌中，CA19-9明显升高，尤其是胰腺癌，晚期阳性率可达75%。此外，胃癌、结/直肠癌、肝癌中CA19-9阳性率大约为50%、60%、65%。 需要注意的是，急性胰腺炎、胆囊炎、胆汁淤积性胆囊炎、肝炎、肝硬化等一些消化道炎症中，也可能会使CA19-9有不同程度的升高。 5.糖类抗原15-3(CA15-3) CA15-3在乳腺癌诊断方面有重要的临床意义。在乳腺癌初期的敏感性较低，为30%，于乳腺癌晚期敏感性高达80%。 对乳腺癌的疗效观察、预后判断、复发和转移的诊断有重要的价值。 6.糖类抗原50(CA50) 糖类抗原50也是一个非常广谱的肿瘤标志物，肝、肺、胃、结/直肠、胰腺、胆囊、肾、子宫、卵 巢、乳腺、膀胱、前列腺癌、淋巴瘤、黑色素瘤中都有升高。在肺炎、肾炎、胰腺炎、结肠炎等某些感染性疾病中也会升高。某些溃疡性疾病、自身免疫性疾病也有CA50升高的现象。 7.糖类抗原242（CA242） CA242是与胰腺癌、胃癌、大肠癌相关的糖脂类抗原。血清CA242用于胰腺癌，大肠癌的辅助诊断，有较好的敏感性（80%）和特异性（90%）。肺癌，肝癌，卵巢癌患者的血清CA242含量可见升高。 8.胃癌相关抗原（CA72-4） CA72-4是目前诊断胃癌的最佳肿瘤标志物之一，对胃癌具有较高的特异性，其敏感性可达28-80%，若与CA19-9及CEA联合检测可以监测70％以上的胃癌。CA72-4水平与胃癌的分期有明显的相关性，一般在胃癌的Ⅲ-Ⅳ期增高，对伴有转移的胃癌病人，CA72-4的阳性率更远远高于非转移者。CA72-4水平在术后可迅速下降至正常。在70%的复发病例中，CA72-4浓度首先升高。与其它标志物相比，CA72-4最主要的优势是其对良性病变的鉴别诊断有极高的特异性，在众多的良性胃病患者中，其检出率仅0.7％。结/直肠癌、胰腺癌、肝癌、肺癌、乳腺癌、卵巢癌也有一定的阳性率。 9.铁蛋白（SF） 铁蛋白升高可见于下列肿瘤：急性白血病、何杰金氏病、肺癌、结肠癌、肝癌和前列腺癌。检测铁蛋白对肝脏转移性肿瘤有诊断价值，76%的肝转移病人铁蛋白含量高于400μg/L，当肝癌时，AFP测定值较低的情况下，可用铁蛋白测定值补充，以提高诊断率。在色素沉着、炎症、肝炎时铁蛋白也会升高。升高的原因可能是由于细胞坏死，红细胞生成被阻断或肿瘤组织中合成增多。
叶臻 2018-12-06阅读量1.5万
病请描述： 肝豆状核变性（hepatolenticular degeneration,HLD），因最早由Wilson首先报道和描述，故又称为威尔逊病（Wilson’s disease,WD）。该病为常染色体单基因隐性遗传疾病，是由ATP7B基因突变导致的细胞内铜代谢障碍，细胞内铜过量聚集引起的氧化应激反应导致细胞功能损害，最终导致肝硬化和以基底节为主的脑部变性疾病。世界各地报道患病率不一，为0.3~3/10万。河北省人民医院生殖遗传科张宁 遗传方式及发病机制： 肝豆状核变性为常染色体单基因阴性遗传病，其致病基因位于13q14.3，基因全长约78kb，含21个外显子和20个内含子。该基因序列与Menkes病致病基因ATP7A具有62%同源性，故又称ATP7B，是转运阳离子的P1B型ATP酶家族成员之一。ATP7B亚细胞定位受细胞内铜离子浓度调控，铜离子浓度升高时，在其他它铜转运蛋白的协助下将细胞内多余的铜离子以囊泡的形式自肝细胞胆管面分泌进入胆汁进而排出体外，当ATP7B基因表达异常时，多余的铜不能排出体外而致病。此外，ATP7B基因突变造成蛋白质功能异常以致铜蓝蛋白合成减少，血液中与白蛋白疏松结合的铜显著增加，从而易沉积于其他器官，因此导致各器官致病产生相应的临床表现。 临床表现：肝豆状核变性以儿童和青少年发病为主。以7~12岁多见。一般认为WD 病的最大发病年龄＜40 岁。男女比例相等。起病多以肝病和神经系统异常为首发症状，少数病例以溶血性贫血、骨关节症状、血尿等起病。起病年龄较小者，多以肝病症状为主诉。起病年龄较大者常以肝病或神经症状为主。成人期发病者多以缓慢进展的神经、精神症状为主。 一、肝病表现 WD 患者的肝脏表现多种多样，可表现为无症状的肝功能异常，也可表现为急性肝功能衰竭。一般WD 患者都有血清转氨酶异常，许多患者的ALT 轻度升高，但ALT 的水平并不能反映其肝脏病变的严重程度。儿童可无任何临床症状。起病年龄越小，以肝病症状起病者越多见。患者的临床表现可与急性病毒性肝炎相似， 也可出现自身免疫性肝炎的表现。WD 患者可出现血清免疫球蛋白升高及非特异性的自身抗体， 对于儿童自身免疫性肝炎或对治疗不敏感的成人自身免疫性肝炎，要考虑WD 可能。 二、神经精神症状 WD 患者的神经精神症状一般出现在有肝病表现之后，神经系统症状主要表现为锥体外系症状。常见肌张力不全，表现为头部或肢体的异常姿势、步态异常、躯体扭转痉挛。出现细致动作，如吃饭、写字、穿衣困难。常见行为改变，学习困难，情感不稳，易冲动，注意力不集中，思维缓慢。不能做手眼协调要求较高的动作， 写字笔迹潦草甚至发展成帕金森病样小写症。类似帕金森症状，运动不协调﹑咀嚼吞咽困难、进食慢、流涎、语言不清、语速慢﹑肌张力异常﹑肌强直、表情呆滞等。一般没有严重的智力低下和感觉障碍。其他神经症状少见，个别可有癫痫发作，轻度偏瘫，锥体束征，小脑性共济失调等。WD 患者除肝病和神经精神表现外，还有其他系统的表现，如肾脏疾病如氨基酸尿和肾结石，骨骼系统疾病如骨质疏松和关节炎，还有心肌病变，胰腺炎，不育症及习惯性流产等。 三、角膜K-F 环 角膜内弹力层有铜沉积，故角膜边缘形成色素环，肉眼可见，呈棕绿或棕黄色。宽1~3mm，可达4~5mm，称为凯-弗环（Kayser-Fleicher ring, K-F环）。K-F环对本病的诊断有中药诊断价值，然而角膜K-F 环并不是WD所特有，慢性胆汁淤积性肝病及新生儿胆汁淤积也可出现角膜K-F环。凡以精神症状起病者几乎均可见到K-F环。 四、其它表现 有研究表明，约11%的WD 患者伴有轻度溶血，某些患者可因溶血而出现短暂的黄疸。溶血多为一过性，但可反复发作。本病溶血是由于大量铜由肝释放到血循环，直接损伤红细胞膜所致。此外，铜在肾脏沉积以近端肾小管上皮细胞最明显，表现为肾小管重吸收功能障碍，出现氨基酸尿，糖尿、磷酸尿以及尿的酸化功能缺陷。骨骼病变与肾小管功能障碍有关，也可能与铜沉着在骨骼系统有关。肝肾功能损害还可影响维生素D代谢活性物质生成，使25-（OH）D3及1,25-（OH）2D3的合成减少，从而导致骨质疏松、佝偻病、退行性骨关节病等。 诊断：中华医学会神经神经病学分会帕金森病及运动障碍学组与中华医学会神经病学分会神经遗传学组共同推出的诊断标准：1. 具有肝功能损害临床表现或神经系统症状。2. 血清铜蓝蛋白降低（＜0.2g/L）。3. 24h尿铜升高（＞100μg）。4. 裂隙灯下可见角膜K-F环。同时具备以上1~3项者可拟诊为WD。 对于高度怀疑WD而实验室检查又不太十分明确时可以考虑用青霉胺激发试验。即青霉胺激发后进行24h尿铜定量检测。24h尿铜是儿童WD的重要诊断指标之一，52μg临界点对诊断儿童WD有显著意义。 目前，目前特异性等位基因探针基因突变分析或完整基因序列测定是可行的，可进行完整基因序列测定的基因突变分析。特异性检测已知的基因突变或单倍型分析应当作为WD病患者的一级直系亲属筛查的主要方法。13号染色体上的ATP7B基因标记的单倍体核型检测已被用于临床。最常见的突变点位是H1069Q和Arg778Leu。在北欧，H1069Q点位突变占欧洲突变的40-50%。大多数患者为复合杂合子。目前已知有500种基因突变，而几乎所有已知的基因突变都处于低流行状态，因此在一定程度上限制了等位基因探针分析技术的应用。 对于曾经分娩过肝豆状核变性患儿的夫妇，可先通过基因检测先证者，确诊后。女方再次怀孕，孕期进行产前诊断。因目前肝豆状核变性基因检测周期较长，建议女方再次怀孕前先进行先证者及夫妇双方是否携带相同治病点位的基因验证。 治疗： 治疗原则以驱铜及阻止铜吸收的药物为主，对症处理，控制饮食，以高蛋白饮食为主，多吃低铜食物，如精白米、精面、新鲜蔬菜、水果、牛肉、牛奶等。避免进食铜含量高食物，如海鲜、坚果类、动物肝脏和血制品、菠菜、豆腐等。对于严重肝病的患者可进行亲属肝移植治疗，对有严重神经或精神症状的患者因其损害已不可逆，不宜做肝移植治疗。
张宁 2018-11-26阅读量7994
病请描述：“胰腺肿瘤切除，扩大还是缩小？我们有幸请到了上海同济大学附属同济医院普外科施宝民教授来探讨“保留脏器功能的胰腺肿瘤局部切除术”这一话题。 胰腺肿瘤是一种较为常见的消化道恶性肿瘤，胰腺是腹膜后器官，解剖位置特殊。胰腺癌的生物学特性决定其容易侵犯腹腔淋巴结及周围的大血管。这导致胰腺癌切除困难，切除率仅为 10%～20%，并且，临床上因腹腔大血管受累而未能切除的胰腺癌高达 30%～40%。尽管外科治疗胰腺癌早期缺乏明显症状，大多数病例确诊时已是晚期，手术切除的机会少。现已被公认为 60 余种恶性肿瘤中预后最差的，手术依然是目前胰腺癌的首选治疗手段。外科治疗胰腺癌需要针对不同病期和肿瘤病灶局部侵犯的范围，采取不同的手术方式。如何选择合适的手术方式和改善患者预后，是当前胰腺外科领域一个亟待解决的难题。 下面选取部分访谈摘要 问：施教授您好，对于胰腺恶性肿瘤，施教授认为局部切除术可行吗？对于术后患者生存时间，无病生存时间是否会有不利的影响，是否存在循证医学的证据？ 施宝民：恶性肿瘤局部切除，一般不主张，尤其是位于胰头的病例，切除范围不好定，创面不好处理。胰体尾倒是可以灵活掌握，如果肿瘤较小，多保留些胰腺组织还是可以的。确切的循证医学证据还没有。 问：施教授，您好！胰腺肿瘤是一种较为常见的消化道恶性肿瘤，外科治疗时对可能切除的胰腺癌是否予以手术的主要因素是什么？影响胰腺癌手术成功实施的主要因素有哪些？ 施宝民：这个和大多数癌症的外科治疗相同。是否予以手术，参照可行性，可能性，必要性等几大要素。首先，手术是必要的，没有发生远处转移，是应该切除的；其次手术是可能的，一是肿瘤本身可以切掉，二是全身情况必须允许；还要有逆向思维，如果不手术，会怎么样，有没有比手术更好的方法，如果没有就选择手术；手术者的技巧和经验是成功的保障；手术后精细管理，预防并发症发生，更重要的是靠得上病人，时刻走在病人床边，心理上与家属和病人达成一致，预防并发症的同时，更是预防不必要的纠纷。 问：施教授，你好！局部切除术除了复发之外，发生梗阻的概率大不大？目前有报道梗阻的情况吗？又该如何治疗？ 施宝民：你指的是胰管梗阻吧。发生梗阻的概率不大，我做过的接近50例病人，有一个胰腺囊腺瘤病例，做了中段切除捆绑式吻合，术后发生率慢性胰腺炎，胰管扩张明显，多个医院考虑肿瘤，最后我又做了二次手术，发现是胰腺断端粗大致使吻合口处狭窄。只好做了胰管空肠侧侧吻合。现在大部分做胰肠端侧吻合方法。 问：施教授，您好！如果术前检查及术中探查发现门静脉和（或）肠系膜上静脉受累，应该如何处理？是否需要联合血管切除？血管切除重建时门静脉阻断的时间如何考虑？ 施宝民：如果术中或者术前已经有发现门静脉或者SMV受累，病人整体条件较好，且掌握血管切除吻合的技术时，还是可以做血管切除重建的。这在很多文献中提及，切除PV或者SMV，提高了切除率，并发症发生率并没有因此而增加，所以是有益的。切除方式依据浸润的范围和程度，局部切除、楔形切除、局段切除吻合、甚至人工血管都可以尝试。时间一般30分钟内，绝大部分都能够完成。而合并动脉切除重建的效果就不好。 问：施教授，您好！早期胰腺癌没有特殊症状，胰腺的解剖位置又很隐蔽，那么胰腺癌的高危人群主要有哪些？针对早期诊断，我们医生可以做些什么？ 施宝民：正如您所说，早期发现胰腺癌非常困难。高危人群，以慢性胰腺炎，比如酒精性胰腺炎，家族史，中壮年为主。早期诊断，包括B超，cT，磁共振，现在的内镜超声，已经比前10年有了很大提高了。现在早期胰腺癌，胰腺良性肿瘤的发现率已经大有提高，所以局部切除术才会应运而生了。 问：施教授，您好！请问胰腺癌采取局部切除，手术范围缩小了，可能保留器官的功能，不知道是否可以延长生存？您认为转移性胰腺癌只切除胰腺癌局部肿瘤对患者是否有益？ 施宝民： 胰腺癌如果是早期的，体积小的，一般小于2厘米，恶性程度低的，才考虑做局部切除可能。首先是预防复发，其次才是保留功能。转移性胰腺癌大部分都可以做局部切除，比如最常见的胃癌胰腺转移，如果手术熟练，没有并发症或者极少，还是有益处的。 访谈嘉宾简介 施宝民，现任上海市同济医院普外科主任。2000 年华中科技大学同济医学院获普外科博士学位。2004 年赴法国欧洲微创外科中心学习腹腔镜外科。2007 年~2008 年在德国洪堡大学 Charite 医学院作访问学者，并获得德国医学博士学位。施教授主要从事普外科尤其是肝胆胰脾外科的基础和临床研究。对于肝胆胰脾肿瘤的根治性切除术、复杂的肝内外胆管结石、门静脉高压症的外科治疗和微创外科技术有较深入研究。 近年来，施教授相继开展了腹腔镜胆总管切开取石术、腹腔镜肝切除术、腹腔镜脾切除术、保留十二指肠的胰头切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、保留脾脏的胰体尾切除术、胰腺肿瘤的局部切除术、精准半肝或肝段切除术、部分脾切除术、合并部分肝及胰十二指肠切除的胆囊癌扩大根治术、合并半肝切除的肝门部胆管癌的扩大根治术等多种术式，并积累较丰富经验。
施宝民 2018-10-21阅读量1.5万
病请描述：ERCP在肝胆管结石中的应用 十二指肠镜技术的内容主要包括：诊断性内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)和治疗性ERCP。治疗性ERCP包括内镜十二指肠乳头括约肌切开术(EST)、内镜胆道引流术(EBD)、内镜鼻胆管引流术(ENBD)、经内镜胰管引流术(ERPD)和相应的内镜内瘘术等。 肝外胆管结石以往对总胆管结石的治疗方法为开腹胆总管切开取石，无疑手术创伤大，合并症多，身体恢复时间长。不仅如此，单纯外科手术不能保证取净结石，导致结石残留，致使再次手术，再次残留，反复发作，反复手术，成为胆道外科的又一难题。ERCP技术的问世为胆总管结石的治疗开辟了一条更为理想的途径，它可以在不麻醉、不开腹的情况下将结石从口中取出，术后即刻下地活动。胆总管结石患者绝大多数可经EST技术治疗已为临床证实。该方法为胆道内镜微创的典型代表，已可以代替某些胆道外科手术，给胆道外科带来巨大进步。EST主要适用于原发或继发性胆总管结石和胆道术后胆总管残余结石，对胆总管结石引起的急性梗阻性化脓性胆管炎，更是适应证，急诊行乳头切开取石效果尤为明显；由于内镜下各种碎石技术的应用，结石大小已基本不受限制。经ERCP证实胆总管末端狭窄段过长(>3cm)者，切开后不能完全解除狭窄，无法取出结石者不用此法；有严重出血倾向者应慎用此法。 EST技术在内镜治疗领域是一项复杂的技术，已日臻成熟，对内镜乳头切开取石术的合并症各家报道不一，发生率为3％～17％。尽管EST的严重合并症有穿孔、出血、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰胰炎等，甚至有一定的病死率，但只要熟练掌握操作技术，耐心细致，精益求精，即可降低合并症的发生率。出血乃是最常见的合并症，多为少量渗血；大量出血者极为少见。用凝切混合电流，切开速度不宜过快，电凝充分、选择合适的电流指数可以减少出血情况。切开长度的选择应根据乳头大小、形态、憩室位置及结石大小而定，切不可一味追求绝对长度，切开长度不应超过乳头与十二指肠壁交界处，此点极为重要，只要遵循这一原则即可避免造成穿孔。对未能取净结石者留置鼻胆管引流或塑料支架内引流，可大大降低胆管炎及胰腺炎的发生率。对EST术中出现的大出血，或术后形成的化脓性胆管炎、胰腺炎，该手术时应及时果断，不能延误。 对胆道术后仍保留T管的胆总管残余结石或肝内胆管结石应待术后4~6周采取更为简单、安全、可靠的胆道镜取石术，应避免采取ERCP/EST取石，这是因为：①胆道镜可直 视胆管，明确病变和更细小的残石，较T管造影和ERCP诊断率更高更准确，不容易出现漏诊；②痛苦小，无ERCP/EST的出血、穿孔、胰腺炎等并发症，风险大大降低；③经济：胆道 镜取石的费用远远少于ERCP/EST取石；④保留了括约肌的功能，避免了返流的发生，完整的胆道密闭性对术后的效果和结石的复发有着重要作用，尤其是对于伴有肝内胆管狭窄者。 肝外胆管结石合并肝内胆管结石肝胆管结石有以下病理特点：①结石分布广泛，左右肝管均可累及，但以左肝管为多；②结石多呈泥沙、细颗粒状，难以取尽；③常伴有慢性胆管炎、胆管环状或节段性狭窄，狭窄上方呈扩张；④由于反复胆管炎发作和长期梗阻，可导致胆汁性肝硬变及门脉高压症。鉴于此，早在上世纪70年代黄志强等就已提出了手术治疗原则“去除病灶、解除梗阻、取净结石、通畅引流”，作为胆道内镜微创外科的ERC治疗也同样应遵从这个原则。根据肝胆管结石的病理特点和胆道镜对肝胆管结石及狭窄的认识，EST无法取出或取净肝内结石，对肝内胆管的多发多处狭窄更是望尘莫及，虽然子母胆道镜的诞生带来了新的希望和手段，但其子镜操作的灵活性及取石、狭窄治疗配件的限制均无法与经T管瘘道胆道镜相比拟，ERCP/EST取石非但没有解决肝内胆管的结石和狭窄，相反却破坏了括约肌的密闭功能，带来了返流性胆管炎，加重了病情，不但疾病没得到治愈却更加复杂化。当今还有很多的消化内镜医师对此认识不足，盲目进行ERCP/EST取石，其结果也是惨痛的，教训是深刻的。因此，对于合并肝内胆管结石的患者，原则上不宜采取EST，以免损伤了括约肌的功能，破坏了胆道的密闭性导致返流，而是采取手术和胆道镜相结合的原则，避免盲目的ERCP/EST取石。当然，在肝胆管结石伴有急性梗阻性胆管炎时，ERCP/ENBD可使其化险为夷，为手术治疗争取了机会。另外，对高龄、难以耐受手术的老年患者也可行ERBD，解除胆总管梗阻，缓解症状。 本文引自杨玉龙等，胆道内镜微创治疗肝内外胆管结石的几点思考
赵刚 2018-08-24阅读量1.0万
病请描述：药物治疗还是手术治疗？、切胆还是保胆取石？ ——胆囊结石患者应知道的知识 上海市第一人民医院肝胆外科 樊军卫 副主任医师 胆囊结石是消化系统高发疾病，平均发病率超过5%，而大城市中发病率可达10%以上。胆囊结石最常见的表现是引起胆囊炎，患者通常进食油腻食物后发生右上腹绞痛，可伴有发热、恶心呕吐等症状。一部分胆囊结石可嵌顿在胆囊管，患者发生突发的右上腹和右侧背部疼痛，B超和CT等检查提示胆囊肿大，需要急诊手术治疗。更为严重的是，胆囊内小结石会落入胆总管，造成胆管炎和梗阻性黄疸，形成化脓性胆管炎；小结石还可能堵塞与胆总管共同开口的胰管，诱发胰腺炎，胆石症是我国胰腺炎最为主要的原因，重症胰腺炎是致命的疾病。长期胆囊结石和慢性胆囊炎与胆囊癌关系密切，胆囊癌是一种发病率不高但恶性程度极高的恶性肿瘤。因此胆石症是我国消化科和肝胆外科最常见的疾病，对人民健康造成了极大损害。笔者根据文献报道和多年治疗胆石症的临床实践，谈一些自己的认识，供患者参考： 在门急诊就诊的胆囊结石、胆囊炎患者众多，一般医生对于大部分无症状的胆石症患者会嘱低脂饮食、服用利胆药、溶石药物、三餐定时、尤其要吃早餐，定期复查B超，了解胆囊及结石情况。一部分有典型胆绞痛发作病史的患者，医生会建议进行手术治疗，相当多的患者对手术畏惧或者对传统的胆囊切除术（包括腹腔镜胆囊切除术）有各种疑问，会选择保守治疗。其实，是否需要胆囊切除术有严格的手术适应症：1 胆绞痛发作史，通常所说有症状的胆囊结石；2 胆囊颈部结石嵌顿；3 萎缩性胆囊炎，胆囊缩小，已无功能；4 胆囊壁明显增厚，大于4毫米；5 充满型胆囊结石；6 胆囊泥沙样结石，有胆囊炎、胆管炎或胰腺炎发作史，尤其是经过ERCP取石处理过的胆囊结石患者；7 胆结石伴胆囊局部增厚，不能排除恶变，8 备孕女性，对于有胆囊炎发作史或者泥沙样结石者，建议手术治疗。 腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊结石的标准术式，较传统的开腹手术时间和术后恢复明显效果好。笔者近5年500余例胆囊切除术，微创手术率98%以上，多数手术时间在1小时以内，相当一部分仅20分钟左右。仅极少数胆囊炎造成腹腔严重很重及局部解剖结构不清的患者术中中转开腹手术。很多有腹部手术史，包括上腹部手术史的患者，也成功进行了微创胆囊切除术。 进行腹腔镜胆囊切除术的时机，笔者经常在门诊听患者说，到其他医院就诊，医生说目前在疼痛，急性发作期不能手术，这也是传统观点。事实上，笔者经过多年实践，能否手术和是否适合手术，主要评判标准是CT平扫检查，如果胆囊周围清晰，胆囊管能够辨认出，手术绝大部分是安全的。甚至一些胆囊颈部结石嵌顿的患者，因基层医院影像学欠缺，导致患者长期补液治疗，经受多天痛苦，还是需要在疼痛时进行急诊手术。 门诊和网上问诊也经常有患者提出切除胆囊导致胆囊癌的问题。我对这个问题是这样认识的：我们可以看一下胆囊结石和结肠癌的发病原因，会发现本身就有重叠部分——高脂肪饮食。事实上有报道胆囊结石和结肠癌发病本身就具有关联！而胆囊切除术与结肠癌发病率的关联循证医学证据尚不充分；但长期胆囊结石慢性胆囊炎与胆囊癌的关系是明确的。胆囊癌是比结肠恶性程度高很多，对患者生存影响也大很多的恶行肿瘤。 胆囊切除后胆管会长结石也是患者关心的问题。事实上，笔者长期的临床工作进行随访过程中，发现这种现象是很少见的。因为胆管结石与胆囊结石成石机制不同、成分不同，甚至可以说是两种疾病。 保胆取石是近年来发展很快的治疗手段，如果患者保胆意愿强烈，要明确以下问题：1保胆取石有严格的适应症，包括对胆囊结石形态（单发、多发）、胆囊壁厚度、胆囊功能（排空指数）、胆囊周围是否有粘连进行一系列详细的评估，评估下来不适合的患者强行进行保胆取石，带来的是极高的复发率；2 是否能接受长期服药预防胆结石复发，这就把原本可以一次性解决的问题变成了慢性病；3 是否能接受反复多次长期的医院随访，检查是否存在复发。总之，患者在评估下来符合保胆条件的情况下，才能根据自身情况权衡利弊，进行选择。 总之，希望以上内容会为众多的胆石症患者治疗选择提供帮助，尽可能降低胆囊结石的危害。
樊军卫 2018-07-27阅读量1.4万
病请描述： 定 义 发生在肛管，直肠的恶性肿瘤。 流行病学调查直肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤，发病率仅次于胃和食道癌 大肠癌在不同地区，其发病率有明显区别。据世界肿瘤流行病学调查统计，大肠癌在北美、西欧、澳大利亚、新西兰等地的发病率最高，日本、智利、非洲等地则低。根据有限资料，非洲大肠癌的发病率似乎非常低，上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肛肠科王振宜在世界范围内我国属于低发区。近年来大肠癌同肺癌一样有上升趋势，我国亦不例外。该病在国内的发病率亦有地区差异，以上海、浙江、福建为高发区男性大肠癌的发病率明显高于女性，约为1.6：1发病率年龄方面资料，据国内统计，以40~50岁为多，年龄组中位数为45左右，40岁以下者全部病例的1/3左右，30岁以下者占10%左右。高发国家大肠癌高发年龄为60~70岁，30岁以下者占6%左右。我国大肠癌好发年龄比国外提早10~15岁，30岁以下者占11%~13%，这是我国大肠癌的一个主要特点病因病机 直肠癌属于腺癌，好发于直肠上端及乙状结肠交界处 肛管癌原发于肛管皮肤，多为鳞状细胞癌。是指齿状线以下至肛门开口处的癌肿，有时肿瘤已外翻而突出于肛门之外，典型者外观似菜花状，触之易出血。肛管癌的主要症状为便血及疼痛，排便时肛门疼痛加剧，可被误诊为“肛裂” 肛门部瘢痕组织，湿疣，肛瘘等病变亦可诱发癌变 世界卫生组织（World Health Organization）关于肛门区域肿瘤的分类见表，其中肛管癌的分类非常清楚 在病理组织学上肛管癌最常见的类型是鳞癌和一穴肛原癌，少见的类型包括恶性黑色素瘤，腺癌。 大体标本所见肿瘤呈溃疡性，边缘隆起，与远端直肠癌难以鉴别。较大的肛管癌可以突出肛管，侵及肛周皮肤，部分患者肿瘤呈膨胀性生长，肛门括约肌受累 诊 断直肠癌临床表现:排便习惯改变便血大便变形转移征象直接蔓延，侵犯膀胱，阴道壁，前列腺 排尿不畅，尿频；侵犯骶前神经，剧烈持续性疼痛，并且有向下腹部，腰部，下肢放射。门静脉——肝转移 分期肛管癌局部检查实验室及其他辅助检查大便潜血检查大便潜血是指在消化道出血量很少时，肉眼不能见到粪便中带血并且粪便中有少量红细胞被破坏。 粪便潜血试验是用来检查粪便中隐藏的红细胞或血红蛋白的一项实验。这对检查消化道出血是一项非常有用的诊断指标。 1．消化道癌症早期，有20％的患者可出现潜血试验阳性，晚期病人的潜血阳性率可达到90％以上，并且可呈持续性阳性，因此粪便潜血检查可作为消化道肿瘤筛选的首选指标。 2．消化道出血、消化道溃疡病人粪便潜血试验多为阳性，或呈现间断性阳性。 3．可导致粪便中出现较多红细胞的疾病，如痢疾、直肠息肉、痔疮出血等也会导致潜血试验阳性反应。 钡剂灌肠检查钡剂灌肠是结肠疾病最常用的检查方法，尤其气—钡双重造影检查，有利于微小病变的显示，被广泛应用于临床。 气钡灌肠对比造影 有助于了解和排除大肠的多发癌灶 直肠癌的影像表现为：①结节状充盈缺损 多在直肠的内侧壁 圆形光滑或轻度分叶 局部肠壁僵硬 凹入 ②菜花状肿块 较大 表面不平 分叶明显 其底宽 肠壁僵硬 ③不规则的环状狭窄 管壁僵硬 黏膜中断 分界截然 ④不规则的腔内龛影 三角形 长条形等 较浅 周围环堤宽窄不均 ⑤完全性肠梗阻或肠套叠征象 阻塞近段有时难以显示.应该注意的是 钡灌肠的X线检查有时无法显示直肠病变 易让人们产生无病变的错觉 其他影响学检查腔内超声 直肠内超声显象检查是以探测直肠癌外侵和肿瘤对直肠壁的浸润程度为目的的一种新的诊断方法，于1983年起开始应用于临床。直肠内超声显象检查能正确地诊断出肿瘤所侵犯的部位及大小。B超检查 对发现直肠肿瘤的病例 可进一步作直肠腔内B超 这是一项近年发展起来的无创检查 其优点是可判断直肠癌的浸润深度及范围 同时对淋巴结是否有转移也有一定价值 肝脏B超尤为重要 以防直肠癌肝转移的漏诊 CT扫描 对肠壁内浸润深度判断的正确性不及腔内超声 但对肠外中度至广泛的播散则有较高的诊断正确性.建议对CT所见按下列分期进行判断：Ⅰ期 肠腔内肿块 肠壁未见增厚;Ⅱ期 肠腔内肿块伴肠壁增厚>0.5cm 但未侵及周围组织;Ⅲa期 肿瘤已侵犯肠周组织 但尚未侵及盆腔壁;Ⅲb期 肿瘤已侵及盆腔壁;Ⅳ期 盆腔内肿瘤伴远处转移者 盆腔CT对肿瘤局部播散判断的正确性达90% CT扫描对直肠癌术后复发的监测具有重要意义 对施行Miles术式患者 术后3个月常规行盆腔CT检查1次 作为以后随访的对照 以后如有症状或复查 再作盆腔CT与术后3个月CT片对比 这样比较容易发现骶前复发灶 MRI检查MRI可从三个方位检查盆腔对显示直肠癌非常理想 在T1加权像上 肿瘤呈低于或等于肠壁组织信号强度的软组织肿块 在T2加权像上肿瘤的信号强度增高 接近或超过脂肪组织的信号强度 在肠管内气体和肠壁外脂肪组织的对比下 肠壁增厚及腔狭窄易于发现轴位扫描有利于观察肿瘤与肠腔的关系矢状位及冠状位扫描有助于确定肿瘤的范围 大小及对邻近结构的影响以及盆腔淋巴结转移肿大 使用小视野和直肠内线圈 可观察到肿瘤对黏膜和黏膜下层的侵犯情况病理检查病理检查是通过对组织或细胞的形态学观察，可对肿瘤的性质与类型作出比较准确的判断。作用：良性恶性的判断手术范围的判定 血清癌胚抗原（CEA) 中文名称： 血清癌胚抗原 化验介绍：化验介绍:CEA是首先在结肠癌病人的血清中发现的一种球蛋白，在胎儿3－6个月的血清中可以检测到，所以称作癌胚抗原。 临床意义:（1）原发性结肠癌患者CEA增高占45－80%。（2）除原发性结肠癌以外，腺胰癌、胆管癌、胃癌。食道癌、腺癌、肺癌、乳腺癌和泌尿系统的肿瘤阳性率也很高，一般在50－70%。（3）结肠癌患者手术切除以后，在1－3周内血中CEA可下降到正常水平。如手术切除不完全，术后CEA还持续阳性，说明病人预后较差或癌肿发生了转移，或者有复发的可能。（4）良性肿瘤、炎症和退行性疾病，如结肠息肉、溃疡性结肠炎、胰腺炎和酒精性肝硬变病人CEA也有部分升高，但远远低于恶性肿瘤，一般小于20μg/L。 参考值：酶联免疫吸附试验（ELISA）〈25ng/ml放射性免疫测定〈25ng/ml 鉴别诊断治疗保肛的原则 一个理想的直肠癌根治术应该从其生物学特性、复发转移规律及术后功能的恢复情况，即应从术后的生存期限及生存质量两方面全面考虑。专家认为应该遵循四项原则。足够的肿瘤原发灶的切除合理的淋巴结清扫范围直肠系膜全切除是必须遵循的原则选择适当的病例进行功能性扩大根治术是尽量遵循的原则 化疗和放疗作用争论的几个问题1.由谁来完成？2.如何界定分期？3.药物的毒性和疗效的取舍？中医治疗作用：减毒增效扶正祛邪对症治疗辩证施治 常用的抗肿瘤中药:白花蛇舌草，蜈蚣，斑蝥，鸦胆子，半枝莲，蟾酥，肿节风，全蝎，天南星，马钱子、夏枯草、七叶一支花、凤尾草、半支莲、天葵子 等等. 预防和调护
王振宜 2018-07-24阅读量9395
病请描述：内镜下乳头括约肌切开术(EST)是在内镜胰胆管逆行造影检查（ERCP）诊断技术的基础上发展起来的一种内镜治疗方法，意在内镜下用高频电切开乳头括约肌及胆总管的末端部分。此技术在1973年和1974年分别由Kawai,Classen等首先报道。ERCP的成功率由70年代的76%提高到了如今的96%以上，已广泛应用于胆管结石、胆管末端良性狭窄、急性胆源性胰腺炎等胆、胰疾病的治疗。与传统的经腹手术相比，该技术以简便，安全、有效、病人痛苦小，并发症少和病死率低，优于手术治疗，所以深受欢迎。在国内外已相当普及。下面对EST术后长期并发症进行阐述。一、胆管炎EST术后有些患者常出现下列症状，如:腹痛、发热(体温在38.5℃以上)或寒战、以及黄疽，而行CT,MRCP检查或ERCP造影检查均无明显的胆道阻塞征象者，认为此种胆管炎是与EST术相关的长期并发症之一。文献报道此胆管炎发生率为1.9%，用EST加支架置入术成功治疗了肝移植术后并发的胆瘘，随访9月，发现EST术后的复发性胆道并发症为11.1%，一例为轻度胆管炎，因支架阻塞而引起，经用抗生素及取出支架缓解;另一例为胆瘘复发和腹腔内胆汁囊肿(经超声胃镜诊断)，取出支架后症状缓解。但也有报道认为EST治疗胆管结石引的上行性胆管炎并不多见。国外学者认为对胆管引流成功的胆管炎患者加强抗感染治疗可预防此胆管炎的发生。二、胆总管结石复发有文献报道对EST术后的患者随访了15-17年，胆总管结石的复发率为24%。Tanaka报道因胆总管结石而行EST术治疗患者随访了22个月，发现累计结石复发率近23%。但多数文献报道EST术后胆管结石复发率为1%-9%，而胆囊切除术后单纯胆总管结石复发患者的机率最低，但合并胆囊结石时最高(16.7%)。表明单纯胆总管结石的预后最好，合并胆囊结石患者的胆总管结石取石术后患者的预后差，认为EST术后应行胆囊切除术以减少胆管结石的复发率。EST术前有胆总管扩张和乳头旁憩室与胆管结石复发有关，术前胆总管直径>1.5cm且有胆囊存在时胆道症状复发的危险会相应的增加。认为慢性胆道感染、十二指肠憩室、胆管扩张、乳头狭窄以及乳头开口过小是结石复发的危险因素，结石复发的平均时间6年左右。三、胆囊炎、肝脓肿乳头括约肌切开后由于ERCP术中注射照影剂，或慢性细菌性胆汁使患者易患胆囊炎。Boende随访观察了95例EST治疗合并胆管炎的总胆管结石，发现术前胆囊存在的病人术后出现胆囊炎的发生率为5%，另一项研究显示EST术后急性胆囊炎的发生率为37%。由于EST术后继发的胆管炎，十二指肠内容物逆流入胆管系统导致细菌性肝脓肿的发病率明显增高，且常为多发性肝脓肿，沿着胆管方向蔓延，抗生素治疗有效。Sugiyama对31例(占37%)EST患者进行了平均10.9年的随访，结果发现26例结石复发，4例急性结石性胆管炎和1例急性胆囊炎。作者认为好发原因可能在EST和下次ERCP之间时间为5年或小于5年，胆管直径<15mm，或合并乳头旁憩室等有密切关联。而29例患者经再次ERCP治疗后，均获得满意的疗效。四、复发性急性胰腺炎和/或慢性胰腺炎复发性急性胰腺炎是EST术后的严重并发症，由乳头切开部位胰管开口的狭窄和疤复发性急性胰腺炎是EST术后的严重并发症，由乳头切开部位胰管开口的狭窄和疤痕，以及肠内容物逆流均能引起胰腺炎的发生。Asbun报道了3例复发性急性胰腺炎和/或慢性胰腺炎患者，临床表现为发作性右上腹痛、血清淀粉酶升高、ERCP显示胰管开口狭窄和/或胰管扩张。严重的胰管开口狭窄可通过外科方法纠正。Vazquez-Lglesias对88例行EST治疗的患者，进行了平均51月的临床随访，结果显示:只有2例(2.2%)出现反复发作性血清淀粉酶增高，临床上诊断为EST术后胰腺炎。五、乳头狭窄症状性乳头狭窄较少见，与EST术乳头出现疤痕挛缩有关。EST术后乳头狭窄多发生于第1年，发生率约为0.8-3.4%。再次行EST也是治疗临床出现乳头狭窄导致的胆道梗阻的手段之一。六、胆囊癌EST术后胆囊癌发病率为0-2.5%，且女性多见，男女比率为1:4，且随着年龄的增长而显著增加，Hammarstrom随访了35例有胆囊存在的胆管结石，EST术后两例(5.7%)死于胆囊癌，因此主张胆囊切除术以预防或治疗胆囊癌。本文选自：叶萍等，十二指肠乳头切开取石术后长期随访研究
赵刚 2018-06-22阅读量1.3万
病请描述：胆囊切除术治疗胆囊炎和胆囊结石效果良好，但临床上有少部分患者术后仍有或新出现反复发作的右上腹胀、腹痛、恶心、呕吐和食欲不振等症状，临床上称为胆囊切除术后综合征，其病因颇为复杂。磁共振胰胆管造影(MRCP)作为一种无创性胰胆管成像技术，近年来已广泛应用于胰胆管系统疾病的诊断。本文分析89例胆囊术后综合征的MRI检查资料，探讨MRCP对胆囊术后综合征的诊断价值。 89例胆囊切除术后综合征原因分析 原因 病例数（百分比） 胆管结石 43（48%） 残留胆囊、胆囊管残端 29（32%） 胆胰癌肿 7（7.9%） 缩窄性乳头炎 21（23.6）合并 十二指肠乳头旁憩室 7（7.9%）合并 胆管损伤 2（2.2%） 胆总管囊肿 3（3.4%） 胆源性胰腺炎 6（6.7%） 胆总管十二指肠漏 1（1.1%） 胆胰管汇合畸形 1（1.1%） 胰腺分裂 1（1.1%） 讨论： 胆囊切除术后综合征主要发病原因有术前漏诊胆总管结石或胆囊管过长、伴或不伴残留结石、Oddi括约肌狭窄、术中胆管损伤、十二指肠乳头旁憩室、其它系统疾患如右肾肿瘤、右输尿管结石、消化性溃疡、胰腺炎或肠激惹综合征等，有时可无明显影像学异常改变，仅由胆道功能紊乱引起。本组结果提示MRCP对胆囊切除术综合征的病因诊断具有定位确切、定性可信度高的优点。胆囊术后综合征的几个常见原因及MRCP表现如下。 1.胆总管结石 胆总管结石尤其是继发性胆总管结石是胆囊术后综合征最常见的病因。由于胆囊结石大多轮廓光滑，活动度大，加上术中的牵拉挤压，可导致一些细小结石滑入胆总管内，造成继发性结石，此时若单纯行胆囊切除术，术后即可引起本病。对胆总管下段结石，B超或CT检查因受肠腔气体或结石大小等因素的影响，其定性准确率较低；胆总管结石MRCP表现为胆总管内单发或多发类圆形充盈缺损，常伴有胆总管轻度扩张，肝内胆管一般无扩张。 2.残留胆囊及胆囊管残端过长 残留胆囊多系急性胆囊炎行急诊手术时，因局部充血水肿明显，解剖结构不清，胆囊剥离困难，而致胆囊切除不全所致。胆囊管残端超过1cm即为过长，常因胆囊管变异或术中结构不清，术中怕误伤胆总管而处理不当所致。残留胆囊和胆囊管残端过长常是慢性感染的起源病灶，有时可形成结石或肿瘤，导致胆囊术后腹痛等症状反复发作，甚至出现更为严重的症状。 3.缩窄性乳头炎 缩窄性乳头炎是指发生在十二指肠乳头部的炎性病变，是胆囊术后综合征的常见原因，其发病机制尚不完全清楚，但常与胆石有关。缩窄性乳头炎在B超、CT和MRCP等检查中均表现为胆总管扩张，但不能直接了解乳头情况，而ERCP对此具有优势，不但可显示胆总管扩张，同时在内镜下可观察十二指肠乳头有无狭窄，并可进行内镜下乳头切开术。 4.十二指肠乳头旁憩室 十二指肠乳头旁憩室是消化道常见病，大部分无临床症状而易被忽视。当合并憩室炎时，可出现腹痛或引起乳头肌功能紊乱或憩室直接压迫胆胰管末端引起胆汁淤滞、胆结石等胆胰系统症状，可导致临床误诊为胆囊炎、胆结石而行胆囊切除术，忽视了对乳头旁憩室的处理，使得患者术后症状仍然存在。部分病例在胆囊切除、胆管探查术后T管造影时才发现乳头旁憩室。现已基本明确乳头旁憩室与胆囊切除术后胆总管复发结石而不是继发结石密切相关。MRCP检查除了清晰显示胆胰管系统有无病变外，还可显示乳头旁憩室的形态、大小及其与胆总管末端之间的解剖关系，对乳头旁憩室具有重要的诊断价值。 5.胆管损伤 胆道损伤是胆囊切除术后的一个严重并发症，本文所指损伤多为手术缝扎或部分结扎或灼伤肝外胆管。本病虽然少见，但如未及时明确诊断并处理，往往危及生命。胆道损伤原因复杂，其中胆道解剖变异是一重要原因。胆道损伤的MRCP表现为胆管局限性狭窄或闭塞，其近端胆管极度扩张。 6.胆源性胰腺炎 胆道与胰腺是毗邻器官，有着共同的排泄通道，两者的病变可互相影响，临床上常难以鉴别，若术前只重视胆道疾病而忽视胰腺疾病时，易造成遗漏。胆囊术后MRCP检查可清晰显示胆胰管情况，同时也可显示胰腺炎的MRI征象。 7.胆道功能紊乱 可由植物神经或消化道激素的调节功能失调所致，也可发生在胆囊手术后。一般在胆囊切除后，Oddi括约肌代偿性松弛扩张，若不能代偿，则出现本病。只有排除器质性病变后才能考虑本病。 综上所述，胆囊术后综合征病因多而复杂，包括术前合并、手术因素甚至为功能性原因。 本文选自：杨小庆等，放射学实践。
赵刚 2018-05-04阅读量1.3万
病请描述：妊娠期之胆道疾病无论从病因、临床表现、诊断和处理等方面除具有普通胆道疾病的一般特点外，尚具有与妊娠有关的某些特点。现就妊娠期胆石症、急性胆囊炎、胆总管囊肿等有关疾病研究的某些进展进行介绍。 妊娠是胆结石形成的危险因素。妊娠期激素水平的变化引起胆汁淤积。在妊娠初、中3月，由于雌激素对胆道脂类分泌的影响，造成胆固醇呈过饱和状态。同时，妊娠期孕激素的增加使胆囊动力和排空能力减弱。二者的综合作用导致妊娠期胆石症发病率增加。 1、胆囊结石和胆囊炎的临床特点和治疗： 胆绞痛和急性胆囊炎的症状，妊娠与非妊娠患者相似，并且通常由胆管阻塞引起。最常见的症状为腹痛，开始表现为上腹或右上腹痛，随后可能放射至背，右肩岬部或右肩部。胆绞痛常突然发生，并可能持续10余分钟至数小时不等，并常伴有恶心和呕吐。急性胆囊炎通常具有右上腹压痛、发热和心动过速等。实验室检查可见白细胞计数增加，血清淀粉酶、碱性磷酸酶和胆红素水平升高。如无胆总管阻塞，黄疽不常见。 妊娠期和产后胆石症自身的特点为:妊娠期胆石症通常无症状，有症状者大约只占30%，而且产后胆结石有很高的自发清除率，产后第1个月胆囊结石自发清除率约占50%。鉴于此，对这些患者的胆绞痛和小结石应先用熊去氧胆酸治疗，手术应尽可能延期进行。由于在妊娠的初、末3月，患者分别具有自发性流产和早产的最大危险性，因而对该妊娠期急性胆囊炎进行内科治疗优于手术治疗。内科治疗包括静脉补液、鼻胃管引流、止痛和对具有感染或脓毒血症者应用抗生素等。如果胆石症并发胆管炎或胰腺炎，在对胎儿进行适当X线防护的情况下，实行内镜下逆行胰胆管造影括约肌切开术是安全的。手术治疗只适用于那些疾病反复发作，脓毒血症或具有多种并发症的患者。目前研究证实，与内科治疗组相比，在妊娠中3月实行手术治疗是安全的，而且预后更好。目前的推荐治疗是妊娠初3月行内科治疗，妊娠中3月选择性或主要进行手术治疗，妊娠末3月行内科治疗，随后于产后行手术治疗。 2、胆总管结石 妊娠期胆总管结石发病率不详，大约占妊娠期黄疽的7%。由于胆总管结石易并发胆管炎和胰腺炎，因而母亲和胎儿的病死率明显增加。对非妊娠患者来说，内镜下治疗胆总管结石和胰腺炎己被普遍接受。但是，由于人们对胎儿暴露于X线所具有的担心，因而限制了它的应用。但由于技术的不断改进，比如对孕妇的下腹部进行屏蔽和限制X线透视检查时间等。因而就目前研究结果而言，对孕妇实行内镜下括约肌切开术，取石术和支架置人术均是安全的。 3、胆总管囊肿 胆总管囊肿是胆管树的先天性囊肿，大约75%的患者为妇女，70%的患者在10岁前获诊断。胆总管囊肿的经典三联征为:右上腹痛、黄疽和可扣及的肿块。但是大约只有40%的患者具有上述全部特征。而且在妊娠期肿块很难被触及。至成年时代方获诊断的患者，既往 可能具有不明原因的黄疽或腹痛发作史。该病患者在妊娠期可能发生复发性腹痛和黄疽。孕期子宫增大对胆总管的压迫可进一步加重远端胆总管梗阻。超声波可对囊肿作出诊断。妊娠期胆总管囊肿的处理措施尚无定论，对囊肿应进行超声监测以观察其增大情况。囊肿增大时可行囊肿切除术或进行内科引流以解除压迫。有胆管炎时可用抗生素治疗，同时进行内科引流。胆总管囊肿的确定治疗包括囊肿切除、Roux-en-Y肝空肠吻合术或胆总管空肠吻合术。 本文选自程玉林等，医学综述，第5卷第12期.
赵刚 2018-03-23阅读量1.2万