病请描述：3.3、妊娠处理 由于同时危及孕产妇和胎儿生命安全，故需根据病情轻重选择终止妊娠时间。对于妊娠晚期患者一旦胎儿已经成熟或接近成熟，应尽早施行剖腹产，并联合新生儿科加强围产期新生儿的护理，促进胎儿肺成熟。这不仅有利于迅速降低孕妇血脂、减轻孕妇的炎症反应和腹腔内压力，更重要的是避免胎儿宫内窘迫的发生。因出现时胎盘血液灌流急剧下降，同时脱水使血液呈高凝状态，纤维蛋白原沉积在绒毛微血管，与血细胞形成微血管栓塞，加剧了胎盘血液循环障碍，易引起子宫和胎盘严重缺血缺氧导致流产、早产、胎儿宫内窘迫甚至死亡。故及时选择中止妊娠时间及方式尤为重要。 对于妊早期或妊中期的，应尽量避免使用对胎儿有致畸或毒副作用明显的药物，保持患者循环稳定，密切观察孕妇和胎儿情况。对于大多数轻型或中度重症胰腺炎病例，可以通过保守治疗既保住胎儿，又能控制急性胰腺炎病情。临床不主张对患者常规行流产或引产等方式中止妊娠。但是，一旦患者病情经积极的治疗仍然进行性加重或胎儿宫内窘迫等已经发生，应尽快流产或引产，避免胎死宫内导致孕妇病情的进一步加重。 中止妊娠的指针包括：足月妊娠；经过24-48小时治疗后病情恶化；无改善的麻痹性肠梗阻；宫内死胎；胎儿畸形和明显的流产或早产征象。特别是确诊为出血坏死性或重度髙脂血症后，妊娠最好中止，因为这将明显增加母婴死亡率。剖宫产是中止妊娠的优先方法，产后患者血脂在24小时内常可下降20%。 3.4、手术治疗 对于患者感染期出现胰腺坏死、胰周脓肿、假性囊肿或大出血、腹腔内压增高或腹腔间隔室综合征需采用微创或开腹方法进行手术处理，包括感染病灶的坏死组织清除及引流术，方法有经皮超引导下的胰周坏死积液引流术和内镜下坏死组织清除术等，国外报道后者能达到更好的临床效果。开腹引流手术则可与剖宫产同时进行。若出现胃肠瘘则根据瘘的部位和严重程度釆取引流或造瘘处理，但手术治疗并不能终止的病情进展，甚至增加、胰腺感染、 的发生机率。 4、预后 随着病因学研究、实验室检査、影像学技术的发展以及孕产妇和新生儿重症监护的改善，的早期诊断率及治愈率均显著提高，母婴病死率亦明显下降。有报道上世纪年代妊娠合并胰腺炎的母婴病死率分别高达37%和11-37%，近年来，由于诊断和治疗技术的发展，妊娠期急性胰腺炎孕妇病死率显著下降，国外报道低于1%，胎儿病死率为1-18%。国内报道母婴病死率分别为18%和25%左右，见于中重度患者。妊娠早期以流产风险较高，妊娠晚期早产儿生存率较高。 5、结论 妊娠期急性胰腺炎是妊娠期罕见的一种疾病，对孕妇及胎儿威胁极大，极易造成胎儿早产和宫内胎儿死亡。临床上易漏诊误诊，对于孕妇出现不明原因的急性腹痛时，尤其是上腹痛时，需常规考虑本疾病。的病因以胆源性疾病和高脂血症为主，多发于妊娠中晚期，诊断依据临床表现、实验室检测和影像学资料，治疗中根据病因及严重程度，釆取个体化治疗方案，轻度的一般治疗包括保守治疗和营养支持治疗，中、重度则需要重症监护或外科治疗，并组成包括外科、产科、新生儿科在内的多学科治疗组，，根据病情适时终止妊娠，保护孕妇和胎儿安全，降低病死率。孕产妇需监测血脂，己有血脂升高的孕产妇需调整饮食结构并控制血脂水平以预防的发生。 本文选自：肖柄华、黄耿文，妊娠期急性胰腺炎旳诊断与治疗。 原文链接地址：妊娠期急性胰腺炎:单中心20年52例分析-中国知网(cnki.net)
赵刚 2023-08-28阅读量3245
病请描述：急性胆囊炎(AC)是一种常见急腹症，腹腔镜下胆囊切除术（LC）是标准治疗方式。胆囊炎急性期往往给手术造成一定困难，术中视手术困难程度可予以中转开腹、胆囊部分切除、胆囊造瘘等应对措施。对于胆囊炎症重、难以手术切除，或心肺功能差、不能耐受手术的患者，经皮经肝胆囊引流(PTGBD)为其治疗手段，其不足在于对凝血机制较差的患者出血风险较高，腹壁长时间携带引流管带来护理困难及生活不便，甚至不慎暴力牵拉可能导致肝脏撕裂从而引发严重后果，特别是伴有认知障碍的患者，更可能发生主动性暴力拔管。以内镜（胃肠镜技术）下胰胆管造影（ERCP）、超声内镜（EUS）等为基础的内镜技术也能取得满意的临床疗效，逐渐成为管理AC的有效手段，其更符合微创理念，禁忌症范围缩小、并发症减少，且内镜取石也成为可能。一、历史起源1990年经内镜胆囊插管成功后尝试用药物或机械手段在胆囊内碎石，1991年报道内镜下鼻胆囊引流用于治疗急性胆囊炎，2002年EUS引导经胃十二指肠壁行胆囊穿刺尝试诊断微小结石。2007报道EUS引导下胆囊穿刺并完成引流（EUS-GBD）。2018年，日本将内镜下胆囊引流术写进指南，在大的ERCP中心可将此技术作为推荐选择。二、不同程度胆囊炎的处理方式选择2018东京指南认为，对于轻度AC的患者，原则上LC为一线治疗，若不能耐受手术的患者，需先考虑保守治疗；对于中度AC（即局部炎症）的病人，病人无法耐受LC时，需药物支持和胆囊引流；对于重度AC（器官功能衰竭），伴有神经功、呼吸功能紊乱，建议早期、急诊引流。经皮胆囊造瘘术的技术成功率高、临床效果显著，经济方便。对于部分存在禁忌症的患者，如大量腹水、肝硬化失代偿期、门静脉高压、凝血功能异常或服用抗凝药物、恶性肿瘤可能、认知障碍，胃肠镜技术则提供了另一种选择。三、手术方式主要分为内镜下鼻胆囊引流（ETGBD）和超声内镜下胆囊引流术（EUS-GBD）两类。具体步骤是：内镜下经乳头插管成功；导丝进入胆囊管并进入胆囊，扩张胆囊管，鼻胆管置入胆囊。鼻胆囊管引流的技术成功率、临床有效率、不良事件发生率分别是96%、88%、6.3%，主要的并发症有术后胰腺炎、出血，胆囊管、胆囊穿孔等，发生率为0～4％。孕妇患者可利用内镜技术避免X线辐射问题，也可在直视下完成胆囊管插管引流，必要时采用液电碎石。EUS-GBD是ETGBD的有效补充。其按穿刺透壁位置分为：经胃和经十二指肠。主要过程为：EUS引导下在胃体、胃窦部或十二指肠选择最短路径穿刺胆囊壁，导丝插入胆囊内并保持固定；用扩张探条或柱状球囊扩张穿刺通道，再放置引流管或塑料支架、金属支架。文献报道EUS-GBD成功率97.3%，不良事件发生率9.5%，并且无手术相关的胰腺炎和胆管炎。自发性气腹、胆瘘、支架堵塞和异位为常见并发症。通过直视检查、评估胆囊壁增生情况或癌变、必要时可取活检，也是胆囊癌诊疗的新思路。四、优势及局限性 相对于传统的PTGBD，扩大引流的适应症，缩小禁忌症，快速减缓症状、改善生活质量，延长有效引流时间，胆囊炎复发率低，部分病人甚至可保留胆囊。遗憾的是，本技术处理急性胆囊炎要求操作者精通ERCP、EUS等内镜技术，目前国内仅能在一些较大的内镜中心实施。本文选自穆培磊，ENGBD与PTGBD对胆囊切除高风险急性胆囊炎患者的影响比较。
赵刚 2021-05-08阅读量1.2万