病请描述：宫颈癌是原发于宫颈部位的恶性肿瘤，是全球女性第4大常见恶性肿瘤，也是女性癌症死亡的主要原因之一。高危HPV感染是宫颈癌的主要病因，相较于国外，我国HPV疫苗上市晚，宫颈癌仍然呈现出发病率死亡率较高的特点。对于早期宫颈癌而言，大多数患者通过手术治疗即可治愈；而晚期或复发转移的宫颈癌无法手术，以往多选择综合治疗手段，且预后不佳，5年生存率仅为28-70%，成为了临床医生治疗的“瓶颈”问题。随着对免疫治疗研究的深入，越来越多的免疫治疗手段上市，像大家可能听过的CAR-T治疗、K药、O药等，科学家们逐渐发现免疫治疗在晚期宫颈癌的治疗中似乎有不俗的效果，就此开启了宫颈癌治疗的新篇章。 首先我们需要明白的是，什么是肿瘤的免疫治疗？实际上，肿瘤免疫治疗已经有一百多年的历史了，早在1891年国外一科学家发现肿瘤患者在细菌感染之后，机体的免疫力被激活，使得肿瘤病情有所好转，从此开启了肿瘤免疫治疗的研究。正常情况下，免疫系统可以识别并清除肿瘤细胞，将肿瘤细胞扼杀在萌芽阶段。但为了生存和生长，肿瘤细胞也能够采用不同策略，使人体的免疫系统受到抑制或识别不出肿瘤细胞，不能正常的杀伤肿瘤细胞，就将发展为恶性肿瘤，这被称为免疫逃逸。而肿瘤免疫治疗主要是利用各种手段来增强和激活患者抗肿瘤的免疫反应，把肿瘤免疫逃逸的机制给“掐断”，恢复机体抗肿瘤的免疫功能，从而控制与清除肿瘤的一种治疗方法。 绝大部分宫颈癌都是高危HPV长期感染的结果，因此相比于其他肿瘤而言，病毒感染本身就会激活机体的免疫反应，因此宫颈癌局部的免疫细胞是相对活跃的。此外，高危HPV感染会使得病毒基因整合到患者的基因组内，使得被感染细胞表达病毒抗原，这可以作为免疫治疗的靶点之一。因此，理论上来说，宫颈癌患者更容易从免疫治疗中获益。 肿瘤免疫治疗方法多种多样，包括：溶瘤病毒疗法、癌症疫苗、细胞因子疗法、过继性细胞疗法和免疫检查点抑制剂等。在临床上，过继性细胞疗法和免疫检查点抑制剂是最主要的免疫治疗手段，而在宫颈癌的治疗中，又以免疫检查点抑制剂应用最为广泛。 1.免疫检查点抑制剂 免疫检查点是免疫系统的调节分子，在免疫耐受、肿瘤的免疫逃避中发挥重要作用，目前宫颈癌治疗中常用的免疫检查点包括程序性死亡蛋白1（PD-1）及其配体（PD-L1）、细胞毒性T淋巴细胞抗原4（CTLA-4）和T细胞免疫球蛋白和ITIM结构域蛋白（TIGIT）。以PD-1和PD-L1为例，我们来讲讲免疫检查点抑制剂的作用原理。实际上，PD-1是一种重要的免疫抑制分子，主要与PD-L1进行结合，两者就像钥匙和锁，当搭配到一起使，才能发挥出作用。在人体中能杀死肿瘤细胞的免疫细胞，如T细胞、NK细胞上存在着PD-1的表达，而PD-L1在肿瘤细胞上有所表达，而当两者结合的时候，T细胞的激活就会受到抑制，进而导致T细胞的衰竭、功能障碍和死亡。肿瘤细胞则通过这个机制达成免疫逃避，不断生长。而PD-1、PD-L1抑制剂则能定点和T细胞、肿瘤细胞表面的PD-1、PD-L1进行结合，抑制它们发挥作用，破坏肿瘤的免疫逃避，从而达到杀灭肿瘤的目的。 目前用于宫颈癌的PD-1、PD-L1抑制剂包括帕博利珠单抗、纳武利尤单抗、西米普利单抗等等。根据目前2022年NCCN指南，可作为复发/转移性宫颈癌的二线治疗，就是指在化疗等治疗手段不佳时进行应用，但需要患者肿瘤细胞有PD-L1的表达，临床上会进行一个CPS评分，当CPS评分≥1时即可使用。研究发现，对于晚期复发/转移性宫颈癌，二线单用帕博利珠单抗治疗的有效率为14.6%，西米普利单抗的有效率为16.4%，疗效优于化疗，但有效率还是较低，仍需要寻找更有效的治疗方法。因此，临床医生开始研究PD-1、PD-L1抑制剂与化疗的联合应用。根据KEYNOTE-826的研究结果显示，帕博利珠单抗联合一线化疗（紫杉醇＋铂类）相比于单独应用化疗而言，患者的无进展生存时间和总生存时间显著延长，但仍然要求患者的PD-L1 CPS≥1分。因此，在2022年NCCN指南中建议其联合一线化疗可用于宫颈癌的一线治疗方案。 除PD-1、PD-L1抑制剂外，以抑制TIGIT为原理的免疫制剂目前也处在晚期宫颈癌的临床试验当中，并且其单一用药治疗的安全性和耐受性已经确立，有望也加入在宫颈癌的治疗队伍中来。 除了但免疫检查点抑制剂外，近期全球首个双免疫检查点抑制剂（PD-1、CTLA-4）在国内上市，被批准用于既往接受含铂化疗治疗失败的复发或转移性宫颈癌患者。研究发现，相较国内已获批的疗法，其在全人群复发或转移性宫颈癌患者中的中位总生存期达17.51个月，比已获批疗法延长8至13个月的总生存期。 2. 过继性细胞疗法 过继性细胞疗法是通过分离并采集患者自身的免疫细胞，经过体外培养，使其数量扩增成千倍，或对自身的免疫细胞进行基因改造(通过基因疗法)以增强其抗癌能力，使其能够靶向杀死肿瘤细胞，然后再回输到患者体内，从而杀灭体内肿瘤细胞的方法，大家可能听过的CAR-T治疗就属于其中的一种，但CAR-T在宫颈癌患者治疗方面的研究仍处于探索阶段。 目前过继性细胞疗法中的TIL疗法在宫颈癌患者的临床研究中显现出效果。TIL细胞是肿瘤浸润淋巴细胞，简单来说就是一群隐藏在肿瘤内部的“卧底细胞”，但肿瘤病人体内的TIL细胞数量不足，其杀伤肿瘤的能力难以发挥出来。因此，我们就可以通过分离TIL细胞，再让其在体外增殖，回输到患者体内，从而杀灭肿瘤。研究发现，TIL疗法在27名宫颈癌患者中，客观缓解率可高达44.4%（12名患者），其中3名患者完全缓解，9名患者部分缓解。TIL细胞疗法在宫颈癌患者中也显现出较好的疗效。 但需要注意的是，免疫治疗同样是一把双刃剑，部分患者可出现腹泻、结肠炎、皮疹、肝毒性、胰腺炎、肾炎等并发症，但目前的临床试验都说明，相比于其他肿瘤治疗手段而言，免疫治疗的副作用是处在可接受范围的。 总之，免疫治疗已经逐渐在晚期宫颈癌患者的治疗中崭露头角，目前也有部分药物上市可直接使用，同时也存在着大量药物还处在临床试验的。但对于晚期宫颈癌患者而言，在参考肿瘤特征、副反应发生情况后，如果患者的经济情况允许（目前免疫治疗药物都较为昂贵），选择免疫治疗不失为一种好的选择。
武欣 2022-08-11阅读量1.2万
病请描述：4、诊断：现对于胆漏的诊断主要依靠手术史、临床表现、腹部症状、影像学检查、腹腔穿刺和引流液的性质进行诊断。入院时影像学常可表现为腹腔积液，积液量及分布可因为漏口位置、大小，胆漏出现时间长短、腹腔炎症的轻重及是否发生腹腔内粘连而出现差异。影像学上腹腔积液可为局限性积液、包裹性积液或是弥漫分布于腹腔各间隙内。腹腔穿刺出胆汁样液体、胆道造影发现造影剂外溢或原本引流通畅的腹腔引流管内出现大量胆汁可确诊为胆漏。临床上常用的诊断方式包括腹部B超、CT、MRI（如MRCP、腹部MRI）、腹腔穿刺、胆道造影(如PTC、ERCP、经原引流管造影)和手术探查方式。超声检查是一种较为廉价、方便的方式，可发现腹腔积聚的液体。腹部超声、CT检查中局限性积液常见于右下腹部、盆腔，包裹性积液常见于胆囊窝、肝肾间隙或肝上，可在超声引导或CT引导下穿进行腹腔诊断性穿刺，在女性患者中如液体积聚于下腹部、盆腔，还可于阴道后穹隆进行穿刺操作。但有部分患者入院时腹部超声、CT未出现明显积液，检查结果与腹部严重的症状不符，因此这些患者需要动态观察及多次腹腔穿刺才能确诊。PTC能够明确胆漏部位，可进一步留置引流管对胆道进行持续减压，起到治疗胆漏的作用。ERCP发现造影剂从漏口溢出是胆漏诊断的一种重要方式，术中联合支架置入，行胆道内减压、支撑及引流是一种较好的治疗方式。ERCP既可明确漏口的位置和大小，又可促进胆漏的愈合，集诊断、治疗于一身，但是ERCP为一种侵入性操作，费用较高，可造成医源性胰腺炎、胆道感染等并发症。MRCP作为一种非侵袭性的显像技术能够在多方位显示各种损伤类型的胆道解剖结构，并可帮助排除胆管结石，对超声难以诊断的患者很有帮助，但是其可能对微小的漏口诊断能力有限。如果患者原引流管尚未拔除，发现原来无胆汁流出的引流管内出现多量胆汁可诊断为胆漏，并可经引流管进行造影检查，可明确漏口位置及大小，并可多次行造影检查，对漏口愈合情况进行判断。手术探查方式对机体损伤极大，因此需要严格把握探查指征，按其方式可分为腹腔镜探查、开腹探查。经腹腔镜探查方式较开腹探查损伤小，并且可随时中转开腹。腹腔镜探查具有探查范围广、可放大细节等特点，能够发现隐匿的较小的损伤部位，并根据损伤的具体部位、腹腔内情况决定具体手术方案。再次腹腔镜手术可对胆囊床毛细胆管漏、迷走胆管漏、胆囊管漏能够起到有效的处置，可直接于腔镜下进行治疗，腔镜技术成熟的手术中心对腔镜下行一期修复、T管引流术均有较高的修复成功几率。5、治疗：5.1治疗的方式 迟发性胆漏治疗的关键是腹腔引流和胆道减压。在临床实际治疗中包括手术治疗、微创治疗和内镜治疗两种或三种治疗方式的联合治疗。术式的选择则需要根据患者的情况决定，当漏口较小出现轻微胆漏（如胆囊床毛细胆管漏、迷走胆管漏、右肝管漏）、腹部症状不重、一般状态较好、腹腔积液局限或是已经形成包裹时，可在超声引导下进行腹腔穿刺确诊后再行留置腹腔引流管和（或）内镜治疗，研究显示有70~80%的患者能获得满意的效果。ERCP可以确定胆道漏口位置及判断漏口大小，对于ERCP术中发现胆管内结石的患者还可通过网篮进行取石治疗，联合ENBD、胆道内支架置入及乳头括约肌切开术可以对胆道引流减压，促进漏口愈合，同时对胆道形成支撑作用。腹腔内大量积液、弥漫性腹膜炎或是出现严重的腹腔感染时，行探查手术变得十分重要，腹腔镜具有放大作用，有助于确定漏口位置、查找胆漏的原因，对弥漫性腹膜炎的胆漏患者处理更彻底，不仅可以明确积液位置，确定腹腔内炎症程度，打开多房性的包裹性积液，还可在镜下对盆腹腔多个部位放置引流管进行腹腔内引流，也可通过置入多孔管甚至双套管，对腹腔进行全面的冲洗，以减少毒素吸收。在手术方式的选择按照胆漏部位可分为：迷走胆管、胆囊床毛细胆管可行迷走胆管结扎、胆囊床“8”字缝合、喷洒生物胶等；胆囊管漏、副肝管漏可行胆囊管结扎、T管引流、胆肠吻合；右肝管漏、肝总管漏、胆总管漏可行一期修补、胆肠吻合术、T管引流、腹腔引流等。本文选自：陆思远，我国腹腔镜胆囊切除术后迟发性胆漏的临床特点及诊疗。
赵刚 2022-08-02阅读量1.0万
病请描述：ERCP取石术后2年胆总管结石的复发率为3%～21%，高复发率不仅为患者带来痛苦，更增加了二次取石的难度及术后并发症的风险。优思弗（熊去氧胆酸）在临床中应用广泛，针对胆道结石，胆汁淤积等效果明显。优思弗的相关应用：优思弗是三级胆酸，可出现在胆汁中，但浓度极低，仅占总胆汁酸的3%。其治疗肝病和胆汁淤积性疾病的原理主要是通过其亲水性、细胞保护作用和无毒性的UDCA来相对地替代疏水性、去污剂样的毒性胆汁酸，以促进肝细胞的分泌和免疫调节作用。其在治疗胆囊结石方面的作用肯定，已被多个指南推荐作为一线用药。复发性胆总管结石一般被认为是内镜取石术后≥6个月发生的胆总管结石，其中80%为胆固醇结石。UDCA被人体吸收入胆汁参与“肠肝循环”，可通过抑制胆固醇的重吸收，大大降低胆汁中胆固醇的饱和度，抑制胆固醇分散及液体晶体的形成，从而促进结石的溶解。此外，其保护肝细胞，促进内源性胆汁酸的排泌、免疫调节、抗肝细胞凋亡等作用也有效地降低结石复发的风险。吴海恩等对40例胆总管结石ERCP取石术后患者进行随机对照试验发现，治疗后7天，试验组（护肝药+优思弗）肝酶指标水平明显低于对照组（单用护肝药），治疗后28天，试验组肝功能指标均明显低于对照组；试验组半年及1年复发率均低于对照组，半年为0.0%VS5%及一年为5%VS15%。胆结石引起胆汁排泄不畅进而影响肝功能，肝功能异常又是结石形成的重要原因，国内目前有相关研究显示：优思弗无论短期服用或长期维持服用均对于改善术后肝功、退黄、预防结石复发方面作用肯定。关亚萍等收集了106例肝功能损伤的结石患者，通过对比研究发现，治疗后2周，UDCA组其他肝功能指标均显著低于对照组；肝功能的改善降低了术后胆道感染、胰腺炎等并发症，使得肝细胞能正常转化胆固醇的排泌胆汁，同时减少胆道细菌引起的胆汁淤积和胆泥形成，从长远来看，降低了胆道结石的复发率。2、淘罗特的相关应用：淘罗特又称牛磺熊去氧胆酸（TUDCA），在UDCA的基础上结合了牛磺酸，更利于人体吸收并发挥其生理作用，其具体作用机制和优思弗基恩相同。陈耀华等和何旭东等分别纳入78例和80例ERCP取石术后患者，考虑到临床上服药的副作用及花费，根据患者依存性，随机对照分组后采用观察组间歇给药法，淘罗特（500mgQd每月服用5天，停用25天），持续两年中观察结石复发明显降低，具体为观察组VS对照组（10％VS25％）和（2.56％VS12.82％）。和优思弗一样，除在内科ERCP取石后的应用有效外，外科对于肝胆管结石进行胆道镜探查、肝叶切除、胆管切开、胆肠吻合等处理后口服淘罗特仍显示有效。一项纳入90例手术治疗的肝胆管结石患者的随机对照试验同样采用上述间歇给药法，术后2年TUDCA组胆管结石复发率为6.7%，对照组为26.7%；TUDCA组再手术率为2.2%，对照组为20.0%。由此可见，无论患者采用何种取石方式，针对胆道系统结石，淘罗特和优思弗术后预防复发效果均显著。有研究认为TUDCA较UDCA能更加有效减小胆囊壁厚度，增强胆囊收缩功能，预防胆囊结石复发，这可能与TUDCA在体内的利用率高，同时可更加快速地被转运到胆汁中有关。本文选自：李妮，优思弗预防ERCP取石术后结石复发的相关研究进展。
赵刚 2022-05-14阅读量1.1万
病请描述：专家论坛｜刘燕鹰：IgG4相关肝胆胰疾病诊疗进展 临床肝胆病杂志 2022-04-24 16:04 IgG4相关疾病(IgG4-RD)是近年来新认识的一种全身性自身炎症伴纤维化的疾病，几乎可累及人体的各个器官。本文就IgG4相关肝胆胰疾病诊断和治疗的最新进展，择要介绍如下。 1IgG4相关肝胆胰疾病的临床表现 1.1 IgG4相关自身免疫性胰腺炎(IgG4-AIP) 胰腺是IgG4-RD中第一个被描述的受累部位。IgG4-AIP好发于60岁左右的中老年男性，通常表现为无痛性黄疸，伴有高血糖、脂肪泻等胰腺内、外分泌功能不全的表现，急性疼痛性胰腺炎在IgG4-AIP中较罕见[6]。 1.2 IgG4相关硬化性胆管炎(IgG4-SC) IgG4-SC是IgG4-AIP患者最常见的胰腺外表现。IgG4-SC在男性中多见，男女比例约4∶1，87%~92%的IgG4-SC伴有1型AIP，较少独立出现[7]。IgG4-SC常表现为梗阻性黄疸(70%~80%)、体质量减轻和腹痛，然而目前没有特异性的症状能够可靠的区分IgG4-SC与其他原因引起的胆道梗阻。同时，除了胆管系统，IgG4+浆细胞浸润和纤维化可使胆囊壁增厚，但患者通常无临床症状[8]。 1.3 IgG4相关的肝脏病变 IgG4相关的肝脏病变分为两种类型，IgG4相关自身免疫性肝炎(IgG4-AIH)及IgG4相关肝病，前者与自身免疫性肝炎(AIH)表现相同，后者可能为IgG4-RD原发肝实质病变、IgG4-SC肝病、IgG4-SC继发肝损伤三种因素共同导致。IgG4相关的肝脏病变可无明显临床表现，严重的患者可表现为乏力、食欲下降、恶心、呕吐、皮肤巩膜黄染、瘙痒等。 2IgG4相关肝胆胰疾病的实验室检查 2.1 血清IgG4水平 血清中IgG4水平升高最初被认为是诊断IgG4-RD的关键特征，但后续研究证实，很多和IgG4-RD相似的肿瘤或炎症性疾病，如胰腺癌、淋巴瘤、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关性小血管炎、Castleman病等，均可导致血清IgG4水平升高，而一部分活检证实为IgG4-RD的患者，血清IgG4水平正常[9]。 2.2 其他实验室指标 除了抗核抗体、类风湿因子低滴度阳性外，其他疾病特异性抗体通常阴性。血清IgE水平升高和外周嗜酸性粒细胞增多已被证明是IgG4-RD的常见实验室特征[15]。在IgG4-AIP或IgG4-SC患者中，35%~60%血清IgE水平升高，25%~38%外周嗜酸性粒细胞增多[16]。有研究[17]报道在IgG4升高的情况下，血清IgE水平>979.2 ng/mL，对于诊断IgG4-RD的敏感度为88%，特异度为86%。 与其他自身免疫性疾病或感染性疾病以及肿瘤等不同，IgG4-RD患者的血清炎症指标是非特异性的，红细胞沉降率(ESR)可以中等程度升高，C反应蛋白(CRP)通常是正常的，腹膜后及主动脉受累的患者，CRP可升高。低补体血症在IgG4-RD中普遍存在，治疗后补体可恢复正常，因此，补体也被认为与病情活动相关。 2.3 新型诊断标志物 随着对IgG4-RD免疫机制的理解深入，目前已发现一些新的血清学和细胞学生物标志物，但是这些新型标志物还有待大规模临床研究证实。 3IgG4相关肝胆胰疾病的影像学检查 3.1 影像学特点 影像学特征对IgG4相关肝胆胰疾病的诊断有一定帮助。腹部超声能够显示胆管扩张、肝外胆管狭窄、胰腺肿胀以及胰腺外肿块等，有助于鉴别胆道梗阻的原因。腹部CT、MRI可显示胰腺实质变化、胆管狭窄伴胆管壁增厚、肝脏或肝门肿块以及其他器官受累的证据。IgG4-AIP通常表现为胰腺弥漫性肿大，胰腺羽毛状结构消失，具有低衰减、延迟对比后增强、动脉期、静脉期低衰减和门静脉期衰减的包膜样低强化带。磁共振胰胆管造影或逆行胰胆管造影可显示胰管节段性狭窄，自身免疫性胰腺炎(AIP)中的胰管狭窄通常累及胰管全长的1/3，而上段胰管扩张更多见于胰腺肿瘤[25]。IgG4-SC的特征性核磁表现多为连续性胆管受累，胆总管管壁厚度>2.5 mm，以及胆囊、胰腺、肾脏受累[26]。根据胆管造影成像IgG4-SC分为4型：1型为胆总管末端狭窄型；2型为肝内外胆管狭窄型；3型为肝门部、胆总管下段狭窄型；4型为肝门部胆管狭窄型[27]。IgG4相关肝病影像学表现多样，炎性假瘤、肝转移瘤均可见到，有时伴有靶征和环形强化。 3.2 内镜下表现 内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)在疑似IgG4-SC患者的诊断中具有不可或缺的作用。IgG4-SC患者胆管造影的特征包括超过1/3胆管长度的狭窄、上段胆管轻度扩张或近端胆道疾病，伴有弥漫性胰腺肿胀，胰管细且弥漫性狭窄[28]。单纯通过ERCP区分IgG4-SC、PSC和胆管癌，特异度为88%，但敏感度只有45%[29]。另外，通过内镜下胆管刷检、X线引导下的胆管或壶腹处活检以及胆汁取样，可进一步为IgG4相关胆胰疾病的诊断提供组织学证据。 4IgG4相关肝胆胰疾病的组织学表现 5IgG4肝胆胰疾病的诊断标准 IgG4相关肝胆胰疾病的诊断多基于IgG4-RD诊断。IgG4-RD的诊断取决于临床表现、放射学、病理学和实验室指标的综合评估。目前应用较为广泛的为2019年美国风湿病学会和欧洲抗风湿病联盟制定的IgG4-RD分类标准及2020年修订版IgG4-RD综合诊断标准[32-33]。 6IgG4相关肝胆胰疾病的治疗 IgG4相关肝胆胰疾病的治疗以减轻症状、预防疾病相关并发症和不可逆的纤维化为目的。迄今为止，糖皮质激素是诱导IgG4相关肝胆胰疾病缓解的一线治疗。利妥昔单抗可作为糖皮质激素有禁忌或复发难治性患者的选择性治疗方案。另外，胆管支架置入术对于梗阻性胆道狭窄患者的胆管减压有一定作用。当激素治疗有效后，可以移除胆管支架。对激素治疗无反应的IgG4-SC，胆道支架可作为辅助治疗手段[6]，但对胆管支架置入指征及拔除时机目前还没有达成共识。 在初始治疗时联合传统免疫抑制剂(霉酚酸酯、硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素等)可提高IgG4相关肝胆胰疾病的疗效，同时在激素减量时联用，有助于激素的减量。霉酚酸酯、环磷酰胺、硫唑嘌呤为IgG4-RD相关肝胆胰疾病中应用最广泛的免疫抑制剂。 利妥昔单抗已被证明对难治、复发性IgG4-AIP、IgG4-SC患者有效。其他生物制剂包括CD19的人源化单克隆抗体英比利珠单抗(inebilizumab)、BAFF抑制剂贝利木单抗(belimumab)和酪氨酸蛋白激酶抑制剂，伊布替尼(rilzabrutinib)和泽布替尼(zanubrutinib)的临床试验正在进行中，这些药物有望应用于IgG4相关肝胆胰疾病中[43]。 目前对于维持缓解治疗的建议存在很大争议。因此，激素最佳维持时间和维持剂量尚有待进一步研究，应根据每位患者具体疾病的程度、血清学、影像学的缓解状况以及是否存在激素治疗的不良反应等综合评估。 7结论 IgG4相关肝胆胰疾病是IgG4-RD最常受累的病变部位。IgG4相关肝胆胰疾病的诊断仍然是一个巨大的挑战，难点在于与肿瘤性疾病的鉴别，一些新型的生物标志物或有一定帮助。 引证本文 王天琪, 刘燕鹰. IgG4相关肝胆胰疾病诊疗进展[J]. 临床肝胆病杂志, 2022, 38(4): 762-766. 本文编辑：刘晓红 编辑：邢翔宇
费健 2022-04-29阅读量1.3万
病请描述：1、术后胆漏常见的临床原因 造成胆漏的临床因素主要有：⑴术前患者年龄较大，一般情况较差，长期使用激素类和免疫抑制药物，合并糖尿病、贫血、低蛋白血症、肝硬化是造成胆管损伤术前的主要危险因素。⑵术中术者对解剖结构的错误评估、电刀的使用不当造成电灼伤以及传导性损伤、夹子错误夹闭胆管、夹子移位、解剖胆管过程缺乏保护胆管血供意识、吻合针距过密造成吻合口张力过高、缝合线选取过粗或者吻合针距过宽以及吻合时漏针、胆道本身疾病导致胆道水肿影响吻合、T管型号选取不当以及裁剪不当、术者术中操作粗暴造成胆管撕裂等因素是术后胆漏的主要危险因素。⑶术后误拔T管、拔T管时操作不当造成窦道损伤均可导致术后胆漏。2、术后胆漏的诊断 术后胆漏通常在明显的延迟后才能诊断出来，术中可识别出<30%胆道损伤，一般结合胆漏患者的临床表现和辅助检查，可明确诊断。2.1临床表现通过内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查发现术后胆漏的平均时间为9.5天。这可能是由于其非特异的临床表现，通常伴有轻度或中度的腹痛或腹胀、发热、恶心、呕吐和肠梗阻。留置腹腔引流管的患者，可在腹腔引流袋看到胆汁。但在那些没有腹腔引流管或有腹腔引流管引流不充分的患者中，最初的临床表现可能不易察觉。然而，当发生肠梗阻，胆汁性腹膜炎和脓毒症时，患者的临床状况可能在几天内迅速恶化，因此需要高的临床怀疑指数来早起诊断和及时处理。2.2辅助检查当怀疑有胆漏时，目前可用于评估胆管损伤的方法包括：B超、计算机断层扫描（CT）、磁共振胰胆管水成像（MRCP）、经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）和ERCP。胆道造影可以直接显示胆道并精确定位缺损。通过ERCP可以在>95%的患者中识别漏出部位，并可以为残留的胆管结石和狭窄提供治疗。因此，ERCP是临床上明确胆漏首选诊断和治疗的方法，并且在大多数情况下，不需要再次手术。除了对内镜治疗或经腹腔穿刺引流无反应的严重的胆源性腹膜炎外，几乎不需要诊断性剖腹手术。同样重要的是排出任何相关的胆汁聚集（胆汁瘤）以最大程度地减少与胆汁性腹膜炎相关的风险，在大多数情况下，由介入放射科医师行经皮穿刺引流，通常在ERCP实施之前完成。3、内镜治疗内镜治疗的目的是消除Oddis括约肌两端的压力梯度，促进胆汁优先流入到十二指肠或体外，并促进漏口愈合。如果胆管中存在残留结石或胆泥，当Oddis括约肌切开后将从胆管中清除。通过置入胆管支架或鼻胆管，降低壶腹压力梯度。数据可用于指导内镜治疗的最佳治疗方式和最佳支架尺寸及材料。3.1.1 十二指肠乳头括约肌切开术：早期研究表明，内镜下行十二指肠括约肌切开术（EST）可能比胆道支架置入术在治疗术后胆漏方面有更高的治愈率。然而，EST的并发症发生率高达9.8%，死亡率高达1.3%。并发症包括胰腺炎、出血、脓毒症。此外，EST与迟发型乳头狭窄有着相关显著的风险，并且慢性十二指肠球部反流的长期影响尚不清楚。而且，EST不能用于伴有凝血疾病的患者。本文选自：锁嘉鑫，术后胆漏的诊断及不同内镜治疗方式的应用。
赵刚 2022-04-24阅读量1.2万
病请描述： 腹痛多由腹部疾病，或腹部以外疾病，或全身性疾病引起。 腹痛相关的常见疾病。 伴随症状 腹痛伴发热、寒战 提示有炎症存在，见于急性胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见于腹腔外感染性疾病。 伴黄疸 多与肝、胆、胰疾病有关。急性溶血性贫血也可出现腹痛和黄疸。 伴休克 伴贫血可能是由腹腔脏器破裂（如肝、脾或异位妊娠破裂）所致；不伴贫血可见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血性坏死性胰腺炎等。心肌梗死或肺炎也可出现腹痛伴休克。 伴呕吐 提示食管、胃肠疾病，呕吐量大者提示胃肠道梗阻。 伴反酸、嗳气 提示消化道溃疡、胃炎或消化不良。 伴腹泻 提示肠道炎症、溃疡或肿瘤等。 伴血便 可能为肠套叠、缺血性肠病、溃疡性结肠炎、细菌性痢疾或肠道肿瘤等。 伴血尿 可能为泌尿系统疾病（如结石）。 实验室检查：血常规、尿常规和其它尿液检查、粪常规和隐血试验、血生化、肿瘤标记物、诊断性穿刺。 影像学检查：X线、超声、CT、MRI、内镜。 其它：心电图、脑电图、血管造影。 手术探查 在急性腹痛病因不明、保守治疗无效、病情转危的紧急情况下，为挽救生命应该考虑手术探查。 诊断 接诊医生会结合病史、临床表现、辅助检查综合分析。多次反复的评估和多学科会诊有助于及时正确诊断。 治疗 应针对病因治疗。病因不明，对于伴随症状较重者，应积极给予对症处理。 气道维护、呼吸和循环维护。 胃肠减压 适合胃肠梗阻者。 止痛剂 没有证据表明使用止痛剂会掩盖腹部体征或引起病死率、致残率升高。如小剂量吗啡。 灌肠和泻药 未能排除肠坏死、肠穿孔等情况下，不宜使用。 抗生素 有明确感染病灶时。 总的建议：当出现腹痛时，请到较大的医院首诊，因为由上可知，腹痛的病因复杂，涉及多系统多种疾病，可能是腹部疾病，也可以是腹腔外疾病或全身性疾病，需要多学科会诊，可能会安排较多的辅助检查，病情可能随时迅速改变，需要不断地分析、比较，不断地调整诊疗思路。就诊时请保持情绪稳定，检查间期请仔细地阅读一下这篇短文，详细提供线索和适时地提问促进医生思考地更全面。 以上图片均来自网络。
蒋伟 2022-04-07阅读量1.6万
病请描述： 肝胆胰外科有很多令人迷惑的疾病： 1，胆源性/胆石性胰腺炎，顾名思义，是胆总管结石或胆囊结石引起的胆源性胰腺炎，既然如此，取出胆总管结石或胆囊切除以后就应该治愈啦呀，但奇怪的是还有20%左右病人仍然反复发病，甚至胰腺炎发作更加频繁、越来越重。 2，胆囊结石胆囊炎有右上腹部胀痛或胃部不适，切除了胆囊以后应该这些症状就消失了呀，可是有20%左右病人仍然有“胆囊炎症状”，甚至比以前更重啦，看医生呢，有说这是正常现象，有的说是胆囊切除术后综合征。 上面这些现象不但另很多医生无奈，也给病人和家属带来痛苦和压力。引起这些异常现象就是由于胆胰管汇合部疾病引起的。 那胆胰管汇合部疾病是怎么回事呢？ 2，胆胰管汇合部疾病包括：十二指肠乳头炎，乳头过长，乳头旁憩室，胆胰合流异常，乳头肿瘤，Oddi括约肌功能失调。 3，如何治疗这个疾病呢？十二指肠镜检查/ERCP是最好的选择，内镜下胆胰管分流、缩短胆胰管流出道，终止胰胆返流，通畅胆胰管流出道，从病因上解决问题。解决了胆源性胰腺炎复发难题，解决了胆囊切除术后综合征等一系列的肝胆胰外科的难题。
杨玉龙 2022-03-23阅读量1.5万
病请描述： 胆囊结石病人中有15%~20%同时还患有肝外胆管结石/胆总管结石，这是什么原因造成的呢？1、很小一小部分是胆囊结石脱落到肝外胆管内造成的，这种情况多见于胆囊内泥沙样结石或者多发小结石，这部分中90%是胆胰管汇合部疾病引起的胆胰管流出道不畅或隐匿性胰胆反流造成的。所以对于泥沙样或多大小结石胆结石患者切除胆囊后就没有问题了吗？这部分病人术后如果发生类似于“胆囊结石胆囊炎”疼痛的就要注意了是不是胆总管结石引起的。2、那什么是胆胰汇合部疾病呢？胆胰管汇合是胆汁和胰液汇合后流入十二指肠的部位，这个病位如果有问题就会影响胆汁和胰液的流速和流向的改变，导致胆汁和胰液的淤积而形成结石，多见于泥沙样结石或者多大小结石。那么胆胰管汇合部常见于哪些疾病？常见的如十二指肠乳头炎、十二指肠乳头旁憩室、胆胰管高位或低位胆胰合流异常、乳头过长、肿瘤等导致胆胰流出道不畅，而发生的继发性胆囊结石，胆总管结石，胆源性胰腺炎，这种情况多见于同时既有胆囊结石又有胰腺炎，胆囊结石多呈现泥沙样结石，或者偶尔发生胰腺炎。3、如何判断是否合并有胆胰管汇合部疾病？（1）彩超检查报告显示胆囊内有絮状物或胆囊涨大（2）肝功化验rGT、AKP升高，而胆红素不高，经过保守治疗或输液对症治疗缓解，这种情况反复发生，待病情平稳再去专科专家检查会诊又大多正常。（3）磁共振MRCP检查提示肝外胆管或胰管扩张或扩张不明显，胆胰管汇合角度＞30度，胆胰管汇合在十二指肠壁外。（4）十二指肠镜检查可以明确十二指肠乳头及憩室等，同时ERCP可以进一步检查明确胆胰管合流异常及胆胰管狭窄情况。这些信息提示胆囊结石和胆总管结石是继发于胆胰汇合部疾病引起的，治疗方案就要针对这些情况，仅仅胆囊切除或保胆取石，胆总管取结石是不够的，因为胆胰管汇合部疾病还没有解决，结石和胰腺炎复发不可避免。当然了，胆胰管汇合部疾病方面这些问题过于专业，科普一下就是让大家了解一下胆囊外的因素在胆石病中发生发展中的重要性，让大家了解一下为什么做了胆石病手术以后还要复发，还会有“胆囊结石胆囊炎”症状的根源所在，如果想要更多了解这方面的知识可以在各大医学网站查询我在这方面的述评、专家论坛、论著等学术论文。十二指肠镜检查ERCP了解胆道情况在行ERCP检查胆胰管汇合部疾病全国学术会议演讲关于胆胰管汇合部疾病胆胰管汇合部疾病的学术交流
杨玉龙 2022-01-29阅读量1.1万
病请描述：血脂异常是冠心病和脑卒中等血管疾病发生发展中最主要的致病性危险因素之一，临床几乎没有症状，非常容易被忽视，被“誉为静悄悄的杀手”。有效控制血脂异常，监测血脂，对中老年人的疾病防控具有重大意义。 1. 血脂包括哪些内容？ 血脂是血浆中胆固醇、甘油三酯、游离脂肪酸和磷脂等脂类物质的总称。 2.主要血脂指标的意义和危害？ 2.1甘油三酯(TG) 甘油三酯主要是由乳糜颗粒来组成。甘油三酯升高可也会导致冠心病、动脉粥样硬化、在糖尿病、肾病综合征患者中也常见等。因为主要来源于饮食、酒精，因此和生活习惯关系较大。一般来说，超过2.3mmol/L就是高甘油三酯血症。甘油三酯过高，动脉粥样硬化的程度就会增加，大的乳糜微粒也容易栓塞人体微循环，导致心脑血管血液黏度增加。 特别是当甘油三酯超过4.53mmol/L时，发生胰腺炎的概率会增加，目前大多指南认为甘油三酯超过5.7mol/L时，应该立即启动药物治疗。 2.2胆固醇 低密度脂蛋白胆固醇正常值<3.4mmol/L。心脑血管病患者或高危人群，低密度脂蛋白胆固醇应<1.8mmol/L。最新的动脉粥样硬化指南认为，动脉粥样硬化极高危组，低密度脂蛋白胆固醇的数值应<1.4mmol/L。这一人群包括合并糖尿病、反复发生心梗、近期发生心梗、大量吸烟或者反复出现动脉硬化性疾病的患者。 高密度脂蛋白胆固醇被誉为抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白，是冠心病的保护因子，是好的血脂成分，越高越好。高密度脂蛋白胆固醇的正常值应> 1.04mmol/L。如果高密度脂蛋白胆固醇偏低，那么病人出现心脑血管病的概率就会增加，越低风险越高。 3. 哪些人群需要筛查血脂异常？ 血脂检查的重点对象为：1．有冠心病病史者；2．存在多项冠心病危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟）的人群；3．有早发性心血管病家族史者（指男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁前患缺血性心血管病），或有家族性高脂血症患者；4．皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。 4. 血脂筛查的周期如何安排？ 建议20~40岁成年人至少每5年检测1次血脂；2．建议40岁以上男性和绝经期后女性每年检测血脂；3．冠心病患者及其高危人群，应每3-6个月检测1次血脂；4．因冠心病住院患者，应在入院时或入院24 h内检测血脂。
健共体慢病管理中心 2022-01-16阅读量1.1万
病请描述：三．胆总管结石外科手术治疗胆总管结石一旦明确，应尽快取出，以防止并发症，如黄疸、胆管炎或胰腺炎。目前治疗的基本原则仍然遵循“解除梗阻、去除病灶、通畅引流”的原则。内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）联合EST切开取石术、球囊扩张术和腹腔镜经胆总管探査（LCBDE）、开放性胆总管探查是治疗胆总管结石的有效方法。１、随着内镜技术的迅猛发展，内镜技术在胆总管结石及相关疾病的治疗应用越来越广泛，特别是对于心功能较差等原因不能耐受手术的高危患者，是一个行之有效的技术。对于年轻患者，为了不破坏Ｏｄｄｉｓ括约肌功能，还可以选择ERCP下球囊扩张。LCBDE术虽然在一次性切除胆囊和清除胆总管结石有优越性。但缺点是，它需要更多的技术专长和设备，需要更长的手术时间。而ERCP的优点在于能够内镜下清除胆总管结石而无需手术。它的缺点是，ERCP如果取石失败，需要再次进行手术。在随机试验和观察研宄中，比较了腹腔镜和内窥镜治疗的结果，无论是LCBDE还是ERCP，它们在死亡率和总再发病率方面均无显著差异。但住院时间ERCP患者明显比LCBDE缩短。至少在美国，ERCP的使用正在上升，而外科胆总管探查的使用正在下降。在2002年接受腹腔镜胆囊切除术的４万多名胆总管结石患者的研究中，93%接受ERCP，7%接受LCBDE。在1998到2013年间，一项针对37000多名患者的类似研宄发现，97%的患者接受了ERCP，3%的患者接受了LCBDE。２、腹腔镜胆总管探查术：LCBDE可以通过胆囊颈管和胆总管两个径路进行。一般来说，胆总管远端小结石最适合于经胆囊管取石，而大结石或近端结石可能需要胆总管切开取石术。对于结石小于１０ｍｍ且胆总管直径较小的患者，腹腔镜经胆囊管取石术与腹腔镜经胆总管切开取石术相比，更快、更安全、侵袭性更小。特别是随着输尿管软镜在肝胆结石的创新引用，以及钬激光碎石在胆管多发性结石、结石巨大的广泛应用，经胆囊管取石的成功率得到大大的提高。在113名接受CBD探查的患者的观察系列中，胆总管切开术的手术时间和医院住院时间显著长于经胆囊管探查，尽管结石清除率和发病率相似，这种术式的优越性是明显的。胆总管切开术可以利用胆道镜逆行插入肝总管和右／左肝管，以及顺行插入胆总管。通过胆道镜的操作通道，可以通过取石篮来取出1-2级肝内胆管及胆总管内结石。腹腔镜下胆总管切开术的一期闭合胆总管与留置“Ｔ”管引流相比，Ｉ期缝合可以缩短手术时间、减少术后和胆道并发症、缩短病程及恢复时间以及降低住院费用。但对怀疑有残余结石且不具备ERCP技术的情况下，放置Ｔ管，可以胆道减压和为胆道再探查保留通道，用于胆道造影和清除残余结石；但缺点留置Ｔ管可能会导致胆漏、感染、管脱落或胆管梗阻等情况。此外，Ｔ管是异物，可能会引起胆汁色素和胆盐在其周围沉淀，潜在地导致结石复发。３．电液碎石术：随着内镜技术的提高，为胆管巨大结石、肝内多发性结石提供了有效的治疗手段。它的原理是在位于纤维末端的两个隔离电极之间产生高压电火花。电火花以短脉冲形式传递，产生周围液体的直接膨胀，引起球形冲击波。冲击波振荡，产生足够的压力碎裂石头。总之，胆管结石是引起大部分肝胆疾患的重要原因，治疗必须根据结石的分布个体化，采用最适宜的治疗手段，竭尽体现外科爱伤观念运用对患者创伤小的治疗方式。腹腔镜、内窥镜技术已经在外科治疗中起到至关重要的作用，而微创理念以及加速康复外科学理念更进一步要求外科大夫精益求精。如果病例选择合适、治疗预案详实、操作技术得当，就会对胆管结石治疗达到好的疗效，值得在今后外科领域中进一步广泛应用。本文选自：夏泽斌，腹腔镜手术和内镜治疗胆总管结石对括约肌功能影响的临床对比研究。
赵刚 2021-12-01阅读量1.3万