病请描述：1、消化不良的定义、治疗：消化不良其定义为：上腹部疼痛或烧灼感、餐后上腹饱胀和早饱感的症候群，可伴食欲不振、嗳气、恶心或呕吐等。从病因上分为器质性化不良（OD），常见病因有消化性溃疡、胃食管反流病、胰腺炎、胆道疾病等；功能性消化不良（FD），常见病因包括性别、精神紧张、心理障碍、饮食不当、慢性胃炎等）。OD原因中除了消化科所包含的疾病外，还可以由全身其他系统疾病引起，比如内分泌疾病中的糖尿病、甲状腺功能亢进和慢性肾功能不全等，治疗以针对原发病为主。而FD的病因并不是很清楚，可能是因为运动功能不全、人体脏器的敏感性、胃内的酸度异常、幽门螺旋杆菌感染、精神心理疾患等，治疗包括一般治疗和经验性治疗，前者主要包括指引患者对于疾病的有正确的认识，调整饮食、生活方式，后者包括抑酸、保护胃粘膜、改善动力、根除幽门弯曲菌、消化酶、精神心理治疗等。但是不同的消化酶由于其不同的成分及作用机制，均有各自的优点，因此在治疗不同原因如胃肠、肝胆疾病等引起的消化不良时，应根据病人具体情况如耐受性、过敏反应、药物间相互作用、经济情况等选择不同方案。2、胆囊切除术后消化功能的减退的原因与治疗：胆汁中的成分可以作为一种化学调节剂来降低脂肪表面的张力，使脂肪裂解成直径小至单位为微米的脂肪微滴，增加了脂肪与消化液中胰脂肪酶的接触几率；另外，可以与不溶于水的脂肪分解产物形成能够溶于水的物质，并将其送到小肠粘膜表面，这样对人体消化和吸收脂肪来说，是非常有利的。有症状的胆囊结石患者，不管是开腹还是腹腔镜下手术，10%-30%的病人术后2天至25年出现或重新、反复出现的一组类似术前的症状，包括非特异性的消化道症状（如腹胀、腹部烧灼感、恶心、嗳气等）、特异性的胆道症状（典型的胆绞痛、右上腹痛、胆管炎等），伴或不伴黄疸，以上临床症状被成为胆囊切除术后综合征。胆切术后患者消化不良可能的原因有：（1）进入十二指肠的胆汁，并没有经过胆囊的加工、处理，浓度明显下降，即为稀释的胆汁，因此肠道内胆汁酸、胆盐的成分较术前是明显减少的，致使脂肪的消化和吸收出现问题。而且，而且肠道正常的酸碱度和生理功能也发生了改变。另外，有研究发现术后患者肠道菌群发生变化，易引起肠功能紊乱。（2）胆囊切除术后胃肠激素、胃电生理出现异常，影响胃蠕动、排空，造成从胃到球部、降部的协同运动出现紊乱现象，肝胆疾病的患者较正常人易发生胆汁反流，胆切术后更明显，加之不管进食与否，大量胆汁不断进入十二指肠，较术前更易发生反流。 治疗胆切术后消化不良症状并没有特效药，只是缓解症状，原则是修复胃黏膜、抑酸、促进胃肠动力等。第三代抑酸剂PPI、达喜联合应用对术后反流的疗效，结果显示联合用药明显优于单一用药，能够有效缓解患者的症状。泌特（复方阿嗪米特）联合快力（莫沙必利）对术后反流的效果好，得出消化酶与促动力药合用效果更佳，缓解快。抑酸药、抗酸药、促动力药、消化酶在治疗胆切术后消化不良方面的疗效是肯定的，而且中草药治疗反流也是一种不错的选择。另外患者消化不适在某些时候与情绪、心理状态都有一定的关系，因此，对自身疾病有要有一定认识，调整生活状态、放松心情、音乐治疗等不失为一种好的治疗方法。3、消化酶：消化酶不足或活性下降的病因有：胰腺外的病（肠胃病、肝胆病、糖尿病、老年人群等）和胰腺自身的病（急慢性胰腺炎症、胰腺肿物、先天性胰腺疾）。胆囊切除术后胆汁质和量的均有下降、餐后胆汁排泌不能满足人体需要、胆汁向肠内的排放与进食关联性减小等各种原因而影响消化过程，以致患者出现消化不良症状。如果想要达到理想的缓解消化道不适的效果，消化酶应具有一些特质。医院里常用的消化酶种类繁多,以前用的如胰酶肠溶片、多酶片等。新一代的消化酶制剂中代表药物得每通、达吉、慷彼申、泌特，克服了传统消化酶的不足，有较强的抗酸性,保证不同活性的酶可以在胃肠道的不同地方发挥作用，疗效好。总之，胆囊切除术后消化功能减退虽然不危及生命，但严重影响患者手术恢复、生活质量和身心健康，造成反复就医，复诊率高。针对胆囊切除术后消化不良的出现，应积极寻找能够有效改善患者消化不良症状的药物，而如何选择合适的治疗方案应受到临床医生的重视。本文选自：贾茸茸，消化酶与胆囊切除术后综合征。
赵刚 2021-03-20阅读量1.3万
病请描述： 消化性溃疡是一种全球性的常见病，是胃肠黏膜发生的炎性缺损，通常与胃液中的胃酸和消化作用有关，病变穿透黏膜肌层或者更深，溃疡病灶常发生于胃和十二指肠。相比于十二指肠溃疡，胃溃疡更常见于中老年人且男性居多。如果你常常出现胃部不适、食欲下降和餐后胃胀的症状，那么就要小心是否患有胃溃疡。胃溃疡作为最常见的消化道疾病之一，常引起出血、穿孔、幽门梗阻和癌变等四种并发症。相比于其他相关并发症，癌变的发病率虽较低，但由于其预后较差，常会引起严重的后果。接下来就让我们就介绍一下胃溃疡与胃癌的关系。1.胃溃疡的病因胃溃疡发生的机制是致病因素引起胃酸、胃蛋白酶作用（破外胃黏膜）和黏膜屏障作用（保护胃黏膜）失衡。其中常见的致病因素包括：①幽门螺旋杆菌（Hp）感染：Hp感染是胃溃疡的主要原因，感染率高达80%-90%。约15%Hp阳性患者可发生胃溃疡。根除Hp对加速溃疡愈合，降低溃疡复发率有着重要意义。②胃溃疡家族史:约有25%～60%儿童患者具有家族史。③生活饮食因素:：胃溃疡多见于医生、司机等职业，可能与生活作息不规律有关。饮食方面，长期吸烟、饮酒、饮浓茶患者患胃溃疡几率较高。此外，非甾体类消炎药与皮质类固醇如扑热息痛、保泰松等导致胃黏膜损伤的常用药也会引起胃溃疡。④精神因素：长期处于紧张和焦虑的精神状态会增加胃溃疡的患病概率。2.胃溃疡的典型症状大多数情况下，胃溃疡的患者常仅表现为非特异性的消化道症状，例如上腹部胀气、不适、嗳气、反酸和消化不良。那我们如何意识到自己可能患有胃溃疡，及时到医院进行专业的诊疗呢？其实胃溃疡的症状也有一些规律可循。1胃溃疡是一个慢性过程，病程可达数年甚至十年以上。2胃溃疡的发作具有周期性和季节性，反复发作且发作期可为数周或者数月。季节性体现在其多在季节变化时发生，例如秋冬和春冬交替的时间。3部分病人表现为与进餐相关的节律性上腹痛，多为餐后疼痛。4在服用抑酸剂或抗酸剂后，腹痛有所缓解。如果你长期被上述的症状所困扰，应考虑患有胃溃疡的可能，并及时就医。3.胃溃疡是怎么发展为胃癌的呢？ 有大量研究表明，胃溃疡发展为胃癌是一个长期的进程，约有1%-5%的胃溃疡患者在多因素的刺激下，溃疡病灶周围组织发生糜烂后修复再生，长期反复“破坏-修复-再生”循环的刺激会使其逐步发展为胃癌。4.怎样的胃溃疡更具有发展为胃癌的倾向呢？①Hp感染合并顽固不愈型的胃溃疡：Hp感染引起的胃溃疡最常见。此种溃疡治疗后仍反复发作，病灶顽固不愈，引起溃疡周围黏膜反复糜烂，同时受到Hp分泌毒素的刺激，溃疡发展为萎缩、肠化，进一步发展为胃癌。 合并Hp感染的胃溃疡患者，一旦发现应到正规医院寻求治疗，根除Hp。同时此类患者应高度警惕和预防癌变。②合并慢性炎症刺激的胃溃疡患者：慢性萎缩性胃炎指胃黏膜腺体出现萎缩、失去原有功能的胃炎。萎缩性胃炎本身属于癌前病变，有少部分的患者会发展成胃癌。因此长期合并慢性炎症的胃溃疡患者，由于溃疡旁黏膜因炎症失去原有功能，进而缺乏屏障保护，加快了“破坏-修复-再生”循环频率，促进胃溃疡演变为胃癌。③长期受致癌物质刺激的胃溃疡患者：有研究证明，饮食习惯上偏好腌制、熏制食品的胃溃疡患者更易发展为胃癌。多环芳烃类化合物和亚硝基胺类化合物能够诱发胃癌，此类化学致癌物常见于食品污染（发霉的粮食）、食品加工过程以及我国部分地区的传统饮食过程中，例如：熏鱼、熏肉、烤鱼以及腌制食品。④除去以上病因学之外，一些临床症状也可以给予我们一些提示。若胃溃疡的症状加重，出现经常性上腹疼痛，还有食欲下降、头晕乏力、黑便、贫血等，患者应警惕胃溃疡是否处于癌变过程中，有必要去正规医院进行检查，以免出现严重的后果。总的来说，仅有少数胃溃疡会进展为胃癌，并且需要经历多年甚至十年。只要我们能够保持良好的生活饮食习惯以预防胃溃疡的发生，而在出现症状时给予重视，尽早到正规医院进行专业的诊疗、规律服药、消除原发病、改善生活饮食习惯、远离致癌因素以及定期进行胃镜检查，大多数的胃溃疡是能够痊愈的。专家介绍钟芸诗教授，复旦大学附属中山医院内镜中心副主任，主任医师，博导。上海市消化内镜学会委员，上海市抗癌协会消化内镜专业委员会秘书长，擅长各类消化道疾病的内镜微创治疗。专家门诊时间：周一下午，周四上午。[1]张嘉会,袁天力,陈可,etal.胃溃疡的病因及防治概述[J].饮食保健,2018,5(15):107-8.[2]许惠.什么样的胃溃疡可能癌变?[J].东方药膳,2020,4):258-9.[3]王云溪.慢性胃溃疡癌变的临床特点及潜在预测因子分析[J].实用癌症杂志,2017,32(4):623-6.[4]谭婷英.胃溃疡严重吗出现什么症状要警惕癌变的可能[J].饮食保健,2020,7(22):248-9
钟芸诗 2020-12-31阅读量1.6万
病请描述：最近，高先生的家人给68岁的高先生安排了一次全身体检，。然而这次体检却发现了问题，胃镜提示高先生的食管上有一块病变的粘膜，高先生自诉平时好饮热茶，但是不检查根本没有什么感觉，但问题在那就是心里的疙瘩，于是家人带着高爷爷前往复旦大学附属中山医院钟芸诗教授的门诊就诊，通过进一步的检查病情明确了，诊断为食管癌，但幸运的是发现的早。什么是食管癌？食道癌又叫食管癌，是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤。其发生病因与亚硝胺慢性刺激、炎症与创伤，遗传因素以及饮水、粮食和蔬菜中的微量元素含量有关。中国是食管癌的高发区，其发病率位居全球第5位，食管癌的主要病理类型是食管鳞状细胞癌（鳞癌）占食管癌发病率90%以上，其次为腺癌[1]。晚期食管癌患者其5年总生存率仅为25%～40%[2]。但随着医疗水平不断的提高，内镜诊断技术的进步使得更多的食管癌患者在早期就得以诊断。食管癌的分期？食管癌癌前病变主要包括：（1）食道炎症；（2）食道上皮增生；（3）食道溃疡；（4）食道粘膜白斑；（5）食道息肉与乳头状瘤。食管癌可以分为早中晚三期：早期食管癌：通常症状并不明显，但在吞咽粗硬食物时可能有不同程度的不适感觉，包括咽下食物梗噎感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。梗噎停滞感常通过吞咽水后缓解消失。症状时轻时重，进展缓慢。中晚期食管癌：常常表现为吞东西困难逐渐加重，先是难咽干的食物，继而是半流质食物，最后水和唾液也不能咽下。若肿瘤有扩散还可能出现声音嘶哑、饮水进食呛咳、呼吸道感染等等情况。食管癌的治疗手段又有哪些呢？食管癌的治疗手段包括手术治疗、放射治疗和化学治疗。1.早期食管癌及癌前病变可采用内镜手术治疗。原则上，无淋巴结转移或淋巴结转移风险极低、残留和复发风险低的病变均可考虑性内镜手术治疗。此外对于晚期食管癌，内镜还可以通过各种方法可解除梗阻或缓解梗阻，改善生活质量。从上面看来，并不是所有的食管癌都需要外科手术开刀，做好早期筛查，早诊早治，很多人可以在食管癌的早期发现问题并积极治疗，比起开刀手术，内镜手术有着创伤小、并发症少、恢复快、费用低等等优点。[3]。2.手术治疗是治疗食管癌的最主要方法，手术方式众多，需要根据患者个体情况（年龄、肿瘤分期等等）以及手术医师的技术水平选择针对性的最合适的手术方式。3.此外放射治疗在食管癌的综合治疗中发挥着重要作用，包括了术前放疗（增加手术切除率提高远期生存率）；术后放疗（适用于术中无法完全切除的癌组织）等等。4.化学治疗：包括姑息治疗（主要为了改善患者的生活质量、延长寿命）、新辅助治疗（在术前进行，主要为了肿瘤降期、缩小肿瘤以利于手术切除）以及辅助化疗（术后辅助化疗主要目的是消灭可能存在的微小远处转移灶，以提高患者生存率）。对于局部晚期的食管癌患者则建议放化疗联合治疗。5.光动力治疗：将主要集中于恶性肿瘤的光敏剂输入人体，一段时间后使用特定波长光照使肿瘤内光敏剂激发，产生杀伤肿瘤细胞的作用，而正常组织吸收的光敏剂早已排出，故不会收到损伤。适用于浅表性食管癌及较晚期梗阻性食管癌。6.靶向治疗：主要集中在EGFR、HER-2和一些抗血管生成药物方面。此外还有许多新兴治疗手段，逐渐应用于食管癌的治疗。参考文献：1.Bray,F.,etal.,Globalcancerstatistics2018:GLOBOCANestimatesofincidenceandmortalityworldwidefor36cancersin185countries.CACancerJClin,2018.68(6):p.394-424.2.Pennathur,A.,etal.,Oesophagealcarcinoma.Lancet,2013.381(9864):p.400-12.3. 食管癌诊疗规范（2018版）
钟芸诗 2020-12-20阅读量1.3万
病请描述： 高脂血症系人体脂质代谢失调所致，是指当血脂浓度超过“参考值”高限时的病理状态，没有任何临床症状，常以心脑及外周血管动脉硬化性疾病为结局，后果严重，常被称为“沉默的杀手”。在临床上，主要包括高胆固醇血症（TC）、高甘油三脂血症(TG)、混合型高脂血症和低高密度脂蛋白血症(HDL-C)四种类型。因此，纠正脂质代谢紊乱，对改善冠心病、高血压及相关疾病的症状，降低脑血管意外的发生具有十分重要的意义。常见的高脂血症临床类型有(1)高胆固醇血症：血清总胆固醇含量增高，超过5.72mmol/L，而甘油三酯含量正常，即甘油三酯＜1.70mmol/L。(2)高甘油三脂血症：血清中甘油三酯含量增高，超过1.70mmol/L，而总胆固醇含量正常，既总胆固醇＜5.72mmol/L。(3)混合型高脂血症：血清中总胆固醇和甘油三酯含量均增高，即总胆固醇超过5.72mmol/L，甘油三酯超过1.70mmol/L。(4):低高密度脂蛋白血症：血清低高密度脂蛋白--胆固醇（HDL-C）含量降低＜0.9mmol/L。近20年来，全世界医学界极为重视高脂血症的研究。经过临床大量不断的研究和观察，在高血脂的药物治疗方面取得了较为满意的疗效，现根据有关资料综述如下，仅供临床医师治疗时参考。 一、胆酸螯合剂 此类药物口服不易吸收，主要是通过在肠道内与胆汁酸结合，阻碍胆汁酸的重吸收，干扰胆汁酸肠肝循环，促进胆固醇排泄。主要用于TC的治疗，如与其他调脂药物合用可用于混合型高脂血症。该类药物的代表有考来烯胺、考来替泊、降胆葡胺等；常见的不良反应有腹胀、轻度恶心及便秘，可通过缓慢增加剂量，服药期间大量服用可溶性纤维素，以及服用减少肠道气体的药物，可减少上述不良反应，而且能使血浆低密度脂蛋白--胆固醇(LDL-C)下降更明显。又因其可干扰肠道对某些药物的吸收，故口服其他药物时，应在此类药物前1h或后3h服用。 二、HMG-CoA还原酶抑制剂（又称他汀类调脂药） 他汀类药物是目前临床上应用最广泛的一类降脂药。通过抑制细胞内胆固醇合成早期阶段的限速酶HMGCoA还原酶，造成细胞内游离胆固醇减少，反馈性上调细胞表面LDL受体表达，加速循环血液中LDL和VLDL残粒清除。临床主要适应症为高胆固醇血症，对轻、中度高甘油三酯血症也有一定疗效。此外，这类药物还具有稳定内皮细胞功能、抗炎、抗血栓和稳定动脉粥样硬化斑块的调脂以外的作用。大量临床研究证实了这类药物用于冠心病一、二级预防的疗效，目前这类药物已经成为冠心病患者的标准治疗。一般常规剂量可使血浆TC下降30%~40%，LDL-C下降25%~50%，TG中等度下降，HDL-C轻度上升。常用的药物有多种：辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀等。少数患者用药后出现恶心、纳差、腹胀、便秘、消化不良、头痛、失眠、乏力、皮疹、肌病及肝功能异常等副作用，与用药剂量有关，减量或停药后症状可以减轻或消失。 三、烟酸类药物 主要作用是增强脂肪细胞磷酸二酯酶活性，使CAMP减少，脂肪酶活性减低，脂肪分解减少，血浆游离脂肪酸下降，肝脏合成TG及释放LDL随之减少。同时，抑制肝脏活性，减少HDL异化作用，提高血中HDL浓度，另外还有人为这是唯一能使脂蛋白（a）降低的药物，适用于除家族型高胆固醇血症的以外的任何类型高脂血症的治疗。常用的药物有：烟酸、乐脂平、烟酸肌醇酯等。烟酸应用会出现面部潮红、皮肤灼热或瘙痒等副作用，并可出现食欲不振、恶心、呕吐、胃肠胀气、腹痛腹泻等消化道症状，大剂量烟酸可引起消化性溃疡、糖耐量减退、血尿酸增多及肝损害等，由于烟酸的副作用较多，作用缓慢，已由许多衍生物所代替，如烟酸肌醇酯，作用缓和而持久，除用于高血脂和冠心病外，也可用于各种末梢血管障碍性疾病的辅助治疗。目前最常用的是乐脂平，其降脂作用平稳’而持久，还有抑制血小板聚集及改善葡萄糖代谢的功能，与烟酸相比，不良反应较少，耐受性好，适用于各型高脂血症与糖尿病性血脂异常，是一个很有前途的降脂药。 四、纤维酸类药物（又称苯氧芳酸类或贝特类调脂药） 主要是增强脂蛋白脂酶的活性，使TG的水解增加，对治疗高TG血症有显著的疗效。临床最早使用的是安妥明，而目前较常用的是诺衡、非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐、益多脂等。不良反应主要有胃肠道不适、消化不良、一过性肝功能异常、肌肉炎症；阳痿、中性粒细胞减少及皮疹等。 五、其他降脂药 主要有脂必妥、血脂康、绞股蓝、月见草油等。以上总结了目前国内外有关高脂血症治疗的阶段性成果，尽管可供选择的药物品种繁多，机理各异，但由于降脂药一般都需长期服用，且多数对肝肾功能都有不良影响，合用药物多有不良相互作用，因此在使用时应选择疗效肯定，价格合适且易于耐受的药物，用药中应加强临床监护，同时也不主张单一药物长期大剂量应用，以免产生严重的副作用。
赵飞 2020-06-19阅读量1.1万
病请描述：什么是胃管？ 胃管（图1）又称作鼻胃管，是指由鼻孔插入，经由鼻咽部、会咽部，通过食管到达胃部（图2）。或者直接由口腔插入，通过食管到达胃部（图3）。胃管多是用来抽吸胃液，也可以用来往胃里注入液体提供给患者必须的食物、药物和营养物质。胃管型号可分为6 Fr、8 Fr、10 Fr、12Fr、14Fr、16Fr、18Fr、20 Fr、22 Fr、24 Fr等粗细不等（型号的数字代表的是胃管的周径，如16Fr是指胃管的周径为16mm）。临床医师可根据患者的年龄、性别、耐受性等不同情况选择不同大小的胃管。胃管插入的深度也要合适，成人一般插入约55-65cm较为合适。 图1：胃管 图2：经鼻腔插胃管 图3：经口腔插胃管 手术后放置胃管有什么作用？ 手术后留置胃管在治疗方面的作用主要是将胃肠道内积聚的气体、液体引流出来，从而降低胃肠道内的压力。胃肠道每天会向肠腔内分泌大约8000ml的液体。结直肠癌手术后，由于麻醉以及腹腔手术后的影响，胃肠道处于相对麻痹或静息状态，胃肠道蠕动基本停止。在胃肠道功能恢复之前，大量的胃液、肠液积聚在胃肠腔内，容易引起腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适，甚至发生误吸，诱发吸入性肺炎。另外，过多的胃液还可侵蚀胃壁引起消化性溃疡。留置胃管可以进行胃肠减压，尽可能的抽吸掉胃肠道内的气体、液体，以缓解患者的腹痛、腹胀等症状；同时减轻胃肠道的负荷，为患者术后胃肠道功能的恢复创造良好的条件。 术后留置胃管还可起到重要的观察作用，留置胃管可以便于临床医师观察引流液的颜色、性质、引流量。胃液颜色一般为墨绿色，因为胃液内通常混有胆汁。若颜色为鲜红色，则提示胃内可能有活动性出血。若胃液量过多，则提示可能发生了肠梗阻或者胃瘫。若胃液出现颜色、性质的改变，或者胃液量过多，应及时告诉医生，并及时予以相应处理。 术后胃管什么时候可以拔除？ 结直肠癌手术后拔除胃管的时间，应当综合分析患者一般情况、术前是否存在梗阻、施行的手术方式（手术范围的大小、是否行肠造口）、术后胃肠道恢复的情况、肛门（或造口）排气排便的情况以及胃液量等多种因素来决定。所以，每位患者结直肠癌手术后拔除胃管的时间都可能不太一样。一般来说，通常在肠道功能恢复（肛门排气排便）后1-2天即可拔除。拔除胃管前，应当注意观察前一天的胃液量，一般认为前一天的胃液要小于200ml方可拔除胃管。拨除胃管前，也可先试着夹闭胃管一天，若无腹胀、呕吐等不适可以考虑第二天拨除胃管。行肠造口的患者，如有造口袋内有少许粪水，不能一概认为是胃肠道功能已恢复；应当等待造口袋内有较多粪水和气体时，患者无腹胀等不适，肠鸣音等基本恢复方可认为是胃肠道功能已恢复。由于留置胃管会影响患者呼吸，针对高龄、肺功能较差等情况的患者可能需要适时相对早期拔除胃管，以免导致其他可能出现的比如肺部感染等相对比较复杂的并发症等可能。手术后肠道功能的恢复因患者年龄、体质、手术耐受性、手术创伤大小等多种因素不同而异，因此临床上拔除胃管的时间也不尽相同，临床医师会根据每位患者的具体情况进行判断。在决定能否拔除患者胃管上应相对慎重综合判断，以免影响患者术后恢复、带来不应有的并发症甚至再次插管的痛苦。 术后一般多长时间能进食？ 关于结直肠癌手术后开始进食的时间，传统认为，患者胃肠道功能恢复后通常就可以开始逐步恢复饮食。一般遵循饮水-流汁-半流等逐步恢复过程。通常结肠癌或高位直肠癌手术后，患者如恢复良好，4天左右可以考虑开始进食流汁，如患者存在术前梗阻、营养状况差、肠道准备差等一些影响因素，开始进食的时间可能需要适当延长。而针对低位直肠癌手术，由于低位直肠癌手术后必然存在一定的吻合口漏风险，因此患者术后开始进食时间与是否施行近端肠造口有很大的关系。 施行近端肠造口的患者，由于术后大便发生转流，经造口排泄，粪便对肠道吻合口影响很小，因此只要胃肠道功能恢复，如无特殊，就可以考虑开始进食。一般在造口排气排便通畅、拔除胃管后就可以开始进食。按照水-流汁-半流缓慢过渡。一般先喝水，如果没有什么不适感，则可逐渐增加；如果感觉到腹痛、腹胀等不适感，则应停止进食，必要时汇报医师。如果喝水1天后无明显不适，则可考虑开始进食流汁，流汁主要包括米汤、鱼汤、肉汤等食物。然后再过渡到半流饮食，半流饮食可以吃稀饭、烂面条、炖烂的鱼肉鸡蛋等食物。术后2周内尽量不要吃不易消化的蔬菜水果。 针对低位直肠癌患者未施行近端肠造口的患者，由于术后粪便污染以及排便不规律等可能提高发生直肠吻合口漏的风险，而吻合口漏是一个大肠癌术后最严重的并发症之一，一旦发生后果通常比较严重，甚至需要二次手术。所以，未施行近端肠造口的低位直肠癌术后的患者在胃管拔除后一定不能急于进食。为了安全起见，应当由主刀医师根据患者一般情况、营养状况、手术中肠道吻合的可靠程度等相关具体情况来定，通常在患者胃肠道功能恢复情况下，术后5-7天甚至更长时间才能开始进食，再按照水-流汁-半流缓慢过渡。
傅传刚 2020-05-24阅读量1.6万
病请描述： 文章来源：中国医师协会风湿免疫科医师分会痛风专业委员会 中华内科杂志2020年6月第59卷第6期 痛风治疗方案及原则 （一）非药物治疗 痛风非药物治疗的总体原则是生活方式的管理，首先是饮食控制、减少饮酒、运动、肥胖者减轻体重等；其次是控制痛风相关伴发病及危险因素，如高脂血症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟。饮食方面需限制高嘌呤的动物性食品，如动物内脏、贝壳和沙丁鱼等，减少中等嘌呤食品的摄入。除了酒类，含有高果糖浆（High-fructosecornsyrup、简称HFCS）的饮料也会导致血尿酸水平升高，应限制饮用。需强调的是，饮食控制不能代替降尿酸药物治疗。 （二）药物治疗 1.降尿酸治疗的指证：目前国内一般推荐：痛风性关节炎发作≥2次；或痛风性关节炎发作1次且同时合并以下任何一项：年龄＜40岁、血尿酸＞480μmol/L（8mg/dl）、有痛风石或关节腔尿酸盐沉积证据、尿酸性肾石症或肾功能损害[估算肾小球滤过率（eGFR）＜90ml/min]、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全，则立即开始药物降尿酸治疗。 2019年美国风湿病学会会议上公布的痛风临床实践指南（草案）中，对药物降尿酸治疗的指证按照不同推荐强度给出了建议：（1）强烈建议药物治疗：痛风出现影像破坏，频繁发作（≥2次/年），存在痛风石时；（2）建议药物治疗：既往曾发作1次以上，但属于非频繁发作（＜2次/年）者；第一次发作但符合以下条件者：慢性肾脏病3期以上，血尿酸≥540μmol/L（9mg/dl）或存在泌尿系结石；（3）一般不建议药物治疗：不符合上述条件的第一次发作者；即使影像学（包括彩色超声或双能CT）提示存在MSU结晶沉积的无症状高尿酸血症者。 2.降尿酸治疗的时机：因血尿酸波动可导致痛风急性发作，大多数痛风指南均不建议在痛风急性发作期开始时使用降尿酸药物，须在抗炎、镇痛治疗2周后再酌情使用。也有一些国外痛风指南提出，在足量抗炎、镇痛药应用下，允许在痛风急性期进行降尿酸治疗，但该建议的依据来自小样本的随机对照研究，推荐级别弱，尚未被国内外学者普遍接受。如果在稳定的降尿酸治疗过程中出现痛风急性发作，则无须停用降尿酸药物，可同时进行抗炎、镇痛治疗。 3.降尿酸治疗的目标和疗程：痛风患者降尿酸治疗目标为血尿酸＜360μmol/L，并长期维持；若患者已出现痛风石、慢性痛风性关节炎或痛风性关节炎频繁发作，降尿酸治疗目标为血尿酸＜300μmol/L，直至痛风石完全溶解且关节炎频繁发作症状改善，可将治疗目标改为血尿酸＜360μmol/L，并长期维持。因人体中正常范围的尿酸有其重要的生理功能，血尿酸过低可能增加阿尔茨海默病、帕金森病等神经退行性疾病的风险。因此建议，降尿酸治疗时血尿酸不低于180μmol/L。 4.降尿酸治疗：降尿酸药物的选择需个体化。目前国内常用的降尿酸药物包括抑制尿酸合成（别嘌醇和非布司他）和促进尿酸排泄（苯溴马隆）两类。别嘌醇和非布司他均是通过抑制黄嘌呤氧化酶活性，减少尿酸合成，从而降低血尿酸水平；而苯溴马隆则通过抑制肾小管尿酸转运蛋白-1，抑制肾小管尿酸重吸收而促进尿酸排泄，降低血尿酸水平。 （1）别嘌醇：作为一线治疗选择。成人初始剂量50～100mg/d，每4周左右监测血尿酸水平1次，未达标患者每次可递增50～100mg，最大剂量600mg/d，分3次服用。肾功能不全患者需谨慎，起始剂量每日不超过1.5mg/eGFR，缓慢增加剂量，严密监测皮肤改变及肾功能。eGFR15～45ml/min者推荐剂量为50～100mg/d；eGFR<15ml/min者禁用。由于HLA-B*5801基因阳性是应用别嘌醇发生不良反应的危险因素，建议如条件允许治疗前进行HLA-B*5801基因检测。 （2）非布司他：初始剂量20～40mg/d，每4周左右评估血尿酸，不达标者可逐渐递增加量，最大剂量80mg/d。轻中度肾功能不全（eGFR≥30ml/min）者无需调整剂量，重度肾功能不全（eGFR＜30ml/min）者慎用。基于非布司他和别嘌醇用于合并心血管疾病的痛风患者的心血管安全性（CARES）研究，非布司他可能造成合并心血管疾病的痛风患者的死亡风险增加，虽然目前尚无定论，但对有心血管疾病病史或新发心血管疾病者，需谨慎使用并随访监测，警惕心血管血栓事件的发生。 （3）苯溴马隆：成人起始剂量25～50mg/d，每4周左右监测血尿酸水平，若不达标，则缓慢递增剂量至75mg/d～100mg/d。可用于轻中度肾功能异常或肾移植患者，eGFR20～60ml/min者推荐剂量不超过50mg/d；eGFR<20ml/min或尿酸性肾石症患者禁用。对使用促尿酸排泄药物是否需要碱化尿液仍有争议，目前多数学者仍认为需要碱化尿液维持尿pH值6.2～6.9。 （4）其他降尿酸药物：对难治性痛风，其他药物疗效不佳或存在禁忌证，血液系统恶性肿瘤或放化疗所致的急性血尿酸显著升高，可考虑使用尿酸酶，包括拉布立酶和普瑞凯希（pegloticase），目前国内均未上市，不建议将其作为一线用药。 新型降尿酸药物RDEA594（lesinurad），通过抑制肾小管尿酸转运蛋白-1和有机酸转运子发挥作用，用于单一足量使用黄嘌呤氧化酶抑制剂仍不能达标的痛风患者，可与黄嘌呤氧化酶抑制剂联合使用。目前该药尚未在国内上市。 5.急性期治疗：急性期治疗原则是快速控制关节炎的症状。急性期应卧床休息，抬高患肢，最好在发作24h内开始应用控制急性炎症的药物。一线治疗药物有秋水仙碱和非甾体抗炎药，当存在治疗禁忌或治疗效果不佳时，也可考虑短期应用糖皮质激素抗炎治疗。若单药治疗效果不佳，可选择上述药物联合治疗。对上述药物不耐受或有禁忌时，国外也有应用白细胞介素-1（IL-1）受体拮抗剂作为二线痛风急性发作期的治疗。目前无证据支持弱阿片类、阿片类止痛药物对痛风急性发作有效。 （1）秋水仙碱：建议应用低剂量秋水仙碱，首剂1mg，此后0.5mg、2次/d。最宜在痛风急性发作12h内开始用药，超过36h疗效明显下降。eGFR30～60ml/min时，秋水仙碱最大剂量0.5mg/d；eGFR15～30ml/min时，秋水仙碱最大剂量0.5mg/2d；eGFR<15ml/min或透析患者禁用。该药可能造成胃肠道不良反应，如腹泻、腹痛、恶心、呕吐，同时可能出现肝、肾损害及骨髓抑制，应定期监测肝肾功能及血常规。使用强效P-糖蛋白和/或CYP3A4抑制剂（如环孢素或克拉霉素）的患者禁用秋水仙碱。 （2）非甾体抗炎药：痛风急性发作应尽早应用足量非甾体抗炎药的速效剂型，主要包括非特异性环氧化酶（COX）抑制剂和特异性COX-2抑制剂。非特异性COX抑制剂需注意消化道溃疡、出血、穿孔等胃肠道风险；特异性COX-2抑制剂的胃肠道风险较非特异性COX抑制剂降低50%左右，但活动性消化道出血、穿孔仍是用药禁忌。此外，非甾体抗炎药也可出现肾损害，注意监测肾功能；肾功能异常的患者应充分水化，并监测肾功能，eGFR＜30ml/min且未行透析的患者不宜使用。特异性COX-2抑制剂还可能增加心血管事件发生的风险，高风险人群应用须谨慎。常用非甾体抗炎药见表3。 （3）糖皮质激素：主要用于急性痛风发作伴有全身症状、或秋水仙碱和非甾体抗炎药无效或使用禁忌、或肾功能不全的患者。一般推荐泼尼松0.5mg·kg-1·d-1连续用药5～10d停药，或用药2～5d后逐渐减量，总疗程7～10d，不宜长期使用。若痛风急性发作累及大关节时，或口服治疗效果差，可给予关节腔内或肌肉注射糖皮质激素，如复方倍他米松和曲安奈德，但需排除关节感染，并避免短期内反复注射。应用糖皮质激素注意高血压、高血糖、高血脂、水钠潴留、感染、胃肠道风险、骨质疏松等不良反应。 6.药物降尿酸治疗期间预防痛风急性发作：降尿酸治疗期间易导致反复出现急性发作症状，可给予预防治疗。在初始降尿酸治疗的3～6个月，口服小剂量秋水仙碱0.5mg，1～2次/d。当秋水仙碱无效或存在用药禁忌时，考虑低剂量非甾体抗炎药作为预防性治疗。上述两药使用存在禁忌或疗效不佳时，也可应用小剂量泼尼松（5～10mg/d）预防发作，但应注意糖皮质激素长期应用的副作用。
张振国 2020-04-20阅读量1.2万
病请描述：脊柱疾病常用口服药物 — 自我选择攻略 复旦大学附属华山医院 骨 科 复 旦 大 学 脊 柱 外 科 中 心 王洪立 临床常见的脊柱疾病（腰椎间盘突出症、颈椎病等）具有近似的病理生理：椎间盘突出、骨赘增生等因素导致邻近神经结构受压、水肿，从而产生疼痛、麻木、无力等临床表现，故其保守治疗通常会选择相同的用药方案（消肿、消炎止痛、营养神经等）。了解这些常用药物的特点与临床禁忌，有助于轻松实现药物的自我选择与服用。 一、 神经营养药：主要用于神经根等周围神经损伤的治疗。 最常用的药物为：甲钴胺，为内源性维生素B12，其对神经元的传导有良好的改善作用，参与脱氧核苷合成胸腺嘧啶过程，促进核酸、蛋白合成，促进轴索内输送和轴索再生及髓鞘的形成，防止轴突变性，修复被损害的神经组织。常用于腰椎间盘突出症、神经根型颈椎病、腰椎管狭窄症等疾患的保守治疗。一般用法：每次1片，每日3次，饭前/饭后均可。 另外，腺苷钴胺、维生素B1、维生素B6也是较常使用的神经营养药物。该类药物虽然总体副作用相对较少，但仍不建议长时间连续服用。 二、 消炎/止痛药： 广义的消炎止痛药包括甾体类消炎药与非甾体类消炎止痛药，前者主要指糖皮质激素（地塞米松、甲泼尼龙，等），常用于腰突症和神经根型颈椎病急性发作，因其具有较多的潜在并发症，故不建议自行服用，需要在临床医生的指导下短时间内使用。 非甾体类消炎止痛药（NSAIDs），是临床较常使用的一类药物，包括布洛芬缓释胶囊、双氯芬酸钠缓释片、塞来昔布、艾瑞昔布、洛索洛芬钠、美洛昔康、依托考昔等。一般用法为：每次1片，每日1-2次（视疼痛严重程度决定），饭后服用；具体药物用法以说明书为准。 根据对环氧合酶-2是否具有选择性，该类药物可以分为环氧合酶-2选择性抑制剂和非选择性抑制剂，理论上环氧合酶-2选择性抑制剂（塞来昔布、艾瑞昔布，等）具有较低的胃肠道不良反应发生率，但需要注意的是对磺胺类药物过敏者，为该类药物的临床绝对禁忌。而依托考昔等药物的镇痛效果可能相对较强，但也存在明显的个体差异，如服用一种NSAIDs效果不佳，并不代表对所有的NSAIDs药物效果不佳，可尝试服用其中的另外一种，可能会具有良好的治疗效果。 需要指出的是，所有的非甾体抗炎药(NSAIDs)都具有不同程度的胃肠道不良反应发生率，故建议常规饭后服用，必要时联合使用胃粘膜保护剂和（或）质子泵抑制剂等药物。对于合并胃肠道慢性疾病、消化道溃疡等病史的患者均需要慎重使用。NSAIDs药物具有一定的心血管风险，对于严重心衰、冠状动脉搭桥或支架植入术后、重度高血压患者，可能是某些NSAIDs药物的临床使用禁忌，选用时需要仔细阅读药物说明书。 三、 消肿药： 作用机理为减轻、缓解神经组织的炎性水肿、改善局部微循环，从而起到缓解症状的作用。临床常用药物包括：草木犀流浸液片（消脱止，一般用法：每次2-4片，每日三次，饭前/饭后均可）和马栗树籽提取物（迈之灵，一般用法：每次1-2粒，每日2次，饭后服用）。 四、 肌松药： 作用机理为通过缓解骨骼肌的紧张、扩张血管而改善血液循环，缓解因肌肉过度紧张或痉挛状态导致的椎间盘压力增高等病理状态。临床常用药物为乙哌立松，一般用法：每次1片，每日3次，饭后服用。 五、 非常规用药 对于一些脊柱疾病的特殊病理改变或临床症状，有时候需要选用一些超出上述药物种类的“非常规用药”。但对于该类药物不建议自行使用，需要按照临床医生的医嘱服用。 如对于严重脊髓压迫或脊髓变性导致的四肢肌张力异常增高/痉挛状态，可考虑选用力奥来素。对于腰椎间盘突出症或神经根型颈椎病导致的顽固性根性放射痛，或者某些术后患者残留明显下肢疼痛/麻木者，可以考虑尝试使用普瑞巴林或加巴喷丁等药物进行治疗。对于高龄腰椎管狭窄症患者，不具备或不愿意接受手术治疗者，可以尝试加用降钙素（肌注或喷鼻）以改善下肢间歇性跛行症状。 注意：所有文中提及药物使用之前，均需要认真参阅药物说明书，必要时请咨询专科医师。
王洪立 2020-04-06阅读量1.3万
病请描述：胆汁反流性胃炎（BRG），主要是肠道内的胆汁等碱性物质过胃的幽门口反流至胃内，造成胃黏膜的损伤。随访了846例胆囊切除的患者资料，应用疾病生活质量量表测评随访患者，发现其得分低于正常患者，并且在胆囊切除后新发生的消化性溃疡有29例，占总研究病例的3.4%，新发生的胆汁反流性胃炎37例，占总研究病例的4.4%，故其认为胆囊切除会增加溃疡或胆汁反流性胃炎的发病率，影响患者的生活质量。虽然胆囊切除是一种国内外医师都认可的治疗胆囊良性疾病的标准治疗方案，但是胆囊切除后约有7~47％的患者对生活质量不满意。以前的研究考虑与胆囊切除术后综合征有关，但是近年来越来越多的学者发现这些不适的症状与胆囊切除后发生的胆汁反流性胃炎有关。 胃黏膜损伤的机制：胃黏膜损伤与反流量、反流次数及其持续时间有密切的关系。肠道的反流液(包括胆汁酸、胰酶等)对胃的黏膜会造成非特异性的损伤，其炎症程度与反流持续时间、反流量及反流次数密切相关。胆囊术后患者的胃镜检查，其结果包括胃黏膜红斑，胆汁进入胃中，胃褶皱增厚，糜烂，胃萎缩，瘀点，肠上皮化生和胃息肉。取胃内容物检测出胆汁酸，并测其浓度后认为胃炎的程度与胃内胆汁酸浓度显著相关。胆汁的主要成分中包括胆汁酸，其对机体的有着重要的生理作用，但是过量的胆汁酸对黏膜也是有多方面的损害：（1）溶解性：首先，高浓度的胆汁酸在高浓度下可直接破坏细胞膜和细胞间的紧密连接，损伤黏膜，甚至破坏黏膜屏障；（2）刺激性：胆汁酸通过刺激胃窦的G细胞，过度的分泌促胃液素，使幽门口的肌肉松弛，易发生胆汁反流；（3）激活消化酶：反流物中的胆汁酸可激活部分消化酶，加重黏膜的炎症程度，甚至新发溃疡。 胆汁反流的机制：（1）胆道功能紊乱：因胆囊疾病导致胆囊被切除，从而使胆囊的功能缺失，使胆汁的排泄系统紊乱；（2）胃肠动力紊乱：在胆囊被切除后，胆汁过度的进入肠道，并且刺激十二指肠的异常蠕动以及造成幽门的异常开放，使抗反流屏障功能大幅度的减弱，最终造成胃肠道的周期性和节律性紊乱。（3）神经-体液调节功能紊乱：胆囊被切除后，多种体液调节激素也相应发生改变，共同作用于胆道和胃肠道系统，导致迷走神经等内脏运动神经功能和胆道、胃肠道运动紊乱，最终引起胆汁的反流。（4）精神心理等因素影响：很多研究发现胆汁反流性胃炎的发生与此相关，情绪的改变与脑内神经化学递质改变有关，抑郁焦虑使患者大脑皮层出现兴奋抑制失调，脑电活动的异常可以使神经递质的合成和分泌出现异常；同时，抑郁焦虑又可以导致迷走神经功能紊乱，引起胃肠激素紊乱和胆道运动功能的调节紊乱，最终引起胆汁反流。 临床表现：胆汁反流入胃损伤黏膜，使其发生充血、水肿、糜烂、出血等变化，导致慢性炎症、溃疡等形成，其临床表现大部分也与此密切相关。胆囊切除术后的部分患者表现为上腹部饱胀、疼痛不适；反酸、嗳气；口苦、口干；胸骨后烧灼痛或烧灼感。 诊断方法： 临床症状。 胃镜及病理学诊断。 胃内容物检查，抽吸胃内容物，再通过色谱法、酶学方法等技术检验胆酸等物质。 24h 胃内pH检测。 放射性核素扫描法。 压力检测。 文章选自，肖 刚，胆囊切除术后发生胆汁反流性胃炎的研究进展。
赵刚 2020-03-14阅读量1.1万
病请描述：三．肝胆胰源性疾病 1.慢性肝炎：腹泻的特点为无明显腹痛，粪质稀薄或水样，无黏液脓血便。其机制为肠道内细菌过度生长，导致微生态失衡，微生物防御屏障被破坏，致使肠毒素进入门静脉，促进机体炎症反应及感染的发生。 2. 肝硬化：腹泻发病率为 10% ~30%，其机制主要是肝硬化失代偿期门脉高压导致肠黏膜出现淤血、水肿以及肠道菌群失调。 3. 肝癌：慢性腹泻是肝癌患者的常见症状，少数患者以腹泻为首发症状。发病机制与副肿瘤综合征有关；此外还包括肝癌引起门静脉高压导致肠壁淤血、水肿，从而影响肠道的消化和吸收功能，进而出现腹泻。 4. 慢性胆囊炎：腹泻的原因可能与胆囊运动功能障碍，影响胆汁的排出，干扰脂肪消化有关。 5. 胆囊切除术：约 17%的患者在胆囊切除术后会出现慢性腹泻。腹泻的机制与胆汁酸的吸收不良、加速通过结肠缩短肠道通过时间、大肠中胆汁酸含量增加有关。胆囊切除术后胆汁排泄规律的改变对脂肪的消化与吸收产生影响，有益菌减少，肠道的屏障功能减弱，免疫功能异常，引起肠道功能紊乱，最终出现腹泻。研究发现高体质指数和 40 岁以上的人群组与胆囊切除术后腹泻的发生有显著相关性。 6. 慢性胰腺炎：表现为黄色、恶臭、含有超过 7 克脂肪的脂肪泻，原因考虑慢性胰腺炎所致的外分泌功能不全。 四．内分泌疾病 1. 甲亢：腹泻的原因考虑：增加的甲状腺激素使肠道传递时间缩短，导致胃排空和肠蠕动增加，导致胃肠道消化吸收不良。 2. 糖尿病：慢性腹泻是糖尿病常见的胃肠道症状，主要见于胰岛素依赖型患者。 五．神经内分泌肿瘤 1. 胃泌素瘤：主要表现为消化性溃疡和慢性腹泻。 2. 嗜铬细胞瘤：腹泻的机制考虑血清中高水平的血管活性肠肽、儿茶酚胺和降钙素，激活了腺苷酸环化酶系统，增加了脂解活性，引起腹泻。 六．其他原因 1. 艾滋病（HIV）：慢性腹泻发生率为 30%~70%。 2. 旅行者腹泻(TD)：目的地是最相关的风险因素，而旅行目的和旅行方式也有显著的差异。大肠杆菌被认为是 TD的常见原因。 3. 钩虫感染：在发展中国家的热带地区感染率高达 80％。 4. 抗生素相关性腹泻：这种情况发生在 5％~39％的患者中，具体取决于人群和抗生素类型。其腹泻机制与抗生素的应用导致肠道菌群失调有关。 综上所述，慢性腹泻病因涉及面广泛，发病机制复杂，值得临床工作中进一步研究、总结。 本文选自：张莉娟，276 例慢性腹泻临床特征及病因分析。
赵刚 2020-03-07阅读量1.3万
病请描述：2、胆囊切除术后消化功能紊乱相关性腹胀、腹泻的原因及处理原则 胆囊具有存储、浓缩胆汁的功能。胆汁进入肠道后可以乳化脂肪，并与脂肪酸结合，形成水溶性复合物，促进脂肪吸收。胆囊切除术后，胆汁不能有效浓缩和规律排放，降低了肠腔内胆汁酸的浓度及胆盐含量。术后SOD患者由于括约肌功能障碍，胆道压力升高，胆汁排空缓慢。这些因素都会导致患者术后出现不同程度的腹胀、腹泻等消化不良症状。随访开腹或腹腔镜胆囊切除术后2-24个月患者，40％-50％存在1-2项腹部症状，如腹胀、消化不良等。有文献报道胆囊切除术后可新发腹泻、排便频率增加以及大便松散等症状。术后l周新发腹泻发生率约为25.0％，术后3个月新发腹泻发生率约为5.7％。腹泻的发生可能与胆囊切除术后胆汁流入肠道的节律与流量变化及胆汁酸吸收不良相关。由于胆汁持续进入肠道，被吸收的胆汁酸成分增加，尤其是脱氧胆酸和鹅脱氧胆酸可以刺激肠黏膜分泌水分和电解质增多，促进肠道蠕动增加。进食脂肪类食物后，由于缺乏胆汁协助消化、吸收，可导致脂肪泻。 上述原因导致胆囊切除术后患者出现腹胀、腹泻等消化不良症状，可通过促进胆汁分泌和补充消化酶治疗。常用药物有复方阿嗪米特肠溶片等，因其含有利胆成分阿嗪米特，能高效促进胆汁分泌利于脂肪类食物的消化和吸收；含有3种胰酶及二甲硅油，能促进消化、快速消除腹胀。已有的研究结果显示：复方阿嗪米特肠溶片治疗胆囊切除术后常见的消化不良症状有效率>70％。如果胆囊切除术后腹泻明显，还需考虑是否合并肠易激综合征，结合排便频率及粪便形态等进行综合评估，并根据患者情况予以解痉剂(如匹维溴铵等)对症治疗。 推荐意见3：胆囊切除术后腹胀、腹泻等消化功能紊乱症状常见，可能与手术改变胆汁排泄、浓缩规律相关。在排除其他器质性疾病的前提下，可以通过补充消化酶、促进胆汁排泄、肠道钙离子拮抗剂等药物对症治疗。(证据等级：中级；推荐等级：一般性推荐) 3、残余小胆囊和残余胆囊结石： 残余小胆囊及残余胆囊结石是胆囊切除术后并发症，其原因主要与胆管解剖变异、术中胆囊三角解剖困难以及术者技术不熟练等相关。由于残余小胆囊内黏膜仍具有分泌功能，是胆囊继发感染及结石复发的基础，反复炎症及结石刺激还可能引起反复发作的胆囊炎、Mirizzi综合征甚至癌变。对于胆囊切除术后再次出现胆囊炎相关症状，如右季肋区痛、发热等，均应考虑残余小胆囊及残余胆囊结石的可能，但应注意排除胆管结石、消化性溃疡等疾病。腹部超声、EUS检查有一定诊断价值，CT、MRCP检查是诊断残余小胆囊及残余胆囊结石的主要影像学手段。对于诊断明确的残余小胆囊及残余胆囊结石，手术是首选治疗手段。但因反复炎症发作，其局部解剖较困难，手术应精细操作。明确残余小胆囊及残余胆囊结石的解剖位置和胆总管的走行，谨防胆管损伤的发生，同时注意术中行快速冷冻切片病理学检查排除癌变可能。 推荐意见4：胆囊切除术后残余小胆囊及残余胆囊结石应以预防为主；对于诊断明确的患者建议再次手术治疗。(证据等级：中级；推荐等级：强烈推荐)。 本文选自：中华医学会外科学分会胆道外科学组，全科医学临床与教育，2018年5月第16卷第3期。
赵刚 2019-06-29阅读量1.2万