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病请描述： 经导管射频消融微创手术，是治疗各种快速心律失常的有力武器，其中，对阵发性室上速的根治效果最佳，历史悠久、技术成熟，成功率极高。大多数情况下，医生在向“室上速”的患者，推荐射频消融微创手术时，通常都会说：一次的“成功率98%-99%”。 的确，说起来成功率是很高。但实际上，如此之高的成功率，并不宜广而概之到任何一个病例。它只是在当前技术手段下，业界的“天花板成绩”。 打个比方，就像是男子百米比赛，众所周知，9.6-10.0秒是世界级的极优异成绩，但并非所有的百米运动员都可达到这个能力高度。限于运动天赋、训练手段、刻苦程度、临场发挥等因素，有些运动员充其一生，也无法企及这一成绩。 导管射频消融治疗“室上速”的成功率，也是类似的道理。这些年来，我接手过很多有室上速射频消融复发或失败的病例，来找我进行二次甚至三次消融术。问起第一次消融的情形，患者经常会说：当时医生讲，室上速，很简单，很快就能做好，没想到真的到了手术台上，做了好几个小时，最后说太难了，没成功。 室上速就是这样一类疾病，它是“绝大多数病例的确很简单、但少数就是极其困难”的这种情形。对于某些预激综合征、某些有反复射频消融失败病史的患者，有可能通过术前的资料，大致推测出难度可能比较大。但对于绝大多数的病例而言，特别是对于那些初次做射频消融的病例而言，在真正到了台上做射频消融前，多数情况下是很难判断它的难易程度的。 在这种情况下，医生的技术和经验，就决定了他的“兼容性”是高还是低。恰如，越是在路况不好的时候，越能体现出好司机的技术和价值。在简单病例时，医生的技术经验的优势，显示得并不明显，但在遇到复杂病例的时候，“兼容性”强的医生，就能拿下手术，而兼容性弱的，则可能结果相反。因此，一些有难度的病例，初次手术时遇到哪位医生主刀，也许就决定了他（她）这次手术的效果。 在室上速这个病例群体中，有一种类，叫“希氏束（His）旁旁路”，大约占比1%-2%。此种类型室上速，是有相当的难度，也是导致一些病例失败或复发的原因。通俗讲，难点就是旁路非常地靠近“正常传导通路”，因为消融旁路而有损伤正常通路的风险，但消融又要求尽可能不损伤正常通路，一旦损伤，有可能面临终生安装永久起搏器的后果，更麻烦的是，此类患者年纪一般都比较年轻，通常在20-30岁左右，因此，这个任务是让医生倍感压力的。就像是狙击手，要击中挟持人质的坏人，但又不能误伤人质，要想成功完成任务，狙击手必需修炼心理素质和狙击技术。 我此前主刀的超过50例His旁旁路，曾有过射频消融失败史或复发史的，竟然占到一半左右，因为很多患者是在其他医院失败后，慕名而来找我，所以这个占比是显得比较高的。 回顾刚刚过去的一周，我完成了10余例的室上速射频消融，巧合的是，有3例就是这种His旁旁路，是单周时间内His旁旁路例数最多。3例中在其他医院失败或复发的，有2例。 第一例是2020年外院消融后，很快复发。根据当时外院的手术记录，提示是His旁旁路。其实，His旁旁路射频消融，也不是全那么难，但此次第二次做射频融时，我感觉这例的确有难度，在His旁旁路这个亚群中，算是极富有难度的。好在手术最后拿下了。 第二例，是个11岁的小朋友，和前一例是隔了一个手术日。术前只知道他是室上速，经常发作。术中做了电生理检查，初步判断是His旁旁路，上了消融导管，进一步细致标测，更加证实就是。因为他是小朋友，给我的心理压力最大。好在虽然是局部麻醉，小朋友神志清醒，但他总体hold 住了紧张，加之我和我的团队医生，和他东拉西扯，说说话，分散紧张心理，他还算很配合，不哭不闹的。我硬着头皮也就拿下了。 第三例，是紧接着前面的11岁小朋友上手术台的，年纪也不大，17岁女孩。一天连续遇到两个His旁旁路，对于我也是首次经历。这例之前在2023年，也有一次射频消融史。之前的手术记录写着“房室结折返性心动过速”，没有提及His旁旁路，上次消融后，10天就复发了。这次一上手术台，电生理一诱发，我看了一眼多导电生理仪的屏幕呈现出的心动过速，就说，怎么又来了一个His旁旁路。这种感觉太熟悉了！随后，上消融导管细标测，果然是。这一例的消融，在3例中，难度相对最小。最后验证，不存在房室结折返性心动过速。这个His旁旁路，第一次被外院当成了房室结折返性心动过速，进行了消融，也许就是她复发的原因。其实，这也是“室上速”这类疾病的特点，它不会主动告诉医生，病灶在哪里。它很狡猾，它等医生去动脑子，去判断，去寻找，去定位，在这个过程当中，如果医生的大脑CPU不够用，就会绕不过弯来，输出不精准的甚至是错误的判断结果。 这例17岁的女孩，2023年第一次在外院射频消融术后复发，在各种因素作用下，陷入了焦虑，甚至休学一年。这次是在妈妈的“危逼利诱”下，加之平时女孩仍有心动过速发作，终于才下定决心，利用2024年的暑假，来上海找我再做第二次。 其实，早在2023年10月，孩子妈妈就在某网络平台给我留言： 您好！程医生， 我有个室上速群里有好多病友推荐找您！我闺女15岁初三，今年五月份做的手术，但术后十天室上速就复发了，最近特别频繁，孩子害怕担心，就引起了焦虑抑郁了，没法去上学了，一去学校就复发，现在已经不去学校上学了，我特别焦虑，孩子初三啊，想找您再做一次，就是比较急点，能麻烦程医生百忙中看到信息尽快回复联系一下好吗？ 2024年7月，妈妈终于带孩子来上海了，来之前在平台给我留言： 程主任，抱歉刚看到信息，孩子不是生理期，就想今天入院，不然我们来回太远了，这会我们还在诊室外面等着，程主任辛苦您了！非常感谢您！孩子大概二三年级开始，孩子说当时跳大绳突然感觉心跳突突快两三秒，以为是累的，后来又有几次但时间短，一直都没检查出来，六年级就时间长一点，但去到医院就好了，到七年级时有一次一个多小时才检查出来室上速，比较频繁就到八年级时去XXXX医院去做手术了，医生说我们的很简单，就晚上最后很晚了给我们手术了，可是回来第十天就复发了，比之前更加的频繁，孩子心理压力很大，同学们就背后议论孩子，欺负孩子孤立孩子，最后孩子就抑郁焦虑了，没办法就休学了，真的很心疼孩子，可是只能慢慢修养调理心理和身体，现在好多了，没之前那么频繁了，发作时间也短一点了，半小时之内，但是快开学了，孩子因为有室上速还是很焦虑，真希望孩子室上速彻底好，我们室上速群里很多朋友都找您做过手术推荐我来，我也是只相信您！我们也属于二次手术了，所以孩子有点害怕担心，不过孩子也是很相信您的，这次要辛苦程主任了！麻烦您了。 说实话，看了这段留言，我很感动，也有说不出的难过和遗憾。一次效果不太理想的手术，可以给一个患者、一个家庭，带来那么大的压力和苦恼。我也无法想象，这位妈妈，面对叛逆期的女儿，曾做了多少思想工作，费了多少口舌。 可怜天下父母心！ 最后一段，算是与射频消融同道们共勉： 诊断室上速以后，患者从排斥心理，到接纳，到犹豫做射频消融微创手术，到下定决心做，期间是要有多少纠结。这就需要射频消融医生，必需要刻苦修炼，锤打技术，尽一切可能提高“射击”技术，用狙击手的高标准、严素质要求自己，尽一切可能做到精准消融，射出必中。
程宽 2024-07-29阅读量4372
病请描述： 血常规并没有诊断白血病的能力，但是能够反映患者最基本的外周血情况。骨髓中的白血病肿瘤细胞通常会导致血常规出现异常，血常规是诊断的辅助检查之一。 化疗中及化疗后，白血病患者也要反复进行血常规的检查。疗程中进行定期的血常规检测是希望及时了解患者对治疗的反应，以便及时调整药物的时间和剂量，以期达到较好的疗效同时，也能尽量减少毒副反应。甚至有些化疗方案，比如化疗方案中包含粒细胞集落刺激因子的预激方案（CAG)，需要根据血常规具体数值来决定细胞因子的使用及具体的剂量。而在疗程结束后，仍然要求患者密切监测血常规是为了观察化疗的毒副反应。所有的化疗都会导致不同程度的骨髓抑制，根据所使用药物的不同，在化疗结束后持续不同时间。及时了解血象改变可以使医生及时给予支持治疗，减少患者出血及感染的几率。
钟华 2024-04-12阅读量1468
病请描述：心脏射频消融手术后，有些患者觉得各种不舒服，其实大部分没啥问题（主要是术后焦虑，见最后第四）。 在此，简单分析汇总常见原因和注意事项。大致有以下几方面。 一、伤口相关，手术打针、穿刺的地方（主要是右侧大腿根） （1）恢复时间。静脉：手术后3天左右就长好了（房颤患者术后抗凝力度大，大约需1周）。动脉：手术1周后长得比较结实。总体上，手术后3-5天可以洗澡、做一些简单的家务。静脉的2周、动脉的1个月左右可以做剧烈运动。 （2）活动时，针眼附近有点牵拉感、酸胀感：常见。大腿根针眼皮肤下面，偶尔有个小硬结，花生米大小，稍酸痛，1-2个月可吸收消散。皮肤有时局部瘀青（房颤术后多见），不要热敷！观察1-2周会明显好转。 二、心律失常复发相关 （1）如何判断复发：首先是症状，与手术前的症状几乎一模一样。其次，客观检查得到证实，主要是心电图、动态心电图，以及家用简单心电图（包括苹果手表监测心电图）。 （2）复发的概率：室上速（预激）：平均≤5%。室早：平均≤10%。心房颤动：平均≤30%。 三、射频消融手术，正常的常见反应 约10%-20%。 划重点：通常都会好的！！！ 表现：心慌，心跳比术前偏快，跳得重，活动时显得更明显，安静时跳80-90，一般活动时约90-110。偶有“咯噔”一下，心动过速要发作但没发作出来的感觉。常见于术后几天-2周。可药物对症治疗，并通过加强运动，使心跳尽快回调。如果术后休息过度、关注过度，这种情况可延续1-2个月甚至更久。 千万不要“坐月子”似地养！人是可以“养”废掉的。很多患者的家属都好心地“剥夺”了患者术后活动、运动的权力，反而起到坏作用！ 越是不敢活动的，越是各种不舒服的主诉多！ 重要的事情讲三遍！！！ 四、从手术中走不出来，焦虑、紧张 相当部分的患者都会这样。可导致心慌、恐惧、疑神疑鬼、患得患失的心态，怕复发、怕所谓的传说中的后遗症。越是手术成功、没有复发的患者，越有可能如此。那些复发的患者，反而因为复发，有可能顾不上了。 打个比方：张三的孩子身体一直不好，张三只盼孩子身体能好，张三觉得：只要孩子身体好了，其他都不是事儿。现在，孩子的身体真的好了，张三却嫌孩子不认真学习、光打游戏、太胖了或太瘦了等，对孩子各种挑剔。忘记了初心！ 对策：只要没有复发，就是胜利！去做能做的运动，去喝能喝的饮料（包括以前想喝不敢喝的咖啡），去唱能唱的K，该玩就玩，走出“手术后阴影”！
程宽 2022-10-20阅读量1.1万
病请描述： 心脏是一个动力器官，推动血液在脉管系统循环，正如水泵之于供水系统的作用。 人体生理功能的实现需要心脏不停地跳动，且跳动必需呈现一定的节律和频率适应性，就像汽车运行必需使发动力保持一定的规律和相应的转速。人们可以调整档位和油门使汽车适应不同的路况。心脏可以随着人体不同的生理和病理状态调节跳动的频率或节律。当心脏的这种调节功能失调，即表现为心律失常。 正如中国共产党对于中国的领导组织作用，心脏也有“主心骨”负责发号施令和上令下达，这就是心脏特殊传导系统。窦房结、结间束、房室结、希氏束、束支及浦肯野纤维网是该特殊传导系统的主要成员。最高指令从窦房结发出后，沿传导系统向周围、向下迅速传播，使整个心脏规律地收缩和舒张，从而实现泵血功能。指令的发出和（或）传导障碍即为心律失常。 心律失常可发生在特殊传导系统的任何部位。常见心律失常有、窦缓、窦停、房早、房速、房扑、房颤、室早、室速、阵发性室上速、房室传导阻滞、逸搏等。临床表现多种多样、轻重不一，如心慌、心悸、早搏感、脱搏感、失重感、心律（率）不齐、脉搏或快或慢或不等、出汗、乏力、胸闷、气短、头晕、头痛、黑矇、晕厥等，甚至猝死。当你出现上述症状时，要警惕是否已经存在心律失常，必须引起足够重视，及时寻求心律失常专业医师的咨询诊疗。 心律失常的综合评估与管理。包括药物治疗和非药物治疗。微创手术有房颤冷冻消融术、经导管射频消融治疗房扑、房颤、阵发性室上速（AT、AVNRT、AVRT）、预激综合征、房性期前收缩、室性期前收缩、室速。心血管器械植入术包括单腔/双腔起搏器植入术、心脏再同步化治疗（CRT）、埋藏式心律转复除颤器（ICD）植入术、无导线起搏器植入术、临时起搏器植入术、起搏器更换术等。 特别项目简介： ①经导管冷冻球囊房颤消融术：经导管将“冷源”引入左心房内，利用低温将致病的传导路径毁损，实现左心房-肺静脉双向传导阻滞，从而治疗房颤。尤其适用于阵发性房颤、早期房颤。采用微创手段，安全性高，手术时间短，成功率高，复发率低。 ②射频消融术：经导管将“热源”引入心脏，利用热效应毁损异常兴奋灶、异常的传导通路等，用于治疗房扑、房颤、室上速、室速、频发早搏等。 ③心脏起搏治疗：心脏起搏器模拟正常心脏的冲动形成和传导，发放一定形式的电脉冲刺激心脏，使之收缩治疗因心律失常所致的心脏功能障碍。 ④左心耳封堵术：用于预防非瓣膜性房颤的血栓栓塞事件。房颤时血栓主要来源于左心耳，经导管将人工封堵器封堵于左心耳，预防血栓脱落。左心耳封堵术的建议: 具有较高卒中风险（CHA2DS2-VASC评分：男性≥2分，女性≥3分），对长期服用抗凝药有禁忌证，但能耐受短期（2~4周）单药抗凝或双联抗血小板药物治疗者；具有较高卒中风险，口服抗凝药期间曾发生致命性或无法/难以止血的出血事件者（如脑出血/脊髓出血，严重胃肠道/呼吸道/泌或泌尿道出血等）。
蒋伟 2022-02-17阅读量1.3万
