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病请描述：部分专科的常见医学难以解释的症状表现为心慌、胸闷、胸痛、心动过速、心脏停跳感、心前区不适、呼吸不畅、血压不稳、头痛、持续性头晕、非旋转性头晕、视觉性眩晕、共济失调、头部昏沉感、耳鸣、颈部疼痛、腰背部疼痛、手部震颤、口干、口苦、有异味、咽部咽下异物感、烧心、嗳气、呃逆、食欲不振、饱胀、烧灼感、疼痛、上腹不适、腹胀、腹痛、腹鸣、腹泻、便秘、缺乏便意、排便不畅、排便费力、排便不尽感、肛门坠胀感、肛门灼热感、肛门疼痛、盆腔、前腹壁、腰骶部或臀部疼痛、月经紊乱、面色潮红、失眠、乏力、情绪不稳、易激动、注意力难以集中、手足肿胀、坐立不安、抑郁、焦虑、紧张、睡眠紊乱、前列腺区域不适或疼痛、排尿异常、尿道异常分泌物等。表现往往是慢性、波动的身体不适感，体格检查及必要的实验室检查难以找到器质性病因；或者即使有一定的器质性因素或病理改变，但不足以解释这些症状。这并不意味着这些症状是患者“想象”出来的或者伪装出来的，它们真实存在，并且影响患者正常生活、工作的能力，影响生活质量。无法找到相应的病因令患者更加痛苦，不知如何应对这样的症状，反复就医，重复检查，浪费大量医疗资源。可以涉及身体的任何系统，如疲劳、疼痛、心悸、气促、头晕和恶心等。有的症状轻微，有的会导致严重的功能障碍或功能丧失。病史中常可发现患者最近受到感染或罹患过身体疾病，在躯体疾病等器质性因素、外周刺激、心理社会因素等综合作用下患者产生躯体不适感受。而后，患者在其健康信念及所处文化背景的影响下，将症状解释为“灾难”，激活植物神经系统，出现紧张焦虑或抑郁情绪，进入恶性循环，症状不断加重。如恶性循环持续进行下去，症状则逐渐呈现慢性化。在这个过程中，由于渴望康复，患者不断寻求诊治，又不断失望，压力更大，患病观和就诊行为更加持续。症状慢性化后常出现患者的社会功能受损，此外，患者固有的人际问题或躯体问题也加入到维持因素中来，与躯体症状、社会功能受损形成循环强化。（未完待续）
刘红巾 2020-08-11阅读量9124
病请描述：结肠是人体内很重要的一段肠管，其作用是吸收经过小肠消化吸收的食物残渣中的水分和其他一些物质，并将这些残渣最终变成粪便排出体外。 结肠癌俗称大肠癌，指发生在结肠的癌症。结肠癌的发病与很多因素，如饮食习惯、遗传，结肠炎症等有关。经济发达地区结肠癌的发病率高，在美国结肠癌居肿瘤发病率的第二位，每年新发140，000例，并有60，000人死于结肠癌。这主要与他们的膳食结构有关，即所谓“西方文化饮食”，这种饮食的特点是：高动物蛋白、高脂肪膳食，饮食过于精细，如牛肉、少纤维素及精制米面。因为食物中的脂肪及其分解产物，可能有致癌或协同致癌的作用。少纤维素的饮食可导致粪便量减少，并使大便通过肠道时间明显延长，以致使粪便中协同致癌物浓度提高，与结肠粘膜接触的时间明显延长，致癌物质与结肠粘膜长期接触，就可能导致癌变。因此提倡多吃含纤维素多的蔬菜水果，如菠菜、芹菜、水果等，以保持大便通畅，减少粪便中致癌物与结肠粘膜的接触时间；减少食物中的脂肪和动物蛋白的摄入。可减少其分解产物的致癌物产生及致癌作用，以减少结肠癌发病的潜在危险。 结肠癌最常见的症状是便血和大便习惯改变，日前，《柳叶刀》发文揭示常见的20种癌症症状和12个癌种诊断分期之间的关系。其中提示40岁以上人群，若出现稀便、黏液便、脓血便，或便中带血，呈鲜红色或果酱色，长期下腹部不适，如腹胀、腹痛、腹鸣或隐隐作痛，且有原因不明的贫血、消瘦、无力，腹部可触摸到肿块，需及时就诊。 虽然现阶段并不清楚地知道结肠癌的病因，但是，现有的证据表明，几乎所有的结肠癌都起源于结肠息肉。肠息肉是指大肠腔内黏膜表面隆起，导致局部增生的一类病变。其中，炎性肠息肉、错构瘤息肉、淋巴性息肉跟肠癌关系不大；增生性肠息肉、腺瘤性肠息肉跟肠癌关系密切。腺瘤性肠息肉属于“高度危险”，建议及时手术切除。同时，有肠息肉的患者要远离油煎、烟熏、火烤等烹饪方式和烟酒。 现在结肠癌的治疗方法有很多，但必须采用以手术为主的综合治疗措施。为彻底治愈，几乎所有的结直肠癌都需要手术治疗。有时还需要放疗和化疗。早期发现并接受治疗的结直肠癌患者约有80－90％可被治愈。较晚发现的结直肠癌的治愈几率则下降到50％甚至更低。 因此早筛、早防对结肠癌意义重大，结肠镜检查是比较重要的步骤，仔细检查整个肠道有利于及早发现息肉，同时可在检查同时摘除大部分息肉，是预防结肠癌的良好方法。 需要说明的是，痔疮不会导致癌症，不过痔疮可能会出现与结肠息肉或癌类似的症状。如果你出现此类症状，建议尽快就诊，由医生进行检查及评价。 最后，敲黑板，划重点，一定要注意自己的排便习惯。如有任何新的变化如持续便秘、腹泻和大便带血都应该去找医生。
李燕 2019-12-06阅读量8197
病请描述：慢性便秘的患病率随年龄增长而不断升高，是老年人的常见病，多发病，在60岁以上老年人群中便秘发生率高达22%，女性比男性更容易便秘，瘦的人容易便秘。长期便秘，患者很痛苦，对人体危害也很大，患者多合并焦虑、抑郁、睡眠障碍等精神心理问题，使生命质量明显降低。那么，老年人群便秘有哪些原因呢？该如何治疗？ 一、首先排除器质性病变 大多数便秘是功能性便秘，老年人也是如此，但在老年人群中由肠道器质性病变导致的慢性便秘明显增加。因此，老年人群便秘首先要排除器质性病变。 如：结直肠癌、直肠前突、直肠粘膜脱垂、乙状结肠冗长症等等，尤其近1个月发生便秘的老年人，更要做肠镜检查排除结直肠癌；长期便秘者要做排便试验、结肠气钡双重造影，排除直肠前突、直肠粘膜脱垂、乙状结肠冗长症等；短时间发生便秘，伴腹胀、腹痛者，要排除肠梗阻，如乙状结肠粪块嵌塞，结肠大息肉、腹部手术后肠粘连、乙状结肠扭转等等拍腹部立位X片、做腹部CT检查。因此，老年人便秘，必须先做一些相关检查，明确便秘病因，才能针对性治疗。 排除器质性病变后，才能考虑功能性便秘，探究其原因，有的放矢的治疗。 二、老年人功能性便秘的原因 1、随着年龄的增长，脏器功能退化，结肠的神经细胞、肠壁的起搏细胞（启动肠道蠕动的细胞）数量随着年龄增加而减少，神经元退行性改变，结肠蠕动减慢，诱发慢传输型便秘。 慢传输型便秘是指肠道本身蠕动运输能力削弱而引起的便秘，严重者甚至肠道根本不会动，肠内容物运输停滞，患者腹胀、便秘，缺乏便意。 慢传输型便秘的特点：患者便秘而无便意。 2、部分老年患者肛门直肠感觉功能受损，伴有直肠推进力不足、内脏下垂、盆底下降等等，使肛门及盆腔部分肌肉协调运动异常，导致肛门不能像正常情况下那样在排便时松弛，诱发出口梗阻型便秘。而长期肛门括约肌肉痉挛有可能使肛门附近肌肉增厚，更加加重了出口的梗阻。 出口梗阻型便秘的特点：有排便感觉，就是排不出，大便费力难解。 3、老年人食量小，纤维素及水分摄入不足，缺少遗留大量残渣的食物，粪便体积不够不能有效刺激排便。大便在肠道内停留水分吸收过多，大便量少、干硬难解。 4、老年人活动量下降，或因病体质虚弱久坐、长期卧床，使胃肠道蠕动减弱，大肠无力推动大便排出，大便长时间在肠道内停留，水分吸收过多，大便干硬难解。 5、因便秘经常服用强泻剂，如口服蒽醌类成分（大黄、番泻叶、芦荟、决明子等中药）的泻药和保健品，酚酞（果导），比沙可啶（便塞停）等，长期使用会造成结肠黑变病及不可逆转的肠道神经损伤。长期使用开塞露通便或经常灌肠者，会使直肠敏感性下降。 以上情况都会造成直肠排便反射减弱，虽有粪块进入直肠，而不能引起有效的神经冲动，不产生排便反射，引发更顽固更难治性便秘。 6、老年人往往合并有多种慢性疾病。 如：长期糖尿病血糖未控制、甲状腺功能减退、低血钾、脑血管病或后遗症、帕金森病、腰椎间盘突出症、心、肺、肾功能不全等等使肠道神经功能受损，肠道蠕动减弱而发生便秘。 7、老年人往往服用多种药物，有些药物可能会减缓肠道蠕动、减少肠道分泌而引发便秘——药源性便秘 1）松弛血管平滑肌的抗高血压药，硝苯地平、维拉帕米，减缓肠道蠕动、减少肠道分泌； 2）松弛胃肠道平滑肌的胃肠解痉药，阿托品、山莨菪碱，减少肠道蠕动、减少肠道分泌； 3）镇静安眠、抗焦虑抑郁的药物，抑制肠神经丛、及排便中枢； 4）平喘药，减少肠道蠕动； 5）利尿剂，氢氯噻嗪，减少肠道分泌； 6）抗过敏组胺药，氯苯那敏、苯海拉明、氯雷他定等，减少肠道蠕动； 7）抗帕金森病的药，左旋多巴、多巴丝肼片（美多芭），减少肠道蠕动； 8）补钙、补铁药物和保健品或含钡剂、铝剂、铋剂等药物，在肠道中与不能吸收的物质结合成不容性固体，形成坚硬粪便，难以排出； 9）镇痛药，吗啡类，减少肠道蠕动；非甾体类抗炎镇痛药，减少肠道分泌。 据研究，老年人功能性便秘发病率高，与进食量少、老年性胃肠道功能下降（如肠管分泌消化液减少、肠管张力蠕动减弱、参与排便肌肉张力低下）以及一些长期口服的药物有关。 三、老年人功能性便秘的治疗策略 首先，治疗诱发便秘的原发病，由药物引发的便秘予以调整用药。 对老年人功能性便秘，想要要改善便秘，首先要改变饮食和生活方式。养成每天定时排便习惯、补足水分及膳食纤维、适度运动，并可以辅助腹部按摩、提肛运动等措施。详见我微信公众号：王伯军大夫谈消化，相关文章。 经调整生活方式仍然无法改善便秘的患者，可使用通便药物治疗，首选容积型泻药和渗透性泻药。 容积型泻药 膳食纤维及补充剂，如： 欧车前，是无刺激的纯天然水溶性纤维，在肠道中遇水膨胀形成黏液团，使大肠内粪便膨胀软化，易于排出。在循证医学，B级推荐，证据水平II级。（推荐级别最高是A级，证据水平最高是I级） 小麦纤维素（麦麸），是从麦麸中提取的纯天然纤维素制剂，不溶性纤维素，可滞留粪便中的水分，增加粪便体积，促进肠道蠕动，使大便松软易排出。在循证医学，C级推荐，证据水平III级，就是最低推荐级别，依据不足。但含有丰富维生素B1，对纯吃素者，因维生素B1不足引起的便秘有较好疗效。 服用容积型泻药时需要多喝水，1～3天缓慢起效，副作用小，安全性高。但大剂量服用可腹胀、腹鸣、肛门排气增多。 容积型泻药特别适用于因进食量少、进食粗纤维不足的老年人引起的便秘。 渗透性泻药 常用的渗透性泻药有：聚乙二醇和乳果糖，药物不吸收，在肠内形成高渗状态，吸收水分，刺激肠道蠕动，不良反应较少。其导泻强度与服药量成正比。 在循证医学，聚乙二醇和乳果糖都是A级推荐，证据水平I级，就是：强烈推荐，证据充足。 1）聚乙二醇电解质散剂 具有增加粪便水分及刺激肠壁蠕动作用。有A、B包，两包一起用200ｍl温水溶化，一日1～2次。注意要多喝开水，通便效果才好。少数患者可能腹泻，减少剂量即可，部分患者大便前有阵发性腹痛，大便后缓解。注意：肠梗阻者禁用。 2）乳果糖 以原形进入结肠分解成小分子有机酸，增加粪便水分含量，防止粪便过于干硬，有利于缓解粪便结块。 10～20ml，每日1～2次，作用温和，1～3天起效，同时有益菌作用。 若剂量过大可引起腹部不适、胃肠胀气、厌食、恶心、呕吐及腹泻等，治疗初期容易发生，宜从小剂量开始。 乳果糖含有可吸收的糖，糖尿病、半乳糖血症患者禁用。 对严重便秘的老年患者，可间断适量服用刺激性泻药，如：比沙可啶。 比沙可啶是刺激性泻药，对大肠有较强刺激作用，促进大肠强有力向前蠕动而导致排便，并可抑制结肠内钠、氯及水分的吸收，使肠内容积增大，引起反射性排便。 每日一次，每次5～10mg，服药后2小时内不得服牛奶、止酸药。 比沙可啶，在循证医学，B级推荐，证据水平II级。 其通便作用强烈，但不宜长期使用，长期用药可能引起结肠功能紊乱、电解质紊乱、对泻药的依赖性及结肠黑变病。长时间使用就会失去疗效，必须增加药物剂量才行，并在停药以后会出现严重的便秘。 提醒：比沙可啶只能短时间、间隙使用！ 促动力药 对慢传输型老年便秘可选用促动力药治疗。 尽量选用高选择性五羟色胺4(5-HT4)受体激动剂，以避免心血管不良反应。 1）普芦卡必利 普芦卡必利是高选择性5-HT4受体激动剂，刺激结肠产生巨大推进性收缩波，促进结肠排空。 在循证医学，其是A级推荐，证据水平I级，就是：强烈推荐，证据充足。 每次2mg每日一次，有良好的疗效和安全性。 2）莫沙必利、依托必利 莫沙必利、依托必利是最常用的胃肠动力。但主要作用于上消化道、小肠，对结肠无作用。 在便秘治疗的循证医学中没有被推荐，就是不推荐用于便秘的治疗。 其也是选择性5-HT4受体激动剂，但对5-HT4受体选择性相对较低，对老年人可能有潜在心血管不良反应。 促分泌药——鲁比前列酮 鲁比前列酮可增加肠道液体分泌、促进肠蠕动，对老年便秘患者也有较好的疗效，24ug每日2次，餐中服。 鲁比前列酮是第一个FDA批准上市的化学类便秘治疗药物。迄今为止它也是唯一获准在瑞士治疗长期慢性特发性便秘的一种处方药。 在循证医学，其是A级推荐，证据水平I级，就是：强烈推荐，证据充足。 与其他缓泻剂相比，其不仅具有很好的便秘治疗效果，而且长期应用耐药性发生率低，同时还具有剂量小的优点。
李维兵 2019-05-16阅读量9690
病请描述： 胃肠病 1周前 胃扭转（gastric volvulus）是由于胃固定机制发生障碍，或因胃本身及其周围系膜（器官）的异常，使胃沿不同轴向发生部分的或完全的扭转。最早于1866年有Berti在尸检中发现。 本病可发于任何年龄段，多见于30-60岁之间，性别无差异。15%~20%发生于儿童，多见于1岁以前，常同先天性隔缺损有关。2/3的胃扭转病例为继发性，最常见的是食管疝的并发症，也可能于其他先天性或获得性腹部异常有关。 一、胃扭转的分类 （一） 按病因分类 1. 原发性胃扭转 胃的支持韧带有线通信松弛或过长，再加上胃运动功能异常，如饱餐后胃的重量增加，易导致胃扭转。除解剖学因素外，急性胃扩张、剧烈呕吐、横结肠胀气等也是胃扭转的诱因。 2.继发性胃扭转 胃本身或周围脏器的病变而引发，如食管裂孔疝、先天及后天膈肌缺损、胃穿透性溃疡、胃肿瘤、脾脏肿大等疾病，也可由胆囊炎、肝脓肿等造成胃粘连牵拉引起胃扭转。 （二） 以胃扭转的轴心分类 1.器官轴（纵轴）型： 较少见，胃沿贲门至幽门的连线为轴心向上扭转，造成胃大弯向上向左移位，大弯位于小弯上方，贲门和胃底基本无变化，幽门则指向下。横结肠也可随胃大弯向上移位。 2.系膜轴型（横轴型）： 最常见。胃沿着从大、小弯中点的连线为轴发生扭转。可分为两个亚型，一类是幽门由右向左扭转，胃窦转至胃体之前，有时幽门可达到贲门水平，右侧横结肠也可移至左上腹；另一类是胃底转至胃窦之前，造成胃前后对折，形成两个小腔。 这类扭转中膈肌异常不多见，多为胃部手术并发症或为特发性，典型的胃慢性不完全扭转，胃食管连接处并无梗阻，内镜多可通过。 3.混合型： 较常见。兼有器官轴型扭转及系膜型扭转的特点。 （三） 以扭转范围分类 1.完全型： 整个胃除与横隔相附着的部分以外，都发生扭转。 2.部分扭转型： 仅胃的一部分扭转，通常是幽门终末部放射扭转。 （四） 按扭转的性质分类： 1.急性胃扭转： 发病急，有急腹症表现，常与解破学异常有关，如食管裂孔疝、膈疝、胃下垂、胃韧带过松或过长。剧烈呕吐、急性胃扩张、胃巨大肿瘤、横结肠显著胀气等诱因都可使胃突然扭转。 2.慢性胃扭转： 有上腹部不适，偶有呕吐等表现，可反复发作，多为继发性，胃本身或相邻器官的病变，如穿透性溃疡、肝脓肿、胆道感染、膈创伤等都是慢性胃扭转的诱因。 二、胃扭转的临床表现 其表现与扭转范围、程度及发病快慢有关。 1. 急性胃扭转 上腹部突然剧痛，可放射至后背及左胸部，甚至会放射至肩部、颈部，并伴有呼吸困难，可使心电图异常改变。常伴有持续性呕吐，呕吐量少，不含胆汁，以后有难以消除的干呕，进食后立即呕出，大多数患者无法插入胃管或内镜。晚期可发生血管闭塞和胃壁缺血坏死，以致发生休克。 反复干呕、上腹部局限性压痛、胃管不可插入是其三大特征，称为“Borchardt三联征”，也即急性胃扭转三联症。 2. 慢性胃扭转 较多见，临床表现不典型，多为间断性烧心感、嗳气、腹鸣、腹痛、进食后尤甚，病史可长达数年；也有的无症状，仅在钡餐检查是偶然发现。 对于食管旁疝患者发生间断性上腹痛，尤其是伴有干呕或呕吐者应考虑间断性胃扭转。 三、辅助检查 （一）、X线检查 1.立位胸腹部平片： 可见两个液气平面，若出现气腹则提示冰法胃穿孔。 2.上消化道钡餐： 不能明确诊断有无扭转，但可以了解扭转的轴向、范围和方向，甚至病因。详见诊断条目。 （二）、内镜检查 胃镜检查有一定难度，进境需谨慎。初进贲门口即可见齿状线扭曲，贲门充血水肿，胃腔正常解剖位置改变，胃前后壁或大小弯位置改变。 四、诊断与鉴别 （一）诊断标准 符合以下1~3或1~4条即可诊断为本病。 1. 间歇性腹胀、间断的上腹痛、恶心、轻度呕吐为主要临床特征。病程短则数日，长则数月甚至数年；进食后往往诱发。 2. 胃镜检查通过贲门后，盘滞于胃底或胃体腔，并见远端粘膜皱襞呈螺旋状或折叠状，难以到达胃窦，见不到幽门。 3. 胃镜下复位后，症状立即减轻，尤以腹胀减轻为甚。 4.钡餐显示：胃囊部有两个液气平面；胃倒转，大弯在小弯之上；幽门贲门在一个水平面；幽门和十二指肠面向下；粘膜皱襞扭曲或交叉，腹腔段食管明显增长。 （二）鉴别诊断 1.食管裂孔疝： 主要症状胃雄厚灼痛或烧灼感，或伴有嗳气或呃逆。常于餐后1小时内出现，可出现气促、心悸、咳嗽等压迫症状。 2.急性胃扩张： 腹痛不重，以腹胀为主，频繁呕吐，呕吐量多且伴有胆汁，胃管可抽出大量气体及胃液，常伴有脱水或碱中毒征象。 3.粘连性肠梗阻： 常有腹部手术史胃突发性腹部阵痛，排气排便后即停止；呕吐物有粪臭味；X线可见肠腔呈梯形的液平面。 4.胃癌： 疼痛较轻，上腹部可触及结节型包块，多伴有消瘦、贫血等，胃镜往往能确诊。 5.幽门梗阻： 有消化道溃疡病史，可呕吐宿食，量大；X线和胃镜可确诊。 6.慢性胆囊炎： 有上腹部隐痛及消化不良症状，往往因进食油腻引发；Murphy征阳性；无剧烈疼痛及干呕，B超往往能够确诊。 7.心肌梗死： 特征性心电图、心肌酶学检查可做主要参考，一般有心脏病史，症状以心悸、绞痛、心律失常为鉴别要点。 五、治疗及预后 急性胃扭转多以急腹症入外科手术治疗；术前可先行放置胃管进行减压。急性绞窄性胃扭转致胃缺血、坏疽或胃肠减压失败时，药尽快应用广谱抗生素和补液。胃管不能插入者，应立即手术。在解除胃扭转之后，可视情况进行胃固定、造瘘术，必要时须行胃大部切除术。 目前手术治疗慢性复发性胃扭转建议行为扭转的复位术、胃固定术。对因膈向腹腔突出造成的，行膈下结肠移位术。合并有食管裂孔疝或膈疝者做胃固定术及膈疝修补术；对有胸腹裂孔疝的儿童，应经腹关闭缺陷；伴有胃溃疡及胃肿瘤者可行胃大部切除术。 也有一些患者可通过内镜扭转复位。 由于诊疗技术的不断进步，急性胃扭转的死亡率已下降至15%~20%，急性胃扭转的急症手术死亡率约为40%，若发生较窄则死亡率为60%；已经明确诊断的慢性胃扭转患者的死亡率为0~13%。 感谢关注胃肠病 作者：姜泊 编辑：孙慧婷 参考资料：胃肠病学2015版，转载请联系原作者。
张莉 2018-09-30阅读量1.0万