病请描述：肚子为什么咕咕叫？有的人会说，那肯定是饿了呗。如果真是饿得咕咕叫，那还好说。怕就怕，这叫声源于肠鸣。 肠鸣，证名。肠中鸣响之证。出《素问·脏气法时论》。又称腹鸣。《内经》肠鸣有五：一曰脾虚，腹满肠鸣，飧泄，食不化，二曰中气不足，肠为之苦鸣，三曰邪在大肠，肠中雷鸣，气上冲胸，；四曰土郁，即《内经》“土郁之发，肠鸣而为数后”。 肠鸣，相信读者都不陌生，偶尔的肠鸣无需担心，但长时间肠鸣就需要我们注意了，肠鸣一般不会单独出现，会伴随着腹胀，泄泻，呕吐，腹痛，大便稀薄等情况出现，我们一起来看下。 1：脾肾阳虚肠鸣 表现：肠鸣泄泻，腹痛绵绵，喜温喜按，四肢不温，腰膝酸软，舌质淡红，苔白滑，脉沉弱无力。 原因：脾、肾久病耗气伤阳，或久泄久痢，或水邪久踞，导致肾阳虚衰不能温养脾阳，或脾阳久虚不能充养肾阳，终则脾肾阳气俱伤而成。 治则：温补脾肾。 主方：真武汤加减 2：中气不足肠鸣 表现：肠鸣泄泻，少腹坠胀，饮食减少，少气懒言，体倦无力，或兼见脱肛，妇女见子宫脱垂，舌淡苔白，脉缓弱。 原因：脾胃之气虚弱、运化失职。中气，脾胃气也，后天之本。中气不足，说话无力，人体无源头活水，则坐吃山空。 治则：健脾益气和胃 主方：参苓白术散加减 3：中焦寒湿肠鸣 表现：腹中雷鸣，腹冷喜温，形寒肢冷，呕吐清水，大便稀薄夹有粘冻物，舌质淡黯，苔白腻而滑，脉沉迟或沉弦。 原因：素体脾阳不振，加之饮食不节，过食生冷，使水谷精微失于输布，停滞而为水湿。内生的水湿又困阻脾阳，形成恶性循环。亦可因冒雨涉水，或居处潮湿，寒湿内侵，脾阳受困而形成。 治则：燥湿健脾，消胀散满。 主方：平胃散加味 4：痰湿中阻肠鸣 表现：肠鸣漉漉，心下逆满，起则头眩，乾呕欲吐，口粘乏味，肢体沉重，舌质淡黯，苔腻，脉弦滑或沉缓。 原因：脾为后天之本，气血生化之源，脾失健运，痰浊中阻，上蒙清窍，清阳不升，故见眩晕，头重昏蒙；痰浊中阻，胃失和降，故见恶心、呕吐；舌苔白腻，脉濡滑为痰湿中阻之象。 治则：化痰祛湿，健脾和胃。 主方：二陈汤加减 5：肝脾不和肠鸣 表现：肠鸣阵作，伴有腹痛，时而泄泻但腹痛不减，胸胁不舒，嗳气食少，舌质淡红，苔薄白，脉弦缓。 原因：情志不遂，久郁伤肝，或饮食失调，劳倦伤脾等引起。两者可相互影响，如肝失疏泄导致脾失健运者，称木横侮土，若脾失健运，气滞湿阻，而影响肝气疏泄者，则称为土壅侮木。 治则：疏肝解郁，理气和胃。 主方：柴胡疏肝散合平胃散加减 6：肠胃湿热肠鸣 表现：肠鸣腹泻，泻下不爽，肛门灼热，大便异臭，伴有口苦口粘，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数。 原因：脾胃运化失常，化湿生热。 治则：清热除湿 主方：茵陈蒿汤加减 肠鸣为气机不和病变之一，与脾、胃、肝、肾及大肠关系密切。盖脾主运化，胃主和降，肝主疏泄，肾主温煦，大肠又为传导之官，不但大肠功能失调可以引起肠鸣，脾胃升降失和，肝气疏泄不调，肾气虚寒不温，均可致大肠气机紊乱而发生肠鸣。肠胃虚弱的人，在外寒犯表，肺气失肃的情况下，也可由肺下移至大肠而出现肠鸣。治疗时由它脏而及大肠的，则它脏为本，大肠为标，此时辩证清楚尤为重要。
杨磊 2022-05-18阅读量1.2万
病请描述：秋冬来临，各位有宝宝的家庭都会严阵以待，谨防宝宝又出现秋季腹泻。秋季腹泻是婴幼儿在秋冬季节高发的一种疾病，每年的九月份到次年的一月份是秋季腹泻的流行季节。其中10至12月是流行的高峰期，今天为大家讲解一些秋季腹泻的知识。为什么秋冬季宝宝容易腹泻呢？秋季腹泻的罪魁祸首是轮状病毒，我们常说的秋季腹泻，实际上是轮状病毒性肠炎，它往往来势汹涌，发病急，症状重，病程在一周左右，发病年龄在六个月至二岁的宝宝居多。秋季腹泻都有哪些症状？秋季腹泻的潜伏期为两至三天，起病急，主要临床表现为腹泻，排黄色水样便，无黏液及脓血；量多，一般五至十次每天，重者超过20次每天，多数伴有发热，30%至50%的患儿的早期出现呼吸道症状，其他伴随症状有腹胀、腹鸣、腹痛和恶心、呕吐等。如何做好秋季腹泻的预防工作呢？（1）提倡母乳喂养，按时添加辅食，增强孩子的免疫力，提高抗病能力。（2）注重卫生，玩具、食具定期消毒，不带孩子去人群密集的公共场合。（3）锻炼身体增强体质。（4）建议易感人群每年7-9月接种轮状病毒疫苗。如果宝宝不小心得了秋季腹泻，应该怎么办呢？（1）严重者需就医，严重腹泻有脱水症状的患儿应及时到医院诊治，必要时应住院或输液治疗。（2）药物上面呢我们可以选择蒙脱石散以及一些益生菌等等，对于有脱水的患儿，也可以用口服补液盐水口服补液，还有一些孩子呢可能有继发性的乳糖不耐受，这种情况下也可以给孩子吃一些乳糖酶或进食无乳糖奶粉，但应该是短期的。也有研究表明，补锌可能会有助于腹泻的恢复，所以呢有一些孩子如果腹泻长期不好的话，也可以尝试着给孩子补锌。另外，秋季腹泻是由轮状病毒感染引起，服用抗生素不但没有效果，而且还会扰乱肠道正常菌群的生长；（3）调整饮食，只要没有剧烈的呕吐，患儿大多不用禁食，对剧烈呕吐的患儿，需要禁食四至六小时后开始逐渐增加喂食，适当减少喂奶次数，喂食糖盐水减轻胃肠道负担；（4）逐步恢复患儿饮食，患儿恢复饮食时可喂饮米汤或腹泻期的特殊配方粉，等病情得到控制后开始恢复正常进食时，要注意先从流质至半流质再到软饭的逐渐过渡。（5）腹部保暖，宝宝腹部易受寒，会加快肠蠕动，从而加重腹泻病情，所以应特别注意保暖，适当给孩子增加衣着，或是用护兜等围住宝宝的脐部，也可以适当地用热水袋对宝宝腹部进行热敷。这些措施都能有效减轻患儿腹泻症状。
木国法 2021-12-09阅读量8133
病请描述：应激可引起消化道功能紊乱，严重时可导致应激性溃疡。1. 功能性胃肠病功能性胃肠病（ functional gastrointestinal disorder，FGID）是一类具有消化道症状而没有明确的器质性病变或生化指标异常的胃肠道疾病。所有FGID的发病都与心理因素有直接或间接的关系，其机制可能与应激抑制胃排空及刺激结肠运动有关。肠易激综合征（ irritable bowel syndrome，IBS）是一种以腹痛或腹部不适伴排便异常为特征的肠功能紊乱性综合征，属于FGID的典型代表。临床上，IBS发病以20～50岁多见，女性多于男性，主要表现为慢性和反复发作的腹痛、腹胀、腹鸣、便秘或腹泻等症状，但胃肠道并没有明确的形态学和生化方面的异常。IBS与心理应激密切相关，常伴有焦虑、抑郁等情感障碍。2. 应激性溃疡应激性溃疡是指由强烈应激（如严重创伤、大手术、重病等）导致的胃、十二指肠黏膜急性病变，主要表现为糜烂、浅溃疡、渗血等，严重时可发生胃肠道穿孔和大出血，是应激最具有特征性的病理变化。据内镜检查，重伤、重病时，应激性溃疡的发病率可高达75％～100％。如未发生穿孔，应激性溃疡可在应激原消失后数日内自愈。因此，应激性溃疡是一种典型的应激性疾病。
付冲 2021-04-13阅读量9051
病请描述：作者：张雪莹、陈启仪、秦环龙菌群移植（fecal microbiota transplant，FMT）是指将健康人粪便中的功能菌群移植到患者肠道内，重建新的肠道菌群，实现肠道及肠道外疾病的治疗[1]。目前已被临床医学指南及共识推荐用于治疗复发性或难治性艰难梭菌感染（Clostridium difficile infection，CDI）[2-4]，除此之外，FMT在治疗如炎症性肠病（inflammatory bowel diseases，IBD）、肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）、功能性便秘（functional constipation，FC）、肝硬化、自闭症等其他病种的尝试中均显示出一定的临床疗效[5-8]。截止至2019年7月，国内外关于FMT用于临床疾病治疗相关研究报道超过3000例，在clinicaltrials.gov网站注册的临床试验超过380例，其中FMT具体实施方案各不相同，尚缺乏统一标准。笔者通过查阅相关指南与文献，结合本团队2010例FMT治疗病例的临床经验，现将FMT临床应用相关要点总结如下。 一、适应征的把握1.艰难梭菌感染艰难梭菌感染是唯一被临床指南明确推荐的适应征。菌群移植用于复发性艰难梭菌感染的治疗已先后被美国、欧洲、澳大利亚等国列入国家临床指南[9-11]，2017年中国医师协会检验医师分会感染性疾病检验医学专家委员会发布《中国成人艰难梭菌感染诊断和治疗专家共识》，其中也推荐了FMT用于治疗复发性CDI[12]。综合各国指南与共识，FMT适用于二次或多次复发的CDI、首次复发并再次复发风险大的CDI以及难治性CDI，而不应作为初发CDI的首选治疗，无论是单纯CDI还是合并有其他疾病（如IBD）的CDI，都应遵守以上原则选择治疗方案，同时应警惕与FMT相关的不良反应[2-4, 9-12]。 2.除CDI之外的肠道疾病FMT用于除CDI之外的肠道疾病的治疗，尚缺乏足够的循证医学证据支持，故应以临床试验的方式开展，且只有当传统治疗无效时才考虑使用FMT[2, 4]。目前有关研究较多的为溃疡性结肠炎、肠易激综合征以及功能性便秘。（1）溃疡性结肠炎：FMT对治疗活动性UC，至今国际报道了6项随机对照临床研究，临床缓解率为24%-32%，其中4项研究结果显示FMT组缓解率高于安慰剂5%-9%组[7, 13-15]，1项研究报道了阴性结果[16]，另1项研究得出UC症状缓解与肠道特定菌群及代谢物丰度与有关[17]。基于以上数据及本中心治疗经验，FMT有望成为治疗轻-中度UC的有效方式，当传统治疗无效时，可考虑行FMT，但应警惕IBD加重或复燃的可能[18, 19]。由于肠道通透性增加、结肠溃疡可能会增加菌血症发生几率，故对于严重病变的活动期IBD应慎行或不行FMT[20]。（2）克罗恩病：有关FMT治疗克罗恩病的尝试国际报道有10余项临床研究，包括个案报告与队列研究，总入组患者100余例，临床缓解率在29%-70%，平均约47%-52%，略高于溃疡性结肠炎[21, 22]。但由于克罗恩病临床表现多样化，且易于伴发肠瘘等穿透性病变，以及肉芽增生阻滞肠腔导致机械性狭窄，常被迫行外科治疗，这可能是FMT治疗克罗恩病随机对照临床试验较难开展的原因。对于传统治疗无效或无严重并发症的克罗恩病患者，可尝试行FMT治疗，一旦出现腹腔感染、肠梗阻等严重并发症则应按照治疗指南规范处理。 （3）功能性便秘：有关FMT治疗FC的报道主要来自本中心的研究，均显示FMT对于FC有效率超过50% [5, 23, 24]，且治疗期间未发生严重不良反应。其中2017年一项FMT治疗慢传输型便秘的随机对照临床实验结果显示，随访12个月后FMT组治愈率为36.7% ，对照组治愈率13.3%，提示FMT治疗效果优于传统保守治疗[23]。本中心现已行FMT治疗便秘1000余例，其中大部分为传统泻药无效、并发粪石性肠梗阻或手术后复发患者，病史复杂且存在较重精神负担，不宜给予安慰剂对照，故虽然目前FMT治疗FC尚缺乏大样本随机对照研究证据支持，但当传统保守治疗无效时，保守治疗应考虑尝试FMT。（4）肠易激综合症：现有的meta分析报告及随机对照临床实验显示经鼻肠管或结肠镜输注菌液可能对治疗IBS有效，而口服胶囊未见明显疗效，暂无足够证据支持FMT对IBS有明显的疗效，故FMT治疗IBS仅能作为临床试验开展，特别是当传统治疗无效时，可考虑尝试经鼻肠管或结肠镜途径的FMT[25-29]。本中心已治疗肠易激综合症100余例，效果良好。（5）腹泻：除外以上疾病导致的腹泻，现今只有关于FMT有效缓解器官移植后腹泻及脓毒症后腹泻的零散报道[30-32]，虽报道较少，但其意义重大，结合本中心治疗腹泻、放射性肠炎经验，FMT有望成为一个新的有效治疗腹泻的手段[5]。3.肠道外疾病FMT治疗肠道外疾病的有效性，尚缺乏大样本随机临床对照试验的支持，但现有报道为进一步探索FMT适应征提供了依据，如传统治疗无效，特别是当肠道菌群扰动（如：病原菌感染、抗生素使用等）是引起疾病或诱发症状加重的因素，则可考虑尝试包括FMT在内的肠道微生态治疗。具体包括：（1）神经系统疾病FMT在缓解胃肠道症状的同时也观察到对神经系统症状的改善。本中心报道了FMT可治疗便秘患者的抑郁、焦虑症状[33]，其临床疗效可用“肠-脑-菌群轴”的机制解释，人体多种神经递质由肠道产生，可受肠道菌群调控，故而FMT可能成为治疗神经系统疾病的手段之一。但有关临床试验较少，目前仅有关于FMT在缓解抑郁、自闭症、帕金森及癫痫方面的零星报道[6, 33-38]。（2）代谢相关疾病近些年的研究表明，肠道菌群在肥胖、糖尿病、高血脂症、冠脉粥样硬化等疾病的发生发展过程中作用明显。食物消化吸收、能量平衡、机体炎症反应、激素水平等均可受肠道菌群及其代谢产物的调控，这些作用在动物和临床实验中均得到验证[39]。目前已有FMT缓解肝性脑病[8, 40]、代谢综合征[41]的报道。（3）肿瘤相关疾病多篇文献已证实肠道菌群可影响肿瘤的发生发展及预后，已有临床研究尝试使用微生态疗法治疗肿瘤或相关疾病[42, 43]。近期报道FMT可提高免疫检查点抑制剂的疗效[44]，肿瘤放疗、免疫治疗引起的腹泻、便血等结肠炎症状亦可被FMT所缓解[5, 45]，更多有关菌群移植与肿瘤免疫治疗的临床研究已在clinicaltrials.gov网站上注册（注册号：NCT03353402，NCT03819296和NCT03341143）。4.禁忌征有关FMT的禁忌症国际指南没有明确规定，但对于一些特殊人群行FMT治疗后严重不良反应发生的风险会升高。已有文献报道了CDI合并IBD患者接受FMT后IBD症状加重或复燃的案例[19, 46]，2019年6月美国FDA报道了1起FMT导致2名严重免疫抑制患者耐药菌感染并造成1人死亡的事件[47, 48]，引起业界广泛关注，一批临床试验被叫停[49]。由于FMT具有生物制剂和器官移植的双重性质，作用机理与风险不明确，且临床实施中存在较多伦理争议，故对FMT的实施及操作需严谨慎重。如出现以下情况之一则不应行FMT治疗：（1）肠道大面积溃疡、出血（2）移植通道梗阻（3）移植操作本身（内镜、置管、灌肠、经口饮食）的禁忌症（4）未通过伦理审核的临床试验或患者拒绝接受FMT。如出现以下情况，原则上不宜行FMT，但如传统治疗无效且有临床症状与肠道微生态紊乱有关的证据，可考虑尝试行FMT，但应告知患者及家属发生严重并发症风险较高，并在治疗过程中对患者严密监护：（1）生命体征（体温、心率、血压、呼吸）不稳定（2）严重免疫系统紊乱（3）孕妇或哺乳期妇女。 二、供体筛选1.标准供体目前国际公认非亲属标准供体与亲属供体均可为患者提供粪便，在有条件的情况下应优先使用标准供体[2, 4]。现有文献中供体筛选条件差异较大[22]，结合相关指南及本中心治疗经验[5]，可从生理、心理、个人史、稳定性、持续性、限食耐受性6个维度筛选供体：（1）生理主要依赖科学测量与实验室检测完成。①年龄18-60岁，体重指数（body mass index，BMI）18.5-24.9kg/m2[50]；②血液学检测：血常规，肝肾功能、电解质、C反应蛋白正常，甲乙丙丁戊肝、HIV、梅毒、EB病毒、巨细胞病毒、线虫、阿米巴等病原检测阴性；③粪便检测：粪便常规检查正常，隐血实验阴性，艰难梭菌、弯曲菌、沙门氏菌、志贺菌、产志贺毒素大肠杆菌及虫卵、囊泡、寄生虫、孢子、诺如病毒、轮状病毒等原学检测阴性，多重耐药基因（超广谱β内酰胺酶、碳青霉烯酶等）检测阴性。（2）心理主要依赖访谈与量表完成。①心理科医师或心理咨询师访谈认为目前心理状态良好；②抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）、焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)、匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)等评分正常。（3）个人史主要依赖访谈与问卷完成。①既往史：近2周未出现胃肠道不适，近3个月内未使用抗生素、抑酸剂、免疫抑制剂、化疗药等，无慢性疼痛症状，无消化系统手术史，无传染病史及传染病接触史，无过敏性疾病、自身免疫疾病、代谢性疾病、心脑血管疾病、神经系统或精神疾病史，无恶性肿瘤病史，未接受过生长激素、胰岛素、凝血因子等静脉注射；②个人史：作息规律，饮食健康，家庭和睦，无不良性交，无吸烟、饮酒、吸毒等嗜好，无药物成瘾，近6个月未接种过疫苗或参加药物试验，近6个月未接受纹身或出现皮肤破损，近6个月未接触过热带地区；③家族史：无胃肠道病变家族史，无恶性肿瘤家族史 ，无传染病家族史；④其他：非孕期，非月经期。（4）稳定性依赖生化检查及粪便微生物组测序完成。①每2个月复查以上条目，仍然符合上述要求；②每次捐赠的粪便均留样行16s rDNA测序，保证菌群组成及多样性稳定。（5）持续性建立档案与随访系统。供体应保证长期捐赠粪便，至少每周2次，每次不少于50g。（6）限食耐受性通过限食实验完成。部分患者存在食物过敏及食物不耐受（如鸡蛋、牛奶等），根据受体要求，对相应供体需在捐赠粪便前5天限制食物种类，如该供体不可耐受，则不可作为本次移植的捐赠者。2. “超级供体”“超级供体”现象是指使用某个特定供体捐赠的粪便行FMT的疗效优于其他供体[51]。部分临床试验结果暗示了 “超级供体”的存在，例如在2017年Moayyedi等人报道的有关FMT治疗溃疡性结肠炎的临床试验中，6名供体为38例UC患者提供粪便，疾病缓解者9例，其中有7例患者均接受了同一供体的粪便移植，且该供体粪便中毛螺菌科与胃瘤球菌科富集[13]。基于此研究，Bajaj从供体库中筛选出含毛螺菌科与胃瘤球菌科丰度最高的供体粪便，进行FMT治疗肝性脑病的临床试验并取得了成功[52]。由此可见，“超级供体”现象的背后实则是菌群与疾病的作用机制，“超级供体”的筛选即是从供体角度对疾病预后影响因素进行探索，最终走向精准化菌群干预。影响疾病预后的供体因素较为复杂，既涉及到具有疾病特异性的功能菌株，又应考虑到生态系统间复杂的相互作用，一些较为“普适”的益生菌、代谢物等也有可能影响疗效。部分文献报道供体肠道菌群较高的多样性以及Akk菌、产丁酸菌的丰度可能提高FMT的成功率[53, 54]。同时部分疾病的预后可能受特定菌株的丰度影响，基于临床大数据寻找疾病预后相关的功能菌株也许会帮助筛选出该类疾病对应的“超级供体”。然而由于疾病特征及患者个体差异，与某种疾病相关的“超级供体”可能并不会提高另一种疾病的治疗成功率，即使治疗同种疾病，在部分患者中仍不能达到理想效果。故而个体化治疗方案的制定尤为重要，在菌群移植前对供体、菌液、患者实施菌群检测，结合疾病特征进行“疾病-菌液-受体”配型，甚至对菌液进行筛菌、发酵或添加，最终实现精准化菌群移植是今后发展的趋势。 三、菌液质量控制根据国际FMT指南及相关文献[2, 4]，结合本中心治疗经验[5, 23]，现从粪便采集、菌液制作、保存途径、质控标准4个方面阐述菌液及其制品的质量控制要求。1.粪便采集应采用无菌容器采集，检查粪便重量不少于50g，性状为Bristol评分标准中3-5分方为合格[55]，立即进入菌液制作流程，或立即密封后2-8℃保存[20]，中途如需转运应使用冰盒[56]。2.制作流程每次需取不少于50g粪便与无菌生理盐水以1:5比例混合，充分搅拌混匀后，依次通过孔径为2.00mm至0.50mm的筛网，收集滤液，加入无菌甘油（冻存保护剂）至最终浓度为10%，分装至一次性无菌离心管50ml每管，密封后保存，如新鲜菌液立即使用则无需添加甘油。从粪便排出体外至菌液制作完成应保证在6小时以内，整个处理过程应在无菌环境下操作。亦可使用智能一体化粪菌处理系统进行菌液制作[57]。如需制作菌群胶囊，则将上述过滤收集的菌液离心、取上清、重悬，加入冻干保护剂后混匀，预冻，迅速将冻结样品移入冷冻干燥机中冷冻干燥，冻干后的菌粉进行胶囊包装，过程中应使用耐酸胶囊壳（如耐酸羟丙甲纤维素胶囊壳），根据患者个体情况应选用适宜该患者吞咽的胶囊型号，包装好密封保存。3.冻存与复融 菌液制备完成后可放置-80℃保存，6个月之内使用不影响疗效[58]；如放置-20℃保存，应在1至4周内使用。使用前放置室温复融，6小时内输注；如使用水浴锅复融，则水温不得超过37℃，为避免交叉感染，应使用密封膜封住盖子与管口之间的缝隙，开盖前擦干并酒精消毒。4.质控标准每次制作完成的菌液应随机抽样，行细胞计数及16s rDNA菌群测序，每50ml菌液中活细胞数应不小于2.5 × 1012个[6]，同供体同批次样本应达到菌群组成一致，6个月内同供体不同批次样本应达到菌群组成无显著性差异。美国FDA将FMT相关制品归类为“疫苗及相关生物制剂”，并要求临床试验应按照新药规定实施[59]，故参考FDA及CFDA对生物药品说明书的规范要求[59, 60]，制作完成的菌液应有独立包装与标签，其标签应包括以下内容（表1）。 四、菌群移植方法学1.移植前肠道准备根据指南及相关文献，结合本中心经验，菌液输注前需结合患者自身情况及疾病种类行肠道准备[2, 4]。（1）抗生素使用：对于CDI患者的治疗，指南强烈推荐在行FMT前需使用万古霉素或非达霉素至少3天，并且最后一次给药与第一次菌液输注需间隔12-48小时，这有利于控制移植前肠道内艰难梭菌的丰度并使菌液作用发挥到最大。对于治疗除CDI之外疾病，是否应在FMT前使用抗生素，国际尚无统一标准，结合本中心经验，如患者存在明显的肠道菌群紊乱，尤其是肠源性感染性疾病，可在行FMT之前经肠道给予相应的敏感抗生素。（2）抑酸剂及胃肠动力药：由于胃酸可破坏一部分细菌，故若输注的菌液需经过胃，则应在移植前使用质子泵抑制剂；对于腹泻患者，如经下消化道移植，可在菌液输注后一次性给予止泻剂，而对于肠道蠕动正常或较慢的便秘患者则无需使用该类药物。（3）肠道清洁：移植前应行肠道清洁，如通过下消化道给药则移植前需清洁灌肠，如经上消化道给药则移植前需使用聚乙二醇行肠道清洗。2.移植途径选择FMT移植途径可分为上消化道途径与下消化道途径，目前并无证据表明哪种途径最优，临床实践中应根据患者自身情况及疾病特征选择移植途径。（1）上消化道途径：菌液可通过胃镜、鼻胃管、鼻空肠管或经皮胃/空肠造瘘管输注，因胃酸可破坏一部分菌群，故如有条件，应尽量使用空肠管。输注菌液后4小时内患者应保持头端抬高至少45°，以防反流或误吸。常见不良反应为内镜损伤、鼻肠管所致恶心咽痛、胃造瘘并发症等。由于通过胃镜给药方式较为复杂且不宜重复给药，而留置鼻肠管方法设备要求简单，不但便于重复菌液重复输注，还可行造影检查与肠内营养支持，故留经置鼻肠管FMT可作为首选。本中心在床旁盲方法、X射线下放置法方面拥有充足经验，且已经过此方式成功治疗各类肠道疾病患者2000余例。（2）下消化道途径：菌液可通过结肠镜、结肠置管或灌肠方式输注，为使菌液充分接触全结肠，菌液输注应从盲肠或末端回肠开始，灌肠方式不作为首选。常见不良反应为内镜损伤、结肠置管所致腹痛、灌肠所致穿孔等。（3）菌群胶囊：由于菌液移植需内镜、置管等操作，过程繁琐且存在侵入性操作相关的并发症风险，故菌群胶囊移植有一定的发展前景，国际已有口服菌群胶囊治疗CDI的报道，单独使用胶囊移植对CDI的有效性并不劣于菌液移植，菌群胶囊用于菌液移植后续的维持治疗也长期有效，且未发生严重不良反应，有望成为有效、安全、方便的菌群移植途径[61-63]。胶囊移植的有效性、规范化制作流程、质控标准及使用方法仍需进一步研究。3.移植方案 根据指南推荐，治疗CDI时如单次FMT失败应再次给予FMT[2, 4]，国际文献亦报道了增加FMT次数、菌液剂量、以及合理配合抗生素使用可提高菌群移植疗效[64, 65]基于本团队临床经验，在行FMT前根据肠道菌群紊乱情况有针对性地给予抗生素前处理，将多次FMT作为一个疗程，并重复多疗程作为巩固治疗可尽可能提高疗效；如患者合并有营养不良风险或心理应激事件应同时给予肠内营养、心理调节等支持手段。（1）重复输注肠道菌群组成复杂，且不同细菌具有各自的功能，菌群间存在拮抗、协同、共生等相互作用，形成功能网络，具有一定“韧性”。供体菌群输注到患者体内，其定植、扩增、代谢需要一段时间，通常菌液注入体内到经肛门排泄所需1-3天不等，腹泻患者甚至在几小时内将菌液排出，故单次输注不足以重塑患者肠道生态系统，因此需要重复输注菌液。根据临床经验，生命体征稳定、一般状况良好的患者可接受连续6次菌液输注为1个疗程，其中每日空腹经鼻空肠管接受1次菌液输注（100ml）；若患者存在严重营养不良、免疫功能低下、肠道炎症水肿或通而不畅的情况，应适当减少剂量与输注次数；若患者基本情况良好，且临床医师判断增加输注次数可能对疾病的治疗有利，可适当延长治疗时间，最多可至数月[6, 66]。（2）重复疗程由于FMT主要用于复发性、难治CDI及其他传统治疗无效的疾病，此类疾病往往已发展为慢性，病程迁延反复，故单疗程的FMT很难彻底纠正其肠道微生态的紊乱。且我们的研究也发现，菌群移植治疗便秘的效果随时间递减[23]，而重复疗程可维持长期疗效[24]。故患者结束第1个疗程FMT后，宜在14-30天内接受第2个疗程作为巩固治疗。由于经鼻肠管、肠镜等菌液输注操作较为繁琐且具有一定创伤性，有条件者可从第3个疗程起给予粪菌胶囊，根据疾病特征、个体差异及研究方案的设计确定FMT总疗程数。（3）辅助治疗由于大多肠道菌群紊乱的患者存在肠道功能障碍，患者易合并有营养不良、免疫功能及肠粘膜屏障受损，如直接行FMT易导致腹胀、腹泻、发热等不良反应发生率增高，此时应先行肠内营养支持，改善全身状况后再试验性行FMT治疗，肠内营养、水溶性膳食纤维等亦有调节菌群的辅助功能。长期躯体疾病易导致患者存在一定焦虑、抑郁等情绪症状，且精神压力、应激事件对肠道菌群影响较大，在治疗中应重视“肠-脑轴”的作用，评估患者心理健康水平，积极给予干预措施，有利于疾病缓解。 五、随访及疗效判断FMT治疗疾病的随访指标及疗效判断主要遵循原发疾病的治疗指南，同时应增加菌群移植相关的随访内容。由于菌群移植为微生态疗法，故随访中应当包括肠道菌群紊乱的相关临床表现的观察，如情绪、过敏、口腔异味等，有条件者应当重复检测患者粪便菌群，如行肠镜可检测结肠粘膜菌群的变化。由于菌群移植需通过肠道给药，故应随访胃肠道相关症状，如排便次数、大便性状、腹痛腹胀、进食情况等。由于粪菌移植是一种类似于器官移植的生物疗法，故应当在移植前后重复检测粪便及血液中传染病相关指标，有条件者可行免疫相关检测。如菌群移植有效，通常在治疗后3周内可观察到疾病症状的改善，如第1个疗程结束3周后无改善，可更换供体重新给予1个疗程FMT，若有效可继续治疗，若仍无效则应视为FMT无反应性，此时不应继续给予FMT，以免耽误病情。如患者接受FMT治疗后症状明显改善，可重复3-5次FMT后结束治疗，随访至末次FMT结束后至少8周。结合本中心临床经验，总结FMT实施策略供参考（图1）。六、不良反应与处理文献中报道的与FMT相关的不良反应发生率<1%，大多为胃肠道相关性不适，可分为移植操作相关、移植物相关及疾病本身相关的不良反应[22]，具体阐述如下（表2）。1.操作相关不良反应（1）保留置管不耐受：经鼻胃/肠管移植常见的不良反应主要为导管置入造成的鼻咽部疼痛、恶心呕吐、呼吸道不适等，可予调节鼻饲管位置，并予含片、消炎镇痛、止吐、雾化等对症处理，大部分症状可缓解，极少数患者在对症处理后仍难以耐受鼻饲管，此时应将导管拔除。如导管误入呼吸道则可能引起肺部感染等严重不良反应，应在放置导管时嘱患者连续吞咽，放置结束后应行胸片确认导管位置，如出现导管入呼吸道则应立即拔除，如出现肺部感染应按吸入性肺炎治疗。（2）内镜操作不良反应：经内镜移植可能会出现内镜检查相关并发症，如咽喉部疼痛、出血或声音嘶哑，多为内镜摩擦咽喉部所致，可予含片、消炎镇痛药物，一般数日内可自行好转，如3天内未好转应嘱患者置耳鼻喉科就诊。严重并发症主要为消化道出血穿孔感染或粘膜撕裂，应立即停止内镜操作，给予止血、抗感染，必要时急诊手术。如操作需麻醉，则存在麻醉相关并发症风险，应在麻醉前全面评估并充分告知患者，操作时应有麻醉师全程监护。内镜操作结束后应嘱患者卧床并禁食禁水2小时，密切观察有无消化道出血、穿孔等征象，部分患者可有腹部不适，多为自限性，可予匹维溴铵、山莨菪碱等对症治疗。2.移植物相关不良反应（1）消化道不适：菌群移植期间少数患者会发生恶心呕吐，主要与液体输注过快以及菌液气味引起的不适有关，可给予心理疏导，减慢输注速度、止吐等对症治疗；亦可见腹胀、腹痛、腹泻、腹鸣等不良反应，其原因可能为菌液与肠粘膜及肠内容物相互作用引起的肠腔产气增多、肠道动力变化、肠道感觉神经元刺激等，多为自限性，可给予匹维溴铵、蒙脱石散等对症治疗。（2）发热：少数患者在接受菌液后会出现发热等感冒样症状，一般不超过38.5℃，其原理可能为移植物引起肠道免疫激活或类似“赫氏反应”（体内有害菌的死亡释放出LPS等致热源），多为自限性，1-2日可恢复正常，此时应暂停移植治疗，给予降温、补液等对症治疗；如出现高热或持续发热，则应考虑肠源性感染，应终止菌群移植，除降温、补液等对症治疗之外，应检测血细胞计数及CRP、PCT等感染指标并留取血液细菌培养，必要时需抗感染治疗。（3）获得性感染：免疫力低下或免疫缺陷患者如接受了带有致病菌的菌液可能会引起感染、全身炎症反应甚至发展成为脓毒症，例如FDA报道的FMT后耐药菌感染死亡事件[47, 48]，此类并发症重在预防，应在移植前进行受体健康状况评估，并严格进行供体肠道致病菌与耐药基因的筛查，一旦发生需在感染科医师的协助下及时抗感染、抗休克治疗。3.疾病本身相关的不良反应部分文献报道了合并IBD的CDI患者接受FMT后IBD加重或复燃的情况，即使可能与疾病本身的发展轨迹有关，也不能排除FMT为诱发因素，此时应终止本次移植，并按照炎症性肠病治疗原则进行对症处理。 七、伦理及档案管理伦理问题一直是菌群移植相关领域的焦点。主要涉及以下几点：（1）FMT性质归属：虽然FDA将FMT归类为疫苗等生物制剂，但FMT同时具有器官组织移植的性质；（2）FMT适应征：除复发性/难治性CDI外，针对任何病种的治疗均应以临床试验形式开展，并接受伦理监督；（3）患者知情同意：患者应当被充分告知接受FMT的原因、疗效及可能的并发症与风险，需自愿选择并签署知情同意书；（4）供体严格筛选：应优先使用“标准化健康供体”，严格进行筛查，需自愿选择并签署知情同意书；（5）安全性：与FMT相关的主要风险来源于病原菌传播及免疫系统激活，因此在供体筛查、菌液质控、受体筛选及操作规范方面应格外注意；（6）商业化：由于FMT的特殊性质，目前只能在医疗场所及专业医师指导下实施，菌液制品不应进入市场进行自由买卖[67, 68]。为了方便伦理监管及提高安全性保障，FMT实施单位应建立详细的档案管理系统，主要包括4个部分：（1）临床伦理批件及相关文件；（2）供体信息：包括知情同意书、调查问卷、实验室检查结果、访谈记录、粪便捐赠时间及质检报告等；（3）菌液制品信息：包括制品编号、供体代号、制作人、制作时间、质检报告、使用时间及受体编号等；（4）受体信息：包括知情同意书、疾病情况、治疗时间、菌液编号、移植过程、移植后随访、疗效及不良反应等。以上档案需有专人管理，且严格保密，保留时间至少为治疗后5年。 总结自从菌群移植2013年被写入CDI治疗指南开始，用该疗法治疗肠内肠外疾病的探索越来越多，各医疗单位所采取方法各不相同，临床结局好坏也差异较大，现有指南主要介绍了FMT治疗CDI的相关原则，但对于FMT具体实施办法，以及除CDI之外疾病的治疗，仍缺乏实用性指导。本文从菌群移植适应征、供体筛选、菌液质量控制、菌群移植方法学、随访及疗效判断、不良反应处理以及伦理监管7个方面，针对菌群移植目前存在的热点与争议作了较为详尽的总结，并依据本团队临床治疗经验提出实用性建议。由于人体肠道微生物组及其与宿主相互作用的复杂性，使得菌群移植治疗的标准难以制定，相关问题的探索仍需大量临床随机对照研究的开展，精准干预是菌群移植未来发展趋势。
陈启仪 2021-03-28阅读量1.5万
病请描述： 看到一份出院指导，一位67岁的女性患者，有：阵发房颤，高血压，颈椎病，焦虑、甲状腺结节及肿大，左乳多发结节；当然这只是一部分出院记录，或许上面还有别的诊断，但这不是重要问题。重要的事情是出院带了15种药！重要的事情是出院带了15种药！天津983医院心血管内科王星重要的事情是出院带了15种药！我们就来一一看看这15种药都是干啥的？1、佐匹克隆，用于各种原因引起的失眠症，尤其适用于不能耐受次晨残余作用的患者。2、艾司唑仑，①用于各种类型的失眠。催眠作用强，口服后 20〜60分钟可入睡，维持5小时。②用于焦虑、紧张、恐惧及癫痫大、小发作，亦可用于术前镇静。这两种药都用于失眠，那么我们假设该患者确实失眠，但是不是要联合两种治疗失眠的药物？有待商榷，当然或许该患者就需要联用才能改善睡眠，这个我们不做深究，继续往下看：3、安心律胶囊，4、快胃疏肝丸，都是自己医院制剂，因为我们不知道具体成分，我们不敢妄加评价，但听名字好像是治疗心律失常，房颤的；以及治疗胃病的。是不是必须用，我们也无从得知。5、氯化钾缓释片，6、门冬氨酸钾镁，这两种药物都是用来补充低钾的，要不要用两种补充钾的药物，值得商榷，当然补钾需补镁，但也值得商榷用两种补钾药。7、马来酸曲美布汀片，适应症为1.胃肠道运动功能紊乱引起的食欲不振、恶心、呕吐、嗳气、腹胀、腹鸣、腹痛、腹泻、便秘等症状的改善。2.肠道易激惹综合征。8、磷酸铝凝胶，适应症为本品能缓解胃酸过多引起的反酸等症状，适用于胃及十二指肠溃疡及反流性食管炎等酸相关性疾病的抗酸治疗。这两种药物，主要是治疗胃病的，加上面的快胃疏肝丸，也就是有3种治疗胃病的药物。9、草酸艾司西酞普兰片，适应症为治疗抑郁障碍，治疗伴有或不伴有广场恐怖症的惊恐障碍。10、阿普唑仑片，催眠镇静药。主要用于焦虑、紧张，激动，也可用于催眠或焦虑的辅助用药，也可作为抗惊恐药，并能缓解急性酒精戒断症状。对有精神抑郁的病人应慎用。这两种药物是治疗焦虑的，加上上面两种治疗失眠的药物，也就是使用了4种类精神类药物。11、参松养心胶囊，益气养阴，活血通络，清心安神。用于治疗冠心病室性早搏属气阴两虚，心络瘀阻等症。如果是用这个中药来治疗房颤，那就是和安心律胶囊一起来治疗房颤，两种中药治疗房颤？12、芪参益气滴丸，用于气虚血瘀型胸痹，症见胸闷、胸痛，气短乏力、心悸、自汗、面色少华，舌体胖有齿痕、舌。质暗或紫暗或有瘀斑，脉沉或沉弦。冠心病、心绞痛见上述证候者。这是冠心病的用药，但是患者应该没有冠心病，因为如果有冠心病，那么必须用阿司匹林＋他汀，否则就是错误治疗。13、苯磺酸氨氯地平，14、缬沙坦，两种降压药，因为患者有高血压，我觉得这两种药是唯一没有争论的药物。15、松龄血脉康胶囊。具有可靠而稳定的降压作用，对正常血压无影响；对高脂血症具有显著的预防和治疗作用；显著的血管舒张作用;调节甲状旁腺功能，使钙代谢恢复正常；良好的改善血液流变学效应，抗血小板聚集，防治血栓性疾病。这个药竟然有这么神奇？是不是可以申请诺贝尔奖了？15种药，说完了！到底有多少药是必须吃的呢？先说诊断：颈椎病，甲状腺结节及肿大，左乳多发结节，这几种病不需要治疗，也多亏不需要治疗，否则不得20几种药。还有房颤、高血压、焦虑3种疾病：高血压的治疗没有异议，这两种都是正规用药。焦虑用了2种药再加2种失眠药，也就是4种药，有没有必要？房颤：阵发房颤的治疗，肯定是预防房颤的发生，目前没有百分百能预防房颤的药物，常用的西药包括：倍他乐克、心律平、胺碘酮等；常用的中药：稳心颗粒、参松养心胶囊；但只能选择其一试试看，不能保证百分之百有效，那么也就是参松养心胶囊是预防房颤的。我们讲了2种降压药必须用；4种精神类药物有待商榷；1种参松养心胶囊治疗房颤；2种补钾药；那么还有3种治疗胃病的药物，要不要用值得商榷？还有几种自制药物及中药有没有必要用值得商榷。15种药！估计一个手都拿不完，吃的药比吃的饭还多！医学进步了，人类发明了这么多药？前两天王医生还写文章说:有多一半医疗都是无效医疗！我们要感谢科学家发明了这么多药吗？医学是多么渺小啊？一个病要吃好几种药物，几个病就得吃15种药？这是医学的退步，还是人类的变异？只问一句：如果这位67岁的患者是你妈妈，您也给她开这么多药吗？您会让您妈妈因为高血压、房颤就吃15种药吗？【心血管王医生正式授权原创保护，如有窃取者一定追究法律责任。】【有任何心血管、高血压、高血脂的问题，可私信我，我会尽快回复您。】能健康生活不吃药，能少吃药一定不多吃药，能药物不手术！离我们多远...... 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器
王星 2021-02-07阅读量8685
病请描述： 当血糖靠单纯生活方式干预不达标的时候，糖尿病需要进入下一步治疗：药物治疗，包括口服药物和注射药物两类。 （一）口服药物： 目前治疗糖尿病的口服药物有很多种。除了健康平衡膳食和经常运动之外，协助你控制血糖水平的药物可分为下列几种： 促使胰腺释放更多胰岛素的药物： 如格列吡嗪。 促使身体更有效地使用胰岛素的药物： 如二甲双胍：长期服用，会增加维生素B12缺乏的风险，应定期监测维生素B12浓度，如果出现缺乏，及时补充维生素B12。 抑制血糖水平在用餐后迅速上升的药物： 如α-葡萄糖苷酶抑制剂（阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇），α-糖苷酶抑制剂可与多数口服降糖药联用，甚至可与胰岛素联用。建议定期检测血脂水平。因为服用这类药物容易升高血脂，也容易出现胀气、腹鸣等消化道的症状，所以需进一步限制膳食中脂肪的摄入和总能量的摄入。 （二）注射药物： 注射药物需注意胰岛素类型、作用时间、加餐时间。 注射胰岛素的糖尿病患者，每一餐进食量需要比较固定，时间也要比较规律，根据血糖水平调整胰岛素的用量。 如果使用短效的胰岛素，应该是注射了药物之后，15分钟之内马上进餐； 如果是注射了中效或者混合型的胰岛素，应该是在注射药物30分钟之后再进餐。 注射胰岛素的糖尿病患者一定要注意预防低血糖的发生。随身携带能快速供能的碳水类食物。 如：糖，果汁，饼干。这些都是属于高碳水的食物，都能快速地升糖，每摄入15-20g葡萄糖就能10分钟内缓解低血糖的症状。 如果在治疗15分钟之后，低血糖仍然存在的话，那就需要再补一次糖，基本上通过两次补糖，这种低血糖的症状都能缓解，如果仍然不能缓解的话，需要马上到医院做进一步的抢救和治疗。
同济大学附属天佑医院 2020-12-02阅读量8218
病请描述：部分专科的常见医学难以解释的症状表现为心慌、胸闷、胸痛、心动过速、心脏停跳感、心前区不适、呼吸不畅、血压不稳、头痛、持续性头晕、非旋转性头晕、视觉性眩晕、共济失调、头部昏沉感、耳鸣、颈部疼痛、腰背部疼痛、手部震颤、口干、口苦、有异味、咽部咽下异物感、烧心、嗳气、呃逆、食欲不振、饱胀、烧灼感、疼痛、上腹不适、腹胀、腹痛、腹鸣、腹泻、便秘、缺乏便意、排便不畅、排便费力、排便不尽感、肛门坠胀感、肛门灼热感、肛门疼痛、盆腔、前腹壁、腰骶部或臀部疼痛、月经紊乱、面色潮红、失眠、乏力、情绪不稳、易激动、注意力难以集中、手足肿胀、坐立不安、抑郁、焦虑、紧张、睡眠紊乱、前列腺区域不适或疼痛、排尿异常、尿道异常分泌物等。表现往往是慢性、波动的身体不适感，体格检查及必要的实验室检查难以找到器质性病因；或者即使有一定的器质性因素或病理改变，但不足以解释这些症状。这并不意味着这些症状是患者“想象”出来的或者伪装出来的，它们真实存在，并且影响患者正常生活、工作的能力，影响生活质量。无法找到相应的病因令患者更加痛苦，不知如何应对这样的症状，反复就医，重复检查，浪费大量医疗资源。可以涉及身体的任何系统，如疲劳、疼痛、心悸、气促、头晕和恶心等。有的症状轻微，有的会导致严重的功能障碍或功能丧失。病史中常可发现患者最近受到感染或罹患过身体疾病，在躯体疾病等器质性因素、外周刺激、心理社会因素等综合作用下患者产生躯体不适感受。而后，患者在其健康信念及所处文化背景的影响下，将症状解释为“灾难”，激活植物神经系统，出现紧张焦虑或抑郁情绪，进入恶性循环，症状不断加重。如恶性循环持续进行下去，症状则逐渐呈现慢性化。在这个过程中，由于渴望康复，患者不断寻求诊治，又不断失望，压力更大，患病观和就诊行为更加持续。症状慢性化后常出现患者的社会功能受损，此外，患者固有的人际问题或躯体问题也加入到维持因素中来，与躯体症状、社会功能受损形成循环强化。（未完待续）
刘红巾 2020-08-11阅读量9125
病请描述：周医师每日科普：乳糖不耐受的症状包括腹痛、腹胀感、肠胃气胀和腹泻。此外，青少年患者可能会出现呕吐症状。腹痛性质可能为绞痛，常位于脐周或下腹部。大便常呈量大、起泡和水样。因为大便酸度高，有时可以闻及酸味明显。体格检查时可能闻及腹鸣，患者本人亦可听见。然而，乳糖不耐受患者的症状非常多变，渗透压和脂肪含量较高的膳食会使胃排空减缓，并降低乳糖诱发症状的严重程度。乳糖转运至盲肠的速度越快，个体的症状通常更明显。（鄂州市妇幼保健院儿科儿科专家门诊）
周树平 2020-07-04阅读量8823
病请描述： 妊娠期用力排便可能引起流产、早产等严重不良后果；产后便秘不利于伤口愈合。 便秘虽然属于消化科，然而妊娠期的便秘往往就诊于妇产科，那么治疗便秘的药物有哪些？安全性如何？来自襄阳市第一人民医院临床药师张崇医生对妊娠和哺乳期便秘的相关治疗方案及治疗药物进行总结，以供各位同道参考。 非药物治疗 [1, 3, 4] 1. 改变膳食习惯：增加纤维素和水分的摄入，推荐每摄人膳食纤维 25～35 g，每日至少饮水 1.5～2.0L。 2. 适度运动：很多孕妇会担心运动对胎儿不利，而实际上，适度的运动不仅对胎儿无害，而且对于孕妇减少便秘症状是非常有益的，尤其是对久病卧床、运动少的患者更有益。 3. 建立良好的排便习惯：结肠活动在晨醒和餐后时最为活跃，建议患者在晨起或餐后 2 h 内尝试排便，排便时集中注意力，减少外界因素的干扰。 药物治疗 据 2016 年 INRUD 中国中心临床安全用药组的报告数据，全国报告的用药错误中，妊娠和哺乳期用药错误占 1.27%[5]。鉴于这一特殊时期用药错误可能对胎儿和孕产妇自身造成的严重后果，加强合理用药意识的十分重要。本文对治疗便秘的药物总结如下： 1. 容积性泻药 (1) 麦麸 妊娠和哺乳期可用。 以小麦纤维素颗粒为代表，FDA 妊娠期安全性分级为 B 级，美国胃肠病学会慢性便秘诊疗指南的推荐为 II 级、B 级。本类药起效较慢，仅适用于轻度便秘患者。由上海交通大学和浙江大学联合开展的多中心研究表明，口服小麦纤维素颗粒 3.5 g/次，2 次/d，用药 7 d 与 14 d 有效率分别达到 90.0% 和 93.6%，且未发现明显不良反应 [6]。 本品可加入食物、饮料中服用，如汤、粥、牛奶、果汁等，非常适合妊娠期和哺乳期使用。需要注意的是，服用该药时需补充足够液体，每次 200 ml 左右的液体一起服用可达最佳效果；另外，少数患者服用后会出现腹胀和腹鸣，但一般很快会消失；具有肠梗阻的患者不宜使用。 （2） 欧车前 妊娠和哺乳期可用。 除了麦麸外，欧车前也本类药物的一员，其妊娠期安全性等级和推荐级别与麦麸相同。欧车前有多种生理活性，在临床上多用于便秘、腹泻、肠易激综合征、糖尿病、儿童青少年肥胖、高胆固醇血症、结肠癌及炎症性肠道疾病等。 国内外已经上市的欧车前单方制剂主要为欧车前亲水胶散剂，成分为欧车前子外壳，妊娠和哺乳期均可使用。常用量为 5.8 g/次，1～3 次/d。主要不良反应为腹胀、纳差等不适；此外，服用欧车前尚需注意可能引起支气管哮喘以及威胁生命的过敏反应等严重不良反应。 2. 渗透性泻药 （1）乳果糖 妊娠和哺乳期可用。 以乳果糖口服液为代表，FDA 妊娠期安全性分级为 B 级，美国胃肠病学会慢性便秘诊疗指南的推荐为 I 级、A 级。由于不被吸收入血，不影响营养吸收，不影响胎儿发育，不影响哺乳，不会引起血糖波动。对于乳糖不耐受的人群，乳果糖同样适用。正是由于具备这些特性，乳果糖是目前我国应用于治疗孕产期便秘常用的通便药，也被美国 FDA 批准用于治疗孕产妇便秘。 常用起始 30 ml/d，维持 15～30 ml/d，疗程 2～4 周。临床实践表明，乳果糖治疗妊娠期便秘，平均粪便性状显著改善，治疗有效率、满意率高，无治疗后严重不良反应。乳果糖应用于产后女性，显著改善肠蠕动功能、大便性状，缩短住院时间 [7]。 （2）聚乙二醇 4000 目前仍有争议。 聚乙二醇能否在妊娠期使用目前仍有争议。尽管动物实验未发现本药有致畸或胎儿毒性，但其在人类妊娠期的安全性研究有限，有待于进一步的研究。因此，妊娠期间使用本品应当谨慎。而在哺乳期，由于本品极少被吸收，相对安全，可以使用。 常用剂量为 10 g/次，1～2 次/d。本品主要不良反应为腹泻，停药 24～48 小时多可恢复。对有小肠和结肠疾病患者禁用。由于本品含有山梨糖醇，果糖不耐受者禁用。 （3）盐类泻药 不推荐使用。 盐类渗透性泻药口服后起效快，仅适用于短期症状缓解。由于长期应用可引起高镁血症、高磷酸血症、脱水等严重水电解质紊乱，不推荐使用。 3. 润滑类泻药 （1）多库酯钠 妊娠期和哺乳期可短期使用。 多库酯钠为阴离子表面活性剂，口服后在肠道内促进水和脂肪类物质浸入粪便，通过物理性润滑肠道排便。其作用温和，起效慢，在妊娠期可短期使用。其在 FDA 的妊娠安全性分级为 C 级，美国胃肠病学会慢性便秘诊疗指南的推荐为 III 级、C 级。 常用剂量为 100～300 mg/d，首次排便前使用高剂量，维持阶段使用低剂量。不良反应主要有胃痉挛、恶心、腹泻。此外，多库酯钠可通过胆汁吸收并排泄，可能会在乳汁中分泌。哺乳期使用时需要注意，不能长期使用。 （2） 其他润滑类泻药 妊娠期禁用。 开塞露、蓖麻油虽然本身没有毒性，但可能会刺激子宫收缩，妊娠期应当禁用 。口服矿物油等可影响母体对脂溶性维生素 A、D、E、K 的吸收，使新生儿易发生低凝血酶原症，也不宜于使用 [8]。含有麝香的中草药栓剂、乳膏剂等在妊娠期均应当禁用。 4. 刺激肠壁神经的药物 妊娠和哺乳期禁用。 以比沙可啶为代表，通过刺激肠道粘膜感觉神经末梢，引起反射性肠道蠕动，而引起排便。该类药物可引起严重的腹绞痛，长期使用还会造成水、电解质紊乱，且可分泌于乳汁中，也不适宜于妊娠和哺乳期使用。 作者简介：张崇，药理学硕士，襄阳市第一人民医院临床药师、执业医师。长期从事发育毒理学和药物治疗学研究，已发表领域内研究论文 10 余篇，SCI 收录 6 篇（第一作者 2 篇）。
王秋明 2020-04-23阅读量8307
病请描述： 孕妇能吃哪些通便药 妊娠和哺乳期便秘，这些常用药安全吗？ 妊娠期用力排便可能引起流产、早产等严重不良后果；产后便秘不利于伤口愈合。 便秘虽然属于消化科，然而妊娠期的便秘往往就诊于妇产科，那么治疗便秘的药物有哪些？安全性如何？来自襄阳市第一人民医院临床药师张崇医生对妊娠和哺乳期便秘的相关治疗方案及治疗药物进行总结，以供各位同道参考。 非药物治疗 [1, 3, 4] 1. 改变膳食习惯：增加纤维素和水分的摄入，推荐每摄人膳食纤维 25～35 g，每日至少饮水 1.5～2.0L。 2. 适度运动：很多孕妇会担心运动对胎儿不利，而实际上，适度的运动不仅对胎儿无害，而且对于孕妇减少便秘症状是非常有益的，尤其是对久病卧床、运动少的患者更有益。 3. 建立良好的排便习惯：结肠活动在晨醒和餐后时最为活跃，建议患者在晨起或餐后 2 h 内尝试排便，排便时集中注意力，减少外界因素的干扰。 药物治疗 据 2016 年 INRUD 中国中心临床安全用药组的报告数据，全国报告的用药错误中，妊娠和哺乳期用药错误占 1.27%[5]。鉴于这一特殊时期用药错误可能对胎儿和孕产妇自身造成的严重后果，加强合理用药意识的十分重要。本文对治疗便秘的药物总结如下： 1. 容积性泻药 (1) 麦麸 妊娠和哺乳期可用。 以小麦纤维素颗粒为代表，FDA 妊娠期安全性分级为 B 级，美国胃肠病学会慢性便秘诊疗指南的推荐为 II 级、B 级。本类药起效较慢，仅适用于轻度便秘患者。由上海交通大学和浙江大学联合开展的多中心研究表明，口服小麦纤维素颗粒 3.5 g/次，2 次/d，用药 7 d 与 14 d 有效率分别达到 90.0% 和 93.6%，且未发现明显不良反应 [6]。 本品可加入食物、饮料中服用，如汤、粥、牛奶、果汁等，非常适合妊娠期和哺乳期使用。需要注意的是，服用该药时需补充足够液体，每次 200 ml 左右的液体一起服用可达最佳效果；另外，少数患者服用后会出现腹胀和腹鸣，但一般很快会消失；具有肠梗阻的患者不宜使用。 （2） 欧车前 妊娠和哺乳期可用。 除了麦麸外，欧车前也本类药物的一员，其妊娠期安全性等级和推荐级别与麦麸相同。欧车前有多种生理活性，在临床上多用于便秘、腹泻、肠易激综合征、糖尿病、儿童青少年肥胖、高胆固醇血症、结肠癌及炎症性肠道疾病等。 国内外已经上市的欧车前单方制剂主要为欧车前亲水胶散剂，成分为欧车前子外壳，妊娠和哺乳期均可使用。常用量为 5.8 g/次，1～3 次/d。主要不良反应为腹胀、纳差等不适；此外，服用欧车前尚需注意可能引起支气管哮喘以及威胁生命的过敏反应等严重不良反应。 2. 渗透性泻药 （1）乳果糖 妊娠和哺乳期可用。 以乳果糖口服液为代表，FDA 妊娠期安全性分级为 B 级，美国胃肠病学会慢性便秘诊疗指南的推荐为 I 级、A 级。由于不被吸收入血，不影响营养吸收，不影响胎儿发育，不影响哺乳，不会引起血糖波动。对于乳糖不耐受的人群，乳果糖同样适用。正是由于具备这些特性，乳果糖是目前我国应用于治疗孕产期便秘常用的通便药，也被美国 FDA 批准用于治疗孕产妇便秘。 常用起始 30 ml/d，维持 15～30 ml/d，疗程 2～4 周。临床实践表明，乳果糖治疗妊娠期便秘，平均粪便性状显著改善，治疗有效率、满意率高，无治疗后严重不良反应。乳果糖应用于产后女性，显著改善肠蠕动功能、大便性状，缩短住院时间 [7]。 （2）聚乙二醇 4000 目前仍有争议。 聚乙二醇能否在妊娠期使用目前仍有争议。尽管动物实验未发现本药有致畸或胎儿毒性，但其在人类妊娠期的安全性研究有限，有待于进一步的研究。因此，妊娠期间使用本品应当谨慎。而在哺乳期，由于本品极少被吸收，相对安全，可以使用。 常用剂量为 10 g/次，1～2 次/d。本品主要不良反应为腹泻，停药 24～48 小时多可恢复。对有小肠和结肠疾病患者禁用。由于本品含有山梨糖醇，果糖不耐受者禁用。 （3）盐类泻药 不推荐使用。 盐类渗透性泻药口服后起效快，仅适用于短期症状缓解。由于长期应用可引起高镁血症、高磷酸血症、脱水等严重水电解质紊乱，不推荐使用。 3. 润滑类泻药 （1）多库酯钠 妊娠期和哺乳期可短期使用。 多库酯钠为阴离子表面活性剂，口服后在肠道内促进水和脂肪类物质浸入粪便，通过物理性润滑肠道排便。其作用温和，起效慢，在妊娠期可短期使用。其在 FDA 的妊娠安全性分级为 C 级，美国胃肠病学会慢性便秘诊疗指南的推荐为 III 级、C 级。 常用剂量为 100～300 mg/d，首次排便前使用高剂量，维持阶段使用低剂量。不良反应主要有胃痉挛、恶心、腹泻。此外，多库酯钠可通过胆汁吸收并排泄，可能会在乳汁中分泌。哺乳期使用时需要注意，不能长期使用。 （2） 其他润滑类泻药 妊娠期禁用。 开塞露、蓖麻油虽然本身没有毒性，但可能会刺激子宫收缩，妊娠期应当禁用 。口服矿物油等可影响母体对脂溶性维生素 A、D、E、K 的吸收，使新生儿易发生低凝血酶原症，也不宜于使用 [8]。含有麝香的中草药栓剂、乳膏剂等在妊娠期均应当禁用。 4. 刺激肠壁神经的药物 妊娠和哺乳期禁用。 以比沙可啶为代表，通过刺激肠道粘膜感觉神经末梢，引起反射性肠道蠕动，而引起排便。该类药物可引起严重的腹绞痛，长期使用还会造成水、电解质紊乱，且可分泌于乳汁中，也不适宜于妊娠和哺乳期。
王秋明 2020-04-23阅读量8368