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病请描述：专家简介：郑昱新，上海中医药大学附属曙光医院骨关节病科主任，主任医师、硕士研究生导师，兼任世界中医联合会关节病分会常务理事、中国中医药研究促进会骨科专业委员会常委、上海中西医结合学会骨伤科分会常委等职。熟练掌握关节外科手术技术，成功运用关节镜和人工关节外科手术治疗大量高难度复杂关节伤病，在应用中医药治疗各种骨伤疾病和关节手术后康复方面积累了丰富的经验。四、 肩周炎1、肩周炎的养护肩周炎主要有以下特点：（1）多发于中年以后， 50～60岁为发病高峰， 40岁以下者很少患此病；（2）女性患此病者较男性为多，男女发病的比例大约为3；1，冬春两季为多发季节；（3）左侧发病相对较右侧为多，发生于双侧的肩周炎约占总发病率的12％，约40％的肩周炎患者会在年内发生对侧的肩周炎。具体来说，肩周炎主要有以下一些症状：A、肩部疼痛：起初时肩部呈阵发性疼痛，多数为慢性发作，以后疼痛逐渐加剧，可为刀割样痛，且呈持续性，气候变化或劳累后，常使疼痛加重，疼痛可向颈项及上臂扩散，当肩部偶然受到碰撞或牵拉时，可引起撕裂样剧痛。肩痛昼轻夜重为本病一大特点，很多患者半夜痛醒，不能入睡，且不能向患侧侧卧。B、肩关节活动受限：肩关节向各方向活动均可受限，随着病情进展，肩关节的活动范围呈逐渐缩小的趋势，而且主动和被动活动均明显受限。当肩关节外展时出现典型的“扛肩”现象，特别是梳头、穿衣、洗脸、叉腰等动作均难以完成。C、怕冷：患肩怕冷，不少患者即使在暑天，肩部也不敢吹风。在日常生活好像中老年人群容易患肩周炎的毛病，那么，中老年人群为什么容易患肩周炎的呢？从我们临床诊治来看：第一是：退行性改变：肩周炎属于退行性疾病，尤其是局部软组织的退行性改变，由此产生疼痛限制肩关节运动造成肩周炎。中老年人机体的各种功能逐渐衰退，肌肉韧带松弛，血液循环、新陈代谢逐渐变慢，肩部肌肉、肌腱、韧带发生老化、钙化，弹性减弱，关节囊可发生粘连、挛缩、增厚，关节内滑液分泌减少，从而产生粘连性滑膜炎或肌腱炎等肩周软组织的无菌性炎症，致使肩部功能障碍和疼痛。第二是由于外伤制动：肩部的各种压伤、拉伤、挫伤等损伤，使肩部肌肉、韧带等产生部分或完全断裂，组织间出血，损伤的组织在修复过程中可产生瘢痕、粘连。另外外伤后肩关节的活动减少，尤其是上肢长期靠在身旁，垂于体侧，被认为是肩周炎最主要的发病因素。制动一般发生在外伤或手术之后，不仅肩部或上臂骨折、有时甚至因为前臂、腕部骨折后应用颈腕吊带悬吊，减少了肩关节的活动，都可造成肩周炎。第三是慢性劳损：肩关节长年累月的慢性损伤或姿势不良等，超过肩部肌肉、肌腱等软组织的耐受范围，导致肌肉、肌腱、韧带纤维多次的轻微断裂和出血，逐渐形成肩关节周围软组织的无菌性炎症、粘连和挛缩，致使肩部疼痛和功能障碍。相当多的肩周炎患者是从事手工作业、伏案久坐等具有不良姿势的职业。第四是内分泌紊乱：肩周炎多发生于50~60岁左右，超过这个年龄段发病率反而下降，肩周炎的症状可与内分泌紊乱症状同时出现，部分还兼有绝经期综合征的表现，而且不少患者不用治疗，经过2年左右时间可以自愈，与绝经期内分泌系统紊乱通过自我调节病情趋于稳定相一致。所以，有人认为肩周炎由绝经期、老年期内分泌系统紊乱所致。糖尿病、甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退等内分泌系统疾病也与肩周炎的发病关系密切，尤其是糖尿病合并肩周炎的发生率可达20％左右，因而内分泌功能紊乱很可能是肩周炎的发病因素之一。按肩周炎的发生与发展大致可分为3期。 各期之间无明显界限，各期病程长短不一，因人而异，差别很大。第一期是急性期（又称疼痛期）：这是肩周炎的早期，肩部自发性疼痛，其疼痛常为持续性，表现不一。有的急性发作，但多数是慢性疼痛，有的只感觉肩部不舒适或束缚的感觉。此期关节活动往往正常，但患者由于疼痛不愿活动肩关节。第二期是慢性期（又称粘连期）：肩痛逐渐减轻或消失，但肩关节挛缩僵硬逐渐加重。肩关节的各方向活动均比正常者减少50% 以上，严重时肩肱关节活动完全消失。梳头、穿衣、举臂困难。病程长者可出现轻度肌肉萎缩。此期往往持续时间较久，由数月到数年不等，多数为3~6月。第三期是恢复期（又称松解期）：肩痛基本消失，个别病人可有轻微的疼痛。肩关节慢慢地松弛，关节的活动也逐渐增加。一般来说恢复期的长短与急性期、慢性期的时间有关。慢性期越长，恢复期也越慢；慢性期短，恢复也快。肩周炎的治疗原则是针对肩周炎的不同时期，或是其不同症状的严重程度采取相应的治疗措施。肩周炎的治疗应以保守治疗为主。一般而言，若诊断及时，治疗得当，可使病程缩短，运动功能及早恢复。（1）在肩周炎急性期（即疼痛期），病人的疼痛症状较重。而功能障碍则往往是由于疼痛造成的肌肉痉挛所致，所以治疗主要是以解除疼痛为目的。具体方法有： a、用吊带制动，使肩关节得以充分休息； b、内服和外用消炎镇痛类药物； c、封闭疗法； d、针灸和微波等物理疗法。一般在急性期不宜过早采用推拿，按摩方法，以防疼痛症状加重，使病程延长。此阶段可自我采取一些适当的主动运动练习，保持肩关节活动度，但活动量不宜过大，以不加重疼痛为度。（2）在肩周炎的慢性期，关节功能障碍是主要问题，治疗重点以恢复关节运动功能为目的。采用的治疗手段可以用理疗，推拿，按摩，运动疗法等多种措施。对于严重的肩周炎病人必要时可采用麻醉下大推拿的方法。在这一阶段，应坚持肩关节的功能锻炼。除了被动运动之外，病人应积极主动地配合，开展主动运动的功能训练，使关节囊的挛缩得到松解。这在整个治疗过程中极为重要。（3）在肩周炎恢复期以消除残余症状为主，主要以继续加强功能锻炼为原则，增强肌肉力量，达到全面康复和预防复发的目的。中医根据患者的病症（风寒湿痹、气血不畅、肝肾不足）辨证论治，疏风祛寒化湿，益气活血，补益肝肾的治法不但可以解除疼痛、活络筋骨，还可以预防复发，改善全身状况。作为病人首先要树立战胜疾病的信心，肩周炎是完全可以治愈的，不必怨天尤人，也不要满不在乎。经过专科医生诊断确诊后，除了医生的处方药和特殊治疗外，还应积极地配合治疗，如此才能尽快地康复。以下是一些简单易行的自我治疗方法，患者可在家中或小区内进行治疗。（1）热敷：适合肩周炎任何一期，可用热毛巾、热水袋敷在肩部，每天半小时1小时，温度适中，避免皮肤烫伤。（2）局部保暖：尤其是夏天，患者肩部不宜暴露在风扇和空调下。功能锻炼：针对肩周炎三期对应的锻炼方法也有侧重，急性期以轻度牵张训练为主，慢性期牵张训练的范围逐渐加大，然后逐渐增加力量训练，在恢复期以维持训练为主。另外锻炼应遵循缓慢逐渐的原则，不要操之过急。
郑昱新 2021-09-26阅读量8489
病请描述：针灸入门练习手法关于练针，历代医家摸索出许多行之有效的方法，并提出一些精辟的见解，笔者试作归纳为四，即：练心意、练指力、练手法、练运气。1练心意练针中的心意是指习者对针感的体验和毫针的控制。众所周知，中枢神经系统支配人体的感觉和运动，当心意高度集中在指端、针尖时，指感最敏锐，指力最强，手指运动的灵活性和协调性最好，病人也最易得气。因此，练针首先要练心意。《内经》极为重视用针时医者的心意，称其为"治神"，并将其作为针刺治病的要则，针灸医生的首务。主张"用针之要，无忘其神""凡刺之真，必先治神"。并指出用针时如果忽视"治神"，就可能出现"精神不专，志意不理"，造成"神气不相随，入针气不至"的不良后果。这实际上就强调了练心意的重要性并向习针者提出了练心意的要求。练心意的方法很多，如蔺云桂先生在《针法灸法图解》一书中提出了准确度练针法和指感练习法。前者是由同一点进针刺向棉垫中不同位置的黄豆、绿豆的练习；后者是刺置于棉垫中不同层次的、直径4cm以内的牛皮纸片、毛边纸片，并探明其所在的层次、大小及形状，如圆形、正方形、多边形等。二者都是比较有效的方法。练心意关键是在练针时思想集中，凝神于指端、针尖，细心体察针下感觉，同时提高手脑协调、控制毫针的能力和一丝不苟、坚持不懈的精神。即"必一其神，令志在针"(《灵枢·终始》)。只有平时在练心意方面多下功夫，临床用针时，才可精神安详，心无外慕，将自身的精、气、神灌注于针下，并能辨气之变，以意行气，令补泻无误，取得良好的疗效。2练指力指力，不仅指手指力的强度，更重要的是操作者控制毫针的能力，将有限的指力控制和集中在针尖上，从而起到"四两拨千斤"的效能。从广义上说，指力包括了掌力、腕力、臂力，甚至全身气力和意念的协调。这种力量是一种"巧力"，应当"强而不猛，迅而不躁，轻而不漂，和而不滞"(魏凌云《针灸科学与技术》)。毫针，针体细而软，如果没有相当的指力，很难顺利进针，随意运针，往往会给患者带来疼痛，或使补泻手法失败。同时许多研究也表明：指力的大小与得气、针刺感的强弱及持续时间有密切关系，直接影响着针刺疗效。有适当的指力，才能持针端正，进出自如，易于得气、守气。所以，《医宗金鉴·刺灸心法要诀》称"巧妙元机在指头"。《素问·宝命全形论》对用针者提出，要做到"手如握虎"，可见其对指力的要求是很高的。因此"练针先练指"，指力练习是练习针法的前提。事实上，老一辈针灸专家都特别重视指力练习。如果细心观察针灸名医之手，可以发现其刺手"合谷"部肌肉往往异常丰厚，有的甚至成为一个近似核桃样隆起，所以他们针刺时的功力要比普通医生大得多。均匀而果断的指力，不是短时间内能切实掌握的，因此，必须充分利用一切可利用的时间，徒手练习与实针练习相结合。2.1徒手练习(1)五指自然分开，指腹按压在桌面上(或书本上，或小沙袋上)，向前、后、左、右做推、揉、按、压的动作，以此来锻炼手指和手腕的力量，亦可同法单练拇、食二指。 (2)经常搓念拇、食二指(又称捻线法)。 (3)颤动手腕，或拇、食、中指捏紧，上下捣动。贺普仁的"二指禅"功将练运气与练指力融为一体，具体做法是：稳立桌前，吸气沉入丹田，两臂前抬伸直，俯腰使双手拇指指腹搭于桌边，令丹田之气上贯肩，循臂、肘、腕至拇指端，若拇指疲累，可调换食指同法练习。初每次练习5分钟，逐渐增至15分钟，每日1～2次，坚持3年，可有大的成效。 此外，还可用健身球。徒手练习可利用各种空闲时间，随时随地进行。 2.2实针练习 (1)掌握正确的持针法。 实针练习指力应从正确持针开始。持针的方法有两指持针法、三指持针法、四指持针法、持针身法、双手持针法等，习者可据针具的长短选择适当的方法。其中三指持针法临床最常用，方法是以拇、食、中三指末节指腹捏持针柄。无论选择哪种方法，都应注意持针姿势宜稳健不宜紧握，应保持针体端直坚挺，以免用针时重滞不活或指力不达。正如《灵枢·九针十二原》所云："持针之道，坚者为宝，正指直刺，无针左右"。 (2)虚拟练习。 持针，在空中向上下、左右、前后等方向，横向、斜向、直向反复进退，以锻炼手腕的翻转灵活，以及持针向几个方向进针的速度。  (3)实物练习。 持针，使针尖垂直抵在模拟物上，悬腕，不要有依托；用拇指与食、中指前后交替地捻动针柄，要求捻转角度均匀，针体不左右摆动；再逐渐施加一定压力。如此反复练习，直到针体可垂直刺入模拟物，针体不弯、不摇摆，进退深浅自如时，说明指力已足，可进行下一步针刺手法练习了。 练指力时注意： ①姿势。练指力的姿势有站位、坐位两种，无论哪种，均要注意保持悬臂、肘、腕，不要有依托。 ②左右手并重(徒手或实针)练习，使两上肢活动力量平衡。 ③选择适当模拟物。模拟物的质地以接近人体为宜，如棉团(扎紧)、软纸垫、泡沫塑料、软木、橡皮、瓜果(广柑、西瓜皮、苹果)等。 ④循序渐进。先练1～2寸短针，有一定指力并达一定熟练程度后，再练3～4寸长针。 ⑤全神贯注地练习，令指、掌、腕、臂之力相协调。3练手法《灵枢·九针十二原》云："刺之要，气至而有效"，说明针刺治病，其根本在于调气，而调气的手段主要是手法，可见手法的重要性。对于《内经》中的针刺手法，后世医家又不断地发展，形成了多种流派，具体的手法已不下几百种。但概括起来，针刺手法主要分为基本手法、辅助手法、单式补泻手法、复式补泻手法、进针出针法几大类。本文主要介绍基本手法的练习方法。 (1)捻转法练习。 持针刺入模拟物后，以拇指向前、食指向后与拇指向后、食指向前在原处来回捻转。练习时角度要由小到大，速度由慢到快，逐渐达到每分钟150次以上。角度无论大小，速度无论快慢，都要达到均匀、自如。同时还应刻意进行双手行针的练习，以便临床持续运针时应用。 (2)提插法练习。 持针刺入模拟物后，在原处上下提插，要求针身垂直，提插幅度均衡，一般在3～5分为宜，频率由慢到快。 (3)捣刺法练习，该法是提插法的延续和加强。 用拇、食二指持针柄，中指贴扶针根，利用腕部弹力，较大幅度地提插。要求插时用力大、速度快，但针体不能出现侧弯。 (4)捣颤法(雀啄法)练习。 捣颤法是在进针原位不断捣动，犹如鸟雀啄食的一种小幅度快速提插法。操作时手指持针，以腕关节微微震颤而捣动之，每分钟达150～200次。此针法有良好的催气、导气、加强针感作用，故宜特别练之。 在上述基本手法练习达到熟练程度的基础上，可以进一步练习进、出针手法、辅助手法和补泻手法，并逐渐由模拟物练习过渡到自身试针，可选取腿部或肘臂部穴位，实际体会针感。  针刺手法的练习其实是无止境的，除了模拟物上的练习，在临床治疗时还应根据病情实践不同手法，并随时用心体察与记录其效果，日积月累，使技艺不断进步。值得一提的是，练针与练字、绘画有一定的相通，都是内气与指、腕、臂的结合。因此，如果练针者适当练字绘画，经常行笔运气，可能触类旁通，有助于练针和临床用针。而且作字作画，可以怡养情志，对于从事针灸也非常有帮助。综上所述，练针实为针灸医师不可或缺的基本功，不仅初学者必须强化，即使对有一定经验的临床医生也至关重要。练心意、练指力、练手法、练运气是掌握针刺手技的必要方法。常言道"熟能生巧""功到自然成"，要练好针，关键在坚持不懈，"拳不离手，曲不离口"。刻苦加用心是学习和运用毫针的成功之道。我们应汲取前人之长，并注意在自己的实践中体会、摸索、创造，从而掌握扎实的针灸基本功。
杨磊 2021-09-09阅读量1.7万
病请描述：椎管内肿瘤，又称为脊髓肿瘤，包括发生于脊髓本身及椎管内与脊髓临近的各种组织（如神经根、硬脊膜、血管、脂肪组织、先天性胚胎残余组织等）的原发性肿瘤或转移性肿瘤的总称。椎管内肿瘤可压迫脊髓和神经，引起肢体运动和感觉障碍。 疾病分类 原发脊髓肿瘤每年每10万人口发病2.5人。男女发病率相近，但脊膜瘤女性多见，室管膜瘤男性多见。胸段脊髓发生率较高，但按各段长度比例计算，发生率大致相同。椎管内肿瘤的性质，成人以神经鞘瘤最多见；其次是脊膜瘤；余依次为先天性肿瘤、胶质瘤和转移瘤。儿童多为先天性肿瘤(皮样囊肿、上皮样囊肿及畸胎瘤)和脂肪瘤；其次为胶质瘤；第三位是神经鞘瘤。 疾病症状 椎管肿瘤的一般临床表现脊髓位于椎管内，呈圆柱形，全长约42-45cm。自上而下共分出31对脊神经根；颈段8对，胸段12对，腰段5对，骶段5对，尾神经1对。脊髓是肌肉、腺体和内脏反射的初级中枢，将身体各部的活动与脑的各部分活动密切联系的中间单位。脊髓病变引起的主要临床表现为：运动障碍、感觉障碍、括约肌功能障碍和植物神经功能的障碍。 主要表现为肿瘤所在平面的神经根损害及该水平以下的锥体束受累的症状和体征。(1)神经根性疼痛：为神经根或硬脊膜的刺激所致。部位较固定、常局限于一处并沿受累神经根分布区放射，性质如刀割针刺或烧灼样，常呈间歇性发作，在用力咳嗽或打喷嚏时加重或诱发。(2)感觉障碍：表现为受损脊髓平面以下的感觉减退或感觉异常(麻木或蚁走感)。(3)运动障碍：颈髓病变可出现四肢肌力减弱；胸腰段损害表现为下肢无力、肌张力增高及病理反射阳性等；腰骶段病变表现为马尾神经受损体征、肌张力及腱反射低下等；部分患者可伴有肌肉萎缩。(4)直肠和膀胱功能障碍：表现为括约肌功能损害，便秘、小便急促甚至大小便失禁。 椎管肿瘤按部位 可以分为：髓内肿瘤及髓外肿瘤。其中髓外肿瘤包括髓外硬膜下肿瘤及硬膜外肿瘤。 （一）髓内肿瘤脊髓内肿瘤主要为星形细胞瘤及室管膜瘤，约占全部脊髓肿瘤的20%。髓内肿瘤常侵犯多节段脊髓，累及后根入髓区可引起根性痛，但较少见。多能见有肌萎缩，肌束震颤，锥体束征出现较晚，多不显著。括约肌功能障碍可早期出现，脊髓半切综合征少见，脑脊液改变多不明显，压颈试验多不显示蛛网膜下腔梗阻。 （二）髓外肿瘤包括硬膜下及硬膜外肿瘤。前者常见的是神经鞘瘤（包括神经纤维瘤）、脊膜瘤，约占全部脊髓肿瘤的55%。后者占25%。髓外肿瘤累及脊髓节段一般较少。多无肌肉萎缩，但马尾区肿瘤晚期下肢肌萎缩明显。括约肌障碍多在晚期出现，常有脊髓半切综合征，脑脊液改变出现较早，压颈试验多显示蛛网膜下腔梗阻，阻塞越完全，蛋白增高越显著。 神经定位体征： 这里是指纵向定位，即不同节段病变的神经系统体征。 （一）颈椎管肿瘤上颈髓区病变可有枕、颈区痛及感觉异常。病变节段以下可有痉挛性四肢瘫，肱二头肌腱反射亢进。第5颈髓病变可致三角肌、肱二头肌，旋后肌萎缩性瘫。感觉障碍延伸至臂外侧，肱二头肌及旋后肌反射消失。第6颈髓病变致肱三头肌及腕伸肌瘫，部分性垂腕，相应皮节以及有感觉障碍。第七颈髓病变出现腕屈肌和指屈指伸肌瘫，感觉障碍涉及臂中线偏尺侧。第8颈髓病变引起手内在肌萎缩性瘫，爪形手畸形，可有Horner征，感觉障碍累及臂内侧，第4、5指。 （二）胸椎管肿瘤临床定位通常依赖感觉障碍水平，难以凭借肋间肌力判断。下腹肌瘫痪，上腹肌正常可出现Beevor征，即患者仰卧，对抗胸部所加阻力坐起时，脐向上移动。下腹壁反射消失。可有明显的胸腹部束带感。 （三）腰椎管肿瘤累及第1、2腰髓会引起提睾反射丧失。第3、4腰髓病变，未累及马尾神经根时，股四头肌减弱，膝反射消失，而跟腱反射亢进，踝阵挛出现。该水平马尾神经受累引起小腿驰缓性瘫痪，膝踝反射消失。如果脊髓马尾同时受累可表现为一侧小腿痉挛瘫，另一侧驰缓性瘫痪。 （五）圆锥和马尾区早期症状可有腰痛，鞍区及下肢痛或麻木，常被诊断为坐骨神经痛。括约肌功能障碍出现较早。可出现下肢驰缓性瘫痪，肌萎缩，足下垂，腰骶皮节特别是鞍区可有感觉丧失，偶尔出现腰骶、臀、髋或足跟溃疡。 辅助检查 (1)X线脊柱平片：脊柱X线平片常用正、侧位和双斜位检查，有30％～40％的椎管内肿瘤可引起相应节段椎骨骨质的改变，包括椎管直径增加，椎弓根变窄；根间距增大；椎间孔扩张；椎体后缘受压吸收、椎体及邻近骨质吸收和破坏、椎管内钙化斑及椎旁软组织(肿瘤)影。以椎间孔和椎弓根改变最常见。 （2）CT扫描检查：CT平扫的诊断意义不大，静脉注射增强对比剂可清楚显示肿瘤影像。椎管造影CT扫描（CTM）：髓内肿瘤表现为脊髓增粗、蛛网膜下腔变窄；髓外硬脊膜下肿瘤显示脊髓移位、变形，蛛网膜下腔在肿瘤侧明显扩大，在肿瘤对侧变窄；硬脊膜外肿瘤显示脊髓移位、变形及双侧蛛网膜下腔变小。 （3）脊髓磁共振（MRI）检查：这是目前最有诊断价值的辅助检查方法。不仅能从矢状位、冠状位、轴位三个方向立体观察病变，对病变进行精确定位，还能观察到病变与脊髓、神经、脊柱骨性结构的关系。经过注射顺磁性造影剂Gd-DTPA后，根据某些肿瘤自身的影像学特点就能作出定性诊断，这样术前就能对肿瘤做出定位诊断，甚至可确定部分肿瘤的性质，对手术方法的选择及综合治疗帮助很大。 鉴别诊断 （一）其他神经外科疾病1．脊髓空洞症：其临床表现与脊髓髓内肿瘤类似，在MRI上，由于某些髓内肿瘤可继发脊髓空洞形成，故有时会发生误诊。（1）脊髓空洞症有典型浅、深感觉分离症状，常伴有Chiari畸形或其他颅颈交界处畸形；MRI上脊髓空洞多位于脊髓中央、形态规则、空洞壁较光滑，无肿瘤结节影可见；而脊髓髓内肿瘤伴发脊髓空洞的患者，具有典型痛、触觉分离性障碍者少见，罕有伴发Chiari畸形和其他颅颈交界处畸形，MRI上肿瘤继发的脊髓肿瘤性空洞多偏中心存在，形态不规则，空洞壁欠光滑，在平扫及增强MRI上，均可见肿瘤影。2．脊髓血管畸形：（1）脊髓血管畸形大多突然起病，而肿瘤患者多缓慢发病；（2）在MRI上，脊髓血管畸形一般不伴有脊髓空洞或仅伴有细小的长管状空洞，若注射Gd-DTPA后扫描，无强化肿瘤影；（3）在出血病例的随访MRI上，脊髓粗细因出血被吸收而渐趋正常，而在脊髓髓内肿瘤时，则常伴有继发空洞形成，在增强MRI上，可见强化的肿瘤影，脊髓增粗与肿瘤异常信号影持续存在；（4）如行脊髓血管DSA，脊髓血管畸形可在病灶内显示单根血管，以及动静脉瘘及异常回流静脉的存在。 （二）骨科退变性疾病1.颈椎病：也有颈肩部疼痛及感觉异常等表现，但感觉障碍平面往往不规则，少见有括约肌功能障碍。X线平片或MRI扫描显示颈椎骨质增生或有椎间盘脱出。2.腰椎间盘脱出：青、壮年多见，患者多有腰部外伤史，以腰L4-5或L5-S1椎间盘脱出最常见。患者有单侧坐骨神经痛，直腿抬高试验阳性，直立或活动时疼痛加重，卧床休息后疼痛减轻。脊柱有代偿性侧弯。脊柱X线平片可见椎间隙变窄；MRI特征性地显示椎间盘呈鸟嘴状向后突出或髓核脱入椎管内而使神经根受压。 (三)神经内科疾病：1．多发性硬化：患者症状波浪形进展，激素治疗有效，除了仔细询问病史和查体，以了解病程呈波浪式进行性加重和发现感觉障碍外，还在于临床医师的高度警惕性，对疑诊患者进一步作MRI。2.肌萎缩性侧索硬化：病变主要累及脊髓前角细胞、延髓运动神经核及椎体束。因此以运动障碍为主，一般无感觉障碍。早期可有根痛，其特征性表现是上肢手部肌肉萎缩和舌肌萎缩，严重者有构音困难。病变以上运动神经元为主时，腱反射亢进。蛛网膜下腔无阻塞，脑脊液常规、生化检查正常。3.脊髓蛛网膜炎：患者存在结核性脑膜炎史或病前感染发热史，病程较长，脊髓受累范围广而不规则，症状多样化，CSF中蛋白质轻度增高和白细胞增多，以及MRI上脊髓呈轻、中度增粗，而无明显脊髓空洞形成，增强MRI上病灶无强化时，需考虑脊髓蛛网膜炎诊断。4．急性脊髓炎：起病较急，常有全身不适、发热、肌肉酸痛等前驱症状。脊髓损害症状往往骤然出现，数小时至数天内便发展到高峰。受累平面较清楚，肢体多呈弛缓性瘫痪，合并有感觉和括约肌功能障碍。脊髓蛛网膜下腔无阻塞，脑脊液白细胞数增多，以单核及淋巴细胞为主，蛋白质含量亦有轻度增高。若细菌性所致者以中性粒细胞增多为主，蛋白质含量亦明显增高。MRI除可见脊髓肿胀外，无脊髓压迫征象，由于急性脊髓炎在4～6周内病变呈进行性发展，故发病6周左右复查，可见脊髓病变范围缩小，信号强度减低。 疾病治疗 对椎管内肿瘤的手术治疗，在1887年Gowers和Horsley首先开展，手术属探察性质。随着先进诊断技术及手术操作技术的发展，脊髓肿瘤手术效果明显提高，与颅内肿瘤不同，约3／4椎管内肿瘤属良性病变，如能早期做到肿瘤全切，其预后良好。对恶性肿瘤，经过手术切除大部分肿瘤并做充分的减压、并辅以术后放疗，也可获得一定时期的缓解。所以，外科手术是治疗椎管内肿瘤的绝对手术指征。 (一)手术指征：存在神经系统受损的症状体征、放射学检查肿瘤定位明确，无手术禁忌证的椎管内肿瘤患者，均适宜手术治疗。 （二）手术时机：原则上讲，对于髓外肿瘤，一旦诊断明确，即应尽快手术；脊髓髓内肿瘤患者，也宜尽早、在神经系统功能进展至中度障碍前施行手术。此外，手术时机还应参照肿瘤的病理性质、部位与大小，以及患者的年龄、症状、全身状态和患者家属的意愿等共同商定。 （三）手术入路：绝大多数椎管内肿瘤，取后正中入路即可；对于少数巨大的椎管内外肿瘤，需联合胸外科、骨科、泌尿外科、妇产科等医师行同期同台手术切除。 1.全椎板切除时，既要有相对宽的椎板切除，以充分显露，又应尽可能不损伤两侧小关节突，以保持脊柱的稳定。 2.当肿瘤位于一侧时，可取选择性半椎板切除人路； 3.对于病变范围较广、特别是儿童患者，宜作椎板成形术，或脊柱固定融合术。 疾病预后 椎管内肿瘤的预后取决于肿瘤的性质、生长部位、脊髓受压的程度、时间和患者的一般状况。一般来说，肿瘤所在的节段越高，神经功能损害的范围越大．预后就相对较差。高颈段肿瘤易合并呼吸肌受累，并发呼吸无力及肺部炎症；腰骶部肿瘤易合并括约肌功能障碍，发生尿潴留、泌尿系感染：肿瘤分化好，异型性小者预后好；压之，肿瘤分化差，异型性大者预后差。脊髓受压的时间长短和功能障碍的程度也密切相关，受压时间越短，治疗越早者效果越好，反之则效果差。对慢性受压者，脊髓能部分发挥其代偿功能，所以预后较急性压迫者为好。肿瘤部位，髓内肿瘤预后差，胸段肿瘤治疗效果差，颈段肿瘤治疗效果好。患者术前的一般状况及神经系统功能状态。当脊髓功能完全障碍超过半年以上者，即使压迫病变能完全解除，其功能恢复亦不满意，但亦有个别病例完全瘫痪已一年以上，手术解除压迫后，脊髓功能仍获得相当程度的恢复。 专家观点 肿瘤的治疗是神经外科专业的重要内容，显微外科手术是治疗脊髓脊柱肿瘤的主要手段。 1.准确的定位、精细的显微外科技术、术中电生理监测是成功治疗脊髓脊柱肿瘤的关键。 2.脊髓组织非常娇嫩，脆弱，损伤后不易恢复。需要术者有熟练、精细的显微神经外科技术。不当的手术操作极易造成的脊髓、神经根副损伤，加重患者的神经功能障碍，且术后恢复困难。所以，对于罹患脊髓肿瘤的患者，尽可能寻找有资质及丰富诊疗经验的医疗单位就医。 3.髓内肿瘤因其部位特殊，手术治疗风险大，手术时操作应细致、轻柔，即使轻微损伤也能造成其节段以下的严重功能障碍，术后出现截瘫等严重合并症，治疗时机选择上存在着一些分歧。一些学者主张在髓内肿瘤出现严重神经功能障碍时再进行手术。而最近的主流观点则认为发现髓内肿瘤后就应当早期进行手术切除是积极的治疗方法。依靠丰富的操作经验及电生理监测技术能够大大降低早期手术的风险。 4.多节段脊髓肿瘤椎板切除术后的脊柱生物力学问题目前仅为为数不多的脊髓外科专家所关注。对于长节段、未成年、累及C2及胸腰段的脊髓肿瘤患者，应格外警惕，在术中骨结构切除范围方面应特别注意，必要时行选择性椎板切除或椎板成形术。 我科历来可行椎管内肿瘤微创治疗，欢迎来考察就诊。
韩国胜 2021-03-15阅读量8773
病请描述：临床上，很多脑瘫患者的家长对于脑瘫的康复训练认识有着明显的误差，最常见的有两种：一、认为仅凭康复训练就能够帮助患者恢复功能。二、认为康复训练对于脑瘫治疗效果有限，主要还是依靠手术治疗。其实并不是如此，常崇旺教授表示：“脑瘫治疗既不是仅凭康复训练能完成，但也不能忽视康复训练在脑瘫治疗中不可替代的作用。之所以强调脑瘫患者必须做康复训练，那是因为康复训练是脑瘫治疗中不可分割的一部分。”脑瘫孩子选择家庭康复训练时的方法及问题解答如下：介绍一些训练抬头的方法对头向后仰者，要压着双肩并扶他的头前倾。对坐位儿童头后背者，将他的两上臂放前，按他的胸部使他的头倾向前，将他的双下肢入在你张开的双膝上，使他双髋屈曲。对不能抬头者，从仰卧位拉起时头会向后垂，应扶住他的双肩慢慢的抱起来。当你扶起时使他的头转向一侧，会帮助他的头向前竖起。在其胸下置放小枕头，或毛巾卷令其俯卧上，用声音逗他，使他一点点抬头，逐渐增加其保持时间。怎么训练孩子支撑抬起因为只有获得支撑功能后，才能自己坐起来并进行四爬动作，所以为重要训练内容之一。-肘立位，如果髋关节屈曲和腰部上抬，可以从上方压臂部使髋关节伸展。-腕立位时关节伸展力不足者，可以从前方或后方来给予保持支撑。使之保持腕立位耐力，可以在胸下垫上枕头。应注意两肩对称支撑，和一定要手指伸展开，胸瘫病儿常握拳，特别拇指一伸，其他四指就会伸展。训练单肘或双肘支持体重。年长儿家长可用手抬起两下肢叫他用单臂支持体重，对痉挛性脑瘫可两股伸展、开大，保持两下肢外旋位来做。爬伏在大球上，按住腰部向后滚，小儿则会抬起头部，腰部弯曲挺起胸来;如球向前滚，则会做出两臂伸展支撑，两手支地的保护性支撑动作来。为了提高上肢支撑能力，可逐渐诱导孩子四肢着地负重。早期家长可帮助固定双肘关节，或在后面固定骨盆，在稳定的基础上让患儿前后摆动。小儿翻身(滚)不好，有哪些训练方法?翻身主要靠头有力的挺起，肘的支撑和身体扭转充分来完成。使小儿仰卧或侧卧在大毛巾、大浴巾、吊床上，使之倾斜翻身。仰卧位，向反对侧充分屈曲一侧膝关节，或向反对侧伸展上肢，直到能翻过来。对肢体紧张儿童，先将他后臀抬离地面，用手握其手足卷成像个球，从一边滚向另一边，使他的身体放松，可左右翻滚。训练他从侧卧位翻身，活动他的腿，扭动他的身体。同时握住前臂, 鼓励他转头并将前臂转过来。怎样训练孩子坐?将他双腿分开坐在你的膝上，活动你的膝，使他轻轻向一边倾斜，鼓励他稳住自己。或向下压住他的髋部帮助他坐起，将他倾向另一边。从后方握住其髋部，轻轻将他推向一边，让他把握自己，向不同方向转身坐。将他向另一边倾斜，向一边侧坐。鼓励他用一只手向不同方向伸。帮助其另一只手伸直，使他能支撑自己。还有哪些办法让患儿坐稳? 坐什么椅子好?坐不稳时可以叫他盘上腿坐，使身体前倾，坐时腰要伸直。盘腿坐对痉挛型髋关节劈开不良者有好处。如果他太软，可用一只手扶着他的胸部，另一只手扶着腰部坐。对手足徐动型有好处。对大一些儿童可将他双膝伸直，坐在你的腿上。为了让他的背伸直，握住他的髋部，往下按压。如果孩子肌张力很高，家长可在孩子背后尽量使髋关节前屈，如果膝关节同时有屈曲时，需用双手从孩子腋下伸出固定膝关节使双下肢伸直。孩子可坐在有靠背的椅子上，椅子高度为：髋关节，膝、踝关节均屈曲90 ，双足均能着地为标准。如头和身体不能控制时，可制做带扶手的椅子，以预防肩向后撒和两腿过度外展。具备什么能力才能保证儿童移动和行走?人类移动是在各种运动功能的配合下，有节奏的完成的。如果缺少基础能力，四爬姿势异常，行走时也会出现奇怪的步态。因此理解和运用下述三种能力，对儿童训练是有利的：姿势调节能力：受强力推动倾斜时，会瞬间用手支撑，防止头、脸受伤，发挥保护作用。抬起的能力：从腹爬到肘支撑抬起上半身，发展为以手臂支持体重，使头离地抬起，并进一步曲膝四爬，抓站，都是为站立、行走做准备。关心周围事物活动能力：人要接受环境，通过感觉器官刺激而促进发育。从追视开始，继之伸手抓物，翻身，四爬前进取物，抓站扶走，达到身心发育。三种能力互相嵌合而完成一训运动。以爬为例，按月龄要完成腹爬、四爬、膝立等动作，给站立和行走做准备。行走训练我的小孩子不会向前爬，应怎么训练?选容易回转的场地，使之俯卧，将玩具离开他摆放，叫其用一只手去抓，如果同侧下肢不能屈曲，要帮助进行。开始时摆晃玩具逗引，再调向反方向叫他捉取。翻身完了时，轻轻按体，来限制其移动。如能完成腹爬动作后，拉长距离，用发声玩具或活动玩具引逗，作伸手捉取游戏。能爬动时，移动玩具向前，并帮助其屈曲膝部，叫小儿蹬帮助者手掌，来向前爬进。紧紧握住足跟，足尖向外的使下肢外旋，诱发其屈曲。接着用手掌顶足底叫他强蹬，相应的两肘交替的前进。我的小孩不能跪立，该怎么训练?孩子由于平衡能力差，再加上屈肌紧张，坐位时常将臀部放在两小腿上，对于这种异常姿势，家长应要求孩子双膝内收并拢，使躯干与大腿形成直线。开始时家长可在其后面固定骨盆，逐渐可让孩子自己跪在桌前。最后，达到自己能控制髂关节形成直跪姿势，为独自站立打下基础。母亲示范都小儿跪立，开始教小儿扶手膝立，渐渐松开手。此时两手必须伸向侧方。注意臀部不要后突，髋关节充分的伸展。父亲利用手和左膝来按住臀部和压住孩子的小腿，使髋关节不屈曲和臀部后突。锻炼伸膝可让小儿坐在床边，或高椅上伸腿，在脚背上放上熊猫或人型，枕头等东西，叫孩子伸膝抬脚不掉下来玩，努力鼓励其向上抬起。或母亲用手按，稍加抵抗，练习叫其伸时负责做屈伸动作。怎么样训练立起和站立?要想站立，必须学会使用腿部肌肉，尤其是臀部、膝部的伸肌，腿肚子肌肉用力，将支持上半身重量的重心线放在两足之间。蹲位和坐位站起来，可叫他坐在小凳上，在前方扶住膝盖，注意矫正尖足和剪刀腿，叫他练习站立，可以训练立位平衡，下肢的随意性，以及矫正痉挛型脑瘫的剪刀步、尖足。抓立、或扶着台子站、体验立位的感觉。帮助者可扶臀部帮助保持平衡，鼓励不要害怕。再练习一只手抓站、或两手交替去拿玩具，慢慢练习在交替时使支持的手撒开。仅能站还不够，一定要学会自己站起来。叫小儿先坐在凳子上，固定膝部反复做起立训练，从几秒钟到几分钟。同时换凳子和木箱，摆儿童喜爱的玩具，叫他站立去拿取。我的小孩不会迈步怎么办?训练小儿各方的支持反应，可从后边轻轻支持膝部，向前、后、左、右大的摆动，使身体保持平衡。并训练足跟能移动，站时立稳足跟着地。立位平衡的练习，前移时重心在足跟，后移时抬起足尖，保持平衡。迈步时，体重先移向一只脚而破坏了平衡，使另一只脚迈出一步。所以先要有一条腿承担体重的准备，重心前移，同时另一脚迈出。步行时反复练习，也要训练向侧方、后方迈出。小孩子不会单膝、单腿立，该怎么办?单腿立时常常上半身横倒。使侧卧、在肋腹部放一宽枕头，或用被垫侧卧。然后按住腰部，使其自己和向上劈开大腿，不能帮助来做，一手按腰，一手向上抬腿劈开，可以锻炼腹横肌，劈腿肌，有助迈步。脑瘫儿童单腿立时，内收肌比外展肌更起作用，使躯体失去平衡而倾斜。所以帮助者要支持骨盆，来训练外展肌。单膝立的帮助方法是让患儿单膝跪地，帮助者可用双手扶稳另一条腿立起，这样可训练左右下肢的分离，下肢各肌的分离以及外展肌功能。前后迈步立位的训练为帮助者用手固定住和回旋骨盆，同时使患儿左右脚迈步，前后的移动重心使之体会移动的感觉。同时使之单腿前迈和单腿保持立位。小儿能站，可是不会走路怎么训练?行走时要两脚交互的迈出，用一侧腿支持体重，所以不会单腿立，是不能行走的。特别是痉挛型的脑瘫儿童常一侧膝伸展，另外一侧膝盖也随之伸出。为此母亲应该早些时候，用握住仰卧位小儿膝盖，练交互的股、膝关节屈曲和伸展动作，也有利于四爬位，或高爬位的手足交互运动的完成。对能交互迈腿时，可以教他骑三轮车，蹬不住踏板的可以腿扎上来固定。还可以蹬缝纫机等来练习。也可以用滚筒坐车，或木制三轮脚踏车。晃晃当当走时可以利用平衡杆练习迈步，也可以搭两个竹杆，或栓两个绳扶着走，高度要合适。用手扶推车练习走时，注意车了不能太快，前部要压上重的东西，可以在家庭中选用。我小孩能走可是两膝相撞,姿势不好怎么矫正?一定要培养好的姿势，叫孩子在镜子前看自己走的样子，矫正异常姿势。如痉挛型脑瘫儿童有两膝相撞情况，可叫他练习在中间有裂缝的板子。迈大步走者，让他练习走放倒的梯子，准确的一步步迈，横棒可以做成活的，来调整宽度。为了应付日常生活，要慢慢训练走的距离和速度。训练跨门槛儿，慢慢加高和增长宽度，以后上矮台阶，再在真台阶上把着扶手上下练习。一般有痉挛性的儿童，母亲拉手走时，硬拉或提的过度都不利孩子步行。怎么用拐杖、步行器?为了获得良好的模式也可以用拐杖、步行器来帮助步行。自己走要慢慢地一步一步走，目标定为2-3米处。这样可防摔倒或不良的姿势。A.以适当的步行车训练步行;以这种姿势行走后，可以改用拐杖。B.不合适的步行车会导致患儿不正确的行走姿势，虽然可以帮助重型的年长儿移动，但不能获得进步。C.持拐杖行走：柱拐对痉挛型儿童可长距离走，但过早的用拐走会使身体屈曲，拐的长度，把握的高度应按医生指示。用汤匙喂食应保持什么姿势?小孩喂食时应令其保持斜靠坐位，头部稍前倾，用手稍压于胸前，汤匙由前下方送入口中。切不可让小孩头部无控制的后仰，汤匙由上方入口，以致无法顺利吞咽。怎样给患儿坐着喂食?当小孩坐在你膝上进食时，将你的腿置于其膝下，使其髋关节弯曲角度大一点，可避免过分伸张的趋势，你手臂安放在桌上的枕头上，用手去支持小孩的背部或肩部。食物应在小孩子的正前方，比头位置低。
常崇旺 2020-05-14阅读量8032
